Является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. Только за последние 5 лет в Беларуси рост заболеваемости составил 61%. Смертность от пневмонии, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 50%. В нашей республике летальность за 5 лет увеличилась на 52%. Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку новых генераций антибактериальных препаратов , доля пневмонии в структуре заболеваемости достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируется. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60%.

В современных условиях «экономного» подхода к финансированию здравоохранения первоочередным является наиболее целесообразное расходование выделенных бюджетных средств, что предопределяет выработку четких критериев и показаний для госпитализации больных пневмонией, оптимизацию терапии с целью получения хорошего конечного результата меньшими затратами. Опираясь на принципы доказательной медицины, нам представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с настоятельной необходимостью внедрения в повседневную практику четких критериев госпитализации больных пневмонией, что позволило бы облегчить работу участкового терапевта, экономить бюджетные средства, своевременно прогнозировать возможные исходы заболевания.

Смертность от пневмонии сегодня является одним из основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений. От организаторов здравоохранения и врачей требуется постоянное снижение данного показателя, к сожалению, без учета объективных факторов, приводящих к летальному исходу у различных категорий пациентов. Каждый случай смерти от пневмонии обсуждается на клинико-анатомических конференциях.

Между тем, мировая статистика свидетельствует об увеличении летальности от пневмонии, несмотря на успехи в ее диагностировании и лечении. В США данная патология занимает шестое место в структуре летальности и является самой частой причиной смерти от инфекционных заболеваний. Ежегодно регистрируется более 60 000 фатальных исходов от пневмонии и ее осложнений.

Следует исходить из того, что в большинстве случаев пневмония является серьезным и тяжелым недугом. Под её маской нередко скрываются туберкулез и рак легкого . Изучение протоколов вскрытия умерших от пневмонии за 5 лет в Москве и Санкт-Петербурге показало, что правильный диагноз в течение первых суток после поступления в стационар был установлен менее чем у трети пациентов, в течение первой недели - у 40%. В первые сутки пребывания в стационаре умерло 27% больных. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечалось в 63% случаев, причем гиподиагностика пневмонии составила 37%, а гипердиагностика - 55% (!). Можно предполагать, что выявляемость пневмонии в Беларуси сравнима с таковой в крупнейших российских городах.

Возможно, причиной столь удручающих цифр является изменение на современном этапе «золотого стандарта» диагностики пневмонии, включающего острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, лейкоцитоз, реже лейкопению с нейтрофильным сдвигом в крови, рентгенологически выявляемый инфильтрат в легочной ткани, который ранее не определялся. Многие исследователи отмечают также формальное, поверхностное отношение врачей к вопросам диагностики и лечения такого «давно известного и хорошо изученного» заболевания, как пневмония.

Для цитирования: Внебольничная пневмония. Интервью с проф. Л.И. Дворецким // РМЖ. 2014. №25. С. 1816

Интервью с заведующим кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова», д.м.н., профессором Л.И. Дворецким

Пневмония, будучи на протяжении столетий тяжелым, зачастую смертельным заболеванием, продолжает оставаться серьезной клинической проблемой, многие аспекты которой и в наши дни требуют тщательного анализа. Чем обусловлена актуальность проблемы пневмонии в наши дни?
- Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) в нашей стране достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. В США ежегодно диагностируется более 5 млн случаев ВП, из которых более 1,2 млн человек нуждаются в госпитализации, причем более 60 тыс. из них умирают. Если летальность при ВП среди лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний не превышает 1-3%, то у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения заболевания этот показатель достигает 15-30%.

Существуют ли факторы риска тяжелого течения пневмонии, которые должны учитываться практическими врачами, прежде всего амбулаторного звена?
- К таким факторам, которые, к сожалению, не всегда учитываются врачами, относятся мужской пол, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, большая распространенность пневмонической инфильтрации, по данным рентгенологического исследования, тахикардия (>125/мин), гипотензия (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), некоторые лабораторные данные.

Один из важных аспектов проблемы пневмонии - своевременная и правильная диагностика. Какова в наши дни ситуация относительно диагностики пневмонии?
- Уровень диагностики пневмонии, к сожалению, оказывается невысоким. Так, из 1,5 млн случаев пневмонии заболевание диагностируется менее чем у 500 тыс., т. е. лишь у 30% пациентов.

Согласитесь, что сложившуюся ситуацию следует считать явно неудовлетворительной, если не просто тревожной. Ведь сейчас ХХI век, и мы должны были бы продвинуться в совершенствовании диагностики такого заболевания, как пневмония. В чем причина столь неудовлетворительной диагностики?
- Наряду с субъективными факторами, обусловливающими в определенной степени неудовлетворительную диагностику ВП, необходимо принимать во внимание и объективные причины. Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или набора таких признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на пневмонию. С другой стороны, отсутствие какого-либо симптома из числа неспецифических симптомов, равно как и локальных изменений в легких (подтверждаемых результатами клинического и/или рентгенологического исследования) делает предположение о диагнозе пневмонии маловероятным. При диагностике пневмонии врач должен основываться на основных признаках, среди которых необходимо выделить следующие:
1. Внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, боли в грудной клетке характерны для пневмококковой этиологии ВП (нередко при этом удается выделить Streptococcus pneumoniae из крови), отчасти для Legionella pneumophila, реже - для других возбудителей. Напротив, данная картина заболевания абсолютно нетипична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекций.
2. «Классические» признаки пневмонии (остролихорадочное начало, боли в груди и т. д.) могут и отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого/старческого возраста.
3. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь в половине случаев. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена неспецифическими проявлениями (утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, нарушение сознания и др.).
4. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Однако у немалой части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных, а приблизительно у 20% больных - и вовсе отсутствовать.
5. С учетом значительной клинической вариабельности картины ВП и неоднозначности результатов физического обследования практически всегда для диагностики ВП требуется рентгенологическое исследование, подтверждающее наличие очагово-инфильтративных изменений в легких.

Каково диагностическое значение лучевых методов исследования, в т. ч. и с высокоразрешающей способностью, у больных ВП? Можно вновь задать банальный, нередко возникающий вопрос: диагноз пневмонии является клиническим или рентгенологическим?
- Одним из диагностических критериев пневмонии является наличие легочной инфильтрации, выявляемой с помощью методов лучевой диагностики, в частности при рентгенологическом исследовании больного. Между тем анализ качества ведения больных ВП свидетельствует о недостаточном использовании данного метода исследования перед назначением АБП. По данным С.А. Рачиной, рентгенологическое исследование больного перед началом терапии проводилось лишь у 20% больных.
Рентгенонегативные пневмонии, по-видимому, существуют, хотя с точки зрения современных пульмонологических представлений диагноз воспаления легочной ткани без лучевого исследования, в первую очередь рентгенологического, не может считаться достаточно обоснованным и точным.

Ключевыми проблемами антибактериальной терапии (АБТ) у больных ВП являются выбор оптимального АБП, сроки назначения, контроль за эффективностью и переносимостью, принятие решения о смене АБП, длительность приема АБП. С.А. Рачина, проводившая анализ качества помощи больным ВП в различных регионах России, показала, что при выборе АБП врачи руководствуются разными критериями. При этом фигурируют и проникновение АБП в легочную ткань, и доступность в пероральной форме, и стоимость препарата, и другое. Существует ли какой-то общий, единый принцип выбора АБП у больных ВП?
- При выборе АБП у данной категории пациентов следует прежде всего ориентироваться, с одной стороны, на клиническую ситуацию, а с другой - на фармакологические свойства назначаемого АБП. Необходимо отдавать себе отчет в том, что АБТ больного ВП начинается (по крайней мере должна начинаться) сразу после клинико-рентгенологического диагноза заболевания, при отсутствии данных бактериологического исследования мокроты. Максимум, что можно выполнить, - бактериоскопию образцов мокроты, окрашенной по Граму. Поэтому мы говорим об ориентировочной этиологической диагностике, то есть вероятности наличия того или иного возбудителя в зависимости от конкретной клинической ситуации. Показано, что определенный возбудитель обычно «привязан» к соответствующей клинической ситуации (возраст, характер сопутствующей и фоновой патологии, эпид-анамнез, риск антибиотикорезистентности и прочее). С другой стороны, врачу важно иметь исчерпывающую информацию об АБП, который предполагается назначить. Особенно важно уметь правильно интерпретировать эту информацию применительно к конкретному больному ВП.
На сегодняшний день есть возможность «антигенной» экспресс-диагностики пневмонии с помощью иммунохроматографического определения в моче растворимых антигенов Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila. Впрочем, этот диагностический подход является оправданным, как правило, при тяжелом течении заболевания. На практике же антимикробная терапия ВП в подавляющем большинстве случаев оказывается эмпирической. Соглашаясь с тем, что даже скрупулезный анализ клинической картины заболевания едва ли позволяет надежно определить этиологию пневмонии, следует напомнить, что в 50-60% случаев возбудителем ВП оказывается Streptococcus pneumoniae. Иными словами, ВП - это прежде всего пневмококковая инфекция нижних дыхательных путей. А отсюда и очевидный практический вывод - назначаемый АБП должен обладать приемлемой антипневмококковой активностью.

