Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных.

Анатомические области и техника внутримышечной инъекции.

Анатомические основы и техника лечебных манипуляций при острой дыхательной недостаточности

Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции:

Работающий отсос;

Различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер);

Различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме.

Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ).

Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3-5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жиз­ненной емкости легких, приводят к такому же результату.

Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выпол­няет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых свя­зок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте.

По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30-60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифи­цирована правильная постановка эндотрахеальной трубки.

Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом.

Замена интубационной трубки

Иногда необходима замена интубационной трубки у боль­ных, интубация которых представляла те или иные сложно­сти. Как правило, это необходимо из-за повреждения ман­жетки и невозможности выполнения тампонады полости рта.

Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом.

По старой интубационной трубке мягкий проводник прово­дится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а но­вая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помо­щи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента оп­ределения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.

НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном ос­мотре, знании алгоритма действия, возможности прибег­нуть к посторонней помощи и в наличии современного обо­рудования.

Таблица 8.1

Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации

Проблема	Метод решения
Первая попытка интубации неудачна	Продолжить вентиляцию маской до следующей попытки интубации (например, при помощи бронхоскопа)
Все попытки неудачны	Пациент должен быть пробужден
Предыдущее невозможно из-за невозможности отменить хирургическую операцию (экстренное Кесарево сечение)	Должна быть продолжена вентиляция маской с применением приема Селика
Вентиляция маской затруднена или невозможна	Обеспечить оксигенацию путем постановки ларингеальной маски. Если несмотря на прилагаемые усилия насыщение гемоглобина кислородом у пациента снижается, то необходимо немедленно провести чрескожную игольчатую крикотиреотомию или хирургическую крикотиреотомию

Ларингоспазм

Наиболее частой причиной ларингоспазма является раздра­жение рефлексогенных зон ротоглотки, трахеи или бронхов в условиях поверхностной анестезии. Это может быть в резуль­тате попытки итубации или попадания секрета, крови, желудоч­ного содержимого или инородного тела. Способствуют разви­тию ларингоспазма гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Рефлек­торное смыкание голосовых связок вызывает появление «стридерозного» дыхания. При полной обструкции анестезио­лог не в состоянии вентилировать пациента.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1669 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | |

В 1961 году Селлик описал давление на перстневидный хрящ для предотвращения регургитации во время анестезии, и с тех пор этот метод стал известен как прием Селлика (в англоязычной литературе чаще cricoid pressure, cricoid force). Внешнее усилие, приложенное к перстневидному хрящу, прижимает пищевод к шейным позвонкам. В теории этот прием должен пережать эластичный пищевод при сохранении просвета дыхательных путей за счет жесткости перстневидного хряща .

Рис. 1 — Общий принцип действия приема Селлика

Изначально Селлик предлагал использовать давление на перстневидный хрящ для профилактики раздувания желудка при масочной вентиляции. Следует отметить, что Американская кардиологическая ассоциация (AHA) не рекомендует выполнять прием Селлика при вентиляции мешком и маской в процессе сердечно-легочной реанимации. В ходе реанимационных мероприятий для профилактики раздувания желудка используется вентиляция малым объемом (6 — 8 мл/кг) и продолжительное время искусственного вдоха (1 секунда).

В настоящее время прием Селлика применяется для защиты дыхательных путей от желудочного содержимого в период времени от выключения сознания пациента до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки. В рекомендациях Общества трудных дыхательных путей (DAS) прием Селлика указан как обязательный компонент быстрой последовательной индукции в Соединенном Королевстве .

Уведомления о публикациях на нашем сайте и другие новости экстренной медицины — на телеграм-канале «Девятый вызов»

Прием Селлика обычно преподается как компонент экстренной интубации в программах обучения врачей скорой медицинской помощи в Российской Федерации. При этом следует отметить, что лекарственные средства, применяющиеся при быстрой последовательной индукции, не входят в состав укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи .

Техника выполнения приема Селлика

Ассистент анестезиолога, выполняющего интубацию, находит перстневидный хрящ (пальпирует щитовидный хрящ, ниже него в углублении — перстнещитовидную мембрану, еще ниже — перстневидный хрящ) и располагает указательный палец по его центру, большой и средний — латеральнее.

