Обширные инсультные поражения иногда провоцируют состояние, когда мозг не реагирует на внешнее раздражители - это кома при инсульте. Осложнение встречается не очень часто, и возникшее состояние усугубляет течение болезни, требуя для пациента особой программы реабилитации. Насколько восстановится человек после инсультного приступа, влияет характер мозгового поражения и особенности коматозных нарушений.

Что такое сопор и кома

Сопор - тяжелое коматозное состояние при инсульте, когда из-за сильного угнетения нервной деятельности у больного возникают отклонения в работе жизненно важных систем:

• дыхание становится неровным;
• зрачки сужаются, нет реакции на свет;
• нарушается глотание (пациент давится водой или пищей).

Сопор является одной стадий комы. Если врачи говорят, что инсультник в сопорозном состоянии, то значит, что нарушены важные функции организма и прогноз может оказаться неблагоприятным.

Почему человек впадает в кому

При ОНМК развивается отек и некроз церебральных структур. Кома после инсульта – защитный механизм, позволяющий снизить нагрузку на поврежденный мозговые структуры.

Коматозное состояние вызывают:

• кровоизлияние в мозг;
• стволовой инсульт.

При ишемической форме кома развивается, если произошел обширный инсульт и затронуты отделы, отвечающие за регуляцию важных центров.

Патогенез развития состояния коротко можно описать, как нарушение нейронной связи клеток головного мозга, отвечающей за поступление и анализ импульсов, поступающих из внешней среды. Люди теряют сознание, рефлекторные реакции замедляются или совсем исчезают. Риск развития комы повышается после повторного инсульта.

Признаки комы при инсульте

Симптоматика нарастает постепенно, и признаки комы при инсульте будут зависеть от стадии патологического процесса. Для диагностики возникших нарушений неврологи и реаниматологи рекомендуют провести несложный тест, во время которого оценивают степень инсультных осложнений, проверяя у пациента:

• наличие паралича;
• речевые расстройства;
• отсутствие способности оценивать происходящее;
• нарушение памяти (полное или частичное);
• спутанность сознания.

Если при ишемическом инсульте симптоматика прогрессирует постепенно, то геморрагическая кома наступает в течение нескольких минут. При геморрагическом поражении у пострадавшего почти сразу происходит потеря сознания и угнетение защитных рефлексов.

Стадии комы

Прогноз лечения зависит от того, какая выявлена степень комы при инсульте. У человека с прекомой или 1 стадией коматозных нарушений прогноз благоприятнее, чем когда выявлена глубокая мозговая кома.

Важно знать!

При своевременном оказании медицинской помощи коматозный процесс удается остановить и снизить тяжесть возможных последствий.

Прекома

Основная характеристика возникшего состояния: глубокое оглушение. При этом человек:

• возбужден или подавлен;
• не в состоянии отвечать на вопросы;
• не может понять обращенную к нему речь.

Нередко состояние оглушения провоцирует появление галлюцинаций и психопатического бреда.

Рефлексы и двигательные функции сохранены, но пострадавший ощущает сильную слабость. Если помощь пациенту не оказана, то наступает состояние комы.

1 степень

Больной впадает в состояние ступора и при осмотре отмечается:

• замедление реакции на внешние раздражители;
• умеренный мышечный гипертонус;
• «плавающий» взгляд;
• снижение болевой чувствительности.

Пациент при коме 1 степени сохраняет воду или жидкую пищу, может самостоятельно пошевелиться, но неспособен к общению и не понимает речь.

Прогноз при первой степени зависит от длительности коматозного процесса. Если больной находился без сознания недолго и терапия была проведена своевременно, то есть шанс избежать тяжелых последствий.

2 степень

Сопор или кома 2 степени вызывает более тяжелые последствия:

• отсутствие сознания;
• неконтролируемые хаотичные движения;
• сужение зрачков и слабую реакцию на свет;
• нарушение дыхания (становится глубоким и шумным);
• появление судорожных подергиваний (мышцы бесконтрольно напрягаются и расслабляются);
• ослабление сфинктеров, сопровождающееся непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием.

Прогноз второй степени зависит от характера мозгового поражения. Ишемический инсульт дает меньше последствий и при своевременно оказанной помощи возможно выздоровление, но шансы на полное восстановление снижены.

Геморрагический инсульт более опасен и симптоматика быстро прогрессирует. Часть людей, впавшие в кому после геморрагического инсульта, погибают в первые часы, а выжившие – почти всегда остаются инвалидами.