Правомочно ли говорить о «наиболее эффективном» или «идеальном» препарате среди имеющегося арсенала АБП для лечения ВП с учетом результатов проведенных к настоящему времени клинических исследований?
- Желание врачей иметь «идеальный» антибиотик на все случаи жизни понятно, но практически сложно осуществимо. У пациента с ВП молодого или среднего возраста без коморбидности оптимальным антибиотиком является амоксициллин - исходя из предположительной пневмококковой этиологии заболевания. У пациентов старших возрастных групп или с хронической обструктивной болезнью легких оптимальным антибиотиком будет амоксициллин/клавулановая кислота или парентеральный цефалоспорин III поколения - с учетом вероятной роли в этиологии ВП, наряду с пневмококком, гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий. У пациентов, имеющих факторы риска инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями, коморбидность и/или тяжелое течение ВП, оптимальным антибиотиком будет «респираторный» фторхинолон - моксифлоксацин или левофлоксацин.

Чувствительность к АБП ключевых респираторных патогенов приобретает немаловажное значение при выборе стартового АБП. В какой степени наличие антибиотикорезистентности может корригировать выбор АБП?
- Существуют такие понятия, как микробиологическая и клиническая устойчивость возбудителей к антибиотикам. И они не всегда совпадают применительно к некоторым группам антибиотиков. Так, при невысоком уровне устойчивости пневмококка к пенициллину амоксициллин и цефалоспорины III поколения сохраняют клиническую эффективность, правда, в более высоких дозах: амоксициллин 2-3 г/сут, цефтриаксон 2 г/сут, цефотаксим 6 г/сут. В то же время микробиологическая устойчивость пневмококка к макролидам, цефалоспоринам II поколения или фторхинолонам сопровождается клинической неэффективностью лечения.

Какие существуют подходы к выбору адекватного АБП для лечения больных ВП? На чем они основаны и как реализуются в клинической практике?
- С целью оптимизации выбора АБП для лечения больного ВП следует выделять несколько групп пациентов на основании тяжести заболевания. Это определяет прогноз и принятие решения о месте лечения больного (амбулаторное или стационарное), позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный возбудитель и с учетом этого разработать тактику АБТ. Если у больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или «респираторных» фторхинолонов, которые можно назначать внутрь, а лечение - проводить амбулаторно, то при более тяжелом течении заболевания показана госпитализация, и терапию целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры тела, уменьшении интоксикации и других симптомов рекомендуется переход на пероральное применение антибиотиков до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия). Больным тяжелой пневмонией назначают препараты, активные в отношении «атипичных» микроорганизмов, что улучшает прогноз заболевания.
- Как часто проводится лечение пневмонии в режиме ступенчатой терапии?
- Клиническая практика свидетельствует о том, что режим ступенчатой терапии при лечении госпитализированных больных ВП используется нечасто. По данным С.А. Рачиной, ступенчатая терапия проводится не более чем в 20% случаях. Это можно объяснить недостаточной информированностью и инерцией врачей, а также их подспудной убежденностью в том, что парентеральные лекарства заведомо эффективнее пероральных. Это не всегда и не совсем так. Конечно, у пациента с полиорганной недостаточностью способ введения антибиотика может быть только парентеральным. Однако у клинически стабильного пациента без нарушения функции ЖКТ существенных различий в фармакокинетике разных лекарственных форм антибиотиков не отмечается. Поэтому наличие у антибиотика пероральной лекарственной формы с хорошей биодоступностью является достаточным основанием для перевода пациента с парентерального лечения на пероральное, которое к тому же может быть для него существенно дешевле и удобнее. Пероральные лекарственные формы с высокой биодоступностью (более 90%) есть у многих парентеральных антибиотиков: амоксициллина/клавулановой кислоты, левофлоксацина, моксифлоксацина, кларитромицина, азитромицина. Также можно осуществлять ступенчатую терапию в случае применения парентерального антибиотика, не имеющего аналогичной формы для приема внутрь с высокой биодоступностью. В этом случае назначается пероральный антибиотик с идентичными микробиологическими характеристиками и оптимизированной фармакокинетикой, например, цефуроксим в/в - цефуроксим аксетил внутрь, ампициллин в/в - амоксициллин внутрь.

Насколько важно время начала антимикробной терапии после того, как установлен диагноз ВП?
- На время до первого введения антибиотика больным ВП обращать особое внимание стали относительно недавно. В 2-х ретроспективных исследованиях удалось продемонстрировать статистически значимое снижение летальности среди госпитализированных больных ВП с ранним началом антимикробной терапии. Авторами первого из исследований было предложено пороговое время 8 ч, но последующий анализ показал, что более низкая летальность наблюдается при пороговом времени, не превышающем 4 ч. Важно подчеркнуть, что в упоминаемых исследованиях больные, получавшие антибиотики в первые 2 ч после врачебного осмотра, оказались клинически более тяжелыми, нежели пациенты, которым антимикробную терапию начинали проводить спустя 2-4 ч после поступления в приемное отделение стационара. В настоящее время эксперты, не считая возможным определить конкретный временной интервал от начала осмотра больного до введения первой дозы антибиотика, призывают к как можно более раннему началу лечения после установления предварительного диагноза заболевания.

Назначение АБП, даже в максимально ранние сроки, разумеется, не исчерпывает миссию курирующего врача и окончательно не решает всех вопросов. Как оценить эффект назначенного АБП? Каковы критерии эффективности? Какие сроки следует считать критическими для принятия решения об отсутствии эффекта, а следовательно, и о смене АБП?
- Существует правило «третьего дня», согласно которому оценить эффективность антимикробной терапии следует через 48-72 часа после ее начала. Если у больного произошла нормализация температуры тела или она не превышает 37,5 о С, уменьшились признаки интоксикации, нет дыхательной недостаточности или гемодинамических нарушений, то эффект от проводимого лечения следует расценивать как положительный и прием антибиотика необходимо продолжить. При отсутствии ожидаемого эффекта рекомендуется к препарату первой линии, например, амоксициллину или «защищенным» аминопенициллинам добавить пероральные макролиды (предпочтительно азитромицин или кларитромицин). При неэффективности такой комбинации следует применять альтернативную группу препаратов - «респираторные» фторхинолоны. В случае изначально нерационального назначения антибиотика к препаратам первой линии, как правило, уже не обращаются, а переходят на прием «респираторных» фторхинолонов.

Не менее важным вопросом тактики АБТ больных ВП является продолжительность лечения. У врачей нередко существует опасение - недолечить заболевание. Одинакова ли опасность как «недолечить», так и «перелечить» больного?
- Немало больных ВП, у которых достигнут клинический эффект на фоне АБТ, направляются в стационар для продолжения лечения. С точки зрения врача, поводами для этого служат субфебрильная температура, сохраняющаяся, хотя и уменьшившаяся в объеме легочная инфильтрация, по данным рентгенологического исследования, повышение показателей СОЭ. При этом либо АБТ проводится в прежнем режиме, либо назначается новый АБП.
В большинстве случаев антимикробная терапия больных ВП продолжается в течение 7-10 дней и более. Сравнительные исследования эффективности коротких и привычных (по длительности) курсов приема антибиотиков не выявили достоверных различий как у амбулаторных, так и у госпитализированных больных в том случае, если лечение оказывалось адекватным. Согласно современным представлениям антимикробная терапия ВП может быть завершена при условии, если больной получал лечение не менее 5 дней, у него в течение последних 48-72 ч нормализовалась температура тела и отсутствуют критерии клинической нестабильности (тахипноэ, тахикардия, гипотензия и др.). Более продолжительное лечение необходимо в тех случаях, когда назначенная АБТ не оказала воздействия на выделенный возбудитель или при развитии осложнений (абсцедирование, эмпиема плевры). Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антимикробной терапии или ее модификации.
По некоторым данным, до 20% пациентов с нетяжелой ВП не отвечают должным образом на проводимое лечение. Это серьезная цифра, которая обусловливает целесообразность более тщательного и, возможно, более частого лучевого контроля за состоянием легких. Обнаруженное при лучевом исследовании затяжное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких даже на фоне отчетливого обратного развития клинических симптомов болезни нередко служит поводом к продолжению или модификации АБТ.
Основной критерий эффективности АБТ - обратное развитие клинических проявлений ВП, прежде всего нормализация температуры тела. Сроки рентгенологического выздоровления, как правило, отстают от сроков выздоровления клинического. Здесь, в частности, уместно напомнить, что полнота и сроки рентгенологического разрешения пневмонической инфильтрации зависят и от вида возбудителя ВП. Так, если при микоплазменной пневмонии или пневмококковой пневмонии без бактериемии сроки рентгенологического выздоровления составляют в среднем 2 нед. - 2 мес. и 1-3 мес. соответственно, то в случаях заболевания, вызываемого грамотрицательными энтеробактериями, этот временной интервал достигает 3-5 мес.

