Сифилис- классическое венерическое заболевание. Сифилис у мужчин, женщин и детей на разных стадиях характеризуется такими признаками, как поражение кожи, слизистых оболочек, внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудка, печени), костно-суставной и нервной систем.

Симптомами заболевания, среди прочих проявлений, могут служить:

• лихорадка (температура);

Возбудитель - бледная трепонема, или бледная спирохета, - был открыт в 1905 г. "Бледная" - потому что почти не окрашивается обычными анилиновыми красителями, принятыми для этой цели в микробиологии. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму, напоминающую длинный тонкий штопор.

Стадии сифилиса

Сифилис - очень длительное заболевание. Сыпь на коже и слизистых оболочках сменяется периодами, когда каких-либо наружных признаков нет и диагноз можно поставить только после исследования крови на специфические серологические реакции. Такие скрытые периоды могут затягиваться надолго, особенно на поздних стадиях, когда в процессе длительного сосуществования организм человека и бледная трепонема приспосабливаются друг к другу, достигая определенного "равновесия". Проявления заболевания появляются не сразу, а спустя 3-5 недель. Время, предшествующее им, называется инкубационным: бактерии распространяются с током лимфы и крови по всему организму и быстро размножаются. Когда их становится достаточно много, и появляются первые признаки болезни, наступает стадия первичного сифилиса. Наружные симптомы его - эрозия или язвочка (твердый шанкр) на месте проникновения в организм инфекции и увеличение близлежащих лимфатических узлов, которые проходят без лечения через несколько недель. Через 6-7 недель после этого возникает сыпь, распространяющаяся по всему телу. Это означает, что заболевание перешло во вторичную стадию. В течение нее сыпи разного характера появляются и, просуществовав некоторое время, исчезают. Третичный период сифилиса наступает через 5-10 лет: на коже появляются узлы и бугорки.

Симптомы первичного сифилиса

Твердые шанкры (язвочки), один или несколько, чаще всего располагаются на половых органах, в местах, где обычно возникают микротравмы при половых сношениях. У мужчин - это головка, крайняя плоть, реже - ствол полового члена; иногда высыпание может находиться внутри мочеиспускательного канала. У гомосексуалов они обнаруживаются в окружности заднего прохода, в глубине формирующих его складок кожи, либо на слизистой оболочке прямой кишки. У женщин обычно появляются на малых и больших половых губах, у входа во влагалище, на промежности, реже - на шейке матки. В последнем случае язвочку можно увидеть только при гинекологическом осмотре на кресле с помощью зеркал. Практически шанкры могут возникнуть на любом месте: на губах, в углу рта, на груди, внизу живота, на лобке, в паху, на миндалинах, в последнем случае напоминая ангину, при которой горло почти не болит и температура не повышается. У некоторых больных появляются уплотнение и отек с сильным покраснением, даже посинением кожи, у женщин - в области большой половой губы, у мужчин - крайней плоти. С присоединением "вторичной", т.е. дополнительной инфекции, развиваются осложнения. У мужчин это чаще всего воспаление и отек крайней плоти (фимоз), где обычно скапливается гной и можно иногда прощупать уплотнение на месте имеющегося шанкра. Если в период нарастания отека крайней плоти ее отодвинуть и открыть головку члена, то обратное движение не всегда удается и головка оказывается ущемленной уплотненным кольцом. Она отекает и если ее не освободить, может омертветь. Изредка такое омертвение (гангрена), осложняют язвы крайней плоти или расположенные на головке полового члена. Примерно через неделю после появления твердого шанкра безболезненно увеличиваются близлежащие лимфатические узлы (чаще всего в паху), достигая размеров горошины, сливы или даже куриного яйца. В конце первичного периода увеличиваются и другие группы лимфатических узлов.

Симптомы вторичного сифилиса

Вторичный сифилис начинается с появления обильной сыпи по всему телу, которой нередко предшествует ухудшение самочувствия, может несколько повышаться температура. Шанкр или его остатки, а также увеличение лимфатических узлов к этому времени еще сохраняются. Сыпь обычно представляет собой мелкие, равномерно покрывающие кожу розовые пятнышки, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не вызывающие зуда и не шелушащиеся. Подобного рода пятнистые высыпания называют сифилитической розеолой. Так как они не зудят, люди, невнимательные к себе, легко могут ее проглядеть. Даже врачи могут ошибиться, если у них нет оснований подозревать у больного сифилис, и поставить диагноз кори, краснухи, скарлатины , которые сейчас нередко встречаются у взрослых. Кроме розеолезной, бывает сыпь папулезная, состоящая из узелков размером от спичечной головки до горошины, ярко-розовых, с синюшным, буроватым оттенком. Значительно реже встречаются пустулезная, или гнойничковая, похожая на обычные угри , либо сыпь при ветряной оспе. Как и другие сифилитические высыпания, гнойнички не болят. У одного и того же больного могут быть и пятна, и узелки, и гнойнички. Высыпания держатся от несколько дней до нескольких недель, а затем без лечения исчезают, чтобы после более или менее длительного времени смениться новыми, открывая период вторичного рецидивного сифилиса. Новые высыпания, как правило, не покрывают всей кожи, а располагаются на отдельных участках; они крупнее, бледнее (иногда едва заметные) и склонны группироваться, образуя кольца, дуги и другие фигуры. Сыпь по-прежнему может быть пятнистой, узелковой или гнойничковой, но при каждом новом появлении количество высыпаний все меньше, а размеры каждого из них - больше. Для вторичного рецидивного периода типичны узелки на наружных половых органах, в области промежности, около заднего прохода, под мышками. Они увеличиваются, поверхность их мокнет, образуя ссадины, мокнущие разрастания сливаются друг с другом, напоминая по виду цветную капусту. Такие разрастания, сопровождающиеся зловонным запахом, мало болезненны, но могут мешать при ходьбе. У больных вторичным сифилисом бывает, так называемая, "сифилитическая ангина ", которая отличается от обычной тем, что при покраснении миндалин или появлении на них белесых пятен горло не болит и температура тела не повышается. На слизистой оболочке шеи и губ возникают белесоватые плоские образования овальных или причудливых очертаний. На языке выделяются ярко-красные участки овальных или фестончатых очертаний, на которых отсутствуют сосочки языка. В углах рта могут быть трещины - так называемые сифилитические заеды. На лбу иногда появляются опоясывающие его буровато-красные узелки - "корона Венеры". В окружности рта могут возникнуть гнойные корочки, имитирующие обычную пиодермию. Очень характерна сыпь на ладонях и подошвах. При появлении каких-либо высыпаний на этих участках нужно непременно провериться у венеролога, хотя изменения кожи здесь могут быть и иного происхождения (например, грибкового). Иногда на задней и боковых поверхностях шеи образуются небольшие (размером с ноготь мизинца) округлые светлые пятнышки, окруженные более темными участками кожи. "Ожерелье Венеры" не шелушится и не болит. Бывает сифилитическое облысение (алопеция) в виде либо равномерного поредения волос (вплоть до резко выраженного), либо мелких многочисленных очажков. Это напоминает мех, побитый молью. Нередко выпадают также брови и ресницы. Все эти неприятные явления возникают через 6 или больше месяцев после заражения. Опытному врачу-венерологу достаточно беглого взгляда на больного, чтобы поставить ему по этим признакам диагноз сифилиса. Лечение достаточно быстро приводит к восстановлению роста волос. У ослабленных, а также у злоупотребляющих алкоголем больных нередки разбросанные по всей коже множественные язвы, покрытые слоистыми корками (так называемый "злокачественный" сифилис". Если больной не лечился, то через несколько лет после заражения у него может наступить третичный период.

Симптомы третичного сифилиса

На коже появляются одиночные крупные узлы размерами до грецкого ореха или даже куриного яйца (гуммы) и более мелкие (бугорки), расположенные, как правило, группами. Гумма постепенно растет, кожа становится синюшно-красной, потом из центра ее начинает выделяться тягучая жидкость и образуется длительно не заживающая язва с характерным желтоватым дном "сального" вида. Гуммозные язвы отличаются длительным существованием, затягивающимся на многие месяцы и даже годы. Рубцы после их заживления остаются на всю жизнь, и по их типичному звездчатому виду можно спустя длительное время понять, что у этого человека был сифилис. Бугорки и гуммы чаще всего располагаются на коже передней поверхности голеней, в области лопаток, предплечий и т. д. Одно из частых мест третичных поражений - слизистая оболочка мягкого и твердого неба. Изъязвления здесь могут доходить до кости и разрушать костную ткань, мягкое небо, сморщиваться рубцами, либо образуют отверстия, ведущие из полости рта в полость носа, отчего голос приобретает типичную гнусавость. Если гуммы располагаются на лице, то они могут разрушить кости носа, и он "проваливается". На всех стадиях сифилиса могут поражаться внутренние органы и нервная система. В первые годы болезни у части больных обнаруживаются сифилитические гепатиты (поражения печени) и проявления "скрытого" менингита . При лечении они быстро проходят. Значительно реже, через 5 и более лет, в этих органах иногда образуются уплотнения либо гуммы, подобные возникающим на коже. Чаще всего поражаются аорта и сердце. Формируется сифилитическая аневризма аорты ; на каком-то участке этого важнейшего для жизни сосуда его диаметр резко расширяется, образуется мешок с сильно истонченными стенками (аневризма). Разрыв аневризмы ведет к мгновенной смерти. Патологический процесс может также "сползать" с аорты на устья коронарных сосудов, питающих сердечную мышцу, и тогда возникают приступы стенокардии, которые не снимаются обычно применяющимися для этого средствами. В некоторых случаях сифилис становится причиной инфаркта миокарда. Уже на ранних стадиях заболевания могут развиваться сифилитический менингит, менингоэнцефалит, резкое повышение внутричерепного давления, инсульты с полными или частичными параличами и т.д. Эти тяжелые явления весьма редки и, к счастью, достаточно хорошо поддаются лечению. Поздние поражения (спинная сухотка, прогрессивный паралич). Возникают, если человек не лечился или лечился плохо. При спинной сухотке бледная трепонема поражает спинной мозг. Больные страдают от приступов острых мучительных болей. Кожа их теряет чувствительность настолько, что они могут не почувствовать ожога и обратить внимание только на повреждение кожи. Походка изменяется, становится "утиной", появляется вначале затруднение мочеиспускания, а в дальнейшем недержание мочи и кала. Особенно тяжело протекает поражение зрительных нервов, в короткое время приводящее к слепоте. Могут развиваться грубые деформации крупных суставов, особенно коленных. Обнаруживаются изменения размера и формы зрачков и их реакции на свет, а также снижение или полное исчезновение сухожильных рефлексов, которые вызываются ударом молоточка по сухожилию ниже колена (коленный рефлекс) и над пяткой (ахиллов рефлекс). Прогрессивный паралич развивается обычно через 15-20 лет. Это необратимое поражение головного мозга. Резко меняется поведение человека: уменьшается трудоспособность, колеблется настроение, снижается способность к самокритике, появляются либо раздражительность, взрывчатость, либо, наоборот, необоснованная веселость, беззаботность. Больной плохо спит, у него часто болит голова , дрожат руки, подергиваются мышцы лица. Через некоторое время становится бестактным, грубым, похотливым, обнаруживает склонность к циничной брани, обжорству. Его умственные способности угасают, он теряет память, особенно на недавние события, способность к правильному счету при простых арифметических действиях "в уме", при письме пропускает или повторяет буквы, слоги, почерк становится неровным, неряшливым, речь замедленной, монотонной, как бы "спотыкающейся". Если не проводится лечение, то совсем теряет интерес к окружающему миру, вскоре отказывается покидать постель, и при явлениях общего паралича наступает смерть. Иногда при прогрессивном параличе возникает мания величия, внезапные приступы возбуждения, агрессии, опасные для окружающих.

Диагностика сифилиса

Диагностика сифилиса основана на оценке анализов крови на сифилис.
Существует множество видов анализов крови на сифилис. Их делят на две группы:
нетрепонемные (RPR, RW с кардиолипиновым антигеном);
трепонемные (РИФ, РИБТ, RW c трепонемным антигеном).
Для массовых обследований (в больницах, поликлиниках) используют нетрепонемные анализы крови. В ряде случаев они могут быть ложноположительными, то есть быть положительными в отсутствие сифилиса. Поэтому положительный результат нетрепонемных анализов крови обязательно подтверждают трепонемными анализами крови.
Для оценки эффективности лечения применяют нетрепонемные анализы крови в количественном исполнении (например, RW с кардиолипиновым антигеном).
Трепонемные анализы крови остаются положительными после перенесенного сифилиса пожизненно. Поэтому для оценки эффективности лечения трепонемные анализы крови (такие как РИФ, РИБТ, РПГА) НЕ применяют.

Лечение сифилиса

Лечение сифилиса проводится только после установления диагноза и подтверждения его лабораторными методами исследования. Лечение сифилиса должно быть комплексным и индивидуальным. Основу лечения сифилиса составляют антибиотики. В ряде случаев назначают лечение, дополняющее антибиотики (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, физиотерапия и т. д.).

Запомните!Опасно заниматься самолечением сифилиса. Выздоровление определяется только лабораторными методами.

Осложнения сифилиса

Безумное количество проблем возникает у человека, дожившего до третичного сифилиса, который уже сложно лечится и может привести к смерти. Больная беременная женщина передаст инфекцию ребенку внутриутробно. Врожденный сифилис - тяжелейшее состояние.

Сифилис — хроническая инфекционная венерическая болезнь, котораяхарактеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы.

Причины заболеванием сифилисом : возбудитель сифилиса — бледная трепонема. Ее типичные представители — это тонкие спиралевидные микроорганизмы шириной 0,2 мкм и длиной 5 -15 мкм. Для выявления бледных трепонем используют темное поле микроскопа или иммунофлюоресцентную окраску. Спирали настолько тонки, что обнаруживаются с большим трудом.

Возбудитель сифилиса - необычный микроорганизм по своей структуре, физиологии и характеру взаимодействия с микроорганизмом. Учитывая продолжительность нелеченного сифилиса, можно допустить, что трепонемам удается преодолевать защитные силы организма. Иммунная система больного не может полностью нейтрализовать возбудителя, если лечение не было адекватным. Тогда жизнеспособные трепонемы длительно, годами сохраняются в организме. Наличие факторов, ослабляющих иммунную систему, может привести к тому, что сифилис возобновляется даже после «полноценною» лечения. Серологическим и клиническим рецидивам часто сопутствуют: ВИЧ-инфекция, радиоактивное облучение, наркомания, профессиональные вредности.

При неблагоприятных условиях существования (воздействие антибиотиков, недостаток питания и др.) трепонемы могут образовывать «формы выживания»

Пути передачи

Сифилис передается в основном при половых контактах. Заражение происходит через мелкие генитальные или экстрагенитальные дефекты кожи либо через эпителий слизистой оболочки при контакте с эрозивным или язвенным твердым шанкром, эрозивными папулами на коже и слизистых оболочках половых органов, полости рта, гипертрофическими папулами (широкими кондиломами), содержащими значительное количество возбудителей сифилиса - бледных трепонем.

Изредка инфицирование может произойти при тесном бытовом контакте, в исключительных случаях — через предметы обихода или при контакте с экспериментальными животными.

Имеются случаи заражения новорожденных детей во время кормления молоком женщины-кормилицы, у которой наблюдались проявления сифилиса в области соска. Возможно заражение и через молоко кормящей женщины, больной сифилисом, у которой отсутствуют клинические признаки поражения соска молочной железы. Не исключено, что в этом случае специфические элементы располагаются по ходу выводных протоков молочных желез.

В слюне бледные трепонемы могут находиться лишь в том случае, когда имеются специфические высыпания на слизистой оболочке полости рта, поэтому вероятно инфицирование через поцелуи, укусы.

Возможно заражение через сперму больного, у которого отсутствуют какие-либо видимые изменения половых органов. При этом, очевидно, эрозии располагаются по ходу мочеиспускательного канала (известны случаи образования шанкров в уретре). При переливании крови, взятой от доноров, больных сифилисом, у реципиентов развивается трансфузионный сифилис.

Возможно инфицирование медицинского персонала при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур и манипуляций, соприкосновении с внутренними органами больных (во время оперативного вмешательства), при вскрытии трупов, особенно новорожденных с ранним врожденным сифилисом.

Отмечено внутриутробное инфицирование плода путем трансплацентарной передачи возбудителя сифилиса от инфицированной матери. Заражение может также произойти в момент родов при прохождении плода через инфицированные сифилисом родовые пути.

В настоящее время считается доказанным, что больные с ранними формами сифилиса могут быть источниками инфекции в течение 3-5 лет. Пациенты с поздними формами сифилиса (с длительностью заболевания свыше 5 лет) обычно неконтагиозны.

Бледная трепонема проникает в организм человека через поврежденные участки эпидермиса. Однако входными воротами инфекции могут служить и неповрежденные слизистые оболочки. В ряде случаев повреждение может быть столь незначительным, что остается невидимым для глаза или располагается в местах, недоступных для обследования. Хотя заражение происходит не во всех случаях, из-за отсутствия надежных тестов определения зараженности, не может быть полной уверенности в том, что инфицирования не произошло. Поэтому из практических соображений лицам, находившимся в тесном контакте с больными сифилисом в течение последних 4-х мес. и не имеющих выраженных клинических и серологических проявлений инфекции, рекомендуется проводить превентивное лечение.

Реакция на внедрение возбудителя сифилиса сложна и многообразна. После контакта с больным сифилисом заражение может и не произойти, а может наблюдаться классическое или длительное бессимптомное течение инфекции. Иногда развиваются поздние формы приобретенного сифилиса (сифилис нервной системы, внутренних органов, костей и суставов).

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что заражение может не произойти в тех случаях, когда в организм проникает небольшое количество возбудителя или в сыворотке крови здоровых людей отмечается высокий уровень термолабильных, трепонемостатических и трепонемоцидных веществ, вызывающих неподвижность.

В течении сифилиса различают четыре периода : инкубационный и три клинических (первичный, вторичный и третичный), которые последовательно сменяют друг друга. Инкубационный период длится в среднем 3-4 нед., но бывает укороченным (8-15 дней) Он может продолжаться до 108 и даже 190 дней, если больной принимал антибиотики по поводу других заболеваний (ангина, пневмония, гонорея, пиодермия и др.), что приводит к нехарактерному течению сифилиса.

Проведенные электронно-микроскопические исследования позволили установить, что наибольшему повреждению в коже больных ранними формами сифилиса подвергаются ее нервный аппарат и сосудистая сеть, с прилежащими участками соединительной ткани.

Попадание возбудителя сифилиса в нервную ткань кожи на ранних этапах инфекции с развитием в периферических нервах характерных патологических изменений имеет практическое значение. Это подчеркивает важность того, что при лечении сифилиса, в том числе и ранних его форм, необходимы определенные схемы терапии.

Первичные поражения при сифилисе

Первичные поражения при сифилисе локализуются на коже и слизистых оболочках гениталий. Около 10 % больных имеют экстрагенитальные первичные очаги (напр, в полости рта).

Первичный очаг всегда исчезает спонтанно, без лечения. Однако гематогенным и лимфогенным путями инфекция распространяется по всему организму, что обусловливает разнообразные формы проявления заболевания.

Вторичные поражения при сифилисе

Через 2-10 нед. на коже всего туловища наблюдаются вторичные поражения в виде красновато-коричневых высыпаний. В зонах: генитальной, иерианальной, подмышечных впадинах, папулезные сифилиды преобразуются в плоские мокнущие скопления папул - широкие кондиломы. Возможны также все переходные формы - от пятнистой эритемы слизистой до эрозий и изъязвлений. Могут развиваться сифилитический менингит, ангина, хориоретинит, гепатит, нефрит и периостит. Наблюдается мелкопятнистое («ареолярное») выпадение волос.

Проявления сифилиса чрезвычайно разнообразны, вследствие чего в венерологии его именуют «великим имитатором».

Как в первичных, так и во вторичных поражениях содержится большое количество возбудителей, поэтому они представляют собой наиболее распространенный источник заражения. Контагиозные очаги поражения могут вновь возникнуть через 3-5 лет после инфицирования, однако в дальнейшем больные не являются источником инфекции.

Вторичные поражения также исчезают спонтанно. Сифилитическая инфекция может протекать в субклинической форме, в ряде случаев больные переносят первичную либо вторичную или обе стадии, не заметив признаков болезни. Впоследствии у таких больных возникают третичные поражения.

Третичная стадия при сифилисе

Третичная стадия сифилиса характеризуется развитием гранулематозных поражений (гумм) в коже, костях, печени, головном мозге, легких, сердце, глазах и т. и. Возникают дегенеративные изменения (парезы, спинная сухотка) или сифилитические поражения сердечно-сосудистой системы (аортиты, аневризма аорты, недостаточность аортальных клапанов). При всех третичных формах бледные трепонемы обнаруживаются крайне редко и в незначительном количестве, а резко выраженная тканевая реакция обусловлена развитием гиперчувствительности к ним. При поздних формах сифилиса трепонемы иногда могут быть выявлены в глазу

Злокачественный сифилис

Третичная стадия сифилиса характеризуется развитием гранулематозных поражений (гумм) в коже, костях, печени, головном мозге, легких, сердце, глазах и т. и. Возникают дегенеративные изменения (парезы, спинная сухотка) или сифилитические поражения сердечно-сосудистой системы (аортиты, аневризма аорты, недостаточность аортальных клапанов). При всех третичных формах бледные трепонемы обнаруживаются крайне редко и в незначительном количестве, а резко выраженная тканевая реакция обусловлена развитием гиперчувствительности к ним. При поздних формах сифилиса трепонемы иногда могут быть выявлены в глазу.

Одним из вариантов клинического сифилиса является злокачественный сифилис. Он характеризуется острым, тяжелым течением. Как правило, особенно выражены поражения кожи, слизистых оболочек. При злокачественном течении сифилиса первичный период укорочен, наблюдаются явления общей интоксикации, глубокие пустулезные сифилиды, поражения костей, надкостницы, нервной системы и внутренних органов, а также орхит (при отсутствии реакции со стороны лимфатических узлов). При этом результаты серологических реакций иногда бывают отрицательными. Эта форма сифилиса в настоящее время встречается редко.

Реинфекция - повторное заражение переболевшего сифилисом; возможна вследствие исчезновения иммунитета после излечения болезни.

Суперинфекция - повторное заражение больного сифилисом; возникает редко, так как ей препятствует инфекционный иммунитет больного. Суперинфекция сифилиса вероятна: на ранних этапах болезни (в инкубационном периоде, в течение второй недели первичного периода), когда еще нет иммунитета; в позднем третичном периоде заболевания; при позднем врожденном сифилисе, поскольку очагов инфекции мало и они не способны поддерживать иммунитет; при ослаблении иммунитета в результате недостаточного лечения, которое не обеспечивает уничтожение бледных трепонем, но приводит к подавлению их антигенных свойств; как результат алкоголизма, неполноценного питания, истощающих хронических заболеваний.

Оценивая результаты специфической и неспецифической терапии, многие сифилидологи признают возможность двух видов излечения больных: клинико-бактериологический (микробиологический) и клинический. В первом случае происходит бактериологическая стерилизация организма, во втором - бледные трепонемы остаются в организме в неактивном состоянии, в виде цист. На характер излечения больного влияют иммунореактивные силы организма, возможно, еще недостаточно изученные генетические особенности, а также сроки, прошедшие от момента заражения до начала лечения. При прочих равных условиях, с увеличением срока от момента заражения до начала лечения уменьшается число наблюдений бактериологической стерилизации организма и увеличивается количество случаев клинического излечения. При последнем отсутствуют не только рецидивы симптомов раннего заразного сифилиса, но и вероятность появления симптомов нейро- и висцеросифилиса, несмотря на положительные серологические реакции.

