Естественное питание (через рот) при некоторых заболеваниях бывает недостаточно или невозможно, и в таких случаях приходится временно применять искусственное питание больных в качестве дополнительного, а иногда и единственного способа питания. Вводить питательные вещества можно через тонкий зонд или фистулу в желудок или тонкую кишку, через клизму в прямую кишку и парентерально - подкожно и внутривенно.

Кормление больного через зонд . Показания:

1. обширные травматические повреждения и отек языка, глотки, гортани и пищевода;
2. нарушения акта глотания вследствие паралича или пареза глотательных мышц при заболеваниях нервной системы;
3. бессознательное состояние больного;
4. отказ от пищи при психических заболеваниях.

При всех этих заболеваниях обычное питание либо невозможно, либо нежелательно, так как может привести к инфицированию ран или попаданию пищи в дыхательные пути с последующим возникновением воспаления или нагноения в легких.

Через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде, предварительно протерев ее через сито. К пище обязательно добавляют витамины. Обычно вводят молоко, сливки, сырые яйца, бульон, слизистый или протертый овощной суп, кисель, фруктовые и овощные соки, распущенное масло, кофе, чай, какао.

Для кормления приготавливают:

1. тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачную полихлорвиниловую трубку диаметром 8-10 мм;
2. воронку емкостью 200 мл с диаметром трубки, соответствующим диаметру зонда, или шприц Жане;
3. 3-4 стакана пищи. На зонде заранее следует сделать метку, до которой его собираются ввести: в пищевод - 30-35 см, в желудок - 40-45 см, в двенадцатиперстную кишку - 50-55 см. Инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.

Зонд обычно вводит врач. После введения зонда к его наружному концу присоединяют воронку, вливают в нее приготовленную пищу и вводят небольшими порциями. Затем так же вводят питье. После кормления воронку удаляют, а зонд при возможности оставляют на весь период искусственного питания. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.

Кормление больного через операционный свищ . При непроходимости пищи через пищевод вследствие его сужения делают желудочный свищ. При сужении привратника желудка делают свищ в тонкую кишку. В свищ вводят резиновую трубку - дренаж - и оставляют ее там постоянно или вводят каждый раз перед введением пищи и извлекают после окончания кормления. Наружный конец дренажной трубки соединяют с воронкой, в которую вливают питательную смесь.

Для искусственного питания больных через операционный свищ или фистулу, так же как и для питания через зонд, используют жидкую и полужидкую пищу. Кроме того, предложено много рецептов питательных смесей, содержащих молоко, яйца, сахар, спирт, растительное масло, дрожжи и т. д.

Объем каждой порции смеси и частота кормления зависят от времени, прошедшего после наложения свища. Первый раз кормят больного через 5-6 ч после операции, вводя 50-100 мл питательной смеси. В течение первой недели вводят такие же количества пищи каждые 2 ч. На второй неделе объем каждой порции увеличивают до 150 -200 мл, а промежутки - до 3 ч, на третьей неделе вводят по 250-500 мл питательной смеси через каждые 4 ч (4 кормления в сутки).

При введении пищи через свищ выпадает рефлекторное возбуждение. желудочной секреции со стороны ротовой полости и исключается ферментативное действие слюны. Это можно восполнить, предложив больному тщательно разжевывать кусочки твердой пищи и сплевывать ее в воронку, соединенную с дренажной трубкой фистулы. В воронку добавляют жидкость, и пищевая смесь поступает в желудок. Можно обучить больного самостоятельно проводить кормление и расширить ассортимент продуктов и блюд, переведя ёго на стол № 15.

Питание через свищ нужно проводить аккуратно, так, чтобы пища не загрязняла края пищевого отверстия. После каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее пастой Лaccapa и накладывают сухую стерильную повязку.

Парентеральное питание - введение питательных веществ минуя желудочно-кишечный тракт: подкожно, внутривенно и внутримышечно. Этот метод используют чаще как дополнительное питание, реже - как-единственно возможное. Оно не может полностью заменить естественное питание, но на срок 10-20 дней может удовлетворительно обеспечить потребности организма в жидкости и основных питательных веществах.

Необходимость применения парентерального питания возникает при непроходимости кишечника, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся неукротимой рвотой и профузным поносом, и послеоперационном периоде после операций на пищеводе, желудке и кишечнике.