Что Вы можете сказать о пневмониях с замедленным клиническим ответом и затянувшимся рентгенологическим разрешением у иммунокомпетентных больных?
- В подобных ситуациях врачей нередко охватывает паника. Призываются на помощь консультанты, прежде всего фтизиатры, онкологи, назначаются новые антибиотики и т. д.
У большинства больных ВП к исходу 3-5 дней от начала АБТ нормализуется температура тела и регрессируют другие проявления интоксикации. В тех же случаях, когда на фоне улучшения состояния к исходу 4-й нед. от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения, следует говорить о неразрешающейся / медленно разрешающейся или затяжной ВП. В подобной ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения ВП, к которым относятся преклонный возраст, коморбидность, тяжелое течение ВП, мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия. При наличии вышеуказанных факторов риска медленного разрешения ВП и одновременном клиническом улучшении целесообразно спустя 4 нед. провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то в этих случаях показано проведение компьютерной томографии и фибробронхоскопии.

В клинической практике неизбежны диагностические и терапевтические ошибки. Мы обсудили причины несвоевременной или ошибочной диагностики пневмонии. Какие ошибки АБТ больных ВП являются наиболее типичными?
- Самой частой ошибкой следует считать несоответствие стартового антибиотика принятым клиническим рекомендациям. Это может быть связано с недостаточным знакомством врачей с имеющимися клиническими рекомендациями либо их игнорированием, либо даже просто неосведомленностью об их существовании. Другой ошибкой является отсутствие своевременной смены АБП в случае его очевидной неэффективности. Приходится сталкиваться с такими ситуациями, когда АБТ продолжается в течение 1 нед., несмотря на отсутствие клинического эффекта. Реже встречаются ошибки в дозировании АБП, длительности АБТ. При риске появления антибиотикорезистентных пневмококков пенициллины и цефало-спорины следует применять в увеличенной дозе (амоксициллин 2-3 г/сут, амоксициллин/клавулановая кислота 3-4 г/сут, цефтриаксон 2 г/сут), а некоторые антибиотики не назначать (цефуроксим, макролиды). Кроме того, следует признать ошибочным практикуемое назначение при ВП антибиотиков в субтерапевтических дозах в отношении пневмококков, например, азитромицина в суточной дозе 250 мг, кларитромицина в суточной дозе 500 мг, амоксициллина/клавулановой кислоты в лекарственной форме 625 мг (и тем более 375 мг). В настоящее время может быть оправданным увеличение дозы левофлоксацина до 750 мг.

Нередко мы являемся свидетелями необоснованной госпитализации больных ВП, что, по некоторым данным, имеет место почти в половине случаев ВП. Создается впечатление, что при принятии решения о госпитализации больного ВП большинство врачей руководствуется субъективными оценками, хотя на этот счет имеются конкретные, прежде всего клинические, показания.
- Основным показанием для госпитализации является тяжесть состояния больного, которая может быть обусловлена как самим легочным воспалением, приводящим к развитию дыхательной недостаточности, так и декомпенсацией имеющейся у больного сопутствующей патологии (усугубление сердечной недостаточности, почечной недостаточности, декомпенсация сахарного диабета, усиление когнитивных расстройств и ряда других признаков). При принятии решения о госпитализации важно оценить состояние больного и определить показания к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Существуют различные шкалы оценки тяжести пневмонии. Наиболее приемлема для этой цели шкала CURB-65, предусматривающая оценку уровня сознания, частоты дыхания, показателей систолического АД, содержания мочевины в крови и возраста больного (65 лет и более). Показана высокая корреляция между баллами тяжести ВП по шкале CURB-65 и летальностью. В идеале следует внедрить стандартизованный подход к ведению пациента с ВП на основании бал-льной оценки CURB-65: количество баллов 0-1 - пациент может лечиться амбулаторно, выше - должен быть госпитализирован, причем в стационаре при наличии 0-2 баллов пациент находится в терапевтическом (пульмонологическом) отделении, при наличии 3 и более баллов - должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Существуют практические рекомендации по ведению больных ВП. Насколько важно следовать этим рекомендациям и имеются ли доказательства более благоприятных результатов лечения в таких случаях?
- В рекомендациях заложены принципы обследования больного и представлен унифицированный подход к ведению данной категории пациентов. Показано, что следование отдельным положениям рекомендаций снижает вероятность ранней терапевтической неудачи (в первые 48-72 ч) на 35% и риск летального исхода на 45%! Поэтому с целью улучшения диагностики ВП и лечения данной категории пациентов можно призвать врачей следовать клиническим рекомендациям.

З.К. Зейнулина

ГКП на ПХВ Городская поликлиника №4, врач педиатр

Широкое распространение острых пневмоний представляет большую опасность для детей. Своевременная правильная диагностика острых пневмоний у детей, оценка тяжести течения болезни с учетом сопутствующих заболеваний, правильный выбор антибактериальной терапии позволяет полному выздоровлению детей от пневмонии, снижению осложнений и летальности от пневмоний.

Библиография: 5.

Ключевые слова: дети, пневмония, этиология, антибиотики.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологии острых инфекционных заболеваний (инфекционных процессов), характеризующихся поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится у 1/3 больных (3).

Острая пневмония (ОП) — это острое респираторное заболевание с локальными проявлениями в легких, подтвержденное рентгенологически.

Современные тенденции в вопросах острых пневмоний (5):

Увеличение частоты внутриклеточных микроорганизмов;

Гипер- (56%) и гиподиагностика (33%);

Предпочтение приему антибактериальных препаратов внутрь;

Более короткие курсы антибактериальной терапии;

Отказ от внутривенных вливаний жидкости и гамма-глобулина;

Нецелесообразность физиотерапии.

Классификация пневмоний на сегодняшний день (2):

По форме — очаговая, очагово-сливная, крупозная, сегментарная, интерстициальная;

По месту возникновения и этиологии — внебольничные, внутрибольничные, перинатальные, при иммунодефиците, атипичные, на фоне гриппа, аспирационные;

По течению – острая до 6 недель, затяжная при отсутствии разрешения в сроки от 6 недель до 8 мес.;

По наличию осложнений — неосложненная, осложненная.

Критерии диагностики пневмоний: нарушение общего состояния, повышение температуры тела, кашель, одышка различной степени выраженности, характерные физикальные изменения в легких. Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении инфильтративных изменений на рентгенограмме. В патогенезе развития пневмоний имеют большое значение следующие факторы:

микроаспирация секрета носоглотки происходит у 70% здоровых лиц (нарушение самоочищения);

вдыхание аэрозоля с микроорганизмами: 60% детей дошкольного возраста и 30% детей школьного возраста и взрослых являются носителями пневмококка;

20-40% детей дошкольных учреждений являются носителями гемофильной палочки;

может быть гематогенное распространение инфекции и непосредственное распространение инфекции из соседних органов.

Золотой стандарт клинической диагностики (4):

Повышение температуры тела;

Одышка (до 2 мес. — 60; 2 — 12 мес. – 50; 1 — 5 лет — 40);

Локальная аускультативная и перкуторная симптоматика;

Лейкоцитоз в анализе периферической крови;

Рентгенологические изменения;

Токсикоз.

После постановки диагноза важным является выбор первоначального антибиотика (1).

Выбор первоначального антибиотика зависит от клинической ситуации, антимикробного спектра действия выбранного антибиотика, результатов бактериоскопии мазка мокроты, фармакокинетики антимикробного препарата, тяжести течения пневмонии, безопасности и стоимости препарата, спектра антибактериального действия, включающий потенциальных возбудителей заболевания, доказанная клиническая и микробиологическая эффективность, удобство применения, аккумуляция в очаге воспаления, хорошая переносимость и безопасность, доступная цена.

Возраст 1-6 мес. Обязательно госпитализация!

«Типичная» пневмония: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины 3 поколения.
«Атипичная» пневмония –макролиды.

Нетяжелое течение пневмонии у детей 6 месяцев – 6 лет

препараты выбора: амоксициллин, макролиды,альтернативные препараты амоксициллин/клавуланат, цефуроксимаксетил.Старше 7 лет амоксициллин, макролиды.

Переходить на пероральный прием антибиотиков возможно при

стойкой нормализации температуры, уменьшении одышки и кашля, снижении лейкоцитоза и нейтрофилеза крови (5-10 сутки терапии).