Рис. 2. Хрящи гортани
Рис. 3. Положение пальцев при выполнении приема Селлика

Пока пациент в сознании, прикладывается усилие в 10 Ньютон, что эквивалентно воздействию на опору покоящегося тела массой 1 килограмм. После наступления седации усилие увеличиваем до 30 Ньютон (3 кг). Считается, что давление на перстневидный хрящ улучшает визуализацию голосовых связок при прямой ларингоскопии, однако в некоторых случаях давление на перстневидный хрящ приходится ослаблять, чтобы анестезиолог смог увидеть голосовые связки. Ослаблять давление можно только при условии продолжающейся ларингоскопии, чтобы не пропустить регургитацию. Если вы “отпустили” хрящ, то будьте готовы применить аспиратор (есть данные, что давление на перстневидный хрящ ослабляет тонус пищеводного сфинктера). Если началась регургитация, давление на перстневидный хрящ следует возобновить.

Понять, что такое усилие в 30 Ньютон, можно путем тренировки.

Берем шприц объемом 50 мл. Набираем 40 мл воздуха, блокируем Luer Lock. Устанавливаем шприц вертикально поршнем вверх. I, II и III пальцами опускаем поршень до 33 мл, преодолевая давление сжимаемого в шприце воздуха .

Также считается, что 40 Ньютон — это порог болевого ощущения при надавливании на спинку носа (то есть на перстневидный хрящ давим чуть слабее) .

Некоторые специалисты как за рубежом так и в России подвергают сомнению эффективность приема Селлика для защиты от аспирации во время интубации трахеи, так как в его пользу отсутствуют убедительные научные данные. Достаточно развернутая критика приема Селлика на русском языке .

Группа французских исследователей попыталась продемонстрировать ценность приема Селлика на достаточно серьезной выборке пациентов. Их результаты опубликованы в октябре 2018 года в JAMA Surgery . Попробуем разобраться, что у них получилось:

IRIS — Sellick Interest in Rapid Sequence Induction — Польза приема Селлика при быстрой последовательной индукции.

Цель исследования — проверка гипотезы “частота легочной аспирации не увеличивается, когда не производится давление на перстневидный хрящ”.

Исследование проводилось с февраля 2014 по февраль 2017 в 10 академических медицинских центрах. В контрольной группе использовалась плацебо-процедура, имитация давления на перстневидный хрящ без приложения силы. Чтобы замаскировать вмешательство от врача, использовался непрозрачный экран, закрывающий руки ассистента. Исследование организовано как noninferiority trial, то есть исследователи пытаются доказать, что новое вмешательство (отказ от Селлика) НЕ ХУЖЕ, чем старое (выполнение Селлика).

В исследование включали пациентов 18 лет и старше, которым выполнялось хирургическое вмешательство под общей анестезией с быстрой последовательной индукцией. Критерии включения были достаточно широкими:

• менее 6 часов с последнего приема пищи,
• ИЛИ по меньшей мере 1 из следующих факторов:
• экстренные условия;
• индекс массы тела более 30;
• перенесенное вмешательство на желудке;
• кишечная непроходимость;
• ранний послеродовый период (менее 48 часов);
• диабетический гастропарез;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• диафрагмальная грыжа;
• предоперационная тошнота и рвота;
• болевой синдром.

Здесь следует подчеркнуть, что это пациенты не отделения экстренной медицинской помощи (emergency department), а отделения реанимации и интенсивной терапии.

Не включали в исследование в случае беременности, противопоказаний к приему Селлика, противопоказаний к сукцинилхолину, пневмонии, ушиба легкого, аномалий верхних дыхательных путей, расстройств сознания, а также пациентов, которым планировались альтернативные способы обеспечения проходимости дыхательных путей.

Анестезия и интубация были стандартизированы в соответствии с французскими руководствами. После преоксигенации проводилась индукция быстродействующим гипнотиком (на выбор врача пропофол, тиопентал, этомидат или кетамин) и сукцинилхолином (1 мг/кг). Рокуроний не допускался к применению в рамках данного исследования. Интубация производилась в “положении принюхивания” (улучшенное положение Джексона) с использованием металлического клинка типа Макинтош. Положение трубки подтверждалось капнометрией. Решение о назначении опиоидов анестезиолог принимал самостоятельно.

Прием Селлика выполняли специально подготовленные и тренированные по методике 50-мл шприца ассистенты.

