Для цитирования: Внебольничная пневмония. Интервью с проф. Л.И. Дворецким // РМЖ. 2014. №25. С. 1816

Интервью с заведующим кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова», д.м.н., профессором Л.И. Дворецким

Пневмония, будучи на протяжении столетий тяжелым, зачастую смертельным заболеванием, продолжает оставаться серьезной клинической проблемой, многие аспекты которой и в наши дни требуют тщательного анализа. Чем обусловлена актуальность проблемы пневмонии в наши дни?
- Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) в нашей стране достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. В США ежегодно диагностируется более 5 млн случаев ВП, из которых более 1,2 млн человек нуждаются в госпитализации, причем более 60 тыс. из них умирают. Если летальность при ВП среди лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний не превышает 1-3%, то у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения заболевания этот показатель достигает 15-30%.

Существуют ли факторы риска тяжелого течения пневмонии, которые должны учитываться практическими врачами, прежде всего амбулаторного звена?
- К таким факторам, которые, к сожалению, не всегда учитываются врачами, относятся мужской пол, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, большая распространенность пневмонической инфильтрации, по данным рентгенологического исследования, тахикардия (>125/мин), гипотензия (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), некоторые лабораторные данные.

Один из важных аспектов проблемы пневмонии - своевременная и правильная диагностика. Какова в наши дни ситуация относительно диагностики пневмонии?
- Уровень диагностики пневмонии, к сожалению, оказывается невысоким. Так, из 1,5 млн случаев пневмонии заболевание диагностируется менее чем у 500 тыс., т. е. лишь у 30% пациентов.

Согласитесь, что сложившуюся ситуацию следует считать явно неудовлетворительной, если не просто тревожной. Ведь сейчас ХХI век, и мы должны были бы продвинуться в совершенствовании диагностики такого заболевания, как пневмония. В чем причина столь неудовлетворительной диагностики?
- Наряду с субъективными факторами, обусловливающими в определенной степени неудовлетворительную диагностику ВП, необходимо принимать во внимание и объективные причины. Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или набора таких признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на пневмонию. С другой стороны, отсутствие какого-либо симптома из числа неспецифических симптомов, равно как и локальных изменений в легких (подтверждаемых результатами клинического и/или рентгенологического исследования) делает предположение о диагнозе пневмонии маловероятным. При диагностике пневмонии врач должен основываться на основных признаках, среди которых необходимо выделить следующие:
1. Внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, боли в грудной клетке характерны для пневмококковой этиологии ВП (нередко при этом удается выделить Streptococcus pneumoniae из крови), отчасти для Legionella pneumophila, реже - для других возбудителей. Напротив, данная картина заболевания абсолютно нетипична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекций.
2. «Классические» признаки пневмонии (остролихорадочное начало, боли в груди и т. д.) могут и отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого/старческого возраста.
3. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь в половине случаев. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена неспецифическими проявлениями (утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, нарушение сознания и др.).
4. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Однако у немалой части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных, а приблизительно у 20% больных - и вовсе отсутствовать.
5. С учетом значительной клинической вариабельности картины ВП и неоднозначности результатов физического обследования практически всегда для диагностики ВП требуется рентгенологическое исследование, подтверждающее наличие очагово-инфильтративных изменений в легких.

Каково диагностическое значение лучевых методов исследования, в т. ч. и с высокоразрешающей способностью, у больных ВП? Можно вновь задать банальный, нередко возникающий вопрос: диагноз пневмонии является клиническим или рентгенологическим?
- Одним из диагностических критериев пневмонии является наличие легочной инфильтрации, выявляемой с помощью методов лучевой диагностики, в частности при рентгенологическом исследовании больного. Между тем анализ качества ведения больных ВП свидетельствует о недостаточном использовании данного метода исследования перед назначением АБП. По данным С.А. Рачиной, рентгенологическое исследование больного перед началом терапии проводилось лишь у 20% больных.
Рентгенонегативные пневмонии, по-видимому, существуют, хотя с точки зрения современных пульмонологических представлений диагноз воспаления легочной ткани без лучевого исследования, в первую очередь рентгенологического, не может считаться достаточно обоснованным и точным.

Ключевыми проблемами антибактериальной терапии (АБТ) у больных ВП являются выбор оптимального АБП, сроки назначения, контроль за эффективностью и переносимостью, принятие решения о смене АБП, длительность приема АБП. С.А. Рачина, проводившая анализ качества помощи больным ВП в различных регионах России, показала, что при выборе АБП врачи руководствуются разными критериями. При этом фигурируют и проникновение АБП в легочную ткань, и доступность в пероральной форме, и стоимость препарата, и другое. Существует ли какой-то общий, единый принцип выбора АБП у больных ВП?
- При выборе АБП у данной категории пациентов следует прежде всего ориентироваться, с одной стороны, на клиническую ситуацию, а с другой - на фармакологические свойства назначаемого АБП. Необходимо отдавать себе отчет в том, что АБТ больного ВП начинается (по крайней мере должна начинаться) сразу после клинико-рентгенологического диагноза заболевания, при отсутствии данных бактериологического исследования мокроты. Максимум, что можно выполнить, - бактериоскопию образцов мокроты, окрашенной по Граму. Поэтому мы говорим об ориентировочной этиологической диагностике, то есть вероятности наличия того или иного возбудителя в зависимости от конкретной клинической ситуации. Показано, что определенный возбудитель обычно «привязан» к соответствующей клинической ситуации (возраст, характер сопутствующей и фоновой патологии, эпид-анамнез, риск антибиотикорезистентности и прочее). С другой стороны, врачу важно иметь исчерпывающую информацию об АБП, который предполагается назначить. Особенно важно уметь правильно интерпретировать эту информацию применительно к конкретному больному ВП.
На сегодняшний день есть возможность «антигенной» экспресс-диагностики пневмонии с помощью иммунохроматографического определения в моче растворимых антигенов Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila. Впрочем, этот диагностический подход является оправданным, как правило, при тяжелом течении заболевания. На практике же антимикробная терапия ВП в подавляющем большинстве случаев оказывается эмпирической. Соглашаясь с тем, что даже скрупулезный анализ клинической картины заболевания едва ли позволяет надежно определить этиологию пневмонии, следует напомнить, что в 50-60% случаев возбудителем ВП оказывается Streptococcus pneumoniae. Иными словами, ВП - это прежде всего пневмококковая инфекция нижних дыхательных путей. А отсюда и очевидный практический вывод - назначаемый АБП должен обладать приемлемой антипневмококковой активностью.