При отчетливой клинической положительной динамике контрольная рентгенограмма при выписке не обязательна, но необходимо проведение рентгенологического контроля амбулаторно на 4-5 неделе.

Показанием для продолжения антибактериальной терапии не являются: субфебрилитет, сухой кашель, сохранение хрипов в легких,

ускорение СОЭ, охраняющаяся слабость, потливость, сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)

Терапия считается неэффективной, если в течение 24 — 48 часов не отмечается улучшения: наступает нарастание признаков дыхательной недостаточности; падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока; увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходными данными; появление иных проявлений органной недостаточности. В этих случаях необходимо переходить на альтернативные АБ и усиление функциональной поддержки органов и систем.

Ошибки антибактериальной терапии: назначение гентамицина, ко-тримоксазола, ампициллина внутрь и антибиотиков в сочетании с нистатином, частая смена антибиотиков в процессе лечения,

продолжение антибактериальной терапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей (2,3).

Требования к госпитализации (3):

Возраст ребенка менее 2 мес. вне зависимости от тяжести и распространенности процесса

Возраст до 3 лет при лобарном характере поражения легких

Возраст до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого

Лейкопения < 6 тыс., лейкоцитоз > 20 тыс

Ателектазы

Неблагоприятная локализация (С4-5)

Дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза

Дети первого года жизни с внутриутробными инфекциями

Дети с врожденными пороками развития, особенно сердца

Дети с сопутствующей бронхиальной астмой, сахарным диабетом, заболеваниями ССС, почек, онкогематологией

Дети из плохих социально-бытовых условий

Отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в домашних условиях

Прямым показанием для госпитализации является токсическое течение пневмонии: одышка свыше 60 в мин для детей первого года жизни и более 50 в минуту для детей старше года; втяжение межреберий и особенно яремной ямки при дыхании; стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания; признаки острой сердечной недостаточности; некупируемая гипертеримия; нарушение сознания, судороги.

Осложненное течение пневмонии: пневмонический токсикоз различной степени выраженности; плеврит; легочная деструкция, абсцесс легкого; пневмоторакс; пиопневмоторакс.

Выводы: За последние 3 года на педиатрических участках педиатрами проводится раннее выявление острых пневмонии и своевременная госпитализация в стационары. После выписки из стационара проводятся реабилитационные мероприятия и диспансеризация. Не было ни одного летального исхода т.к. им диагноз установлен в ранние сроки и назначена адекватная терапия.

Транскрипт

1 Общество с ограниченной ответственностью "Стади-Стайл" , г.москва, ул.дубининская, д.57, стр. 1, пом. I, ком.7б, ОКПО, ОГРН, ИНН КПП ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА на тему: «ПНЕВМОНИЯ» 2

2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ... 4 Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Понятие и сущность пневмонии Классификация пневмоний Эпидемиология пневмонии Глава 2. АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ Рентгенодиагностика пневмонии Разновидности лечения пневмоний, отличающихся по тяжести Профилактика пневмоний Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ (на примере подстанции СМП) Доклинические методы диагностики пневмонии Организация исследования Результаты и выводы по исследованию ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ:

3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Подтверждая и аргументируя такой аспект как актуальность темы данной ВКР, изначально, следует взглянуть на несколько ключевых аспектов связанных с заболеванием пневмония, его особенностям, тяжестью и частотой возникновения. Первым из них, несомненно, является тот факт, что окончание 20-го века проявило выжженные показатели роста числа людей, подвергшихся данному заболеванию, а так же частоты летальных исходов при этом. Такая ситуация распространилась не только по территории РФ, но и по мировому пространству, в целом 1. Пневмонии, по рейтингу тяжести патологий, которые способны вызвать смерть, в сегодняшние дни, занимает 5-е место, уступая лидерство, таким страшным, не излечимым недугам как рак и СПИД. Среди инфекционных болезней - 1-е место (обусловливает каждую вторую смерть в гериатрической популяции и 90% летальных исходов от респираторных инфекций у лиц старше 64 лет) 2. Это связанно с тем, что патогенез пневмонии поражает исключительно дыхательную систему, которая является ключевой для работы всего организма. Второй фактор это, несомненно, то, что пневмония влечет за собой тяжелые осложнения, зачастую, хронического характера, которые являются производными патологиями от активного воспалительного и гнойного процессов в легких. Одной из тяжелейших и лидирующей по числу летальности исходов заболевания, является такая форма пневмонии, как внебольничная. Заболеваемость внебольничной пневмонией составляет в среднем 10-12%, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемой популяции. Согласно 1 Гучев, И.А., Синопальников, А.И. Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия Т.10, 4. - С Синопальников, А.И., Козлов, Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. - М.: Премьер МТ, Наш Город, с. 4

4 данным специалистов Великобритании, за год 5-11 взрослых из 1000 переносят ВП, что составляет 5-12% всех случаев инфекций нижних дыхательных путей 3. Ежегодно в США регистрируется 4 миллиона заболеваний пневмонией среди взрослых лиц, из них 1 миллион подлежит госпитализации 4. Заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста составляет 1-11,6%, увеличиваясь до 25-51% в старшей возрастной группе. Согласно официальной статистике в 2014 году в России среди лиц в возрасте старше 18 лет показатель заболеваемости составил 3,9%, а в 2015 году во всех возрастных группах - 4,1%. Однако согласно расчетам реальная заболеваемость достигает 14-15%. Летальность при ВП составляет в среднем менее 1% среди амбулаторных и 5-14% среди госпитализированных пациентов 5. В то же время, согласно данным отдельных авторов, частота неблагоприятных исходов у пациентов старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний и/или тяжелом течении ВП достигает 15-50% и существенно не отличается от показателей, регистрируемых в доантибиотическую эру. Исходя из всего вышесказанного, именно такая разновидность диагностики пневмонии, как доклиническая и ее методики, характеризуются высокими показателями актуальности. Детальное и доскональное знание протоколов и особенностей данной диагностической разновидности, является полезной как для пациентов, так и для медицинских работников, различного звена. Это связанно с тем, что чем раньше ставится и подтверждается диагноз, тем оперативнее принимаются терапевтические и медикаментозные меры, что улучшает общий прогноз, облегчает течение заболевание и предупреждает возникновение осложнений различного рода. 3 Пульмонология. / под ред. Н. Буна [и др.]; пер. с англ. под ред. С.И. Овчаренко. - М.: ООО «Рид Элсивер», с. 4 Mandell, L.A. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. // European Respiratory Journal Vol P

5 Что же касается исследователей, то последнее 10-ти летие множество ученых занимаются совершенствованием, разработкой и облегчением доклинической методики диагностики пневмоний. Но, невзирая на это, все же уровень комплексности изученности аспектов данной методики, не является полномерным и оставляет желать лучшего. Этим же обстоятельством, собственно говоря, и оправдывается целесообразность выбора темы исследования в данной выпускной работе. Объект исследования. Заболевание пневмония, ее особенности и присущие ей диагностические методики. Предмет исследования. Исследование эффективности доклинического метода диагностики пневмонии на примере работников подстанции СМП. Цели и задачи исследования: Ключевой целью данной ВКР является доказать эффективность, важность и целесообразность такого диагностического метода при пневмониях, как доклинический. Ввиду поставленной цели, аналогичным образом, был сформирован спектр задач, так же требующих решения в этой работе: - дать характеристику заболеванию пневмония, привести ее классификацию и частоту встречаемости; - комплексно изучить всевозможные методы диагностики, лечения и профилактики пневмоний; - доказать что доклиническая диагностика является наиболее важной и эффективной; - провести исследование на пример частоты и тяжести встречаемости пневмонии на подстанции СМП; - проанализировать используемые диагностические и терапевтические методики на больных подстанции СМП; - на основе полученных результатов практически подтвердить рациональность и важность использования доклинического метода диагностики пневмоний (подтвердить выводами). 6

6 Гипотеза исследования: Способна ли качественная доклиническая диагностика пневмонии предупредить ее осложнения и снизить шанс летального исхода, а так же улучшить прогноз и эффективность лечения? Практическая значимость исследования. Практическая ценность данной работы заключается в том, что скомпонированный и исследованный теоретический и практический материал представляет собой доказательство важности и незаменимости использования доклинического метода диагностики в процессе выявления и оперативного лечения различных пневмоний. Методология исследования. В работе сочетаются общенаучные и частнонаучные методы исследования. Междисциплинарный подход, избранный автором для решения поставленных цели и задач, позволил провести комплексный анализ, который автор построил на сочетании различных методов исследования. Степень изученности темы: Проблематикой пульмонологии, а так же совершенствованием методики доклинической диагностики, а так же проблематикой заболеваемости пневмониями, в целом, уже много лет занимается весьма широкий спектр медиков и исследователей. В основу же данной работы были заложены учебники, статьи следующих авторов: Мишин В.В., Кузьмин А.П., Рябухин А.Е., Степанов С.А., Гучев, И.А., Синопальников, А.И., Бун Н. и т.д. 7