Для расчета размер выборки исследователи использовали прогнозируемую частоту аспирации 2,8% на основании предшествовавших исследований. Однако этот показатель оказался некорректным, т.к. такая частота аспирации встречалась у более “экстренного” контингента пациентов.

Результаты исследования IRIS

Всего было рандомизировано 3472 пациента.

Таб. 1. Распределение пациентов по группам.

Первичная конечная точка — легочная аспирация:

• в группе Селлика у 10 пациентов (0,6%);
• в группе ложной процедуры у 9 пациентов (0,5%).
  Относительный риск 0,90; 95% ДИ, 0,33 — 2,38.

Верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала превзошла предел не худшей эффективности, установленный в 1,5. Таким образом, не худшая эффективность (noninferiority) не была продемонстрирована.

Частота трудной интубации была выше в группе Селлика, но не достигла статистической значимости. Сопоставление оценки по Cormack и Lehane и увеличенного времени интубации предполагает повышенную трудность интубации в группе Селлика.

В группе Селлика анестезиолог чаще давал указание ослабить давление на перстневидный хрящ, при этом степень по Cormack и Lehane как правило улучшалась.

Таб. 2. Сравнение результатов по группам.

Авторы исследования делают вывод о том, что им не удалось показать “не худшую эффективность” ложной процедуры по сравнению с приемом Селлика, то есть нет оснований отказываться от давления на перстневидный хрящ.

В блогах FOAMed обсуждали это исследование и отметили, что неправильный прогноз по частоте легочной аспирации привел к слишком маленькой выборке . Дизайн исследования “не худшей эффективности” не позволил достичь результата, который каким-то образом можно интерпретировать в практической деятельности.

Источники

1. James R. Roberts, Catherine B. Custalow, Todd W. Thomsen: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier, 2019.
2. C. Frerk et al.: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 115, Issue 6, 1 December 2015, Pages 827–848, https://doi.org/10.1093/bja/aev371
доступно по ссылке
3. American Heart Association Guidelines for CPR & Emergency Cardiovascular Care доступно по ссылке
4. Effect of Cricoid Pressure Compared With a Sham Procedure in the Rapid Sequence Induction of Anesthesia. The IRIS Randomized Clinical Trial.
Aurélie Birenbaum, MD; David Hajage,MD, PhD; Sabine Roche, MD; Alexandre Ntouba, MD; Mathilde Eurin, MD; Philippe Cuvillon, MD, PhD; Aurélien Rohn, MD; Vincent Compere,MD, PhD; Dan Benhamou, MD; Matthieu Biais, MD, PhD; Remi Menut, MD; Sabiha Benachi, MD; François Lenfant,MD, PhD; Bruno Riou, MD, PhD
JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2018.3577
Published online October 17, 2018
доступно по ссылке
5. Life in the Fast Lane – Cricoid Pressure доступно по ссылке
6. EM Nerd — The Case of the Inferior Superiority доступно по ссылке
7. St. Emlyn’s blog — JC: Cricoid Pressure and RSI, do we still need it? доступно по ссылке
8. Сайт Волынской больницы — Прием Селлика — ритуал или эффективная мера? доступно по ссылке

Просмотры: 5 135

Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции:

Работающий отсос;

Различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер);

Различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме.

Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ).

Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3-5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жиз­ненной емкости легких, приводят к такому же результату.

Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выпол­няет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых свя­зок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте.

По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30-60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифи­цирована правильная постановка эндотрахеальной трубки.

Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом.

Замена интубационной трубки

Иногда необходима замена интубационной трубки у боль­ных, интубация которых представляла те или иные сложно­сти. Как правило, это необходимо из-за повреждения ман­жетки и невозможности выполнения тампонады полости рта.

Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом.

По старой интубационной трубке мягкий проводник прово­дится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а но­вая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помо­щи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента оп­ределения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее.

НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном ос­мотре, знании алгоритма действия, возможности прибег­нуть к посторонней помощи и в наличии современного обо­рудования.

