Цель: уменьшить микробное загрязнение раны.
Показания: наличие раны.
Ресурсы : 2 пинцета, бикс со стерильным материалом, стерильный перевязочный материал, растворы антисептиков стерильные перчатки, 2 мл 50% анальгин, 2 мл 1% димедрол, 1% йодонат, или 70 % спирт; емкость КБУ.
Алгоритм действия:
1. Усадите больного лицом к себе, успокойте.
2. Объясните ход предстоящей манипуляции.
3. Обработайте руки спиртом и оденьте стерильные перчатки.
4. Проведите осмотр раны.
5. Сделайте обезболивающее средство 2 мл 50% анальгина, 2 мл 1% димедрола.
6. Обработайте область кожу вокруг раны 1% раствором йодоната с помощью стерильного шарика или салфетки на пинцете 2 раза, или 70 % спиртом.
7. Положите пинцетом стерильную салфетку.
8. Закрепите перевязочный материал любым из способов.
9. Снимите перчатки и опустите в КБУ.
10. Госпитализация в стационар.
Примечание:
Проведение остановки кровотечения в ране - смотрите стандарт;
Профилактика столбняка и газовой гангрены проводится в поликлинике или в приемном отделении хирургического стационара:
При укушенных ранах проводится экстренная профилактика бешенства и становится на учет.
Стандарт «Техника проведения перевязки»
Цель: смена повязки, уменьшить микробное загрязнение раны, защита раны от попадания микробов из вне.
Показания: наличие раны.
Ресурсы: 1.1, 3% раствор перекиси водорода (или раствор фурациллина, или 0,5% раствор перманганата калия); 2. 0,5% раствор нашатырного спирта, 1% раствор йодоната (или йодопирона, 1% раствор бриллиантовой зелени), спирт 70 %, 10% раствор хлорида натрия; 3. Пинцет, стерильные ватные шарики, стерильные турунды, салфетки, лейкопластырь, бинт; емкость КБУ. Алгоритм действия:
2. Наденьте стерильные перчатки
3. Снимите старую повязку пинцетом, вдоль раны, от одного конца к другому.
4. Отмочите присохшую повязку, используя 3% раствор перекиси водорода (или раствор фурациллина, или 0,5% раствор перманганата калия).
5. Осмотрите рану и окружающие её ткани.
6. Произведите туалет кожи вокруг раны сначала сухим шариком, затем смоченным в 0,5% растворе нашатырного спирта, от края раны к периферии.
7. Обрабо тайте кожу вокруг раны одним из антисептиков - 1% йодонатом (йодопироном, 1% раствором бриллиантовой зелени), а затем спиртом.
Примечание: Не касайтесь рукой к той части инструмента, которая соприкасается с раной.
8. Промойте рану 3% раствором перекиси водорода, если в ране есть гнойное отделяемое, используя шарики в зажиме
9. Осушите рану и оставьте в ране турунду или тампон смоченный 10% раствором хлорида натрия.
10. Наложите новую повязку, используя стерильные салфетки, при необходимости ватники.
11. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.
12. Снимите перчатки и опустите в КБУ.
Стандарт «Техника проведения перевязки чистой послеоперационной раны»
Цель: ревизия раны и наложение асептической повязки.
Показания: наличие послеоперационной раны.
Ресурсы: стерильный лоток; стерильные резиновые перчатки; стерильный перевязочный материал; пинцеты; 1% раствор йодоната; емкость КБУ.
Алгоритм действия:
1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.
4. Проведите пальпацию вокруг шва.
5. Обработайте шов промокательными движениями раствором йодоната салфеткой на пинцете.
6. Наложите сухую салфетку на рану стерильным пинцетом.
7. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.
8. Использованный инструмент, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ;
Стандарт «Техника проведения перевязки гнойной раны»
Цель: соблюдение антисептики в ране.
Показание: наличие гнойной раны.
Ресурсы: стерильный лоток; резиновые перчатки; перевязочный материал; пинцеты; зонд желобоватый; шприц с тупой иглой; плоские резиновые дренажи; раствор антисептика; ранорасширители; 3% раствор перекиси водорода; 1% раствор йодоната; емкость КБУ.
Алгоритм действия:
1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.
2. Наденьте резиновые перчатки.
3. Снимите пинцетом грязную салфетку с раны.
