Остеопороз — распространенное системное заболевание скелета, которое характеризуется снижением прочности костной ткани, нарушением ее микроархитектуры с последующим увеличением риска переломов . В развитых странах остеопороз является одной из основных проблем здравоохранения. Заболевание встречается в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Почти у каждой третьей женщины в возрасте 65 лет и старше наблюдается как минимум один остео-поротический перелом костей. Актуальность проблемы обусловлена также тем, что только 1 из 3 переломов тел позвонков имеет клиническую манифестацию . Риск переломов тел позвонков увеличивается с возрастом. При наличии переломов тел позвонков возрастает риск последующих переломов . Наличие переломов ведет к выраженному болевому синдрому, снижению мобильности, ограничению повседневной активности пациента и ухудшению качества жизни. Кроме того, наблюдается негативное влияние на самооценку пациента, что впоследствии может привести к страху возникновения последующих переломов и депрессии. Несвоевременная диагностика перелома запускает цепь многочисленных физических, психологических и социальных последствий, которые приводят к росту инвалидизации и летальности. Поэтому остеопороз важно диагностировать до наступления перелома.
При постановке диагноза врач использует несколько этапов диагностического поиска, основу которого составляет опрос пациента. В начале обследования врач выясняет жалобы пациента, анамнез заболевания, семейный анамнез, сопутствующую патологию, наследственность и др. Затем доктор проводит объективный осмотр пациента с последующим его направлением на лабораторные и инструментальные методы обследования с целью постановки заключительного диагноза (рис. 1). Таким образом, одним из наиболее важных этапов диагностического поиска является опрос пациента, который инициирует эту цепочку.
Учитывая необходимость дополнительных инструментов, помогающих врачу в ежедневной практике быстро и достоверно устанавливать диагноз, большое внимание уделяется разработке опросников. Анкетируя ортопедического больного, доктор прежде всего оценивает факторы риска развития остеопороза, а затем выраженность болевого синдрома и качество жизни. Особый интерес вызывает разработка и использование специфических опрос- ников (рис. 2).
Использовать опросники можно не только на этапе первичного осмотра пациента, но и при проведении лонгитудинальных исследований. При опросе больного доктор устанавливает выраженность болевого синдрома, степень нарушений функциональной активности, качество жизни пациента и т.д. Важным преимуществом анкетирования пациента является простота в использовании, что делает опросники удобным инструментом в ежедневной практике врача (рис. 3).
Опросники: «факторы риска и остеопороз»
Известно, что вероятность развития остеопороза обусловлена факторами риска .
В данное время большое внимание уделяется использованию опросника FRAX в оценке 10-летней вероятности возникновения основных переломов и переломов шейки бедренной кости. Опросник представляет собой компьютерный алгоритм, разработанный Всемирной организацией здравоохранения в сотрудничестве с центром метаболических заболеваний костной ткани (http://www.shef.ac.uk). Сотрудниками отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии АМН Украины» опросник FRAX был переведен на украинский и русский языки и активно используется в клинической практике. Результаты первых пилотных исследований с использованием опросника FRAX и показателей минеральной плотности костной ткани в Украине были опубликованы в предыдущем номере журнала «Боль. Суставы. Позвоночник» .
С целью изучения факторов риска остеопороза Международной ассоциацией остеопороза предложен минут- ный тест. В Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза данный опросник используется с 2006 года, адаптирован и переведен на украинский и русский языки (Поворознюк В.В., Карасевская Т.А., Поворознюк Р.В., Дзерович Н.И., 2006). Первые результаты относительно внедрения опросника докладывались на Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, сентябрь 2006 года). Результаты изучения информативности, чувствительности и специфичности минутного теста оценки факторов риска остеопороза опубликованы, а также неоднократно были представлены как устные и постерные доклады на научно-практических конференциях в Украине и за рубежом .
С целью изучения информативности, чувствительности и специфичности минутного теста оценки риска остеопороза, взаимосвязи между результатами анкетирования и показателями структурно-функционального состояния костной ткани у женщин различного возраста было обследовано 830 женщин в возрасте 20-79 лет из различных регионов Украины. Структурно-функциональное состояние костной ткани определяли с использованием ультразвуковой денситометрии (денситометр Achilles+, Lunar Corp., Madison, WI). Оценивали следующие показатели: скорость распространения ультразвука через кость (СРУ, м/с); широкополосное ослабление ультразвукового сигнала (ШОУ, дБ/МГц); индекс прочности (ИП, %); Т- и Z-показатели. Минеральную плотность костной ткани, Т- и Z-показатели на уровне всего скелета, поясничного отдела позвоночника, бедренной кости и костей предплечья определяли с использованием двух- энергетической рентгеновской абсорбциометрии (Prodigy, GE). Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев (программа Statistika 6.0). Разница показателей считалась достоверной при р < 0,05.
Результаты исследования показали, что наиболее информативными являются следующие вопросы минутного теста: «Имел ли кто-нибудь из Ваших родственников диагноз «остеопороз» или перелом бедренной кости после минимального удара или падения?», «Был ли у Вас перелом костей после минимального удара или падения?», «Принимаете ли Вы кортикостероиды более трех месяцев?», «Уменьшился ли Ваш рост больше чем на 3 см?» Высокая информативность отмеченных вопросов наблюдается в возрастных группах 50-59, 60-69 и 70-79 лет. Чувствительность вопроса относительно наличия низкоэнергетических переломов у пациента увеличивается в зависимости от возраста: от 17 % у женщин в возрасте 20- 39 лет до 45 % у женщин возрастной группы 70-79 лет; специфичность данного вопроса является высокой во всех возрастных группах (86-97 %) (табл. 1). Чувствительность вопроса относительно снижения роста пациента является минимальной в возрасте 20-39 лет (2 %) и наивысшей в возрасте 70-79 лет (61 %); отмеченный вопрос является высокоспецифическим у женщин в возрасте 20-39 лет (99 %), однако специфичность снижается с возрастом и в возрасте 70-79 лет составляет 43 %. При объединении двух факторов риска (наличие низкоэнергетических пере-ломов и снижение роста более чем на 3 см) чувствитель-ность их снижается, однако в комбинации данные вопросы приобретают значение высокоспецифических (рис. 1).
Таким образом, минутный тест оценки факторов риска Международной ассоциации остеопороза является высокоинформативным, специфическим и чувствительным в диагностике остеопороза.
Опросники: «остеопороз и болевой синдром»
Наиболее часто используемой для оценки выраженности болевого синдрома является четырехсоставная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), позволяющая оценивать боль на момент осмотра пациента, максимальный, средний и минимальный уровень боли. Данный опрос-ник очень прост в использовании и представляет десятисантиметровую шкалу, на которой пациент отмечает выраженность болевого синдрома от 0 (отсутствие боли) до 10 см (максимальная боль) (рис. 5).
Использование ВАШ позволяет оценить выраженность болевого синдрома не только на момент первичного осмотра пациента, но и на последующих этапах наблюдения, при проведении лонгитудинальных исследований.
Опросники: «остеопороз и качество жизни»
Первые данные об использовании опросников, оценивающих качество жизни пациента, отмечены в 1970-1980 гг. (исследование Health Insurance Experiment — HIE). В последующем исследовании MOS (Medical Outcomes Study) были отобраны и адаптированы новых 149 вопросов (Functioning and Well-Being Profile — FWBP), на основании которых впервые был разработан в 1988 г. и стандартизирован в 1990 г. первый опросник, оценивающий качество жизни пациента, — опросник SF-36. Международным проектом, оценивающим качество жизни пациента (The International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project), в 1991 г. данный опросник был переведен и одобрен для использования в международных исследованиях. С 1993 г. опросник SF-36 активно используется во всем мире. С 1998 г. опросник уже использовался более чем в 40 странах, в том числе и в Украине .
Опросник SF-36 — неспецифический, содержит 8 разделов (36 вопросов), оценивающих выраженность болевого синдрома, эмоциональность, энергичность, функциональную и социальную активность, ментальные способности пациента и состояние общего здоровья. Преимуществами выбора опросника SF-36 являются доступность на многих языках и активное использование во многих странах, что позволяет проводить анализ пациентов, принимающих участие в различных исследованиях. Кроме того, возможным является установить референтные значения показателей опросника у практически здоровой популяции, что можно применить для оценки влияния возраста.
