Хронические гепатиты – это группа инфекционных заболеваний, вызываемых различными вирусами гепатита, среди которых наиболее распространены вирусы гепатита В и С. На сегодняшний день заболевание представляет собой серьезную проблему для врачей всего мира, поскольку число заболевших ежегодно увеличивается. Это связано с распространением инъекционной наркомании и беспорядочностью полового поведения, особенно среди лиц молодого возраста, а также с увеличением количества инвазивных медицинских процедур. В последние годы возросло и количество случаев рождения инфицированных детей от больных матерей.
Хронические вирусные гепатиты чаще всего выявляются у молодых людей, многие из которых погибают в 40–45 лет при отсутствии адекватной терапии. Прогрессированию заболевания способствуют , наличие у одного больного сразу нескольких вирусных инфекций (вирус иммунодефицита человека, несколько вирусов гепатита). Следует отметить, что не все заразившиеся заболевают вирусным гепатитом, многие становятся вирусоносителями. Они могут многие годы не знать об этом, заражая здоровых людей.
Симптомы хронического вирусного гепатита
Тяжесть, боль в правом подреберье, общая слабость, плохой аппетит могут оказаться симптомами хронического гепатита.Для этого заболевания не характерны специфические симптомы, указывающие на то, каким именно вирусом гепатита инфицирован больной.
Наиболее частые симптомы гепатита – это немотивированная слабость, ухудшение аппетита, снижение массы тела, тошнота. Больные могут ощущать чувство тяжести и тупую боль в правом подреберье. У некоторых больных в течение длительного времени может быть повышена температура тела (до 37 С), появляется желтушность склер и кожных покровов, а также зуд кожи. Увеличение печени обычно умеренное, иногда размеры пораженного органа долгое время остаются в пределах нормы.
Наличие таких симптомов может указывать и на другие заболевания печени, а также желчевыводящей системы неинфекционной природы, поэтому для диагностики необходимо обратиться к врачу. Диагноз устанавливается только на основании результатов лабораторно-инструментальных исследований.
У больных хроническим вирусным гепатитом В при проведении адекватной терапии прогноз несколько лучше, чем у лиц, страдающих гепатитом С, который в народе называют «ласковым убийцей». Это связано с тем, что заболевание очень длительное время протекает практически бессимптомно, быстро приводя к циррозу печени. У многих больных вирусный гепатит С диагностируется уже на цирротической стадии.
Лечение хронических вирусных гепатитов
Лечением хронических гепатитов занимается врач-инфекционист.
Всем больным в первую очередь необходимо изменение образа жизни: нормализация режима дня (отказ от ночной работы, полноценный отдых), устранение факторов, негативно влияющих на печень (отказ от алкоголя, работы с токсическими химическими веществами, гепатотоксичных препаратов). Терапия заболевания всегда комплексная.
Основные принципы терапии
- Всем больным показано диетическое питание, придерживаться диеты необходимо всю жизнь. Рацион должен быть полноценным, организму в данном случае необходимо достаточное количество белка, клетчатки, витаминов, макро- и микроэлементов. Из диеты исключаются жирные продукты, жареные, острые, маринованные, копченые блюда, пряности, крепкий чай и кофе и, конечно же, любые алкогольные напитки.
- Нормализация деятельности пищеварительной системы с целью недопущения накопления токсинов в организме. Для коррекции дисбактериоза целесообразно назначение эубиотиков (Бифидумбактерин, Лактобактерин и др.). При запорах рекомендуется прием мягких слабительных средств на основе лактулозы (Дюфалак). Из ферментных препаратов разрешается принимать те, которые не содержат желчь (Мезим).
- Гепатопротекторы (Гептрал, Эссенциале Форте Н, Резалют Про, Урсосан и др.) помогают защитить печень от негативного влияния внешних факторов, а также улучшают регенеративно-репаративные процессы в пораженном органе. Курс приема длительный (2–3 месяца). Многим больным рекомендуется ежегодно повторять курс приема гепатопротекторов.
- Применение препаратов и БАД на основе лекарственных трав, обладающих противовирусным (солодка, чистотел, зверобой), слабым желчегонным и спазмолитическим действием (расторопша, мята и др.).
- При выраженном астеновегетативном синдроме возможно назначение поливитаминных комплексов (Биомакс, Алфавит, Витрум и др.) и природных адаптогенов (лимонник китайский, элеутерококк, женьшень и др.).
- Противовирусная терапия – одно из основных направлений в лечении хронических гепатитов. Препаратов, применяемых для такого лечения, не так много, чаще всего используется комбинация интерферона-альфа и рибавирина. Противовирусное лечение назначается только при активации вируса, что должно быть подтверждено результатами анализов, и может длиться даже более года.
Пациенты, страдающие хроническими гепатитами, должны находиться на диспансерном учете у инфекциониста пожизненно. Им необходимо регулярное обследование состояния печени, а при выявлении нарушения функций органа – назначение терапии. При правильном своевременном лечении и соблюдении рекомендаций врача возможно выздоровление или достижение длительной ремиссии заболевания.
Профилактика хронических вирусных гепатитов
- Люди, больные хроническими гепатитами, и носители вируса могут вести полноценную жизнь. Следует отметить, что в быту они не представляют опасности для окружающих. Вирусным гепатитом невозможно заразиться воздушно-капельным путем, через рукопожатие, общую посуду или предметы быта. Заражение возможно лишь при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями больного, поэтому недопустимо использование чужих предметов личной и интимной гигиены.
- Половым партнерам необходимо использование барьерных средств контрацепции, поскольку в 3–5 % случаев существует риск заражения вирусным гепатитом половым путем.
- При получении травмы с повреждением поверхностных сосудов (порезы, царапины и т. п.) больной должен самостоятельно тщательно обработать рану либо обратиться в медицинское учреждение, чтобы не допустить распространения крови. Пациенты, страдающие этим заболеванием, должны всегда ставить в известность об этом медперсонал медицинских учреждений и своих половых партнеров.
- Использование индивидуальных шприцев и игл наркоманами.
- Для экстренной профилактики при подозрении на заражение используется человеческий иммуноглобулин против гепатита В. Он может быть эффективен только при введении в течение суток после предполагаемого инфицирования и только против вируса гепатита В.