7 Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ 1.1 Понятие и сущность пневмонии Пневмония (др.-греч. πνευµονία от πνεύµων), или же воспаление легких это патологические процессы, протекающие в тканях легкого, зачастую, характеризующиеся воспалительной природой, а так же в основном, поражающие такие легочные структуры, как альвеолы и интерстициальная ткань 6. Так же стоит отметить, что при этом активно развивается экссудация аналогичного патогенного характера 7. Этиология. Данная терминология подразумевает под собой совокупность широкого спектра заболеваний. При этом, вполне логично, что каждой из них свойственна индивидуальная этиология и патогенез. Исходя из этого для каждой пневмонийной патологии характерной является индивидуальная симптоматика, картина при реализации рентген диагностики, показатели и результаты разнообразных лабораторных и перкуссионных, а так же анамнестических манипуляций. Существует так же и разновидность пневмонии, которая характеризуется не инфекционной природой возникновения патогенеза и именуют ее - альвеолит. Она отличается тем, что проявляется в основном в виде абструкции респираторных участков легкого. Данная разновидность пневмонии, не редко приводит к развитию и возникновению более тяжелых форм пневмоний, таких как: микозная или пневмония, возбудителями которой являются грибки, бактериальной, либо же вырусно-бактериальной, вызываемые, аналогичными их названиям, микроорганизмами. Патогенез. Зачастую, путь, через который бактерии и вирусы проникают в человеческий организм, и в ткани легких, в частности называют бронхогенный. Предрасполагают данной тенденции несколько 6 Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Respiratory disease and its management. New York: Springer, P. 51. ISBN

8 сопутствующих аспектов, в число которых входят: аспирация, наличие микроорганизмов в составе воздуха, которым мы дышим, смещение ифнфекции, локализирующейся в носоглотке в нижнее дыхательные пути, медицинские инвазивные процедуры. Помимо всех вышеперечисленных способов заражения, существует так же и гематогенная разновидность инфицирования, то есть распространение патогенна через циркуляцию кровяных масс в теле, но встречается он на порядок реже, чем бронхогенный. Он становится возможным в случае внутриутробного пути заражения, наркотической зависимости, гнойных абсцессах. Шанс заразится через лимфу, критически мал даже в сравнении с гематогенным. Затем, после попадания возбудителя в пределы организма, не в зависимости от формы и тяжести пневмоний, происходит закрепление и увеличение количества агентов инфекции либо же вируса. Происходит это на морфологическом уровне бронхиального эпителия, а именно начинается бронхитная патогенная активность и сопутствующая симптоматика. Его тяжесть варьируется, в зависимости от длительности течения заболевания от катаральной формы до некротических разновидностей бронхитов и бронхолитов. В момент, когда воспалительный процесс распространяется далее, пересекая границу дыхательных бронхиол, начинается заражение непосредственно тканей легких, которое и именуется никак иначе, как пневмония. Ввиду того, что проходимость в бронхах осложнена, начинают появляться участки ткани, пораженные ателектазом и эмфиземой. Далее, организм, согласно природному физиологическому рефлексу, проявляющемуся в форме чихания либо же кашля, активизирует защитный механизм, нацеленный на выведение патогенных возбудителей из тела. Но в случае пневмонии, данная тенденция, не улучшает, а с точностью до наоборот, лишь усугубляет ситуацию, способствуя распространению инфекций в легочных тканях и дыхательных структурах. Новые пневмонийные очаги приводят к усилению респираторной недостаточности, 9

9 а затем и нехватки кислорода, когда же пневмония характеризуется тяжелой формой, может также возникать СН. Что же касается локализации пневмонии в пределах долей легкого и его сегментов, то в большинстве случаев данное заболевание поражает: слева - II, VI, X и VI, VIII, IX, X справа. Нередким явлением так же является распространение инфицирования и патогенности на узлы, относящиеся к лимфатической системе. В зоне риска находятся такие узлы, как бронхопульмональные, паратрахеальные, а так же бифуркационные. Продолжение раздела в полной версии работы 1.2 Классификация пневмоний Коллективный опыт последних лет позволил не только уточнить характер и симптоматику пневмоний, но и выявить ранее не известные разновидности этих процессов. Широкое применение сульфаниламидов, антибиотиков и других современных медикаментозных средств способствовало заметному изменению течения и исходов различных видов пневмоний. Клиническая диагностика стертых форм пневмоний стала значительно труднее. Увеличились и трудности дифференциальной диагностики, тем более что к ранее известным и хорошо изученным нозологическим формам прибавилось большое число острых воспалительных процессов легких, о наличии которых предыдущие поколения врачей и не подозревали. Рентгенологическое исследование сыграло большую роль в детальном изучении различных разновидностей пневмоний. Если раньше типичная клиническая картина крупозной и очаговой пневмонии давала возможность опытному клиницисту обойтись без рентгенологического исследования, то сегодня вследствие преобладания стертых клинических форм оно стало 10

10 необходимым на всех этапах течения, в том числе при оценке результатов лечения и определении исходов заболевания 8. Далеко не все известные в настоящее время пневмонии проявляются характерными и тем более патогномоничными картинами. Напротив, многие из них обладают схожими симптомами. Лишь твердые знания, касающиеся всех аспектов этих процессов эпидемиологического, этиопатогенетического, морфологического, клинического, рентгенологического - могут способствовать успеху диагностики. При исследовании больных с острыми воспалительными процессами рентгенолог, как правило, ограничивается применением классических методов - просвечивания снимков в различных проекциях, включая послойных, некоторых функциональных проб. Такие ценные дополнительные методы, как бронхография, ангиография, бронхоскопия, пункция легкого, при этих процессах используются лишь в исключительных случаях, это, естественно, затрудняет задачу исследователя. Между тем диагноз при остром процессе должен быть поставлен быстро и достоверно, так как от этого зависит назначение лечения и дальнейшее течение заболевания. В настоящее время общепринятой классификации острых пневмонии не существует. Предложенные группировки страдают общим недостатком - отсутствием единого принципа. Действительно, в этих группировках можно одновременно найти процессы, выделенные по принципу морфологическому (например, паренхиматозные, интерстициальные пневмонии), этиологическому (вирусные, фридлендеровские пневмонии), патогенетическому (септические, метастатические, аллергические пневмонии) и др. Наиболее правильно группировать острые пневмонические процессы по этиологическому принципу. Это дает возможность сопоставить 8 Ивановский Б. В. Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза легких (обзор литературы). Пробл. туб., 2004, 8, с

12 3. Эмболия и инфаркт легкого. Инфарктная пневмония. II. При изменениях бронхов. III. Асиирационная пневмония. IV. Пневмонии при различных заболеваниях организма. 1. Септическая метастическая пневмония. 2. Пневмонии при инфекционных заболеваниях. 3. Пневмония при аллергии. Приведенная классификация не лишена некоторых недостатков. Не везде выдержан единый принцип группировки нозологических форм, не все выделенные процессы могут быть полностью отнесены к острым пневмониям. Несмотря на громоздкость, классификация не является всеобъемлющей, она не предусматривает все возможные случаи пневмонии. Продолжение раздела в полной версии работы 1.3 Эпидемиология пневмонии Мировая распространенность и частота возникновения пневмонией крайне велика. За год, из общего числа населения планеты, пневмонии переносят примерно 450 млн. людей. Самое страшное в этой цифре то, что 7 млн. из них не доживают до выздоровления 10. Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости, числа осложнений и летальных случаев во всем мире. Это подтверждают данные, полученные в результате ретроспективного анализа 8 детских клиник в США. Соотношение числа госпитализированных пациентов увеличилось за изучаемый период с 22,6% (2004 г.) до 53% (2009 г.). Из Сергей Нетесов. Ближневосточная пневмония стала еще и корейской, но это не пандемия. Ъ-Наука (). 13

