тревожные состояния

дифференциальная диагностика тревожных расстройств

алгоритм диагностики

невротические расстройства

принципы лечения тревожно-фобических расстройств

алгоритм терапии

лечение тревожных нарушений

психофармакотерапия

психотерапия невротических расстройств.

Список сокращений

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза

ИТТ –интегративны тест тревожности

МКБ – международная классификация болезней

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Т3 – трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ- тиреотропный гормон

ТКДГ – транскраниальная доплерография

УСК – методика для определения уровня субъективного контроля личности

BAI (The Beck Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Бека

COPE (Coping) - методика совладающего поведения

DSM - diagnostic and statistic manual of mental disorders – диагностическое руководство психических расстройств

HARS (The Hamilton Anxiety Rating Scale)- Шкала тревоги Гамильтона

IIP (Inventory of Interpersonal Problems) - Опросник для исследования межличностных проблем

ISTA (ch Struktur Test nach G. Ammon) - Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, И. Бурбиль

LSI (Life style index) - методика «Индекс жизненного стиля»

MDMQ (Melbourne decision making questionnaire) - Мельбурнский опросник принятия решений

MMPI (Minnesota Multihasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник

MPS (Multidimensional perfectionism scale) - Многомерная шкала перфекционизма

SCL-90-R ((Symptom Check List-90- Revised) - Опросник выраженности психопатологической симптоматики

** ЖНВЛП – препарат входи в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»

# - в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

Термины и определения

Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Фобия - симптом, сутью которого является иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определённых ситуациях или в присутствии (ожидании) некоего известного объекта.

Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Тревожно-фобические расстройства – группа расстройств, в клинической картине которых преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха .

1.2 Этиология и патогенез

Среди факторов риска появления тревожно-фобического расстройства выделяют :

Личностные особенности - общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность, поведенческие ограничения;

Социальные факторы - наличие психотравмирующих событий в детстве (разлука или смерть одного из родителей). Кроме того, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами указывают на дефицит эмоционального тепла и гиперпротекцию в семейном анамнезе;

Генетические и физиологические факторы - влияние генетических факторов различно для специфических фобий и составляет в среднем 35-45%, лишь для агорафобии, которая является наиболее наследуемой формой фобий, этот показатель составляет 61%.

Специфический патогенез тревожно-фобических расстройств в настоящее время недостаточно изучен и считается схожим с таковым при паническом расстройстве с большим удельным весом значения условно-рефлекторных связей, определяющих манифестацию симптоматики в определенных ситуациях.

1.3 Эпидемиология

Тревожно-фобические расстройства встречаются с частотой 5-12%. Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин .

1.4 Кодирование по МКБ-10

F40 – тревожно-фобические расстройства

F40.0 – Агорафобия

00 – без панического расстройства

01 – с паническим расстройством

F40.1 – Социальные фобии

F40.2 – Специфические (изолированные) фобии

F40.8 – Другие тревожно-фобические расстройства

F 40.9 – Фобическое тревожное расстройство неуточненное

1.5 Классификация

Классификация тревожно-фобических расстройств :

Агорафобия

Социальные фобии

Специфические фобии

Животных (например, страх насекомых, собак)

Естественных природных сил (например, страх ураганов, воды)

Крови, инъекций, травм

Ситуаций (например, страх лифтов, туннелей)

Другой тип фобий.

1.6 Клиническая картина

Фобическая тревога:

Физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги;

Может отличаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса;

Не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей;

Даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает тревогу предвосхищения.

Характеристика тревожно-фобического симптома:

1. Тревога, обусловленная вполне определенными ситуациями, которые объективно не опасны.
2. Эти ситуации вызывают их избегание или страх, возможно формирование ограничительного поведения.
3. Тревога может варьировать от легкой степени до паники.
4. Появление вегетативных симптомов, обусловливающих вторичные страхи (страх смерти).
5. Субъективная тревога не зависит от объективной оценки окружающих.
6. Тревога предшествует ситуации, способной вызвать страх.