Правомочно ли говорить о «наиболее эффективном» или «идеальном» препарате среди имеющегося арсенала АБП для лечения ВП с учетом результатов проведенных к настоящему времени клинических исследований?
- Желание врачей иметь «идеальный» антибиотик на все случаи жизни понятно, но практически сложно осуществимо. У пациента с ВП молодого или среднего возраста без коморбидности оптимальным антибиотиком является амоксициллин - исходя из предположительной пневмококковой этиологии заболевания. У пациентов старших возрастных групп или с хронической обструктивной болезнью легких оптимальным антибиотиком будет амоксициллин/клавулановая кислота или парентеральный цефалоспорин III поколения - с учетом вероятной роли в этиологии ВП, наряду с пневмококком, гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий. У пациентов, имеющих факторы риска инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями, коморбидность и/или тяжелое течение ВП, оптимальным антибиотиком будет «респираторный» фторхинолон - моксифлоксацин или левофлоксацин.

Чувствительность к АБП ключевых респираторных патогенов приобретает немаловажное значение при выборе стартового АБП. В какой степени наличие антибиотикорезистентности может корригировать выбор АБП?
- Существуют такие понятия, как микробиологическая и клиническая устойчивость возбудителей к антибиотикам. И они не всегда совпадают применительно к некоторым группам антибиотиков. Так, при невысоком уровне устойчивости пневмококка к пенициллину амоксициллин и цефалоспорины III поколения сохраняют клиническую эффективность, правда, в более высоких дозах: амоксициллин 2-3 г/сут, цефтриаксон 2 г/сут, цефотаксим 6 г/сут. В то же время микробиологическая устойчивость пневмококка к макролидам, цефалоспоринам II поколения или фторхинолонам сопровождается клинической неэффективностью лечения.

Какие существуют подходы к выбору адекватного АБП для лечения больных ВП? На чем они основаны и как реализуются в клинической практике?
- С целью оптимизации выбора АБП для лечения больного ВП следует выделять несколько групп пациентов на основании тяжести заболевания. Это определяет прогноз и принятие решения о месте лечения больного (амбулаторное или стационарное), позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный возбудитель и с учетом этого разработать тактику АБТ. Если у больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или «респираторных» фторхинолонов, которые можно назначать внутрь, а лечение - проводить амбулаторно, то при более тяжелом течении заболевания показана госпитализация, и терапию целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры тела, уменьшении интоксикации и других симптомов рекомендуется переход на пероральное применение антибиотиков до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия). Больным тяжелой пневмонией назначают препараты, активные в отношении «атипичных» микроорганизмов, что улучшает прогноз заболевания.
- Как часто проводится лечение пневмонии в режиме ступенчатой терапии?
- Клиническая практика свидетельствует о том, что режим ступенчатой терапии при лечении госпитализированных больных ВП используется нечасто. По данным С.А. Рачиной, ступенчатая терапия проводится не более чем в 20% случаях. Это можно объяснить недостаточной информированностью и инерцией врачей, а также их подспудной убежденностью в том, что парентеральные лекарства заведомо эффективнее пероральных. Это не всегда и не совсем так. Конечно, у пациента с полиорганной недостаточностью способ введения антибиотика может быть только парентеральным. Однако у клинически стабильного пациента без нарушения функции ЖКТ существенных различий в фармакокинетике разных лекарственных форм антибиотиков не отмечается. Поэтому наличие у антибиотика пероральной лекарственной формы с хорошей биодоступностью является достаточным основанием для перевода пациента с парентерального лечения на пероральное, которое к тому же может быть для него существенно дешевле и удобнее. Пероральные лекарственные формы с высокой биодоступностью (более 90%) есть у многих парентеральных антибиотиков: амоксициллина/клавулановой кислоты, левофлоксацина, моксифлоксацина, кларитромицина, азитромицина. Также можно осуществлять ступенчатую терапию в случае применения парентерального антибиотика, не имеющего аналогичной формы для приема внутрь с высокой биодоступностью. В этом случае назначается пероральный антибиотик с идентичными микробиологическими характеристиками и оптимизированной фармакокинетикой, например, цефуроксим в/в - цефуроксим аксетил внутрь, ампициллин в/в - амоксициллин внутрь.

Насколько важно время начала антимикробной терапии после того, как установлен диагноз ВП?
- На время до первого введения антибиотика больным ВП обращать особое внимание стали относительно недавно. В 2-х ретроспективных исследованиях удалось продемонстрировать статистически значимое снижение летальности среди госпитализированных больных ВП с ранним началом антимикробной терапии. Авторами первого из исследований было предложено пороговое время 8 ч, но последующий анализ показал, что более низкая летальность наблюдается при пороговом времени, не превышающем 4 ч. Важно подчеркнуть, что в упоминаемых исследованиях больные, получавшие антибиотики в первые 2 ч после врачебного осмотра, оказались клинически более тяжелыми, нежели пациенты, которым антимикробную терапию начинали проводить спустя 2-4 ч после поступления в приемное отделение стационара. В настоящее время эксперты, не считая возможным определить конкретный временной интервал от начала осмотра больного до введения первой дозы антибиотика, призывают к как можно более раннему началу лечения после установления предварительного диагноза заболевания.