13 госпитализированных детей в 42% случаев наблюдалась осложненная пневмония (в группе детей старше 61 месяца жизни - 53%) 11. Существенны и экономические потери, которые влечет за собой столь высокая заболеваемость ВП. Ежегодные расходы, связанные с лечением данного заболевания в США, составляют 8,4-10 миллиардов долларов США, из них 92% приходится на госпитализированных больных. Лечение одного пациента в условиях стационара обходится в долларов США, а на дому долларов США. Стоимость лечения всех детей, страдающих пневмонией во всем мире, составляет около 600 миллионов долларов США 12. Ряд исследований детских пневмоний, проведенных в Европе и Северной Америке отмечают значительную роль вирусов в качестве возбудителей пневмоний у детей дошкольного возраста (респираторносинцитиальный вирус, аденовирус, риновирус, вирусы гриппа А и В, парагрипп), у школьников - M. pneumoniae и C. pneumoniae, у новорожденных - C. trachomatis 13. Согласно данным, полученным в Новой Зеландии, внебольничные пневмонии вирусной этиологии, а также смешанной (вирусно - бактериальной) этиологии встречаются у взрослых пациентов относительно часто, причем последние склонны протекать тяжелее и сопровождаться выраженной клинической симптоматикой. Вирусная этиология процесса была подтверждена у 29%, причем основными возбудителями являлись риновирусы и вирус гриппа серотип А, два и более возбудителей было выявлено у 16% 14. Анализ результатов по отдельных регионам в РФ показывает, что наиболее высокая смертность от ВП отмечается у мужчин в трудоспособном возрасте. Летальность также зависит и от возбудителя ВП (таблица 1). 11 Tan, T. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Пневмония. / Информационный бюллетень ВОЗ с. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired pneumonia in Istanbul, Turkey. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Ribeiro, D. D. Pneumonia and risk of venous thrombosis: results from the MEGA study / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J.Tromb. Haemost Vol. 10. P

14 Таблица 1. Летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от возбудителя Возбудитель Летальность, % S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 По информации Российских авторов, преобладающими возбудителями летальных ВП были K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae и H. Influenza в процентном соотношении 31,4%, 28,6%, 12,9% и 11,4% соответственно. Пневмонии приводят к огромным медицинским затратам. По данным некоторых авторов, они вызывают временную нетрудоспособность в среднем на 25,6 дней (12,8-45). Расходы, связанные с ВП, достигают в США 24 миллиардов долларов ежегодно. Ежегодные затраты на антибактериальные препараты только для больных с внебольничной пневмонией, не требующей госпитализации, составляют в США примерно 100 миллионов долларов 15. Стоимость стационарного лечения составляет 87% от общих ежегодных затрат на лечение пациентов с ВП. Продолжение раздела в полной версии работы 15 Singh, N. Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol P

15 Глава 2. АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ 2.1 Рентгенодиагностика пневмонии Рентгенологические проявления патологических процессов в легких очень различны, но их ключевыми составляющими являются всего лишь четыре аспекта, таких как: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, изменение корней легких 16. Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 2. Таблица 2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях Положение средостения Однородное затенение Неоднородное затенение Не смещено Воспалительная инфильтрация Отек легкого Смещается в сторону затенения Ателектаз Плевральные шварты Отсутствие легкого Цирроз легкого Смещено в противоположную Жидкость в плевральной полости Большие новообразования сторону Большое новообразование Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов Зворыкин И. А. Кисты и кистоподобные образования легких. Л.: Медгиз, с. 17 Мирганиев Ш. М. Клинико-рентгенологическая диагностика пневмоний, Ташкент: Медицина, с. 16

16 Первичные пневмонии, бактериальные пневмонии, пневмококковые пневмонии Рентгенологическая картина крупозной пневмонии с долевым распространением достаточно характерна. Ее эволюция соответствует смене патологоанатомических стадий. В стадии прилива отмечается усиление легочного рисунка в пораженной доле за счет возникающей гиперемии. Прозрачность легочного поля остается обычной или слегка понижается. Корень легкого на больной стороне несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При расположении процесса в нижней доле подвижность соответствующего купола диафрагмы ограничена. В стадии опеченения, наступающей на 2-3-е сутки с начала болезни, появляется интенсивное затемнение, соответствующее по локализации пораженной доле. От долевого ателектаза затемнение при крупозной пневмонии отличается тем, что оно соответствует обычным размерам доли либо даже несколько больше, кроме того, затемнение при крупозной пневмонии отличается еще двумя особенностями: во-первых, интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, при этом однородность тени также повышается; во-вторых, внимательное изучение характера затемнения показывает, что на его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего Кашира, просветы, которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остаются свободными. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев обнаруживается выпад в плевральной полости, который лучше выявляется в латеропозиции на боку. Рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет 18. Стадия расширения характеризуется постепенным снижением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же 18 Виннер М. Г., Соколов В. А. Рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких. Вестн. рентгенол., 1975, 6, с

17 следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2 3 нед. после клинического выздоровления, а плевра, окаймляющая пораженную долю, уплотнена еще дольше. В некоторых случаях изменения в легких могут быть двусторонними; при этом они, как правило, развиваются не синхронно, а последовательно 19. Опыт последних лет свидетельствует о том, что в большинстве случаев крупозная пневмония протекает не по долевому типу, а начинается с сегментарного поражения. Если активное лечение начинается в первые 1-2 дня болезни, что в настоящее время встречается часто, долевой процесс может и не наступить. Бронхопневмонии (долъковая, катаральная, очаговая пневмония) Рентгенологические проявления бронхопневмонии существенно отличаются от картины крупозной пневмонии. Характерны двусторонние (реже односторонние) очаговые тени размером до 1-1,5 см, соответствующие величине легочных долек. По направлению книзу число очагов обычно нарастает. Очертания теней очагов нечеткие, интенсивность их небольшая. Верхушки обычно не поражаются. Легочный рисунок усиливается на всем протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тени корней легких расширены, структура их становится однородной. Как правило, обнаруживается реакция плевры, нередко выявляются экссудативные плевриты. Подвижность диафрагмы в большинстве случаев ограничена. Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины: в течение 4-6 дней она существенно изменяется, а через 8-10 дней очаги обычно рассасываются. Наряду с бронхопневмониями, при которых размеры очагов не превышают 1-1,5 см, иногда встречаются процессы, сопровождающиеся слиянием очагов, причем образуются фокусы значительно больших 19 Белозеров Г. Е. Комплексная рентгенологическая диагностика эхинококкоза легких. Мед. журн. Узбекистана, 1975, 12, с

18 размеров. Сливные фокусы чаще образуются у ослабленных или недостаточно энергично леченных больных. Другой вариант рентгенологической картины бронхопневмонии характеризуется более мелкими размерами очагов. В отдельных случаях выявляются милиарные бронхопневмонии, отличающиеся большим числом мелких очажков диаметром 1,5-2 мм, перекрывающих легочный рисунок. Вследствие этого тени корней легких представляются как бы обрубленными. Отличить милиарные бронхопневмонии от других легочных диссеминаций, в частности туберкулезных и раковых, иногда чрезвычайно трудно, а при однократном исследовании и невозможно. Быстрая динамика, отрицательные туберкулиновые пробы, отсутствие поражения других органов вот некоторые признаки, говорящие в пользу бронхопневмонии. Крупнофокусные сливные пневмонии могут напоминать по своей рентгенологической картине множественные метастазы злокачественных опухолей в легкие. Основным отличительным признаком, говорящим в пользу бронхопневмонии, является быстрое обратное развитие процесса. Стафилококковые и стрептококковые пневмонии Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных двусторонних воспалительных фокусов средних и крупных размеров. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечается выраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этих случаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характерна относительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2 нед. (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим их уменьшением. На одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид. Часто присоединяется экссудативный плеврит, нередко 19

19 гнойный. Schinz (1968) считает характерной для этих пневмоний триаду симптомов: инфильтраты, округлые полости распада, плевральный экссудат 20. Фридлендерская пневмония Рентгенологические проявления фридлендеровской пневмонии в части случаев довольно характерны. Появившиеся воспалительные инфильтраты быстро сливаются в обширное долевое поражение, напоминающее опеченение при крупозной пневмонии; иногда пораженная доля заметно увеличивается. При частой локализации в правой верхней доле на рентгенограмме определяется смещение малой междолевой щели книзу на целое межреберье; трахея и верхняя часть срединной тени могут быть смещены в противоположную сторону. Уже в первые дни болезни на фоне затемнений могут обнаруживаться просветления, обусловленные расплавлением легочной ткани. Они нередко множественны; их очертания могут быть довольно четкими из-за быстрого дренирования содержимого полостей через бронхи. Другой разновидностью рентгенологической картины является долевое затемнение с фокусами в других отделах этого же легкого или в контралатеральном легком. В этих фокусах также появляются просветления, иногда ограниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Некоторые из этих полостей быстро превращаются в тонкостенные кистовидные образования без видимого перифокального воспаления. Реакция корней и плевры в большинстве случаев выражена. Туляремийная пневмония Рентгенологическая картина туляремийной пневмонии характеризуется гиперплазией лимфатических узлов корней, контуры которых становятся нечеткими. В наддиафрагмальных отделах легких с одной или обеих сторон обнаруживаются инфильтраты. Часто одновременно с инфильтратом выявляется и плевральный выпот. Обратное развитие инфильтратов наступает в течение дней, но иногда процесс затягивается на 5-6 нед. 20 Рабинова А. Я. Боковая рентгенограмма грудной клетки. М.: Медгиз, с. 20