Вакцинация против вирусного гепатита
Новорожденных вакцинируют против гепатита В еще в роддоме. На сегодняшний день разработана вакцина только против вируса гепатита В. Риск заражения у привитых людей снижается в 10–15 раз. Вакцинация против этого заболевания включена в календарь детских профилактических прививок. Предусматривается вакцинация новорожденных, детей в возрасте 11 лет, взрослых, которые относятся к группе высокого риска заражения вирусным гепатитом В (медицинские работники, студенты медицинских училищ и вузов, семьи больных гепатитом В и вирусоносителей, а также наркоманов). Ревакцинация проводится каждые 7 лет.
Экстренная профилактика и вакцинация против вируса гепатита С не разработана.
К какому врачу обратиться
Если человек болен вирусным гепатитом, ему нужно регулярно наблюдаться у инфекциониста и при необходимости начинать противовирусную терапию. Дополнительно пациента осматривает гастроэнтеролог. Полезна будет консультация врача-диетолога.
Как лечить хронический гепатит народными средствами
Хронический гепатит. Лечение хронического гепатита народными средствами
Во всем мире отмечается рост заболеваемости хроническим гепатитом. Распознать хронический гепатит сложно, так как болезнь несет скрытый, маловыраженный характер.
Заболеть может любой человек – достаточно посетить парикмахерскую, где не соблюдают санитарно-противоэпидемические нормы и правила. Приветствую всех друзей, читателей и гостей на медицинском блоге «»!
Пути передачи и источник инфекции хронического гепатита
● При хроническом гепатите печень перестает выполнять свои физиологические функции, происходит ее диффузное повреждение – увеличение или уменьшение размеров, нарушение структуры ткани, застой желчи и т. п.
Воспалительный процесс начинается у больного через шесть месяцев после проникновения вируса в организм. Развитие этого процесса происходит, как правило, после перенесенного ранее острого гепатита, вызванного основными вирусами – B, C, D, а также после отравления химическими веществами (например, этиловым спиртом), либо как ответная реакция на какой-нибудь лекарственный препарат, оказывающий токсическое воздействие.
● Поскольку гепатиты A и E не проявляются в хронической форме, перейдем к более подробному описанию гепатитов B, C, D. Именно из этой группы вирусов острая форма гепатита переходит в хроническую.
Основной путь передачи гепатита, вызванного вирусом B, парентеральный – внедрение заразного начала через инъекции (в основном внутривенные), в стоматологии и косметологии, при половом контакте и от больной матери к плоду внутриутробно.
В большинстве случаев хронический гепатит вирусной этиологии трансформируется в . В крови больного можно найти антитела к вирусу от одного до пяти и более лет.
«Сам вирус гепатита B не оказывает прямого воздействия и не разрушает клетки печени. Поражение печени возникает в результате иммунного ответа организма на внедрение вируса»
● Заражение вирусным гепатитом D происходит такое же, как и в предыдущем случае. Чаще всего источником инфекции служат больные вирусом гепатита B, инфицированные одновременно вирусом гепатита D, локализующимся в ядре печеночной клетки (гепатоцита).
«В отличие от вируса B вирус D обладает непосредственным воздействием на печеночные клетки, хотя в какой-то степени имеет место и аутоиммунный механизм».
● Отмечается осложнение болезни хроническим гепатитом при присоединении вирусного гепатита D к острому гепатиту с вирусом B. При этом наблюдается переход в хронический активный гепатит (ХАГ) и .
● Что касается вирусного гепатита C, он часто приводит к развитию хронического аутоиммунного гепатита (ХАГ), который, в свою очередь, может трансформироваться в цирроз и даже рак печени.
В медицине известны два главных механизма повреждения клеток печени вирусом C – на печеночные клетки и иммуноопосредованное повреждение печени. Болезнь длится годами, осложняя жизнь пациента.
«Отличительной особенностью гепатита C является малосимптомное и латентное (скрытое) течение болезни, которое длительное время бывает нераспознанным, хотя оно быстро ведет к развитию цирроза и рака печени».
Клиническая картина вируса гепатита B
● Пациенты жалуются, как правило, на общую слабость, субфебрильное повышение температуры тела (37,5˚), утомляемость, тяжесть и боли в правом подреберье после еды, похудание, ощущение горечи во рту, неустойчивый стул, вздутие живота на фоне метеоризма, носовые кровотечения.
При обследовании больного врач отмечает желтушное окрашивание видимых кожных покровов и слизистых оболочек, зуд и сухость кожи, сосудистые звездочки (геморрагические высыпания), иногда наблюдается ( – жидкость в брюшной полости).
● Иногда ладони окрашиваются в розовый цвет, так называемые «печеночные ладони». Выявляется гепатомегалия (увеличение размера печени) различной степени, иногда увеличивается и селезенка (спленомегалия).
Отмечаются случаи, когда к перечисленным симптомам присоединяются воспаление поджелудочной железы (), полиатралгия (боли в суставах), воспаление почек (гломерулонефрит) и др. патологии.
● В крови больного выявляется малокровие (), биохимическое исследование крови указывает на повышение (гипербилирубинемия), понижение содержания тромбоцитов (гипопротромбинемия), пониженное содержание белков (гипоальбуминемия), повышенное содержание аминотрансфераз (АЛат и АСат), щелочной фосфотазы.
Пункционная биопсия определяет участки некроза паренхимы печени, а сканирование и УЗИ – ее диффузное увеличение.
Клиническая картина вируса гепатита D
● Клинические симптомы сходны с картиной хронического гепатита вируса B, но болезнь протекает тяжелее. Выражены чаще геморрагические явления – носовые кровотечения, кровоточивость десен; а также и нарушение менструального цикла у женщин.
У больного отмечаются желтушное окрашивание, значительное похудение, увеличение печени и селезёнки. Болезнь часто переходит в цирроз печени. Показатели клинических исследований крови значительно хуже, чем при хроническом гепатите вируса B.
Клиника вируса гепатита C
● Большинство пациентов с этой болезнью не понимает, что серьезно больны, потому что недуг протекает латентно (бессимптомно). Вскоре болезнь переходит в хроническую форму (до 80% случаев).
Данные инструментальных и лабораторных исследований, жалобы такие же, как и при хронических гепатитах, описанных выше, но более ярко выражены.
Отмечаются внепеченочные проявления – (воспаление почек), системное поражение мелких кровеносных сосудов (васкулит) и др. Такое развитие болезни врачи классифицировали вирус C, как «ласковый убийца».
