Эндоскопия желудка

Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего производить осмотр желудка изнутри (гастроскопия).

Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка (Рис. 10).

Рис. 11.

В данную монографию вложены базовые знания анатомии, гистологии, физиологии, биохимии и патофизиологии желудка, которые должен иметь врач-гастроэнтеролог. Вся медицина начинается с этих базовых дисциплин.

Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток желудка

Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой кривизне - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix ventriculi подходят aa. gastricae breves из a. lienalis.

Рис. 12.

Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены, соответствующие ходу артерий, впадают в vena portae. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, - к цепочке nodi lymphatici gastrici sinistri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и аа. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезёнки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepiploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печёночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печёночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны. В данную монографию вложены базовые знания анатомии, гистологии, физиологии, биохимии и патофизиологии желудка, которые должен иметь врач-гастроэнтеролог. Вся медицина начинается с этих базовых дисциплин. В данную монографию вложены базовые знания анатомии, гистологии, физиологии, биохимии и патофизиологии желудка, которые должен иметь врач-гастроэнтеролог. Вся медицина начинается с этих базовых дисциплин. В данную монографию вложены базовые знания анатомии, гистологии, физиологии, биохимии и патофизиологии желудка, которые должен иметь врач-гастроэнтеролог. Вся медицина начинается с этих базовых дисциплин. В данную монографию вложены базовые знания анатомии, гистологии, физиологии, биохимии и патофизиологии желудка, которые должен иметь врач-гастроэнтеролог. Вся медицина начинается с этих базовых дисциплин.

Рис. 13.

Иннервация желудка осуществляется ветвями симпатических нервов из солнечного сплетения и блуждающим нервом. Кроме того, в желудке имеются внутриорганные нервные сплетения, обеспечивающие автономную иннервацию и связь желудка с гуморальной системой организма. В стенке желудка располагаются три нервных сплетения: подсерозное, межмышечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейсснеровское).

Симпатические и парасимпатические волокна подходят к желудку в составе периартериальных нервных сплетений. В одном нервном стволе могут проходить волокна от разных источников иннервации.

Чувствительная иннервация желудка осуществляется за счет спинномозговых нервов (ThV-XI).

Блуждающий нерв проходит в средостении, спускаясь по пищеводу, образует переднее и заднее пищеводное сплетения. В брюшной полости в месте перехода с пищевода на желудок ветви пищеводного сплетения соединяются и образуют левый и правый стволы блуждающего нерва. Левый (передний) ствол блуждающего нерва расположен в диафрагмальнопищеводной связке на передней поверхности правой стороны пищевода. От него в области кардии к печени отходит печеночная ветвь. Ниже основной ствол этого нерва расположен между листками малого сальника на малой кривизне желудка. К стенке желудка от него отходят мелкие ветви. Конечная ветвь левого ствола блуждающего нерва называется ветвью Латарже - это двигательная ветвь антрального отдела желудка, обеспечивающая эвакуаторную функцию желудка.

Правый (задний) ствол блуждающего нерва расположен по задней поверхности правой половины пищевода в треугольнике между стенкой пищевода, правой ножкой диафрагмы и левой желудочной артерией. Этот нерв отдает крупную ветвь в виде петли, отходящей вправо и вверх к солнечному сплетению. Желудочная часть правого ствола блуждающего нерва отдает ветви к задней стенке желудка и также заканчивается двигательной ветвью Латарже. При рассыпной форме деления блуждающего нерва ветвь Латарже может отходить непосредственно от главного ствола на уровне кардии.

Варианты ветвления переднего и заднего блуждающих стволов в нижней части пищевода и кардиальной части желудка представлены на рис. 16. В пятом разделе охарактеризованы патофизиологические особенности желудка. Описаны основные нарушения функций желудка.

Задачи исследования:

• -дать биохимическую характеристику составляющим желудочного сока и желудочной секреции;

В пятом разделе охарактеризованы патофизиологические особенности желудка. Описаны основные нарушения функций желудка. Задачи исследования:

• - на основании современных литературных научных данных дать характеристику анатомическим особенностям желудка;
• - описать физиологические и патофизиологические особенности желудка как органа;
• - дать биохимическую характеристику составляющим желудочного сока и желудочной секреции;

Рис. 14.