Критерии агорофобии:

А. Тревога по поводу попадания в места или ситуации, из которых может быть затруднительно выбраться или в которых помощь не может быть оказана вовремя в случае неожиданного или ситуационно спровоцированного развития пани­ческих симптомов. Агорафобические страхи обычно происходят в типичных ситуациях, которые включают в себя страх выходить из дома одному, страх толпы или очередей, страх мостов, поездок в автобусе, поезде или автомобиле .

Примечание: При избегании какой-либо одной ситуации диагностируется специфическая (простая) фобия, при избегании социальных ситуаций - социальная фобия.

Б. Ситуации избегаются (например, поездки ограничиваются) или сопровождаются значительными переживаниями и тревогой по поводу возможности развития симптомов паники. Ситуации могут преодолеваться в присутствии кого-либо.

В. Тревога или фобическое избегание не соответствуют больше критериям другого психического расстройства, как, например, «социальная фобия» (избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), «специфическая фобия» (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), «обсессивно-компульсивное расстройство» (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), «посттравматическое стрессовое расстройство» (избе­гание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или «тревожное расстрой­ство разлуки» (например; избегание расставания с домом и родственниками) .

Критерии социальных фобий:

А. Иррациональный страх пристального внимания со стороны других людей (обычно в малых группах). Возможен как страх оказаться в центре внимания, так и страх повести себя не так. Характерные симптомы – покраснение лица, дрожание рук, тошнота, постоянные позывы на мочеиспускание.

Б. Страх может быть изолированным (например, только страх приема пищи в присутствии других людей, публичных выступлений, встреч с определенным кругом знакомых) или диффузным, включающим почти все социальные ситуации вне семейного круга.

В. Больные избегают фобических ситуаций, что в крайних случаях приводит к социальной изоляции.

Критерии специфических (изолированных) фобий:

А. Иррациональный страх какого-либо объекта (например, животного) или определенной ситуации (например, высоты, грома, темноты, закрытого пространства, пауков, вида крови, заражения, нозофобии), не относящихся к агорофобии или социальной фобии.

Б. Роль пусковой ситуации расстройства выполняет изолированная ситуация, попадание в которую может вызвать панику.

Г. Снижение адаптации зависит от того, насколько легко больной может избегать фобической ситуации

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы: тревога, фобии, страх смерти (танатофобия), страх сойти с ума (потерять контроль над собой), страх открытых пространств, страх в социальных ситуациях, изолированные страхи в конкретных ситуациях, соматовегетативные нарушения, ограничительное (избегающее) поведение .

2.2. Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи .

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Экспериментально-психологическая диагностика

Рекомендуется использование симптоматических опросников (Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90- Revised – SCL-90-R); Шкала тревоги Бека (The Beck Anxiety Inventory – BAI); Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS); Интегративный тест тревожности (ИТТ)) .

Рекомендуется использовать методики для психологической структуры личности (Стандартизованный клинический личностный опросник MMPI (адаптированный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой (1982) – полный вариант ММРI); Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона (ISTA), И. Бурбиль (2003)) .

Рекомендуется использовать методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК); Опросник для исследования личностных убеждений «Personal Beliefs Test» (Kassinove H., Berger A., 1984); Многомерная шкала перфекционизма (Multidimensional perfectionism scale – MPS)) .

Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации (Методика «Индекс жизненного стиля» (Life style index - LSI); Методика E. Heim (1988) для определения характера копинг-поведения; Методика совладающего поведения (COPE); Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, – MDMQ) .

Рекомендуется использовать методики для психологической диагностики системы значимых отношений (Опросник для исследования межличностных проблем (Inventory of Interpersonal Problems (IIP); Методика для исследования выраженности внутриличностных конфликтов, разработанная С. Ледером и сотр. (1973)) .