На протяжении последних 15 лет разработан ряд других неспецифических опросников оценки качества жизни: Nottingham Health Profile, Sickness Impact Profile, Physical Activity Questionnaire, Short Form 36, Euroqol-5D и др. . В дальнейшем разрабатывались специфические опросники, содержащие более валидные вопросы для определенной патологии. На этапах разработки данной категории опросников прово-дилось изучение не только информативности используемых вопросов, но и их чувствительности и спе-цифичности.
Так, в 1992 г. Европейская ассоциация остеопороза создала рабочую группу с целью создания специфического опросника оценки качества жизни у пациентов с остеопорозом и переломами тел позвонков — опрос-ник QUALEFFO . Опросник QUALEFFO включает 48 вопросов, 6 визуально-аналоговых шкал и пять разделов, оценивающих боль, физическую активность пациента (повседневная активность, работа по дому, мобильность), социальные возможности, общее восприятие здоровья и ментальные способности. Данный опросник был переведен с английского языка на французский, немецкий, итальянский, шведский и нидерландский языки. Формат QUALEFFO был адаптирован и идентичен во всех языковых версиях. Используемый опросник SF-36 был предложен IQOLA для оценки качества жизни пациентов, доступен на вышеупомянутых шести языках.
С целью оценки воспроизводимости, внутренней последовательности и валидности данного опросника было проведено мультицентровое исследование. В рамках исследования проводилась также сравнительная оценка опросника QUALEFFO с сокращенной формой опросника SF-36. Исследование проходило в 7 центрах. Пациенты основной и контрольной групп подписали информированное согласие. Протокол исследования был одобрен местными этическими комитетами. В исследование было включено 159 пациентов с рентгенологически подтвержденными переломами тел позвонков и 159 практически здоровых пациентов, рандомизированных по возрасту и полу. Средний возраст пациентов в первой и второй группах составил 67,4 ± 6,7 и 66,3 ± 7,3 года соответственно. Анкетные опросники постоянно использовались в определенном порядке: в первую очередь QUALEFFO, затем SF-36 перед проведением любых других процедур в клинике. Пациенты заполняли анкетные опросники самостоятельно в спокойной обстановке после проведенного инструктажа медицинским работником.
В результате исследования были выделены семь вопросов опросника, при заполнении которых была отмечена низкая скорость ответа (менее 50 %) или наблюдалась лингвистическая двусмысленность. В связи с этим указанные семь вопросов были исключены из дальнейшего анализа. При ответе на практически все остальные вопросы отмечены высокие показатели воспроизводимости. Скорость ответа на ряд вопросов в разделе «социальных возможностей» была ниже, чем для других разделов. При сравнении дискриминантной способности опросников QUALEFFO и SF-36 было отмечено, что опросник QUALEFFO более эффективно оценивает выраженность болевого синдрома, физические и социальные возможности пациента, страдающего остеопорозом, а опросник SF-36 — общее состояние здоровья. Средние показатели QUALEFFO были достоверно более высоки у больных с вертебральными переломами, чем в контрольной группе, по пяти пунктам (p < 0,001), что соответствует снижению качества жизни у больных с остеопорозом. Известно, что только 1/3 переломов тел позвонков привлекает клиническое внимание специалистов. В связи с этим была проведена оценка влияния количества вертебральных деформаций на качество жизни пациента. Результаты исследования не показали достоверных различий данного показателя между группами, что можно объяснить тем, что пациенты имели компенсированное течение заболевания, и большинство переломов возникали за несколько лет до включения в исследование, что уменьшало вероятность достоверной корреляции между показателями QUALEFFO и количеством деформаций.
Таким образом, использование опросника QUALEFFO позволяет оценивать качество жизни пациентов, дифференцировать пациентов с остеопорозом позвоночника и практически здоровых. При использовании специфического опросника QUALEFFO у пациентов, страдающих остеопорозом, отмечены достоверно более высокие показатели воспроизводимости по сравнению с использованием неспецифического опросника SF-36. Учитывая, что чувствительность опросника QUALEFFO зависит от состояния здоровья пациента на момент осмотра, опросник может использоваться для проведения лонгитудинальных исследований и оценки эффективности лечения.
Также одним из первых специфических опросников, разработанных на основании опросника SF-36 с целью оценки качества жизни пациентов, страдающих остеопорозом, является опросник QUALIOST. Одно из первых упоминаний об использовании данного опросника отмечено в мультицентровом исследовании SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention), в котором проводилась оценка влияния стронция ранелата/плацебо на риск последующих переломов тел позвонков у женщин в постменопаузальном периоде с установленным остеопорозом . Вторичным критерием оценки влияния препарата являлось качество жизни. На момент планирования исследования для оценки качества жизни не было разработано валидных, воспроизводимых, коротких, специфических и одобренных опросников для пациентов, страдающих остеопорозом; использовались только два специфических опросника: Osteoporosis Quality of Life questionnaire (OQLQ, первая версия, 168 вопросов) и Osteoporosis Functional Disability questionnaire (OFDQ). Поэтому было необходимо разработать новый специфический опросник QUALIOST, оценивающий качество жизни пациента, соответствующий всем критериям и доступный на различных языках для проведения мультицентровых исследований. Опрос-ник создавался как дополнение к неспецифическому опроснику SF-36. Модульный подход основывался на доменах, которые не покрывались общим опрос-ником, что минимизировало влияние общего состояния пациента и более определяло влияние переломов тел позвонков на качество жизни. Первый этап создания опросника QUALIOST включал определение концепции путем проведения опроса и групповых встреч пациентов во Франции и Великобритании. Следующим этапом было независимое исследование оценки валидности для определения психо- метрических свойств опросника QUALIOST. Внутренняя последовательность, воспроизводимость и валидность опросника определялись у женщин с постмено-паузальным остеопорозом на двух языках. Не менее значимым было определение чувствительности опрос- ника у пациентов с остеопорозом, а именно — возможность опросника определять изменения качества жизни пациента при возникновении перелома.
В исследование были включены женщины (n = 1649) в возрасте 50 лет и старше в постменопаузальном периоде (длительность менопаузы < 5 лет) при наличии по крайней мере одной деформации тела позвонка и показателем МПКТ не более 0,840 г/см2 (рентгеновский денситометр Hologic). Исследование было мультицентровым, принимало участие 11 стран. Оценка качества жизни проводилась с использованием опросников SF-36 и QUALIOST каждые 6 месяцев с заключительным анализом через 3 года. Повторное тестирование проведено у 96,5 % пациентов, включенных в исследование. Таким образом, для одномоментного анализа психо- метрических свойств опросников QUALIOST и SF-36 было включено 1486 пациентов и для лонгитудиналь- ного — 1288. Большинство пациентов проживало в домашних условиях (95,7 %). У 90,2 % пациентов наблюдался минимум один остеопоротический перелом в анамнезе и у 87,3 % — один перелом тела позвонка, определяемый полуколичественным методом. -Большинство пациентов заполняли опросники самостоятельно (70,9 % — на этапе включения в исследование) и чаще в медицинских центрах (64,6 %), чем в домашних условиях. Была определена высокая скорость возврата опросников (93,5 % — на этапе включения в исследование). Качество заполнения опросников QUALIOSТ и SF-36 достоверно отличалось: количество вопросов, на которые были даны ответы, для опросника QUALIOSТ составило 89,3 %, для опросника SF-36 — 76,1 %; количество вопросов без ответа — 1,24 % (SD ± 7,07) и 2,12 % (SD ± 6,55) соответственно. Кроме того, показатель заполнения опросника отличался в зависимости от страны, в которой проводилась оценка. Так, во Франции данный показатель для опросника QUALIOST составил 84,1 %, а в Испании — 93,6 %; для опросника SF-36 — 68,9 и 83,5 % соответственно. Анализ предполагаемой структуры и внутренней последовательности, проведенный в 7 странах и у 80 пациентов, показал, что различные языковые версии имели удовлетворительные психометрические свойства. Валидность всех пунктов опросника была превосходной и достигала 100 %. Показатель конвергентной валидности был высоким при оценке всех пунктов опросника QUALIOST (> 0,40). Чувствительность опросника в зависимости от количества деформаций показала четкую тенденцию к достоверным различиям при их увеличении. Так, наблюдались достоверные отличия общего показателя QUALIOST при наличии от 0 до 2 (p = 0,0228) и ≥ 3 (p = 0,0023) деформаций. При использовании опрос-ника SF-36 отмечено снижение качества жизни как в -основной группе пациентов, так и в группе плацебо. Одним из наиболее чувствительных разделов опросника SF-36 был раздел, оценивающий функциональные возможности пациента. Авторами было сделано следующее предположение: чувствительность опросника SF-36 более высока у пациентов с переломами бедренной кости, а опросника QUALIOST — у пациентов с переломами тел позвонков, поэтому для оценки качества жизни пациентов, страдающих остеопорозом, рекомендуется использовать два представленных опросника.