1 - truncus vagalis anterior; 2 - truncus vagalis posterior; 3 - lien; 4 - plexus gastricus; 5 - a. gastrica sinistra; 6 - plexus lienalis; 7 - a. lienalis; 8 - ventriculus; 9 - omentum majus; 10 - duodenum; 11 - a. hepatica communis; 12 - plexus hepaticus; 13 - plexus coeliacus; 14 - truncus coeliacus; 15 - vesica fellea; 16 - hepar.

Рис. 15.

• 1 - ventriculus; 2 - truncus vagalis posterior; 3 - lien; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - plexus gastricus; 6 - plexus lienalis; 7 - a. lienalis; 8 - pancreas; 9 - a. hepatica communis; 10 - plexus hepaticus; 11 - truncus coeliacus; 12 - plexus coeliacus; 13 - vesica fellea; 14 - hepar.
• - на основании современных литературных научных данных дать характеристику анатомическим особенностям желудка;
• - описать физиологические и патофизиологические особенности желудка как органа;

Желудок - пустотелый мышечный орган, часть системы переработки пищи, расположенный между пищеварительным каналом и начальным отделом тонкой кишки. Он включает в себя механизм, состоящий из чревных и блуждающих нервов, обеспечивающих нервную регуляцию желудка. Иннервация желудка, т. е. снабжение его нервами и обеспечение связи с основной частью нервной системы, осуществляется с помощью парасимпатических и симпатических систем.

Что такое иннервация

Обеспечение органов и тканей нервами называется иннервацией. Существуют центростремительные (афферентные) нервы. По ним раздражение приносится в основную часть нервной системы. Также существуют и центробежные (эфферентные) нервы. По ним передаются импульсы от центра к краю. Для стандартной деятельности органа нужна его взаимосвязь с центрами через эфферентные (центробежные) нервы. Эфферентные нервы разделяют на соматические, проходящие от передних рогов дорсального мозга к мускулам, и вегетативные, идущие через сосредоточение нервных клеток, заключающих в себя дендриты и аксоны нервных клеток.

Практически все аппараты организма владеют двойным обеспечением органов нервами - вегетативной и соматической (мышцы) или симпатической и парасимпатической (желудок, кишечник).

Что такое симпатическая и парасимпатическая иннервация

Симпатическая иннервация - это часть вегетативной нервной системы, скопление нервных узелков которой находится на значительной дистанции от органа, обеспечивающегося нервами. Она разделяется на основную, размещенную в дорсальном мозге, и периферическую, содержащую множественные соединенные между собой нервные отрасли и узлы. Активизируется иннервация при совокупности адаптационных взаимодействий организма на влияние различных негативных факторов-стрессов.

Парасимпатическая иннервация — это часть ганглионарной нервной системы, взаимосвязанная с частью вегетативной системы. Функционально ей оппозиционная удерживает равновесие. Главным парасимпатическим нервом представляется блуждающий нерв (парный нерв, идущий от мозга к брюшной полости). Наравне с центростремительными и передающими парасимпатическими волокнами включает восприимчивые и моторные соматические, передающие симпатические волокна.

Симпатическая иннервация

Симпатическая иннервация желудка представлена группами клеток, размещенных в сером веществе дорсального мозга, в основном в его боковых рогах. Волокна данных клеток уходят в состав переднего моторного спинномозгового корешка.

Такая иннервация желудка выполняет следующие функции:

1. Понижает процесс выделения сложных форм материи, состоящих из взаимосвязанных атомов, из клетки.
2. Ослабляет волнообразное сокращение стенок пустотелых цилиндрических органов (перистальтика).
3. Вызывает отсутствие нормального состояния стойкого возбуждения.

Парасимпатическая иннервация желудка

Парасимпатическая иннервация — это обеспечение нервами восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишки от блуждающих нервов. Парасимпатические волокна увеличивают перистальтику, расширяют дроссельное устройство, стабилизирующие трансформацию содержимого из одного органа в иной.

Желудок — полый орган, наиболее расширенная область пищеварительной трубки. Он содержит сложный нервный аппарат, включающий пучки волокон и образования, обеспечивающие связь расширенного отдела пищеварительного канала с центральной нервной системой. Иннервация желудка, то есть процесс снабжения мышц и тканей нервами, происходит посредством парасимпатических и симпатических систем.

Производные иннервации

Симпатические и парасимпатические нервные волокна, подходящие к желудку, являются составляющими периартериальных нервных соединений. В отдельном нервном стволе могут находиться волокна от различных производных иннервации.

Производными снабжения нервами желудочного тракта выступают:

• вагусные нервы;
• сплетение чревное, производные.

К производным относят:

• верхнее брыжеечное и желудочное сплетение;
• печеночное;
• селезеночное.