Для парентерального питания используют растворы солей, витаминов, глюкозы (5-10-20-40%), плазму и препараты из нее (альбумин и протеин), гетерогенную сыворотку, кровь, белковые гидролизаты, аминопептид, аминокровин, высококалорийные жировые эмульсии (интралипид, липофундин).

Солевые растворы вводят капельно, внутривенно и подкожно в количестве до 2 л в сутки, самостоятельно или вместе с глюкозой, кровью и кровезаменителями.

Растворы белковых гидролизатов и аминокислот вводят чаще внутривенно, реже - подкожно медленно, капельно, по 20 капель в 1 мин, подогретыми до температуры тела.

Используя перечисленные выше растворы, можно ввести больному в течение суток достаточное количество жидкости и солей, 50-70 г белка, 100-200 г глюкозы.

Питательные клизмы. В прямой кишке всасываются только изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, 3-4% раствор очищенного спирта. Введение этих растворов используют в случаях, когда невозможно ввести жидкость через рот, например при неукротимой рвоте.

Чаще всего вводят капельным методом первые два раствора в количестве до 2 л в сутки. Можно эти жс растворы вводить одномоментно резиновым баллоном по 100-150 мл 2-3 раза в сутки. Чтобы помочь больному удержать введенный раствор, нужно добавить к нему 5 капель настойки опия. Больной должен лежать спокойно, пока раствор не всосется.

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.

Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-

желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями

через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения

препаратов.

Пассивное питание

При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимо-

сти и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская

сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с по-

душкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить боль-

ного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глота-

ние; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубоч-

Порядок выполнения процедуры (рис. 4-1).

1. Проветрить помещение.

2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).

3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.

4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой

6. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).

6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (на-

пример, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения). 7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвы-

вание и глотание.

8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной

трубочки.

9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (проте-

реть) ему руки.

10. Уложить пациента в исходное положение.

Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питатель-

ных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – ря-

дом, entera – кишки) – минуя ЖКТ.

Основные показания для искусственного питания.

Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ране-

ние, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.

Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-

рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

Заболевания желудка с его непроходимостью.

Коматозное состояние.

Психическое заболевание (отказ от пищи).

Терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используе-

мой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей

организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредст-

вом желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь

введения питательных веществ – ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), одна-

ко в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасы-

ваются жиры и аминокислоты. Тем не менее, в ряде случаев (например, при резком обезво-

живании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физио-

логического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод

называют питательной клизмой.

Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществ-

ляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гаст-

роэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному пи-

Основные показания:

Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;

Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;

Лучевая и химиотерапия;

Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;

Заболевания печени и желчевыводящих путей;

Питание в пред- и послеоперационные периоды;

Травма, ожоги, острые отравления;

Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;

Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный

психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.

Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые

формы мальабсорбции (лат. таlus – плохой, absorptio – поглощение; нарушение всасывания в тон-

кой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное

кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пи-

щевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функ-

ционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питатель-

ных смесей.

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.

2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и

двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интра-

кишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных). 3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наруж-

ный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двена-

дцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хи-

рургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.

Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:

Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в

день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);

Капельно, медленно, длительно;

Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.

Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь),

минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные,

овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных со-

лей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.

1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержа-

ния гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гаст-

ролит», «Регидрон».

2. Элементные, химически точные питательные смеси – для питания больных с выражен-

ными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (пе-

чёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic

Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот – валина, лейцина, изолейцина) и пр.

3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав вхо-

дит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением

пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.

4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные

питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещест-

ва): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреб-

лению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).

5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микро-

элементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного

рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пепта-

мин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти

смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не

являются сбалансированными.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести тече-

ния заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребно-

стях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и

иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого

белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами,

при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного

белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые

формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного

введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных

Основные показания.

Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухоле-

вые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного

отдела желудка.

Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, исто-

щённых пациентов.

Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.

Ожоговая болезнь, сепсис.

Большая кровопотеря.

Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтеро-

колит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.

Анорексия и отказ от пищи. Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов. «

Белки – белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.

Жиры – жировые эмульсии.

Углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и вита-

Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида паренте-

рального питания.

1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт

даже воду.