Назначение АБП, даже в максимально ранние сроки, разумеется, не исчерпывает миссию курирующего врача и окончательно не решает всех вопросов. Как оценить эффект назначенного АБП? Каковы критерии эффективности? Какие сроки следует считать критическими для принятия решения об отсутствии эффекта, а следовательно, и о смене АБП?
- Существует правило «третьего дня», согласно которому оценить эффективность антимикробной терапии следует через 48-72 часа после ее начала. Если у больного произошла нормализация температуры тела или она не превышает 37,5 о С, уменьшились признаки интоксикации, нет дыхательной недостаточности или гемодинамических нарушений, то эффект от проводимого лечения следует расценивать как положительный и прием антибиотика необходимо продолжить. При отсутствии ожидаемого эффекта рекомендуется к препарату первой линии, например, амоксициллину или «защищенным» аминопенициллинам добавить пероральные макролиды (предпочтительно азитромицин или кларитромицин). При неэффективности такой комбинации следует применять альтернативную группу препаратов - «респираторные» фторхинолоны. В случае изначально нерационального назначения антибиотика к препаратам первой линии, как правило, уже не обращаются, а переходят на прием «респираторных» фторхинолонов.

Не менее важным вопросом тактики АБТ больных ВП является продолжительность лечения. У врачей нередко существует опасение - недолечить заболевание. Одинакова ли опасность как «недолечить», так и «перелечить» больного?
- Немало больных ВП, у которых достигнут клинический эффект на фоне АБТ, направляются в стационар для продолжения лечения. С точки зрения врача, поводами для этого служат субфебрильная температура, сохраняющаяся, хотя и уменьшившаяся в объеме легочная инфильтрация, по данным рентгенологического исследования, повышение показателей СОЭ. При этом либо АБТ проводится в прежнем режиме, либо назначается новый АБП.
В большинстве случаев антимикробная терапия больных ВП продолжается в течение 7-10 дней и более. Сравнительные исследования эффективности коротких и привычных (по длительности) курсов приема антибиотиков не выявили достоверных различий как у амбулаторных, так и у госпитализированных больных в том случае, если лечение оказывалось адекватным. Согласно современным представлениям антимикробная терапия ВП может быть завершена при условии, если больной получал лечение не менее 5 дней, у него в течение последних 48-72 ч нормализовалась температура тела и отсутствуют критерии клинической нестабильности (тахипноэ, тахикардия, гипотензия и др.). Более продолжительное лечение необходимо в тех случаях, когда назначенная АБТ не оказала воздействия на выделенный возбудитель или при развитии осложнений (абсцедирование, эмпиема плевры). Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антимикробной терапии или ее модификации.
По некоторым данным, до 20% пациентов с нетяжелой ВП не отвечают должным образом на проводимое лечение. Это серьезная цифра, которая обусловливает целесообразность более тщательного и, возможно, более частого лучевого контроля за состоянием легких. Обнаруженное при лучевом исследовании затяжное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких даже на фоне отчетливого обратного развития клинических симптомов болезни нередко служит поводом к продолжению или модификации АБТ.
Основной критерий эффективности АБТ - обратное развитие клинических проявлений ВП, прежде всего нормализация температуры тела. Сроки рентгенологического выздоровления, как правило, отстают от сроков выздоровления клинического. Здесь, в частности, уместно напомнить, что полнота и сроки рентгенологического разрешения пневмонической инфильтрации зависят и от вида возбудителя ВП. Так, если при микоплазменной пневмонии или пневмококковой пневмонии без бактериемии сроки рентгенологического выздоровления составляют в среднем 2 нед. - 2 мес. и 1-3 мес. соответственно, то в случаях заболевания, вызываемого грамотрицательными энтеробактериями, этот временной интервал достигает 3-5 мес.

Что Вы можете сказать о пневмониях с замедленным клиническим ответом и затянувшимся рентгенологическим разрешением у иммунокомпетентных больных?
- В подобных ситуациях врачей нередко охватывает паника. Призываются на помощь консультанты, прежде всего фтизиатры, онкологи, назначаются новые антибиотики и т. д.
У большинства больных ВП к исходу 3-5 дней от начала АБТ нормализуется температура тела и регрессируют другие проявления интоксикации. В тех же случаях, когда на фоне улучшения состояния к исходу 4-й нед. от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения, следует говорить о неразрешающейся / медленно разрешающейся или затяжной ВП. В подобной ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения ВП, к которым относятся преклонный возраст, коморбидность, тяжелое течение ВП, мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия. При наличии вышеуказанных факторов риска медленного разрешения ВП и одновременном клиническом улучшении целесообразно спустя 4 нед. провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то в этих случаях показано проведение компьютерной томографии и фибробронхоскопии.

В клинической практике неизбежны диагностические и терапевтические ошибки. Мы обсудили причины несвоевременной или ошибочной диагностики пневмонии. Какие ошибки АБТ больных ВП являются наиболее типичными?
- Самой частой ошибкой следует считать несоответствие стартового антибиотика принятым клиническим рекомендациям. Это может быть связано с недостаточным знакомством врачей с имеющимися клиническими рекомендациями либо их игнорированием, либо даже просто неосведомленностью об их существовании. Другой ошибкой является отсутствие своевременной смены АБП в случае его очевидной неэффективности. Приходится сталкиваться с такими ситуациями, когда АБТ продолжается в течение 1 нед., несмотря на отсутствие клинического эффекта. Реже встречаются ошибки в дозировании АБП, длительности АБТ. При риске появления антибиотикорезистентных пневмококков пенициллины и цефало-спорины следует применять в увеличенной дозе (амоксициллин 2-3 г/сут, амоксициллин/клавулановая кислота 3-4 г/сут, цефтриаксон 2 г/сут), а некоторые антибиотики не назначать (цефуроксим, макролиды). Кроме того, следует признать ошибочным практикуемое назначение при ВП антибиотиков в субтерапевтических дозах в отношении пневмококков, например, азитромицина в суточной дозе 250 мг, кларитромицина в суточной дозе 500 мг, амоксициллина/клавулановой кислоты в лекарственной форме 625 мг (и тем более 375 мг). В настоящее время может быть оправданным увеличение дозы левофлоксацина до 750 мг.