В настоящее время среди возросшего числа больных сифилисом чаще стали встречаться пациенты со скрытыми и злокачественными формами, ранними поражениями нервной системы, «ускоренным» течением инфекционного сифилитического процесса, а также с серорезистентными формами заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно раннее и адекватное лечение всех выявленных больных, оперативное и своевременное обнаружение источников инфекции и контактов для проведения соответствующих терапевтических мероприятий, а также соблюдение половой гигиены, принятие профилактических мер в случае инфицирования.

Первичный сифилис - стадия заболевания, характеризующаяся появлением твердого шанкра и увеличением регионарных лимфатических узлов.

Первичный серонегативный сифилис - сифилис со стойко отрицательными серологическими реакциями в течение курса лечения.

Первичный серопозитивный сифилис - сифилис с положительными серологическими реакциями.

Первичный скрытый сифилис - сифилис, характеризующийся отсутствием клинических проявлений у пациентов, начавших лечение в первичный период болезни и получивших неполноценную терапию.

Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра и продолжается 6-7 нед. до возникновения множественных высыпаний на коже и слизистых оболочках. Через 5-8 дней после твердого шанкра начинают увеличиваться близлежащие лимфатические узлы (регионарный сифилитический склераденит), может развиться воспаление лимфатических сосудов (специфический лимфангиит).

В большинстве случаев первичная сифилома находится в области наружных половых органов, однако твердые шанкры могут размещаться на любом участке кожного покрова или видимых слизистых оболочек. Некоторые из них появляются около заднего прохода или на слизистой оболочке полости рта. Таким образом, для первичного периода сифилиса возможна и экстрагенитальная локализация очага поражения. На месте инокуляции бледных трепонем вначале возникает четко офаниченная эритема округлой формы, которая не беспокоит больного и быстро (через 2-3 дня) превращается в плоскую папулу с незначительным шелушением и небольшим уплотнением основания. Через некоторое время на поверхности папулы образовывается эрозия или язва с уплотненным основанием. В первые дни после появления эрозии или язвы клинические признаки не всегда соответствуют сифилису. Однако постепенно клиническая картина становится типичной.

Эрозивный твердый шанкр имеет обычно округлую или овальную форму. Диаметр его 0,7-1,5 см, дно ярко-красное (цвет свежего мяса) или цвет испорченного сала, края не подрыты, четко ограничены, на одном уровне с кожей. Признаки острого воспаления по периферии не отмечаются. Отделяемое с поверхности эрозии серозное, в небольшом количестве. У основания шанкра прощупывается четко отграниченное листовидное или пластинчатое уплотнение. Для его определения основание эрозии захватывают двумя пальцами, слегка приподнимают и сдавливают; при этом ощущается плотноэластическая консистенция. Дно эрозии ровное, блестящее, как бы лакированное. Характерна безболезненность первичной сифиломы. После эпитализации остается пигментное пятно, которое вскоре бесследно исчезает. Инфильтрат у основания эрозии сохраняется на протяжении более длительного времени (нескольких недель, а иногда и месяцев), но затем полностью рассасывается.

Язвенный твердый шанкр встречается реже, чем эрозивный, однако в последние годы он наблюдается все чаще. В отличие от эрозивной разновидности, дефект кожи более глубокий (в пределах дермы), язва блюдцеобразная, с покатыми краями, дно чаще грязно-желтого цвета, иногда с мелкими геморрагиями. Отделяемое обильнее, чем при эрозивном твердом шанкре. Уплотнение у основания язвы более выраженное, узловатое. Очаг безболезненный, без воспалительного ободка по периферии. Язва заживает рубцеванием (без лечения, через 6-9 нед. после возникновения), у нее ровная поверхность, округлый, гипохромный или узкий гиперхромный ободок по периферии. Прежде чаще встречались одиночные шанкры. С середины прошлого века у 30-50 % пациентов стали наблюдаться множественные (3-5 и более) твердые шанкры. Они могут появляться у мужчин на половых органах при наличии чесотки (множественные входные ворота). Множественные шанкры могут появляться одновременно или последовательно, обычно на протяжении одной недели в результате последовательных заражений.

Величина первичной сифиломы колеблется в широких пределах, чаще достигает 0,7-1,5 см в диаметре, иногда бывает размером с пятикопеечную монету и более (гигантские шанкры), в то же время у отдельных пациентов наблюдаются карликовые шанкры 0,2-0,3 см. Последние особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, так как остаются незамеченными, и больные длительное время могут быть источником заражения.

Существуют клинические разновидности твердого шанкра в зависимости от локализации процесса, анатомических особенностей участков поражения. Так, у мужчин на головке полового члена шанкр эрозивный, небольших размеров, с незначительным пластинчатым уплотнением, в заголовочной борозде - язвенный, большой по величине, с мощным инфильтратом у основания; в области уздечки - продольной формы, кровоточит при эрекции, с уплотнением у основания в виде тяжа; в области мочеиспускательного канала - сопровождается болью во время мочеиспускания, скудным серозно-кровянисгым отделяемым, при заживлении может возникнуть рубцовое сужение мочеиспускательного канала. Шанкры, расположенные по краю полости крайней плоти, обычно множественные, часто линейной формы. При локализации их на внутреннем листке крайней плоти, когда из-под нее медленно выводится головка полового члена, инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр). При развитии процесса в области крайней плоти, мошонки может возникнуть индуративный плотный безболезненный отек, при надавливании на который ямки не остается. Кожа в очаге холодная, синюшная, на этом фоне иногда появляется твердый шанкр. Расположенный в области венца головки шанкр по своей форме напоминает ласточкино гнездо.

У женщин в области больших половых губ наблюдаются чаще эрозивные шанкры, иногда - индуративный отек; на малых половых губах - эрозивные шанкры; у входа во влагалище шанкры небольших размеров и поэтому малозаметны; у наружного отверстия мочеиспускательного канала - с выраженной инфильтрацией, в области шейки матки шанкр нередко располагается на передней губе, обычно единичный, эрозивный, ярко-красного цвета, с четкими границами; в области соска молочной железы - одиночный, часто в виде лунки, иногда в виде трещины.

Установлено, что у гомосексуалистов шанкры локализуются обычно в складках заднего прохода и выявляются при ректоскопии. В области складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера заднего прохода - овальную. Она болезненна независимо от дефекации. На слизистой оболочке прямой кишки выше внутреннего сфинктера заднего прохода твердый шанкр не обнаруживается.

На губе первичная сифилома обычно одиночная, нередко покрыта плотной коркой. В настоящее время на конъюнктиве, веках больных шанкры почти не встречаются. На миндалинах они единичные, односторонние, малоболезненные; преобладает язвенная форма, несколько реже - эрозивная. Сложно диагностировать ангиноподобную форму шанкра (миндалина увеличена, ги-перемирована, граница покраснения четкая, боль незначительная, общая температурная реакция отсутствует).

Шанкры, расположенные в области околоногтевых валиков, имеют полулунную форму. Когда инфильтрат развивается и под ногтевой пластинкой (шанкр-панариций), процесс сопровождается сильной стреляющей или пульсирующей болью.

Второй важный симптом первичного сифилиса - бубон - регионарный лимфаденит. Он обычно обнаруживается к концу первой недели после появления твердого шанкра. При локализации бубона в области половых органов увеличиваются паховые лимфатические узлы, на нижней губе или подбородке - подчелюстные, на языке - подбородочные, на верхней губе и веках - предушные, на пальцах рук - локтевые и подмышечные, на нижних конечностях - подколенные и бедренные, на шейке матки - тазовые (не прощупываются), в области молочных желез - подмышечные. Паховые лимфатические узлы чаще изменяются на одноименной стороне, реже - на противоположной, нередко с обеих сторон (при этом размеры лимфатических узлов, расположенных на противоположной стороне, меньше). У больных с продолжительным инкубационным периодом, которым вводили небольшие дозы антибиотиков вскоре после заражения, сопутствующий бубон иногда развивается до появления первичной сифиломы.

Регионарный склераденит проявляется увеличением лимфатических узлов (иногда до размеров лесного ореха). При этом явления острого воспаления, болезненность, изменение цвета кожи отсутствуют. Узлы плотноэластической консистенции подвижны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, без признаков периаденита. В зоне, близкой к очагу поражения, обычно увеличиваются несколько лимфатических узлов; один из них, наиболее близко расположенный к твердому шанкру, большой по величине. В последние годы чаще стал наблюдаться сопутствующий бубон небольших размеров, что, вероятно, является результатом сниженной сопротивляемости организма таких больных. При осложнении первичной сифиломы вторичной инфекцией может наступить острое воспаление увеличенных регионарных лимфатических узлов, что сопровождается болезненностью, периаденитом, покраснением кожного покрова, иногда расплавлением тканей, изъязвлением.

Регионарный склераденит рассасывается значительно медленнее, чем регрессирует твердый шанкр, поэтому он обнаруживается и у больных с явлениями вторичного свежего сифилиса.

Иногда одновременно с сопутствующим бубоном развивается и сопутствующий лимфангиит - поражение лимфатических сосудов, идущих из области расположения шанкра к регионарным лимфатическим узлам. При этом прощупывается плотный безболезненный тяж толщиной с тонкий карандаш, острые воспалительные явления отсутствуют. Особенно выраженным бывает тяж на передней поверхности полового члена (дорсальный лимфатический тяж). В настоящее время сопутствующий лимфангиит встречается редко.

Третьим симптомом первичного сифилиса являются положительные стандартные серологические реакции. Реакция Вассермана обычно становится положительной на 6-7-й нед. после заражения, т. е. через 3-4 нед. после появления твердого шанкра, и с этого момента первичный серонегативный сифилис переходит в стадию первичного серопозитивного. В последние годы у части пациентов отмечается увеличение срока позитивации серологических реакций иногда до восьми, даже до девяти недель после заражения. Это наблюдается у больных, получавших небольшие дозы бензилпенициллина в инкубационном периоде по поводу других заболеваний, в частности гонореи, ангины, пиодермии. Иногда серологические реакции в крови становятся положительными вскоре после появления шанкра (через 2 нед.) - обычно при биполярных первичных сифиломах (расположенных одновременно во рту, в области половых органов или молочных желез). Реакция иммунофлюоресценции становится положительной несколько раньше, чем стандартные реакции, но ее показатели не учитываются при решении вопроса о наличии у больного серонегативного или серопозитивного первичного сифилиса. В последующем, через 5-6 нед. после появления твердого шанкра, возникают симптомы, свидетельствующие о генерализации трепонемной инфекции. Увеличиваются все лимфатические узлы, т. е. развивается полисклераденит. Узлы плотноэластической консистенции, овоидной формы, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, без признаков острого воспаления. Размеры их значительно меньше, чем у сопутствующего регионарного склераденита. Чем ближе к первичной сифиломе расположены лимфатические узлы, тем они крупнее. Как и сопутствующий бубон, рассасываются медленно, даже при интенсивном лечении. У 15-20 % больных к концу первичного периода болезни возникают и другие симптомы, свидетельствующие о генерализации инфекции. Повышается (иногда до 38,5 °С) температура тела, появляются головная боль, усиливающаяся ночью, болезненные периоститы (лобной, теменных, лопаточных, лучевой и локтевой костей, ключицы, ребер). Пациенты жалуются на боль в суставах, общую слабость, снижение аппетита.

В результате присоединения вторичной инфекции, несоблюдения пациентом гигиенических правил, раздражения очага в процессе самолечения возникают осложнения, чаще островоспалительного характера (выраженное покраснение, отек, болезненность). Иногда наблюдаются соответствующие изменения и в регионарных лимфатических узлах (болезненность, периаденит, изменение цвета кожи, гнойное расплавление). При этом у женщин развиваются вульвит, вагинит; у мужчин - баланит (воспаление эпителия головки полового члена), баланопостит (баланит в сочетании с воспалением внутреннего листка крайней плоти). Из-за воспаления крайней плоти может развиться фимоз (сужение кольца крайней плоти), вследствие чего вывести головку полового члена не представляется возможным. Если насильно вывести головку полового члена при узком кольце крайней плоти, то наступает ее ущемление, резко отекает крайняя плоть, возникает парафимоз («удавка»). Если своевременно не вправить головку полового члена, процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти.

К числу тяжелых осложнений твердого шанкра относят гангренизацию и фагеденизм (язвенно-некротический процесс вблизи первичного очага). Возникновению их способствуют хроническая алкогольная интоксикация, сопутствующие болезни, понижающие сопротивляемость организма больных, сахарный диабет и др. В настоящее время такие осложнения встречаются редко.

При фагеденизме, в отличие от гангрены, отсутствует отграничивающая линия, и процесс прогрессирует по периферии и вглубь, что ведет к обширному и глубокому разрушению тканей, иногда сопровождается кровотечениями из очага.

Первичный период сифилиса заканчивается не по разрешению твердого шанкра, а с возникновением вторичных сифилидов. Поэтому у одних больных заживление твердого шанкра, в частности язвенного, завершается уже во вторичном периоде, а у других эрозивный шанкр успевает разрешиться даже в середине первичного периода, через 3-4 нед. после его появления. Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, конфронтации с предполагаемым источником заражения, локализации язвы, обнаружения в отделяемом из нее бледных трепонем. Наряду с этим собирают клинические данные, обращая внимание на наличие безболезненной (за исключением некоторых локализаций) эрозии или язвы со скудным отделяемым и уплотненным основанием, регионарного склераденита, отсутствие аутоинфекции. Обязательным является подтверждение диагноза данными лабораторных исследований: в серонегативной стадии - обнаружением трепонем в отделяемом из очагов поражения или пунктате регионарных лимфатических узлов, а в серопози-тивной - серологическими реакциями. Затруднения возникают в том случае, когда больной до обращения к врачу обрабатывал очаг дезинфицирующими или прижигающими средствами, поэтому серологические реакции у него отрицательные. Таким больным назначают примочки с изотоническим раствором натрия хлорида и проводят повторные исследования (не менее 2-х раз в день) на наличие бледной трепонемы. Уточнению диагноза помогает конфронтация (обследование) предполагаемого источника заражения, однако при этом пациент может неверно его указать.

При дифференциальной диагностике необходимо отличать твердый шанкр от эрозий или язв, встречающихся при других заболеваниях и расположенных прежде всего в области наружных половых органов. К ним относят: травматические эрозии, герпетические высыпания, туберкулезные язвы; поражения при мягком шанкре, баланитах и баланопоститах, шанкриформной пиодермии, эритроплазии Кейра, карциноме кожи и др.

Травматическая эрозия обычно имеет линейную форму с мягким основанием, сопровождается островоспалительными явлениями, болезненна, быстро заживает при применении примочек с изотоническим раствором натрия хлорида. Бледные трепонемы в отделяемом не обнаруживаются. Отсутствует сопутствующий бубон. Учитываются также данные анамнеза.

Пузырьковый лишай часто рецидивирует. Высыпаниям за 1-2 дня предшествуют зуд, жжение в участках будущих очагов. На отечном основании и гиперемированной коже возникают мелкие сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. Их покрышка вскоре лопается, появляются ярко-красные поверхностные эрозии с микрополициклическими очертаниями, которые иногда сопровождаются регионарной аденопатией воспалительного характера и исчезают бесследно.

Мягкий шанкр имеет более короткий инкубационный период (2-3 дня), характеризуется появлением воспалительного пятна - папулы - пузырьков - пустулы, последняя вскоре изъязвляется. После первой язвы (материнской) в результате аутоинфекции возникают дочерние. Края этих язв отечные, ярко-красные, подрытые, отделяемое гнойное, обильное; пациентов беспокоит сильная боль. В соскобе со дна язвы или из-под ее края обнаруживают стрептобактерии Дюкрея - Унны - Петерсона - возбудителя мягкого шанкра. Регионарные лимфатические узлы либо не изменены, либо имеется островоспалительная лимфаденопатия: болезненность, мягкая консистенция, периаденит, покраснение кожи, флюктуация, свищи, густой слив-кообразный гной. Трудности в диагностике отмечаются при наличии смешанного шанкра, вызванного сочетанной инфекцией - бледной трепонемой и стрептобактерией. При этом сроки позитивации серологических реакций могут значительно удлиняться (до 3-5 мес), бледную трепонему обнаруживают с трудом.

Эрозивный баланит и баланопостит проявляются болезненными поверхностными ярко-красными эрозиями без уплотнения, с обильным отделяемым. При шанкриформной пиодермии (встречается редко) образуется язва, сходная с язвенной первичной сифиломой, округлая или овальная, с плотным основанием, которое выходит за пределы края язвы, безболезненная, может сопровождаться сопутствующим склераденитом. Бледные трепонемы в отделяемом язвы и пунктате лимфатических узлов не обнаруживаются. Серологические реакции на сифилис отрицательны. Дифференциальная диагностика шанкриформной пиодермии и первичной сифиломы иногда весьма затруднена. После рубцевания очага больной нуждается в длительном наблюдении.

Шанкриформная чесоточная эктима обычно множественна, сопровождается островоспалительными явлениями, сильным зудом и наличием других симптомов чесотки, отсутствием уплотнения у основания язвы, а также регионарного склераденита.

Гонококковые и трихомонадные язвы встречаются редко. Характеризуются острыми воспалительными явлениями, ярко-красные, с обильным отделяемым, в котором обнаруживаются соответствующие возбудители. Иногда они напоминают язвы при мягком шанкре, но края их ровные и неподрытые. Очаги несколько болезненны. Сопутствующего регионарного склераденита нет. При изъязвлении бугоркового сифилида очаги располагаются в виде колец, гирлянд, имеют валикообразный край; близлежащие лимфатические узлы не увеличены; бледные трепонемы в отделяемом не обнаруживаются. Сифилитическая гумма в области головки полового члена обычно единична, появлению язвы предшествуют размягчение, флюктуация, ее пологие края спускаются ко дну, где виден гуммозный стержень.

Туберкулезная язва немного кровоточит, мягкая, неправильной формы, часто края ее синюшные, подрытые; на дне имеются желтоватые мелкие очаги распада - зерна Треля. Язва длительное время не рубцуется, обычно располагается около естественных отверстий. У больного обнаруживают и другие очаги туберкулезной инфекции.

Карционома кожи встречается обычно у людей старше 50 лет; одиночная, медленно прогрессирует, без соответствующего лечения не рубцуется. При базальноклеточной ее разновидности края язвы образованы мелкими белесоватыми узелками; при плоскоклеточной - они обычно выворочены, дно изрыто, покрыто очагами ихорозного распада, слегка кровоточат.

Эритроплазия Кейра проявляется медленно развивающимся безболезненным небольшим очагом, расположенным в основном на головке полового члена; ее края четко отграничены, поверхность ярко-красная, бархатистая, блестящая, несколько влажная, но без отделяемого.

Острая язва на наружных половых органах наблюдается у девушек, молодых нерожавших женщин, протекает остро, обычно с высокой температурой тела и не представляет больших затруднений в диагностике.

При всей важности максимально ранней диагностики первичной сифиломы нельзя приступать к лечению без абсолютной уверенности в достоверности диагноза, без его лабораторного подтверждения. Во всех подозрительных случаях за больным должно быть установлено диспансерное наблюдение с обследованием после выписки из стационара (в связи с рефессом кожных проявлений и отсутствием лабораторных данных) 1 раз в 2 нед. в течение месяца и 1 раз в месяц - в течение последующих месяцев (до 3-6 в зависимости от предыдущей клинической картины и данных анамнеза, в каждом конкретном случае индивидуально).

Вторичный сифилис - стадия заболевания, обусловленная гематогенным распространением возбудителей из первичного очага, характеризующаяся полиморфными высыпаниями (папулы, пятна, пустулы) на коже и слизистых оболочках. Вторичный свежий сифилис (syphilis II recens) - период сифилиса, характеризующийся многочисленными полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, полиаденитом; нередко наблюдаются остаточные признаки твердого шанкра. Вторичный рецидивный сифилис (syphilis II recediva) - период вторичного сифилиса, следующий за свежим вторичным; характеризуется немногочисленными полиморфными сфуппированными высыпаниями и нередко поражением нервной системы. Вторичный скрытый сифилис (syphilis II latens) - вторичный период заболевания, протекающий латентно.

Во вторичном периоде сифилиса на коже и слизистых оболочках появляются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания, нарушается пигментация, усиленно выпадают волосы. Могут поражаться внутренние органы (печень, почки и др.), нервная, эндокринная и костная системы. Поражения носят функциональный характер и быстро рефессируют при специфическом лечении. Иногда наблюдаются и общие явления. Вторичный период заболевания характеризуется, как правило, доброкачественным течением. У больного отсутствуют жалобы, деструктивные изменения не наблюдаются. Клинические признаки рецессируют даже без лечения, серологические реакции в крови положительные.

Обычно в начале вторичного периода отличается обильная сыпь, часто полиморфная, мелкая, не склонная к слиянию. Экзантемы при вторичном сифилисе называются сифилидами. Расположены они беспорядочно, но симметрично. У некоторых больных имеются клинические признаки первичного сифилиса, в частности, сохраняется язвенный твердый шанкр или остаются следы первичной сифиломы (пигментное вторичное пятно или свежий рубец) и регионарный склераденит. Наиболее распространенный признак - полиаденит. Однако в последние годы у многих больных он слабо выражен, что является следствием угнетения иммунологической реактивности организма Течение заболевания вариабельно. Чаще через 2-2,5 мес. высыпания постепенно исчезают и остаются лишь положительные серологические реакции, отмечаются следы полисклераденита. Начинается вторичный скрытый период. В более позднем периоде наступает рецидив болезни с весьма разнообразным течением.

В отличие от вторичного свежего сифилиса, в этой стадии болезни количество высыпаний на коже меньше, они крупнее, склонны к фуппированию, более бледные, чаще располагаются в области крупных складок, в местах травматизации кожи, участках с повышенным потоотделением; полиаденит слабо выражен. На слизистой оболочке полости рта изменения появляются чаще у пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками, горячей пищей, у лиц с кариозными зубами. Серологические реакции в крови положительны у 98 % больных, а титр реакции Вассермана более низкий, чем при вторичном свежем сифилисе. Кроме того, встречаются случаи поражения внутренних органов, нервной и эндокринной систем, органов чувств, костей, суставов, которые выявляют специальными методами исследования.

Для установления диагноза важны: специальные данные анамнеза и объективного обследования; лабораторный анализ на обнаружение возбудителей в очагах поражений; серологические исследования крови; специальные лабораторные и функциональные методы исследования.

При подозрении на вторичный сифилис у больных выясняют, имеются ли незудящая кожная сыпь с поражением ладоней и подошв; генерализованное увеличение лимфатических узлов; спонтанное выпадение волос; спонтанная хрипота; возникновение генитальных и интертригинозных мокнущих «бородавок»; другие жалобы (головные боли, боли в суставах, ночные боли в костях, глазные симптомы и пр.).

Проявления вторичного сифилиса чрезвычайно разнообразны. Сифилиды в этой стадии болезни могут быть пятнистыми (розеола), папулезными, пузырьковыми, пустулезными. Наблюдаются сифилитическая лейкодерма, облысение, поражение гортани, голосовых связок, слизистой полости рта, носа, эрозивные и язвенные сифилиды на слизистых оболочках.