2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например,

белки и углеводы).

3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное вве-

дение ряда питательных веществ.

Большие дозы гипертонического раствора глюкозы (10% раствора), назначаемые при па-

рентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их

вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят

пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.

Больных, которые не могут самостоятельно глотать или отказываются от пищи, приходится кормить через желудочный зонд, с помощью питательных клизм или па­рентерально. Можно выделить основные показания для искусственного питания больных: обширные травмати­ческие повреждения и отек языка, глотки, гортани, пище­вода; бессознательное состояние; непроходимость верх­них отделов желудочно-кишечного тракта (опухоли пи­щевода, глотки и т.д.); отказ от пищи при психических заболеваниях.

При кормлении больного через зонд можно вводить любую пищу (и лекарства) в жидком и полужидком виде. К пище обязательно добав­ляют витамины. Обычно вводят сливки, яйца, бульон, слизистый овощной суп, кисель, чай и т. д.

Для кормления необходимы: 1) стерильный желудоч­ный зонд диаметром 8 - 10 мм; 2) воронка емкостью 200 мл или шприц Жане; 3) вазелин или глицерин.

Перед кормлением инструменты кипятят и охлаждают в кипяченой воде, а пищу подогревают.

Перед введением конец желудочного зонда смазывают глицерином. Зонд вводят через нос, продвигая его мед­ленно вдоль внутренней стенки, запрокидывая при этом голову больного. Когда 15 - 17 см зонда пройдет в носо­глотку, голову больного слегка наклоняют вперед, указа­тельный палец вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой ру­кой продвигают дальше. Если зонд попадает вместо пи­щевода в гортань, то у больного начинается резкий ка­шель. Если больной без сознания и его нельзя посадить, зонд вводят в положении лежа, если возможно под конт­ролем пальца, введенного в рот. После введения прове­ряют, не попал ли зонд в трахею, для этого к наружному краю зонда подносят пушинку ваты и смотрят, не колы­шится ли она при дыхании. При необходимости зонд про­двигают дальше - в желудок. К наружному концу зонда присоединяют воронку, вливают в нее пищу небольшими порциями. После кормления зонд, в случае необхо­димости, можно оставить до следующего искусствен­ного кормления. Наружный конец зонда складывают и укрепляют на голове больного, чтобы он ему не мешал.

Иногда производят кормление больных с помощью питательных капельных клизм. Питательные клизмы ставят только после освобождения прямой кишки от содержимого. В прямую кишку для луч­шего всасывания обычно вводят растворы, подогретые до 36 - 40°С - 5% раствор глюкозы, 0,85% раствор натрия хлорида, аминопептид (препарат, содержащий полный набор аминокислот). Вводят капельно одномоментно по 100 - 200 мл раствора 2 - 3 раза в день. Небольшие коли­чества жидкости можно ввести грушевым резиновым бал­лоном.

При тяжелом состоянии больных питательные раст­воры можно вводить парентерально-подкожно или внутривенно; предпочтение отдают внутривенному введению.

Для этой цели применяют препараты, содержащие продукты гидролиза белков: гидролизин, аминопептид, аминокровин, белковый гидролизат казеина ЦОЛИПК, полиамин, а также жировую эмульсию - липофундин. Кроме того, можно вводить внутривенно 5 - 10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. За сут­ки вводят около 2 л растворов.

Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37 - 38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 мин вводят растворы со скоростью 10 - 20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного пре­парата, скорость введения увеличивают до 30 - 40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного пре­парата длится около 3 - 4 ч. При более быстром введении белковых препаратов у "больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение.дыхания.

При непроходимости пищи через пищевод осуществ­ляют кормление б о л ь н о г о ч е р е з с в и щ (гастростому), создаваемый оперативным путем. В желудок через свищ вводят зонд, через который вливают пищу в желудок. К свободному концу введен­ного зонда присоединяют воронку и малыми порциями (по 50 мл) вводят в желудок подогретую пищу 6 раз в день. Постепенно объем вводимой жидкости увеличивают до 250 - 500 мл, а количество кормлений уменьшают до 4 раз. При этом нужно следить, чтобы края гастростомы не загрязнялись пищей, для чего введенный зонд укреп­ляют липким пластырем, а после каждого кормления производят туалет кожи вокруг свища, смазывают ее 96% этиловым спиртом или пастой Лассара и наклады­вают стерильную сухую повязку.