3 степень

Третья стадия или глубокая кома характеризуется развитием тяжелых нарушений:

• нет сознания;
• все рефлексы отсутствуют;
• зрачки сужены;
• атония (возможны судороги с утратой дыхания на непродолжительное время);
• снижение АД;
• частое поверхностное дыхание;
• утрачен контроль за естественными оправлениями (больные мочатся и ходят по большому «под себя»).

Кома 3 степени чаще возникает при геморрагическом инсульте с обширным кровоизлиянием.

При третьей степени прогноз неблагоприятен и последствия мозговых нарушений почти необратимы.

4 степень

Прогноз на выживание отсутствует - кома 4 степени вызывает гибель мозговой коры. У пациента отсутствует:

• самостоятельное дыхание;
• реакция зрачков;
• защитные рефлексы;
• мышечный тонус.

Пульса нет на крупных сосудах, давление не определяется. Сохранить жизнь пациента можно только при подключении к аппарату жизнеобеспечения.

Введение в искусственную кому

Сообщение, что была проведена медикаментозная кома, нередко пугает родственников пациента. Но искусственная кома при инсульте необходима, чтобы снизить нагрузку на мозговую ткань и обеспечить:

• соединение отростками сохранившихся мозговых клеток между собой для создания новых нейронных цепочек;
• перераспределение функций мозга (уцелевшие структуры начинают работу погибших клеток).

Близким инсультника подробно разъясняют: зачем вводят в искусственную кому и рассказывают, какие последствие может предотвратить искусственно вызванный коматозный процесс:

• после инсульта с геморрагией уменьшается давление гематом и снижается риск повторного кровоизлияния;
• при ишемическом приступе удается добиться перераспределения мозгового кровотока и уменьшить очаг некроза.

Пока пациент находится без сознания и не реагирует на раздражители, мозг быстрее восстанавливаться после приступа.

Сколько дней продолжается искусственно вызванное состояние, доктора решают индивидуально, оценивая восстановительные процессы с помощью КТ и контролируя жизненные функции больного. Иногда лечение занимает несколько недель, которые человек проводит в реанимации, под наблюдением персонала.

Продолжительность выхода из медикаментозного коматозного сна зависит от действия лекарств. После того, как препараты перестали вводить, постепенно возвращается реакция на внешние раздражители, появляется сознание и возможность сознательно двигаться.

Что чувствует человек в коматозном состоянии

Под влиянием телевидения, где пережившие кому рассказывали о своих видениях и о том, что слышали все разговоры в комнате, родственники инсультника интересуются: слышит ли человек и что видит, находясь в бессознательном состоянии. Но это только мифы, на самом деле, человек в коме после инсульта:

• не в состоянии фокусировать взгляд, а значит и видеть;
• не может воспринимать на слух шумы и не слышит.

Если коротко сказать, что чувствует человек в коме, то это естественные позывы к мочеиспусканию и дефекации, раздражение от холода или излишнего тепла и слабую реакцию на боль (если рефлексы сохранены). Других ощущений больные не испытывают.

Уход за больными в коме

Находящихся без сознания людей требуется кормить и обеспечивать гигиену. Если человек самостоятельно дышит, то гигиенические процедуры ограничиваются мытьем и профилактикой пролежней.

При отсутствии самостоятельного дыхания показана искусственная вентиляция легких. Если проводится ИВЛ при инсульте, то необходимо санировать дыхательную трубку для удаления скопившейся слизи. Это поможет снизить риск развития застойной пневмонии.

Питание

Если человек впал в кому, то самостоятельно кушать не может. Как кормят людей в коме, зависит от продолжительности коматозного процесса:

• первые несколько дней человеку делают внутривенные инфузии питательных растворов;
• если улучшения не происходит и пациент не может самостоятельно глотать пищу, то питание больного проводят через желудочный зонд.

Если кормление проводится с использованием зонда, то применяют детское питание, жидкие фруктовые и овощные пюре, бульоны.

Гигиена

Для предотвращения образования пролежней и других осложнений, ежедневно больному необходимо:

• обмывать тело водой с гипоаллергенным мылом;
• очищать полость рта от слизи;
• расчесывать волосы.

Мытье головы проводится не реже раза в неделю.

Чтобы предотвратить пролежни, требуется часто менять положение больного в постели и подкладывать под места, подвергающиеся давлению, валики или подушечки.

Лечение

Терапия подбирается с учетом характера поражений головного мозга. Для стабилизации состояния пациентам назначают:

• кроворазжижающие препараты;
• средства для улучшения мозгового кровотока;
• лекарства, укрепляющие сосуды.

Дополнительно могут прописывать препараты для снижения холестерина или гипотензивные средства.