Таким образом, опросник QUALIOST является коротким, чувствительным и валидным инструментом в оценке качества жизни женщин с постмено-паузальным остеопорозом. На данный момент опрос-ник имеет различные языковые версии и может использоваться в мультицентровых клинических исследованиях.
В настоящее время разработано несколько специфических опросников для пациентов, страдающих остеопорозом: ECOS-16, OPTQoL (Osteoporosis Targeted Quality of Life), OPAQ (Osteoporosis Assessment Questionnaire), QUALEFFO (Quality of life questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis), OQLQ (Osteoporosis Quality of Life Questionnaire), OFDQ (Osteoporosis Functional Disability Questionnaire) и др. .
Опросник ECOS-16 — специфический, один из наиболее коротких опросников (16 вопросов), разработанных для пациентов, страдающих остеопорозом. Опросник может использоваться в рутинной клинической практике и/или при проведении клинических исследований у женщин в постменопаузальном периоде, так как наиболее чувствителен при оценке психометрических свойств.
Опросник OPTQoL — инструмент для одномомент-ного обследования, позволяющий оценить влияние остеопороза на момент осмотра пациента, но не позволяющий оценить влияние заболевания на качество жизни в лонгитудинальных исследованиях.
Опросник OFDQ — оценивает выраженность болевого синдрома и нетрудоспособность, разработан для лонгитудинальных исследований. Опросник рекомендован для использования при изучении эффективности различных лекарственных средств, которые фокусируются больше на оценке нетрудоспособности пациента, чем на качестве жизни. Часто опросник используется в оценке реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами тел позвонков.
Опросник OQLQ — разработан для пациентов, страдающих остеопорозом, при наличии хронической боли в спине. Валидность данного опросника у данной категории пациентов не является высокой из-за нестабильного течения заболевания.
Таким образом, за последние годы разработано несколько специфических опросников для оценки качества жизни у пациентов, страдающих остеопорозом, используемых как на момент обследования пациента, так и при проведении лонгитудинальных исследований. Тем не менее при достаточно активном развитии специфических опросников в клинической практике значительным ограничением их использования является невозможность сравнить качество жизни у пациентов с остеопорозом и пациентами, страдающими другими заболеваниями. В связи с этим многие специалисты рекомендуют при планировании исследований использовать два вида опросников для оценки качества жизни: неспецифический (для оценки влияния заболевания, как общей проблемы, на качество жизни по сравнению с другими заболеваниями) и специфический (для оценки специфического влияния заболевания и его осложнений на качество жизни пациента).
Список литературы
1. Дзерович Н.I. Оцінка інформативності хвилинного тесту оцінки ризику остеопорозу Міжнародної Асоціації Остеопорозу у жінок у постменопаузальному періоді // Тези наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю «Біологічні основи розвитку патології пізнього віку», присвяченої пам’яті В.В. Фролькіса. — К., 2007. — С. 35-36.
2. Дзерович Н.І. Визначення інформативності, чутливості та специфічності хвилинного тесту оцінки факторів ризику остеопорозу Міжнародної Асоціації Остеопорозу // Тези наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю «Актуальні питання геронтології та геріатрії», присвяченої пам’яті В.В. Фролькіса. — К., 2009. — С. 31-32.
3. Корж Н.А., Поворознюк В.В., Дедух Н.В., Зупанец И.А. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лечение. — Х.: Золотые страницы, 2002. — 468 с.
4. Поворознюк В.В., Дзерович Н.І. Використання хвилинного тесту оцінки факторів ризику остеопорозу в українських жінок у постменопаузальному періоді // Проблеми остео- логії. — 2007. — 10(1-2). — С. 3-9.
5. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. Информативность минутного теста оценки факторов риска остеопороза у украинских женщин в постменопаузальном периоде // Материалы Рес-публиканской научно-практической конференции «Остео-- пороз: современные возможности диагностики и перспективы терапии» (Гомель, Белоруссия, 20 марта 2008 г.). — Г., 2008. — С. 3-9.
6. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. — К., 2004. — 512 с.
7. Поворознюк В.В. Захворювання кістково-м’язової системи в людей різного віку (вибрані лекції, огляди, статті): У 2 то- мах. — К., 2004. — С. 480.
8. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Роль FRAX в прогнозировании риска переломов // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2011. — 2. —С. 19-28.
9. Badia X., Dнez-Pйrez A., Lahoz R. et al. The ECOS-16 questionnaire for the evaluation of health related quality of life in post-menopausal women with osteoporosis // Health and Quality of Life Out- comes. — 2004. — 2(41) — P. 1-11.
10. Brown S.E. Adult osteoporosis risk assessment // Osteoporosis Education Project; www.betterbones.com
11. Hurst N.P., Kind P., Ruta D., Hunter M. et al. Measuring health related quality of life in rheumatoid arthritis validity responsiveness and reliability of Euroqol (EQ-5D) // British Journal of Rheumatology. — 1997. — 36. — P. 551-559.
12. Kanis J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk // Lancet. — 2002. — 359. — Р. 1929-1936.
13. Kolios L., Takur C., Moghaddam A. et al. Anamnestic risk factor questionnaire as reliable diagnostic instrument for osteoporosis (reduced bone morphogenic density) // BMC Musculoskelet Disord. — 2011. — 12(1). — P. 17.
14. Lips P., Cooper C., Agnusdei D. et al. Quality of life in patients with vertebral fractures: validation of the quality of life questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO) // Osteoporos. Int. — 1999. — 10. — P. 150-160.
15. Loge C., Sullivan K., Pinkney R. et al. Cross-cultural validation and analysis of responsiveness of the QUALIOST®: QUAlity of Life questionnaire In OSTeoporosis // Health Qual Life Outcomes. — 2005. — 3. — P. 69.
16. Lydick E., Zimmerman I.S., Yawn B. et al. Development and Validation of a Discriminative Quality of Life Questionnaire for Osteoporosis (The OPTQoL) // Journal of bone and mineral research. — 1997. — 12(3). — P. 456-463.
17. Moayyeri A., Kaptoge S., Dalzell N. еt al. Is QUS or DXA better for predicting the 10-year absolute risk of fracture? // J. Bone Miner. Res. — 2009. — 24. — P. 1319-1325.
18. Povoroznjuk V.V., Dzerovich N.I. Evaluation of validity of IOF’s one-minute osteoporosis risk test for postmenopausal women // Успехи геронтологии. — 2007. — 3(20). — C. 164.
19. Povoroznyuk V.V., Dzerovych N.I. Bone mineral density according to IOF’s one-minute osteoporosis risk test // Book of abstract «7th Athens Congress on women’s health and disease, Athens, September, 11-13, 2008». — 2008. — P. 181.
20. Povoroznyuk V.V., Dzerovich N.I., Karasevskaya T.A. Assess- ment of validity of IOF’s one-minute osteoporosis risk test for postmenopausal women // Calcified Tissue International. — 2008. — 82(1). — P. 177.
21. Povoroznyuk V.V., Dzerovich N.I., Karasevskaya T.A. Use IOF’s One-Minute Osteoporosis Risk Test for postmenopausal women // Scandinavian Journal of Rheumatology. — 2008. — 37(123). — P. 48.
22. Staa T.P. Does a fracture at one site predict later fractures at other sites? A British cohort study / Staa T.P., Leufkens H.G.M., Co- oper C. // Osteopoms. Int. — 2002. — 13. — P. 624-629.
23. Ware J.E., Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project // J. Clin. Epidemiol. — 1998. — 51(11). — P. 903-912.