Диета при хронических гепатитах
● Больные должны придерживаться лечебного стола №5. Диетическое питание должно быть щадящим, направленным на уменьшение патологических изменений в печени, профилактику перехода в цирроз печени и улучшение ее работоспособности.
В пище должно содержаться достаточное количество углеводов, белков и жиров. Имейте в виду, что важное значение имеют полноценные белки не растительного, а животного происхождения (постная говядина, рыба нежирных сортов, сыр, кислое молоко, кефир нежирный).
● Запрещается категорически употребление жирных сортов мяса – свинины, баранины, утиного и гусиного мяса и т. п.; продукты, содержащие повышенное количество холестерина – печень и другие субпродукты, яичные желтки, рыбий жир).
Следует также исключить из рациона питания холодные напитки и мороженое, пирожные с кремом.
● Потребность организма в жирах нужно восполнять за счет растительных масел: оливкового, кукурузного, подсолнечного. Углеводы должны быть легкоусвояемые – мармелад, варенье. Больным рекомендуются овощные и фруктовые соки, компоты. Питание – дробное, пять-шесть раз в сутки.
«Всем больным хроническим гепатитом на всю оставшуюся жизнь запрещается употребление алкоголя. Желательно также отказаться от курения табака».
Народное лечение хронического гепатита. Фитотерапия
Сбор №1. Берем по 10 грамм травы спорыша, плодов шиповника коричного, травы , цветков и корней .
Смесь храните в закрытой крышкой стеклянной посуде в темном и прохладном месте. Нужно прокипятить на слабом огне в течение 5-7 минут десертную ложку сбора в эмалированной посуде с пол-литра кипятка.
Настаивать 5-7 часов, затем профильтровать и хранить в холодильнике. Пить через полтора часа после приема пищи 3-4 раза в сутки в теплом виде по 100-150 мл отвара. Можете по вкусу добавить свежий майский мед. За год пройти 2-3 курса.
Сбор №2. Нужно измельчить и смешать по одной части травы , корней и корневищ Помещаем столовую ложку смеси в эмалированную посуду, заливаем 500 мл крутого кипятка и варим на слабом огне пять минут; через 7-8 часов процеживаем и храним в холодильнике.
По полстакана теплого отвара через час после приема пищи три или четыре раза в день. Разрешается по вкусу добавить мед (одну чайную ложку). Длительность одного курса лечения – 1,5-2 месяца, в год – 2-3 таких курса. Можно чередовать сборы №1 и №2.
Вам известен народный целитель академик Базылкан Дюсупов? Подробности о том, как он лечит проблемы с печенью, читайте на этом сайте .
Диета при гепатите С описана .
Будьте здоровы, и дай вам Бог!!!
В статье использованы материалы к. м. н. врача-терапевта Т. И. Боркуновой.
Хронический гепатит - полиэтиологический диффузный воспалительный
процесс в печени, продолжающийся более б месяцев, характеризуюшийся
гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией
звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании
с дистрофией гепатоцитов при сохранении архитектоники печени.
Основными причинами, вызывающими развитие хронического гепатита
являются:
1. Вирусная инфекция - вирусы гепатита В, D, С Хронический гепатит
чаще всего развивается после перенесенного ост-рого вирусного гепатита
В, D, С - хронический вирусный ге-патит.
II. Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к развитию хронического
алкогольного гепатита.
III. Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, изначальные, вне
связи с вирусной инфекцией) с ярко выраженной направленностью против
собственных гепатоцитов приводят к развитию аутоиммунного ("люпоидного")
гепатита. IV. Другие причины хронического гепатита имеют малое клиническое
значение, так как вызываемые ими варианты заболевания встречаются
редко.
А. Влияние лекарственных препаратов. 1. Облигатные гепатотоксические
средства (салицилаты, тетрациклины, 6-меркаптопурин, метотрексат).
Вызывают поражение печени при употреблении в больших суточных дозах.
2. Факультативно гепатотоксичные средства. Поражение печени при
их применении зависит лекарственной идиосинкразии (фторотан, изониазид,
(альфа-метилдофа, нитрофурантоин и др.).
В. Токсическое влияние химических веществ (четыреххлористый углерод,
тринитротолуол, инсектофунгициды и др.).
С. Наследственные метаболические дефекты.
1. При болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация
с накоплением меди в печени, головном мозге).
2. При гемохроматозе (нарушение обмена железа с накоплением его
в печени и других органах и тканях).
3. При недостаточности альфа1-анититрипсина.
С клинической и морфологической точек зрения большинство гепатологов
выделяют хронический активный гепатит с умеренной и выраженной активностью
и хронический персистирующий гепатит
В этой главе обсуждается лечение больных хроническим вирусным гепатитом,
хроническим аутоиммунным и хроническим алкогольным гепатитом как
наиболее частых вариантов, имеющих наибольшее клиническое значение.
1. Лечение хронического вирусного гепатита с выраженной активностью
При хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью лечебная
программа включает:
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Противовирусное лечение.
4. Иммунодепрессантную терапию. $ Иммуномодулирующую терапию.
6. Метаболическую и коферментную терапию-
7. Дезинтоксикационную терапию.
1.1. Лечебный режим
Соблюдение лечебного режима позволяет подлерживать состояне компенсации
функций печени.
Лечебный режим предусматривает: - исключение алкоголя; - исключение
приема гепатотоксичных лекарственных средств, - исключение контакта
с гепатотоксичными веществами (гепатотропными ядами) на производстве,
на котором занят больной, - исключение работы с физической и нервно-эмопиональной
нагрузкой и стрессовых ситуаций; - предоставление бальному в течение
дня кратковременного отдыха; - в периоде обострения заболевания
соблюдение постельного режима, что создает более благоприятные условия
для функции печени в результате улучшения печеночного кровотока:
- исключение лекарственных препаратов, медленно обезвреживаюшихся
печенью (транквилизаторы, седативные средства, - исключение физиотерапевтических
процедур на область печени и бальнеотерапию; - исключение желчегонных
средств (они могут ухудшить функциональное состояние печени, повысите
ее энергетические потребности); 1.2 Лечебное питание Больному хроническим
вирусным активным гепатитом в фазе ремиссии показана диета № 5.
Эта диета энергетически полноценна, содержит белков - 100 г, жиров
- 80 г, углеводов - 45 г, энергетическая ценность - 2800-3000 ккал.