2.6 Дифференциальная диагностика

Тревожно-фобические расстройства необходимо дифференцировать с :

обсессивно-компульсивное расстройство;

Посттравматическое стрессовое расстройство;

Генерализованное тревожное расстройство;

Ипохондрическое расстройство;

Аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

Соматоформные расстройства;

Шизофрения (приступообразная-проградиентная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

Расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

Эпилепсия;

Резидуально-органические заболевания головного мозга;

Органические заболевания головного мозга;

Гипоталамическое расстройство.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Психофармакотерапия

Рекомендуются антидепрессанты из различных групп, в частности, миртазапин, и малые антидепрессанты (тразодон#, агомелатин#) используются для снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний. С антитревожной целью рекомендовано также применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) .

В качестве препаратов для снятия эмоционального напряжения и снижения интенсивности тревожных нарушений рекомендуется применять бензодиазепиновые транквилизаторы: клоназепам#, альпразолаv .

Учитывая отставленный эффект антидепрессантов для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику рекомендовано применять препараты из группы небензодиазепиновых анксиолитиков (гидроксизин**#, буспирон, этифоксин) .

Возможные побочные эффекты психофармакотерапии тревожно-фобических расстройств. При применении психотропных препаратов рекомендуется учитывать такие побочные явления как: сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение. В то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов .

Рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии проводится на 7-14-28 день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата .

3.1.2 Психотерапия

Противопоказания к психотерапевтическому лечению :

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут посещать все занятия;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой группы;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

4. Реабилитация

В качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально-психологическая, профессиональная .

Как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Факторы (предикторы) способствующие затяжном течению

Таблица 1. Основные предикторы затяжного течения тревожно-фобических расстройств невротического уровня [ 4;12;20]

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Калинин В.В. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний // Социальная и клиническая психиатрия. - 1993. - № 3. - С. 128–142.

Казаковцев Б.А., Голланд В.Б. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 – F99) (Класс V МКБ 10, адаптированный для использования в Российской Федерации). / М. : Минздрав России. - 1998. - С. 138–145.

Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Бутома Б.Г., Еричев А.Н., Мельникова Ю.В., Саврасов Р.Г. Холистический диагностический подход в психиатрии. Сообщение 1. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т. 23. - № 4. - С.45–50.

Караваева Т.А., Васильева А.А., Полторак С.В., Мизинова Е.Б., Белан Р.М. Критерии и алгоритм диагностики тревожно-фобических расстройств // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2015. №4. - С 117-123.

Литвинцев С.В., Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Новые возможности терапии тревожных расстройств // Российский психиатрический журнал. - 2007. - № 3.- С. 73–79.

Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т. 4. - № 2. - С. 4–6.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. / М. : Экспертное бюро-М. - 1997. - С. 141–153.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. - Arlington: American Psychiatric Association. - 2013.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. - Washington: American Psychiatric Association. - 1994.

Beck A. An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties // J. of Consulting and Clinical Psychology. - 1988. - Vol. 56. - P. 893–897.

Frank C. Weis H. The origins of disquieting discoveries by Melanie Klein: the possible significance of the case of Erna // The International Journal of Psycho-Analysis. - 1996. - Vol. 77, part 6. - P. 1101–1126.

Edward J., Ruskin N., Turrini P. Separation/individuation: Theory and application. - New York: Gardner Press, 1991.

Goddard A.W., Mason G.F., Almai A. et al. // Arch. Gen. Psychiatry. – 2001. – Vol. 58. – P. 556–561.

Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Synopsis of Psychiatry. - 1994. - P. 911–912.

Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. Lifetime and 12-mouth prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in United States: results from the National Comorbidity Survey // Arch. Gen. Psychiatry. - 1994. - Vol. 51. - P. 8–19.

Mahler M.S. On human symbiosis and the vicissitudes ofindividuation // The Psychological birth of the human infant. - N.Y., 1975.

Nutt D.J., Mazilia A. // Br. J. Psychiatry. - 2001. - Vol. 179. - P. 390–397.

Nutt D.J., Feeney A., Argyropolous S. Anxiety disorders comorbid with depression: panic disorder and agoraphobia // Martin Dunitz. - 2002. - P. 67-78.