Функциональное назначение

Исходя из источников, желудочную иннервацию подразделяют на парасимпатическую и симпатическую. Парасимпатическая предназначена:

• для усиления перистальтики;
• расширения сосудов;
• расслабления привратника 12-й кишки.

Симпатическая несет обратную функцию:

• замедляет перистальтику;
• угнетает секрецию желез;
• сужает сосуды.

В автономной иннервации основного пищеварительного органа помимо симпатических и вагусных нервов принимают участие нервные соединения внутри органа. Внутриорганные сплетения также выполняют функцию связующего между органом пищеварения и гуморальной системой. Интрамуральная система включает три типа сплетений, расположенных на стенках желудка:

• межмышечное;
• подсерозное;
• подслизистое.

Желудок — орган системы пищеварения, который обильно кровоснабжается и иннервируется. При поражении мышечной оболочки органа и при нарушении иннервации кардиальные сфинктеры утрачивают свою запирательную роль. Это в свою очередь приводит к тому, что желудочная кислота через зияющие жомы забрасывается в пищевод, вызывая неприятные ощущения.

Пути вегетативной иннервации

Парасимпатическая иннервация обеспечивается вагусными (блуждающими) нервами, которые проходят в среднем пространстве отдела грудной полости, спускаются к узкой мышечной трубке, образуя заднее и переднее сплетения пищевода. Разветвления на переходном участке от пищевода на пищеварительный орган сплетаются, создавая правосторонние и левосторонние стволы вагусного нерва.

Местом расположения левого ствола выступает диафрагмально-пищеводная связка, которая находится на передней стенке правой части пищевода. В зоне кардии к печени передний ствол вагусного нерва имеет ответвление, так называемую печеночную ветвь. В нижней части основной стволовой участок проходит между малыми листками висцеральной брюшины, которые размещены на малой кривизне пищеварительного органа, от этой части ствола отходят мелкие ответвления к стенке желудка. Левый ствол заканчивается ветвью Latarjet, которая выполняет эвакуаторную функцию желудка и представляет собой двигательную ветвь антрального отдела.

«Nervus vagus» правый находится на задней оболочке правой области пищевода. Нерв располагается в своеобразном треугольнике, сторонами которого выступают правая ножка диафрагмы, желудочная левая артерия и стенка пищевода. Как правило, задний (правый) ствол вагусного нерва имеет вид единой крупной ветви, которая при достижении кардиальной части отходит к чревному сплетению. Желудочная часть блуждающего правого нерва имеет ответвления к задней поверхности желудка и, так же как и левый ствол завершается ветвью Latarjet.

Желудок (ventriculus) — это оформленный, дифференцированный полый орган, имеющий специфическую слизистую оболочку, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Слизистая оболочка желудка

Слизистая оболочка желудка имеет сложное строение. У входа в желудок находится кардиальная часть желудка. Эта часть слизистой оболочки занимает в желудке человека и со-баки узкую полоску. Остальная часть желудка покрыта цилиндрическим эпителием, который выделяет мно-го слизи.

Железы желудка

Эпителий желудка обра-зует много крипт (ямок), в глубине которых открываются железы, выде-ляющие желудочный сок (у человека до 40 миллионов желез, дающих в сутки до 3 л сока).

Кардиальные железы

Кардиальные железы выделяют слизь и располагаются в кардиальной части желудка.

Фундальные железы (собственные)

Фундальные (собственные) железы располагаются в теле и в области дна желудка. Фундальные железы имеют трубчатое строение и состоят из клеток четырех видов: главных, париетальных(обкладочных), слизистых (шеечных и добавочных) и эндокринных.

Главные клетки фундальных желез желудка имеют кубическую форму и выстилают всю трубочку железы. Главные клетки продуцируют важнейший фермент желудочного сока — пепсин.

Париетальные (обкладочные) клетки — это крупные круглые клетки, располагаются преимущественно в шейке трубочки между главными клетками и основной мембраной (рис. 10). В париетальных клетках синтезируются соляная кислота, ионы гидрокарбоната, муцин. Муцин и ионы гидрокарбоната выполняют защитную функцию, защищая стенки желудка от воздействия агрессивной кислой среды.