4. Удалите из раны пинцетом плоский резиновый дренаж.
5. Обработайте вокруг раны 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете.
6. Высушите вокруг раны салфеткой на пинцете.
7. Обработайте вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.
8. Осмотрите рану с помощью ранорасширителя, или зонда.
9. Промойте рану 3% раствором перекиси водорода с помощью шприца и тупой иглы.
10. Высушите рану салфеткой на пинцете.
11. Сбросьте все использованные инструменты в лоток для грязного инструментария.
12. Обработайте кожу вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.
13. Введите в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и
14. Наложите пинцетом салфетку, смоченную в антисептическом растворе.
15. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.
16. Использованный инструментарий, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ.
Стандарт «Проведение специфической профилактики столбняка»
Цель: для экстренной специфической профилактики столбняка.
Показания: наличие ран, ожогов II-III степени, отморожения и прочее.
Ресурсы: стерильные перчатки, спирт, стерильный перевязочный материал, шприц, антистолбнячный анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ- сыворотку противостолбнячную очищенную методом пептического переваривания концентрированную, жидкую (ППС); емкость КБУ.
Алгоритм действия:
1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.
2. Наденьте резиновые перчатки.
3. Обработайте кожу 70% спиртом.
4. Введите внутрикожно в область разгибательной поверхности предплечья 0,1мл разведенной в пропорции 1:100 противостолбнячной сыворотки.
6. Наблюдайте за пациентом в течение часа.
7. Использованный инструментарий, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ.
Примечание:
Профилактика столбняка проводится после пробы на чувствительность;
С лечебной целью ППС вводят больным в максимально ранние сроки от начала заболевания в дозе 100 000- 200 000 ME;
Сыворотку вводят внутривенно или в спинномозговой канал:
В зависимости от тяжести заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения рефлекторных судорог.
| Опистотонус |
Стандарт «Техника наложения швов на кожу»
Цель: соединить края раны.
Показания: наличие раны.
ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
1) рассечение
2) ревизия
3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны
4) удаления гематом и инородных тел
5) восстановление поврежденных структур
6) при возможности наложение швов.
Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)
2) ушивание раны с оставлением дренажа
3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)
Виды ПХО:
1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.
2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.
3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.
ПХО не подлежат следующие виды ран:
1) поверхностные, царапины
2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см
3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей
4) колотые раны без повреждения органов
5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей
Противопоказания к выполнению ПХО:
1) признаки развития в ране гнойного процесса
2) критическое состояние пациента
Виды швов:
Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.
вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.
вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.
13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.
Туалет раны:
1) удаление гнойного экссудата
2) удаление сгустков и гематом
3) очищение раневой поверхности и кожи
Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.
1) иссечение нежизнеспособных тканей
2) удаление инородных те и гематом
3) вскрытие карманов и затеков
4) дренирование раны
Отличия ПХО и ВХО:
|
Признаки | ||
|
Сроки выполнения |
В первые 48-74 часа |
Через 3 суток и более |
|
Основная цель операции |
Предупреждение нагноения |
Лечение инфекции |
|
Состояние раны |
Не гранулирует и не содержит гноя |
Гранулирует и содержит гной |
|
Состояние иссекаемых тканей |
С косвенными признаками некроза |
С явными признаки некроза |
|
Причина кровотечения |
Само ранение и рассечение тканей при операции |
Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей |
|
Характер шва |
Закрытие первичным швом |
В последующем возможно наложение вторичных швов |
|
Дренирование |
По показаниям |
Обязательно |
14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:
1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),
2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).
3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.
Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.
Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.
4 – Неосложненные.
По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО . Ранняя ПХО и отсроченная ПХО выполняются в ране, когда нет признаков воспаления (нет еще отека краев раны, сукровичного отделяемого), и она рассчитана на заживление раны без осложнений; поздняя ПХО выполняется в ране, когда есть общие и местные признаки воспаления (отек, сукровичное отделяемое), и она рассчитана на предупреждение тяжелых инфекционных осложнений.
По канонам военно-полевой хирурги ранняя ПХО выполняется в первые 24 часа после ранения; отсроченная - до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений; поздняя - после 24 часов, если не вводились антибиотики, и после 48 часов, если вводились антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
В настоящее время в связи с внедрением в хирургию консервантов ран эти сроки удлиняются до 3-4 суток.