20 В значительной части наблюдений при легочной форме туляремии можно прощупать увеличенные подмышечные лимфатические узлы. Плевральный выпот наблюдается длительное время; при пункции получают желтую прозрачную или мутноватую жидкость, относительная плотность которой всегда выше Туляремический бронхит, сопровождающий пневмонию проявляется длительно сохраняющимся усилением легочного рисунка. В качестве поздних осложнений наблюдаются абсцессы легких, эмпиема плевры спонтанный пневмоторакс. Гриппозная пневмония Наиболее характерным рентгенологическим признаком заболеваний является усиление и деформация легочного рисунка по тяжистому или ячеистому типу. Чаще эти изменения ограничены средними или нижними отделами одного или обоих легких. При двусторонних поражениях картина обычно асимметрична. 21

22 10. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей / Под редакцией А. Г. Чучалина. - М., с. 11. Вовк, Е. И. Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе / Е. И. Вовк, А. Л. Верткин // Лечащий врач С Герасимов, В. Б. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология практика приемлемых решений / В. Б. Герасимов, А. Л. Хохлов, О. И. Карпов. М.: Медицина, с. 13. Гучев, И.А., Синопальников, А.И. Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия Т.10, 4. - С Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М.: Медгиз, с. 15. Движков П. П. Пневмокониозы. М.: Медицина, с. 16. Есипова Я. К. Легкое в патологии. Новосибирск: Наука, с. 17. Жестков, А. В. Клинико-иммунологические особенности профессионального бронхита / А. В. Жестков, В. В. Косарев, С. А. Бабанов и др. // Пульмонология С Зворыкин И. А. Кисты и кистоподобные образования легких. Л.: Медгиз, с. 19. Ивановский Б. В. Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза легких (обзор литературы). Пробл. туб., 2004, 8, с Казаков А. Ф. Современные возможности дифференциальной диагностики округлых образований в легких. Пробл. туб., 2003, 12, с Карзилов А.И. Биомеханический гомеостазис аппарата внешнего дыхания и механизмы его обеспечения в нор-мальных условиях и при 23

23 обструктивных заболеваниях легких // Бюл. сиб. медицины Т. 6, 1. С Корнилаев И. К. Особенности динамики острой очаговой пневмонии по данным рентгенологического исследования. Здравоохр. Туркменистана, 1980, 5, с Мазаев П. Я., Воропаев М. М., Копейко И. П. Ангиопульмонография в клинике хирургических заболеваний легких. М.: Медицина, с. 24. Мирганиев Ш. М. Клинико-рентгенологическая диагностика пневмоний, Ташкент: Медицина, с. 25. Нетесов С. Ближневосточная пневмония стала еще и корейской, но это не пандемия. Ъ-Наука (). 26. Пневмония. / Информационный бюллетень ВОЗ с. 27. Пульмонология. / под ред. Н. Буна [и др.]; пер. с англ. под ред. С.И. Овчаренко. - М.: ООО «Рид Элсивер», с. 28. Пузик В. П., Уварова О. А., Авербах М. М. Патоморфология современных форм легочного туберкулеза. М.: Медицина, с. 29. Рабинова А. Я. Боковая рентгенограмма грудной клетки. М.: Медгиз, с. 30. Рабухин А. Е. О некоторых аспектах пневмологии. Клин, мед., 1976, 12, с Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. М.: Литтерра, с. 32. Рейнберг С. А. Легочные диссеминации и их клиникорентгенологическая характеристика. Клин, мед., 1962, 4, с Симбирцев, А. С. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма / А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление Т С

24 34. Синопальников, А.И., Козлов, Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. - М.: Премьер МТ, Наш Город, с. 35. Сулейманов С.Ш., О.В.Молчанова, Н.В.Кирпичникова Биомедицина 3, 2010, С Тетенев Ф.Ф. Для чего необходимо исследовать механику диастолы сердца, пульсовой волны и расширения внутренних органов, не имеющих скелета // Сиб. мед. журн Т. 28, 1. С Тетенев Ф.Ф. Обоснование к новому пониманию физиологии механических движений внутренних органов // Бюл. сиб. медицины Т. 11, 4. С Тетенев Ф.Ф. Новые теории в XXI век: 2-е изд., пере-раб. и доп. Томск: Изд-во Том. ун-та, с. 39. Упитер М. 3., Ананьева В. Ф., Вардъя Э., Ийгус X. О. К вопросу о диагностике «шаровидных» образований легких (анализ 2750 наблюдений). Вестн. рентгенол., 1974, 1, с Усенко, Д. В. Профилактика респираторных инфекций: место и роль пробиотических продуктов / Д. В. Усенко // Справочник поликлинического врача Т C Хамитов, Р. Ф. Антимикробная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторно-поликлинической практике / Р. Ф. Хамитов, К. Р. Сулбаева, Т. Н. Сулбаева // Практическая медицина (40). С Хидирбейли X. А. Рентгенодиагностика отека легких. Методическое пособие. М.: I Моск. мед. ин-т, с. 43. Хомяков Ю.С. К вопросу об активной сократительности легкого // Сов. медицина С Целипанова, Е. Е. Клинико-лабораторная оценка применения биологического препарата аципол у детей с респираторной патологией: автореф. дисс.... канд. мед. наук: / Целипанова Елена Евгеньевна. М., с. 25

25 45. Чучалин, Г. А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Г. А. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер Т С Чучалин, Г. А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Г. А. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер Т С Baudrexl A. Erfahrungen mit der offenen Lungenbiopsie bei der Diagnostik disseininierter vol. 92, p Beijers, R. Maternal prenatal anxiety and stress predict infant illnesses and health complaints. // Pediatrics Vol.126, 2. - P. e401- e Christ-Crain, M. Procalcitonin guidance of antibiotic of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial / M. Christ-Crain, D. Stolz, R. Bingisser et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol P De Vrese, M. Effect of Lactobaccilus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 on common cold episodes:a double blind, randomized, controlled trial / M. De Vrese, P. Winkler, P. Rautenberg et al. // Clin. Nutr Vol P Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal Vol P Fernandez, E. Predictors of health decline in older adults with pneumonia: findings from the Community-Acquired Pneumonia Impact Study. // BMC Geriatrics Vol.10, 1. - P Jacobs, M. R. The Alexander Project: susceptibility of pathogens isolated from community acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents / M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. 26

26 Appelbaum et al. // J. Antimicrob. Chemother Vol P Kaplan, V. Pneumonia: still the old man"s friend? / V. Kaplan, G. Clermont, M. F. Griffin et al. // Arch.Intern. Med Vol P Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN Lee, G.E. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications. // Pediatrics Vol.126, 2. - P Mandell, L.A. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s Martinez, J. A. Addition of macrolide to a beta lactam base empirical antibiotic regimen is associated with lower inhospitality mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia / J. A. Martinez, J. P. Horcajada, M. Almela еt al. // Clin. Infect. Dis Vol P McLuckie A. Respiratory disease and its management. New York: Springer, P. 51. ISBN Menendez, R. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain et al. // Thorax Vol. 59. P Mortensen, E. M. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia / E. M. Mortensen // Clin. Infect. Dis Vol. 37. P Ribeiro, D. D. Pneumonia and risk of venous thrombosis: results from the MEGA study / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J.Tromb. Haemost Vol. 10. P Singh, N. Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit A Proposed Solution for 27

27 Indiscriminate Antibiotic Prescription / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol P Somer, A. Chlamydia pneumoniae in children with communityacquired pneumonia in Istanbul, Turkey. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Tan, T. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Thornsberry, C. Regional trends in antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in the United States: results from the TRUST Surveillance Program, / C. Thornsberry, D. F. Sahm, L. J. Kelly et al. // Clin. Infect. Dis Vol. 34 (Suppl. 1). - P Woodhead, M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. // European Respiratory Journal Vol P Для получения полной версии работы свяжитесь с нами по телефону или напишите нам на почту Ваш Study-Style! 28

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ КУРС ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ЛЕКЦИЯ 4 Тема: Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов

О.А. Горбич, Г.Н. Чистенко Эпидемиологические аспекты проблемы пневмоний Белорусский государственный медицинский университет В настоящее время существует необходимость глубокого изучения пневмоний для

«РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ» Янчук В.П. Критерии диагноза Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз пневмонии неточным (неопределенным) Если при обследовании

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ. ПРОКОПЧИК Н.И. Причины болезней легких 1. Биологические агенты 2.Физические факторы 3.Химические факторы Наибольшее значение имеют вирусные и бактериальные инфекции. ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ:

Этиология плеврального выпота. Экссудат и транссудат 1 Этиология плеврального выпота связан с экссудацией или транссудацией. Кровотечение в плевральную полость сопровождается развитием гемоторакса. Хилоторакс

О.А. Горбич, Г.Н. Чистенко ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПНЕВМОНИЙ Белорусский государственный медицинский университет O.A. Gorbich, G.N.Chistenko EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF THE PNEUMONIA PROBLEM

О. А. Горбич, Г. Н. Чистенко Особенности внебольничной пневмонии в детском возрасте УО «Белорусский государственный медицинский университет» Представлены особенности внебольничной пневмонии в детском возрасте.