Количество белка 100110 г в сутки обеспечивает пластические потребности
гепатоцитов. Содержание жира соответствует физиологической норме,
причём 2/3 должны составлять жиры животного происхождения, а 1/3
растительного. Растительные масла обеспечивают желчегонный эффект,
Липолитическое действие, улучшают обмен холестерина. В периоде ремиссии
больному разрешаются следующие блюда: вегетерианские, молочные,
фруктовые супы, вегетерианские щи; нежирные сорта мяса (кролик,
говядина, курица) и рыбы в отварном, запеченном виде; творог (некислый)
и изделия из творога (сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки);
молоко во всех видах (при хорошей переносимости); яйца (1-2) 2-3
раза в неделю при хорошей переносимости или омлеты, кефир, простокваша;
масло сливочное и растительное; сметана как приправа к блюдам; очень
осторожно неострые, некопченые закуски: сыр, вымоченная сельдь,
нежирная ветчина, докторская колбаса; соусы неострые; овощи в виде
салатов и гарниров (картофель, морковь, капуста, помидоры); фрукты
можно давать в натуральном виде, а также в виде киселей, компотов,
желе; овощные и фруктовые соки; хлеб белый и черный вчерашний: сухое
несдобное печенье, сахар, мед, варенье; чай некрепкий, чай с молоком.
Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы: жареные блюда:
острые закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся.
утки, баранины, жирной свинины; мясо внутренних органов, сало; мозги;
бараний жир: бобовые, шпинат, шавель: кислые фрукты; крепкий кофе,
какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.
Приводим примерное меню диеты №5 (Е. А. Беюл, 1992).
Первый завтрак Омлет белковый 150г
Каша овсяная молочная 250г
Чай с молоком 200г
Второй завтрак Яблоко 100г
Обед Суп овощной 500г
Биточки мясные, паровые, запеченные в 100г
сметане
Морковь тушеная 150г
Полдник Сок фруктовый 100г
Сухари 300г
Ужин Салат из моркови и яблок 120г
Рыба отварная (треска) 100г
Пюре картофельное 150г
Чай 200г
На ночь Кефир 200г
На весь день Хлеб пшеничный 150г
Хлеб ржаной 150 г
Сахар 40 г
Масло сливочное 10 г ______________________________________________________________
Энергетическая ценность - 2605 ккал
При выраженном обострении ХАГ, при высокой активности процесса,
а также при выраженных диспептических явлениях больным назначают
диету №5а (из протертых блюд), механически и химически щадящую.
Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо в виде фрикаделей, кнелей,
паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлеб, капусту)
исключают. Количество жиров ограничивают до 70 г, в том числе растительных
- до 15-20 г.
Приводим примерное меню диеты № 5а(Е. А. Беюл, 1992).
Первый завтрак Сыр 30 г
Каша геркулесовая молочная 230 Г
Чай 200 г
Второй завтрак Яблоко печеное с сахаром 100 г
Обед Суп протертый вегетарианский +10г сме- 500 г
таны
Рыба отварная (треска) 100 г
Картофельное пюре 150 г
Кисель из фруктового сока (яблочного) 200 г
Полдник Отвар шиповника 200 г
Сухари 35 г
Ужин Котлеты мясные, пяровые 100 г
Морковь тушеная в молочном соусе 180 г
На ночь Кефир 180 г
На весь день Хлеб пшеничный 250 г
Сахар 30 г
Масло сливочное 10 г ____________________________________________________________
Энергетическая ценность - 2430 ккал
1.3. Противовирусное лечение
Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе репликации
вируса. Противовирусная терапия сокращает сроки репликативной фазы,
приводит к эрадикации вируса, способствует переходу в интегративную
фазу, предупреждает развитие цирроза печени, возможно, гепатоцеллюлярного
рака (А. Р. Златкина, 1994)
Выделены две качественно различные биологические фазы развития вируса
гепатита В:
1. Ранняя, репликанионная фаза, при которой вирусная ДНКполимераза
реплицирует ДНК вируса гепатита В, все вирусные субкомпоненты копируются
в большом количестве, т.е. происходит воспроизводство вируса.
2. Интегративная фаза, при которой фрагмент вируса гепатита В несущий
ген НВsАg, интегрируется в ДНК гепатоцита с последующим образованием
преимущественно НВсAg.
Репликация вируса гепатита D происходит только в присутствии вируса
гепатита В.
Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются: - обнаружение
в крови больного HВeАg. НВсАg, IgМ, вирусной ДНК-полимеразы, полиальбумина,
вирусной ДНК; - выявление в биоптатах печени НВсАg.
Для подавления репликации вирусных частиц применяются следующие
противовирусные средства.
Интерфероны - особые низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным,
антипролиферативным и иммуномодулирующим действием.
Семейство интерферонов включает три типа интерферонов: алфаинтерферон,
бетта-интерферон и гамма-интерферон. Альфа-интерферон - основными
его эффектами являются противовирусный и антипролиферативный. альфа-Интерферон
вырабатывает ся В-лимфоцитами. Кроме того, в последнее время путем
клониро вания гена а-интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей
получен рекомбинантный а-интерферон (реаферон).
а-Интерферон ингибирует репликацию вируса, оказывает регулирующее
влияние на Т-лимфоциты, NК-клетки, спонтанно лизирующие инфицированные
вирусом клетки. Интерферон подавля ет также репликацию дельта-вируса.
Для лечения вирусного ХАГ применяется реаферон в дозе 3,000,000
ЕД 3 раза в неделю в течение 12 недель (А. Р. Златкина 1994). Н.
П. Блохина и Е. С. Кетиладзе (1991) для лечения хронического гепатита
Е) применяли реаферон внутримышечно 2 раза в сутки по 300,000 ЕД,
длительность курса - 1-2 месяца, интервал между курсами - 2-5 месяцев.
Есть данные об эффективности реаферона при вирусном гепатите С.
В-интерферон - носит название фибробластный. Так как получают его
из культивируемых фибробластов. Кроме того, в настояшее время получен
рекомбинантный В-интерферон, способный подавлять репликацию не только
вируса В, но и дельта-вируса. Использование одного В-интерферона
малоэффективно, его целесообразно сочетать с а-интерфероном, интерлейкинами,
препаратами тимуса.
Введение рекомбинантного В-интерферона в некоторых случаях может
приводить к неожиданному противоположному эффекту - нарушению иммунной
функции, обострению гепатита.