Raffety B.D., Smith R.E., Ptacek J.T. Facilitating and debilitating trait anxiety, situational anxiety, and coping with an anticipated stressor: a process analysis // Pers. Soc. Psychol. - 1997. - Vol. 72 (4). - P. 892–906.

Tiihonen J., Kulkka J., Rasanen P. et al. // Mol. Psychiatry. - 1997. - Vol. 6. - P. 463–471.

Walley E. J., Beebe D. K., Clark J. L. Management of common anxiety disorders // Am Fam Physician. - 1994. - Vol. 50. - P. 1745–1753.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.

Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, руководитель отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.

Мизинова Елена Борисовна – кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.

Полторак Станислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ.

Конфликт интересов отсутствует

1. Врачи-психиатры
2. Врачи-психотерапевты
3. Клинические психологи
4. Врачи общего профиля

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приказ №1218н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, паническом расстройстве, агорофобии» от 20.12.2012.

Приказ №1224н «Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, паническом расстройстве, агорофобии в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» от 20.12.2012.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения пациентов с тревожно-фобическим расстройством

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое тревожные расстройства?

Тревожно-фобические расстройства – это группа заболеваний нервной системы, основным проявлением которых является стойкое чувство страха, возникающие вне реальной опасности в конкретных ситуациях.

Каковы основные симптомы тревожно-фобических расстройств?

Необоснованное чувство страха, возникающее в определенных ситуациях, затруднение дыхания, головокружения, страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе, чувство «кома в горле», избегание тревожащих ситуаций, возникновение тревоги при мысли о возможности попадания в подобную ситуацию и пр.

Диагностика тревожно- фобических расстройств.

Обычно диагноз устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечение тревожно-фобических занимается врач-психотерапевт, психиатр.

Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог.

Лечение тревожно-фобических состояний.

Лечение тревожно-фобических расстройств включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство страха (анксиолитиков).

Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги, преодолеть избегающее или ограничительное поведение. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями.

Лекарственное лечение тревожно-фобических расстройств включает применение различных средств, воздействующих на тревогу, страх. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.

Приложение Г.

Инструкция. Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведите кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень вашего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведите только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри каждого кружка была видна), не пропуская ни одного пункта. Если вы захотите изменить свой отчет, зачеркните вашу первую пометку.

ФИО__________________________________ Дата ____________________

Ключ к методике

Соматизация SOM (12 пунктов) – 1 4 12 27 40 42 48 49 52 53 56 58

Обсессивность-компульсивность O-C (10 пунктов) - 3 9 10 28 38 45 46 51 55 65

Межличностная тревожность INT (9 пунктов) - 6 21 34 36 37 41 61 69 73

Депрессивность DEP (13 пунктов) - 14 15 20 22 26 29 30 31 32 54 56 71 79

Тревожность ANX (10 пунктов) - 2 17 23 33 39 57 72 78 80 86

Враждебность HOS (6 пунктов) - 11 24 63 67 74 81

Фобии PHOB (7 пунктов) - 13 25 47 50 70 75 82

Паранойяльность PAR (6 пунктов) - 8 18 43 68 76 83

Психотизм PSY (10 пунктов) - 7 16 35 62 77 84 85 87 88 90

Дополнительные пункты Dopoln (7 пунктов) - 19 44 59 60 64 66 89

Обработка полученных данных

1. Баллы по каждой шкале - 9 показателей. Сумму баллов по каждой шкале разделить на количество пунктов в этой шкале. Например, сумма баллов по 1-й шкале делится на 12, по 2-й - на 10 и т.д.
2. Общий балл - индекс GSI (General Symptomatical Index). Общую сумму всех баллов разделить на 90 (к-во пунктов в опроснике).
3. Индекс проявления симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index). Подсчитывается количество пунктов, на которые дается оценка от 1 до 4.
4. Индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index). Индекс GSI умножить на 90 и разделить на индекс PSI.