Клинические исследования показывают, что в настоящее время наблюдаются некоторые особенности в проявлениях вторичного периода сифилиса. Так, у некоторых больных при вторичном свежем сифилисе отмечается небольшое количество розеол, папул, а при рецидивном - обильные «моно-морфные» высыпания. Реже образовываются широкие кондиломы, пустулезные сифилиды. Титр положительных серологических реакций иногда низкий, что осложняет своевременную диагностику. В некоторых случаях трудно отличить вторичный свежий сифилис от рецидивного.

Пятнистый (розеолезный) сифилид - наиболее частое высыпание на первом этапе вторичного свежего сифилиса. Сыпь располагается на боковых поверхностях грудной клетки, живота, спине, передней поверхности верхних конечностей, иногда на бедрах. Крайне редко обнаруживается на лице, кистях и стопах. Высыпания появляются постепенно, по 10-20 розеол в день, и достигают полного развития в течение 7-10 дней. При вторичном свежем сифилисе высыпания обильные, беспорядочно и симметрично расположеные, фокусные, редко сливаются. Молодые элементы розовые, зрелые - красные, старые - желтовато-бурые. Розеола округлая, диаметром 8-12 мм, обычно не возвышается над кожей, не шелушится, не вызывает субъективных ощущений, при диаскопии исчезает (лишь в редких случаях шелушится и сопровождается зудом). Становится заметнее при охлаждении кожи струей холодного воздуха. При обострении процесса (реакция Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) после внутримышечного введения бензилпенициллина розеола более выражена, иногда появляется в том месте, где до инъекции она не была видна.

При вторичном рецидивном сифилисе розеола крупнее, менее яркая, часто кольцевидная, склонная к группированию. При выраженной воспалительной реакции, сопровождающейся периваскулярным отеком, несколько возвышается («крапивная» розеола). Иногда на ее фоне видны мелкие медно-красные фолликулярные узелки (зернистая розеола).

Лентикулярные папулы чаще наблюдаются у больных вторичным свежим сифилисом, реже - рецидивным (рис. 11). На протяжении нескольких дней ежедневно появляются новые элементы. Во вторичный свежий период болезни они часто сопровождаются розеолами - полиморфной сыпью.

Лентикулярная папула - плотная, округлая, размером с чечевицу, четко отграничена от окружающей ткани, без воспалительного ободка, медно-красного цвета с синюшным оттенком; поверхность гладкая. При рассасывании (через 1-2 мес. после возникновения) на папуле появляется небольшая чешуйка, затем центральная ее часть отторгается и по периферии виден ободок подрытого рогового слоя (воротничок Биетта). После рассасывания папулы остается пигментированное пятно, которое затем исчезает. Субъективных ощущений сифилитические папулы не вызывают. При вторичном свежем сифилисе папул много, расположены они беспорядочно, но симметрично, при рецидивном - их меньше и они склонны к группированию. В последние годы лентикулярные папулы отмечаются чаше на ладонях и стопах больных.

Монетовидные папулы характеризуются теми же свойствами, что и лентикулярные. Они крупнее (до 2,5 см в диаметре), чаще наблюдаются при рецидивном сифилисе. Милиарные сифилитические папулы мелкие (размером с просяное зерно), полушаровидные, плотные, красно-синюшные, множественные, склонны к группированию, медленно рассасываются, оставляют после себя незначительную рубцовую атрофию.

Гипертрофические (вегетирующие, или широкие) кондиломы обычно располагаются в области крупных складок, промежности, на половых органах, вокруг заднего прохода, возникают в результате умеренного длительного раздражения. Они крупные, значительно возвышаются над уровнем кожи, сливаются, образуя бляшки с фестончатыми очертаниями. Чаще встречаются у больных вторичным рецидивным сифилисом. Поверхность их нередко мацерирована, мокнущая, у части больных - эрозирована или изъязвлена.

Псориазоформные папулы обычно локализуются на ладонях и подошвах, характеризуются выраженным шелушением, встречаются чаще при вторичном рецидивном сифилисе. Себорейные папулы покрыты жирными желтоватыми чешуйками, находятся в местах, где много сальных желез. На папулах в углах рта, у глаз, в межпальцевых складках нередко образуются трещины - рагадиформный сифилид. Сифилитические папулы нужно отличать от папул при различных дерматозах. Так, лентикулярные папулы дифференцируют с высыпаниями при красном плоском лишае (плотные, плоские, полигональные, с перламутровым блеском, пупковидным вдавливанием в центре папулы, красно-бурые или синюшные, сопровождающиеся зудом, часто располагаются на передней поверхности предплечий), при каплевидном парапсориазе (мягкие, незначительно возвышаются над кожей, пестрой красно-коричневатой окраски, покрыты чешуйкой в виде облатки; при поскабливании появляются точечные кровоизлияния на поверхности папулы и на коже близ нее; заболевание длится годами, плохо поддается лечению), псориазе (красно-розового цвета, покрыты белесоватыми чешуйками; при поскабливании наблюдаются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения, склонность элементов к периферическому росту; расположение симметричное, преимущественно на задней поверхности локтевых суставов, предплечий и передней поверхности голеней, коленных суставов, в области крестца, волосистой части головы), при ложносифилитических папулах (полусферичес кие, цвета нормальной кожи, с блестящей сухой поверхностью, без признаков острого воспаления, локализуются на верхнем крае больших половых губ), папулонекротическом туберкулезе кожи (красновато-синюшные паиулопо-добные элементы с некрозом в центральной части, располагаются симметрично, преимущественно на задней поверхности верхних и передней поверхности нижних конечностей, на пальцах, иногда на лице; отмечаются ложный эволюционный полиморфизм, штампованные рубцы после регресса элементов, часто наблюдаются туберкулез внутренних органов, костей, суставов или лимфатических узлов, положительная реакция Манту, отрицательные серологические реакции при исследовании крови на сифилис); при контагиозном моллюске (небольшие, размером с горошину или чечевицу, папулы полушаровидной формы, с пупковидным вдавливанием в центре, белесовато-перламутрового цвета, блестящие, без воспалительного ободка по периферии; при сдавливании с боков из моллюска выделяется белесоватая густая масса - моллюсковое тельце).

К наиболее частым проявлениям вторичного сифилиса на слизистых оболочках относятся папулезные высыпания. Они сходны с папулами на коже: плотные, плоские, округлые, четко отграниченные, без периферического воспалительного ободка, насыщенного красного цвета, обычно не беспокоят больного. Вследствие мацерации их центральная часть вскоре становится белесоватой с сероватым или желтоватым оттенком (опаловой). Папулы могут гипертрофироваться (широкие кондиломы), сливаться, образовывать крупные бляшки с фестончатыми очертаниями. Через некоторое время рассасываются и исчезают бесследно. При хроническом раздражении (курении, слизисто-гнойных выделениях из влагалища) они могут эрозироваться или изъязвляться, сохраняя при этом плотное папулезное основание.

Наиболее часто возникает сифилитическая папулезная ангина, появляются папулы на слизистой оболочке полости рта, языка, губ, в области наружных половых органов, заднего прохода, реже - в зеве, на голосовых связках и слизистой оболочке носа. Папулы, расположенные в зеве, иногда сопровождаются небольшой болезненностью, а изъязвленные - болью при глотании. При поражении голосовых связок появляются кашель, осиплость голоса, а когда связки становятся гиперпластическими - вплоть до афонии. Если папулы изъязвляются, то нарушение голоса становится необратимым. Папулы на слизистой оболочке носа вызывают такие же ощущения, как и катаральные поражения, но они более четко выражены. При глубоком изъязвлении папул на слизистой оболочке перегородки носа может произойти перфорация, иногда с последующей деформацией носа.

Дифференцируют сифилитическую папулезную ангину с рядом заболеваний. Обычная ангина сопровождается температурой тела, резким отеком и гиперемией зева, миндалин, дужек, мягкого неба, нечеткими границами поражения, сильной болезненностью; отсутствуют признаки сифилиса. При дифтерии, наряду с указанными выше симптомами, на миндалинах появляется грязно-серый, гладкий, слегка блестящий, плотно прилегающий фибринозный налет, нередко отмечаются явления токсикоза. Ангина Симоновского- Плаута-Венсана характеризуется островоспалительными явлениями, сильной болезненностью, некротическим распадом, гнилостным запахом изо рта, регионарным лимфаденитом с периаденитом при отсутствии признаков сифилиса и отрицательных серологических реакций в крови.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика сифилитических папул на слизистой оболочке и папул при красном плоском лишае. Последние плотные, почти не возвышаются над уровнем окружающих тканей, мел кие, белесоватые, с блестящей поверхностью, полигональные, иногда сливаются, образуя бляшки. Некоторые из них располагаются в виде кружева, дуг, колец, линейно на слизистой оболочке полости рта на уровне смыкания коренных зубов. Зуд отсутствует, некоторые больные испытывают небольшое жжение. Одновременно обнаруживают типичные высыпания на коже (передняя поверхность предплечий и лучезапястных суставов), серологические реакции на сифилис отрицательны.

Афтозный стоматит начинается остро. На слизистой оболочке десен и нижней губы, иногда под языком появляются болезненные, округлые, небольшие (3-5 мм в диаметре) желтоватые эрозии с ярко-красным ободком. Они не сливаются, через 7-10 дней исчезают бесследно, часто рецидивируют.

Плоская лейкоплакия развивается постепенно, медленно прогрессирует, приобретая вид слегка возвышающихся молочно-белых пятен с шероховатой, сухой поверхностью, без каких-либо воспалительных явлений. У некоторых больных на их поверхности возникают бородавчатые разрастания (лейкокератоз) или эрозии. При мягкой лейкоплакии серовато-белый налет в очагах легко отторгается при поскабливании.

Дифференцируют сифилитические папулы на языке и «географический язык» (глоссит десквамативный), при котором наблюдаются слегка возвышающиеся, сероватые, округлые, гирляндо- или дугообразные очаги, окаймленные красными уплощенными участками с атрофированными сосочками. Обычно они сливаются, создавая впечатление географической карты. Очертания их быстро изменяются.

Гладкие бляшки на языке округлые, красные, блестящие, лишенные сосочков, безболезненные, стойкие, иногда напоминающие сифилитические папулы. Установлению правильною диагноза помогают тщательное обследование больного, отсутствие каких-либо симптомов сифилиса, данные анамнеза, отрицательные серологические реакции в крови.

Сифилитические поражения гортани, голосовых связок, слизистой оболочки носа распознаются на основании клинической картины (безболезненность, длительность существования, отсутствие острых воспалительных изменений, устойчивость к обычному лечению, другие симптомы сифилиса, положительные серологические реакции в крови).

Эрозивные и язвенные сифилиды на слизистых оболочках развиваются на папулезном фоне, обычно они глубокие, различной формы (округлые или овальные), иногда болезненные, дно их покрыто продуктами тканевого распада, острые воспалительные явления отсутствуют. Одновременно обнаруживают и другие симптомы сифилиса, серологические реакции в крови положительны.

В некоторых случаях во вторичном периоде сифилиса наблюдается поражение костей и суставов. Клинические признаки поражения костей и суставов обычно офаничиваются болевыми ощущениями. Характерны ночные боли в длинных трубчатых костях нижних конечностей, артралгии в коленных, плечевых и других суставах. Иногда заболевание может проявляться типичной картиной поражения (периоститы, остеопериоститы, гидрартрозы), которые более свойственны третичному периоду сифилиса.

Третичный сифилис - стадия, следующая за вторичным сифилисом; характеризуется деструктивными поражениями внутренних органов и нервной системы с возникновением в них гумм. Различают активный бугорковый, или гуммозный, третичный сифилис (syphilis III activa, seu manifesta, tuberculosa, seu gummosa), характеризующийся активным процессом образования бугорков, разрешающихся некротическим распадом, образованием язв, их заживлением, рубцеванием и появлением неравномерной пигментации (мозаичности), и скрытый третичный сифилис (syphilis III latens) - период болезни у лиц, перенесших активные проявления третичного сифилиса.

Обычно через 5-10 лет, а иногда позднее, после заражения сифилисом начинается третичный период болезни. Однако он не является неминуемым завершением заболевания даже в том случае, когда больной не получил полноценного лечения или вообще не лечился. Данные исследований показывают, что частота перехода сифилиса в третичную стадию колеблется в значительных пределах (от 5 до 40 %). В последние десятилетия третичный сифилис наблюдается редко.

Считают, что основными причинами появления признаков третичного сифилиса становятся тяжелые сопутствующие заболевания, хронические интоксикации, травмы, переутомление, неполноценное питание, алкоголизм, иммунодефицитные состояния и др.

В третичном периоде могут поражаться кожа, слизистые оболочки, нервная и эндокринная системы, кости, суставы, внутренние органы (сердце, аорта, легкие, печень), глаза, органы чувств.

Различают манифестную (активную) стадию третичного сифилиса и скрытую (латентную). Манифестная стадия сопровождается явными признаками сифилиса, скрытая - характеризуется наличием остаточных признаков (рубцы, изменения костей и др.) активных проявлений заболевания.

В этом периоде сифилиса очаги поражений практически не содержат возбудителя, поэтому они не заразны. Обычно возникают бугорки или гуммы, склонные к распаду, изъязвлению. Они оставляют после себя рубцы или рубцовую атрофию. Третичные сифилиды размещаются группами в одной области, не сопровождаются лимфаденитом. Поверхностно расположенные в коже бугорки могут группироваться в форме дуг, колец, гирлянд и, регрессируя, оставляют после себя характерные атрофические рубцы (бурые пятна с явлениями атрофии) с причудливым рисунком, напоминающим мозаику. Глубоко расположенные бугорки (гуммы), исходящие из подкожной клетчатки, достигают большой величины. Они могут рассасываться, но чаще распадаются, превращаясь в глубокие, неправильной формы язвы. Гуммы могут появляться в любом органе.

Доказать наличие предшествующей сифилитической инфекции труднее, чем может показаться на первый взгляд. Непосредственно обнаружить бледную трепонему удается редко. Немалое значение в постановке диагноза имеет клиническая картина. При выраженных клинических признаках диагностика не представляет трудностей. В случаях недостаточной выраженности симптомов она затруднена и становится возможной в комплексе с данными серологических реакций, гистологических исследований, пробы с йодистым калием.

Классические серологические реакции в большинстве случаев положительные, по титру - колеблющиеся. Они могут быть отрицательными у 35 % больных третичным сифилисом. Специфические серологические реакции почти всегда положительные. После лечения КСР редко становятся полностью отрицательными, а специфические серологические реакции практически никогда не становятся отрицательными. Существенное значение имеют гистологические исследования. Обнаруживается специфическое гранулематозное воспаление - сифилитическая гранулема, которую нередко крайне трудно дифференцировать с туберкулезной и другими гранулемами. Кроме этого, полезна и проба с йодистым калием: при оральной терапии с помощью йодистого калия в течение 5 сут наступает специфическое обратное развитие кожных проявлений третичного сифилиса. До начала пробы ДОЛЖНЫ быть исключены туберкулез легких, а также сифилитическая аневризма аорты, поскольку под воздействием йодистого калия возможны обострение туберкулезного процесса и перфорация аневризмы.

Бугорковые сифилиды характеризуются высыпаниями на ограниченных участках кожных покровов плотных, синюшно-красных, безболезненных сгруппированных бугорков размером от чечевицы до горошины, залегающих на разной глубине дермы и не сливающихся между собой.

Высыпания появляются волнообразно. Поэтому при осмотре больного видны свежие, зрелые элементы, бугорки в состоянии распада, язвы, а в некоторых случаях и рубцы. Отмечается их выраженная склонность к группированию - у одних больных они располагаются скученно, у других - в виде неполных колец, полудуг, гирлянд, которые сливаются, образуя сплошные очаги поражения. Различают несколько клинических разновидностей бугоркового сифилида - сгруппированный, диффузный, серпингинирующий, карликовый. Наиболее часто встречается сгруппированный бугорковый сифилид; при котором бугорки располагаются близко друг к другу, фокусно, не сливаются, обычно их 10-20 в одной области. Иногда они беспорядочно рассеяны. Могут находиться на разных этапах развития (эволюционный полиморфизм). Возникший бугорок (небольших размеров, плотный, полушаровидный, красно-синюшного цвета) может рассосаться, оставляя после себя рубцовую атрофию, или изъязвляться. Язва округлая, имеет плотный валикообразный, красно-синюшный край, возвышающийся над окружающей кожей и постепенно опускающийся ко дну язвы, где располагается некротическая, расплавленная ткань грязно-желтого цвета (некротический стержень). Глубина язвы не одинакова в различных участках, зависит от залегания бугорка. Через несколько недель некротический стержень отторгается; язва выполняется грануляциями, рубцуется. Рубец плотный, глубокий, звездчатый, на нем никогда не отмечаются рецидивы бугорков. Постепенно он обесцвечивается. Диффузный бугорковый сифилид (бугорковый сифилид площадкой) характеризуется слиянием бугорков. Возникает сплошная уплотненная темно-красная бляшка, иногда с незначительным шелушением. Отдельные бугорки не видны. Очаг может быть размером с монету и более (почти с ладонь), различной формы, с полициклическими очертаниями. Разрешается путем рассасывания (остается рубцовая атрофия) или изъязвления с последующим образованием рубца.

Сериингинирующий бугорковый сифилид появляется в виде небольшого очага слившихся бугорков. Постепенно процесс прогрессирует по периферии, а в центре регрессирует. Возникают обширные очаги поражения с характерным рубцом в центральной зоне (мозаичный рубец в старых участках депигментированный, в более свежих - синюшно-красный, красно-коричневый, бледно-коричневый в зависимости от срока его появления, имеющий неоднородный рельеф в соответствии с глубиной залегания отдельных бугорков). По периферии имеются молодые бугорковые элементы на разных этапах развития (инфильтраты, изъязвления), образующие своеобразный валик с фестончатыми очертаниями. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует и может поражать обширные участки кожных покровов.

Карликовый бугорковый сифилид проявляется бугорками небольших размеров, обычно сгруппированно расположенных. Они никогда не изъязвляются, напоминают папулы, но оставляют после себя рубцовую атрофию. Следует дифференцировать его с волчанкой (lupus vulgaris), папулонекротическим туберкулезом кожи, базально-клеточной карциномой, мелкоузелковым доброкачественным саркоидом, туберкулоидной лепрой.

В отличие от сифилиса, при волчанке бугорки имеют мягкую консистенцию, красного цвета с желтоватым оттенком, при надавливании на них пуговчатым зондом остается ямка (след вдавливания), при диаскопии отмечается феномен яблочного желе, язва существует долго, не проявляет тенденции к рубцеванию, поверхностная, мягкая, с желтовато-красными вялыми грануляциями, неровными краями, слегка кровоточит. Образовавшийся рубец мягкий, ровный, поверхностный, на нем отмечаются рецидивы бугорков; реакция Манту положительная.

При папулонекротическом туберкулезе высыпания располагаются симметрично, главным образом на задней поверхности верхних и передней поверхности нижних конечностей, рассеяны, обильны, с некрозом в центре. В последующем образуются штампованные рубцы. У больного обнаруживают и другие очаги туберкулезного поражения (во внутренних органах); реакция Манту положительная.

Базально-клеточная карцинома обычно одиночная, чаще локализуется на лице, имеет четкий валикообразный край, состоящий из мелких белесоватых узелков. В центре - эрозия, которая слегка кровоточит при прикосновении, медленно прогрессирует, не проявляя тенденции к рубцеванию.

Мелкоузелковый доброкачественный саркоид выражается во множественных плотных узелках красно-коричневого цвета, не склонными к изъязвлению; при диаскопии на фоне бледно-желтой окраски видны мелкие точки (в виде песчинок), окрашенные более интенсивно.

При туберкулоидной лепре бугорки красно-бурые, блестящие, кольцевидно расположенные, в очаге выпадают волосы, отсутствует потоотделение, нарушена чувствительность. Гуммозные сифилиды в настоящее время встречаются редко. Проявляются отдельными узлами или разлитой гуммозной инфильтрацией. Возникают в подкожной основе или более глубоко расположенных тканях. На этом этапе они представляют собой четко отграниченные, плотные, безболезненные образования без воспалительных явлений, легко смещающиеся под кожей. Постепенно узел увеличивается и достигает величины ореха, а иногда куриного яйца, спаивается с окружающими тканями и кожей, которая постепенно краснеет, затем наступает размягчение гуммы, определяется флюктуация. Из образующегося небольшого свища в результате истончения и прорыва кожи выделяется небольшое количество вязкой жидкости грязно-желтого цвета. Постепенно свищевое отверстие увеличивается и превращается в глубокую язву с плотными валикообразными краями, постепенно спускающимися ко дну, где располагается гуммозный стержень (грязно-желтая некротическая ткань) (рис. 19). После его отторжения дно язвы заполняется грануляциями, затем наступает рубцевание (рис. 20). Рубец вначале красно-бурый, в дальнейшем приобретает коричневатый оттенок и постепенно депигментируется; глубокий, втянутый, звездчатый, плотный. Эволюция гуммы длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Обычно гумма не вызывает субъективных ощущений, кроме случаев, когда она раполагается непосредственно над костью, вблизи суставов, угла рта, языка, наружных половых органов. Если больной начинает своевременно лечиться (до начала распада гуммы), может наступить ее рассасывание без образования язвы, после чего остается рубцовая атрофия. При хорошей сопротивляемости организма гуммозный инфильтрат может замещаться соединительной тканью, подвергается фиброзу с последующим отложением в нем солей кальция. При таких изменениях у передней и задней поверхности крупных суставов (коленных, локтевых и др.) возникают «околосуставные узловатости». Обычно они одиночные, реже наблюдаются 2-3 гуммы. В единичных случаях очаг состоит из нескольких слившихся гумм и имеет большие размеры (6-8 и 4-6 см и более). Такая гумма может вскрцваться в нескольких местах, что приводит к образованию обширных язв с неровным дном, полициклическими очертаниями.

Гуммозные язвы могут осложняться вторичной инфекцией, рожистым воспалением. Иногда очаг разрастается вглубь и по периферии (иррадиация гуммы). Вследствие глубокого расположения инфильтрата, вовлечения в процесс лимфатических сосудов, нарушения лимфооттока появляется слоновость. Чаще гуммы возникают в области голеней, реже - на верхних конечностях, затем на голове, груди, животе, спине, в области поясницы и др.

Стандартные серологические реакции при сифилитических гуммах положительны у 60-70 % больных, РИБТ и РИФ - несколько чаще. Для уточнения диагноза иногда (когда серологические реакции отрицательны, а клинические проявления типичны для третичного сифилиса) проводят пробное лечение.

До распада сифилитической гуммы ее нужно отличать от липомы или фибролипомы (обычно множественные подкожные более мягкие узлы, размеры которых длительное время не изменяются или увеличиваются очень медленно; они имеют дольчатое строение, кожа над ними не изменена), атеромы (медленно прогрессирующая киста сальной железы плотноэластической консистенции, с четкими границами, иногда нагнаивается, при пункции из нее извлекают зловонное творожистое содержимое), уплотненной эритемы Базе-на (плотные, слегка болезненные узлы, у молодых женщин или девочек расположены преимущественно на голенях; над очагами кожа красно-синюшная, иногда они изъязвляются, существуют длительное время; обострения наступают в холодное время года, реакция Манту положительна, серологические реакции, РИБТ, РИФ отрицательны).