Если произошло обширное кровоизлияние в мозг, то проводят хирургическое удаление гематомы, а затем подбирают необходимые для лечения медикаментозные средства.

Сколько может длиться кома

Сколько человек может находиться в коме? На продолжительность влияет тяжесть церебральных расстройств и способность организма инсультника восстанавливаться.

При геморрагическом инсульте, если человек дышит на аппарате, коматозное состояние продолжается годами. Развивается вегетативное состояние, когда люди живут в коме за счет аппарата жизнеобеспечения и принудительного кормления.

При ишемическом инсульте продолжительность комы обычно составляет от нескольких часов до нескольких суток. На то, сколько длится состояние комы, влияет:

• Возраст. У пожилых восстановление мозговых функций происходит медленнее, поэтому у старого человека коматозное состояние продолжается дольше.
• Характер поражения. Кровоизлияние в мозг дает более тяжелые последствия и пациенты с геморрагией лежат в коме дольше времени, чем те, кто перенес ишемический приступ.
• Общее состояние здоровья. Если человек ранее болел диабетом, авитаминозом, эндокринными болезнями и другими серьезными патологиями, то при инсульте состояние больного более тяжелое.

Сколько пациент может пролежать в коме, доктора не могут спрогнозировать из-за того, что способность к восстановлению у каждого пациента индивидуальна. Но чем дольше продолжается кома, тем больше вероятность серьезных осложнений и выше риск смерти.

Последствия комы

Если возникла кома после инсульта, шансы выжить зависят, в первую очередь, от стадии коматозного процесса:

• Кома 1 степени. Если длится недолго (до 5 дней), то у человека есть возможность не только выжить, но и почти полностью избавиться от возникших нарушений. Более продолжительный коматозный процесс повышает вероятность развития инвалидности.
• Кома 2 степени. Сопор вызывает более тяжелые последствия, но, при своевременно оказанной медицинской помощи шансы на выживание высокие, хотя полное восстановление почти не встречается. Таких людей ожидает инвалидность.
• Кома 3 степени. Прогноз тяжелый: пациенты редко приходят в себя. Большинство ведут вегетативное существование.
• Кома 4 степени. Мозг мертв. Для поддержания жизни требуется искусственная вентиляция легких. Это состояние провоцирует обширный инсульт с кровоизлиянием в мозг и без поддержки медицинской аппаратуры человек умирает вскоре после приступа.

На характер последствий влияют и другие факторы:

• Характер приступа. При ишемическом инсульте прогноз выживания выше, чем когда произошел геморрагический инсульт.
• Кратность инсультных поражений. После второго инсульта патологические изменения головного мозга тяжелее.

У молодых, даже при глубоком инсульте, больше шансов выжить, чем у лиц в пожилом и старческом возрасте.

Последствия для пожилых

При коме после инсульта у пожилых, прогноз тяжелее:

• геморрагический инсульт головного мозга часто заканчивается смертью;
• после ишемического инсульта, даже если кома была непродолжительной, последствия для стариков будут тяжелыми (I или II группа инвалидности и зависимость от ухода третьих лиц).

Если больной пережил обширный инсульт и смог выйти из комы, то нередко отмечаются следующие осложнения:

• тактильные расстройства;
• проблемы со зрением;
• появление аномальных рефлексов;
• ограничение подвижности;
• психические отклонения;
• нарушения речи;
• потеря памяти;
• невозможность самообслуживания.

Глубокая кома в 80 лет почти всегда заканчивается смертью или вегетативным существованием, а шансы выжить у пожилых в 90 лет - минимальны.

Но это лишь общие данные статистики. Некоторые девяностолетние старики, перенесшие геморрагию, бывшие в коме 10 дней и дольше, смогли не только прийти в себя, но и частично восстановить утраченные навыки. Случаи выздоровления – единичные, чаще прогноз тяжелый.

Риск смертельного исхода

Вероятность развития тяжелой комы, заканчивающейся смертью, повышают:

• повторный инсульт;
• геморрагическая апоплексия;
• обширный ишемический инсульт в ствол мозга;
• пожилой возраст;
• тяжелая степень геморрагической или ишемической комы;
• коматозное состояние, продолжающееся 7 дней и дольше.

Нередко человек погибает не от инсультных нарушений, а от коматозных осложнений, когда инфицируются пролежни, нарушается работа почек или развиваются застойные явления в дыхательных путях.

Как выводят из комы

В реанимации делают все возможное, чтобы вытащить человека из развившегося состояния. Но выход из комы после инсульта происходит поэтапно и иногда сопровождается временными психическими расстройствами.