Y-интерферон - вырабатывается Т-хелперами, но при участии Т-супрессоров
и макрофагов, является важным естественным регулятором иммунного
ответа (более активным, чем а- и В-интерферон) и обладает мощным
противовирусным и противопролиферативным действием. Методики лечения
вирусных гепатитов неразработаны.
В 1993 г. П. Е. Крель. с сотрудниками опубликовали методику комплексного
лечения хронического вирусного гепатита В а-интерфероном и цитокинами.
Лечение проводилось человеческим лейкоцитарным интерфероном для
инъекций (ЧЛИ), а также лейк-интерфероном для инъекций и в виде
ректальных свечей (ЛФ), изготовленных В НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалея.
ЧЛИ является концентрированным и очищенным препаратом а-интерферона,
он обладает высоким потенпиалом противовирусного действия. ЛФ -
новый препарат комплекса ци токинов первой (неспецифической) фазы
иммунного ответа, про дуцируемых донорскими лейкоцитами в ответ
на вирусную инфекцию. Наряду с а-интерфероном (10,000 МЕ в ампулах
или 100,000 МЕ в свече) препарат содержит интерлейкин-1, фактор
некроза опухоли, макрофаг-, лейкоцитингибирующий и другие факторы
участвующие в межклеточных взаимодействиях макрофагов, Тлимфоцитов
и нейтрофилов в ответ на антиген. ЛФ обладает выраженной иммуномодулирующей
активностью, повышающей эффективность иммунного распознавания антигена
и его элиминацию. ЧЛИ вводили внутримышечно в дозе 1,000,000-1,500,000
МЕ 3 раза в неделю, ЛФ - внутримышечно или в свечах 1-3 раза в неделю
Недели назначения ЧЛИ чередовались с неделями введения ЛФ Как правило,
проводили 12недельный курс лечения, количество курсов колебалось
от 1 до 5, интервалы между ними составляли от до 36 недель (в зависимости
от клинико-морфологических и иммунологических данных).
Комплекс а-интерферона с цитокинами обеспечивает сочетание выраженной
способности первого подавлять репродукцию вируса с иммуностимулирующим
и иммунокорригирующим эффектами второго.
При лечении ХАГ вирусной этиологии с высокой активностью комплексом
а-интерферона с цитокинами получена сероконверсия в системе "е"
(HBeAg в НВеАЬ) и клинико-лабораторная ремиссия печеночного процесса.
1.3.2. Интерлейкины
Интерлейкины являются медиаторами и модуляторами им мунных реакций.
Выделено 12 типов интерлейкинов, но при лече нии хронического
вирусного гепатита используется интерлейкин-2 Он продуцируется
преимущественно Т-лимфоцитами-хеллерами и является основным индуктором
Y-интерферона, чем объясняется противовирусный эффект.
Появились работы о лечении хронических вирусных тепатитов внутривенными
инъекциями интерлейкина-2 (Oamaguchi, 1988 При этом на фоне лечения
наблюдалось исчезновение маркеров вируса гепатита В, повышение
количества Т-хеллеров.
Kanai (19SS) показал положительное влияние комбинированной терапии
интерлейкином-2 и катергеном. У 4 из 12 больных исчезли из крови
HBeАg И ДНК-полимераза и нормализовался уровень аминотранефераз.
1.3.3. Аденин-арабинозид
Аденин-арабинозид (видарабин) - противовирусный препарат. По данным
Quazan (1988), его назначают в дозе 7.3-15 мг в сутки в течение
3 недель. Первый трехдневный курс тормозил репликацию вируса гепатита
В, повторный курс вызывал стойкий эффект со снижением активности
ДНК-полимеразы у 73% и исчезновением HBeAg у 40% больных. Сходные
результаты получены Sherlo (1988). Побочные эффекты: нейромиопатия,
возникающая при лечении в течение более 8 недель, пирогенные реакции.
1.3.4. Новые противовирусные препараты
Сейчас испытываются флуоройодоарабино-фуранозил-урацил и 3-тиоцидин
при лечении хронических вирусных гепатитов. Они принимаются внутрь,
имеют мало побочных действий.
1.4. Иммунодепрессантная терапия
Среди иммунодепрессантных препаратов можно выделить две группы:
#
1. Глюкокортикоидные средства.
2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики). 1.4.1. Глюкокортикоидные
средства
Вопрос о применении глюкокортикоидных средств при лечении ХАГ
вирусной этиологии до сих пор остается спорным.
С одной стороны, глюкокортикоиды подавляют иммунопатологические
реакции, снижают образование иммунных комплексов, обладают выраженным
противовоспалительным действием, анаболическим влиянием на печень.
С другой стороны, в значительном числе исследований отмечается
отрицательный результат лечения хронического вирусного гепатита:
выявлено усиление репликации вируса гепатита B (Wu. 1982), констатировано
неблагоприятное течение заболевания и отсутствие улучшения при
морфологическом исследовании пунктата печени (Lain, 1981; Paradinaa,
1981).
Кроме того. известно, что глюкокортикоиды подавляют функцию макрофагов,
это задерживает элиминацию вируса из организма (X. X. Мансуров.
1981).
С. Д. Подымова (1993) считает, что в связи с вполне обоснованной
опасностью задержки персистирования вируса гепатита В под влиянием
лечения преднизолоном, следует ограничить назначение иммунодепрессантов
у этих больных
По данным С. Д. Подымовой, X. X. Мансурова, Summerskill, Shcriock,
показанием к назначению преднизолона при хроническом вирусном
гепатите с высокой активностью служит лишь тяжелое клиническое
течение болезни с резкими изменениями функциональных проб и активности
ферментов, с выявлением при гистологическом исследовании мостовидных
или мультилобулярных некрозов гепатоцитов
Начальная доза предпизолона составляет 20-30 МГ в сутки. Не смотря
на то, что улучшение общего состояния больного отмечается уже
через 1-2 недели после начала лечения. Дозу препарата начинают
снижать не раньше чем через 3-4 недели при наличии положительной
клинической и биохимической динамики.
Дозу снижают медленно, на 2.5 мг через 7-10 дней при контроле
состояния больного и содержания в крови аминотрансфераз, у-глобулинов,
сывороточных маркеров вируса гепатита В.