После изъязвления гуммы ее необходимо отличать от колликвативного туберкулеза кожи (подкожные узлы, постепенно увеличивающиеся в размерах, спаиваются с кожей, которая становится синюшной). Узлы размягчаются в центре, а затем образуются язвы с мягкими синюшными подрытыми краями. Дно язвы покрыто вялыми грануляциями, слегка кровоточит; течение длительное, в последующем образуются мягкие рубцы с сосочками по краям и «мостиками» здоровой кожи; реакция Манту положительна. Следует дифференцировать гумму со злокачественной язвой (неправильной формы, деревянисто — плотные края и основание, изрытое дно, покрытое ихорозным распадом, легко кровоточит, постоянно прогрессирует, обычно имеется один очаг). В редких случаях проводят дифференциальную диагностику сифилитической гуммы и лепрозных узлов, глубоких микозов (глубокий бластомикоз, споротрихоз), актиномикоза, хронической узловатой пиодермии. Своеобразное проявление этого периода болезни - третичная сифилитическая эритема в виде красно-синюшных крупных пятен, располагающихся дугообразно, преимущественно на боковой поверхности туловища. Не вызывает субъективных ощущений, существует долго (до года и более). Размеры очага крупные (10-15 см), иногда он сочетается с карликовым бугорковым сифилидом. После регресса эритемы следов не остается, но в отдельных случаях отмечаются небольшие участки рубцовой атрофии (симптом Ге). Третичную сифилитическую эритему нужно отличать от трихофитии или микроспории гладкой кожи (пузырьки в периферической зоне эритематозных очагов, небольшое шелушение, обнаружение спор и мицелия гриба в чешуйках, быстрый эффект при антимикотическом лечении), отрубевидного лишая, розового лишая Жибера, себореида.

Поражения слизистых оболочек в третичный период болезни встречаются сравнительно часто. На губах, особенно верхней, наблюдаются ограниченные узлы (гуммы) или диффузные гуммозные инфильтрации. Такого же типа поражения отмечаются и в области языка. При гуммозном глоссите в толще языка образуются 2-3 гуммы размером с небольшой грецкий орех, которые без лечения изъязвляются. При диффузном склерогуммозном глоссите язык резко увеличен в объеме, со сглаженными складками, плотный, красно-синюшный, легко травмируется, подвижность его резко нарушена. После рассасывания инфильтрата язык сморщивается, искривляется, теряет свою подвижность, очень плотный в связи с образованием рубцовой ткани.

На мягком и твердом небе могут располагаться бугорковые и гуммозные высыпания. Они изъязвляются, приводят к разрушению тканей, иногда к отторжению язычка, а после рубцевания - к деформации мягкого неба. В глотке иногда возникают мелкие гуммозные узлы или разлитая гуммозная инфильтрация. После их изъязвления появляются боль и функциональные расстройства. Третичные сифилиды гортани могут вызывать перихондриты, поражения голосовых связок (осиплость, охриплость, афония), кашель с отхождением грязно-желтой густой слизи. В результате рубцевания язв происходит неполное смыкание голосовых связок, и голос навсегда остается сиплым. Может быть стойкое затруднение дыхания.

Гуммозные поражения слизистой оболочки носа чаще располагаются в области перегородки, на границе хрящевой и костной частей, но могут возникать и в других местах. У некоторых больных процесс начинается непосредственно в носу, иногда переходит с соседних участков (кожи, хрящей, костей) и проявляется ограниченными узлами или разлитой гуммозной инфильтрацией. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Слизь из носа после образования язвы становится гнойной. На дне язвы зондом нередко можно определить омертвевшую кость. При переходе процесса на кость носовой перегородки может произойти ее разрушение и, как следствие,- деформация носа (седловидный нос).

Сифилитические бугорки - гуммы слизистых оболочек нужно отличать от туберкулезных поражений (мягкие, более поверхностные очаги, язвы неправильной формы слегка кровоточат, вялые грануляции с зернами Трела: торпидное течение, болезненные, сопутствующие туберкулезные поражения легких; положительная реакция Манту; отрицательные серологические стандартные реакции на сифилис, а также РИБТ и РИФ), от злокачественных опухолей (часто предшествуют лейкоплакия, лейкокератоз; одиночные поражения; язва неправильной формы с вывороченными, деревянисто-плотными краями, очень болезненная, дно ее кровоточит; наблюдаются метастазы; биопсия подтверждает диагноз).

Гуммозные поражения лимфатических узлов бывают очень редко. Течение их торпидное. В отличие от изменений при колликвативном туберкулезе, они более плотные, не беспокоят больных. После изъязвления развивается типичная гуммозная сифилитическая язва. Реакция Манту отрицательная. Серологические стандартные реакции положительны у 60-70% больных, а процент положительных РИБТ и РИФ - еще выше.

Третичный сифилис костей и суставов проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Остеопериостит может быть ограниченным и диффузным. Ограниченный остеопериостит представляет собой гумму, которая в своем развитии либо осси-фицируется, либо распадается и превращается в типичную гуммозную язву. Диффузный остеопериостит - следствие диффузной гуммозной инфильтрации. Обычно он заканчивается оссификацией с образованием рахаичных костных мозолей. При остеомиелите гумма либо оссифицируется, либо в ней образуется секвестор. Иногда секвестрация приводит к развитию гуммозной язвы. Поражение суставов в третичном периоде сифилиса в одних случаях обусловлено диффузной гуммозной инфильтрацией синовиальной оболочки и суставной сумки (гидрартроз), в других - к этому присоединяется развитие гумм в эпифизе костей (остеоартрит). Наиболее часто поражаются коленный, локтевой или лучезапястный суставы. Появляется выпот в полости сустава, что ведет к увеличению его объема. Типичными для гидрартроза и остеоартрита при третичном сифилисе являются почти полное отсутствие болевых ощущений и сохранение двигательной функции.

В третичный период сифилиса поражения опорно-двигательного аппарата возникают чаще, чем во вторичный (у 20-20% больных), протекают значительно тяжелее и сопровождаются деструктивными изменениями, главным образом костей голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевой, носовой костей и др. В процесс вовлекаются надкостница, корковое, губчатое и мозговое вещество. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время и при поколачивании по пораженным костям. На рентгенограмме наблюдается сочетание остеопороза с остеосклерозом. Чаще выявляются ограниченные гуммозные остеопериоститы - в корковом слое расположены одиночные гуммы, которые образуют узел с плотным костным валиком. В результате их распада возникает язва с гуммозным стержнем в центре. Через некоторое время появляются секвестры; реже костная гумма оссифицируется. Обычно заживление заканчивается образованием глубокого втянутого рубца.

При диффузном гуммозном периостите, остеопериостите изменения сходные, но более распространенные, в виде веретенообразного, бугристого утолщения. Особенно хорошо заметны они в средней части гребня большеберцовой и локтевой костей.

Сифилитический остеомиелит наблюдается при поражении губчатого и мозгового вещества кости, в случае деструкции центральной части очага и возникновения реактивного остеосклероза по периферии. В дальнейшем поражаются кортикальный слой кости, надкостница, мягкие ткани, образуется глубокая язва, выделяются костные секвестры, кость становится хрупкой, может возникнуть патологический перелом.

При третичном сифилисе костей и суставов необходимо проводить дифференциальную диагностику с костным туберкулезом, остеомиелитом другой этиологии, с саркомой кости и пр. Следует учитывать, что:

1) поражения костей при туберкулезе чаще развиваются в детском возрасте, множественны, протекают длительно. При этом в первую очередь в процесс вовлекается эпифиз. Появляется сильная боль, в результате чего больной ограничивает движения конечности, что приводит к атрофии без действующих мышц. Свищи длительное время не заживают. Общее состояние нарушено. На рентгенограмме явления остеосклероза отсутствуют, надкостница не изменена;

2) остеомиелит, вызванный гноеродными микробами, характеризуется наличием секвестров, отсутствием остеосклероза, иногда располагается в метафизе (абсцесс Броди);

3) саркома кости часто поражает проксимальную часть метафиза, одиночна, болезненна, характеризуется прогрессирующим ростом, незначительными явлениями реактивного остеосклероза, расщеплением периоста.

В третичный период болезни крайне редко наблюдаются острые сифилитические полиартриты. Они могут возникнуть в результате иррадиации патологического процесса из метафизарной гуммы. Сустав увеличен в объеме, отмечается хруст при движениях, которые затруднены, болезненны.

Хронические сифилитические синовиты образуются первично, протекают торпидно, без боли, при нормальной функции суставов, хорошем общем состоянии больного. Выраженные воспалительные явления отсутствуют. Гуммозные синовиты приводят к образованию перисиновитов, плохо поддаются лечению.

При сифилитических гуммозных остеоартритах поражается не только суставная сумка, но и хрящи, кости. Множественные гуммы располагаются в эпифизе кости, разрушая ее. В суставе появляется выпот, происходит его деформация, движения в нем сохранены, боли почти не ощущаются. Общее состояние больного хорошее. Иногда поражаются и окружающие мягкие ткани. Процесс развивается медленно, без острых воспалительных явлений.

В редких случаях возникает сифилитический миозит (припухание длинной мышцы конечности, уплотнение и болезненность очага, нарушение ее функции). Иногда встречается гуммозный миозит, чаще грудино-ключично-сосцевидной мышцы, реже мышц конечностей и языка.

Диагноз поражений аппарата движения при сифилисе устанавливают на основании клинических и рентгенологических данных, результатов серологического обследования (стандартные реакции, РИБТ, РИФ), а иногда и пробного противосифилитического лечения.

Заболевание может сопровождаться поражением жизненно важных органов (крупных сосудов, печени, почек, мозга и др.), часто встречаются выраженные изменения со стороны нервной системы. Третичный сифилис может привести к инвалидности (глухота, потеря зрения вследствие атрофии зрительных нервов) и даже к летальному исходу.

Скрытый сифилис - сифилис, при котором серологические реакции положительны, но отсутствуют признаки поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Ранний скрытый сифилис (syphilis latens praecox) - скрытый сифилис, с момента заражения которым прошло менее 2 лет. Поздний скрытый сифилис (syphilis latens tarba) - с момента заражения прошло 2 года и более. Неуточненный скрытый сифилис (syphilis ignorata) - болезнь, давность которой установить не удается.

Скрытый сифилис — этим термином обозначают разновидность сифилиса, принимающего латентное течение с момента заражения, без клинических признаков болезни, с положительными серологическими реакциями в крови. Различают ранний и поздний скрытый сифилис. К раннему относят приобретенные формы сифилиса с давностью инфекции до двух лет, к позднему - более двух лет.

В последние десятилетия XX века заметно возрос удельный вес больных скрытыми формами сифилиса. Как показали детальные эпидемиологические, клинические и лабораторные исследования, ранний скрытый сифилис является одной из форм инфекционного сифилиса, а поздний скрытый сифилис представляет собой одну из форм позднего неинфекционного сифилиса. В тех случаях, когда нельзя отличить ранний сифилис от позднего скрытого, говорят о скрытом неуточненном сифилисе. Такой диагноз следует рассматривать как предварительный, подлежащий уточнению в процессе лечения и наблюдения.

Весьма ощутима разница личностных и социальных характеристик больных ранними и поздними формами скрытого сифилиса. Большинство больных ранним скрытым сифилисом - это люди в возрасте до 40 лет, многие из них не имеют семьи. В анамнезе половой жизни можно обнаружить данные о том, что они легко вступают в половые связи с малознакомыми и незнакомыми лицами, что свидетельствует о высокой вероятности контакта с больными венерическими заболеваниями. В период 1-2-х лет у некоторых из них были эрозии, язвы в области половых органов, заднего прохода, промежности, полости рта, сыпь на коже туловища. В прошлом эти пациенты (по их словам) принимали антибиотики но поводу гонореи или других инфекционных заболеваний. Могут встречаться случаи, когда у половых партнеров таких больных обнаруживают признаки заразного сифилиса или ранний скрытый сифилис.

В отличие от лиц с ранними формами скрытого сифилиса, поздним скрытым сифилисом болеют в основном лица старше 40 лет, большинство из них состоят в браке. В 99 % случаев заболевание обнаруживают при массовых профилактических обследованиях населения и только 1 % больных поздним скрытым сифилисом выявляют при обследовании семейных контактов больных поздними формами сифилиса. В таких случаях заражение, по-видимому, произошло, когда один из супругов болел заразным сифилисом; инфекция своевременно не была распознана и у супругов развились поздние формы заболевания. Однако не следует расценивать это как возможную контагиозность больных поздними формами сифилиса.

Только часть больных поздним скрытым сифилисом указывают, что они могли быть инфицированы 2-3 года назад. Как правило, они точно не знают, когда могли заразиться, и не замечали у себя каких-либо проявлений, подобных симптомам заразного сифилиса. Некоторые из этих больных относятся к декретированным группам населения, в течение многих лет систематически подвергаются клинико-серологическому обследованию в медицинских профилактических кабинетах. Клинически и серологически сифилис у них протекал бессимптомно.

При внимательном обследовании больных с подозрением на ранний скрытый сифилис можно обнаружить рубцы, уплотнения, пигментацию на местах разрешившихся сифилидов, увеличение паховых лимфатических узлов. Ранний скрытый сифилис сопровождается положительными серологическими реакциями.

Диагноз раннего скрытого сифилиса подтверждается появлением в начале лечения реакции обострения и относительно быстрой, как и у больных первичным и вторичным сифилисом, негативации стандартных серологических реакций.

Во всех случаях при клиническом обследовании у больных поздним скрытым сифилисом не определяются следы разрешившихся сифилидов на кожных покровах и видимых слизистых оболочках, а также специфическая патология нервной системы, внутренних и других органов. Болезнь выявляется при серологическом исследовании крови. Обычно классические серологические реакции у 90 % больных положительны в низких титрах (1:5-1:20) или в неполном комплексе. В редких случаях они бывают положительными в высоких титрах (1:160-1:480). Специфические серологические реакции всегда положительны.

Диагностика скрытого сифилиса часто затруднена. Так, необходимость принятия решения о заключительном диагнозе на основании результатов серологических исследований крови при отсутствии клинических симптомов болезни, отрицательных данных конфронтации и анамнеза обусловливает особую ответственность врача при диагностике скрытого сифилиса. Важно учитывать возможность развития ложноположительных серологических реакций, которые бывают острыми и хроническими. Острые - наблюдаются при детских, общих инфекциях, отравлениях, у женщин в период менструации, в последние месяцы беременности и пр. С исчезновением основной причины они становятся отрицательными (в течение 2-3 нед., иногда - 4- 6 мес). Хронические реакции отмечаются при хронических инфекциях, тяжелых системных заболеваниях, нарушении обмена веществ; нередко причину их возникновения установить не удается. Очень стойкие хронические ложноположительные серологические реакции наблюдаются в течение многих месяцев и даже лет. Они могут быть положительными в высоком титре и в полном комплексе, включая положительные РИФ и РИБТ у отдельных лиц. Их частота заметно увеличивается у лиц пожилого возраста.

В связи с этим врач должен быть хорошо осведомлен об отдельных методах, их диагностических возможностях, принципах диагностики скрытого сифилиса, необходимости учитывать общее состояние больных, их социально-личностную характеристику.

Важно предвидеть возможные опасности и осложнения, которые могут быть связаны с ошибочным диагнозом. Исходя из этого больных молодого возраста при подозрении на ранний скрытый сифилис для уточнения диагноза необходимо госпитализировать. Больных старшего возраста, не имеющих внебрачных связей, при отрицательных результатах обследования их семейных контактов, в случае подозрения на поздний скрытый сифилис необходимо в амбулаторных условиях подвергнуть тщательному неоднократному (в течение 5-6 мес. и более) клинико-серологическому обследованию с обязательным проведением РИФ, РИБТ. Чем больше и чаще в комплексе серологических реакций будет совпадений, тем увереннее можно ставить диагноз скрытого сифилиса.

Учитывая высокий процент ложной позитивности у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отсутствие у них данных анамнеза и клинических проявлений сифилиса на коже и видимых слизистых оболочках, изменений нервной системы, внутренних органов, на основании только одних положительных серологических реакций крови таким больным специфическое лечение не назначается.

Неуточненный скрытый сифилис. В тех случаях, когда нельзя отличить ранний сифилис от позднего скрытого, говорят о скрытом неуточненном сифилисе. Такой диагноз следует рассматривать как предварительный, подлежащий уточнению в процессе лечения и наблюдения.

Врожденный сифилис — сифилис, заражение которым произошло от больной матери в период внутриутробного развития.Под врожденным сифилисом понимают наличие трепонемной инфекции у ребенка, начиная с его внутриутробного развития.

Бледные трепонемы проникают в организм плода через пупочную вену, лимфатические щели пупочных сосудов, с материнской кровью через поврежденную плаценту, начиная с 10-й недели беременности. Обычно внутриутробное заражение сифилисом происходит на 4-5-м мес. беременности. У беременных, больных вторичным сифилисом, инфицирование плода имеет место практически в 100 % случаев, реже внутриутробное инфицирование происходит у больных поздними формами сифилиса и очень редко - у пациенток с первичным сифилисом.

Плацента женщин, больных сифилисом, увеличена в размерах и весе. В норме соотношение массы плаценты к массе тела ребенка составляет 1:6, у больных детей - 1:3; 1:4. У них наблюдаются отек, гиперплазия соединительной ткани, некротические изменения, более выраженные в зародышевой части плаценты.

Во всех сомнительных случаях акушер-гинеколог обязан внимательно изучить состояние плаценты, взвесить и направить на гистологическое исследование зародышевую (детскую) ее часть.

Часть инфицированных плодов погибают, в других случаях ребенок рождается в срок, но мертвым. Некоторые дети появляются на свет живыми, однако, уже в детском возрасте у них отмечаются признаки врожденного сифилиса: интерстициальный кератит, зубы Гетчинсона, седловидный нос, периоститы, различные аномалии развития центральной нервной системы.

Титры реагинов в крови ребенка нарастают во время активной стадии болезни; при пассивной передаче антител от матери - со временем снижаются. Правильное лечение матери во время беременности предупреждает развитие врожденного сифилиса.

Согласно принятой в настоящее время классификации ВОЗ, различают ранний врожденный сифилис с характерными признаками и ранний врожденный сифилис скрытый - без клинических проявлений, с сероположитель-ными реакциями крови и спинномозговой жидкости. К позднему врожденному сифилису относят все признаки врожденного сифилиса, уточненные как поздние либо проявившиеся через 2 года и более с момента рождения, а также поздний врожденный сифилис скрытый, без клинических симптомов, сопровождающийся положительными серологическими реакциями и нормальным составом спинномозговой жидкости.

Поражения внутренних органов при врожденном сифилисе могут определяться уже в первые месяцы жизни ребенка. Чаще им подвергаются печень и селезенка (увеличиваются в размерах, становятся плотными). В легких развивается интерстициальная, реже - белая пневмония. Наблюдаются анемия, повышение СОЭ. Заболевания сердца, почек, пищеварительного тракта при сифилисе у детей грудного возраста встречаются редко.

При поражении центральной нервной системы в процесс вовлекаются сосуды и оболочки головного, реже - спинного мозга, развиваются менингит, менингоэнцефалит, сифилис мозга с характерной полиморфной симптоматикой. В отдельных случаях может наблюдаться скрытый менингит, обнаруживаемый только при исследовании спинномозговой жидкости.

Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1-го года до 2-х лет) по своим клиническим признакам не отличается от вторичного рецидивного. На 2-м году жизни ребенка клиническая симптоматика врожденного сифилиса менее многообразна. На коже и слизистых оболочках наблюдаются папулезные элементы, редко - розеола. Могут отмечаться рубцы Робинсона- Фурнье, периоститы, фалангиты, гуммы костей, орхиты, хориоретиниты, поражения печени, селезенки, ЦНС по типу менингита, менингоэнцефа-лита, сифилиса сосудов мозга.

В настоящее время активное проявление раннего врожденного сифилиса на коже и во внутренних органах встречаются редко. Это обусловлено в основном ранним выявлением и своевременным лечением данного заболевания у беременных, что стало возможным благодаря широкому внедрению их двукратной вассерманизации, а также, по-видимому, приемом антибиотиков во время беременности по поводу интеркуррентных заболеваний и отмечающимся в последние годы общим более мягким течением сифилиса.

Важно подчеркнуть, что ранний врожденный сифилис протекает преимущественно скрыто или со скудной симптоматикой (остеохондрит I-II степени, периоститы, хориоретиниты). Диагноз скрытых, стертых форм устанавливают на основании данных серологического исследования (КСР, РИБТ, РИФ), заключений врачей смежных специальностей, рентгенографии длинных трубчатых костей. При оценке положительных серологических реакций у детей первых месяцев жизни необходимо учитывать возможность трансплацентарной передачи антител и реагинов от матери ребенку. При проведении дифференциального диагноза раннего скрытого врожденного сифилиса и пассивной передачи антител важное значение имеют количественные реакции. Для диагностики сифилиса титры антител у ребенка должны быть выше, чем у матери. Необходима также ежемесячная серодиагностика. У здоровых детей титры снижаются и в течение 4-5 мес. происходит спонтанная нега-тивация серологических реакций. При наличии инфекции титры антител стойкие либо наблюдается их повышение. Пассивная передача от матери ребенку возможна только для низкомолекулярных IgG, а крупные молекулы IgM проникают в организм ребенка лишь при нарушении барьерной функции плаценты либо активно вырабатываются организмом ребенка при заболевании его сифилисом. Это дает основание для использования в диагностике раннего врожденного сифилиса реакции РИФ IgM.

Следовательно, детям (при отсутствии у них клинических, рентгенологических, офтальмологических симптомов сифилиса), рожденным матерями, полноценно лечившимися до и во время беременности или закончившими основное лечение, но не получившими профилактического, не следует ставить диагноз раннего скрытого врожденного сифилиса, если у них титры антител ниже, чем у матери. Таким детям необходимо назначить профилактическое лечение. Если спустя 6 мес. у них будет определяться положительная РИБТ или РИФ, то следует сделать заключение, что имел место врожденный скрытый сифилис. Надо учитывать, что в связи с особенностями реактивности организма новорожденного (повышенная лабильность белков крови, отсутствие комплемента и естественного гемолизина, недостаточное содержание в сыворотке крови антител) в первые дни жизни ребенка серологические реакции могут быть отрицательными, несмотря на наличие сифилиса. Поэтому их не рекомендуется проводить в первые К) дней после рождения ребенка.

Серологические реакции могут быть также отрицательными в первые 4- 12 нед. жизни новорожденного, мать которого инфицировалась в поздние сроки беременности. Согласно соответствующей инструкции, таким детям также необходимо проводить 6 курсов профилактического лечения.

Поздний врожденный сифилис. Клиническая симптоматика заболевания весьма вариабельна. Выделяются патогномоничные, безусловные, и вероятные симптомы позднего врожденного сифилиса. К натогномо-ничным симптомам относится триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, специфический лабиринтит, изменение постоянных верхних центральных резцов (зубы Гетчинсона). При паренхиматозном кератите появляются покраснение и помутнение роговицы, светобоязнь, слезотечение. Процесс обычно двусторонний: вначале заболевает один глаз, а спустя некоторое время поражается и второй.

