Поддиафрагмальный абсцесс — это локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой).

Чаще встречается правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Источником поддиафрагмального абсцесса являются очаги гнойного воспаления органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление желчных путей и поджелудочной железы, абсцесс печени, острый аппендицит, амебная дизентерия, нагноившаяся киста эхинококка), иногда легких и плевры. Причиной образования поддиафрагмального абсцесса могут быть также открытая и закрытая травма живота и торакоабдоминальные ранения. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс располагается внутри брюшины.

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса нередко бывает стертой, так как он появляется обычно на фоне тяжелого заболевания. В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости. Иногда развитие поддиафрагмального абсцесса начинается бурно с проявлением симптомов острого перитонита. И только через некоторое время все местные симптомы сосредоточиваются в правом подреберье. В случаях, когда поддиафрагмальный абсцесс развивается при медленно нарастающих симптомах, большое значение имеют физические методы исследования больного.

При осмотре обнаруживается выстояние вперед и в сторону области печени — правый реберный приподнят и вместе с нижним отделом грудной клетки выпячен вперед и вбок. Эта область отстает при вдохе. При пальпации нижних межреберных пространств справа или слева выявляется резко болезненная точка, соответствующая месту наиболее близкого положения поддиафрагмального абсцесса к грудной клетке — симптом Крюкова. Сдавление реберной дуги в направлении спереди назад или с боков вызывает сильную боль. При больших размерах абсцесса печень смещена книзу и ограниченно подвижна. Все эти симптомы более или менее отчетливо выражены в поздних стадиях развития процесса.

Поддиафрагмальный абсцесс очень часто развивается как осложнение ряда заболеваний органов брюшной полости, по поводу которых была произведена операция. Поэтому, когда на 6-10 день после операции отмечается постепенное повышение температуры, появляются ознобы, особенно при развившихся осложнениях в плевре, учащение пульса, общая слабость, разбитость, высокий лейкоцитоз и другие симптомы острой гнойной инфекции, следует заподозрить возможность развития поддиафрагмального абсцесса.

При дальнейшем развитии болезни симптоматология сводится к нарастающей картине сепсиса. К ней присоединяется боль различной степени в верхнем отделе живота. Вначале боль тупая, локализацию ее больной точно определить не может. Позже она становится достаточно резкой с отдачей в правое плечо и надплечье. Часто правый реберный край становится болезненным при постукивании. Наблюдаются усиление боли при глубоком вдохе и характерный сухой мучительный кашель, иногда упорная болезненная икота. Появляется одышка. При расположении поддиафрагмального абсцесса в правом верхнезаднем отделе поддиафрагмального пространства больные жалуются на боли в области правой почки.

Тяжелым осложнением поддиафрагмального абсцесса является прорыв гноя через диафрагму с образованием эмпиемы плевры, легочного абсцесса, бронхоплеврального свища, гангрены легкого. Эмпиема может наступить и без прорыва гноя через диафрагму в результате инфицирования реактивного выпота в правой плевральной полости. Значительно реже наблюдается прорыв гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита. Осложнения крайне отягощают течение абсцесса и являются основной причиной летальности. Возникают они, как правило, при несвоевременном и запоздалом распознавании поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Методы диагностики:

• рентгенологическое исследование;
• УЗИ брюшной полости;
• компьютерная томография.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Консервативное лечение антибиотиками осуществляется только на начальных этапах заболевания. Основной метод лечения — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
• (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
• (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: в/в, взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
• (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.
• (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
• (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.

Рентгенодиагностика . Рентгенологическое исследование при поддиафрагмальном абсцессе имеет большое, иногда решающее значение для диагноза; оно дает возможность установить наличие и локализацию поддиафрагмального абсцесса, а также сопутствующие осложнения в плевре и легочной ткани. Основными видами исследования являются рентгеноскопия и рентгенография в вертикальном (прямом и боковом) положении и лежа на боку (латеропозиция). Исследование больного в горизонтальном положении на трохоскопе не достигает цели, так как не виден горизонтальный уровень жидкости.