Стадии выхода:

1. Слух и зрения. У больного открываются глаза, зрачки реагируют на свет. Уши начинают воспринимать звуки. Это начальные признаки выхода. Если пациент открыл глаза, то шансы вывести человека из развившегося состояния повышаются. На этом этапе возможны непроизвольные рефлекторные движения.
2. Восстановление глотания. Появление глотательного рефлекса повышает шансы на благополучный вывод из комы. Дополнительно люди начинают фокусировать взгляд, наблюдая за передвигающимся по палате медперсоналом.
3. Возвращение сознания. Процесс происходит в обратном порядке: от сопора к ступору, а затем к оглушению. В этом периоде могут появиться кратковременные симптомы психического расстройства (страх, возбуждение, истерика, галлюцинации). На этом этапе вывод из комы должен проходить осторожно
4. Восстанавливается тактильная чувствительность и сознательная двигательная активность.

Люди, когда снижается тяжесть оглушения, пытаются общаться с медперсоналом. Если все происходит благополучно и инсультника удается вывести из комы, то далее подбирают соответствующую программу реабилитации. Но вероятность выхода после геморрагического инсульта невысокая.

Восстановление после комы

Коматозное состояние - травма для психики, поэтому близким инсультника требуется проявить максимум внимания, когда человек окажется дома. Врачи рекомендуют:

• Создать комфортную обстановку, позволяющую больному почувствовать, что после инсульта он не обуза. Это важный этап реабилитации.
• Освоить основные навыки массажа. Для восстановления работы мышц необходимы массажные процедуры.
• Соблюдать правила питания. Пища должна легко усваиваться и обеспечивать организм человека необходимыми питательными веществами.

Немаловажный фактор - внимание и похвала. Перенесшие кому инсультники острее переживают свои ограничения и радуются успехам. Важно замечать даже небольшой прогресс и подбадривать человека.

Инсультная кома - не приговор. Человек может выйти из коматозного состояния, а насколько он потом адаптируется к жизни, зависит не только от врачебных прогнозов, но и от психологического комфорта. Внимание и забота близких нередко помогает реабилитироваться даже «безнадежным» пациентам.

Кома, коматозное состояние (от греч. koma - глубокий сон, дремота) - угрожающее жизни состояние, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Кома развивается в результате глубокого торможения в коре головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы вследствие острого нарушения кровообращения в головном мозгу, травм головы, воспаления (при энцефалитах, менингитах, малярии), а также в результате отравлений (барбитуратами, окисью углерода и др.), при сахарном диабете, уремии, гепатите. При этом возникают нарушения кислотно-щелочного равновесия в нервной ткани, кислородное голодание, нарушения ионного обмена и энергетическое голодание нервных клеток.

Коме предшествует прекоматозное состояние , на протяжении которого происходит развитие указанных симптомов.

Коматозное состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней, реже - больше; этим оно отличается от обморока, который продолжается недолго (от 1 до 15 мин) и, как правило, вызывается внезапным малокровием мозга.

Часто бывает трудно выявить причину коматозного состояния. Важное значение имеет темп развития заболевания. Внезапное развитие комы свойственно сосудистым нарушениям (мозговой инсульт). Относительно медленно развивается коматозное состояние при поражении мозга инфекционного характера. Значительно медленнее нарастают симптомы коматозного состояния при эндогенных интоксикациях - диабетическая, печеночная, почечная кома.

Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций центральной нервной системы обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные (роговичные), затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

Случаи выхода из комы после длительного пребывания.

В июне 2003 года 39-летний житель США Терри Уоллис пришел в себя после того, как пробыл в коме 19 лет . Терри Уоллис впал в кому после автомобильной аварии, происшедшей в июле 1984 года, когда ему было 19 лет. Все эти годы Терри Уоллис находился под наблюдением врачей из реабилитационного центра округа Стоун. В 2001 году он начал общаться с родственниками и персоналом больницы при помощи элементарных знаков, а 13 июня 2003 года он впервые заговорил. Терри Уоллис парализован и передвигается в кресле-каталке.

В 2006 году Терри Уоллису все еще требовалась помощь при приеме пищи, однако его речь продолжала улучшаться и он мог последовательно досчитать до 25.

В июне 2003 года жительница Китая Джин Мейхуа очнулась от комы, в которой находилась последние четыре с половиной года. Она получила тяжелую травму головного мозга, упав с велосипеда. В силу серьезности повреждений, врачи не питали больших надежд на излечение Джин. Все эти годы ее муж находился рядом с Джин Мейхуа, ухаживая и заботясь о супруге.