При появлении признаков обострения под влиянием интеркуррентной
инфекции, инсоляции или в связи с неадекватным быстрым снижением
дозы преднизолона показано увеличение дозы последнего.
При достижении нормального уровня биохимических тестов лечение
продолжают индивидуально подобранными поддерживающими дозами (10-15
мг в сутки) в течение 8-10 месяцев, после чего суточную доэу снижают
каждый месяц на 25 мг. Иногда лечение подолжается до 2-3 лет.
При лечении преднизолоном необходимо помнить о возможных побочных
явлениях: артериальная гипертензия, кушингоидный синдром, гипергликемия,
образование стероидной язвы желудка или 12-перстной кишки, остеопороз.
Учитывая возможность индуцирования репликации вируса гепатита
В под влиянием глюкокортикоидов, Sherlock (1988) рекомендует комбинированную
терапию преднизолоном и противовирусными средствами. Предварительно
проводится недельный курс лечения преднизолоном (40 мг в сутки)
или метипредом (60 мг в сутки) с последующим снижением доз до
поддерживающих. Затем проводится курс лечения противовирусным
препаратом видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально
на протяжении 20-25 дней.
Такое лечение приводит к исчезновению ДНК-полимеразы и HBcAg из
крови Одновременно снижаются показатели аминотрансфераз, Y-глобулина,
уменьшаются воспалительный процесс и патологические морфологические
изменения в печени.
1.4.2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)
Цитостатики обладают способностью подавлять иммунопатологический
процесс, образование антител (в том числе аутоантител). Кроме
того. они вызывают противовоспалительный эффект.
Из препаратов этой группы наиболее часто используется имуран (азатиоприн).
По данным А. Р. Златкиной имуран при ХАГ вирусной этиологии назначается
по следующим показаниям:
- ХАГ с высокой степенью активности и тяжелым клиническим течением
при отсутствии эффекта от преднизолона (т.е. если на фоне лечения
преднизолоном активность процесса не уменьшается, (отсутствует
существенная положительная динамика иммунологических показателей,
биохимических функциональных проб печени);
- при развитии системных побочных действий преднизолона, значительно
выраженных; в этом случае добавление к преднизолону имурана позволяет
снизить дозу глюкокортикоида и, следовательно, уменьшить выраженность
побочных действий преднизолона (артериальная гипертензия, сахарный
диабет, остеопороз, кушингоидный синдром).
Моннтерапия ХАГ имураном (азатиоприном) не проводится. По мнению
Sherlock (1992), результаты применения одного азатиоприна такие
же, как приём плацебо.
А. Р. Златкина (1994) рекомендует при ХАГ вирусной этиологии с
высокой активностью при отсутствии эффекта от преднизолона к 30
мг преднизолона добавить азатиоприн (имуран) по 100150 г в сутки
и проводить лечение до улучшения состояния. Затем дозы препаратов
постепенно снижаются, темп снижения индивидуальный, при этом необходимо
руководствоваться реакцией больного на снижение дозы, динамикой
лабораторных данных.
Поддерживающая доза преднизолона составляет 5-10 мг, азатиоприна
- 12.5 мг. Лечение проводится в течение нескольких месяцев (3-6
и более). При лечении имураном следует помнить о возможных побочных
явлениях: цитопении, обострении очагов инфекции, угнетающем влиянии
на половые железы, возможном ухудшении состояния печени (в связи
с повреждающим влиянием препарата на гепатоциты).
Исходя из всего вышеизложенного, необходимо подчеркнуть еще раз.
что иммунодепрессанты при хроническом вирусном гепатите могут
индуцировать репликацию вируса и назначать их надо только по строгим
показаниям.
При умеренной и малой активности патологического процесса при
ХГ вирусной природы иммунодепрессанты (преднизолон, имуран и др.)
противопоказаны.
1.5. Иммуномодулирующая терапия
Иммуномодуляторы оказывают стимулирующее и нормализующее влияние
на иммунную систему, усиливают клеточную иммунореактивность, устраняют
дефект иммунной системы у больного ХАГ в ответ на вирус гепатита
В и, таким образом, способствуют элиминации вируса. Применяются
следующие иммуномодуляторы: препараты тимуса, натрия нуклеинат,
D-пеницилламин.
1.5.1. Д-пенициламин
Многими гепатологами (X. X. Мансуров, 1981; Lang, 1972 и др.)
D-пеницилламин рекомендуется для лечения больных ХАГ и рассматривается
как иммуномодулирующее средство.
При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает коллагенингибирующее
(в случае раннего фиброза) и иммуномодулирующее действие (увеличивает
количество Т-супрсссоров, снижает соотношение Т-хелперы/Тсупрессоры),
ингибирует аутоиммунные реакции, способствует снижению активности
патологического процесса
Показания к назначению Д-пеницилламина: наличие молодого коллагена
в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных
клеток (С. Д. Подымова, 1993).
Доза препарата составляет 600-900 мг в сутки с последующим снижением
дозы после улучшения состояния больного. Лечение проводится в
течение 1-6 месяцев.
1.5.2. Натрия нуклеонат
Препарат получен из дрожжей, оказывает мягкое иммупомодулирующее
действие, хорошо переносится, назначается по 0.2 г 3 раза в день
в течение 30 дней. 1.5.3. Препараты вилочковой железы Тималин,
тимоген, Т-активин содержат биологически активные вещества тимуса,
увеличивают количество Т-лимфоцитов улучшают функцию макрофагов,
снижают цитопатическое действие лимфоцитов, повышают функцию Т-супрессоров.
Тималин - вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение
5-7 дней, повторный курс - через 1-6 месяцев.
Тимоген - назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 раз
в день в течение 10-14 дней.
Т-активин - назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 раз
в день в течение 10-14 дней, повторный курс - через 16 месяцев.
В комплексной терапии ХАГ вирусной этиологии целесообразно применение
метаболической коферментной терапии, что положительно влияет на
функциональное состояние гспатоцитов.
Поливитаминные сбалансированные комплексы - ундевит, декамевит,
олиговит дуовит и другие.
Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов
и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза
гепатоцитов. В результате включения витамина Е в лечебный комплекс
быстрее купируется обострение заболевания, улучшается функциональное
состояние печени.
Витамин Е назначается я капсулах 2-3 раза в день в течение 12
месяцев.