Настольная книга для женщин после сорока. Домашняя энциклопедия Данилова Наталья Андреевна
Как предупредить остеопороз
Как предупредить остеопороз
Не много, к сожалению, найдется счастливиц, кого ни разу в жизни не беспокоили боли в спине. В то же время женщинам в возрасте за 50 следует знать, что острые боли в спине – это далеко не всегда остеохондроз. Зачастую схожие болевые ощущения дает остеопороз. Что же это такое?
Остеопороз – это заболевание скелета, которое характеризуется уменьшением содержания костной ткани в скелете и нарушением ее строения с последующим повышением хрупкости костей и увеличением риска переломов.
Остеопороз поражает далеко не всех. Так, по результатам исследования плотности костей у женщин после наступления менопаузы высокий риск переломов присущ только 7 – 8 %, средний уровень риска – у 20%, а у остальных он весьма незначителен.
К сожалению, на ранних стадиях у этого заболевания нет ярко выраженных симптомов, поэтому многие женщины просто не знают, что в организме происходит потеря костной ткани. И все же, что должно вас насторожить? Если вам 50 лет или больше, любая неясная боль в спине, искривление позвоночника или потеря роста заслуживают самого пристального внимания. Наиболее типичные симптомы остеопороза – тупая боль в спине, особенно при чередовании покоя и движения, боль «во всех костях», чувствительность к сотрясению тела. Остеопороз может проявиться внезапно на фоне полного здоровья, например, ощущением острой боли в спине при подъеме тяжелой сумки.
Для остеопороза характерны не только боли, главная опасность – это разнообразные переломы. Переломы запястья, известные как переломы Коллиса, обычно являются результатом попытки предотвратить падение с помощью руки. Перелом шейки бедра – один из наиболее серьезных переломов, требующих длительного лечения в дальнейшем. Перелом тазобедренного сустава может произойти в результате падения или слабого удара, например, при резком торможении машины. Дело в том, что половые гормоны влияют на поддержание жизненного цикла костной ткани на нормальном уровне. Когда после наступления менопаузы уровень этих гормонов падает, костная ткань истончается: крохотные ячейки в кости увеличиваются до таких размеров, что выглядят как дырки в швейцарском сыре. Толщина и плотность кости уменьшаются, кость становится хрупкой и достаточно легко ломается.
Как узнать, грозит ли остеопороз конкретно вам? Найдите в анкете (табл. 1) графы, которые относятся к вам, и подсчитайте количество баллов.
Таблица 1
Анкета «Факторы риска возникновения остеопороза»
* Если вы принимаете заместительную гормональную терапию с момента прекращения менструаций, проставляйте 0 баллов.+
Обработка результатов
Если общее количество баллов меньше 5, то риск развития остеопороза незначительный. Если вы насчитали от 5 до 8 баллов – риск перелома средний. Если общее количество баллов больше 9, то риск переломов высокий. Такой подсчет, конечно же, является весьма приблизительным, но все-таки желательно не затягивать с визитом к врачу, если результаты анкетирования вас обеспокоили.
В целях предупреждения остеопороза в период климакса назначают гормонозаместительную терапию. Установлено, что прием гормонов в течение 5 – 7 лет снижает риск возникновения переломов наполовину, однако такое лечение подходит не всем женщинам. Вот почему так важно в период климакса придерживаться диеты, богатой кальцием. Лучшими источниками кальция являются молоко и молочные продукты (различные сыры и творог), зеленые овощи (петрушка, листовой салат, лук), бобовые, орехи, рыба, цитрусовые.
Существуют определенные нормы употребления кальция в день. Женщинам старше 40 лет, не принимающим по каким-либо причинам ГЗТ, рекомендуется 1500 мг кальция в день, женщинам старше 40 лет и принимающим ГЗТ – 1000 мг в день, женщинам старше 60 лет рекомендуется 1200 мг кальция в день. Вот почему так важно включать в рацион питания продукты с высоким содержанием кальция, которые являются для нас основным поставщиком этого элемента (в мг на 100 г):
1) вяленая рыба с костями – 3000;
2) твердый сыр – 600;
3) консервированные сардины с костями – 350;
4) яйца – 300;
5) шоколад мол очный – 240;
6) сельдерей – 240;
7) петрушка – 190;
8) курага – 170;
9) лук – 120;
10) йогурт – 120;
11) молоко – ПО;
12) сметана – 100;
13) творог – 95;
14) арахис – 70;
15) хлеб черный – 60.
Эти показатели в различных источниках несколько отличаются друг от друга, но в любом случае можно подсчитать, сколько кальция в день получит с продуктами организм. Если этого явно недостаточно, но у вас нет возможности изменить рацион, то в дополнение к диете вы можете принимать препараты кальция, содержащие 500 или 1000 мг кальция в активной форме.
Если вы не хотите принимать таблетки, то пополнить запасы кальция в организме можно и следующим безопасным народным способом. О пользе яичной скорлупы известно давно, а в настоящее время и научные исследования подтверждают, что в яичной скорлупе кальций находится в форме, наиболее близкой к форме нахождения кальция в человеческом организме.
Хорошо промыть яичную скорлупу (лучше от яиц, купленных на рынке), залить водой и прокипятить 15 – 20 мин. Затем снять пленочку, просушить скорлупу на воздухе и размолоть. Размалывать можно как угодно – хоть вручную в фарфоровой ступке, хоть в кофемолке. Главное, чтобы помол был мелким, поэтому после помола лучше просеять. Далее порошок из скорлупок залить лимонным соком и поставить на нижнюю полку в холодильник, пока не растворится скорлупа. Принимать по 1 ч. ложке 2 – 3 раза в день. Пропорция такова: на скорлупу из 3 яиц – сок 1 лимона.
Однако только лишь усиленным питанием и приемом таблеток, насыщенных кальцием проблему остеопороза решить трудно. Дело в том, что с возрастом кальций начинает плохо усваиваться, если нарушено его соотношение с другими компонентами пиши и, в первую очередь, с фосфором, магнием и белками. Так, фосфора в организм должно поступать столько же, сколько и кальция. Вот перечень продуктов, наиболее богатых фосфором (в мг на 100 г):
1) сыры – 200-800;
2) черный шоколад – 280;
3) яйца – 200;
4) рыба – 150-200;
5) хлеб из муки грубого помола – 180;
6) йогурт – 120;
7) белый хлеб – 100;
8) цветная капуста, брокколи – 80.
Ухудшается всасывание кальция и в том случае, если в вашем организме не хватает витамина D. Если же вы употребляете много молочных продуктов, яйца, печень рыб, принимаете поливитамины и бываете на солнце хотя бы 15 мин в день, то дефицит витамина D вам не грозит.
С другой стороны, при избытке жиров значительная часть кальция выводится через толстый кишечник. Также препятствуют усвоению кальция газированные напитки, кофе, курение, некоторые лекарственные препараты (антациды, глюкокортикоиды, мочегонные) и малоподвижный образ жизни.
Женщины, страдающие от остеопороза, зачастую попадают в порочный круг: из-за болезненных ощущений они ограничивают физическую активность, а малоподвижный образ жизни ведет к дальнейшей потере костной ткани. В то время как женщины, которые занимаются физическими упражнениями, имеют большую плотность кости, чем те, кто вообще не занимается.
Если у вас болит спина, необходимо пересмотреть свой образ жизни.
1. Выбирайте стулья и кресла со спинками, которые поддерживают спину. Кровать должна быть достаточно жесткой, для того чтобы деформированная спина находилась в комфортном положении во время сна. Позиция, в которой спина отдыхает, – лежа распрямившись на спине с согнутыми коленями.
2. Поднимаясь со стула или с постели, помогайте себе руками. Старайтесь долго не сидеть в одном и том же положении. Если вы путешествуете самолетом или поездом, вставайте каждые полчаса, для того чтобы потянуться и снять напряжение мышц спины.
3. Главной опасностью остеопороза являются переломы, возникающие, как правило, при падении. Чтобы избежать травмирующих ситуаций, очень важно разумно организовать свой быт. Проследите, чтобы дома вас не «подстерегали» темные углы, скользкие полы или коврики с загибающимися краями. Если вы пользуетесь лестницей, удостоверьтесь, что перила и ступеньки достаточно надежны. Отдавайте предпочтение удобной обуви на устойчивом каблуке. Осторожно ведите себя на улице, избегая мокрого или покрытого льдом тротуара.