21 января 2004 года СМИ сообщили, что в каирском Международном госпитале "Ас-Салям" пришел в сознание больной, пролежавший в коме полтора года. 25-летний сириец в 2002 году попал в Ливане в автокатастрофу. От полученных тяжелых травм головы он впал в кому, его сердце несколько раз останавливалось, пациент был подключен к установке искусственного дыхания. Сначала его лечили в американском госпитале в Бейруте, а затем он был перевезен в Каир, где ему был сделан ряд нейрохирургических операций. Придя в сознание, сириец смог двигать руками и стоять, понимать речь и стал пытаться сам говорить. Это очень редкий случай в медицинской практике, когда больной с такими тяжелыми травмами пережил продолжительную кому и пришел в себя.

В апреле 2005 года американский пожарный 43-летний Дон Херберт (Don Herbert) вышел из 10-летней комы . Херберт впал в кому в 1995 году. Во время тушения пожара на него обрушилась крыша горящего здания. После того, как кислород в дыхательном аппарате закончился, Херберт провел под завалом без воздуха 12 минут, в результате чего и наступила кома. В феврале 2006 года Дон Херберт умер от пневмонии.

2 июня 2007 года в СМИ появилось сообщение, что житель Польши - 65-летний железнодорожник Ян Гжебски (Jan Grzebski) пришел в себя после 19-летнего пребывания в состоянии комы . В 1988 году Гжебски серьезно пострадал в результате происшествия на железной дороге. По мнению врачей, ему оставалось жить не более трех лет. В том же году 46-летний поляк впал в кому. В течение 19 лет жена Гжебски ежедневно была у постели своего мужа, каждый час, меняя положение его тела во избежание атрофии мышц и распространения инфекций. Придя в сознание, поляк узнал о том, что теперь все его четверо детей вышли замуж и женились, а также о том, что теперь у него есть 11 внучек и внучат.

Завораживающие рассказы людей, переживших кому, о туннеле, в конце которого свет, или о созерцании собственного тела со стороны, хочет проверить международная группа учeных. На потолке операционных нарисуют картины, больным в состоянии комы станут шептать определенные фразы.

Если они, очнувшись, смогут всe это повторить и описать, то появится точный научный ответ на самый интригующий философский вопрос.

Репортаж Александра Коневича.

Александр Вергунов, актер: "И вдруг я отрываюсь и лечу. Огромный тоннель, безумно насыщенный голубой свет, и я летел вперед, вращаясь".

На сцене он никогда не играл ничего подобного - а в жизни такое случалось с актером Александром Вергуновым уже трижды.

Впервые он впал в кому, когда учился в шестом классе, потом - на третьем курсе университета, и вот совсем недавно - обычная репетиция чуть было не превратилась в танцы со смертью. Причины - проблемы с сердцем и сахарный диабет.

Сергей Комликов, заведующий отделением реанимации Минской больницы

скорой медицинской помощи: "Это не феномен. Из комы выходят или не выходят в зависимости от того, насколько вылечивается то заболевание, которое к коме привело".

Женя почти каждый день ходит в больницу - но к ее другу Андрею до сих пор пускают только маму. После аварии он уже почти месяц лежит в коме - одесские врачи чудом спасли его. Но как сделать, чтобы Андрей снова так же улыбался не знают - в больнице не хватает лекарств.

Инна Торбинская, заведующая нейро-сосудистым отделением городской клинической больницы №1: "Мы лечим словом, взглядом… В большинстве случаев. А если есть лекарства - родственники в состоянии купить - значит, предметно подбираем те лекарства, которые необходимы данному больному".

Родители и друзья Андрея вместе собирают деньги на лечение. Верят - есть улучшения, и не теряют надежду.

Евгения Оносова: "Когда попал он в аварию, у меня было такое впечатление, что пропало солнце. Ну, знаете (слезы утирает) вот солнышко исчезло..."

В отделении реанимации научного центра неврологии сейчас два пациента находятся в коме. Мужчину привезли совсем недавно, и сколько он пробудет в таком состоянии, сейчас не возьмется предположить ни один врач.

Показания прибора можно назвать линиями жизни. Электрокардиограмма, пульс, давление, температура, уровень кислорода в крови. Данные в этом конкретном случае, правда, не очень хорошие. Чтобы понять это, совсем не нужно быть врачом.

Реаниматологи, конечно, способны сделать так, чтобы цифры здесь стали такими же, как будто на больничной койке вполне здоровый человек. Однако, к сожалению, это еще не означает победить кому.

На восстановление уходят месяцы, а чаще и вовсе - годы. У пациентов, впавших в кому, особое питание, некоторые не могут самостоятельно дышать. Без помощи врачей им не обойтись, даже когда критическое состояние позади, рассказывает доктор Селиванов.