Наблюдаются васкулярные формы кератитов, при которых помутнение роговицы развивается без покраснения глаз и светобоязни. Такие формы кератита встречались и в клинике Института дерматологии и венерологии АМН Украины. При паренхиматозном кератите эписклеральные и склеральные сосуды прорастают в роговицу. Отмечается помутнение роговицы различной степени выраженности. Нередко оно захватывает почти всю роговицу в виде молочного или серовато-красного цвета «облака». Наиболее интенсивно помутнение выражено в центре роговицы. В более легких случаях оно не носит диффузного характера, а представлено отдельными облаковидными пятнышками небольших размеров. Инъекция прикорнеальных сосудов и сосудов конъюнктивы выражена значительно. Паренхиматозный кератит может сопровождаться притом, иридоциклитом, хориоретинитом. Период между заболеванием одного и второго глаза часто, несмотря на проводимое лечение, может составлять от нескольких недель до 12 мес, а по данным отдельных авторов, даже несколько лет. Исход кератита зависит от выраженности и расположения зоны помутнения. При небольшой степени помутнения и своевременном рациональном лечении зрение ребенка может быть восстановлено полностью. Наблюдаются и случаи почти полной потери зрения. При недостаточном лечении возможны рецидивы. После разрешения паренхиматозного кератита помутнение роговицы и запустевшие сосуды, которые обнаруживаются при офтальмоскопии с помощью щелевой лампы, остаются пожизненно, вследствие чего диагноз перенесенного паренхиматозного кератита всегда можно поставить ретроспективно. Это очень важно, так как паренхиматозный кератит наиболее частый и, возможно, единственный симптом триады Гетчинсо-на. Развивается в возрасте 5-15 лет. Бывает и в более позднем возрасте. Так, М. П. Фришман (1989) описал случай возникновения паренхиматозного кератита у больного в возрасте 52 лет.

Сифилитический лабиринтит и развивающаяся при этом глухота обусловлены развитием периостита в костной части лабиринта и поражением слухового нерва. Процесс обычно двусторонний. Глухота возникает внезапно. Иногда ей предшествуют головокружение, шум и звон в ушах. Развивается в возрасте 7-15 лет. При раннем возникновении, до формирования у ребенка речи, может наблюдаться глухонемота. Лабиринтная глухота устойчива к проводимому лечению.

Наблюдается дистрофия двух постоянных верхних центральных резцов (зубы Гетчинсона). Основной признак - атрофия коронки, вследствие чего зуб у шейки шире, чем на режущем крае. Зубы обычно имеют форму долота или отвертки с полулунной выемкой по режущему краю. Оси зубов конвергированы к средней линии, иногда характерные изменения может иметь один центральный резец.

До прорезывания постоянных зубов указанные изменения выявляют на рентгенограмме. Триаду Гетчинсона обнаруживают редко. Чаще наблюдают паренхиматозный кератит и гетчинсоновские зубы или один из этих симптомов. Кроме патогномоничных, т. е. безусловных, признаков, обнаружение даже одного из которых позволяет без сомнения диагностировать поздний врожденный сифилис, выделяют вероятные признаки, наличие которых позволяет заподозрить врожденный сифилис, но для подтверждения диагноза необходимы дополнительные данные: сопутствующие клинические проявления или результаты обследования членов семьи.

К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса большинство авторов относят: радиальные рубцы вокруг губ и на подбородке (рубцы Робинсона-Фурнье), некоторые формы нейросифилиса, сифилитический хо-риоретинит, сформировавшийся до года жизни ягодицеобразный череп, «седловидный» нос, дистрофию зубов в виде кисетообразных больших коренных зубов и клыков, «саблевидные» голени, симметричные сцновиты коленных суставов. Вероятным признаком считают и признак Авситидийско-го-Гигуменакиса - утолщение грудинного конца ключицы (чаще правой). В то время как Н. А. Торсуев (1976), Ю. К. Скрипкин (1980) относят этот признак к дистрофиям, т. е. к проявлениям, наблюдаемым не только при позднем врожденном сифилисе, но и при других заболеваниях. Однако при обнаружении их необходимо провести тщательное обследование ребенка и его родителей на наличие сифилиса. К дистрофиям относятся: высокое (готическое) твердое небо, инфантильный мизинец, отсутствие мечевидного отростка грудины, наличие пятого бугорка на жевательной поверхности первого большого коренного зуба верхней челюсти (бугорок Корабелли), диас тема, микродентизм, «олимпийский» лоб, увеличение лобных и теменных бугорков и др. Обнаружение нескольких дистрофий, сочетание их с одним из иатогномоничных признаков или несколькими вероятными, с положительными серологическими реакциями у ребенка и его родителей являются основанием для постановки диагноза позднего врожденного сифилиса.

Тяжелые, нередко приводящие к инвалидности изменения наблюдаются при поражении ЦНС у больных поздним врожденным сифилисом. Развитие специфического менингита, сосудистых поражений проявляется гипертензи-ей спинномозговой жидкости, упорной головной болью, расстройством речи, гемипарезами и гемиплегиями, слабоумием, вторичной атрофией зрительных нервов, джексоновской эпилепсией. У таких детей рано развиваются tabes dorsalis, прогрессивный паралич с частой первичной атрофией зрительных нервов. М. П. Фришман (1989) наблюдал мальчика 10 лет с tabes dorsalis и атрофией зрительных нервов, приведшей к полной слепоте. Мать ребенка до беременности прошла один курс специфического лечения по поводу вторичного рецидивного сифилиса и больше не лечилась. Если необратимые руб-цовые изменения при поражении нервной системы отсутствуют, специфическое лечение достаточно эффективно.

Поражения внутренних органов при позднем врожденном сифилисе наблюдаются реже, чем при раннем врожденном. Нередко страдает печень, которая определяется увеличенной, плотной, бугристой. Наблюдаются спленомегалия, альбуминурия, пароксизмальная гематурия, болезни обмена веществ (нанизм, инфантилизм, ожирение и др.). Специфическое поражение сердечнососудистой системы развивается редко.

При позднем врожденном сифилисе стандартные серологические реакции положительны у 70-80 % больных и почти у 100 % больных с паренхиматозным кератитом. РИБТ и РИФ положительны в 92-100 % случаев. После полноценного лечения стандартные серологические реакции (особенно РИБТ и РИФ) остаются положительными в течение многих лет, что, однако, не свидетельствует о необходимости проведения дополнительного лечения. Мы наблюдали больную поздним врожденным сифилисом, которая после восьми полноценных курсов лечения новарсенолом и висмутом родила трех здоровых детей. Во время беременности получала профилактическое лечение бензилпенициллином. Стандартные серологические реакции при последующих обследованиях, РИБТ и РИФ оставались у нее стойко положительными на протяжении 20 и более лет.

Определенные трудности представляет диагностика позднего врожденного скрытого сифилиса, для которого, в соответствии с международной классификацией, характерны отсутствие клинических проявлений врожденного сифилиса и нормальная спинномозговая жидкость. При дифференциальной диагностике позднего врожденного скрытого сифилиса и позднего скрытого приобретенного сифилиса необходимо учитывать результаты обследования семени больного, давность заболевания матери, наличие и характер проявлений позднего врожденного сифилиса у братьев и сестер. Вместе с тем обна ружение сифилиса у матери не всегда служит доказательством того, что у обследуемого ребенка имеется врожденный сифилис. Показателен следующий клинический случай.

У девочки, 14 лет, был установлен диагноз позднего врожденного сифилиса, проявлениями которого были слабоумие, инфантильность, гетчинсоновские зубы, хориоретинит, положительные серологические реакции в крови. У ее старшей сестры, 17 лет, физически и умственно хорошо развитой, при отсутствии каких-либо признаков врожденного сифилиса выявлены положительные КСР, РИФ и РИБТ. Спинномозговая жидкость в норме. Установлено, что мать после рождения первой дочери рассталась с мужем, начала злоупотреблять алкоголем, бродяжничать. Через несколько лет после рождения второй дочери умерла. По-видимому, в период бродяжничества она была инфицирована сифилисом. Родила младшую дочь, у которой в последующем были диагностированы тяжелые проявления позднего врожденного сифилиса, и заразила здоровую старшую дочь. В пользу такого предположения свидетельствует общепризнанное положение об уменьшении активности сифилитической инфекции по отношению к плоду в зависимости от давности заболевания матери. Если бы у старшей дочери был врожденный сифилис, процесс протекал бы тяжелее, чем у младшей. Поэтому старшей дочери был поставлен диагноз позднего скрытого приобретенного сифилиса.

Ранний врожденный сифилис — врожденный сифилис у плода и у детей младше 2-х лет, проявляющийся сифилитической пузырчаткой, диффузной папулезной инфильтрацией кожи, поражением слизистых оболочек, внутренних органов, костной ткани, нервной системы, глаз. Поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) - врожденный сифилис у детей старше 2-х лет, проявляющийся триадой Гетчинсона, а также поражением кожи, внутренних органов и костей по типу третичного сифилиса.

Скрытый врожденный сифилис - врожденный сифилис, при котором клинические проявления отсутствуют и лабораторные показатели спинномозговой жидкости в норме.

Сифилис нервной системы — э то понятие включает в себя большое количество заболеваний, отличающихся как патогенетически, так и морфологически, а также клиническим течением. В развитии нейросифилиса основную роль играют отсутствие или недостаточное предшествующее противосифилитическое лечение, травма (особенно черепно-мозговая), интоксикация, хронические инфекции, нарушения иммунного статуса организма больных. С клинической точки зрения целесообразно различать: сифилис центральной нервной системы, сифилис периферической нервной системы, функциональные нервные и психические яааения при сифилисе.

Сифилис центральной нервной системы. Это заболевание тесно связано с самыми различными (локализованными или диффузными) сифилитическими процессами в головном или спинном мозге. Они могут быть как сосудистыми, так и локализованными в мозговой субстанции. Часто наблюдается комбинация таких процессов, нередко без четких разграничений и с разбросанностью симптомов. Патогенез их весьма разнообразен. В ранних периодах они могут быть остро или подостро воспалительными, в поздние периоды - ограниченно или диффузно воспалительными или гуммозными, а в некоторых случаях и воспалительно-дегенеративными (например, при сосудистых поражениях).

Клинически сифилис ЦНС может проявляться картиной менингита, ме-нингоэнцефалита. менингомиелита, эндартериита или гуммозных процессов, дающих симптомы тумора в головном или продолговатом мозге. Патоморфоз современного нейросифилиса заключается в росте числа стертых, малосимп-томных. атипичных форм. Выраженные его формы встречаются редко, изменилась симптоматика прогрессивного паралича, очень редко наблюдаются гуммы головного и спинного мозга, а также сифилитический шейный пахи-менингит.

Классификация поражений ЦНС при сифилисе несовершенна. В настоящее время для практических целей применяют клинико-морфологическую классификацию. Различают сифилис нервной системы ранний, или ранний нейросифилис (до 5 лет от момента заражения, в основном в первые 2-3 года), и поздний, или поздний нейросифилис (не ранее 6-8 лет после заражения). Ранний нейросифилис называют мезенхимным, так как поражаются оболочки и сосуды мозга, преобладает мезенхимная реакция; иногда в процесс вовлекаются паренхиматозные элементы, но вторично. Поздний нейросифилис называют паренхиматозным в связи с поражением нейронов, нервных волокон, а также нейроглии. Изменения носят воспалительно-дистрофический характер, мезенхимная реакция не выражена. Такое подразделение нейросифилиса условно; в последние десятилетия наблюдается значительное удлинение латентного периода, и сифилис сосудов головного мозга, так же, как и менинговаскулярный, регистрируется через 10-15 лет и более после заражения.

Сифилис висцеральный — сифилис, при котором поражены внутренние органы (сердце, головной и /или/ спинной мозг, легкие, печень, желудок, почки).

Этот термин обозначает сифилис, при котором наблюдается поражение внутренних органов. Сифатотические поражения могут развиваться в любом органе, но чаще они возникают во внутренних органах с наибольшей функциональной нагрузкой (сердце, головной и спинной мозг, легкие, печень, желудок). Различают ранние и поздние формы висцерального сифилиса. Первые развиваются при ранних формах сифилиса, при этом, как правило, нарушается только функция пораженных органов. Однако у некоторых больных с первичным и вторичным сифилисом могут наблюдаться и более выраженные поражения внутренних органов (воспалительные, дегенеративные). Вместе с тем клиника не отличается специфическими свойственными только сифилитической инфекции симптомами. Ранние поражения сифилисом внутренних органов развиваются чаще, чем диагностируются, так как при обычном клиническом обследовании больных их выявить не удается. Поздние формы висцерального сифилиса характеризуется изменениями во внутренних органах, они сопровождаются очаговыми поражениями, которые проявляются деструктивными изменениями.

Сифилис бытовой — сифилис, заражение которым происходит внеполовым путем.

Сифилис обезглавленный — заражение происходит при попадании возбудителя непосредственно в кровяное русло (через рану, при исследовании крови); характеризуется отсутствием твердого шанкра.

Сифилис трансфузионный — заражение происходит в результате переливания крови больного.

Сифилис злокачественный — тяжело протекающий сифилис с массивным поражением внутренних органов и нервной системы, характерным для третичного сифилиса на 1-м году болезни.

Сифилис экспериментальный — сифилис, возникший у экспериментальных животных (обезьян, кроликов) в результате их искусственного заражения.

Диагностика сифилиса

Для установления диагноза важны: специальные данные анамнеза; данные объективного обследования больного; лабораторный анализ на обнаружение возбудителей в эрозивно-язвенных, папулезных элементах в области половых органов, полости рта, серологические исследования крови, спинномозговой жидкости; в ряде случаев - другие методы исследования (проба с йодистым калием, феномен зонда, гистологический анализ).

По материалам Медицинской энциклопедии Профессора Ивана Ивановича Маврова. «Половые болезни» 2002 г

Сифилис (люэс ) относится к инфекционным болезням, передающимся в большинстве случаев половым путём. Возбудитель сифилиса – микроорганизм спиралевидной формы Treponema pallidum (бледная трепонема), весьма уязвима во внешней среде, быстро размножается в человеческом организме. Инкубационный период , то есть время от заражения до появления первых симптомов, примерно 4-6 недель . Может укорачиваться до 8 дней либо удлиняться до 180 при сопутствующих венерических болезнях ( , ), если пациент ослаблен иммунодефицитным состоянием () или принимал антибиотики. В последнем случае первичные проявления сифилиса вообще могут отсутствовать.

Вне зависимости от протяжённости инкубационного периода, пациент в это время уже заражён сифилисом и опасен для окружающих как источник инфекции.

Как можно заразиться сифилисом?

Сифилис передаётся в основном половым путём – до 98% всех случаев заражения. Возбудитель попадает в организм через дефекты кожи либо слизистых оболочек гениталий, аноректальных локусов, рта. Однако примерно 20% половых партнёров, контактировавших с больными сифилисом, остаются в добром здравии. Риск заражения значительно снижается, если нет условий, необходимых для проникновения инфекции – микротравм и достаточного количества заразного материала; если половая связь с больным сифилисом была однократной; если сифилиды (морфологические проявления заболевания) обладают малой контагиозностью (способностью заражать). Некоторые люди генетически невосприимчивы к сифилису, потому что их организм вырабатывает специфические белковые вещества, способные обездвиживать бледных трепонем и растворять их защитные оболочки.

Возможно инфицирование плода внутриутробно либо в родах: тогда диагностируют врождённый сифилис.

Бытовой путь – через любые предметы, загрязнённые заразным материалом, рукопожатия или формальные поцелуи – реализуется очень редко . Причина в чувствительности трепонем: по мере высыхания уровень их контагиозности резко падает. Заразиться сифилисом через поцелуй вполне возможно, если у одного человека на губах, слизистой рта или горла, на языке имеются сифилитические элементы, содержащие достаточное количество вирулентных (то есть живых и активных) возбудителей болезни, а у другого человека – царапины на коже, например, после бритья.

возбудитель сифилиса – бледная трепонема из семейства спирохет

Весьма редки пути передачи инфекционного материала через медицинские инструменты . Трепонемы неустойчивы даже в обычных условиях, а при стерилизации либо обработке инструментария обычными дезинфицирующими растворами они гибнут практически моментально. Так что все истории про заражение сифилисом в гинекологических и стоматологических кабинетах относятся, скорее всего, к разряду устного народного творчества.

Передача сифилиса при гемотрансфузиях (переливаниях крови) практически не встречается. Дело в том, что у всех доноров обязательно берут анализ на сифилис, и не прошедшие тест просто не смогут сдать кровь. Даже если предположить, что случился казус и в донорской крови есть трепонемы – они погибнут при консервации материала уже через пару суток. Само присутствие возбудителя в крови – тоже редкость, ведь Treponema pallidum появляется в кровотоке лишь в период «трепонемного сепсиса » при вторичном свежем сифилисе. Инфицирование возможно, если достаточное количество вирулентного возбудителя передаётся при прямом переливании крови от заражённого донора, буквально из вены в вену. Учитывая, что показания для процедуры предельно сужены, риск заразиться сифилисом через кровь маловероятен.

Что повышает вероятность заражения сифилисом?

• Жидкие выделения . Поскольку трепонемы предпочитают влажную среду, то материнское молоко, мокнущие сифилитические эрозии и язвы, сперма, отделяемое из влагалища содержат огромное количество возбудителей и потому наиболее заразны. Передача инфекции через слюну возможна, если в полости рта есть сифилиды (сыпь, шанкры).
• Элементы сухой сыпи (пятна, папулы) менее контагиозны, в гнойниках (пустулах ) трепонем можно обнаружить только по краям образований, а в гное их вообще нет.
• Период заболевания . При активном сифилисе заразны неспецифические эрозии на шейке матки и головке пениса, пузырьки герпетической сыпи и любые воспалительные проявления, приводящие к дефектам кожных покровов или слизистых. В периоде третичного сифилиса возможность заражения через половой контакт минимальна, а специфичные для данного этапа папулы и гуммы фактически не контагиозны.

В отношении распространения инфекции наиболее опасен скрытый сифилис: люди не подозревают о своей болезни и не принимают никаких мер, чтобы защитить партнёров.

• Сопутствующие заболевания . Больные гонореей, и другими ЗППП легче заражаются сифилисом, так как слизистые оболочки гениталий у них уже повреждены предыдущими воспалениями. Трепонемы быстро размножаются, но первичный люэс «маскируется» симптоматикой иных венерических болезней, и пациент становится эпидемически опасен.
• Состояние иммунной системы . Вероятность заразиться сифилисом выше у людей, ослабленных хроническими заболеваниями; больных СПИДом, ; у алкоголиков и наркоманов.

Классификация

Сифилис способен поражать любые органы и системы, но проявления сифилиса зависят от клинического периода, симптомов, длительности болезни, возраста пациента и прочих переменных. Поэтому классификация кажется немного запутанной, но в действительности она выстроена весьма логично.

1. В зависимости от отрезка времени , прошедшего с момента заражения, различают ранний сифилис – до 5 лет, более 5 лет – поздний сифилис.
2. По типичным симптомам сифилис разделяют на первичный (твёрдый шанкр, склераденит и лимфаденит), вторичный (папулёзная и пустулёзная сыпь, распространение болезни на все внутренние органы, ранний нейросифилис) и третичный (гуммы, поражение внутренних органов, костной и суставной систем, поздний нейросифилис).

шанкр – язва, развивающаяся в месте внедрения возбудителя сифилиса

1. Первичный сифилис, по результатам анализов крови , может быть серонегативным и серопозитивным . Вторичный по основным симптомам разделяют на стадии сифилиса – свежую и скрытую (рецидивную), третичный дифференцируют как активный и скрытый сифилис, когда трепонемы пребывают в форме цист.
2. По преимущественному поражению систем и органов : нейросифилис и висцеральный (органный) сифилис.
3. Отдельно – сифилис плода и врождённый поздний сифилис.

Первичный сифилис

После окончания инкубационного периода появляются характерные первые признаки. В месте проникновения трепонем образуется , специфическая округлая эрозия или язва, с твёрдым гладким дном, «подвёрнутыми» краями. Размеры образований могут варьировать от пары мм до нескольких сантиметров. Твёрдые шанкры способны исчезать без лечения. Эрозии заживают бесследно, язвы оставляют плоские рубцы.

Исчезнувшие шанкры не означают окончания болезни: первичный сифилис лишь переходит в скрытую форму, на протяжение которой больной всё равно заразен для половых партнёров.

на рисунке: шанкры генитальной локализации у мужчин и женщин

После формирования твёрдого шанкра, через 1-2 недели начинается локальное увеличение лимфоузлов . При ощупывании они плотные, безболезненные, подвижные; один всегда большего размера, чем остальные. Ещё через 2 недели становится положительной сывороточная (серологическая) реакция на сифилис, с этого момента первичный сифилис переходит из стадии серонегативного в стадию серопозитивного. Конец первичного периода: может подняться температура тела до 37,8 – 380, появляются нарушения сна, мышечные и головные боли, ломота в суставах. Возможен плотный отёк половых губ (у женщин), головки пениса и мошонки у мужчин.

Вторичный сифилис

Вторичный период начинается примерно через 5-9 недель после образования твёрдого шанкра, и продолжается 3-5 лет. Основные симптомы сифилиса на этом этапе – кожные проявления (сыпь), которая появляется при сифилитической бактериемии; широкие кондиломы, лейкодерма и облысение, поражение ногтей, сифилитическая ангина. Присутствует генерализованный лимфаденит : узлы плотные, безболезненные, кожа над ними обычной температуры («холодный» сифилитический лимфаденит). Большинство пациентов не отмечают особых отклонений в самочувствии, но возможен подъём температуры до 37-37,50, насморк и боль в горле. Из-за этих проявлений начало вторичного сифилиса можно спутать с обычной простудой, но в это время люэс поражает все системы организма.

сифилитическая сыпь

Основные признаки сыпи (вторичный свежий сифилис):

• Образования плотные, края чёткие;
• Форма правильная, округлая;
• Не склонны к слиянию;
• Не шелушатся в центре;
• Расположены на видимых слизистых и по всей поверхности тела, даже на ладонях и стопах;
• Нет зуда и болезненности;
• Исчезают без лечения, не оставляют рубцов на коже либо слизистых.

В дерматологии приняты специальные названия для морфологических элементов сыпи, способных оставаться неизменными или трансформироваться в определённом порядке. Первое в списке – пятно (macula), может перейти в стадию бугорка (papula), пузырька (vesicula), который вскрывается с образованием эрозии либо превращается в гнойничок (pustulа), а при распространении процесса вглубь – в язву . Все перечисленные элементы исчезают бесследно, в отличие от эрозий (после заживления сначала образуется пятно) и язв (исход – рубцевание). Таким образом, можно по следовым знакам на коже узнать, каким был первичный морфологический элемент, либо прогнозировать развитие и исход уже имеющихся кожных проявлений.

Для вторичного свежего сифилиса первые признаки – многочисленные точечные кровоизлияния в кожу и слизистые ; обильные высыпания в виде округлых розовых пятен (roseolaе), симметричных и ярких, беспорядочно расположенных – розеолёзная сыпь. Через 8-10 недель пятна бледнеют и исчезают без лечения, а свежий сифилис переходит во вторичный скрытый сифилис , протекающий с обострениями и ремиссиями.

Для стадии обострения (рецидивный сифилис ) характерна предпочтительная локализация элементов сыпи на коже разгибательных поверхностей рук и ног, в складках (паховые области, под грудными железами, между ягодицами) и на слизистых. Пятен значительно меньше, цвет их более блёклый. Пятна комбинируются с папулёзной и пустулёзной сыпью, которую чаще наблюдают у ослабленных пациентов. На время ремиссии все кожные проявления исчезают. В рецидивный период больные особенно заразны, даже при бытовых контактах.

Сыпь при вторичном обострённом сифилисе полиморфна : состоит одновременно из пятен, папул и пустул. Элементы группируются и сливаются, формируют кольца, гирлянды и полу-дуги, которые называют ленткулярными сифилидами . После их исчезновения остаётся пигментация. На этом этапе диагностика сифилиса по внешним симптомам для непрофессионала затруднительна, так как вторичные рецидивные сифилиды могут быть похожими практически на любые кожные заболевания.