Нередко мы являемся свидетелями необоснованной госпитализации больных ВП, что, по некоторым данным, имеет место почти в половине случаев ВП. Создается впечатление, что при принятии решения о госпитализации больного ВП большинство врачей руководствуется субъективными оценками, хотя на этот счет имеются конкретные, прежде всего клинические, показания.
- Основным показанием для госпитализации является тяжесть состояния больного, которая может быть обусловлена как самим легочным воспалением, приводящим к развитию дыхательной недостаточности, так и декомпенсацией имеющейся у больного сопутствующей патологии (усугубление сердечной недостаточности, почечной недостаточности, декомпенсация сахарного диабета, усиление когнитивных расстройств и ряда других признаков). При принятии решения о госпитализации важно оценить состояние больного и определить показания к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Существуют различные шкалы оценки тяжести пневмонии. Наиболее приемлема для этой цели шкала CURB-65, предусматривающая оценку уровня сознания, частоты дыхания, показателей систолического АД, содержания мочевины в крови и возраста больного (65 лет и более). Показана высокая корреляция между баллами тяжести ВП по шкале CURB-65 и летальностью. В идеале следует внедрить стандартизованный подход к ведению пациента с ВП на основании бал-льной оценки CURB-65: количество баллов 0-1 - пациент может лечиться амбулаторно, выше - должен быть госпитализирован, причем в стационаре при наличии 0-2 баллов пациент находится в терапевтическом (пульмонологическом) отделении, при наличии 3 и более баллов - должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Существуют практические рекомендации по ведению больных ВП. Насколько важно следовать этим рекомендациям и имеются ли доказательства более благоприятных результатов лечения в таких случаях?
- В рекомендациях заложены принципы обследования больного и представлен унифицированный подход к ведению данной категории пациентов. Показано, что следование отдельным положениям рекомендаций снижает вероятность ранней терапевтической неудачи (в первые 48-72 ч) на 35% и риск летального исхода на 45%! Поэтому с целью улучшения диагностики ВП и лечения данной категории пациентов можно призвать врачей следовать клиническим рекомендациям.

Содержание
стр.
Введение 3
Глава 1. Пневмония, как заболевание дыхательных путей 5
1.1. Классификация заболевания 5
1.2. Клиника заболевания 8
Глава 2. Диагностика пневмонии у детей раннего возраста 13
2.1. Признаки пневмонии у детей раннего возраста 13
2.1. Действия педиатра 15
Глава 3. Результаты собственных исследований 17
3.1. Тактика ведения больных с пневмонии детей раннего возраста 17
3.2. Первичная оценка состояния больного 20
3.3. Результаты и обсуждение 22
Заключение 26
Список литературы 28
Приложение 29

Введение

Актуальность данной работы обусловлена тем, что пневмония - инфекционный воспалительный процесс в легких, у детей раннего возраста сопровождающийся нарушениями функций различных органов и систем организма. Воспалительный процесс локализуется в альвеолах, бронхиолах с реакцией сосудистой системы интерстициальной ткани, с нарушениями в микроциркуляторном русле. Пневмония может быть первичной или вторичной как осложнение какого-либо заболевания.
Объектом исследования данной работы является пневмония у детей раннего возраста.
Предметом исследования является особенности течения пневмонии у детей раннего возраста.
Согласно принятой классификации (1995), по морфологическим формам у детей различают очаговую, сегментарную, очагово-сливную, крупозную и интерстициальную пневмонии. Интерстициальная пневмония является редкой формой при пневмоцистозе, сепсисе и некоторых других болезнях. Выделение морфологических форм имеет определенное прогностическое значение и может влиять на выбор стартовой терапии.
Течение пневмонии может быть острым или затяжным. Затяжную пневмонию диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 недель до 8 месяцев от начала болезни; это должно стать поводом для поиска возможных причин такого течения.
При рецидивировании пневмонии (при исключении ре- и суперинфекции) необходимо обследовать ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и т. д.
Целью данной работы является изучение особенностей течения пневмонии у детей раннего возраста.
Достижению данной цели способствует решение следующих задач:
- изучить классификацию пневмонии;
- рассмотреть диагностику пневмонии;
- провести исследование детей раннего возраста с данным заболеванием.
Методы исследования в данной работе использовались следующие:
- изучение специальной литературы по данному вопросу;
- проведение исследования в рамках заданной темы в ДРКБ г.Казани на выявление и лечение пневмонии у детей раннего возраста.
Теоретическая значимость данной работы заключается в изучении течения заболевания, выявлении особенностей пневмонии у детей раннего возраста.
Практическая значимость данной работы: материалы данной работы могут быть использованы в качестве лекции преподавателем лечебного дела, также материалы данной работы могут быть использованы в качестве конспектов студентами медицинского колледжа.
История данного вопроса изучается и освещается в работах ряда ученых. Данные исследований применяются на практике лечения больных пневмонией.
Степень изученности темы достаточно высока, так как пневмония у детей раннего возраста является распространенным заболеванием.
При написании работы использовалась специальная литература, данные исследований, материалы периодической печати, с описанием новейших разработок в области исследования, выявления и лечения заболевания.
Структура работы обусловлена поставленными целями и задачами. Работа состоит из введения, трех глав с параграфами, заключения, списка литературы, приложения.
Глава 1. Пневмония, как заболевание дыхательных путей
1.1. Классификация заболевания

Является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. Только за последние 5 лет в Беларуси рост заболеваемости составил 61%. Смертность от пневмонии, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 50%. В нашей республике летальность за 5 лет увеличилась на 52%. Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку новых генераций антибактериальных препаратов , доля пневмонии в структуре заболеваемости достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируется. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60%.