Рентгенологическая картина правостороннего газового поддиафрагмального абсцесса весьма типична, она характеризуется наличием газа и горизонтального уровня жидкости при высоко расположенном или мало- или совсем неподвижном куполе диафрагмы. Тень купола расширена вследствие вовлечения в воспалительный процесс диафрагмы и покрывающих ее листков брюшины и плевры (рис. 2, 1 и 2). Негазовый поддиафрагмальный абсцесс не имеет типичной рентгенологической картины. Косвенные диагностические признаки для выявления поддиафрагмального абсцесса - высокое стояние и крутое дугообразное выпячивание купола диафрагмы и почти полная неподвижность, а иногда парадоксальные движения его (рис. 2, 3 и 4). Эти симптомы могут быть и при других патологических процессах.

Рентгенодиагностика левостороннего поддиафрагмального абсцесса труднее, так как газовый пузырь желудка и газ в толстой кишке могут симулировать газ в поддиафрагмальном абсцессе. Латероскопическое исследование позволяет уточнить внутри или внекишечное расположение газа. Для диагноза левостороннего поддиафрагмального абсцесса имеет значение симптом сдавления и смещения книзу свода желудка и селезеночного угла толстой кишки (рис. 2, 6). Наряду с этими признаками весьма ценным является контрастирование бариевой взвесью желудка и толстой кишки (рис. 3).

Поддиафрагмальный абсцесс срединной локализации, как правило, является газосодержащим, и поэтому рентгенодиагностика его не представляет трудностей. Проецируется поддиафрагмальный абсцесс по средней линии на уровне мечевидного отростка в виде газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, при боковом исследовании он прилежит к передней брюшной стенке (рис. 2, 7 и 8).

Во всех случаях поддиафрагмального абсцесса определяется сопутствующий реактивный плеврит.

Забрюшинные поддиафрагмальные абсцессы встречаются значительно реже, чем внутрибрюшинные. При высокорасположенном позадибрюшинном поддиафрагмальном абсцессе определяются высокое расположение купола диафрагмы и реактивный плеврит. При наличии газа в поддиафрагмальном абсцессе под куполом диафрагмы виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, который при боковом положении располагается кзади, проецируясь на тень позвоночника (рис. 2, 9 и 10).

Дифференцируя поддиафрагмальный абсцесс с рентгенологически сходными с ним заболеваниями, необходимо иметь в виду следующие состояния: перфоративный пневмоперитонеум, газ в толстой кишке при интерпозиции ее между печенью и диафрагмой (рис. 2, 5), осумкованную базальную эмпиему (рис. 2, 11 и 12), большие абсцессы нижних долей легких (рис. 2, 13 и 14), кортикальный абсцесс печени (рис. 2, 15 и 16), диафрагмальную грыжу и релаксацию диафрагмы.