Описание шкал

1. Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы. В случае исключения органической основы жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.
2. Обсессивность - компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений.
3. Межличностная тревожность (Interpersonal Sensitivity). Симптомы, составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку.
4. Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством безнадежности, бесполезности, и другими соматическими и познавательными характеристиками депрессии.
5. Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями.
6. Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия.
7. Фобии (Phobic Anxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами, общественными местами, транспортом и фобические реакции социального характера.
8. Паранойяльность (Paranoid Ideation). При создании данной шкалы L.R. Derogatis с соавт. придерживались позиции, что параноидные явления лучше постигаются при их восприятии как образа мышления. Черты параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи отношения.
9. Психотизм (Psychoticism). Основой данной шкалы являются следующие симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстояние, внешнее управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами, в опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.

Приложение Г2. Шкала Гамильтона для оценки тревоги

Инструкция и текст

Обследование занимает 20 - 30 минут, в течение которых экспериментатор выслушивает ответ испытуемого по теме вопроса и оценивает его по пятибалльной шкале.

1. Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Страхи (боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Инсомния (затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Интеллектуальные нарушения (затрудненная концентрация внимания, ухудшение памяти).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Депрессивное настроение (утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Соматические симптомы (боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Соматические симптомы (сенсорные - звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.
7. Сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ).
8. Отсутствует.
9. В слабой степени.
10. В умеренной степени.
11. В тяжелой степени.
12. В очень тяжелой степени.

1. Респираторные симптомы (чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Гастроинтестиальные симптомы (затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, изжога, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, снижение веса тела, запоры).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Мочеполовые симптомы (учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Вегетативные симптомы (сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

1. Поведение при осмотре (ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, напряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д.).
2. Отсутствует.
3. В слабой степени.
4. В умеренной степени.
5. В тяжелой степени.
6. В очень тяжелой степени.

Жалобы

Тревожное настроение - Озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность.

Напряжение - Ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться.

Страхи - Боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному.

Инсомния - Затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения.

Интеллектуальные нарушения - Затруднения концентрации внимания, ухудшение памяти.

Депрессивное настроение - Утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния.

Соматические симптомы (мышечные) - Боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, «скрипение» зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус.

Соматические симптомы (сенсорные) - Звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания.

Сердечно-сосудистые симптомы - Тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ.

Респираторные симптомы - Чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ.

Гастроинтестинальные симптомы - Затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, чувство перенаполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диаррея, снижение веса тела, запоры.

Мочеполовые симптомы - Учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция.

Вегетативные симптомы - Сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения.

Поведение при осмотре - Ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, наряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д

Обработка полученных данных

Опросник построен таким образом, что по семи пунктам измеряется так называемая «соматическая тревога», по другим семи - «психическая тревога».

Интерпретация

0-7 - отсутствие тревожного состояния;

8-19 - симптомы тревоги;

20 и выше - тревожное состояние;

25-27 - паническое расстройство.

Таким образом, сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих тревогой, близка к нулю. Максимально возможный общий балл 56, он отражает крайнюю степень выраженности тревожного состояния.

Приложение Г3. Рекомендуемые дозы препаратов, уровень доказательности и сила рекомендаций для лечения тревожно-фобических расстройств

Важно! Обязательно ознакомьтесь с данным материалом! Если после прочтения у Вас всё ещё останутся какие-либо вопросы, настоятельно рекомендуем проконсультироваться со специалистом по тел.:

Расположение нашей клиники на территории парка благотворно сказывается на душевном состоянии и способствует выздоровлению:

Диагноз МКБ-10 F 40 Фобические тревожные расстройства (лечение заболевания)

Группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. В результате больной обычно избегает или страшится таких ситуаций. Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах, таких, как дрожь от страха или обморочное ощущение, и часто ассоциируется с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума. Ожидание возможности попадания в фобическую ситуацию обычно вызывает преждевременную тревогу. Фобическая тревожность и депрессия часто сочетаются. Решение о постановке двух диагнозов (фобическое тревожное расстройство и депрессивный эпизод) или только одного определяется продолжительностью этих состояний и соображениями врача в отношении терапии во время консультации больного.