В современных условиях «экономного» подхода к финансированию здравоохранения первоочередным является наиболее целесообразное расходование выделенных бюджетных средств, что предопределяет выработку четких критериев и показаний для госпитализации больных пневмонией, оптимизацию терапии с целью получения хорошего конечного результата меньшими затратами. Опираясь на принципы доказательной медицины, нам представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с настоятельной необходимостью внедрения в повседневную практику четких критериев госпитализации больных пневмонией, что позволило бы облегчить работу участкового терапевта, экономить бюджетные средства, своевременно прогнозировать возможные исходы заболевания.

Смертность от пневмонии сегодня является одним из основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений. От организаторов здравоохранения и врачей требуется постоянное снижение данного показателя, к сожалению, без учета объективных факторов, приводящих к летальному исходу у различных категорий пациентов. Каждый случай смерти от пневмонии обсуждается на клинико-анатомических конференциях.

Между тем, мировая статистика свидетельствует об увеличении летальности от пневмонии, несмотря на успехи в ее диагностировании и лечении. В США данная патология занимает шестое место в структуре летальности и является самой частой причиной смерти от инфекционных заболеваний. Ежегодно регистрируется более 60 000 фатальных исходов от пневмонии и ее осложнений.

Следует исходить из того, что в большинстве случаев пневмония является серьезным и тяжелым недугом. Под её маской нередко скрываются туберкулез и рак легкого . Изучение протоколов вскрытия умерших от пневмонии за 5 лет в Москве и Санкт-Петербурге показало, что правильный диагноз в течение первых суток после поступления в стационар был установлен менее чем у трети пациентов, в течение первой недели - у 40%. В первые сутки пребывания в стационаре умерло 27% больных. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечалось в 63% случаев, причем гиподиагностика пневмонии составила 37%, а гипердиагностика - 55% (!). Можно предполагать, что выявляемость пневмонии в Беларуси сравнима с таковой в крупнейших российских городах.

Возможно, причиной столь удручающих цифр является изменение на современном этапе «золотого стандарта» диагностики пневмонии, включающего острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, лейкоцитоз, реже лейкопению с нейтрофильным сдвигом в крови, рентгенологически выявляемый инфильтрат в легочной ткани, который ранее не определялся. Многие исследователи отмечают также формальное, поверхностное отношение врачей к вопросам диагностики и лечения такого «давно известного и хорошо изученного» заболевания, как пневмония.

План лекции

• Определение, актуальность пневмонии

• Патогенез пневмонии

• Классификация пневмонии

• Критерии диагностики пневмонии

• Принципы лечения: организация режима, аэротерапия, антибактериальная терапия, иммунотерапия и физиотерапевтические методы лечения, профилактика

• Пневмония - это неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные и другие метаболические нарушения с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма.

Актуальность:

• Заболеваемость пневмоний составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет.

• В Украине наблюдается увеличение распространённости пневмонии среди детей в последние три года (от 8,66 до 10,34).

• Летальность от пневмонии среди детей первого года жизни от 1,5 до 6 случаев на 10000 детей, что составляет 3-5 % в общей структуре смертности детей до 1 года.

• Каждый год от пневмонии в мире умирает около 5 млн. детей.

Этиология

• Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии в большинстве случаев вызываются Ps. aeruginosa, peжe – Кl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. и др. Эти возбудители резистентны к антибиотикам, что ведет к тяжёлому течению болезни и летальности.

• Внебольничные пневмонии (домашняя, негоспитальная). Спектр возбудителей зависит от возраста пациентов.

• Новорождённые : зависит от спектра урогенитальных инфекций женщин.

• Постнатальные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, реже Е. соli, Кlebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis.

• Антенатальные – стрептококками групы G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Дети первого полугодия: стафилококки, грамотрицательная кишечная флора, редко -Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. тrachomatis.

От 6 месяцев до 5 лет на первое место выходят Str. Рneumoniae (70-88 % всех пневмоний) и H. influenzae типа b (Hib-инфекция) – до 10 %. У этих детей также часто выделяют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, рино- и аденовирусы, но большинство авторов считают их факторами, которые способствуют инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

• У детей 6-15 лет: бактериальные пневмонии составляют 35-40 % от всех пневмоний и вызываются пневмококками Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44 %), Ch. Pneumoniae (15-30 %). Уменьшается роль Hіb-инфекции.

• При недостаточности гуморального звена иммунитета наблюдаются пневмококковые, стафилококковые, цитомегаловирусные пневмонии.

• При первичных клеточных иммунодефицитах, при длительной глюкокортикоидной терапии – P. carinii, M. avium, грибами рода Candida, Aspergilus. Часто вирусно-бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации (65-80 %).

Патогенез

• В патогенезе развития острой пневмонии В.Г.Майданник выделяет шесть фаз.

• Первая – контаминация микроорганизмами и отёчно-воспалительная деструкция верхних дыхательных путей, нарушение функции реснитчатого эпителия, распространение патогена по трахеобронхиальному дереву.

• Вторая – первичная альтерация легочной ткани, активация процессов ПОЛ, развитие воспаления.

• Третья: повреждение прооксидантами не только структур патогена, но и макроорганизма (сурфактанта) дестабилизация клеточных мембран→фаза вторичной токсической аутоагрессии. Увеличивается площадь поражения легочной ткани.

• Четвёртая: нарушение тканевого дыхания, центральной регуляции дыхания, вентиляции, газообмена и перфузии лёгких.