Для соблюдения режима лечебного питания в каждом отделении должен быть организован контроль за пище­выми продуктами, которые приносят посетители. В каж­дом отделении в палатах должны находиться холодиль­ники для хранения продуктов. Врач и средний медицин­ский персонал систематически проверяют качество на­ходящихся в холодильниках или прикроватных тумбоч­ках продуктов.

Концепции и возможности

Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных. Вопросы кормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов, хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии (А.Л. Костюченко, Э.Д. Костина и А.А. Курыгина, А. Вретлинда и А.В. Суджяна). Знакомство с физиологией не мешает подчас назначать анаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки, а среды, предназначенные для пластической ассимиляции - вводить в первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречия делают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания. Как и естественное, искусственное питание должно решать несколько основных сопряженных задач:

· поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,

энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.

Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.

1) своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии;

2) оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса;

3) должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента.

Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).

Существует два основных вида или способа искусственного питания - энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).

Энтеральное искусственное питание

Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.

Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.

Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.

Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные. Энергоносителями низкалюлекулярных диет являются преимущественно углеводы, а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.

Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.

По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Основные понятия

Под парентеральным питанием понимают особую форму внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включаться в обменные процессы организма, которые вводятся, минуя желудочно-кишечный тракт

В практике любого врача имеют место случаи, когда по тем или иным причинам у больных возникает существенный дефицит питательных веществ. Важнейшей причиной возникающего дефицита является невозможность использования нормального перорального способа питания в случаях, когда больной: 1) не в состоянии проглатывать пищу, 2) не переносит ее или 3) не способен переваривать пищу, поступающую энтеральным путем.

Если имеется возможность, питательную поддержку необходимо осуществлять с помощью зонда, потому что поступление питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя энтеральный путь, принципиально нефизиологично для организма, так как при этом они обходят все защитные механизмы органов, которые осуществляют функции фильтров (желудочно-кишечный тракт, печень) и трансформаторов. Однако тем больным, которые не могут принимать пищу обычным способом, не могут эффективно абсорбировать питательные вещества или их состояние ухудшается при кормлении через рот, показано частичное или полное питание парентеральным путем до тех пор, пока они не будут в состоянии принимать пищу через рот и усваивать ее.

Парентеральное питание даже при тщательном контроле не исключает возможности возникновения осложнений. Поэтому его по возможности быстрее отменяют.

Виды парентерального питания

По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.

Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.

Цель ППП – коррекция нарушений всех видов обмена.

Показания для полного парентерального питания

Как уже говорилось выше, ППП показано больным, которые не могут, не должны или не хотят питаться энтеральным путем. К ним относятся следующие категории пациентов:

1. Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу. При диагностике недостаточности питания учитывается наличие у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, безбелковых отеков, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Но изолированное снижение массы тела не следует рассматривать как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.

2. Больные с исходно удовлетворительным состоянием питания, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и для того, чтобы избежать чрезмерного истощения, требуют проведения ППП. Это особенно важно при патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом и истощением тканей (послеоперационные, посттравматические, септические больные).

3. Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом. Обычное питание у таких больных обостряет симптомы болезни и ухудшает общее состояние больных. Перевод же их на ППП ускоряет заживление свищей, уменьшает объем воспалительных инфильтратов.

4. Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд (в том числе после операций на головном мозге).

5. Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда возможно осуществлять обычное питание).

6. Для осуществления питательной поддержки больных, получающих терапию по поводу злокачественных опухолей, особенно когда недостаточность питания обусловлена снижением потребления пищи. Часто последствиями химиотерапии и лучевого лечения является анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что ограничивает возможности энтерального питания.

7. Возможно проведение ППП истощенным больным перед предстоящим хирургическим лечением.

8. Больные с психической анорексией. ППП у таких больных необходимо, поскольку теоретически оправданное зондовое питание под наркозом таит в себе опасности, связанные не только с осложнениями наркоза, но и с возможностью возникновения легочных осложнений из-за попадания пищи или желудочного содержимого в дыхательные пути.

Частичное парентеральное питание

Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; 3) неполноценное усвоение пищи и т.д.