Диагноз F 40.0 Агорафобия

Довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая в себя боязнь выходить из дома, входить в магазины, боязнь толпы и общественных мест, боязнь в одиночку путешествовать поездом, автобусом, самолетом. Паническое расстройство является обычной чертой эпизодов и в прошлом, и в настоящем. Кроме того, в качестве дополнительной характеристики часто присутствуют депрессивный и навязчивые симптомы и социальные фобии. Часто выражено избегание фобических ситуаций, и лица, страдающие агорафобией, не испытывают большого беспокойства, так как они в состоянии избежать этих "опасностей".

Агорафобия без панического расстройства в анамнезе

Паническое расстройство с агорафобией

Диагноз F 40.1 Социальные фобии

Боязнь пристального внимания со стороны других людей, ведущая к избеганию социальных ситуаций. Более глубокие социальные фобии связаны с низкой самооценкой и боязнью критики. Их присутствие проявляется в виде покраснения лица, дрожания рук, тошноты, постоянных позывов на мочеиспускание. Иногда больной убежден, что какое-либо из этих вторичных проявлений и составляет его основную проблему. Симптоматика может прогрессировать до приступов паники.

Антропофобия

Диагноз F 40.2 Специфические (изолированные) фобии

Сюда входят фобии, ограниченные весьма специфичными ситуациями, такими, как близость особых животных, высота, гром, темнота, полет, закрытое пространство, мочеиспускание и дефекация в общественных туалетах, употребление определенных пищевых продуктов, лечение зубов, вид крови или травмы. Хотя мысль о такой ситуации является абстрактной, попадание в нее может вызвать панику, как при агорафобии или социальной фобии.

Акрофобия

Боязнь животных

Клаустрофобия

Простая фобия

Исключены:

• дисморфофобия (небредовая) (F45.2)
• боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2)

Диагноз F 40.8 Другие фобические тревожные расстройства

Диагноз F 40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное

Фобия БДУ

Фобическое состояние БДУ

Частная клиника «Спасение» уже 19 лет осуществляет эффективное лечение различных психиатрических заболеваний и расстройств. Психиатрия – сложная область медицины, требующая от врачей максимума знаний и умений. Поэтому все сотрудники нашей клиники – высокопрофессиональные, квалифицированные и опытные специалисты.

Когда обращаться за помощью?

Вы заметили, что Ваш родственник (бабушка, дедушка, мама или папа) не помнит элементарных вещей, забывает даты, названия предметов или даже не узнает людей? Это явно указывает на некое расстройство психики или психическое заболевание. Самолечение в таком случае не эффективно и даже опасно. Таблетки и лекарства, принимаемые самостоятельно, без назначения врача, в лучшем случае на время облегчат состояние больного и снимут симптомы. В худшем – нанесут здоровью человека непоправимый вред и приведут к необратимым последствиям. Народное лечение на дому также не способно принести желаемых результатов, ни одно народное средство не поможет при психических заболеваниях. Прибегнув к ним, Вы лишь потеряете драгоценное время, которое так важно, когда у человека нарушение психики.

Если у Вашего родственника плохая память, полная потеря памяти, иные признаки, явно указывающие на психическое расстройство или тяжелую болезнь – не медлите, обращайтесь в частную психиатрическую клинику «Спасение».

Почему выбирают именно нас?

В клинике «Спасение» успешно лечатся страхи, фобии, стресс, расстройство памяти, психопатия. Мы оказываем помощь при онкологии, осуществляем уход за больными после инсульта, стационарное лечение пожилых, престарелых пациентов, лечение рака. Не отказываемся от больного, даже если у него последняя стадия заболевания.

Многие государственные учреждения не желают браться за пациентов в возрасте за 50-60 лет. Мы помогаем каждому обратившемуся и охотно осуществляем лечение после 50-60-70 лет. Для этого у нас есть все необходимое:

• пансионат;
• дом престарелых;
• лежачий хоспис;
• профессиональные сиделки;
• санаторий.