• Пятая: развитие ДН и нарушение недыхательной функции легких (очистной, иммунной, экскреторной, метаболической и др.).

• Шестая: метаболические и функциональные нарушения других органов и систем организма. Самые тяжелые нарушения метаболизма наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста.

• Существует 4 пути контаминации легких патогенной флорой:

• аспирация содержимого ротоглотки (микроаспирация во сне) – основной путь;

• воздушно-капельный;

• гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции;

• Распространение инфекции из прилежащих тканей соседних органов.

Классификация

• Пневмония

• первичная (неосложнённая)

• вторичная (осложнённая)

• Формы:

• очаговая

• сегментарная

• крупозная

• интерстициальная

Локализация

• односторонняя

• двусторонняя

• сегмент легкого

• доля легкого

• легкое

Течение

• острое (до 6 недель)

• затяжное (от 6 недель до 6 месяцев)

• рецедивирующее

Дыхательная недостаточность

• 0 ст.

• I ст.

• II ст.

• III ст.

Пневмония осложненная:

• Общими нарушениями

• токсико-септическое состояние

• инфекционно-токсический шок

• кардиоваскулярный синдром

• ДВЗ-синдром

• изменение ЦНС- нейротоксикоз, гипоксическая энцефалопатия

• Легочно-гнойным процессом

• деструкция

• абсцесс

• плеврит

• пневмоторакс

• Воспалением разных органов

• синусит

• пиелонефрит

• менингит

• остеомиелит

Шифр пневмонии по МКХ-10:

• J11-J18 – пневмония

• Р23 – врождённая пневмония

Клинические критерии пневмонии у новорождённого ребёнка

• отягощенный анте- и интранатальный анамнез;

• бледность, периоральный и акроцианоз;

• стонущее дыхание;

• напряжение и раздувание крыльев носа; втяжение податливых мест грудной клетки;

• дыхательная аритмия;

• быстрое нарастание легочно-сердечной недостаточности и токсикоза;

• мышечная гипотония, угнетение рефлексов новорожденного;

• гепатолиенальный синдром;

• потеря массы тела;

• покашливание; реже кашель;

• повышение температуры тела; у незрелых новорождённых может быть нормальной;

• рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, чаще с обеих сторон; усиление легочного рисунка в перифокальных участках.

Клинические критерии диагноза пневмонии у детей раннего возраста:

• влажный или малопродуктивный кашель;

• одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры;

• дистанционные хрипы при бронхообструктивном синдроме;

• общая слабость, отказ от еды, задержка прироста массы;

• бледность кожи, периоральный цианоз, усиливается при нагрузке;

• нарушение терморегуляции (гипер- или гипотермия, токсикоз);

• жесткое бронхиальное или ослабленное дыхание, через 3-5 дней присоединяются влажные хрипы;

• укорочение перкуторного звука в проэкции инфильтрата;

• гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

• рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, усиление легочного рисунка в перифокальных участках.

Критерии степени ДН

Лечение пневмонии

• Дети с острой пневмонией могут лечится на дому и в стационаре. Показания к госпитализации следующие:

• 1) жизненные показания – необходима интенсивная терапия, реанимационные мероприятия;

• 2) снижение реактивности организма ребенка, угроза развития осложнений;

• 3) неблагоприятные бытовые условия семьи, нет возможности организовать «стационар на дому».

• В стационаре ребёнок должен находится в отдельной палате (боксе) для предупреждения перекрестной инфекции. До 6-ти летнего возраста с ребёнком должна быть мать.

• В палате должна проводится влажная уборка, кварцевание, проветривание (4-6 раз в день).

• Головная часть кровати должна быть приподнята.

Питание

• Зависит от возраста ребёнка. В тяжелом состоянии больного 1-го года жизни число кормлений можно увеличить на 1-2, при этом исключить прикорм на несколько дней. Основным питанием является грудное молоко или адаптированная молочная смесь. При необходимой оральной регидратации назначают регидрон, гастролит, ORS 200, фиточай, дробно.

Лечение дыхательной недостаточности

• Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

• Микроклимат палаты: свежий достаточно влажный воздух, tº в палате должна быть 18-19ºС.

• При дыхательной недостаточности П степени добавляется оксигенотерапия: через носовой зонд – 20-30 % утилизации кислорода; через маску – 20-50 %, в кувезе – 20-50 %, в кислородной палатке – 30-70 %.

• При ДН Ш степени – искусственная вентиляция легких.

Антибактериальная терапия

• Основные принципы рациональной антибактериальной терапии у детей.

• Начало лечения – после постановки диагноза. Желательно провести посевы на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Результаты будут через 3-5дней. Стартовую терапию подбираем эмпирически, учитывая возраст больного, домашняя или госпитальная пневмония, региональные особенности.

• Первый курс – назначают антибиотики широкого спектра (преимущественно β-лактамы).

• Основной курс – (замена эмпирически подобранного антибиотика) зависит от результата посева или от клинической картины.

• Выбор дозы – зависит от степени тяжести, возраста, массы тела.

• Выбор пути введения: в тяжёлых случаях преимущественно вводится парентеральным путем.

• Выбор периодичности введения: необходимо создать постоянную концентрацию антибиотика в организме.

• Выбор рациональной комбинации: обязателен синергизм, только бактерицидные или только бактериостатические. Препараты не должны усиливать токсическое действие друг друга.

• Условия прекращения лечения: не раньше 3 дней нормальной температуры, общего состояния ребенка.

• Точность эмпирической терапии может быть 80-90 %.