Таблица 8.1

Алгоритм действий анестезиолога при неудачной интубации

Проблема	Метод решения
Первая попытка интубации неудачна	Продолжить вентиляцию маской до следующей попытки интубации (например, при помощи бронхоскопа)
Все попытки неудачны	Пациент должен быть пробужден
Предыдущее невозможно из-за невозможности отменить хирургическую операцию (экстренное Кесарево сечение)	Должна быть продолжена вентиляция маской с применением приема Селика
Вентиляция маской затруднена или невозможна	Обеспечить оксигенацию путем постановки ларингеальной маски. Если несмотря на прилагаемые усилия насыщение гемоглобина кислородом у пациента снижается, то необходимо немедленно провести чрескожную игольчатую крикотиреотомию или хирургическую крикотиреотомию

Прием Селлика и установка ЛМ

Исследование, проведенное на 42 женщинах с хирургическими вмешательствами не акушерского профиля, показало, что осуществить установку ЛМ на фоне выполнения перстневидной компрессии, как правило, не удается. В связи с тем, что кончик маски должен быть расположен позади перстневидного хряща, этот прием может помешать ЛМ занять нужное положение. Было предложено временное прекращение давления в момент введения маски. Очевидно, что риск аспирации на данном этапе анестезии велик, но с другой стороны нужно избежать этого осложнения и в дальнейшем. В экстренных же си­туациях ключевую роль играет исключение или минимизация гипоксии, чего можно дос­тичь лишь при восстановлении проходимости дыхательных путей. Несмотря на реальную опасность аспирации, риск гипоксии все-таки более значителен. Большинство анесте­зиологов, имеющих дело с трудной интубацией в акушерстве, задаются вопросом свое­временного прекращения приема Селлика, поскольку некорректное его исполнение мо­жет приводить к изменению конфигурации («перекосу») гортани. Аспирация не является неизбежным осложнением, а прием Селлика может быть возобновлен сразу же, как только ЛМ оказывается in situ.

ЛМ как причина неэффективности приема Селлика?

При исследовании, проведенном на трупном материале , после введения ЛМ про­водилось давление на перстневидный хрящ с силой 43 Ньютона. Прием Селлика преду­преждал попадание в ротоглотку жидкости, подаваемой под давлением в пищевод . Полученные данные позволяют предположить, что, по крайней мере, у трупов, правильно установленная ЛМ не снижает эффективность перстневидной компрессии.

Использование ЛМ для выполнения интубации

Выполнено рандомизированное разделение пациентов не акушерского профиля на группы с использованием приема Селлика и без него. В группе, где данный метод при­менялся, как вентиляция через ЛМ, так и последующая интубация посредством введен­ного по ней фибробронхоскопа, были сопряжены с большими трудностями, чем во вто­рой группе . При бронхоскопии гортань визуализировалась у всех больных контрольной группы и лишь у 4 из 20 пациентов, которым в это время выполнялся прием Селлика. В представленной работе давление на перстневидный хрящ начиналось до вве­дения ЛМ, по-видимому, применение этого приема после установки ЛМ может повышать успешность попыток визуализировать гортань и, соответственно, выполнить интубацию.

В итоге, имеющиеся подтвержденные данные позволяют предположить, что прием Селлика должен быть прекращен на момент установки маски, а затем применен вновь. Кроме этого необходимость в прекращении приема может возникнуть при попытке про­ведения через ЛМ интубационной трубки или возникновении сложностей с вентиляцией легких.

Вентиляция через ЛМ

Аккуратная, не создающая в дыхательных путях высокого давления вентиляция являет­ся методом, позволяющим свести к минимуму риск раздутия желудка. Причинами труд­ностей с ИВЛ могут быть поверхностная анестезия больного, когда кашель, глотание или закрытие голосовой щели мешает нормальному раздутию легких . Подобные непри­ятности могут возникать после индукции и выполнения в последующем попыток энотра-хеальной интубации. При столкновении с подобными проблемами ситуацию следует об­легчить путем внутривенного введения небольших доз опиоидов, например, альфентанила.

Интубация через ЛМ

Оригинальное описание методики включает слепое проведение через стандартную ЛМ длинной и снабженной манжетой эндотрахеальной трубки с внутренним диаметром 6 мм . Некоторые из трубок недостаточно длинны для прохождения за голосовые связ­ки при проведении через маску. Авторы лекции подтверждают высокую частоту успешно­сти данного метода. Однако необходимым при этом является достаточный опыт в прове­дении манипуляции. Не следует использовать интубацию через маску, если анестезиолог впервые столкнулся с трудной интубацией в акушерстве.