Старческий возраст – не причина пускать болезнь на самотек! Комплексная терапия и реабилитация дает все шансы на восстановление основных физических и мыслительных функций у подавляющего большинства пациентов и значительно увеличивает продолжительность жизни.

Наши специалисты применяют в работе современные способы диагностики и лечения, самые эффективные и безопасные лекарственные препараты, гипноз. При необходимости осуществляется выезд на дом, где врачами:

• проводится первичный осмотр;
• выясняются причины психического расстройства;
• ставится предварительный диагноз;
• снимается острый приступ или похмельный синдром;
• в тяжелых случаях возможно принудительное помещение больного в стационар – реабилитационный центр закрытого типа.

Лечение в нашей клинике стоит недорого. Первая консультация проводится бесплатно. Цены на все услуги полностью открытые, в них заранее включена стоимость всех процедур.

Родственники больных часто обращаются с вопросами: «Подскажите что такое психическое расстройство?», «Посоветуйте как помочь человеку с тяжелой болезнью?», «Сколько с ней живут и как продлить отведенное время?» Подробную консультацию Вы получите в частной клинике «Спасение»!

Мы оказываем реальную помощь и успешно лечим любые психические заболевания!

Проконсультируйтесь у специалиста!

Мы будем рады ответить на все Ваши вопросы!

Группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. В результате больной обычно избегает или страшится таких ситуаций. Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах, таких, как дрожь от страха или обморочное ощущение, и часто ассоциируется с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума. Ожидание возможности попадания в фобическую ситуацию обычно вызывает преждевременную тревогу. Фобическая тревожность и депрессия часто сочетаются. Решение о постановке двух диагнозов (фобическое тревожное расстройство и депрессивный эпизод) или только одного определяется продолжительностью этих состояний и соображениями врача в отношении терапии во время консультации больного.

Агорафобия

Довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая в себя боязнь выходить из дома, входить в магазины, боязнь толпы и общественных мест, боязнь в одиночку путешествовать поездом, автобусом, самолетом. Паническое расстройство является обычной чертой эпизодов и в прошлом, и в настоящем. Кроме того, в качестве дополнительной характеристики часто присутствуют депрессивный и навязчивые симптомы и социальные фобии. Часто выражено избегание фобических ситуаций, и лица, страдающие агорафобией, не испытывают большого беспокойства, так как они в состоянии избежать этих "опасностей".

Агорафобия без панического расстройства в анамнезе

Паническое расстройство с агорафобией

Социальные фобии

Боязнь пристального внимания со стороны других людей, ведущая к избеганию социальных ситуаций. Более глубокие социальные фобии связаны с низкой самооценкой и боязнью критики. Их присутствие проявляется в виде покраснения лица, дрожания рук, тошноты, постоянных позывов на мочеиспускание. Иногда больной убежден, что какое-либо из этих вторичных проявлений и составляет его основную проблему. Симптоматика может прогрессировать до приступов паники.

Антропофобия

Социальный невроз

Специфические (изолированные) фобии

Сюда входят фобии, ограниченные весьма специфичными ситуациями, такими, как близость особых животных, высота, гром, темнота, полет, закрытое пространство, мочеиспускание и дефекация в общественных туалетах, употребление определенных пищевых продуктов, лечение зубов, вид крови или травмы. Хотя мысль о такой ситуации является абстрактной, попадание в нее может вызвать панику, как при агорафобии или социальной фобии.

F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное

Включаются:

Фобия БДУ;

Фобические состояния БДУ.

/F41/ Другие тревожные расстройства

Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение рас-

стройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

Диагностические указания:

В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F40.-.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;

в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Дифференциальный диагноз:

Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Включаются:

Панический приступ;

Паническая атака;

Паническое состояние.

Исключается:

Паническое расстройство с агорафобией (F40.01).

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

Диагностические указания:

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.

Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F32.-), фобического тревожного расстройства (F40.-), панического расстройства (F41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.х).

Включаются:

Тревожное состояние;

Тревожный невроз;

Невроз тревоги;

Тревожная реакция.

Исключается:

Неврастения (F48.0).