Рис. 2. Рентгенологическая картина поддиафрагмальных абсцессов: 1 и 2 - правосторонний газовый поддиафрагмальный абсцесс, высокое стояние правого купола диафрагмы и расширение его тени, под куполом диафрагмы - газ и горизонтальный уровень жидкости, небольшой реактивный плеврит в правой плевральной полости; 3 и 4 - правосторонний негазовый поддиафрагмальный абсцесс, высокое стояние диафрагмы с крутым дугообразным выпячиванием купола, небольшой реактивный плеврит в синусе; 5 - интерпозиция поперечной ободочной кишки, раздутая газом кишка расположена между диафрагмой и печенью; в - левосторонний негазовый поддиафрагмальный абсцесс, желудочный пузырь отдавлен кнутри, селезеночный угол толстой кишки смещен книзу; 7 и 8 - срединный газовый поддиафрагмальный абсцесс, культя желудка смещена кзади, абсцесс прилежит к передней брюшной стенке, в брюшной полости под диафрагмой - серповидные тени газа, оставшегося в ней после операции.
Рис. 2. Рентгенологическая картина поддиафрагмальных абсцессов (продолжение): 9 и 10 - позадибрюшинный газовый поддиафрагмальный абсцесс, вызванный гнойным процессом в почке, под правым куполом диафрагмы - горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним, расположенный кзади от печени и проецирующийся на тень позвоночника; 11 и 12 - базальная эмпиема, видно заострение контура верхней границы тени (междолевая шварта); 13 и 14 - большой абсцесс нижней доли легкого, неровный, как бы рваный контур свода полости; 15 и 16 - газовый пузырь, расположенный в верхнем отделе печени; в положении на боку (латеропозиция) определяется, что полость абсцесса расположена в толще печеночной ткани и имеет шаровидную форму.
Рис. 3. Левосторонний газовый поддиафрагмальный абсцесс. Желудочный пузырь деформирован и оттеснен кнутри и книзу. Селезеночный перегиб толстой кишки смещен книзу.

3087 просмотров

Обострения заболеваний органов брюшной полости могут возникнуть из-за различных причин: воспалительных процессов, патогенной микрофлоры, оперативных вмешательств, травм. Достаточно редким, но крайне опасным осложнением считается поддиафрагмальный абсцесс. Симптомы его часто скрываются под проявлениями провоцирующих нагноение заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику.

Что из себя представляет абсцесс в субдиафрагмальном пространстве?

Поддиафрагмальный абсцесс – концентрация гноя под диафрагмой и рядом с абдоминальными органами – желудком, печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой. Этот отдел, расположенный в верхней части живота, называется поддиафрагмальным пространством. Внутри него имеются внутрибрюшинная и забрюшинная части. В большинстве случаев абсцесс развивается во внутрибрюшинной области. Позвоночный столб и серповидная связка печени делят ее на правую и левую половины. Поддиафрагмальному абсцессу присвоен код МКБ 10 К65.

В процессе образования воспалительного инфильтрата участвуют поверхностные области органов, диафрагмы и большого сальника. Полностью сформированный абсцесс заключен в капсулу из соединительной ткани с неровным контуром. Внутри находится гной. Кроме того, в капсуле могут присутствовать газы, иногда встречаются желчные камни, песок. В жидком содержимом капсулы содержатся различные виды микроорганизмов. Чаще всего это бывает анаэробная флора, кишечная палочка, стрептококки, белый или золотистый стафилококк. При достаточно большом размере гнойника на близлежащие органы оказывается давление, нарушающее их нормальное функционирование. Увеличение чаще всего происходит из-за скопления газов. Часто абсцесс сопровождается образованием плеврального выпота.

Данному вторичному заболеванию подвержены и мужчины, и женщины. В большинстве своем это люди пожилого и старческого возраста. У мужчин недомогание встречается чаще.

Почему образуется абсцесс?

Более 80% случаев образования локального гнойника происходит из-за острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Патологические процессы в близлежащих и соседних с ними органах становятся очагами инфекций. Для попадания инфекции под диафрагму есть разные пути: создание отрицательного давления в куполе диафрагмы при дыхании, перистальтика кишечника, ток лимфы, кровеносные сосуды. Самыми частыми причинами являются контакты с больными органами.

Поддиафрагмальный абсцесс считается тяжелым осложнением послеоперационного периода. Скопление гноя может быть вызвано рядом факторов, часто сопровождающих операции на органах, располагающихся в брюшной полости:

• погрешности в технике гемостаза;
• местный или разлитой перитонит;
• обширная травма органов с разрушением анатомических связей;
• несостоятельность швов анастомоза;
• угнетенная системная и иммунологическая реактивность;
• инфицирование;
• неэффективность дренирования.

В группу риска входят люди со злокачественными поражениями органов брюшной полости. Это объясняется низким уровнем иммунной защиты организма от инфекций. Удаление селезенки снимает основной барьер на пути инфекций в поддиафрагмальный отдел и существенно замедляет процесс образования лейкоцитов.