4. Следите за тем, как вы поднимаете тяжести. Принимайте вес на бедренные мышцы, а не на мышцы спины. Встаньте таким образом, чтобы ноги были как можно ближе к основанию тяжелого объекта, согните ноги в коленях, возьмите предмет и выпрямите ноги, спина при этом должна быть прямой. Предмет в тот момент, когда вы его поднимаете, должен располагаться близко к телу – чем дальше от тела объект, тем большую нагрузку испытывает спина.
5. Будьте внимательны к своему здоровью и самочувствию. У пожилых женщин зачастую снижается зрение, ухудшается координация движений, случаются внезапные головокружения, поэтому необходимо регулярно проверять зрение, посещать невропатолога, контролировать свое артериальное давление.
6. Избегайте постоянного, бесконтрольного употребления успокоительных и других лекарственных препаратов, которые могут вызвать сонливость в течение дня и тем самым притупить вашу бдительность. Это такие средства, как антигистаминные препараты, снотворные, антидепрессанты, а также алкоголь. Лучше остановите свой выбор на легких успокаивающих средствах (травные настои, расслабляющие ванны, самомассаж).
А еще никогда не поздно начать заниматься физкультурой. Даже обычая быстрая ходьба поможет вам укрепить кости. Попытайтесь выделить 20 – 30 мин в день на физические упражнения. Вот увидите, как распрямится ваша спина, улучшится осанка, укрепятся мышцы тазового дна.
Предлагаем вам доступный комплекс упражнений, которые можно выполнять, даже не вставая с кровати. Несмотря на кажущуюся легкость этого комплекса, он даст вам заряд бодрости на целый день.
Данный текст является ознакомительным фрагментом. Из книги Здоровье спины и позвоночника. Энциклопедия автора Родионова Ольга Николаевна Из книги Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия автора Ужегов Генрих Николаевич Из книги Гражданский кодекс РФ автора ГАРАНТ Из книги Домашний справочник заболеваний автора Васильева (сост.) Я. В.Остеопороз Остеопороз - это заболевание, сопровождающееся истончением костей, что приводит к переломам. При остеопорозе в костях образуется большое количество «дырок». Они становятся похожими по своему строению на губку. В результате даже небольшая травма приводит к
Из книги Болезни от А до Я. Традиционное и нетрадиционное лечение автораОстеопороз Общие сведенияОстеопороз – обменное заболевание скелета, сопровождающееся снижением костной массы и повышением хрупкости костей, что обусловливает подверженность переломам (спонтаннымили при минимальной травме). Выделяют три основных типа остеопороза:
Из книги 200 интимных вопросов гинекологу автора Почепецкая ОльгаОстеопороз Остеопороз - заболевание, связанное с уменьшением костной массы, выражающееся в повышенной ее хрупкости и, как следствие, приводящее к переломам. Переломы при этом заболевании возникают при минимальных воздействиях, с которыми мы сталкиваемся каждодневно
Из книги Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном автора Мясников Александр Леонидович4.1. Остеопороз или «слабые кости» Суть болезни - в «вымывании» кальция и потере костной массы. Кости становятся слабыми и ломкими. Ломаются и «проседают» позвонки: люди становятся ниже ростом, сгорбленными; их беспокоят боли в костях, частые переломы при небольших
Из книги Энциклопедия диагностики и лечения от А до Я автора Лифляндский Владислав ГеннадьевичОстеопороз Остеопороз - обменное заболевание скелета, сопровождающееся снижением костной массы и повышением хрупкости костей, что обусловливает подверженность переломам (спонтанным или при минимальной травме). Выделяют три основных типа
Из книги Домашний справочник самых важных советов для вашего здоровья автора Агапкин Сергей НиколаевичОстеопороз При остеопорозе кости истончаются, теряя кальций и белковый каркас, и становятся хрупкими. Обычно сильнее всего страдают позвоночник, бедра и запястья, и именно в этих областях чаще всего возникают переломы костей. Хотя остеопорозом чаще страдают женщины,
Из книги Что делать в экстремальных ситуациях автора Ситников Виталий ПавловичКак предупредить несчастные случаи Полезные советы: Все лекарства и опасные вещества (уксусная эссенция, бензин, бытовые химикаты и т. п.) должны храниться в недоступном для детей месте. Подальше от детей необходимо также держать острые колющие и режущие
Из книги Умей оказать первую помощь автора Маслинковский Т ИЭто тест Международной ассоциации остеопороза «Есть ли у вас риск возникновения остеопороза? »
Ваша семейная история
(то, что вы не можете изменить)
1. Ваши родители имели (имеют) перелом при минимальной травме (падении с высоты собственного роста и менее) или диагностирован остеопороз?
2. Кто-то из ваших родителей имел (имеет) нарушение осанки (типа «вдовий горб »)?
Ваши персональные клинические данные
(те факторы риска, с которыми человек рождается или не может на них повлиять. Но это не означает, что на них не нужно обращать внимания. Необходимо знать об этих факторах, чтобы принимать меры для уменьшения потери костного минерала)
3. Вам 40 лет и больше?
4. У вас во взрослом состоянии были переломы костей при минимальной травме?
5. Вы часто падаете? Более 1 раз в год? Есть ли у вас страх падений?
6. После 40 лет ваш рост уменьшился на 3 см и больше?
7. У вас низкая масса тела (ИМТ < 19 кг/м 2)?
8. Вы принимали глюкокортикоиды в таблетках (преднизолон, медрол) свыше 3 месяцев без перерыва (назначаются при бронхиальной астме, ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях)?
9. Болеете ли вы ревматоидным артритом?
10. Определялась ли у вас гиперфункция (повышенная функция) щитовидной или паращитовидных желез?
Для женщин
11. Закончилась ли у вас менструация до 45 лет?
12. Было ли у вас прекращение менструаций на 12 месяцев и больше (не из-за беременности, менопаузы или удаления матки)?
13. Вам удалили яичники до 50 лет, и вы не принимаете гормональные замещающие препараты?
Для мужчин
14. Вы страдали когда-нибудь импотенцией, снижением полового влечения или другими симптомами, обусловленными низким уровнем тестостерона?
Факторы риска, связанные с образом жизни
15. Вы регулярно употребляете алкоголь (свыше 2 доз в сутки)?
16. Вы курите или курили когда-нибудь?
17. Ваша ежедневная физическая активность меньше, чем 30 минут (прогулки, домашняя работа и др.)?
18. Избегаете ли вы молока или молочных продуктов или у вас на них аллергия, при этом дополнительно не принимаете препараты кальция?
19. Вы бываете на свежем воздухе менее 10 минут (с открытыми участками кожи для воздействия солнца) без дополнительного приема витамина D?
Если вы ответили «Да » на любой из этих вопросов, это еще не означает, что у вас есть остеопороз. Положительные ответы означают, что у вас есть клинически доказанные факторы риска , которые могут привести к остеопорозу и переломам. Покажите результаты теста врачу, он назначит рентгеновскую костную денситометрию и, если понадобится, лечение. Если у вас нет факторов риска или их мало, тем не менее, нужно мониторить их появление в будущем.
Примечания
1. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается как у мужчин, так и у женщин на основании данных роста и веса. Вес в кг нужно разделить на рост в метрах, возведенный в квадрат (масса в кг/[рост в м] 2). Индекс сниженный - менее 18.5, норма - 18.5-24.9, повышенный - 25-29.9, ожирение - 30 и более.
2. 1 доза алкоголя - это 10 мл (или 8 г) чистого этилового спирта. Прием алкоголя в высоких дозах повышает риск развития остеопороза и переломов. Пиво 4% - 250 мл, вино 12,5% - 80 мл, водка 40% - 25 мл.
Остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости и качество кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация) .
Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, нет ни одной расы, нации, этнической группы или страны, в которой бы не встречался ОП: он выявлен у 75 млн человек, живущих в США, странах Европы и Японии, вместе взятых. Одна из трех женщин в климактерическом периоде и более половины лиц в возрасте 75-80 лет страдают ОП. Частота ОП повышается с возрастом, поэтому увеличение в последние десятилетия продолжительности жизни в развитых странах и, соответственно, рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты ОП, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире.
Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъем заболеваемости, рост инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что, соответственно, оборачивается большими материальными затратами в области здравоохранения. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один клинически выраженный перелом . Ежегодно частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения в возрасте 50 лет и старше в России составляет в среднем 105,9 на 100 тыс. населения того же возраста; частота переломов дистального отдела предплечья — 426,2/100 тыс. населения . Проведенные единичные исследования степени распространенности переломов позвонков показали, что эта цифра колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин — от 7 до 16% .
Наиболее тяжелые медико-социальные последствия ОП обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России составила от 30,8 до 35,1%, причем 78% выживших спустя год и 65,5% спустя два года по-прежнему нуждаются в постоянном уходе .
Эти данные свидетельствуют о важности проведения профилактических мероприятий с целью снижения уровня заболеваемости ОП, своевременной его диагностики и назначения терапии для предотвращения возникновения переломов.
Многочисленные исследования убедительно продемонстрировали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет до 75% ее прочности, поэтому костная денситометрия — измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) — может служить предиктором перелома. Риск развития перелома увеличивается с возрастом, а высокая частота переломов у пожилых людей связана главным образом с низкими показателями МПКТ . В 1994 г. группой экспертов ВОЗ были сформулированы диагностические критерии остеопороза, основанные на количественной оценке МПКТ различных областей скелета. В соответствии с этими критериями, остеопороз определяют как снижение МПКТ на 2,5 стандартного отклонения и более от среднего показателя МПКТ для молодого взрослого человека .
При проведенном в России денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ ОП был выявлен у 30,5-33,1% женщин и у 22,8-24,1% мужчин , таким образом, при перерасчете на население страны (145 167 тыс. человек, по данным переписи 2002 г.), остеопорозом страдают около 10 млн россиян.
При остеопорозе не существует ранней специфической клиники, кроме уже имеющихся переломов. Вместе с тем массовое проведение остеоденситометрии невозможно из-за ограниченности доступа к этому исследованию, а также экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и организации профилактики остеопороза приобретают особое значение.
В настоящее время к доказанным факторам риска относятся: пол, возраст, масса тела, наследственность, наличие переломов в анамнезе, гипогонадизм, прием глюкокортикоидов, низкая физическая активность, курение, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, злоупотребление алкоголем . Так, женщины имеют более высокий риск развития ОП, что связано с особенностями гормонального статуса, а также с меньшим размером костей и общей меньшей костной массой. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве в связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни: потеря костной массы у женщин составляет 0,86-1,21% на разных участках скелета, в то время как у лиц мужского пола только 0,04-0,90%. Снижение МПКТ начинается с 45-50 лет, но значимое увеличение риска остеопороза выявлено с 65 лет. Следовательно, возраст 65 лет и старше следует рассматривать как предиктор переломов костей. Нужно отметить, что даже такой фактор, как низкая МПКТ соотносится с возрастом. Например, у 55-летнего человека с низкой МПКТ риск развития остеопороза достоверно выше, чем у 75-летнего с такой же МПКТ .
Снижение веса или низкий индекс массы тела (ИМТ) являются индикаторами низкой МПКТ (низким считается ИМТ < 20 кг/м 2 , или вес тела менее 57 кг) . Имеет значение и потеря массы тела более чем на 10% от веса в возрасте старше 25 лет .
У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПКТ . Считается, что это связано с низким пиком костной массы в семьях. При этом семейный анамнез включает не только сам диагноз остеопороза, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников I степени родства в возрасте после 50 лет. Наличие предшествующих переломов, связанных с минимальными травмами, ассоциируется с риском возникновения переломов как у женщин в постменопаузе, так и у мужчин в возрасте старше 65 лет . У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома в 2,2 раза выше, чем у лиц без предшествующего перелома.
В то же время прогностическое значение имеют число и локализация переломов. Так, предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза, а также являются предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра .
К факторам риска остеопороза относится дефицит половых гормонов как у женщин, так и у мужчин. Например, женщины с ранней (до 45 лет) менопаузой имеют более высокий риск развития остеопороза, чем женщины с поздней менопаузой .
Низкая физическая активность является фактором риска развития остеопороза. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани.
Курение относится к значимым факторам риска развития остеопороза. МПКТ у курильщиков в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра, чем некурящие .
Среди факторов, влияющих на формирование скелета человека, важное место занимает полноценное питание с достаточным потреблением кальция и витамина D. Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск возникновения переломов. По другим источникам, отмечена достоверная связь между употреблением молока и более высокой МПКТ у пременопаузальных женщин в возрасте 45-49 лет . Проведенные исследования взаимосвязи потребления кальция и состояния костной ткани показали, что кальций замедляет возрастзависимую потерю костной ткани и может снизить риск переломов костей. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывают как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция.
Витамин D необходим для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани. С возрастом отмечается снижение уровня витамина D в сыворотке крови, прогрессирование недостаточности функции почек, сокращение времени пребывания на солнце и уменьшение способности кожи к выработке витамина D, что приводит к вторичному гиперпаратиреоидизму, который, в свою очередь, влечет за собой повышение костного метаболизма и развитие остеопороза. Из других значимых факторов риска остеопороза и связанных с ним переломов следует отметить злоупотребление алкоголем (алкоголизм). В настоящее время имеются единичные работы, подтверждающие отрицательное влияние алкоголя на образование костной ткани даже при употреблении невысоких доз алкоголя (до 30 мл крепких напитков в день), что связано, по-видимому, с нарушением абсорбции кальция и витамина D. Кроме того, при злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит, возрастает риск переломов костей .
Нельзя забывать, что ряд заболеваний и состояний, равно как и прием некоторых медикаментов, тоже могут служить причиной остеопороза. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). Так, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес является одним из ключевых факторов риска остеопороза .
Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект: при увеличении их числа риск возрастает. Например, если у пациента низкая МПКТ, а в анамнезе были переломы, связанные с минимальной травмой, или пациент старше 65 лет и у него низкая МПКТ, то риск остеопоротических переломов значительно возрастает, и данному пациенту требуется первоочередное назначение соответствующей терапии. Наличие нескольких факторов риска у одного пациента следует учитывать и при определении очередности для остеоденситометрии.
Международным обществом по остеопорозу была предложена скрининг-анкета, заполнение которой позволяет выявить лиц, у которых имеется повышенный риск развития остеопороза. Данная анкета (рис.) заполняется пациентом самостоятельно. Анализ факторов риска рассматривается как первоначальное звено в диагностике ОП. Профилактическое лечение следует начинать у женщин в постменопаузе, имеющих 2 и более факторов риска остеопороза.
Профилактику потери костной массы необходимо проводить, используя два подхода: пропаганду здорового образа жизни и фармакологическое вмешательство.
Изначально профилактика базируется на модификации факторов риска. Мероприятия по первичной профилактике включают в себя коррекцию массы тела, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, активный образ жизни и выполнение физических упражнений, достаточное употребление кальция с пищей либо в виде фармакологических препаратов в сочетании с витамином D.
Фундаментальный принцип профилактики и лечения остеопороза — это достаточное потребление кальция и витамина D. Адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани . Кроме того, кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов. Абсорбция кальция из большинства продуктов одинакова, но значительно снижена из продуктов, богатых щавелевой кислотой, за исключением сои. Для минимизации побочных эффектов, улучшения всасывания, препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самые распространенные побочные эффекты, возникающие при этом, — метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната, и реже при применении цитрата. При нормальной почечной функции потребление кальция в дозе до 2500 мг не способствует гиперкальциемии и камнеобразованию . Прием препаратов кальция на пустой желудок может увеличить риск образования камней в почках . Исследования показывают, что цитрат кальция всасывается лучше, чем карбонат кальция. Абсорбция карбоната кальция снижается при разовой дозе больше 600 мг ионизированного кальция, поэтому его надо назначать в несколько приемов. Противопоказанием для применения препаратов кальция является гиперкальциурия (выделение кальция с мочой более 300 мг/сут), которая не контролируется тиазидами. Большинству женщин добавки кальция и витамина D можно без опасений назначать на неопределенный срок .
Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма. Синтез витамина D осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, географической зоны, в которой расположен регион, продолжительности дня, времени года, погодных условий и от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Другой важный источник витамина D — пищевые продукты. Особенно богата им жирная рыба, такая как сельдь, скумбрия, лосось. Молочные продукты и яйца содержат небольшое количество витамина D.
Исследования, посвященные эффективности комбинированного приема кальция и витамина D, показали замедление скорости потери костной ткани и снижение частоты переломов. Так, у пожилых женщин, проживающих в домах для престарелых, прием кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) в течение 18 мес уменьшает риск перелома шейки бедра на 43% и риск возникновения любых внепозвоночных переломов на 32%, а также повышает МПКТ в проксимальном отделе бедра на 2,7%. Этот эффект может быть потерян при прекращении приема кальция и витамина D. Назначение кальция с витамином D сроком на три года у постменопаузальных женщин привело к снижению относительного риска перелома шейки бедра на 27% .
Доказательств того, что люди до 65 лет, ведущие активный образ жизни, нуждаются в дополнительном приеме витамина D, не существует, однако пациенты старше этого возраста должны получать как минимум 400 МЕ витамина D в день. В тех случаях, когда имеется вероятность развития дефицита витамина D (пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни или не выходящие из дома) или он лабораторно подтвержден, рекомендуемая для приема доза витамина D составляет 800 МЕ в день . Такой комбинации кальция (600 мг) и витамина D3 (400 МЕ) соответствует комплексный препарат натекаль Д3 (1-2 табл. в сут).
Кроме того, препараты кальция и витамина D должны рассматриваться как обязательный компонент любой схемы лечения остеопороза.
Лечение остеопороза представляет собой непростую задачу, так как диагностируется достаточно поздно, когда уже имеются переломы различной локализации. Терапия ОП должна быть продолжительной, поскольку эффект может проявиться спустя длительное время. Целью лечения является замедление, а если это возможно, и прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, улучшение состояния больного, уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни.
В настоящее время для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств, применяющихся как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии.
Следует подчеркнуть, что основным критерием эффективности лекарства при лечении ОП является снижение частоты новых переломов костей при 3-5-летнем наблюдении и увеличение МПКТ, определяемое с помощью костных рентгеновских денситометров.
Общие механизмы действия антирезорбтивных агентов по уменьшению риска переломов направлены на снижение костной резорбции и активизацию образования новой кости. Считают, что повышение МПКТ в позвоночнике на 8% или в бедре на 5% снижает риск переломов позвонков примерно на 50%, внепозвоночных переломов — на 35%. Некоторые препараты не дают высокую прибавку МПКТ, хотя снижают частоту переломов. Полагают, что антирезорбные средства, которые не повышают или незначительно повышают МПКТ, вместе с тем снижают риск переломов приблизительно на 20-25%, вероятно, за счет уменьшения костной резорбции.
Патогенетическая терапия ОП включает: препараты, замедляющие костную резорбцию, — бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены; медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование, — паратиреоидный гормон, фториды; средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань, — витамин D и его активные метаболиты.
С позиции доказательной медицины, когда эффективность и переносимость отдельных лекарственных препаратов изучается в ходе слепых, многоцентровых, рандомизированных исследований, препаратами первой линии, использующимися для лечения остеопороза, считаются бисфосфонаты, высокая эффективность и удовлетворительная переносимость которых доказаны. Способность бисфосфонатов подавлять патологическую резорбцию костной ткани и стимулировать образование кости определяет их лечебное действие при остеопорозе. В России зарегистрирован препарат фосамакс (алендронат), который относится к азотсодержащим бисфосфонатам. Алендронат в дозе 10 мг/сут показал высокую эффективность: повышая МПКТ от 5,4 до 13,7%, достоверно снижал частоту переломов позвоночника (на 47%), бедра (на 51-56%), предплечья (на 48%); у 64% больных замедлялось прогрессирование деформаций позвонков .
Сравнительное исследование эффективности алендроната 70 мг один раз в нед с ежедневным приемом 10 мг показало, что прирост МПКТ составил 6,8 и 7,4% соответственно в позвоночнике, 4,1-4,3% — в бедре. Если бесспорные доказательства влияния на снижение частоты переломов дозы 10 мг/сут уже имеются, то в отношении применения 70 мг препарата один раз в нед такие данные пока отсутствуют. Вместе с тем четко показано, что по влиянию на МПКТ позвоночника, бедра и всего тела, переносимость алендроната в дозировке 70 мг один раз в нед эквивалентна приему 10 мг в день . Нежелательные явления — эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др. — реже отмечаются при приеме 70 мг алендроната . Противопоказаниями для терапии алендронатом являются гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия, наличие заболеваний пищевода.
Алендронат назначают по 70 мг один раз в нед, либо по 10 мг ежедневно, большими курсами, в течение 3-5 лет, однако окончательно длительность терапии этим препаратом до сих пор не определена.
Кальцитонин лосося (миакальцик) — это еще один препарат, используемый для лечения остеопороза и профилактики переломов, выпускается в 2 формах: в ампулах для инъекций по 100 МЕ и во флаконах в виде назального спрея по 200 МЕ в 1 дозе.
Кальцитонин — полипептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот, вырабатывающийся в основном парафолликулярными клетками щитовидной железы.
Длительное рандомизированное, плацебоконтролируемое, 5-летнее многоцентровое исследование (PROOF), а также и 2-летнее исследование (QUEST) доказали эффективность 200 МЕ миакальцика (назальный спрей) в отношении снижения костной резорбции и риска переломов позвонков у женщин с остеопорозом на 33-36%, продемонстрировали хорошую переносимость препарата . Влияния терапии кальцитонином на риск перелома шейки бедра выявлено не было. Важно подчеркнуть: миакальцик улучшает качество кости независимо от изменений МПКТ, что было доказано исследованиями, проводившимися с помощью магнитного резонанса.
В соответствии с рекомендациями для интраназального применения, препарат в дозе 200 МЕ в день может вводиться непрерывно в течение 3-5 лет с учетом его эффективности, либо циклическими курсами (2-3 мес лечения, 2-3 мес перерыв), хотя эффективность последнего метода нуждается в дальнейшем подтверждении: выбор такой схемы лечения в большей степени вызван дороговизной препарата.
Одним из существенных достоинств миакальцика является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей.
Наиболее частым побочным эффектом при применении назального спрея кальцитонина является раздражение слизистой оболочки носа. Реже наблюдаются малые носовые кровотечения. В большинстве случаев эти побочные реакции оказываются выражены в легкой или среднетяжелой форме и не требуют отмены препарата. При парентеральном введении препаратов кальцитонина побочные эффекты наблюдаются чаще: тошнота или рвота, приливы жара к лицу и кожная сыпь в месте инъекции. Серьезные осложнения при применении назальной или парентеральной формы кальцитонина отмечаются менее чем у 1% больных. Сравнительный анализ результатов применения инъекционной формы 100 МЕ и назальной формы 200 МЕ выявил их равную эффективность .
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) достоверно снижает риск переломов при постменопаузальном ОП. Применение ЗГТ не только предотвращает потери костной массы у женщин в постменопаузе, но и увеличивает МПКТ у 95% женщин. Прирост костной массы в поясничном отделе позвоночника в среднем составляет от 2 до 6% за 12 мес. Интересно, что эффект ЗГТ выше у женщин с более низкой исходной МПКТ и у тех, кто имел дополнительный фактор риска развития остеопороза. По данным серии многоцентровых исследований, проводившихся в США, и особенно исследования WHI (Women’s Health Initiative), включавшего более 16 600 постменопаузальных женщин, получавших на протяжении более 5 лет ЗГТ (8506 человек) и наблюдавшихся в группе плацебо (8102 человека), снижение риска переломов бедра отмечалось у 34% пациентов, позвоночника — у 34% и всех переломов — у 24% в группе лечения. Вместе с тем в группе получавших ЗГТ имели место повышение риска коронарной болезни сердца, инсульта, рака груди (максимальный риск отмечался между 4-5 годами исследования), тромбоэмболий . В связи с указанными побочными эффектами препаратов, использующихся в ходе ЗГТ, их длительное применение для лечения остеопороза ограничено: вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается индивидуально для каждой пациентки, в зависимости от противопоказаний и возможного риска осложнений. Разрешается ее использование для купирования климактерических симптомов.