Показания для частичного парентерального питания

Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда энтеральное питание не дает должного эффекта из-за нарушения моторики кишечника или недостаточного усвоения питательных веществ в пищеварительном тракте, а также, если уровень катаболизма превышает энергетические возможности обычного питания.

Перечень заболеваний, при которых показано проведение частичного парентерального питания:

• язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;
• различные формы колита;
• острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);
• выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций;
• ожоги;
• гнойно-септические осложнения травм;
• сепсис;
• гипертермия;
• хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);
• онкологические заболевания;
• выраженные эндо- и экзотоксикозы;
• тяжелые заболевания системы крови;
• острая и хроническая почечная недостаточность.

Условия эффективности проведения парентерального питания

Для обеспечения эффективности парентерального питания необходимо выполнять следующие условия:

1. Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция ОЦК, ВЭБ, кислотно-основного состояния. Должна быть устранена гипоксия, потому что полное усвоение компонентов парентерального питания происходит в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после больших травматических операций, ожогов, в раннем постреанимационном периоде, при терминальных состояниях и клинических проявлениях выраженной централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

2. Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения.

3. ППП наиболее целесообразно проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии, где можно осуществлять как круглосуточное динамическое наблюдение за больным, так и соответствующий контроль за эффективностью мероприятий.

4. В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

5. Парентеральное питание должно быть адекватным, дефицитно-заместительным, что требует соответствующих исследований перед началом и постоянно во время лечения.

Пути введения парентерального питания

Катетеризация центральных вен. Этот путь введения позволяет вливать жидкости любой осмоляльности и сводит к минимуму необходимость в повторных венепункциях. Однако если катетер будет введен неправильно и за ним не будет осуществляться должного ухода, существует риск развития септических осложнений и/или тромбоза. Основные принципы введения катетера и ухода за ним:

1. Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.

2. Перед началом ППП гипертоническими жидкостями с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верхней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене (например, в v. jugularis interna), может развиться тромбоз.

3. Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической.

4. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

5. Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.

6. Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием, не травмируют вены, в результате чего уменьшается вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

Вливание в периферические вены. Этот путь введения более безопасен, так как при его использовании менее вероятно развитие воздушной эмболии, сепсиса или тромбоза. Однако вливаемые жидкости должны быть изотоничными или лишь слабо гипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать главным образом липиды.

Методика и техника полного парентерального питания

Проведение ППП является серьезным и сложным лечебным мероприятием и требует соблюдения ряда условий.

Лечащий врач должен четко установить показания к проведению ППП и зафиксировать это в истории болезни или специальной карте.

Определяя показания и условия для проведения ППП, следует учитывать характер основной и сопутствующей патологии, выделяя ведущий синдром, требующий первоочередной коррекции.

Предварительно необходимо произвести расчет суточных потребностей пациента в энергии, азоте, жидкости, электролитах и витаминах.

Базовый ориентировочный расчет суточной потребности может быть произведен по специальным таблицам. В процессе проведения ППП осуществляется необходимая корректировка на основании данных, получаемых при контрольных исследованиях.

Составляется суточная инфузионная программа, где указываются метод и последовательность введения препаратов, скорость их введения и объемы растворов для инфузии, необходимые медикаментозные дополнения, время и характер контрольных лабораторных исследований и определения показателей гемодинамики, дыхания, температуры и др.

Суточная инфузионная программа оформляется либо записью в истории болезни, либо заполнением специальной карты парентерального питания.

Затем подбираются соответствующие препараты с учетом их состава и свойств, а также задач инфузионной терапии.

Технические особенности обеспечения парентерального питания практически не отличаются от особенностей общих методов инфузионной терапии.

При проведении ППП возникает необходимость в одновременном и равномерном введении большого количества разнородных по свойствам ингредиентов (углеводы, белки, жиры и т.д.), что создает определенные технические затруднения. Прямое смешивание растворов во флаконах недопустимо, ибо при их разгерметизации нарушается стерильность препаратов. Поэтому смешивание производится непосредственно в инфузионной системе путем использования специальных тройников, вмонтированных выше инъекционной иглы (катетера). Можно также объединить две (или более) одноразовые системы. При наличии перфузионных насосов-дозаторов их устанавливают ниже места объединения систем.