Требуется соблюдать дополнительные меры предосторожности. Многие алгоритмы трудной интубации не рекомендуют дополнительного использования миорелаксантов. При восстановлении проходимости дыхательных путей при помощи ЛМ попытки провести интубационную трубку на фоне окончания действия суксаметония и восстановления спонтанного дыхания могут послужить причиной возникновения кашля и ларингоспазма и, соответственно, нарушений вентиляции. Аспирация желудочного содержимого не яв­ляется неизбежным спутником ЛМ в акушерстве, но риск ее должен учитываться.

Я бы не стала интубировать роженицу при соблюдении периода голода и профилакти­ческом назначении ей антацидов, при условии хорошего восстановления проходимости дыхательных путей на фоне установки ЛМ, когда можно признать удовлетворительным состояние дыхательных путей, степень анестезии и оксигенацию будущей матери.

Со времени, когда впервые была описана интубация через ЛМ, в практику был введен интубационный ее вариант.

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)

Рисунок 2. Интубационная ларин­геальная маска

ИЛМ разработана для облегче­ния интубации трахеи в случаях безуспешной традиционной ларин­госкопии или невозможности ее вы­полнения. Она состоит из анатоми­чески изогнутой ригидной трубки, снабженной 15-мм коннектором, через который возможно проведе­ние трубки диаметром до 8,0 мм. Наличие ригидной ручки позволяет вставлять трубку одной рукой и манипу­лировать ею с целью подбора нужного положения (рис. 2).

В апертуре ИЛМ расположены две специальные, приподнимающиеся при прохождении интубационной трубки, пла­стинки. С их помощью происходит подня­тие надгортанника в момент интубации (рис. 3).

Рисунок 3. ИЛМ с введенной в нее усиленной силиконовой нитью эндотра-хеальной трубкой: видна поднятая пла­стинка для отведения надгортанника.

Вентиляция через ИЛМ не отличается какими-либо особенностями и может продолжаться при попытках интубации. Выпускае­мые фирмой Intravent Oxford Ltd. усиленные силиконовой нитью и снабженные манжетой интубационные трубки специально разработаны для введения через ИЛМ (рис. 3). Ис­пользование стандартных изогнутых пластиковых трубок не рекомендуется. Интубация, как правило, может быть выполнена в слепую, интубационная трубка при этом должна быть хорошо смазана. К прочим требованиям относятся подбор ИЛМ нужного размера и адекватный уровень анестезии пациента, но ведущее значение имеет опыт выполнения этой манипуляции. По собственным наблюдениям автора методика может быть легко воспроизведена на манекене, но для достижения приемлемых результатов у пациентов требует определенной практики. У 110 пациентов удалось выполнить интубацию трахеи с первой попытки в 40%, в остальных случаях потребовались повторные попытки. Среднее время от момента начала введения трубки до отсоединения ИЛМ от дыхательного конту­ра составило 79 (12-135) секунд .

Очевидно, что данный метод не следует использовать при впервые возникшей экс­тренной ситуации. Гораздо безопаснее признать адекватной вентиляцию через ЛМ, хотя дыхательные пути роженицы и не защищены, чем не имея надлежащего опыта пытаться провести через маску интубационную трубку. Высока вероятность утяжеления и без того неприятной ситуации.

ЛМ и алгоритмы действие при неудачной интубации в акушерстве

В этом отношении может служить образцом протокол трудной интубации Королевской больницы для матерей в Глазго. При необходимости продолжения оперативного вмеша­тельства на фоне неудавшейся интубации следует на раннем этапе ввести ЛМ. После выполнения этой манипуляции, подтверждении адекватной проходимости дыхательных путей и отсутствии проблем с вентиляцией легких попытки интубации трахеи не показа­ны. Если со стороны дыхательных путей сохраняется угроза осложнений и при наличии у анестезиолога соответствующего опыта следует, используя ИЛМ, попытаться выполнить интубацию. В наше время компетентность в исполнении подобной манипуляции встреча­ется далеко не везде. Анестезиолог на этапе ознакомления с методикой должен начи­нать с пациентов не акушерского профиля, соблюдающих голодание перед плановыми операциями.