Клинико-рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста Д.Б. Утешев1, А.К. Чуганова 2 1 Кафедра госпитальной терапии Московского факультета Российского государственного

Вопросы к квалификационному экзамену по специальности фтизиатрия В билет аттестации рекомендуется включить 5 вопросов по разделам программы, рентгенограммы и ситуационную задачу. 1. Возбудитель туберкулеза

Тесты по лучевой диагностике дыхательной системы ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: острая пневмония. Выберите оптимальный метод исследования -рентгеноскопия *рентгенография -томография -бронхография -ангиопульмонография

UDK 611.1 Дадабоева Г.Б., преподаватель Dadaboyeva G.B., teacher Rishton region medical college Латипова Ф., преподаватель Latipova F., teacher Ferghana 1-medical college Uzbekistan, Ferghana city КОМПЛЕКСНАЯ

Фтизиатрия 1. Возбудитель туберкулеза и его свойства (морфологические, культуральные, биологические). Виды микобактерий туберкулеза, лекарственноустойчивые МБТ. Патогенность и вирулентность. 2. Источники

Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ПОЛИКЛИНИКА ОАО «ГАЗПРОМ» Диагностика патологических процессов в легких Заместитель начальника Отдела лучевой диагностики, д.м.н. Я.А. Лубашев Современная лучевая диагностика представляет собой отдельное

Лучевая семиотика диссеминированного туберкулёза легких Гаврилов П.В. Диссеминированный туберкулёз легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Библиотека врача-специалиста Внутренние болезни А.И. Синопальников, О.В. Фесенко Внебольничная пневмония 2017 Глава 1 Внебольничная пневмония у взрослых А.И. Синопальников, О.В. Фесенко 1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Фтизиопульмонология» (наименование учебной) Направление подготовки 32.05.01. Медико-профилактическое дело Уровень высшего образования Специалитет Квалификация

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В ОРДИНАТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.08.45 Пульмонология 1. Одышка. Патогенетические механизмы. Оценка с помощью шкал. 2. Боли в грудной клетке. Дифференциальная диагностика.

Глава 1 Внебольничная пневмония Введение Во всем мире внебольничная пневмония большая проблема как для поликлинических врачей, так и для работающих в стационаре. Ежегодно регистрируют 5 11 случаев заболевания

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ, ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ Сборник научных трудов 32-й научно-методической конференции преподавателей медико-профилактического факультета Минск, 2016 УДК

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

И.Н. Вальчук, Г.Н. Чистенко, Т.М. Мельникова*, М.А. Качур**, Е.И. Кульбеда*** Клинические формы патологического процесса при острых респираторных заболеваниях у детей, страдающих бронхиальной астмой Белорусский

ЛЕКЦИЯ: Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез. ПЛАН: 1. Патогенез диссеминированного туберкулез легких. 2. Классификация диссеминированного туберкулез легких. 3. Милиарный туберкулез

ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России Кафедра внутренних болезней 5 Влияние низкоинтенсивного лазерного облучения крови на уровень лактоферрина у больных внебольничной пневмонией. аспирант: Габуева Алла Александровна

Вопросы для выпускного экзамена клинических ординаторов по специальности «ФТИЗИАТРИЯ» 1. Возбудитель туберкулѐза, его виды, свойства. 2. L форма микобактерий туберкулѐза. 3. Дифференциальная диагностика

Медицинская наука Армении НАН РА 2 2010 73 Клиническая медицина УДК 616-002.5-036.22 К проблеме полиорганного туберкулеза в Армении М.Д.Сафарян, Е.П.Стамболцян, А.Р.Оганесян, А.Р.Мовсесян Республиканский

Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике обструктивных болезней легких в профпатологии Т.Б.Бурмистрова, Л.В.Артемова Россия, Москва, 2017г. В настоящее время в мире отмечается рост хронических

АТИТИПИЧНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ И РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСЫ У ДЕТЕЙ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Шмелёва Н.П., Сивец Н.В. ГУ "РНПЦ эпидемиологии и микробиологии" Министерства здравоохранения Республики

Министерство образования и науки Российской Федерации Крымский федеральный унивреситет имени В.И.Вернадского «Утверждаю» Проректор по учебной и методической деятельности В.О. Курьянов 2015 года ПРОГРАММА

РАДИОНУКЛИДНАЯ ИНДИКАЦИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ АЛЬВЕОЛЯРНО-КАПИЛЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ Кривоногов Н.Г., Агеева Т.С., Мишустина Е.Л., Тетенева А.В., Мишустин

Динамическая лучевая картина пневмонии, вызванной вирусом гриппа H1N1. БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница 1 Костина Н.Э., Евтеев В.В., Ермоленко С.В., Першин Е.В., Шипилова И.А., Хвостикова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 4 декабря 2002 г. Регистрационный 77 0602 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНО- МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ЛЕГКИХ Инструкция

Кафедра фтизиатрии. Контрольные вопросы: 1. Перечислите методы дезинфекции? 2. Значение санитарного просвещения населения? 3. Виды микобактерий туберкулеза? 4. Какие условия способствуют возникновению

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВП? У 15 50 % госпитализированных больных с ВП развиваются те или иные осложнения, а смертность достигает 10 20 % . Тем не менее стандартизованные

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

Внебольничная пневмония в стационарных условиях LOGO Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных)

100 рентгенограмм Джонатан Корн Консультант по вопросам пульмонологии, Университетский госпиталь Ноттингема, Ноттингем, Соединенное Королевство Кейт Пойнтон Консультант по вопросам радиологии, Департамент

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П.ОГАРЕВА» Проректор по дополнительному образованию доцент А. М. Ахметова

Фурсов Е.И. Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. Понятие «сахарный диабет» представляет собой совокупность метаболических нарушений,

1 Ж. Медицинская панорама. 2009. 12. С. 48-50. Этиология ретенционных кист бронхов. Лаптев А.Н. Белорусский государственный медицинский университет. Г. Минск. Ретенционные кисты бронхов считаются неспецифической

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ Маринов Д.Т., Молчанов Г.В.,

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ПНЕВМОНИЕЙ 12 ноября Всемирный день борьбы с пневмонией (World Pneumonia Day), который появился в календаре благодаря Глобальной коалиции против детской пневмонии. В этот день учреждения

627c. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Горбич О. А., Горбич Ю. Л. Белорусский государственный медицинский университет, кафедра эпидемиологии, кафедра

Пневмония Пневмония раздел: Заболевания органов дыхания у детей, дата: 27.10.2013, автор: Ключка Р.А. по материалам Mayo Clinic Определение. Пневмония это инфекционное заболевание, при котором поражаются

Рабочая программа по модулю «Вопросы пульмонологии» Разработчики рабочей программы 1 Галин Павел Юрьевич 2 Губанова Тамара Геннадиевна 3 Исаев Марат Равильевич 1. Трудоёмкость модуля Тип занятия Часы 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.

Диссеминированный туберкулез легких: скиалогическая картина. Принципы дифференциальной диагностики П.В. Гаврилов Диссеминированный туберкулёз легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в

Гнойно-воспалительные заболевания легких являются актуальной проблемой торакальной хирургии. Распространенность неспецифических заболеваний лёгких и плевры, связанные с ними потеря трудоспособности, инвалидность,

Возможности интервенционных вмешательств под УЗ-контролем в диагностике опухолей легких. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких традиционно считается малоинформативным в силу непреодолимых

КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.П.ПАВЛОВА Пневмонии у больных ХОБЛ д.м.н. Лукина Ольга Васильевна ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ

КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ПЕРВЫЙ ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П.ПАВЛОВА Особенности лучевой диагностики новообразований легких у больных

ОРЗ? Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями среди детей и взрослых объясняется рядом объективных причин: - анатомической и физиологической особенностью дыхательных путей; - большим разнообразием

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГРИППОМ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И.Н.Вальчук, Г.Н.Чистенко Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь Представлены данные о циркуляции

Эпидемиология и профилактика пневмоний, вызванных пандемическим штаммом вируса гриппа в условиях многопрофильного стационара Большакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопытов О.П. (г.ярославль), Ющенко Г.В.

ГБУЗ Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МИКОБАКТЕРИОЗЫ: взгляд рентгенолога Соколина Ирина Александровна Морфологические исследования выполнены Ю.Р. Зюзей IV

На современном этапе развития медицины все еще сохраняется актуальность вопросов, связанных с заболеваемостью инфекционными заболеваниями, относящимися к группе ОРВИ либо ОРЗ. К сожалению, довольно плохим

ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П.Павлова Кафедра рентгенологии и радиационной медицины Радионуклидные методы исследования в комплексной лучевой диагностике