1

Статья посвящена актуальности изучения пневмонии в современном мире. Показатели осложнений и летальных исходов повышаются, несмотря на совершенствование медицины. Появление новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам растет. Современные лекарственные средства помогают избежать тяжелых осложнений и вылечить практически любые формы воспаления легких без последствий. Однако необходимо помнить, что для эффективного лечения и успешной профилактики осложнений терапией данного заболевания должен заниматься специалист. Все эти трудности формируют необходимость создавать новые медицинские препараты, а также совершенствовать уже имеющиеся знания о причинах и факторах риска пневмоний различной этиологии. Выделены основные методы терапии, направленные на избавление от воспалительного процесса в легочной ткани. Различия между течением, диагностикой и тактикой лечения пневмонии между мужчинами и женщинами. Диагноз пневмония ставиться на основании клинической картины, и ряда инструментальных и лабораторных исследований. На основе исследований изучены основные причины возникновения болезни. Выявлены группы людей склонные к данному заболеванию. В работе указаны всевозможные виды пневмонии и ее возбудителей, картины течения болезни, а также группы риска, осложнения, методы лечения и профилактики.

профилактика

осложнения

статистика

пневмония

1. А. Л. Гребнев, В. Х. Василенко- Пропедевтика внутренних болезней. 5-е изд., доп и перераб. - М.: Медицина, 2001 г. – 592с. -

2. В. И. Покровский Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний/ В.И Покровский, С.В. Прозоровский, В.В. Малеев и др. – М.: Медицина. – 1995. – 272с. -

3. Игнатова Г. Л., Федосова Н. С., Степанищева Л. А. Профилактическое и терапевтическое использование пневмококковой вакцины у работающих на промышленном предприятии пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. («Урал-Трак ЧТЗ», Челябинск). Пульмонология, 2007, № 3 -

4. Н.А Мухин, Моисеев- Пропедевтика внутренних болезней: учебник. - 2-е изд., доп. и перераб. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. – 848с. -

5. Таточенко В. К., Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Фарматека, № 11, 2002 -

6. Федеральная служба государственной статистики (Росстат)- Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. - М., З-46 2017. – 170 с. -

Лечение пневмонии в последнее время является одной из самых актуальных проблем в современной медицинской практике.

Пневмония является достаточно распространенным заболеванием органов дыхания. С каждым столетием течение данного заболевания усугубляется, так как появляются все больше новых штаммов вирулентных микроорганизмов, являющихся возбудителями пневмонии. Действие антибиотиков слабеет, летальность заболевания увеличивается. В России ежегодно отмечается около 1,5 млн случаев пневмоний. Число больных с осложненным течением болезни растет из-за недостаточной оценки тяжести состояния больного. Количество больных пневмонией остается одной из главных проблем в нашей стране.

Цель: изучить причины возникновения пневмонии, методы профилактики, а также определение дальнейших перспектив в разрешении проблемы резистентности бактерий к антибиотикам.

Материалы и методы. Изучение статистических данных России и анализ научной литературы.

Результаты и обсуждение.

Два столетия назад воспаление легких считали одним из самых опасных заболеваний, так как большинство из числа больных погибали. Казалось, что с открытием антибиотиков, лечение станет лучше, но, к сожалению, микроорганизмы стали более устойчивы к антибиотикам, что стало новым препятствием перед медиками.
Возбудители данного заболевания с каждым годом становятся более резистентными, меняя свой геном, мутируя, становятся более вирулентными.
Первое упоминание о воспалении легких говорится в трудах древнеримского целителя Цельса.
Также знаменитый древнегреческий целитель - Гиппократ высказывал суждения о воспалительных процессах органов дыхания, как о болезни всего организма.

Пневмонию он считал местным воспалительным процессом. Чтобы вылечить это заболевание, в то время применяли обильные кровопускания, что безусловно, увеличивало смертность.
В 1684 году английский доктор Томас Виллис выделил основные симптомы пневмонии: лихорадка, высокая температура тела, кашель, одышка, диспноэ, мокрота.
В 1830 году английский врач Лаэнком описал аускультативную картину пневмонии. Доктор выделил несколько форм данного заболевания: крупозная, долевая и бронхопневмония.
В XIX веке пневмонию называли «Лихорадочная грудная болезнь».
В конце XIX века подтвердился инфекционный характер пневмонии, как раз после открытия пневмококков, гемофильной палочки, риккетсии.

Благодаря новым открытиям, ученые разработали новую классификацию болезни, а также определили новые методики лечения.
«Пневмония- воспалительное поражение легочной паренхимы, альвеол, частично мелких бронхов, инфекционной природы, чаще всего обратимое.»
Пневмония бывает различной по происхождению и локализации.

«Безусловно, данное заболевание вызывает инфекция различного рода. Она может быть бактериальной (пневмококки, стафилококки), вирусной, микоплазменной, грибковой (аспергиллез, кандидоз), риккетсиозной, хламидийной. А также выделяют легионеллу, как возбудитель острой пневмонии. »

«По локализации бывает: пневмония долевой (крупозная, плевропневмонию) и очаговой (дольковая, бронхопневмония)
Крупозная пневмония- поражение одной или нескольких долей легкого c воспалительным процессом плевры.
Возбудителем данной пневмонии являются в основном пневмококки, иногда могут быть стафилококки или клебсиелла.
Клиническим проявлением долевой пневмонии является повышенная температура тела до 39-40 С, тяжелая интоксикация, кашель, мокрота.»
«Очаговая пневмония- воспалительный процесс в лёгочной паренхиме и в смежных бронхах.

Возбудителем очаговой пневмонии является палочка Пфайффера, стафилококк, пневмококк.»

Главным возбудителем большинства пневмоний является S. Pneumoniea (15-35%)

Вторым по частоте является Legionella pneumoniea, следующий агент, вызывающий пневмонию - Haemophilus influenzae (10%).

Так мы можем сделать вывод, что наиболее часто выявляются ассоциации пневмококков и гемофильной палочки (51%), хламидий и пневмококков (20%).