Следует подчеркнуть, что такой метод инфузии предпочтительнее раздельного, поочередного введения препаратов, поскольку позволяет уменьшить отрицательные последствия такой же поочередной перестройки метаболизма на каждый из вводимых ингредиентов. Это касается практически всех многокомпонентных смесей и больших по объему инфузии. В таких случаях рекомендуется смешивать все невзаимодействующие (совместимые) препараты для инфузионной терапии, особенно при проведении парентерального питания. Вливаемые смеси следует приготавливать с большой тщательностью, это могут делать только специально подготовленные фармацевты.

Компоненты парентерального питания

Ведущими препаратами парентерального питания являются:

1) аминокислотные растворы, гидролизаты белка;

2) растворы углеводов;

3) жировые эмульсии;

4) растворы электролитов;

5) витамины.

Для качественного усвоения веществ, введенных парентерально, к основной схеме парентерального питания подключают анаболические стероидные гормоны.

Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси

Нормально функционирующий организм стремится поддерживать белковое равновесие, т.е. приход и расход белков почти совпадают. Поступление белков в организм извне происходит исключительно с пищей. Поэтому, если имеет место недостаточное потребление белковых продуктов, а также при большом расходе белков неизбежно развивается отрицательный азотистый баланс. Возможными причинами повышенного расходования белков являются потери крови, пищеварительных соков, обильная экссудация при ожогах, нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарея и др. Кроме потери белков с жидкостями организма есть еще один путь, ведущий к дефициту белков – усиление катаболических процессов (гипертермия, интоксикация, стрессовые и постстрессовые – послеоперационные и посттравматические – состояния). Потери белков могут достигать при этом значительных цифр: до 10–18 г за сутки. Возникновение белкового дефицита представляет собой весьма нежелательное явление, поэтому необходимо свести к минимуму возможность его развития, а если этого предотвратить не удалось, то принимают меры к восстановлению нормального азотистого баланса.

Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Как говорилось ранее, использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.

Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям:

2) быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки;

3) не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.

Из растворов синтетических аминокислот наибольшее распространение получили такие препараты, как мориамин С-2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин (Швеция), полиамин (Россия), аминостерил (Haemopharm), азонутрил (Франция). Эти растворы оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов – глутамина, мочевины.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Из препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция). Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии.

Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

• нарушение функции печени и почек – печеночная и почечная недостаточность;
• любые формы дегидратации;
• шоковые состояния;
• состояния, сопровождающиеся гипоксемией;
• острые гемодинамические нарушения;
• тромбоэмболические осложнения;
• выраженная сердечная недостаточность;
• состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии при проведении парентерального питания получили широкое распространение в силу того, что они являются высококалорийными энергетическими препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по объему введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма. Ценность жировых эмульсий еще и в том, что они имеют в своем составе необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). По расчетам Wretlind (1972), оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1–2 г/кг массы тела за сутки.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения подобного осложнения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1. Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker,1987).

Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Надо помнить о нецелесообразности введения их больным с гиперлипидемией и диабетикам.

Растворы углеводов

Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии составляет около 1 500–2 000 ккал, то становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7–10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно-сосудистые нарушения.

Применение же более концентрированных растворов глюкозы чревато опасностью возникновения гиперосмолярности плазмы, а также раздражением интимы вен с развитием флебитов и тромбофлебитов.

Для того чтобы исключить осмотический диурез, нельзя допускать превышения скорости вливания глюкозы более 0,4–0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантности к углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на 3–4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.

Среди многочисленных углеводов, существующих в природе, в практике парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран, этиловый алкоголь.

Вода

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества экскреции, нечувствительных потерь, тканевой гидратации. Клинически это оценивается по следующим критериям: количеству мочи и ее относительной плотности; эластичности кожи, влажности языка; наличию или отсутствию жажды; изменению массы тела.

В норме водные потребности превышают диурез на 1 000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается.

Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде. Необходимо вести учет потерь воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы и отводные дренажи.

По данным Elman (1947), рекомендуется вводить 30–40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых и детей старше одного года. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).

Электролиты

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмоляльности и кислотно-щелочного равновесия: кальций – для предотвращения деминерализации костей.

Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.