В отделении реанимации научного центра неврологии есть и нужное оборудование, и лекарства. Только таких больных гораздо больше, чем может принять эта палата.

Владимир Селиванов, врач-реаниматолог Научного центра неврологии РАМН: "В настоящее время эти больные, спасенные нами, остаются на плечах родственников. Они мечутся из одной клиники в другую, просят госпитализировать этих больных, а клиники, как правило, не имеют такой возможности. Вот у нас в институте 12 коек, вот 2 больных, и они могут тут долгие месяцы пролежать".

В Российской академии медицинских наук планируют создать специальную клинику для таких пациентов. По словам врачей, делать это необходимо как можно скорее. Ведь тогда многих людей, благодаря специализированному уходу, можно будет не только спасти, но и вернуть к нормальной жизни.

Как например, 9-летнего Виталика. В больнице он пролежал почти два года. Мальчик попал в реанимацию после аварии - его сбила машина.

Виталий Самойленко, пациент: "Не знаю, как ее начало крутить - и меня она зацепила, я полетел мячиком. Дальше не помню, потому что спал я..."

Виталию казалось, что он спал всего час. А на самом деле этот странный сон между жизнью и смертью продолжался неделю.

Елена Самойленко, мама Виталия Самойленко: "Врачи не говорили мне, что он в коме - говорили, что он спит. Самое главное - верить, надеяться на то, что он придет в себя, проснется. Я так же верила и ждала".

На днях ее сына должны выписать. Но ему до сих пор иногда вдруг становится плохо.

Александр Мидленко, заведующий нейрохирургическим отделением городской больницы № 1: "На сегодня у ребенка есть неврологический дефицит. Есть расстройства запоминания, нарушение памяти. Но это не безвыходное состояние - с этим можно бороться, и с этим нужно бороться".

Самое страшное давно позади, успокаивают врачи. Виталик, правда, говорит - что впереди тоже непростые времена - придется догонять одноклассников, слишком уж длинными оказались его вынужденные каникулы.

Ведущий: Разговор про такое тревожное состояние, как кома, продолжим с руководителем отделения реанимации и интенсивной терапии Научного центра неврологии РАМН Михаилом Пирадовым.

Ведущий: Кома в переводе с греческого означает "сон". Что это такое на самом деле?

Гость: Это отсутствие реакции на какие-либо внешние раздражители. Вообще, причин комы всего-навсего две. Это или поражение всего мозга, как такового, или поражение ствола головного мозга.

Ведущий: Из-за чего можно впасть в кому? Какие-то хронические болезни, травмы, еще что-то?

Гость: Существует не менее 500 различных причин комы. Наиболее часто кома развивается, в обыденной практике из-за нарушения мозгового кровообращения. То, что называется в просторечии инсультом. Комы достаточно часто бывают при черепно-мозговой травме. Комы достаточно часто бывают у людей, отравившихся чем-то серьезным.

Ведущий: Когда человек впал в кому, насколько важно, как быстро ему окажут помощь?

Гость: Если помощь приходит в течение нескольких минут, то существенного значения это не играет. Если она растягивается надолго, конечно, играет.

Ведущий: Долго - это сколько?

Гость: Долго - это час, два, три. Хотя в тех же случаях нарушения мозгового кровообращения, то есть при инсультах, принципиально важно больного, находящегося в коме, как можно быстрее доставить в стационар, потому что на улице с ним вы ничего не сделаете.

Ведущий: Если человек знает, что у него какой-то хронический недуг, который может привести к коме, допустим, диабет, что он должен делать, чтобы не допускать этого состояния?

Гость: На западе многие больные с эпилепсией, с сахарным диабетом, некоторыми другими заболеваниями подобного рода носят небольшие браслетики на руке, на которых написан диагноз. Для того чтобы в случае крайней ситуации можно было сразу понять, что с человеком делать.

Ведущий: Как протекает кома? Сколько она может длится?

Гость: Любая кома длится не более четырех недель. То есть, то, что происходит после этого, это уже не кома. Существуют различные состояния. Человек или начинает восстанавливаться, или он переходит в так называемое персистирующее вегетативное состояние, или в минимальное состояние сознания, или, к сожалению, покидает этот свет. Существует прямая взаимосвязь между длительностью нахождения в коме и прогностическим выходом. То есть, чем дольше человек находится в коматозном состоянии, тем меньше у него шансов на благоприятный исход.

Ведущий: Может ли человек, который перенес кому, вернуться к совершенно нормальной, здоровой жизни?