Не стоит забывать атипичную пневмонию. Такая пневмония может быть вызвана микоплазмами, хламидиями, синегнойной палочкой и золотистым стафилококком. Частота микоплазменной и хламидийной пневмонии варьирует от 5 до 15 %, чаще всего страдают молодые люди.

«Атипичная пневмония возникает в результате заражения человека нетипичными возбудителями пневмонии, вызывая необычное клиническое течение болезни.»

Так, например, пневмонии могут быть вызваны грамотрицательными бактериями E. coli, Pseudomonas aeruginosa.

Такая пневмония, вызванная этими возбудителями, чаще встречается у пациентов, перенесших операции на органах мочевыделительной системы, кишечнике, а также у больных пациентов резко ослабленных, истощенных, страдающих нейтропенией или с синдромом приобретённого иммунодефицита.

Атипичная пневмония является очень коварной, так как тяжело на первой стадии ее диагностировать, из-за чего не сразу начинается лечение.

В результате тяжелого течения пневмоний различного рода, могут возникать самые разнообразные осложнения.

Плевриты, миокардиты, перикардиты и эндокардиты, менингиты, инфекционно-токсический шок, сепсис, обструкция легочной ткани и многое другое.

Нагноения с образованием абсцессов возникают в клеточных инфильтратах легких, вызываемые пневмококками, клебсиеллой, стрептококками и стафилококками. Клеточный инфильтрат развивается в первые дни болезни, поэтому применение антибиотиков часто не оказывает влияния на ход событий.

Такие абсцессы сопровождаются стойкой лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом до момента высвобождения гнойного содержимого полости в легкое. Если опорожнение произойдет в полость плевры возникнет пневмоторакс.

Гангрена легкого менее чаще встречающееся осложнение, но являющийся очень опасным. Гангрена легкого это гнойно-гнилостный некроз одной доли или всего легкого, имеющий тенденцию распространятся. Дает о себе знать гангрена только тогда, когда части пораженного легкого начинают отторгаться.

Острая дыхательная недостаточность также является серьезным осложнением. Из-за резкой нехватки кислорода повреждаются органы, системы органов.

Организм прекращает полноценно функционировать.

Эмпиема плевры развивается если к плевриту присоединяется вторичная инфекция. В результате чего возникает более интенсивное интоксикационно-воспалительный синдромом.

Сепсис, как самое опасное осложнение в медицине является очень тяжелым, из всех существующих видов осложнений пневмонии. В кровь попадают микроорганизмы, которые размножаются и циркулируют в кровяном русле. Самая высокая смертность наблюдается при сепсисе.

Осложненная пневмония может затронуть не только бронхи и легкие, но и другие органы и даже весь организм.

Пневмонией подвержены не только взрослые, но и дети. Зачастую воспаление легких у детей определяется чаще.

По статистики пневмония занимает приблизительно 75% всех легочных болезней в педиатрии.

К группе риска детей, которые могут заболеть пневмонией относятся: недоношенные дети; дети, которые часто болеют ОРВИ, а также дети с хроническими заболеваниями дыхательной системы (ларингит, синусит, тонзиллит).

Пневмонии у детей протекают своеобразно, обычно в тяжелой форме и занимают одно из первых мест среди причин смерти.

«Чаще всего у детей пневмония возникает после перенесения осложнений острой респираторной инфекции.

У новорожденных детей болезнь может возникнуть благодаря внутриутробной инфекции. Такая пневмония возникает из-за герпеса, грибков, клебсиелл, хламидий.»

Причем данные возбудители вызывают атипичную пневмонию, что повышает риск осложнений. Картина данной болезни не является характерной для пневмонии, что затрудняет постановку диагноза. Чем младше ребенок, тем более тяжелое и серьезное течение заболевания.

Выводы.

«Статистические данные Здравоохранения России показывают, что за январь- июль 2017 года было зафиксировано всего - 341421 случаев внебольничного инфицирования.
Из них у детей до 17 лет - 112725 человек, у детей до 14 лет - 106870. А за январь- июль 2016 года следующие показатели: всего - 367011 человек, у детей до 17 лет - 114687, у детей до 14 лет - 109467.»
Пневмония является достаточно распространенным заболеванием, так из 1000 человек у 12 - 14 взрослых будет выявлена болезнь.
С возрастом люди более подвержены пневмонии. Так у людей старше 55 лет соотношение будет равно 17:1000.
Среди больных преобладают мужчины. Они составляют 52 - 56% больных, женщины 44 - 48%.

Для лечения больных с пневмонией используют антибиотики широкого спектра. Такие как бета-лактамы (цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы), левофлоксацин, амоксициллин.

Пневмония, вызванная гриппом (вирусом), лечится противовирусными препаратами. Стоит заметить, что вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний.

Вирусная пневмония осложняется присоединением бактериального агента, поэтому назначаются антибиотики.
Лечение пневмонии является достаточно сложным процессом, и для получения эффекта и сохранения здоровья необходимо провести ряд диагностических исследований и проводить длительную комплексную терапию, а также не забывать о профилактических мероприятиях.

Профилактика пневмоний заключается прежде всего в предупреждении ОРВИ, так как вирусная пневмония часто осложняется присоединением бактериальной пневмонии.

«К обязательной вакцинации относят вакцины от коклюша, кори и туберкулеза, возбудители которых нередко являются причиной развития пневмонии. Кроме того, применение вакцин против гриппа снижают не только заболеваемость гриппом, но и уменьшают смертность от гриппа и воспаления легких. Не стоит забывать и о пневмококковой вакцине, которая снижает заболеваемость пневмониями в 2-3 раза.» .

В заключение хочется сказать, что своевременное обращение к врачу и выявление пневмонии с последующим лечением способно спасти жизнь человека.

Библиографическая ссылка

Фатуллаева Г.А., Богданова Т.М. ПНЕВМОНИЯ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА МЕДИЦИНЫ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 5.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=19158 (дата обращения: 05.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»