Заключение

За исключением неотложных ситуаций, когда выполнение общепринятой интубации оказалось невозможным, не следует использовать ЛМ у женщин во 2-м и 3-м триместре беременности. В подобных ситуациях следует использовать маску как можно раньше, до развития гипоксии, при этом необходимо проводить аккуратную вентиляцию женщины вплоть до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Аспирация желудочного со­держимого возможна, но документированных случаев возникновения этого осложнения при использовании ЛМ в акушерстве на сегодняшний день нет. На фоне возможностей, которые несет в себе применение ЛМ, риск развития гипоксии в родах и осложнения прочих методов восстановления проходимости дыхательных путей, по-видимому, более высок. Не следует предпринимать попытки интубации через ИЛМ при отсутствии у ане­стезиолога соответствующего опыта и неадекватной анестезии пациента.

Литература

1. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87, HMSO, London.

Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988-1990, HMSO, London.

3. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdoml991-1993, HMSO, London.

4. McGrady E Problems with intubation. In: Russell IF, Lyons G, eds Clinical Problems in Obsteric Anaesthesia. London: Chapman and Hall, 1997; 133-148.

5. Lyons G. Failed intubation. Six years"experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985, 40:759-62.

6. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90.

7. Gataure PS, Hughes JA. The laryngeal mask airway in obstetrical anaesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1995; 42: 130-33.

8. McClune S, Regan M, Moore J. Laryngeal mask airway for caesarean section. Anaesthesia 1990; 45:227-228.

9. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Laryngeal mask airway for failed intubation in emergency caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1992; 39:893.

10. Urn W, Wareham C, de Me/lo WF, Kocan M. The laryngeal mask in failed intubation. Anaesthesia 1990; 41:689-690.

11. McFarlane C. Failed intubation in an obese obstetric patient and the laryngeal mask. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2:183-184.

12. Godley M," Reddy ARR. Use of LMA for awake intubation for caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1996; 43: 299-302.

13. El Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Gastric regurgitation during general anaesthesia in different positions with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1995; 50:1053-1055.

14. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69:314-315.

15. Brain AJ. Use of the laryngeal mask airway in obstetric anaesthesia. In: Van Zundert A, Ostheimer GW, eds Pain Relief in Anesthesia and Obstetrics. New York: Churchill Livingstone, 1996; 657-662.

16. Ansermino JM, Blogg CE. Cricoid pressure may prevent insertion of the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 465-467.

17. Strang TI. Does the laryngeal mask airway compromise cricoid pressure? Anaesthesia 1992; 47:829-831

18. Asa/ T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoid pressure impedes placement of the laryngeal mask airway and subsequent trachea! intubation through the mask. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 47-51.

19. Heath ML Endotrachea/ intubation through the laryngeal mask - helpful when laryngoscopy is difficult or dangerous. EurJ Anaesht 1991m(supp); 4: 41-45.

20. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M, Marchionni L, Morelli A, Cataldo R. The intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1998; 53: 1084-1090.

Вентиляция легких экспираторными методами дыхания "ото рта ко рту" и "ото рта к носу" является самым простым и доступным способом ИВЛ, не требующим дополнительных припособлений. Для ее проведения прежде всего необходима свободная проходимость верхних дыхательных путей, которая у любого больного, находящегося в бессознательном состоянии, нарушена в результате западения корня языка из-за расслабления мышц и сгибания шеи.

Западение корня языка устраняется максимальным разгибанием головы в атланто-окщшитальном суставе. По данным П. Сафара, прием эффективен у 80% больных, а в 20% случаев он затруднен (короткая шея, болезни шейного отдела позвоночника и др.). При травматических повреждениях шейных позвонков, во избежание дополнительной травматизации и повреждений спинного мозга, необходимо использовать не разгибание головы, а выдвижение нижней челюсти вперед за подбородок. В большинстве случаев наиболее эффективным оказывается сочетание этих приемов - так называемый "тройной прием": разгибание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и открытие рта (head-tilt-chin-lift-method).

Обструкция ротоглотки мокротой , кровью, пищевыми массами устраняется либо при помощи отсоса, либо пальцем с намотанной на него тканью или бинтом после поворота головы больного набок. Попадание содержимого ротоглотки в легкие несет угрозу ларинго- и бронхоспазма, гипоксии, а в дальнейшем развитая синдрома Мендельсона.