Гость: Иногда это бывает. В основном это касается метаболических ком. То есть, попросту говоря, различных отравлений. Если помощь человеку, который отравился чем-то, оказывается своевременно, то человек может вернуться к тому состоянию, в каком он был до того. Но это не так часто бывает.

У так называемой клинической смерти может быть 500 разных причин. От тяжeлых травм до обострений хронических болезней.

Кома редко проходит бесследно. Но при своевременной помощи можно полностью восстановиться после забытья, вызванного, скажем, сильным отравлением.

Потерявшего сознание и не реагирующего ни на какие раздражители человека принципиально важно быстро доставить в больницу и привести в себя.

Кома в любом случае заканчивается через четыре недели. Затем человек либо поправляется, либо переходит в вегетативное состояние, либо погибает.

Общий наркоз - это, по сути дела, рукотворная кома. Состояние хоть и управляемое, но бывают осложнения.

Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.

Механизм развития комы

Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.

Степени тяжести

Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:

• Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
• 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
• 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
• 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
• 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.

Зачем нужна искусственная кома

Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.

Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.

Продолжительность коматозного состояния

Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.

Быстрый выход более вероятен при:

• умеренной площади некроза;
• ишемической природе инсульта ;
• частичной сохранности рефлексов;
• молодом возрасте пациента.

Прогноз, восстановление после комы

Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):

• только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
• 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
• 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
• 12% больных остаются глубокими инвалидами;
• 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
• Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
• Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.

Степень комы (по сумме баллов):

• 6-7 – умеренная;
• 4-5 – глубокая;
• 0-3 – смерть мозга.

Лечение, уход за больным

Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.

Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.

Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.

Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).

Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.

Выход из комы

Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.

По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.

Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.

Литература

1. Dr David Bates. The prognosis of medical coma, 2001
2. David E. Levy and other. Prognosis in Nontraumatic Coma, 1981
3. Marc Lallanilla. What Is a Medically Induced Coma? 2013
4. Theresa Louise-Bender Pape. Placebo-Controlled Trial of Familiar Auditory Sensory Training for Acute Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Report, 2015

Вопреки тому, что мы чаще всего видим в художественных фильмах, кома далеко не всегда означает полное «отключение» всех систем человеческого организма. Всего различают четыре степени тяжести комы - если первая скорее напоминает полусонное состояние, а у больного сохраняются основные рефлексы, то на четвертой стадии человек перестает осознавать внешний мир и реагировать на него, зачастую останавливается даже дыхание.

Случаи, когда люди проводят в коме несколько дней или недель, - нередки. Иногда врачи вводят человека в искусственную кому для того, чтобы защитить организм от негативного воздействия на мозг - например, после кровоизлияния или отека. Однако длительная кома представляет значительно большую угрозу. Считается, что чем дольше человек находится в этом состоянии, тем меньше шансов на выздоровление. Кому, которая длится больше года, иногда также называют «мертвой зоной», а близких готовят к тому, что человек проведет в этом состоянии всю оставшуюся жизнь.

Что рассказывают люди, вышедшие из длительной комы, и как изменилась их жизнь после этого - в материале «Известий».

Другой мир

Свидетельства побывавших в коме разнятся в зависимости от того, сколько времени человек пробыл в этом состоянии. Например, люди, чья кома продлилась несколько дней, чаще всего говорят, что после пробуждения чувствуют то же самое, что человек, проспавший около 20 часов. Они могут ощущать сильную слабость, трудности с движением и потребность в длительном сне. Некоторые даже не в состоянии вспомнить всё, что видели за это время.

Люди, которые провели в коме несколько недель, месяцев или же лет, после пробуждения, как правило, не способны самостоятельно двигаться и нуждаются в длительном периоде восстановления. Им может быть тяжело смотреть на свет, кроме того, скорее всего, им потребуется заново учиться говорить и писать, а также бороться с провалами в памяти. Такие люди могут не только несколько раз подряд задавать один и тот же вопрос, но и не узнавать лица людей или не помнить целые эпизоды из собственной жизни.

Тело как тюрьма

Фото: Getty Images/PhotoAlto/Ale Ventura

Мартин Писториус впал в кому, когда ему было 12, и оставался в ней в течение последующих 13 лет. Причиной стала неврологическая болезнь, точно установить природу которой врачи так и не смогли, - предположительно виной всему стал менингит. Мальчик, который сначала жаловался на боль в горле, очень быстро потерял способность говорить, двигаться и фокусировать взгляд. Врачи выписали его из больницы, предупредив родителей, что в этом состоянии он останется до конца жизни. При этом глаза Мартина были открыты, а вот сознание и рефлексы не работали. Отец и мать всеми силами ухаживали за ребенком - каждый день его отвозили на занятия в специальную группу, купали, переворачивали ночью каждые несколько часов, чтобы избежать образования пролежней.