Пиридоксальфосфат- кофермент витамина В6, участвует в декарбоксилировании
аминокислот, триптофана, метионина, улучшает липидный обмен. Назначается
мнутрь по 001-004 г 3 раза в день после еды или внутримышечно
по 0.01 г 1-3 раза в день. Продолжительность лечения - 20-30 дней.
Кокарбоксилаза - кофермент витамина В1, участвует в декарбоксилировании
а-кетокислот. Вводится внутримышечно по 0.05 г 1 раз в день в
течение 20 дней.
Липоевая кислота - регулирует липидный, углеводный обмен, уменьшает
жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функцию. Назначается
внутрь по 0.025-0.05 г 3 раза в день после еды в течение 20-30
дней, внутримышечно вводится по 2-4 мл в день.
Фосфаден (аденозинмонофосфат, аденил) - фрагмент АТФ, улучшает
окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается
внутрь по 0.025-0.05 г 3 раза в день в течение 25-30 дней. Рибоксин
(инозин. инозие-F) - предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов,
повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь
по 2 таблетки по 0.2 г 3 раза в день в течение месяца или вводится
внутривенно по 10 мл 2% раствора 1-2 раза в день в течение 10-12
дней.
Эссенциале - комплексный препарат в капсулах, содержит фосфолипиды,
линолевую кислоту, витамины B1, В2, В12,Е, РР, натрия пантотенат.
Стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет перекисное окисление
липидов, значительно улучшает функциональную способность печени.
Принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев
Выпускается также в ампулах по 5 и 10 мл (в ампулах не содержится
витамин Е). Вводится внутривенно по 5-10 мл на собственной крови
больного или 5% глюкозе.
1.7. Дезинтоксикационная терапия
При тяжелом течении ХАГ вирусной этиологии с выраженными явлениями
интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. С этой целью
внутривенно капельно вводят гемодез - 400 мл 1 раз в день, 1-1.5
л 5% раствора глюкозы, 1 л изотонического раствора натрия хлорида.
Введение проводится при одновременном контроле ЦВД, артериального
давления, диуреза.
2. Лечение хронического вирусного гепатита с низкой и умеренной
активностью
1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Противовирусное лечение.
4. Иммуномодулирующую терапию. 5. Метаболическую и коферментную
терапию.
2.1. Лечебный режим
Больному следует исключить употребление алкоголя, гепатотоксичных
веществ, избегать стрессовых ситуаций, тяжелого физического труда.
Больные трудоспособны, в периоде обострения заболевания трудоспособность
может быть снижена, лечение обострения заболевания может проводиться
в стационаре. Физиотерапевтическое лечение нецелесообразно.
2.2. Лечебное питание Больному рекомендуется диета № 5 (см. выше).
2.3. Противовирусное лечение
Противовирусное лечение проводится в фазе репликапии ви руса так
же, как было изложено в разделе "Лечение ХАГ вирусной ЭТИОЛОГИИ
С высокой активностью"
2.4. Иммуномодулирующая терапия
Обоснования применения иммуномодулирующей терапии те же, что при
хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью. Применяются
следующие иммуномодулирующие средства. Левамизол (декарис) - стимулирует
все субпопуляции Т-лимфоцитов, но прежде всего Т-супрессоры, нормализует
взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует уменьшению дисбаланса
Т-хелперов и Т-супрессоров.
У ряда больных, согласно наблюдениям X. X. Мансурова (1980) и
Н. И. Ниссвича (1984), при лечении левамизолом снижается репликация
вируса, что проявляется исчезновением HBeAg и HBsAg из крови,
снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением
количества гепатоцитов, содержащих HBcAg и HBsAg
В то же время А. С. Логинов не выявил существенного влияния левамизола
на персистирования вируса, хотя биохимические критерии патологического
процесса в печени нормализовались.
При лечении левамизолом происходит ускорение лизиса некоторых
гепатоцитов (т.е. усиливается синдром цитолиза), что приводит
к элиминации вируса. Однако цитолитический эффект левамизола может
оказаться чрезмерно выраженным и способствовать развитию тяжелых
форм поражения печени. Поэтому наличие высокой активности патологического
процесса и тяжелой печеночной недостаточности является противопоказанием
к назначению левамизола. С. Д. Подымова приводит следующие показания
к назначению левамизола при хроническом активном вирусном гепатите
В. Клинические критерии: - отсутствие признаков тяжелого течения
болезни. - уровень билирубина в сыворотке крови ниже 100 мкмоль/л;
- активность АлАТ не превышает норму в 5 раз. Иммунологические
критерии: - нарушение иммунорегуляции (дефицит супрессорной активности);
- наличие маркеров вируса гепатита В, фазы репликации в сыворотке
крови или ткани печени. Морфологические критерии: - проникновение
ступенчатых некрозов и воспалительной инфильтрации до середины
печеночной дольки. Можно использовать две схемы лечения левамизолом:
1. По 100-150 мг в сутки 3 дня в неделю. 2. По 100-150 МГ в сутки
через день, всего 7-10 раз. Поддерживающие дозы составляют 50-100
мг в неделю, курс лечения - от 1 месяца до 1 года и более.
Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза С.Д.Подымова
рекомендует применять левамизол в сочетании с небольшими дозами
преднизолона (по 5-7.5 мг в сутки).
Следует помнить о возможном развитии лейкопении и агранулоцитоза
(чаще у женщин с HLA В27) и контролировать анализ крови в ходе
лечения левамизолом. "
Препараты тимуса (тималин, Т-активин, тимоптин) применяются так
же, как при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью.
Иммунодепрессантная терапия, в том числе глюкокортикоидная, при
хроническом вирусном гепатите с малой и умеренной активностью
не показана.
2.5. Метаболическая и коферментная терапия Проводится так же,
как при ХАГ с выраженной активностью.
3. Лечение хронического аутоиммунного ("Люпоидного")
гепатита
Лечебная программа включает:
1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Иммунодепрессантную
терапию. 4. Коферментную и метаболическую терапию. Иммунодепрессантная
терапия
Вирусная этиология этого варианта хронического гепатита не доказана,
не известны другие этиологические факторы. Главным направлением
в лечении больных хроническим аутоиммунным гепатитом является
применение иммунодепрессантных средств. Основными иммунодепрессантами,
используемыми при лечении хронического аутоиммунного гепатита,
являются преднизолон и имуран (азатиоприн), реже применяется делагил.