Операция первичной хирургической обработки раны не выполняется при шоке (но если она не включает в себя остановку наружного или внутреннего кровотечения). При обширных разрушениях конечностей первичная хирургическая обработка с формированием культи производится одновременно с выведением из шока. Первичную хирургическую обработку можно не делать при сквозных ранениях конечностей, если нет большого разрушения тканей (пуля с низкой скоростью полета), повреждения сосудов, нервов, кости; при сквозных и слепых ранениях груди, если нет внутреннего кровотечения,
открытого и нарастающего пневмоторакса. Это допущение особенно рационально при одновременном поступлении большого числа пострадавших. В благоприятной обстановке первичную хирургическую обработку надо делать, если она по травматичности не будет тяжелее самого ранения. Но если обработка не выполнена, то проводится интенсивная антибактериальная терапия, и хирург пристально наблюдает раненого. При малейших признаках инфицирования раны (температура, нарастание отека, появление болей в ране) немедленно выполняется поздняя первичная хирургическая обработка.
В условиях районной больницы операцию первичной хирургической обработки раны целесообразно выполнять или в экстренной операционной (открытый перелом, обширные ранения, огнестрельные ранения, размозжения и отрывы конечностей), или в чистой перевязочной (раны мягких тканей без повреждения крупных сосудов, нервов и внутренних органов). Планируя работу функциональных помещений отделения, хирург должен предусмотреть помимо экстренной операционной, где выполняются операции по поводу острых заболеваний органов живота, возможность оперирования в чистой перевязочной. Поэтому эта комната должна быть большой, чтобы там могли быть размешены операционный стол, столы для стерильного материала, наборы инструментов в параформалиновых оксикаторах. В этой перевязочной операционной можно предусмотреть и выведение пострадавших из шока, выполнение диагностических и малых лечебных манипуляций (торакоцентез, пункция плевральной полости, лапароцентез, диагностическая лапаротомия, наложение скелетного вытяжения, люмбальная пункция, туалет ран, транспортная иммобилизация перед эвакуацией пострадавшего на этап специализированной помощи, репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и переломе-вывихов голеностопного сустава, наложение гипсовой повязки). Нецелесообразно все это выполнять в экстренной операционной из-за возможного загрязнения ее пострадавшим с улицы и возможного загрязнения ее при экстренных полостных операциях.
Конечно, первичная хирургическая обработка ран груди и живота, головы должна проводиться в операционной.
Условия выполнения операции первичной хирургической обработки (ПХО).
Непременными условиями первичной хирургической обработки должны быть полное обезболивание и тщательное отмывание самой раны от грязи перед первичной хирургической обработки.
Второе без первого выполнить должным образом просто невозможно. Местная инфильтрационная анестезия не обеспечивает также релаксации мышц и широты оперативного доступа для тщательного выполнения всех элементов первичной хирургической обработки.
Под местной анестезией 0,25%-0,5% раствором новокаина можно выполнить первичную хирургическую обработку ран, не подлежащих госпитальному лечению (раны, не проникающие глубже собственной фасции).
Анализ материала клиники показал, что при обработке ран под местной анестезией первичное нагноение возникало в 5 раз чаще, чем при обработке под наркозом.
Какие же виды обезболивания следует предпочесть в районной больнице?
Все зависит от опыта работающего там врача-анестезиолога. Конечно, лучшим обезболиванием является наркоз. Но из-за невозможного, порой даже минимального, обследования экстренно поступившего больного в условиях ЦРБ ограничены возможности ингаляционного периода с интубацией и релаксацией мышц. И это является одним из препятствий выполнения полной и исчерпывающей первичной хирургической обработки при открытых переломах в условиях ЦРБ.
Мы не рекомендуем для первичной хирургической обработки ран конечностей, повреждений кисти, стопы, открытых переломов и вывихов прибегать к внутрикостному обезболиванию, так как это требует наложения жгута, который, с одной стороны, ограничивает время операции, а с другой - усиливает ишемию тканей, а следовательно, увеличивает возможность инфекционных осложнений.
В условиях ЦРБ целесообразно отдавать предпочтение проводниковой анестезии. Она с добавлением других неопасных для экстренного больного приемов анестезиологического пособия обеспечивает полное обезболивание при операциях на ключице, всей верхней конечности, на стопе, голени и коленном суставе. Надключичный способ проводникового обезболивания показан при операциях на плечевом суставе и плече, локтевом суставе, предплечье и кисти.