Самое страшное для мальчика началось после того, как спустя примерно два года к нему вернулось сознание, но не вернулись навыки речи и движения. Он никак не мог сообщить окружающим, что слышит, видит и понимает всё, что происходит вокруг. Близкие, привыкшие к его состоянию, к этому моменту почти перестали его замечать, а потому не могли догадаться, какие изменения происходят в сознании Мартина.

Сам Мартин впоследствии говорил, что чувствовал себя запертым в собственном теле: в группе, куда его возил отец, им изо дня в день показывали одну и ту же повторяющуюся программу для детей и у него не было ни единого способа дать понять, что она смертельно ему надоела. Однажды он услышал, как мать в отчаянии пожелала ему смерти. Однако Мартин не сломался - сначала он научился управлять собственными мыслями, чтобы не впасть в депрессию, после этого заново освоил взаимодействие с внешним миром. Например, научился определять время по теням. Постепенно к нему стали возвращаться и физические навыки - в конце концов работавшая с ним ароматерапевт заметила это, после чего Мартина срочно отправили в медицинский центр для прохождения всех необходимых тестов и начала периода восстановления.

Сейчас Мартину 39 лет. Сознание полностью вернулось к нему, как и частичный контроль над собственным телом, хотя передвигается он по-прежнему на коляске. Тем не менее после выхода из комы Мартин встретил свою жену Джоанну, а также написал книгу «Мальчик-тень», в которой рассказал о времени, когда был заперт в собственном теле.

Сны в коме

Музыкант Фред Херш был несколько раз номинирован на премию «Грэмми», а в 2011 году его признали джазовым пианистом года по версии Ассоциации джазовых журналистов. Сегодня он продолжает давать концерты по всему миру.

В 2008 году у Херша был диагностирован СПИД, на фоне которого у музыканта почти сразу начала развиваться деменция, после чего он впал в кому. Херш провел в этом состоянии несколько месяцев, а после выхода из него понял, что потерял почти все двигательные навыки. Порядка 10 месяцев он вынужден был оставаться прикованным к постели. Во время процесса реабилитации главным источником мотивации для него стал синтезатор, на котором Херш играл, находясь на больничной койке.

Фото: Getty Images/Josh Sisk/For The Washington Post

Спустя почти год музыканту удалось совершить практически невозможное - он добился полного восстановления. А в 2011 году, основываясь на опыте, пережитом во время пребывания в коме, написал концерт My coma dreams («Мои сны в коме». - «Известия»). Произведение включает партии для 11 музыкальных инструментов и вокалиста, а также предусматривает использование мультимедийных изображений. В 2014 году концерт был выпущен на DVD.

Самая длительная кома

Дольше всех из ныне живущих людей в коме находился американец Терри Уоллес. В июне 1984 года он вместе с другом попал в автомобильную аварию - в горной местности машина сорвалась с обрыва, его друг погиб, а сам Терри впал в кому. По словам врачей, надежды на то, что он сможет выйти из этого состояния, практически не было. Однако спустя 19 лет, в июне 2003 года, Терри неожиданно пришел в себя.

Вскоре он стал узнавать родственников, однако возможности его памяти были ограничены событиями 19-летней давности. Например, себя он ощущал 20-летним человеком, а свою родную дочь отказывался узнавать потому, что последний раз, когда он ее видел, она была грудным младенцем. И, с точки зрения Терри, она должна была им и остаться. Кроме того, Терри страдал краткосрочной амнезией - любое событие он мог удержать в памяти не дольше нескольких минут, после чего немедленно забывал о нем, или не мог узнать человека, с которым только что познакомился. Об этом явлении говорят многие, пережившие кому хотя бы в течение нескольких дней, но чаще всего проблемы с памятью носят краткосрочный характер.

Помимо прочего, Уоллес физически не мог представить себе, что провел без сознания последние 19 лет и мир успел значительно измениться, а из-за изменения работы мозга почти разучился скрывать свои мысли. Теперь он в буквальном смысле говорит то, что думает.

Сначала Терри мог произносить только отрывочные слова, однако постепенно к нему вернулась способность к связной речи. Он так и остался парализованным на всю жизнь, но полностью восстановил сознание и способность связно объясняться.

После специально проведенного исследования врачи пришли к выводу, что его мозг смог самостоятельно соединить оставшиеся «рабочими» нейроны и таким образом перезагрузиться.

ПОДРОБНЕЕ ПО ТЕМЕ