Лентикулярная сыпь при вторичном рецидивном сифилисе

Пустулёзная (гнойничковая) сыпь при вторичном сифилисе

Пустулёзные сифилиды – признак злокачественного протекающего заболевания. Чаще наблюдаются в период вторичного свежего сифилиса, но одна из разновидностей – эктиматозные – характерна для вторичного обострённого сифилиса. Эктимы появляются у ослабленных пациентов примерно на 5-6 месяц от времени заражения. Располагаются асимметрично, обычно на голенях спереди, реже – на коже туловища и лица. Сифилиды числом 5 – 10, округлые, в диаметре примерно 3 см, с глубоким гнойником по центру. Над пустулой образуется серо-чёрная корка, под ней – язва с некротическими массами и плотными крутыми краями: по форме эктимы напоминают воронки. После остаются глубокие тёмные рубцы, которые со временем теряют пигментацию и становятся белыми с перламутровым оттенком.

Некротические язвы от пустулёзных сифилид, вторичная-третичная стадии сифилиса

Эктимы могут переходить в рупиоидные сифилиды, с распространением изъязвления и распада тканей кнаружи и вглубь. По центру рупий формируются многослойные «устричные» корки, окружённые кольцевидной язвой; снаружи – плотный валик красновато-фиолетового цвета. Эктимы и рупии малозаразны, в этот период отрицательны все серологические реакции на сифилис.

Угревидные сифилиды – гнойники размером 1-2 мм, локализуются в волосяных мешочках или внутри сальных желез. Высыпания локализуются на спине, груди, конечностях; заживают с образованием мелких пигментированных рубчиков. Оспенновидные сифилиды не связаны с волосяными фолликулами, имеют форму чечевицы. Плотные у основания, цвет медно-красный. Сифилид, похожий на импетиго – гнойное воспаление кожи. Встречается на лице и коже волосистой части головы, размеры пустул 5-7 мм.

Другие проявления вторичного сифилиса

Сифилитические кондиломы похожи на бородавки с широким основанием, чаще образуются в складке между ягодицами и в зоне ануса, под мышками и между пальцев ног, около пупка. У женщин – под грудью, у мужчин – возле корня пениса и на мошонке.

Пигментный сифилид (пятнистая лейкодерма в буквальном переводе с латыни – «белая кожа»). На пигментированной поверхности появляются белые пятна размером до 1 см, которые располагаются на шее, за что и получили романтичное название «ожерелье Венеры». Лейкодерма определяется через 5-6 мес. после заражения сифилисом. Возможна локализация на спине и пояснице, животе, руках, на переднем крае подмышечных впадин. Пятна не болезненны, не шелушатся и не воспаляются; сохраняются неизменными долгое время, даже после специфического лечения сифилиса.

Сифилитическое облысение (алопеция). Выпадение волос может быть локальным либо охватывать большие участки кожи головы и тела. На голове чаще наблюдают мелкие очаги неполной алопеции, с округлыми неправильными очертаниями, преимущественно расположенные на затылке и висках. На лице в первую очередь обращают внимание на брови: при сифилисе сначала выпадают волоски с их внутренней части, расположенной ближе к носу. Эти признаки положили начало визуальной диагностике и стали известны как «омнибусный синдром ». На поздних стадиях сифилиса человек лишается абсолютно всех волос, даже пушковых.

Сифилитическая ангина – результат поражения слизистой горла. На миндалинах и мягком нёбе появляются небольшие (0,5 см) пятнистые сифилиды, они видны как синевато-красные очаги резких очертаний; разрастаются до 2 см, сливаются и образуют бляшки. Цвет в центре быстро меняется, приобретая серовато-белый опаловый оттенок; края становятся фестончатыми, но сохраняют плотность и изначальный цвет. Сифилиды могут вызвать боль во время глотания, чувство сухости и постоянного першения в горле. Возникают вместе с папулёзной сыпью в период свежего вторичного сифилиса, либо как самостоятельный признак вторичного обострённого сифилиса.

проявления сифилиса на губах (шанкр) и языке

Сифилиды на языке, в уголках рта из-за постоянного раздражения разрастаются и приподнимаются над слизистыми и здоровой кожей, плотные, поверхность сероватого цвета. Могут покрываться эрозиями или изъязвляться, вызывая болезненные ощущения. Папулёзные сифилиды на голосовых связках вначале проявляются осиплостью голоса, позже возможна полная потеря голоса – афония .

Сифилитическое поражение ногтей (онихия и паронихия): папулы локализуются под ложем и у основания ногтя, видны как красновато-бурые пятна. Затем ногтевая пластина над ними становится белёсой и ломкой, начинает крошиться. При гнойном сифилиде ощущается сильная боль, ноготь отходит от ложа. Впоследствии у основания образуются углубления в форме кратеров, ноготь утолщается втрое или вчетверо по сравнению с нормой.

Третичный период сифилиса

Проявляется третичный сифилис очаговым разрушением слизистых и кожных покровов, любых паренхиматозных либо полых органов, крупных суставов, нервной системы. Основные признаки – папулёзные высыпания и гуммы , деградирующие с грубым рубцеванием. Третичный сифилис определяется редко, развивается в течение 5-15 лет, если никакого лечения не проводилось. Бессимптомный период (скрытый сифилис ) может продолжаться более двух десятилетий, диагностируется только по серологическим тестам между вторичным и третичным сифилисом.

что может поражать запущенный сифилис

Папулёзные элементы плотные и округлые, величиной до 1 см. Располагаются в глубине кожи, которая над папулами становится синевато-красной. Папулы возникают в разное время, группируются в дуги, кольца, вытянутые гирлянды. Для третичного сифилиса типична фокусность сыпи: каждый элемент определяется отдельно и в своей стадии развития. Распад папулёзных сифилом начинается от центра бугорка: появляются округлые язвы, края – отвесные, на дне некроз, по периферии плотный валик. После заживления остаются небольшие плотные рубцы с пигментной каймой.

Серпингинозный сифилид – это сгруппированные папулы, которые находятся в разных стадиях развития и распространяются на большие участки кожи. Новые образования появляются по периферии, сливаются со старыми, которые в это время уже изъязвляются и рубцуются. Процесс в форме серпа словно переползает к здоровым участкам кожи, оставляя след из мозаичных рубцов и очагов пигментации. Многочисленные бугорковые уплотнения создают пёструю картину истинно полиморфной сыпи , которая видна в поздние периоды сифилиса: разные размеры, разные морфологические стадии одинаковых элементов – папул.

сифилитическая гумма на лице

Сифилитическая гумма . Сначала это плотный узел, который располагается в глубине кожи или под ней, подвижный, размером до 1,5 см, безболезненный. Через 2-4 недели гумма фиксируется относительно кожи и возвышается над ней как округлая тёмно-красная опухоль. В центре появляется размягчение, затем образуется отверстие и наружу выходит клейкая масса. На месте гуммы образуется глубокая язва, способная увеличиваться по периферии распространяться по дуге (серпингирующий гуммозный сифилид ), причём на «старых» участках идёт заживление с появлением втянутых рубцов, а на новых – изъязвление.

Чаще сифилитические гуммы располагаются одиночно и локализуются на лице, около суставов, на голенях спереди. Близко расположенные сифилиды могут сливаться с образованием гумм площадкой и превращаться во внушительные язвы с уплотнёнными, неровными краями. У ослабленных больных, при сочетании сифилиса с ВИЧ, гонореей, вирусным гепатитом возможно разрастание гумм в глубину – мутилирующие или иррадиирующие гуммы. Они обезображивают внешность, могут привести даже к потере глаза, яичка, к перфорации и отмиранию носа.

Гуммы во рту и внутри носа распадаются с деструкцией нёба, языка и носовой перегородки. Образуются дефекты: фистулы между полостями носа и рта (голос гнусавый, пища может попадать в нос), сужения отверстия зева (затруднение глотания), косметические проблемы – провалившийся седловидный нос . Язык сначала увеличивается и становится бугристым, после образования рубцов сморщивается, пациенту становится трудно разговаривать.

Висцеральный и нейросифилис

При висцеральном третичном сифилисе наблюдаются поражения органов, при развитии нейросифилиса – симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС). В течение вторичного периода проявляется ранний сифилис ЦНС; он затрагивает мозг, его сосуды и оболочки (менингит и менингоэнцефалит ). В третичном периоде наблюдают проявления позднего нейросифилиса, к ним относят атрофию зрительного нерва, спинную сухотку и прогрессивный паралич.

Спинная сухотка –проявление сифилиса спинного мозга: пациент буквально не чувствует земли под ногами и не может ходить, закрыв глаза.

Прогрессивный паралич максимально проявляется через полтора-два десятилетия после начала болезни. Основные симптомы – нарушения психики, от раздражительности и нарушения памяти до бредовых состояний и слабоумия.

Атрофия зрительного нерва : при сифилисе сначала поражается одна сторона, чуть позже зрение ухудшается в другом глазу.

Гуммы, поражающие головной мозг , наблюдаются редко. По клиническим признакам они похожи на опухоли и выражаются симптомами сдавления мозга – повышение внутричерепного давления, редкий пульс, тошнота и рвота, длительные головные боли.

разрушение костей при сифилисе

Среди висцеральных форм преобладает сифилис системы сердца и сосудов (до 94% случаев). Сифилитический мезаортит – воспаление мышечной стенки восходящей и грудной аорты. Часто встречается у мужчин, сопровождается расширением артерии и явлениями ишемии головного мозга (головокружения и обмороки после физической нагрузки).

Сифилис печени (6%) приводит к развитию гепатита и печёночной недостаточности. Совокупная доля сифилиса желудка и кишечника, почек, желез внутренней секреции и лёгких не превышает 2%. Кости и суставы : артриты, остеомиелит и остеопороз, последствия сифилиса – необратимые деформации и блокада подвижности суставов.

Врождённый сифилис

Сифилис может передаваться при беременности, от инфицированной матери ребёнку на 10-16 неделях. Частые осложнения – самопроизвольные аборты и смерть плода ещё до родов. Врождённый сифилис по временным критериям и симптомам разделяют на ранний и поздний.

Ранний врождённый сифилис

Дети с явным дефицитом веса, с морщинистой и дряблой кожей, напоминают маленьких старичков. Деформация черепа и его лицевой части («олимпийский лоб») часто сочетается с водянкой мозга, менингитом. Присутствует кератит – воспаление роговицы глаз, видно выпадение ресниц и бровей. У детей возраста 1-2 года развивается сифилитическая сыпь , локализованная вокруг гениталий, ануса, на лице и слизистых горла, рта, носа. Заживающая сыпь образует рубцы : шрамы, похожие на белые лучи вокруг рта – признак врождённого люэса.

Сифилитическая пузырчатка – сыпь из везикул, наблюдается у новорожденного спустя несколько часов либо дней после появления на свет. Локализуется на ладонях, коже ступней, на сгибах предплечий – от кистей до локтей, на туловище.

Ринит , причины его возникновения – сифилиды слизистой носа. Появляются небольшие гнойные выделения, образующие корочки вокруг ноздрей. Дыхание через нос становится проблематичным, ребёнок вынужден дышать только через рот.

Остеохондрит, периостит – воспаление и разрушение костей, надкостницы, хрящей. Чаще определяется на ногах и руках. Отмечается местная отёчность, боль и напряжение мышц; затем развивается паралич. Во время раннего врождённого сифилиса деструкции костной системы диагностируются в 80% случаев.

Поздний врождённый сифилис

Поздняя форма проявляется в возрастном периоде 10-16 лет. Основные симптомы – ослабление зрения с возможным развитием полной слепоты, воспаления внутреннего уха (лабиринтит) с последующей глухотой. Кожные и висцеральные гуммы осложняются функциональными нарушениями органов и уродующими внешность рубцами. Деформация зубов, костей: края верхних резцов имеют полулунные выемки, голени искривляются, из-за разрушения перегородки нос деформируется (седловидный). Часты проблемы с эндокринной системой. Основные проявления нейросифилиса – спинная сухотка, эпилепсия, нарушения речи, прогрессивный паралич.

Врождённый сифилис характеризует триада признаков Гетчинсона :

• зубы с дугообразным краем;
• помутневшая роговица глаз и светобоязнь;
• лабиринтит – шум в ушах, потеря ориентации в пространстве, ослабление слуха.

Как диагностируют сифилис?

Диагностика сифилиса основана на клинических проявлениях, характерных для разных форм и стадий болезни, и лабораторных тестах. Кровь берут, чтобы провести серологический (сывороточный) анализ на сифилис. Для нейтрализации тепонем в человеческом организме продуцируются специфические белки – , которые и определяются в сыворотке крови заражённого или заболевшего сифилисом.

RW-анализ крови (реакция Вассермана) считают устаревшим. Часто может быть ложно-положительным при туберкулёзе, опухолях, малярии, системных заболеваниях и вирусных инфекциях. У женщин – после родов, при беременности, месячных. Употребление алкоголя, жирных продуктов, некоторых лекарств перед сдачей крови на RW, также может оказаться причиной недостоверной интерпретации анализа на сифилис.

Основан на способности антител (иммуноглобулинов IgM и IgG), присутствующих в крови заражённых сифилисом, взаимодействовать с белками-антигенами. Если реакция прошла – анализ положительный , то есть возбудители сифилиса обнаружены в организме у данного человека. Отрицательный ИФА – антител к трепонемам нет, болезнь или заражение отсутствуют.

Метод высокочувствителен, применим для диагностики латентной – скрытой формы – сифилиса и проверки людей, контактировавших с больным. Положителен ещё до проявления первых признаков сифилиса (по IgM – с конца инкубационного периода), и может определяться после полного исчезновения трепонем из организма (по IgG). ИФА на антиген VRDL, который появляется при альтерации («порче») клеток вследствие сифилиса, применяют для контроля действенности лечебных схем.

РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) – склеивание эритроцитов, имеющих на своей поверхности антигены Treponema pallidum , со специфическими белками-антителами. РПГА положительна при заболевании или заражении сифилисом. Остаётся позитивной на протяжение всей жизни пациента , даже после полного выздоровления. Чтобы исключить ложно-положительный ответ, РПГА дополняют тестами ИФА, ПЦР.

Прямые методы лабораторных исследований помогают выявить микроорганизм-возбудитель, а не антитела к нему. При помощи можно определить ДНК трепонем в биоматериале. Микроскопия мазка из серозного отделяемого сифилитической сыпи – методика визуального обнаружения трепонем.

Лечение и профилактика

Лечение сифилиса проводится с учётом клинических стадий болезни и восприимчивости пациентов к препаратам. Серонегативный ранний сифилис лечится легче, при поздних вариантах болезни даже самая современная терапия не способна устранить последствия сифилиса – рубцы, нарушения функции органов, костные деформации и расстройства нервной системы.

Применяют два основных метода лечения сифилиса: непрерывный (перманентный) и перемежающийся (курсовой). В процессе обязательны контрольные анализы мочи и крови, отслеживается самочувствие пациентов и работа орган-систем. Предпочтение отдаётся комплексной терапии, которая включает в себя:

• Антибиотики (специфическое лечение сифилиса);
• Общеукрепляющие (иммуномодуляторы, протеолитические ферменты, витаминно-минеральные комплексы);
• Симптоматические средства (обезболивающие, противовоспалительные, гепатопротекторы).

Назначают питание с повышением доли полноценных белков и ограниченным количеством жиров, снижают физические нагрузки. Запрещают половые контакты, курение и алкоголь.

Психотравмы, стрессы и бессонница отрицательно сказываются на лечении сифилиса.

Пациенты с ранним скрытым и контагиозным сифилисом первый курс в 14 – 25 дней проходят в клинике, затем лечатся амбулаторно. Лечить сифилис начинают с пенициллиновых антибиотиков – внутримышечно вводят натриевую либо калиевую соль бензилпенициллина, бициллины 1-5, феноксиметилпенициллин. Разовую дозу рассчитывают по весу пациента; если есть воспалительные признаки в ликворе (спинальной жидкости), то дозировку увеличивают на 20%. Длительность всего курса определяется согласно стадии и тяжести болезни.

Перманентный метод : на стартовый курс для серонегативного первичного сифилиса понадобится 40-68 суток; серопозитивного 76-125; вторичного свежего сифилиса 100-157.

Курсовое лечение : к пенициллинам добавляют тетрациклины (доксициклин ) или макролиды (азитромицин ), препараты на основе висмута – бисмоврол, бийохинол , и йода – калия или натрия йодид, кальцийодин. Цианкобаламин (вит. В-12) и раствор коамида усиливают действие пенициллина, способствуют увеличению концентрации антибиотика в крови. Инъекции пирогенала или продигиозана, аутогемотерапия, алоэ используют как средства неспецифической терапии сифилиса, повышающие сопротивляемость инфекции.

При беременности сифилис лечится только пенициллиновыми антибиотиками, без препаратов с солями висмута.

Упреждающее (превентивное) лечение: проводят как в случае серонегативного первичного сифилиса, если половой контакт с заражённым был 2-16 недель назад. Один курс пенициллина используется для медикаментозной профилактики сифилиса, если контакт был не более 2 недель назад.

Профилактика сифилиса – выявление заражённых и круга их половых партнёров, превентивное лечение и личная гигиена после полового акта. Обследования на сифилис людей, принадлежащих к группам риска – медиков, учителей, персонала детсадов и учреждений общепита.

Видео: сифилис в программе “Жить здорово!”

Видео: сифилис в энциклопедии ЗППП

При классическом течении сифилиса различают три клинических периода : первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга. Первый клинический признак заболевания - твердый шанкр , или первичный склероз - появляется через 3-4 нед. после заражения на том месте, через которое произошло проникновение трепонем в организм человека. Шанкр чаще всего локализуется на половых органах, хотя нередко отмечается и другая локализация, в том числе оральная и анальная.

Инкубационный период

Время от момента инфицирования до появления на месте внедрения бледной трепонемы первичного склероза называется инкубационным периодом . Он иногда сокращается до 8-15 дней или удлиняется до 108-190 дней. Укорочение его отмечается при биполярном расположении шанкров. Происходит более быстрое из двух очагов насыщение организма трепонемами, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунологических изменений в организме. Удлинение инкубационного периода происходит, если больной в период инкубации получает антибиотики по поводу интеркуррентных заболеваний. Общепринятая продолжительность его 3-4 нед. Укорочение инкубационного периода до 10-11 дней и его удлинение до 60-92 дней встречается не более чем у 2 % больных. По данным В. А. Рахманова (1967), продолжительность инкубационного периода менее 3 нед отмечена у 14 % больных, у 86 % он был более 3 нед, причем у 15 % - 41-50 дней. Поэтому в соответствии с Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса , утвержденной МЗ РБ (1995 г.), больные острой гонореей с невыявленными источниками заражения, имеющие постоянное место жительства и работы, подлежат тщательному клинико-серологическому осмотру и наблюдению (после лечения гонореи) в течение 6 мес, а в случае невозможности установления за ними длительного диспансерного наблюдения подлежат превентивному противосифилитическому лечению в объеме одного курса лечения пенициллином в условиях стационара.

Первичный сифилис

С момента появления твердого шанкра начинается первичный период сифилиса (Syphilis primaria, Syphilis I, Lues I), который продолжается до возникновения на коже и слизистых оболочках множественных сифилитических высыпаний. Этот период длится 6-8 нед. Через 5-8 дней после возникновения шанкра начинают увеличиваться регионарные лимфатические узлы (специфический бубон , или регионарный склераденит), а спустя 3-4 нед наблюдается увеличение всех лимфатических узлов — специфический полиаденит. В последнее время отмечается отсутствие регионарного склераденита у 4,4-21 % больных. (Фурнье не находил его у 0,06 % больных. Рикор писал: “Нет твердого шанкра без бубона”.) Третий симптом первичного сифилиса — сифилитический лимфангит (встречается реже, регистрируется в настоящее время у 20 % мужчин).

В первичном периоде сифилиса, особенно к его концу (перед появлением высыпаний вторичного свежего сифилиса), у больных нередко наблюдается недомогание, бессонница, головные боли, потеря аппетита, повышенная раздражительность, боли в костях (особенно ночью), иногда повышение температуры до 38-39 °С.

Первичный период сифилиса делится на первичный серонегативный , когда стандартные серореакции еще отрицательны, и первичный серопозитивный , когда стандартные серореакции становятся положительными, что происходит приблизительно через 3-4 нед после возникновения первичной сифиломы. Считается, что если даже одна из реакций (например, Вассермана, Кана, Закса-Витебского) выпадает положительной 3, 2 или даже 1 раз, то в этом случае больному ставят диагноз первичного серопозитивного сифилиса.

Вторичный сифилис

Вторичный период сифилиса (Syphilis secundaria. Syphilis II, Lues II) наступает через 6-8 нед после появления твердого шанкра, или через 9-10 нед после заражения, и характеризуется клинически главным образом поражениями на коже и слизистых оболочках в виде розеолезных, папулезных, пустулезных высыпаний . При этом поражаются внутренние органы (печень, почки), нервная и костная системы. Высыпания вторичного периода, просуществовав несколько недель, самопроизвольно исчезают, не оставляя после себя рубцов, и наступает скрытый период заболевания. При отсутствии лечения через некоторое время наблюдается рецидив заболевания (возврат) — на коже и слизистых снова появляются высыпания, характерные для вторичного периода. Эту стадию сифилиса называют вторичный рецидивный (Syphilis II recidiva). После этого вновь может наступить скрытый период заболевания. При вторичном рецидивном сифилисе высыпаний с каждым последующим возвратом болезни становится меньше, а сами высыпания более блеклые, крупные, мономорфные, асимметричные и отличаются склонностью к группировке (в виде кругов, дуг, овалов, гирлянд). Вторичный период сифилиса длится без лечения в среднем 3-4 года.

Третичный сифилис

Если больной не лечится или лечится недостаточно, то спустя 3--4 года (чаще позднее) может наступить третичный период сифилиса (Syphilis tertiaria, Syphilis III, Lues III). При этом характерно образование бугорковых и узловатых сифилидов. Морфологические элементы формируются на коже, слизистых, в подкожно-жировой клетчатке, костях, внутренних органах и нервной системе. Бугорки и гуммы при распаде могут вызывать деструктивные изменения в пораженных органах и тканях. Течение сифилиса в этом периоде характеризуется волнообразностью , когда фазы активных проявлений сменяются фазами скрытого, или латентного, проявления инфекции. Третичный сифилис может длиться многие годы. В возникновении третичных сифилидов большую роль играют травма (физическая, психологическая), хроническая инфекция, интоксикация (алкоголизм), тяжелые соматические заболевания (малярия, туберкулез и др.).

Рецидивы третичного сифилиса редки и наступают после длительного скрытого периода. Предполагают, что с годами количество бледных трепонем в органах и тканях постепенно уменьшается. Этим объясняются редкость рецидивов и их ограниченность, а также малая заразность больных третичным сифилисом.

Вместе с тем экспериментальными исследованиями установлено, что бледные трепонемы, находящиеся в третичных элементах, полностью сохраняют свою патогенность. Серореакции у 25-35 % больных отрицательны.

У некоторых больных (нелеченые или леченые недостаточно) заболевание, минуя третичный период или сочетаясь с ним, приводит к поражению внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и к тяжелым воспалительно-дегенеративным изменениям центральной нервной системы (спинной сухотке, прогрессивному параличу). Они обычно развиваются после длительного скрытого периода. Патогенез их еще не полностью изучен. Поражения нервной системы довольно часто сочетаются с сифилитическими поражениями внутренних органов (сердца, аорты, печени). Значительно реже прогрессивный паралич и спинная сухотка сочетаются с третичными сифилидами кожи и слизистых оболочек.

Атипичные формы сифилиса

Кроме описанного классического течения сифилиса значительно реже встречаются его атипичные проявления .