"ото рта ко рту" Первым и вторым пальцами одной руки закрывается нос больного и локтевой стороной этой же кисти оказывается давление на лоб для удержания головы в разогнутом положении. Вторая кисть помещается под шею или на подбородок. При плотном прижатии губ широко раскрытого рта реаниматолога ко рту больного производится вдувание воздуха. Объем одного вдоха обычно составляет 600-1200 мл, а содержание кислорода в выдыхаемом воздухе достигает 16-18%. Достаточный объем одного вдоха важнее, чем частые малоэффективные вдувания в полость рта. Свидетельством достаточности произведенного вдоха является поднятие и опускание грудной клетки, а также слышимый выдох больного.

Видео вентиляции легких рот в рот

Техника дыхания вентиляции легких "ото рта к носу". Четырьмя пальцами одной руки закрывается рот больного прижатием нижней челюсти. Вторая рука помещается на лоб и способствует разгибаншо и удержанию головы. После вдувания воздуха следует приоткрыть роз больного, так как выдох через нос затрудняется западением мягкого нёба или скоплением слизи в носоглотке.

Дыхание через нос может быть затруднено и даже невозможно при искривлении носовой перегородки, полипах, рините. Тем не менее этот метод имеет ряд преимуществ перед дыханием "ото рта ко рту". Во-первых, проходимость дыхательных путей на уровне корня языка лучше, Когда рот закрыт, во-вторых, давление вдуваемого воздуха смягчается при прохождении через носоглотку, что предотвращает или уменьшает попадание воздуха в желудок и опасность регургитации. Это особенно важно учитывать при реанимации беременных, у которых всегда существует риск регургитации и аспирации. В-третьих, метод более гигиеничен и безопасен для оживляющего.

Во избежание прямого контакта реаниматолога с пострадавшим необходимо всегда пользоваться лицевой маской, салфеткой или другой тканью. Более удобно, если под рукой оказывается S-образный воздуховод, маска наркозного аппарата, портативный ручной аппарат типа Мешка "Амбу". Можно использовать интубационную трубку, введя ее через нос в ротоглотку под корень языка, закрыв при этом рот больного рукой. Многими фирмами выпускаются приспособления для ИВЛ, такие Как ларингеальная маска, двухпросветный воздуховод, воздуховод Брука, лицевая маска с клапаном. Весьма удобным представляется Использование для ИВЛ выпускаемый фирмой "АМБУ" "Life-key", представляющий собой полиэтиленовый листок с нереверсивным однонаправленным клапаном посередине.

При всех вышеуказанных способах дыхания целесообразно пользоваться приемом Селлика , который уменьшает опасность попадания воздуха в желудок, а также предупреждает аспирацию желудочного содержимого в случае регургитации (выполняется помощником).

Прием, предложенный Селликом в 1961 году, заключается в надавливании первым и вторым пальцами на щитовидный хрящ. Сдавление пищевода между кольцом перстневидного хряща и шестым шейным юзвонком предупреждает пассивное вытекание желудочного содержимого. Поддержание шеи сзади второй рукой является непременным условием эффективности этого приема.

Интубация трахеи - самый надежный способ обеспечения проводимости верхних дыхательных путей, позволяющий достичь лучшей оксигенации и гипервентилящш (как средство элиминации СО2 и коррекции ацидоза). Интубация трахеи снижает опасность аспирации, облегчает санацию трахеи и бронхов, обеспечивает путь введения лекарственных веществ (адреналин, атропин, лидокаин) при сердечно-легочной реанимации и других критических ситуациях, в восстановительном периоде после оживления (седуксен, налоксон). При фомощи интубационной трубки и вентиляционного мешка, можно использовать прием положительного давления в конце выдоха ПДКВ) до 10 см ШО, что уменьшает потерю внутригрудного давления при компрессиях грудной клетки и улучшает эффект закрытого массажа. В эксперименте показано, что вдувание воздуха с одновременным сдавлением грудной клетки увеличивает сердечный выброс (повышается эффект "грудного насоса").

Однако следует категорически отказаться от настойчивых попыток интубации трахеи во что бы то ни стало в малоприспособленных условиях. Интубация трахеи, тем более без введения мышечных релаксантов, не простая процедура, и ее должен выполнять врач, хорошо владеющий этой методикой. Время манипуляции ограничено 20-25 секундами pi практически определяется длительностью задержки вдоха интубирующего врача. Поэтому искусственная вентиляция с помощью хорошо подогнанной маски и санации дыхательных путей отсосом может быть гораздо целесообразнее, чем неистовые попытки повторных безуспешных интубаций, вводящих больного в еще большую гипоксию из-за прекращения массажа и вентиляции.