Причиной образования гнойной капсулы могут стать торакоабдоминальные травмы, как открытые (огнестрел, ножевые раны), так и закрытые (удары, сдавливания). Возникающие при травмировании осумкованные гематомы часто подвержены нагноению.

Где может находиться гнойник?

В соответствии с расположением, поддиафрагмальный абсцесс может быть правосторонним, левосторонним или серединным. Правосторонний гнойник встречается значительно чаще. Локализация с правой стороны объясняется анатомическими и топографическими условиями, благоприятствующими созданию ограничительной оболочки гнойника. Справа располагаются внутренние органы, подверженные образованию воспалительных процессов.

Двусторонние абсцессы образуются очень редко. Они составляют лишь 4-5% от общего числа.

Срединный абсцесс может образоваться после резекции желудка, нарушающей анатомическое строение субдиафрагмальной области.

Крайне редко гнойник образуется в забрюшинной части отдела. Скопление жидкости происходит в верхних областях, между диафрагмой и внебрюшной частью печени.

Симптомы внутрибрюшного гнойника

Диагностика поддиафрагмального абсцесса достаточно трудна. Это вызвано тем, что проявления патологического процесса скрываются под симптомами заболеваний, являющихся основной причиной скопления гноя под диафрагмой. Кроме того, имеет значение место расположения гнойной капсулы, ее размеры, наличие или отсутствие газообразующей микрофлоры в гное.

При хирургическом вмешательстве признаки развития абсцесса скрываются под явлениями, характерными для послеоперационного периода. Принимаемые больным антибиотики способствуют стиранию симптомов. Поэтому клиническая картина бывает нечеткой. На присутствие осложнения могут указывать следующие симптомы:

• слабость;
• озноб и лихорадка;
• потливость;
• повышение температуры;
• тахикардия;
• одышка;
• рвота.

Клиническая картина во многом зависит от степени интоксикации. Пульс, достигающий 120 уд/мин, свидетельствует о сильном отравлении организма.

Под ребрами ощущаются тяжесть и боли. Боли локализуются с затронутой патологией стороны и могут быть как острыми, так и умеренными. Усиление происходит при резких движениях, кашле, чихании, глубоких вдохах. Иногда боль отдается в плечо, лопатку, шею. Дыхание обычно учащенное. При этом грудная клетка в месте образования гнойника слегка отстает. Облегчение может наступить, если принять полусидячее положение.

Как проводится диагностическое обследование?

В анализе крови фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ценную информацию могут дать рентгенологическое и ультразвуковое исследования, компьютерная томография.

Для выявления обострения существенную роль играет стандартный осмотр. О наличии абсцесса говорят следующие внешние признаки:

• сглаживание межреберных промежутков;
• выпячивание при крупных размерах гнойника;
• вздутие живота;
• изменение тонов дыхания;
• болезненность при пальпации.

Лечение поддиафрагмальный абсцесса

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.

Абсцесс поддиафрагмальный

Абсцесс поддиафрагмальный - локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком, селезенкой почками, кишечником, большим сальником).

Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или после операций на органах брюшной полости.

Локализация абсцесса может быть различной; в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым, куполом диафрагмы над печенью.

Симптомы

Больные жалуются на боли в верхнем отделе живота - правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Боли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель, слабость, одышка, быстрая утомляемость, икота. Температура повышается до 41.С, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при дыхании на больной стороне.