При расчетах объема инфузий растворов электролитов можно пользоваться таблицей среднесуточной потребности в минеральных веществах и электролитах (Покровский, 1965; Wretlind, 1972):

Витамины

Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов. Количество витаминов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они просто не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Надо также помнить о том, что не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D), потому что при этом существенно возрастает опасность развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.

Средняя суточная потребность в витаминах при парентеральном питании (по М.Ф. Нестерину, 1992).

Выпускаются отдельно препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу. В нашей стране растворы минеральных веществ и витаминов для парентерального питания до последнего времени не производили.

Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростом обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!) реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.

Искусственное питание применяют в тех случаях, когда питание больного через рот затруднено или невозможно. Причинами могут быть заболевания пищевода (стеноз пищевода при ожогах или сдавление опухолью), болезни желудка (рак желудка), болезни кишечника (опухоли, болезнь Крона и т.д.). Искусственное питание применяют при подготовке к операции у ослабленных, истощенных больных с целью поднятия жизненных сил и возможности лучшего перенесения оперативного вмешательства. Искусственное питание можно осуществить при помощи зонда, введенного в желудок через рот или нос, либо гастростому.

Можно водить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт.

I. Зондовое питание

Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой питания больного через зонд, причиняя больному минимальные неприятные ощущения.

Для этой процедуры нужно приготовить:

Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см;

Вазелин или глицерин;

Воронку или шприц Жане;

Жидкую пищу.

Последовательность действий.

1. Обработать зонд вазелином или глицерином.

2. Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15-18 см.

3. Пальцами левой кисти определить его положение в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею.

4. Голову больного слегка наклонить вперед и правой рукой продвинуть зонд до средней трети пищевода; если воздух во время выдоха не выходит, и голос больного сохранен, значит, зонд в пищеводе.

5. Соединить свободный конец зонда с воронкой.

6. Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.

7. Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и удалить воронку.

8. Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он не мешал ему.

Зонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продолжается обычно 2-3 недели.

В качестве пищи для зондового питания можно использовать сладкий чай, сырые яйца, морс, минеральную воду без газа, бульон, сливки. Однократно через зонд можно вводить не более 600-800 мл. Для этой цели имеется специальный препарат ЭНПИТ, представляющий собой гомогенизированную эмульсию, сбалансированную по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным солям.

II. Кормление больного через гастростому

Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростома в переводе с греческого (gaster- «желудок», stoma - «рот, отверстие») - «свищ желудка».

Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно располагается в области левой прямой мышцы живота. Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до четырех раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

III. Питание при помощи клизмы

Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбитивное воздействие на организм. Применяют для введения в кишечник больного питательных лекарственных средств. Используют 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, 15%-ный раствор аминокислот. Данный способ питания применяют при невозможности осуществления ни естественного питания, ни парентерального. Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Для капельной клизмы следует приготовить:

Кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);

Две резиновые трубки, соединенные с капельницей;

Толстый желудочный зонд. Резиновые трубки и зонд соединены стеклянной трубкой. На резиновой трубке выше капельницы должен быть укреплен винтовой зажим;

Лекарственный раствор, подогретый до 38-40°С. Его наливают в кружку Эсмарха, подвешенную на штативе. Чтобы раствор не остывал, кружку обертывают ватным чехлом или грелкой;

Вазелин.

Последовательность действий:

1. Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).

2. Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим.

3. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.

4. Зажимом отрегулировать скорость поступления капель, не быстрее 60-100 в минуту. Во время этой процедуры медицинская сестра должна следить, чтобы сохранялась постоянная скорость, и раствор оставался теплым.

IV. Парентеральное питание

Его назначают больным с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и т.д., истощенным больным при их подготовке к операции.

При проведении инфузии питательных веществ через подключичную вену возможно развитие таких осложнений, как инфицирование катетера, холестаз (застой желчи), поражение костей, дефицит микроэлементов. Поэтому к парентеральному питанию стоит прибегать в исключительных случаях и по строгим показаниям. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков, аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, а также искусственные смеси аминокислот - альвезинновый, левамин, полиамин; жировые эмульсии - липофундин, индралипид, 10%-ный раствор глюкозы до 1 - 1,5 л в сутки. Кроме того, обязательно вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального введения вводят внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела 37 °С. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в минуту. Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем 25-30 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. Липофундин S (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 минут увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл. При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.