Сифилис без шанкра . Развитие сифилитической инфекции без образования первичной сифиломы происходит при проникновении бледных трепонем в организм человека, минуя кожу и слизистые оболочки. Это может произойти при глубоких порезах, уколах, при занесении возбудителя непосредственно в ток крови (трансфузионный сифилис). Через 2-2,5 мес после заражения заболевание проявляется симптомами вторичного периода. Нередко им предшествуют продромальные явления (лихорадка, головные боли, боли в костях и суставах). Дальнейшее течение заболевания обычное.

Злокачественный сифилис . Своеобразие развития и течения сифилитической инфекции при этой форме связано в большинстве случаев с ослаблением и истощением организма, со снижением его реактивности. Клинически злокачественный сифилис отличается остротой и тяжестью течения. Первичная сифилома у части больных имеет склонность к периферическому росту. Первичный период нередко сокращается. При вторичном периоде на фоне общих тяжелых явлений и высокой температуры тела на коже образуются пустулезные сифилиды, преимущественно эктимы и рупии. Высыпание новых элементов происходит непрерывно, без латентных промежутков. Кроме кожи в процесс могут вовлекаться слизистые (глубокие изъязвления), кости, яички (орхит) и другие органы и ткани. Внутренние органы и нервная система поражаются редко, но развившийся в них патологический процесс протекает тяжело. Изменения со стороны лимфатических узлов нередко отсутствуют, а стандартные серореакции отрицательные. Вспышки заболевания могут затягиваться на многие месяцы.

Сифилис скрытый неуточненный . Нередко сифилис диагностируют только на основании положительных серологических реакций при отсутствии клинических проявлений и анамнестических данных. Половые партнеры (супруги) таких больных, несмотря на постоянные и многолетние половые контакты, чаще всего остаются здоровыми, неинфицированными. Такое состояние называют сифилисом скрытым неуточненным.

В практике имеют место случаи, когда у больных сифилис впервые выявляется только в третичном периоде при отсутствии указаний на него в прошлом. Имеются наблюдения, когда у лиц с «чистым» венерологическим анамнезом, по роду своей работы постоянно и длительно проходящих медицинские осмотры с сероисследованием крови на сифилис, при очередном обследовании неожиданно обнаруживают поздние формы заболевания, включая спинную сухотку и васкулярный сифилис. Подобные наблюдения подтверждают возможность изначально бессимптомного течения болезни .

По данным М. В. Милича (1972, 1980), после проникновения возбудителя в организм может наступить период длительного бессимптомного течения сифилиса. При этом больной после заражения как бы минует ранние активные формы заболевания. Предполагают, что в этих случаях трепонемы, попавшие в организм полового партнера от больного активной формой сифилиса, из-за каких-нибудь неблагоприятных условий сразу же трансформируются в L-формы, что и определяет отсутствие клиники и негативность серотестов. При благоприятных условиях L-формы реверсируются в исходное состояние и обусловливают развитие поздних форм сифилиса. Такие больные выявляются случайно при серообследовании и диагностируются как заболевшие скрытым неуточненным сифилисом . 70- 90 % из них отрицают активный сифилис в прошлом. У 71 % больных поздним врожденным сифилисом не были установлены предшествующие проявления раннего врожденного сифилиса, что указывает на возможность длительного бессимптомного течения инфекции при врожденном сифилисе.

М. В. Милич (1972) считает, что возможны три варианта течения приобретенного сифилиса :

1. обычное стадийное течение;
2. длительное бессимптомное;
3. случаи самоизлечения.

Необходимо отметить способность бледной трепонемы передаваться во время беременности от матери к плоду через плаценту.

===================================

Несмотря на успешные лабораторные эксперименты по заражению животных, в естественных условиях животные к сифилису не восприимчивы. Передача инфекции естественным путем возможна только от человека к человеку. В качестве источника заражения больные представляют наибольшую опасность в первые 2 года заболевания. После 2 лет существования инфекции контагиозность больных снижается, заражение контактных лиц происходит реже. Необходимым условием для заражения является наличие входных ворот – повреждений (микротравм) рогового слоя эпидермиса или эпителия слизистой оболочки.

Существует три пути передачи инфекции: контактный, трансфузионный и трансплацентарный. Наиболее часто заражение сифилисом происходит контактным путем.

Контактный путь

Заражение может происходить при прямом (непосредственном) контакте с больным человеком: половом и неполовом (бытовом).

Наиболее часто заражение происходит при прямом половом контакте. Прямой неполовой путь заражения на практике реализуется редко (в результате поцелуя, укуса). В бытовых условиях особой опасности заражения подвергаются маленькие дети при наличии активных форм сифилиса у родителей. Обязательно проводится превентивное лечение детей, находившихся в тесном контакте с больными сифилисом. Случаи прямого профессионального заражения медицинских работников (стоматологов, хирургов, акушеров-гинекологов, патологоанатомов) при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур, соприкосновении с внутренними органами во время операций, аутопсий встречаются редко.

Заражение может происходить при непрямом (опосредованном) контакте – через любые предметы, загрязненные биологическим материалом, содержащим патогенные трепонемы. Чаще всего заражение происходит через предметы, соприкасавшиеся со слизистой оболочкой полости рта, – стаканы, ложки, зубные щетки.

Риск бытового заражения сифилисом реален для людей, находящихся в тесном бытовом контакте с больным: членов семьи, членов замкнутых коллективов. Непрямое заражение в лечебных учреждениях через многоразовый медицинский инструментарий при правильной его обработке исключено.

Больной сифилисом заразен во все периоды заболевания, начиная с инкубационного. Наибольшую опасность представляют больные первичным и особенно вторичным сифилисом, имеющие мокнущие высыпания на коже и слизистых оболочках – эрозивные или язвенные первичные сифиломы, мацерированные, эрозивные, вегетирующие папулы, особенно при расположении на слизистой оболочке рта, половых органах, а также в складках кожи.

Сухие сифилиды менее контагиозны. В содержимом папуло-пустулезных элементов трепонемы не обнаруживаются. Проявления третичного сифилиса практически не заразны, так как содержат только единичные трепонемы, расположенные в глубине инфильтрата.

Слюна больных сифилисом заразна при наличии высыпаний на слизистой рта. Грудное молоко, сперма и влагалищный секрет заразны даже при отсутствии высыпаний в области молочных желез и гениталий. Секрет потовых желез, слезная жидкость и моча больных не содержат трепонем.

У больных ранними формами сифилиса заразны любые неспецифические поражения, приводящие к нарушению целостности кожи и слизистых оболочек: герпетические высыпания, эрозии шейки матки.

Трансфузионный путь

Трансфузионный сифилис развивается при переливании крови, взятой от больного сифилисом донора, и на практике реализуется исключительно редко – только в случае прямого переливания. Реальному риску заражения подвергают себя потребители наркотиков при совместном использовании шприцев и игл для внутривенных вливаний. При трансфузионном пути передачи возбудитель сразу попадает в кровоток и внутренние органы, поэтому сифилис манифестирует в среднем через 2,5 месяца после заражения сразу генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. При этом клинические проявления первичного периода сифилиса отсутствуют.

Трансплацентарный путь

У беременной женщины, больной сифилисом, может произойти внутриутробное инфицирование плода с развитием врожденного сифилиса. При этом трепонемы проникают через плаценту сразу в кровоток и внутренние органы плода. При врожденном заражении не наблюдаются образование шанкра и другие проявления первичного периода. Трансплацентарное заражение происходит обычно не ранее 16 недели беременности, после завершения формирования плаценты.

2. Патогенез

Установлены следующие варианты течения сифилитической инфекции: классический (стадийный) и бессимптомный.

Сифилису присуще стадийное, волнообразное течение с чередованием периодов манифестации и скрытого состояния. Другая особенность течения сифилиса – прогредиентность, т. е. постепенное изменение клинической и патоморфологической картины в сторону все более неблагоприятно протекающих проявлений.

3. Течение сифилиса

Периоды

В течении сифилиса выделяют четыре периода – инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный период. Этот период начинается с момента инфицирования и продолжается до появления первичной сифиломы – в среднем 30 – 32 дня. Возможно укорочение и удлинение инкубационного периода по сравнению с указанной средней продолжительностью. Описано укорочение инкубации до 9 дней и ее удлинение до 6 месяцев.

При попадании в организм уже в области входных ворот трепонемы встречают клетки моноцитарно-макрофагальной системы, однако процессы распознавания чужеродного агента тканевыми макрофагами, а также передачи информации Т-лимфоцитами при сифилисе нарушены по нескольким причинам: гликопептиды клеточной стенки трепонемы близки по структуре и составу к гликопептидам лимфоцитов человека; трепонемы выделяют вещества, замедляющие процесс распознавания; после внедрения в организм трепонемы быстро проникают в лимфатические капилляры, сосуды и узлы, избегая тем самым макрофагальной реакции; даже будучи фагоцитированной, трепонема в большинстве случаев не погибает, а становится недоступной для защитных сил организма.

Ранние стадии сифилиса характеризуются частичным угнетением клеточного иммунитета, что способствует размножению и распространению возбудителей по всему организму.

Уже спустя 2 – 4 ч после инфицирования возбудитель начинает продвигаться по лимфатическим путям, внедряется в лимфатические узлы. С момента заражения трепонема начинает распространяться гематогенным и нейрогенным путями, и в первые сутки инфекция становится генерализованной. Бактерии с этого времени обнаруживаются в крови, внутренних органах и нервной системе, но в тканях заболевшего в данный период еще не возникает морфологического ответа на внедрение возбудителей.

Гуморальное звено иммунитета не в состоянии обеспечить полное уничтожение и элиминацию бледных трепонем. В течение всего инкубационного периода возбудители активно размножаются в области входных ворот, лимфатической системе и внутренних органах. В конце инкубации количество трепонем в организме значительно увеличивается, поэтому больные в этот период заразны.

Первичный период. Он начинается с момента возникновения первичного аффекта и завершается появлением генерализованных высыпаний на коже и слизистых. Средняя продолжительность первичного сифилиса составляет 6 – 8 недель, но возможно его сокращение до 4 – 5 недель и увеличение до 9 – 12 недель.

Через несколько дней после появления первичного аффекта наблюдается увеличение и уплотнение ближайших к нему лимфатических узлов. Региональный лимфаденит – почти постоянный симптом первичного сифилиса. В конце первичного периода, примерно за 7 – 10 дней до его окончания, происходит увеличение и уплотнение групп лимфатических узлов, удаленных от области входных ворот инфекции.

В течение первичного периода сифилиса происходит интенсивная продукция антитрепонемных антител. В первую очередь увеличивается их количество в кровотоке. Циркулирующие антитела обездвиживают трепонемы, формируют мембраноатакующие иммунные комплексы, что приводит к разрушению возбудителей и выходу в кровь продуктов липополисахаридной и белковой природы. Поэтому в конце первичного – начале вторичного периода у некоторых больных наблюдается продромальный период: комплекс симптомов, обусловленных интоксикацией организма веществами, выделяющимися в результате массовой гибели трепонем в кровотоке.

Постепенно возрастает уровень антител в тканях. Когда количество антител становится достаточным для обеспечения гибели тканевых трепонем, возникает местная воспалительная реакция, которая клинически проявляется распространенными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. С этого времени сифилис переходит во вторую стадию.

Вторичный период. Данный период начинается с момента возникновения первых генерализованных высыпаний (в среднем через 2,5 месяца после заражения) и продолжается в большинстве случаев в течение 2 – 4 лет.

Длительность вторичного периода индивидуальна и определяется особенностями иммунной системы пациента. Рецидивы вторичных высыпаний могут наблюдаться спустя 10 – 15 лет и более после инфицирования, в то же время у ослабленных больных вторичный период может укорачиваться.

Во вторичном периоде наиболее выражена волнообразность течения сифилиса, т. е. чередование манифестных и скрытых периодов болезни. При первой волне вторичных высыпаний количество трепонем в организме наибольшее – они размножились в огромном количестве на протяжении инкубационного и первичного периодов заболевания.

Напряженность гуморального иммунитета в это время тоже максимальна, что обусловливает формирование иммунных комплексов, развитие явлений воспаления и массовую гибель тканевых трепонем. Гибель части возбудителей под воздействием антител сопровождается постепенным излечением вторичных сифилидов в течение 1,5 – 2 месяцев. Заболевание переходит в латентную стадию, продолжительность которой может быть различной, но в среднем составляет 2,5 – 3 месяца.

Первый рецидив наблюдается примерно через 6 месяцев после заражения. На очередное размножение возбудителей иммунная система вновь отвечает усилением синтеза антител, что приводит к излечению сифилидов и переходу заболевания в скрытую стадию. Волнообразность течения сифилиса обусловлена особенностями взаимоотношений между бледной трепонемой и иммунной системой больного.

Дальнейшее течение сифилитической инфекции характеризуется продолжающимся нарастанием сенсибилизации к трепонеме при неуклонном снижении количества возбудителей в организме.

Через в среднем 2 – 4 года с момента заражения ответная реакция тканей на возбудитель начинает протекать по типу феномена Артюса с последующим формированием типичной инфекционной гранулемы – инфильтрата из лимфоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток с некрозом в центре.

Третичный период. Этот период развивается у больных, которые совсем не получали лечения или лечились недостаточно, обычно через 2 – 4 года после заражения.

Равновесие, существующее между возбудителем и контролирующей иммунной системой в период латентного течения сифилиса, может нарушаться под воздействием неблагоприятных факторов – травм (ушибов, переломов), ослабляющих организм заболевания, интоксикаций. Эти факторы способствуют активизации (реверсии) спирохет в каком-либо участке того или иного органа.

На поздних стадиях сифилиса ведущую роль в патогенезе болезни начинают играть реакции клеточного иммунитета. Эти процессы протекают без достаточно выраженного гуморального фона, так как напряженность гуморального ответа снижается по мере уменьшения количества трепонем в организме.

Злокачественное течение сифилиса

Тяжелые сопутствующие заболевания (такие как туберкулез, ВИЧ-инфекция), хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания), неполноценное питание, тяжелый физический труд и другие причины, ослабляющие организм больного, влияют на тяжесть сифилиса, способствуя его злокачественному течению. Злокачественный сифилис в каждом периоде имеет свои особенности.

В первичном периоде наблюдаются язвенные шанкры, склонные к некрозу (гангренизации) и периферическому росту (фагеденизму), отсутствует реакция лимфатической системы, весь период может укорачиваться до 3 – 4 недель.

Во вторичном периоде высыпания склонны к изъязвлению, наблюдается папуло-пустулезные сифилиды. Нарушено общее состояние больных, выражены лихорадка, симптомы интоксикации. Часто встречаются манифестные поражения нервной системы и внутренних органов. Иногда отмечается непрерывное рецидивирование, без латентных периодов. Трепонемы в отделяемом высыпаний обнаруживаются с трудом.

Третичные сифилиды при злокачественном сифилисе могут появляться рано: через год после заражения (галопирующее течение заболевания). Серологические реакции у больных злокачественным сифилисом нередко отрицательны, но могут становиться положительными после начала лечения.

Повторное заражение сифилисом

Истинный, или стерильный, иммунитет при сифилисе не развивается. Это означает, что переболевший человек может вновь заразиться, как и человек, никогда ранее этим заболеванием не болевший. Повторное заражение сифилисом человека, ранее переболевшего и полностью излечившегося, носит название реинфекции. Последняя рассматривается как убедительное доказательство полной излечимости сифилиса.

При сифилисе в организме больного развивается так называемый нестерильный, или инфекционный, иммунитет. Суть его состоит в том, что новое заражение невозможно, пока в организме сохраняются бледные трепонемы.

4. Клинические проявления

Первичный период

Для первичного периода сифилиса характерен следующий комплекс клинических симптомов: первичная сифилома, регионарный лимфаденит, специфический лимфаденит, специфический полиаденит, продромальные явления.

Первичная сифилома – это первое клиническое проявление заболевания, возникающее на месте внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки (в области входных ворот).

Возникновению эрозивного или язвенного дефекта предшествует появление небольшого гиперимического воспалительного пятна, которое через 2 – 3 дня превращается в папулу. Эти изменения протекают бессимптомно и не замечаются ни пациентом, ни врачом. Вскоре после появления папулы покрывающий ее эпидермис (эпителий) подвергается распаду, и формируется эрозия или язва – собственно первичная сифилома. Глубина дефекта при этом зависит от выраженности и характера тканевой реакции на внедрение возбудителя.

Клинические признаки типичной первичной сифиломы.

1. Первичная сифилома представляет собой эрозию или поверхностную язву.

2. Первичные сифиломы бывают одиночными или единичными (2 – 3 элемента).

3. Первичная сифилома имеет округлые или овальные очертания.

4. Первичная сифилома обычно имеет размер 5 – 15 мм. Встречаются также карликовые первичные аффекты диаметром 1 – 3 мм. Гигантские шанкры диаметром до 4 – 5 см и более бывают язвенными, покрыты серозно-геморрагическими или гнойно-геморрагическими корками и имеют экстрагенитальную или перигенитальную локализацию.

5. Достигнув определенных размеров, первичная сифилома не имеет тенденции к периферическому росту.

6. Границы первичной сифиломы ровные, четкие.

7. Поверхность первичной сифиломы имеет ярко-красный цвет (цвет свежего мяса), иногда покрыта плотным налетом серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала).

8. Края и дно эрозивной сифиломы лежат на одном уровне. Края и дно язвенного шанкра отделены друг от друга глубиной дефекта.

9. Дно первичной сифиломы гладкое, покрыто скудным прозрачным или опалесцирующим отделяемым, придающим ему своеобразный зеркальный или лаковый блеск.

10. В основании первичной сифиломы имеется плотноэластический инфильтрат, четко отграниченный от окружающих тканей и на 2 – 3 мм выходящий за пределы сифиломы.

11. Первичная сифилома не сопровождается субъективными ощущениями. Болезненность в области первичного аффекта появляется при присоединении вторичной инфекции.

12. Островоспалительные изменения кожи вокруг первичной сифиломы отсутствуют.

Локализация первичных сифилом: первичные сифиломы могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где сложились условия для внедрения трепонем, т. е. в области входных ворот инфекции. По локализации первичные сифиломы подразделяются на генитальные, перигенитальные, экстрагенитальные и биполярные.

Атипичные первичные сифиломы. Помимо первичных аффектов с типичной клинической картиной и ее многочисленными разновидностями, могут наблюдаться атипичные шанкры, не имеющие характерных признаков, присущих типичным сифиломам. К ним относятся индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит. Атипичные формы сифилом встречаются редко, отличаются длительным течением и часто служат причиной диагностических ошибок.

Индуративный отек представляет собой стойкий специфический лимфангит мелких лимфатических сосудов кожи, сопровождающийся явлениями лимфостаза.

Возникает в генитальной области с богато развитой лимфатической сетью: у мужчин поражается крайняя плоть и мошонка, у женщин – большие половые губы и очень редко – малые губы, клитор, губы зева шейки матки.

Шанкр-панариций локализуется на дистальной фаланге пальца и имеет большое сходство с банальным панарицием. Характеризуется образованием язвы на тыльной поверхности концевой фаланги пальца. Глубокая – вплоть до кости – язва с неровными, извилистыми и подрытыми краями, полулунной или подковообразной формы. Дно язвы изрытое, покрыто гнойно-некротическими массами, корками, имеется обильное гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое с неприятным запахом.

Шанкр-амигдалит – это специфическое одностороннее увеличение и значительное уплотнение миндалины без дефекта на ее поверхности. Миндалина имеет застойно-красную окраску, но не сопровождается разлитой гиперемией.

Различают следующие осложнения первичной сифиломы:

1) импетигинизация. По периферии сифиломы появляется гиперемический венчик, ткани приобретают выраженную отечность, усиливается яркость элемента, отделяемое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появляется жжение, болезненность в области сифиломы и регионарных лимфатических узлов;

2) баланит и баланопостит – у мужчин, вульвит и вульвовагинит – у женщин. Повышенная влажность, постоянная температура, наличие питательной среды в виде смегмы в препуциальном мешке способствуют размножению микроорганизмов и развитию клинических проявлений баланита – воспаления кожи головки полового члена. У женщин вторичная инфекция способствует возникновению вульвовагинитов;

3) фимоз. У мужчин, не перенесших циркумцизию, воспалительный процесс кожи препуциального мешка из-за развитой лимфатической сети часто ведет к фимозу – сужению кольца крайней плоти. Воспалительный фимоз характеризуется яркой разлитой гиперемией, мягким отеком и увеличением в объеме крайней плоти, в результате чего половой член приобретает колбовидную форму, становится болезненным;

4) парафимоз, представляющий собой ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, оттянутым к венечной борозде. Возникает в результате насильственного обнажения головки при фимозе. Это приводит к нарушению крово– и лимфотока, усугублению отека препуциального кольца и выраженной болезненности полового члена;

5) гангренизация. Cифилома подвергается некротическому распаду, что клинически выражается образованием струпа грязно-серого, бурого или черного цвета, плотно спаянного с подлежащими тканями и безболезненного;

6) фагеденизм, начинающийся с возникновения на фоне язвы участка некроза большей или меньшей величины. Но некротический процесс не ограничивается пределами шанкра и распространяется не только в глубину, но и за пределы сифиломы.

Регионарный лимфаденит. Представляет собой увеличение лимфатических узлов, дренирующих место локализации первичной сифиломы. Это второе клиническое проявление первичного сифилиса.

Специфический лимфангит. Представляет собой воспаление лимфатического сосуда на протяжении от твердого шанкра до регионарных лимфатических узлов. Это третий компонент клинической картины первичного сифилиса.

Специфический полиаденит. В конце первичного периода сифилиса у больных возникает специфический полиаденит – увеличение нескольких групп подкожных лимфатических узлов, удаленных от области входных ворот инфекции.

Продромальный синдром. Приблизительно за 7 – 10 дней до окончания первичного периода и в течение первых 5 – 7 дней вторичного периода отмечаются симптомы общего характера, обусловленные интоксикацией в результате массового присутствия трепонем в кровотоке. Он включает утомляемость, слабость, бессонницу, снижение аппетита и работоспособности, головную боль, головокружение, лихорадку неправильного типа, миалгии, лейкоцитоз и анемию.

Вторичный период

Вторичный период сифилиса характеризуется комплексом таких клинических проявлений, как пятнистый сифилид (сифилитическая розеола), папулезный сифилид, папуло-пустулезный сифилид, сифилитическая алопеция (облысение), сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид).

Пятнистый сифилид, или сифилитическая розеола. Это наиболее частое и наиболее раннее проявление вторичного периода заболевания. Розеолезная сыпь появляется постепенно, толчкообразно, по 10 – 12 элементов в день. Высыпание достигает полного развития за 8 – 10 дней, существует в среднем без лечения 3 – 4 недели, иногда меньше или больше (до 1,5 – 2 месяцев). Розеолезная сыпь разрешается бесследно.

Сифилитическая розеола представляет собой гиперемическое воспалительное пятно. Цвет розеолы варьируется от бледно-розового до насыщенно-розового, иногда с синюшным оттенком. Чаще всего она имеет бледно-розовую, блеклую окраску. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок. Размер пятен колеблется от 2 до 25 мм, в среднем 5 – 10 мм. Очертания розеолы округлые или овальные, границы нечеткие. Пятна не обладают периферическим ростом, не сливаются, не сопровождаются субъективными ощущениями. Шелушение отсутствует.

Розеолезная сыпь локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, груди, в верхней части живота. Высыпания могут наблюдаться также на коже верхней части бедер и сгибательной поверхности предплечий, редко – на лице.

Помимо типичного розеолезного сифилида, различают его атипичные разновидности: элевирующую, сливную, фолликулярную и шелушащуюся розеолы.