Дыхание учащенное, поверхностное. При пальпации нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается болезненность с больной стороны. Перкуторно наблюдается высокое стояние диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса вначале не представляют каких-либо особенностей и распознавание абсцесса обычно возможно только при сформировавшемся гнойнике. На основании анамнеза иногда можно предполагать язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендицит, заболевания печени, желчных путей. Нередко удается установить, что некоторое время назад больной внезапно испытал особенно сильные боли. Эти боли иногда сопровождаются ознобом. При осмотре больного в этот период можно констатировать ряд признаков острого ограниченного перитонита, локализующегося в верхнем отделе брюшной полости. Однако нередко заболевание развивается исподволь без острых болей и последующих признаков местного перитонита. Понижается аппетит, появляются общая слабость, боли в правом или левом боку различной интенсивности, усиливающиеся при движениях или глубоком дыхании, постепенно нарастающие, иногда мучительный болезненный кашель. Больной худеет, нередко значительно. Окраска кожных покровов бледна, с землистым или легким желтушным оттенком, наблюдается пот. Лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. В целом больной производит впечатление тяжелого септического больного.

При исследовании часто можно обнаружить болезненность при надавливании в области формирующегося абсцесса, напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота - в эпигастральной области и в подреберьях.

При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе пальпация устанавливает увеличение печени, смещение ее нижнего края, равномерно болезненного, закругленного, выступающего на 2-3 см и более из-под края правой реберной дуги.

Верхняя граница печени, определяемая по тупому перкуторному тону, оказывается приподнятой кверху, под давлением расположенного между верхней поверхностью печени и диафрагмой гнойного содержимого. Верхняя граница печеночной тупости располагается в виде выпуклой кверху линии, выше которой определяется легочный звук. Если в поддиафрагмальном абсцессе содержится значительное количество газа, то над областью печеночной тупости появляется полоса тимпанита, над которой затем уже определяется легочный тон. Подобное трехслойное распределение перкуторных звуков, своеобразная "перкуторная радуга" (тупой, тимпанический и легочный звуки) особенно характерны для поддиафрагмального абсцесса, но в практике встречаются редко, при далеко зашедшем процессе.

При аускультации легких у нижней границы легочного звука иногда удается выслушать отдельные хрипы и шум трения плевры.

При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе можно заметить небольшое выпячивание подложечной и левой подреберной областей, болезненных при ощупывании. Нередко при этом пальпируется опущенный книзу, равномерно болезненный и закругленный край левой доли печени.

При значительной величине поддиафрагмального абсцесса сердце смещается вправо. При перкуссии нижнего отдела левой половины грудной клетки определяется тупой звук, выше которого отмечается обычный легочный тон. Пространство Траубе уменьшено или оказывается "занятым". Если в гнойнике скопляется газ, в нижнем отделе левой половины грудной клетки выявляется упоминавшаяся выше "перкуторная радуга". В этих случаях распознавание абсцесса незатруднительно. Однако когда полоса тимпанита и отчетливое расположение верхней границы тупости по выпуклой кривой отсутствуют, диагноз поддиафрагмального абсцесса нередко подменяется ошибочным диагнозом плеврального выпота, который, впрочем, также может возникнуть дополнительно при этом заболевании.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости - результат "симпатического" (реактивного) экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности "не должен занимать ведущего места", а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Распознавание:

Помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования: рентгенологический и ультразвуковой.

Лечение:

При формировании поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузиощюй. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Полное излечение - только после оперативного вмешательства.

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, Стрептомицин-КМП и др.). Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Все же в большинстве случаев консервативная терапия антибиотиками не должна подменять своевременного оперативного вмешательства. Лечение одними антибиотиками осуществляется только до установления точного диагноза.

Абсцессы (отграниченный перитонит) при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлы­ми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, под-печеночном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.).

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное вса­сывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на ор­ганах брюшной полости или острых хирур­гических заболеваний органов живота. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, пле­чо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела по­вышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых слу­чаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной ре­акции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бес­симптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при нали­чии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь­шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализа­ции абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пас-тозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци­тарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологиче­ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза ин­формацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томогра­фия.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвуко­вого исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериаль­ные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, то по­лость абсцесса вскрывают и дре­нируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позво­ляет избежать массивного бакте­риального обсеменения брюшной полости.