Во многих странах для профилактики и лечения постменопаузального ОП последние 3-5 лет все активнее применяются селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР). В России зарегистрирован препарат эвиста (ралоксифен), его назначают по 1 табл. в день (60 мг), вне зависимости от приема пищи и времени дня, в сочетании с добавками кальция и витамина D. Ралоксифен обладает эстрогеноподобным действием на костную ткань и метаболизм липидов, но оказывает антиэстрогенное действие на эндометрий и эпителий молочных желез. Ралоксифен снижает частоту переломов позвоночника на 34-50%, предупреждает потерю МПКТ в бедре и других частях скелета, уменьшает риск развития рака груди без повышения частоты рака матки . По данным метаанализа, ралоксифен достоверно повышает МПКТ, по сравнению с плацебо, во всех областях скелета на 1,33-2,51%. Однако требует дальнейшего подтверждения способность этого препарата снижать риск переломов бедра и предплечья, а также частоту сердечно-сосудистых заболеваний и показатели смертности у женщин из группы риска. Наиболее серьезным побочным эффектом, связанным с приемом ралоксифена, являются венозные тромбоэмболии. Кроме того, могут возникать приливы жара к лицу, судороги в икроножных мышцах.
Ралоксифен противопоказан лицам, имевшим в анамнезе венозные тромбоэмболии, тромбофлебит глубоких вен голени, женщинам, способным забеременеть, а также тем, кто имеет гиперчувствительность к любому компоненту таблеток препарата. Применение ралоксифена признано нежелательным у женщин с частыми приливами.
К препаратам, стимулирующим костеобразование, относится прежде всего паратиреоидный гормон (ПТГ), который в последние годы завоевывает все большее признание в лечении ОП. В настоящее время получены данные о положительном влиянии на кость терипаратида, N-терминального фрагмента (1-34) паратиреоидного гормона человека.
В ходе проспективного, рандомизированного, двойного, слепого, плацебоконтролируемого, многоцентрового исследования 1637 постменопаузальных женщин с переломами позвонков, получавших терипаратид подкожно ежедневно в дозе 20 или 40 мкг либо плацебо в течение в среднем 18 мес, было выявлено повышение МПКТ позвоночника на 10-14%, шейки бедра — на 3-5%. Риск возникновения переломов позвоночника у пациентов, получавших 20 мкг терипаратида, был снижен на 65%, а в группе, получавшей 40 мкг, — на 69%, по сравнению с плацебо. Риск внепозвоночных переломов оказался снижен на 53% в группе 20 мкг и на 54% в группе, пациентам которой вводили 40 мкг терипаратида, по сравнению с плацебо. Лечение терипаратидом позволило уменьшить риск тяжелых переломов позвоночника на 90% .
Наиболее частыми побочными эффектами были головокружение, ортостатическая гипотензия, судороги в ногах. Тошнота и головная боль носили дозозависимый характер и достоверно чаще встречались у пациентов, получавших 40 мкг терипаратида. Эффективным и безопасным признан прием терипаратида в течение 2 лет, в отношении дальнейшего использования препарата данных пока нет.
Препараты фтора — фторид натрия (оссин) и монофторфосфат (тридин) также усиливают костеобразование. Результаты исследований показывают, что препараты фтора повышают МПКТ позвоночника на 8,1% через 2 года лечения и на 16,1% — через 4 года, по сравнению с группой контроля, не влияют на риск позвоночных переломов при двух- и четырехлетнем курсе приема и повышают вероятность возникновения внепозвоночных переломов при терапии, проводимой в течение 4 лет . К побочным явлениям относят нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии и тошнота), появление артралгий.
Представляет интерес роль активных метаболитов в лечении и профилактике остеопороза. Проведенный в 2004 г. метаанализ с включением 17 рандомизированных исследований, посвященных оценке влияния активных метаболитов витамина D на МПКТ и риск переломов, при первичном остеопорозе показал снижение риска переломов любых локализаций, по сравнению с контролем, почти в 2 раза . При этом снижение риска наблюдалось как для позвоночных, так и для внепозвоночных переломов.
Эффективность активных метаболитов витамина D в отношении снижения риска перелома шейки бедра не доказана.
Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной частью стратегии ведения больного остеопорозом. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения и другую физическую нагрузку, по показаниям — ношение протекторов бедра. Программы физической активности при остеопорозе должны строиться таким образом, чтобы физическая нагрузка нарастала по степени интенсивности, начиная с упражнений низкой интенсивности. Кроме этого, все врачи должны рекомендовать пациентам ходьбу, которая способствуют как улучшению состояния костной ткани, так и укреплению здоровья в целом. Массаж назначается не ранее, чем через 3-6 мес после начала медикаментозного лечения, и проводится осторожно, путем поглаживания и растирания, без активного силового давления, особенно при поражении позвоночника. Мануальная терапия противопоказана. При длительно сохраняющихся болях в спине необходима консультация ортопеда-травматолога на предмет дальнейшего лечения и назначения в первую очередь корсета, который больные носят длительно, не менее 1-2 лет.
Таким образом, организация профилактики и лечения остеопороза у каждого конкретного пациента представляет собой достаточно трудную задачу, успешное решение которой зависит как от правильной интерпретации врачом состояния больного, так и от готовности пациента к длительной терапии, а также осознания необходимости материальных затрат.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Н. В. Торопцова
, кандидат медицинских наук
Л. И. Беневоленская,
доктор медицинских наук, профессор
Институт ревматологии РАМН, Москва
Мероприятие проходит в рамках месячника, посвященного региональному празднику - Дню пенсионера. Его организатором уже третий год подряд выступает выставочная компания «СоюзПромЭкспо». Поддержку проекту оказывают Администрация города Екатеринбурга, Городской центр медицинской профилактики, Екатеринбургский центр занятости населения, Уральское отделение Пенсионного фонда России, Почта России.
Цель проекта - повышение качества жизни людей среднего и старшего возраста, проживающих в Екатеринбурге и Свердловской области, содействие реализации товаров и услуг для них. Одна из основных ценностей мероприятия заключается в том, что посетители имеют возможность пообщаться с представителями органов власти, бытовыми и социальными службами, специалистами в области медицины, психологии, туризма, финансовых и юридических услуг.
Около ста участников выставки-ярмарки в течение трех дней представят вниманию посетителей свои стенды, на которых можно будет посмотреть, примерить, купить понравившиеся вещи, поучаствовать в различных мастер-классах.
В каждый из трех дней гости выставки пройдут бесплатную медицинскую диагностику (измерить артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови, определить индекс массы тела) и получат консультации врачей.
Посетители послушают лекции ведущих специалистов города по профилактике и лечению остеопороза, инсультов, старческого слабоумия, а также получат полезную информацию о правильном питании.
Узнать о возможностях трудоустройства можно будет на стенде Екатеринбургского центра занятости. О новой пенсионной формуле расскажут специалисты Уральского отделения Пенсионного Фонда РФ. Ежедневно на выставке-ярмарке будет проходить розыгрыш призов среди посетителей.
Сопроводительная программа выставки включает более 30 мероприятий, среди которых конкурс красоты среди лиц старше 50 лет «Самая обаятельная и привлекательная», семинар-практикум на тему социального мошенничества и День красоты.
Заместитель главы Администрации города Екатеринбурга по вопросам социальной политики Михаил Матвеев:
Возраст за 50 традиционно называют элегантным. По статистике, продолжительность жизни увеличивается, и людей элегантного возраста становится все больше. И они хотят вести активный образ жизни, чувствовать себя полноценными членами общества. Поддержку они могут получить на таких выставках. Администрация города Екатеринбурга положительно относится к проведению выставки «Третий возраст», которую уже третий год подряд организовывает компания «СоюзПромЭкспо». Потому что людям нужна помощь, нужно общение, место, куда они могут прийти и получить ответ на разные вопросы - находящиеся в компетенции Центра занятости, Пенсионного фонда, медицинских и санаторно-курортных учреждений. Выставка нужна людям зрелого возраста, здесь они могут получить много полезной информации, которую затем используют в своей активной жизни.
Текст подготовила Елена Порунова