Элевирующая (возвышающаяся) розеола, уртикарная розеола, экссудативная розеола. При этой форме пятна представляются немного возвышающимися над уровнем кожи и становятся похожими на уртикарную сыпь при крапивнице.

Сливная розеола. Возникает при очень обильном высыпании пятен, которые вследствие обилия сливаются между собой и образуют сплошные эритематозные участки.

Фолликулярная розеола. Эта разновидность представляет собой переходный элемент между розеолой и папулой. На фоне розового пятна имеются мелкие фолликулярные узелки в виде точечной зернистости медно-красного цвета.

Шелушащаяся розеола. Данная атипичная разновидность характеризуется появлением на поверхности пятнистых элементов пластинчатых чешуек, напоминающих смятую папиросную бумагу. Центр элемента при этом представляется несколько запавшим.

Папулезный сифилид. Встречается у больных вторичным рецидивирующим сифилисом. Папулезный сифилид встречается и при вторичном свежем сифилисе, в этом случае папулы обычно появляются спустя 1 – 2 недели после возникновения розеолезной сыпи и сочетаются с ней (пятнисто-папулезный сифилид). Папулезные сифилиды возникают на коже толчкообразно, достигая полного развития через 10 – 14 дней, после чего существуют в течение 4 – 8 недель.

Первичный морфологический элемент папулезного сифилида – дермальная папула, резко отграниченная от окружающей кожи, правильно округлых или овальных очертаний. По форме она может быть полушаровидной с усеченной вершиной или остроконечной. Цвет элемента вначале розово-красный, позднее становится желтовато-красным или синюшно-красным. Консистенция папул плотноэластическая. Элементы располагаются изолированно, лишь при локализации в складках и раздражении наблюдается тенденция к их периферическому росту и слиянию.

Субъективные ощущения отсутствуют, но при надавливании на центр недавно появившейся папулы тупым зондом отмечается болезненность.

В зависимости от величины папул выделяют четыре разновидности папулезного сифилида.

Лентикулярный папулезный сифилид. Это наиболее часто встречающаяся разновидность, которая характеризуется высыпанием папул диаметром 3 – 5 мм, наблюдается как при вторичном свежем, так и при рецидивном сифилисе.

Милиарный папулезный сифилид. Данная разновидность встречается крайне редко, его появление считается свидетельством тяжелого течения заболевания.

Морфологическим элементом служит конусовидная папула плотной консистенции диаметром 1 – 2 мм, располагающаяся вокруг устья волосяного фолликула. Цвет элементов бледно-розовый, вследствие чего они слабо выделяются на окружающем фоне.

Нуммулярный папулезный сифилид. Такое проявление болезни возникает преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Высыпания появляются в небольшом количестве, обычно группируются. Морфологическим элементом является полушаровидная папула с уплощенной вершиной диаметром 2 – 2,5 см. Цвет элементов буровато– или синюшно-красный, очертания округлые. При рассасывании нуммулярных папул в течение длительного времени сохраняется выраженная пигментация кожи.

Бляшковидный папулезный сифилид. Встречается очень редко у больных вторичным рецидивным сифилисом. Образуется вследствие периферического роста и слияния нуммулярных и лентикулярных папул, подвергающихся внешнему раздражению. Чаще всего бляшковидный сифилид образуется в области крупных складок – на половых органах, вокруг заднего прохода, в пахово-бедренной складке, под молочными железами, в подмышечных впадинах.

Папуло-пустулезный сифилид. Наблюдается у ослабленных пациентов, страдающих алкоголизмом, наркоманией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, и свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении сифилиса.

Различаются следующие клинические разновидности папулопустулезного сифилида: угревидный (или акнеиформный), оспенновидный (или вариолиформный), импетигоподобный, сифилитическая эктима, сифилитическая рупия. Поверхностные формы папуло-пустулезного сифилида – угревидный, оспенновидный и импетигоподобный – чаще всего наблюдаются у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие формы – сифилитическая эктима и рупия – наблюдаются преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе и служат признаком злокачественного течения заболевания. Все разновидности пустулезных сифилидов имеют важную особенность: в их основании имеется специфический инфильтрат. Пустулезные сифилиды возникают в результате распада папулезных инфильтратов, поэтому их правильнее называть папуло-пустулезными.

Сифилитическое облысение. Различают три клинические разновидности алопеции: диффузную, мелкоочаговую и смешанную, представляющую собой сочетание мелкоочаговой и диффузной разновидностей облысения.

Диффузная сифилитическая алопеция характеризуется остро возникающим общим поредением волос при отсутствии каких-либо изменений кожи. Выпадение волос обычно начинается с висков и распространяется на всю волосистую часть головы. В некоторых случаях облысению подвергаются и другие участки волосяного покрова – области бороды и усов, бровей, ресниц. Изменяются и сами волосы: становятся тонкими, сухими, тусклыми. Степень выраженности диффузной алопеции варьируется от едва заметного выпадения волос, немногим превышающего размеры физиологической смены, до полного выпадения всех волос, включая пушковые.

Мелкоочаговая сифилитическая алопеция отличается внезапным быстропрогрессирующим появлением на волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, множества беспорядочно разбросанных мелких очагов поредения волос диаметром 0,5 – 1 см. Плешины имеют неправильно округлые очертания, не растут по периферии и не сливаются между собой. Волосы в очагах поражения выпадают не полностью, происходит лишь резкое их поредение.

Сифилитическая лейкодерма, или пигментный сифилид. Это своеобразная дисхромия кожи неясного генеза, возникающая у больных вторичным, преимущественно рецидивным, сифилисом. Типичной локализацией лейкодермы является кожа задней и боковых поверхностей шеи, реже – передняя стенка подмышечных впадин, область плечевых суставов, верхняя часть груди, спины. На пораженных участках сначала появляется диффузная желтовато-бурая гиперпигментация кожи. Через 2 – 3 недели на гиперпигментированном фоне появляются беловатые гипопигментные пятна диаметром от 0,5 до 2 см округлых или овальных очертаний. Все пятна имеют приблизительно одинаковый размер, располагаются изолированно, не склонны к периферическому росту и слиянию.

Различают три клинические разновидности пигментного сифилида: пятнистую, сетчатую (кружевную) и мраморную. При пятнистой лейкодерме гипопигментные пятна отделяются друг от друга широкими прослойками гиперпигментированной кожи, и наблюдается выраженная разница в окраске между гипер– и гипопигментированными участками. При сетчатой форме гипопигментные пятна тесно соприкасаются друг с другом, но не сливаются, оставаясь разделенными тонкими прослойками гиперпигментированной кожи. При этом узкие участки гиперпигментации образуют сетку.

При мраморной лейкодерме контрастность между гипер– и гипопигментированными участками незначительна, границы между белыми пятнами нечеткие, и в целом создается впечатление грязной кожи.

Поражение нервной системы. Нейросифилис принято делить на ранние и поздние формы в зависимости от характера патоморфологических изменений, наблюдающихся в нервной ткани. Ранний нейросифилис – преимущественно мезенхимный процесс, затрагивающий мозговые оболочки и сосуды головного и спинного мозга.

Развивается обычно в первые 5 лет после заражения. Ранний нейросифилис характеризуется преобладанием экссудативно-воспалительных и пролиферативных процессов.

Поражение внутренних органов. Сифилитические поражения внутренних органов при раннем сифилисе носят воспалительный характер и по морфологической картине сходны с изменениями, происходящими в коже.

Поражение костно-мышечной системы. Поражения костной системы, в основном в виде оссалгий, реже – периоститов и остеопериоститов, локализуются преимущественно в длинных трубчатых костях нижних конечностей, реже – в костях черепа и грудной клетки.

Третичный период

Поражение кожи и слизистых оболочек при третичном активном сифилисе проявляется бугорковыми и гуммозными высыпаниями.

Бугорковый сифилид. Он может располагаться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, но типичными местами его локализации являются разгибательная поверхность верхних конечностей, туловище, лицо. Очаг поражения занимает небольшой участок кожи, располагается асимметрично.

Основной морфологический элемент бугоркового сифилида – бугорок (плотное, полушаровидное, бесполостное образование округлой формы, плотноэластической консистенции). Бугорок формируется в толще дермы, резко отграничен от видимо здоровой кожи, имеет размер от 1 мм до 1,5 см. Цвет бугорков сначала темно-красный или желтовато-красный, затем становится синюшно-красным или буроватым. Поверхность элементов сначала гладкая, блестящая, в дальнейшем на ней появляется мелкопластинчатое шелушение, а в случае изъязвления – корки. Субъективные ощущения отсутствуют. Свежие элементы появляются по периферии очага.

Различают следующие клинические разновидности бугоркового сифилида: сгруппированный, серпигирующий (ползучий), бугорковый сифилид площадкой, карликовый.

Сгруппированный бугорковый сифилид – наиболее часто встречающаяся разновидность. Число бугорков обычно не превышает 30 – 40. Бугорки находятся на разных стадиях эволюции, часть из них только что появилась, другие изъязвились и покрылись коркой, третьи уже зажили, оставив рубцы или рубцовую атрофию.

Вследствие неодинакового роста бугорков и различной глубины их залегания в дерме отдельные мелкие рубцы отличаются по цвету и по рельефу.

Серпигирующий бугорковый сифилид. Поражение распространяется по поверхности кожи либо эксцентрически, либо в каком-то одном направлении, когда свежие бугорки появляются на одном полюсе очага поражения.

При этом отдельные элементы сливаются между собой в приподнятый над уровнем окружающей кожи темно-красный подковообразный валик шириной от 2 мм до 1 см, по краю которого возникают свежие бугорки.

Бугорковый сифилид площадкой. Отдельных бугорков не видно, они сливаются в бляшки размером 5 – 10 см, причудливых очертаний, резко отграниченные от непораженной кожи и возвышающиеся над ней.

Бляшка имеет плотную консистенцию, буроватый или темно-багровый цвет. Регресс бугоркового сифилида площадкой происходит либо сухим путем с последующим формированием рубцовой атрофии, либо через изъязвление с образованием характерных рубцов.

Карликовый бугорковый сифилид. Наблюдается редко. Имеет малую величину 1 – 2 мм. Бугорки располагаются на коже отдельными группами и напоминают лентикулярные папулы.

Гуммозный сифилид, или подкожная гумма. Это узел, развивающийся в гиподерме. Характерными местами локализации гумм являются голени, голова, предплечья, грудина. Различают следующие клинические разновидности гуммозного сифилида: изолированные гуммы, диффузные гуммозные инфильтрации, фиброзные гуммы.

Изолированная гумма. Появляется в виде безболезненного узла размером 5 – 10 мм, шаровидной формы, плотноэластической консистенции, не спаянного с кожей. Постепенно увеличиваясь, подкожная гумма спаивается с окружающей клетчаткой и кожей и выступает над ней в виде полушария.

Кожа над гуммой становится сначала бледно-розовой, затем буровато-красной, багровой. Затем в центре гуммы появляется флуктуация, и гумма вскрывается. При вскрытии из гуммозного узла выделяется 1 – 2 капли клейкой, желтой с крошкообразными включениями жидкости.

Гуммозные инфильтрации. Они возникают самостоятельно либо в результате слияния нескольких гумм. Гуммозный инфильтрат распадается, изъязвления сливаются, образуя обширную язвенную поверхность с неправильными крупнофестончатыми очертаниями, заживающую рубцом.

Фиброзные гуммы, или околосуставные узловатости, формируются в результате фиброзного перерождения сифилитических гумм. Фиброзные гуммы локализуются преимущественно в области разгибательной поверхности крупных суставов в виде образований шаровидной формы, очень плотной консистенции, величиной от 1 до 8 см. Они безболезненны, подвижны, кожа над ними не изменена или слегка розоватая.

Поздний нейросифилис. Представляет собой преимущественно эктодермальный процесс, касающийся нервной паренхимы головного и спинного мозга. Развивается он обычно через 5 лет и более с момента заражения. При поздних формах нейросифилиса преобладают дегенеративно-дистрофические процессы. К собственно поздним формам нейросифилиса относят: спинную сухотку – процесс деструкции нервной ткани и замещения ее соединительной, локализующийся в задних корешках, задних столбах и оболочках спинного мозга; прогрессирующий паралич – дегенеративно-дистрофические изменения коры головного мозга в области лобных долей; табопаралич – сочетание симптомов спинной сухотки и прогрессирующего паралича. В третичном периоде по-прежнему могут наблюдаться поражения мозговых оболочек и сосудов.

Поздний висцеральный сифилис. В третичном периоде сифилиса в любом внутреннем органе могут возникать ограниченные гуммы или диффузные гуммозные инфильтрации, а также наблюдаться различные дистрофические процессы. Морфологической основой поражений при позднем висцеральном сифилисе является инфекционная гранулема.

Поражение костно-мышечной системы. В третичном периоде в процесс может вовлекаться опорно-двигательный аппарат.

Основные формы поражения костей при сифилисе.

1. Гуммозный остеопериостит (поражение губчатого вещества кости):

1) ограниченный;

2) диффузный.

2. Гуммозный остеомиелит (поражение губчатого вещества кости и костного мозга):

1) ограниченный;

2) диффузный.

3. Негуммозные остеопериоститы.

Чаще всего поражаются большеберцовые кости, реже – кости предплечья, ключица, грудина, кости черепа, позвонки. Поражение мышц в виде гуммозного миозита и суставов в форме острых или хронических синовитов или остеоартритов в третичном периоде встречаются редко.

5. Скрытый сифилис

Скрытый сифилис диагностируют на основании положительных результатов серологических реакций при отсутствии активных проявлений заболевания на коже и слизистых оболочках, признаков специфического поражения нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата.

Скрытый сифилис делят на ранний (с продолжительностью заболевания до 1 года), поздний (более 1 года) и неуточненный, или неведомый (определить сроки заражения не представляется возможным). Такое временное деление обусловлено степенью эпидемиологической опасности пациентов.

6. Врожденный сифилис

Врожденный сифилис возникает в результате инфицирования плода во время беременности трансплацентарным путем от больной сифилисом матери. Беременная, больная сифилисом, может передать бледную трепонему через плаценту, начиная с 10-й недели беременности, но обычно внутриутробное заражение плода происходит на 4 – 5-ом месяце беременности.

Врожденный сифилис чаще всего отмечается у детей, родившихся от больных женщин, которые не лечились или получили неполноценное лечение. Вероятность возникновения врожденного сифилиса зависит от длительности существования инфекции у беременной: чем свежее и активнее сифилис у матери, тем более вероятно неблагоприятное окончание беременности для будущего ребенка. Судьба инфицированного сифилисом плода может быть различной. Беременность может закончиться мертворождением либо рождением живого ребенка с проявлениями заболевания, возникающими сразу после родов или несколько позднее. Возможно рождение детей без клинических симптомов, но с положительными серологическими реакциями, у которых в последующем возникают поздние проявления врожденного сифилиса. Матери, страдающие сифилисом более 2 лет, могут родить здорового ребенка.

Сифилис плаценты

При сифилисе плацента гипертрофирована, отношение ее массы к массе плода составляет 1: 4 – 1: 3 (в норме 1: 6 – 1: 5), консистенция плотная, поверхность бугристая, ткань хрупкая, дряблая, легко рвется, окраска пестрая. В ткани плаценты трепонемы найди трудно, поэтому для обнаружения возбудителя берут материал из пуповины, где трепонемы обнаруживаются всегда и в большом количестве.

Сифилис плода

Изменения, произошедшие в плаценте, делают ее функционально неполноценной, неспособной обеспечить нормальный рост, питание и обмен веществ плода, в результате чего происходит его внутриутробная гибель на 6 – 7-ом месяце беременности. Мертвый плод выталкивается на 3 – 4-й день, обычно в мацерированном состоянии. Мацерированный плод по сравнению с нормально развивающимся плодом такого же возраста имеет значительно меньшие размеры и массу. Кожа мертворожденных ярко-красного цвета, складчатая, эпидермис разрыхлен и легко сползает обширными пластами.

За счет массивного проникновения бледных трепонем поражаются все внутренние органы и костная система плода. Огромное количество трепонем обнаруживается в печени, селезенке, поджелудочной железе, надпочечниках.

Ранний врожденный сифилис

Если плод, пораженный сифилитической инфекцией, не погибает внутриутробно, то у новорожденного может развиться следующая стадия врожденного сифилиса – ранний врожденный сифилис. Его проявления обнаруживаются либо сразу после рождения, либо в течение первых 3 – 4 месяцев жизни. В большинстве случаев новорожденные с тяжелыми проявлениями раннего врожденного сифилиса нежизнеспособны и погибают в первые часы или дни после рождения вследствие функциональной неполноценности внутренних органов и общего истощения.

Клинические признаки раннего врожденного сифилиса выявляются со стороны кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы и в целом соответствует периоду приобретенного сифилиса.

Внешний вид новорожденного, больного ранним врожденным сифилисом, почти патогномоничен. Ребенок слабо развит, имеет малую массу тела, кожа вследствие отсутствия подкожной клетчатки дряблая, складчатая. Лицо младенца морщинистое (старческое), кожа имеет бледно-землистый или желтоватый цвет, особенно на щеках. Вследствие гидроцефалии и из-за преждевременно наступающего окостенения костей черепа размеры головы резко увеличены, родничок напряжен, кожные вены головы расширены. Поведение ребенка беспокойное, он часто кричит, плохо развивается.

Поражения кожи и слизистых оболочек могут быть представлены всеми разновидностями вторичных сифилидов и особыми симптомами, характерными только для раннего врожденного сифилиса: сифилистическим пемфигоидом, диффузными инфильтрациями кожи, сифилитическим ринитом.

Массивные костные наслоения на передней поверхности большеберцовой кости в результате многократно рецидивирующих и заканчивающихся оссификацией остеопериоститов приводит к образованию серповидного выпячивания и формированию ложных саблевидных голеней. Периоститы и остеопериоститы костей черепа могут привести к разнообразным изменениям его формы. Наиболее типичными являются ягодицеобразный череп и олимпийский лоб.

У больных ранним врожденным сифилисом могут наблюдаться различные формы поражения нервной системы: гидроцефалия, специфический менингит, специфический менингоэнцефалит, церебральный менинговаскулярный сифилис.

Наиболее типичной формой поражения органа зрения является поражение сетчатки и сосудистой оболочки глаз – специфический хориоретинит. При офтальмоскопии преимущественно по периферии глазного дна обнаруживаются мелкие светлые или желтоватые пятна, чередующиеся с точечными пигментными вкраплениями. Острота зрения у ребенка не страдает.

Поздний врожденный сифилис

Данная форма возникает у больных, ранее имевших признаки раннего врожденного сифилиса, или у детей с длительным бессимптомным течением врожденного сифилиса. К позднему врожденному сифилису относят симптомы, появляющиеся через 2 года и более после рождения. Чаще всего они развиваются между 7 и 14 годами, после 30 лет возникают редко.

Клиническая картина активного позднего врожденного сифилиса в целом аналогична третичному приобретенному: могут наблюдаться бугорковые и гуммозные сифилиды, поражения нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата как при третичном сифилисе. Но наряду с этим при позднем врожденном сифилисе имеют место особые клинические признаки, которые подразделяются на достоверные, вероятные и дистрофии.

К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса, возникающим в результате непосредственного воздействия трепонем на органы и ткани ребенка, относят паренхиматозный кератит, специфический лабиринтит и зубы Гетчинсона.

К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса относят радиальные околоротовые стрии Робинсона – Фурнье, истинные саблевидные голени, седловидный нос, ягодицеобразный череп, сифилитические гониты. Вероятные признаки учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнеза.

Дистрофии (стигмы) возникают как результат опосредованного воздействия инфекции на органы и ткани ребенка и проявляются аномальным их развитием. Диагностическое значение они приобретают лишь тогда, когда у больного одновременно выявляются достоверные признаки позднего врожденного сифилиса, положительные серологические реакции. Наиболее характерными дистрофиями являются следующие: признак Авситидийского – утолщение грудного конца ключицы, чаще правой; аксифоидия (симптом Кейра) – отсутствие мечевидного отростка грудины; олимпийский лоб с очень выпуклыми лобными буграми; высокое (готическое) твердое небо; симптом Дюбуа – Гиссара, или инфантильный мизинец, – укорочение и искривление мизинца внутрь вследствие гипоплазии пятой пястной кости; гипертрихоз лба и висков.

7. Диагностика сифилиса

Основные критерии диагностики:

1) клиническое обследование больного;

2) обнаружение бледной трепонемы в серозном отделяемом мокнущих сифилидов кожи и слизистых оболочек путем исследования нативного препарата раздавленная капля методом темнопольной микроскопии;

3) результаты серологических реакций;

4) данные конфронтации (обследование половых партнеров);

5) результаты пробного лечения. Этот метод диагностики используется редко, только при поздних формах сифилиса, когда другие способы подтверждения диагноза невозможны. При ранних формах сифилиса пробное лечение недопустимо.

8. Принципы терапии сифилиса

Ранние формы сифилиса полностью излечимы, если больному проводится терапия, адекватная стадии и клинической форме болезни. При лечении поздних форм заболевания в большинстве случаев наблюдается клиническое выздоровление или стабилизация процесса.

Назначать пациенту специфическое лечение можно только в том случае, если диагноз сифилиса обоснован клинически и подтвержден в соответствии с перечисленными выше критериями. Из этого общего правила существуют следующие исключения:

1) превентивное лечение, которое проводят в целях предупреждения развития заболевания лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев;

2) профилактическое лечение, назначаемое беременным, болеющим или болевшим сифилисом, но не снятым с учета, в целях предотвращения врожденного сифилиса у ребенка, а также детям, родившимся от матерей, не получавших профилактического лечения во время беременности;

3) пробное лечение. Может быть назначено в целях дополнительной диагностики при подозрении на позднее специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата в тех случаях, когда не представляется возможным подтвердить диагноз лабораторными исследованиями, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции.

Препаратами выбора для лечения сифилиса в настоящее время остаются антибиотики пенициллиновой группы:

1) дюрантные (пролонгированные) препараты пенициллина – групповое название бензатина бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин, бициллин-1), обеспечивающие пребывание антибиотика в организме до 18 – 23 суток;

2) препараты средней дюрантности (прокаин-бензилпенициллин, новокаиновая соль бензилпенициллина), обеспечивающие пребывание антибиотика в организме до 2 суток;

3) препараты водорастворимого пенициллина (бензилпенициллина натриевая соль), обеспечивающие пребывание антибиотика в организме в течение 3 – 6 ч;

4) комбинированные препараты пенициллина (бициллин-3, бициллин-5), обеспечивающие пребывание антибиотика в организме в течение 3 – 6 суток.

Наиболее эффективными считаются препараты водорастворимого пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекций или внутривенного капельного введения. Объем и продолжительность терапии зависят от давности сифилитической инфекции. Терапевтическая концентрация пенициллина в крови составляет 0,03 ЕД/мл и выше.

При непереносимости препаратов группы пенициллина лечение больных сифилисом проводят антибиотиками резерва, имеющими широкий спектр действия, – полусинтетическими пенициллинами (ампициллином, оксациллином), доксициклином, тетрациклином, цефтриаксоном (роцефином), эритромицином.

Специфическое лечение сифилиса должно быть полноценным и энергичным. Лекарственные препараты должны назначаться в строгом соответствии с утвержденными инструкциями по лечению и профилактике сифилиса – в достаточных разовых и курсовых дозах, с соблюдением кратности введения и продолжительности курса.

По окончании лечения все больные подлежат клинико-серологическому контролю. В процессе наблюдения пациенты каждые 3 – 6 месяцев подвергаются тщательному клиническому осмотру и серологическому обследованию.