Пилорические железы

Пилорические железы располагаются в пилорной части желудка. Пилорические железы имеют несколько иной характер, чем железы дна желудка. Они не имеют обкладочных клеток. Сок этих желез имеет слабощелочную реакцию. В этом соке, полученном изолированно, ферменты оказались слабыми, причем в комочках слизи ферментов оказалось больше, чем в жидкой части сока. В пилорную часть поступает пища, смешанная с кислым желудочным со-ком. Кислота эта активизирует ферменты пилорических желез и здесь происходит дальнейшее разложение питательных материалов.

Мышечная оболочка желудка

Косые мышцы желудка при их сокращении сближают вход и выход желудка, причем образуется складка слизистой оболочки от одного отверстия до другого в виде короткой и полузамкнутой трубки, которую называют «желудочной дорожкой». Ее можно увидеть при рентгеноскопии. По этой трубке может проходить жидкая и полужидкая пища непосредственно из пищевода в кишеч-ник. Наблюдается также перетяжка желудка по линии между дном и пилорусом, которая придает желудку форму песочных часов. Остается неизвестным, какое физиологическое значение имеет этот спазм круговой мышцы желудка, но клинически он известен как симптом желудочного заболевания.

Кроме основных сосудов желудка, являющихся постоянными, имеется еще несколько непостоянных артерий. Наиболее крупная из них - задняя артерия желудка (a. gastrica posterior), ее еще называют задней восходящей артерией желудка. Эта артерия встречается в 10-20% случаев, она проходит вертикально от селезеночной артерии на середине расстояния между чревным стволом и воротами селезенки (место расположения аневризмы селезеночной артерии). Задняя артерия желудка кровоснабжает дно желудка. Только эта артерия может обеспечить кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции желудка со спленэктомией.

Кардиальная часть желудка получает питание от сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Это нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) и артерия пищевода (a. esophagea). Для снабжения желудка кровью служит также отходящая от верхней брыжеечной артерии нижняя поджелудочно-двенадцатиперст-ная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior), которая способна на протяжении верхней поджелудочно-две-надцатиперстной и желудочно-двенадцатиперстной артерий транспортировать в ретроградном направлении столько крови, что некроз не наступает даже после перевязки чревного ствола.

Венозная система желудка состоит из идущих вдоль большой и малой кривизны аркад. Венечная вена желудка (v. coronaria ventriculi) - это устаревшее название левой желудочной вены (v. gastrica sinistra). Левая желудочная вена впадает в воротную вену (в нижней части печеночно-двенадцатиперстной связки), в селезеночную вену, или в место впадения селезеночной вены в воротную вену в виде тетрафуркации (в данном случае в то же устье впадает и нижняя брыжеечная вена). Остальные вены сопровождают артерии и впадают в систему воротной вены. Венозное сплетение вокруг кардии соединяет портальную и кавальную венозные системы, что имеет значение при портальной гипертензии.

Иннервация желудка

Источниками иннервации желудка служат блуждающие нервы, а также чревное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное).

Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов и их волокна перемешиваются и многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов, которые, проходя по передней (ветви левого блуждающего нерва) и задней (ветви правого блуждающего нерва) поверхности желудка, в свою очередь отдают ветви желудку, печени, солнечному сплетению.

Правый блуждающий ствол (truncus vagalis dexter) в брюшной полости чаще располагается по задней поверхности брюшного отдела пищевода в виде единой ветви. Реже ствол находится справа от пищевода (в 7%), также редко правый ствол подходит к желудку в виде двух ветвей, одна из которых проходит по задней поверхности пищевода, а другая - по боковой. Достигнув кардии, правый ствол основной массой направляется к чревному сплетению, отдает ветви к кардии и одну крупную ветвь - к малой кривизне желудка (нерв Латарже).

Левый блуждающий ствол (truncus vagalis sinister) при подходе к желудку формирует от 1 до 4 ветвей. В области кардии ветви левого блуждающего ствола отдают большое количество коротких ветвей к кардии, дну желудка, а также крупную ветвь к малой кривизне (нерв Латарже), которая является преимущественно двигательной.

Стволовая ваготомия предусматривает пересечение блуждающих нервов на уровне главного ствола, селективная ваготомия - ниже отхождения печеночной и чревной ветвей, проксимальная - ниже печеночной и чревной ветвей с сохранением нерва Латарже.

В составе чревного сплетения различают чревные узлы (ganglia caeliaca), лежащие справа и слева от чревного ствола, а также верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericum superius), находящийся снизу от артерии. В образовании чревного сплетения, кроме ганглиев, принимают участие ряд нервов: большие и малые чревные, ветви блуждающих нервов, ветви поясничных узлов пограничного ствола, а также диафрагмальные нервы.