"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский
1. Заживление раны первичным натяжением. Заживление раны вторичным натяжением. Заживление под струпом.
2. ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.
3. Сосудистый шов. Шов по Каррелю. Сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. Этапы выполнения сосудистого шва.
4. Операции на венах конечностей. Венепункция. Пункция вены. Венесекция. Вскрытие вены. Техника венепункции, венесекции.
5. Шов сухожилий. Показания к наложению шва на сухожилие. Техника наложения шва сухожилия.
6. Шов нерва. Показания к наложению шва на нервах. Цель сшивания нерва. Техника наложения шва на нерв.
ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.
Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.
Цель хирургической обработки раны - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.
Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.
Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.
Иссечение краёв раны при первичной хирургической обработке .Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.29).
При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.
Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.
Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое - мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.
При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.
После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.
При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.
Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.
Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)
После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастаниясухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4-5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование - введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.
1. Туалет раны (смывание крови и загрязнений, освобождение от инородных тел)
2. Рассечение раны (соответствует оперативному доступу). Для последующей полноценной ревизии рассечение должно быть адекватным по размеру. Желательно рассечение выполнить по линиям Лангера, чтобы можно было устранить зияние путем наложения швов без натяжения тканей.
3. Иссечение краев, стенок и дна раны. При этом происходит механическое удаление микробов, инородных тел и некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Иссечению подлежит кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы. Не иссекают нервы, сосуды, внутренние органы. Толщина иссекаемых тканей обычно 0,5-1 см. На лице, кистях и стопах иссечение должно быть более экономным из-за дефицита ткани, вплоть до полного отсутствия иссечения при резаных ранах (хорошее кровоснабжение лица и кистей делает возможным неосложненное заживление).
4. Ревизия раневого канала. Ревизия должна быть только визуальной, так как пальпаторная или инструментальная ревизия не дает полного представления о характере повреждения тканей и органов.
5. Гемостаз применительно к кровотечению, вызванному травмирующим агентом и к интраоперационному кровотечению.
6. Восстановление анатомических взаимоотношений. Производят наложение швов на органы, фасции, апоневрозы, нервы, сухожилия и т.д.
7. Рациональное дренирование. Показано при выполнении ПХО в поздние сроки (более 24 часов), при обширном повреждении, ненадежном гемостазе, пересечении значительного количества путей лимфооттока.
8. Наложение шва на кожу.
Виды закрытия раны
1. Самостоятельная эпителизация
2. Первичный шов – накладывается на операции ПХО раны
3. Первично-отсроченный шов – накладывается на инфицированную рану до развития в ране грануляций (до 5 сут)
4. Форсированно-ранний вторичный шов – накладывается на гнойную рану при успешном использовании методов активного воздействия на раневой процесс на 3-5 сутки.
5. Ранний вторичный шов – накладывается на очистившуюся гранулирующую рану (6-21 сутки)
6. Поздний вторичный шов – накладывается после 21 суток от ранения после иссечения грануляций и рубца, ухудшающих в эти сроки кровоснабжение краев раны).
7. Кожная пластика.
Виды пхо
1. Ранняя (в первые 24 часа) выполняется в отсутствие воспаления, завершается наложением первичного шва.
2. Отсроченная (24-48 часов) выполняется в условиях воспаления, при наложении первичного шва обязательно завершается дренированием. Также возможен вариант, когда рану не ушивают на операции, а затем в первые 5 суток при отсутствии прогрессирования воспаления накладывают первично-отсроченный шов.
3. Поздняя (48-72 часа) выполняется в условиях выраженного воспаления со значительным отеком тканей. Рану оставляют открытой, затем накладывают вторичные швы, выполняют кожную пластику или оставляют рану открытой до завершения самостоятельной эпителизаии.
Послеоперационное лечение бывшей инфицированной раны проводят по принципам лечения асептических ран (см пункты 2-5). Кроме того, при случайных ранениях обязательно осуществляют профилактику столбняка (1 мл противостолбнячного анатоксина и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки подкожно в разных шприцах в разные участки тела).
При возникновении нагноения послеоперационной раны лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.