Преднизолон - снижает активность патологического процесса в печени,
что обусловлено иммуносупрессивным влиянием на Клетки, повышением
активности Т-супрессоров, значительным снижением интенсивности
аутоиммунных реакций, направленных против гепатоцитов.
Имуран (азатиоприн) - подавляет активность пролиферирующего клона
иммунокомпетентных клеток, снижает уровень В-лимфоцитов и Т-хелперов,
тем самым активно тормозит аутоиммунные реакции, направленные
против гепатоцитов и специфического печеночного липопротеина.
С.Д.Подымова (1993) предлагает следующие критерии к назначению
иммунодепрессантной терапии при хроническом аутоиммунном гепатите.
Клинические критерии:
тяжелое течение болезни с яркими клиническими признаками (желтуха,
выраженные системные проявления, прекома, кома). Биохимические
критерии:
- повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз;
- повышение тимоловой пробы более чем в 3 раза.
Иммунологические критерии:
- увеличение содержания иммуноглобулина G выше 2000 мг/100 мл;
- высокие титры антител к гладкой мускулатуре;
- нарушение иммунорегуляции (повышенная хелперная активность,
дефект супрессорной активности). Морфологические критерии:
- наличие ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов.
При лечении иммунодепрессантами используется одна из двух схем.
1. Монотерапия глюкокортикоидным иммунодепрессантом - преднизолоном.
Начальная суточная доза преднизолона составляет 30-40 мг (редко
50 мг), длительность - 4-10 недель с последующим снижением дозы
до поддерживающей - 10-20 мг. Суточную дозу препарата уменьшают
медленно (под контролем биохимических показателей активности)
на 2.5 мг каждые 1-2 недели до поддерживающий дозы, которую больной
принимает до достижения полной клиниколабораторной и гистологический
ремиссии.
Лечение поддерживающими дозами должно быть длительным - от 6 месяцев
до 2 лет, а у ряда больных - до 4 лет и даже в течение всей жизни.
При достижении поддерживающей дозы во избежание угнетения надпочечников
целесообразно проводить альтернирующую терапию, т.е. принимать
препарат через день в, двойной дозе. При назначении других глюкокортикоидных
препаратов можно воспользоваться следующим соотношением: 5 мг
преднизолона = 4 мг триамцинолона = 4 мг метилпредпизолона = 0.75
мг дексаметазона.
2. Комбинированная терапия преднизолоном и неглюкокортикоидным
иммунодепрессантом азатиоприном. Преднизолон с самого начала сочетают
с азатиоприном или при уменьшении дозы комбинируют с азатиоприном
для предотвращения побочных эффектов преднизолона.
В начале курса лечения преднизолон назначают в дозе 15-25 мг в
сутки и азатиоприн в доза 50-100 мг в сутки.
Поддерживающая доза преднизолона составляет 10 мг, азатиоприна
- 50 мг.
Длительность лечения та же, что при лечении только преднизолоном.
Обе системы лечения одинаково эффективны, но при комбинированной
терапии преднизолоном и азатиоприном частота осложнений значительно
меньше, в том числе реже гепатотоксический эффект азотиоприна.
По данным С.Д.Подымовой (1993), клиническое улучшение развивается
у большинства больных в первые недели лечения, биохимическая ремиссия
наступает у 3/4 больных к концу первого года лечения; гистологическая
ремиссия с переходом в неактивный ХГ или ХПГ наступает у 2/3 больных
через 2 года после начала лечения.
Делагил (хлорохин, резохин) - обладает умеренным иммунодепрессантным
эффектом. Его назначают при нерезко выраженной активности хронического
аутоиммунного гепатита.
Суточная доза делагила составляет 0.25-0.5 мг в сочетании с 10-15
мг преднизолона, в последующем дозу преднизолона уменьшают до
5 мг в сутки, а затем назначают только делагил. Длительность курса
лечения может быть от 1.5 до 6 месяцев, а у отдельных больных
- до 1.5-2 лет.
С.Д.Подымова указывает, что комбинированная терапия преднизолоном
с делагилом в дозе 0.25-0.5 г не ухудшает функцию печени и обычно
хорошо переносится.
4. Лечение хронического персистирующего гепатита
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ, как правило, имеет благоприятный
прогноз, нередко может представлять собой неактивную фазу более
активного заболевания печени.
Основными этиологическими факторами являются вирус гепатита В,
С, воздействие алкоголя.
Лечебная программа включает: 1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание.
3. Противовирусную терапию. 4. Коферментную и метаболическую терапию,
поливитаминотерапию. 4.1. Лечебный режим
Лечебный режим должен быть облегченным с ограничением физических
нагрузок. Необходимо обеспечить 8-9 часовой сон, спокойную обстановку.
При обострении заболевания показан постельный режим. Не рекомендуется
прием алкоголя. Следует исключить влияние гепатотоксических веществ
и лекарственных препаратов.
4.2. Лечебное питание При ХПГ в фазе ремиссии без сопутствующих
заболеваний рекомендуется диета № 15, но все-таки необходимо исключить
из употребления жирные сорта мяса (свинина, утки, гуси. баранина),
сало, консервированные, копченые продукты, шоколад. При обострении
заболевания назначается диета № 5.
4.3. Противовирусная терапия
Противовирусная терапия при ХПГ показана в случае наличия маркеров
фазы репликации вируса гепатита В без тенденции к сероконверсии.
Лечение противовирусными средствами в этом случае проводится так
же, как при хроническом активном вирусном гепатите.
С. Д. Подымова (1994) указывает, что больные ХПГ с маркерами фазы
репликации вируса гепатита В представляют "группу риска"
с возможным развитием ХАГ и даже цирроза печени, если предоставить
такой вариант гепатита естественному течению.
Показательны в этом отношении данные Bianchi (1989), на которые
ссылается С. Д. Подымова, о том, что при 3-4-летнем наблюдении
за больными с гистологической картиной ХПГ и наличием HBeAg и
HBsAg в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз
печени, в то время как при выявлении в сыворотке крови маркеров
перенесенной инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода ХПГ в цирроз
печени не бывает.
4.4. Иммуномодулирующая терапия
С. Д. Подымова (1993) рекомендует при наличии клинических, биохимических
(повышение уровня тимоловой пробы, у-глобулинов) признаков активности,
иммунодефицита, нарушений в системе иммунорегуляции в сочетании
с гистологическими показателями обострения у больных ХПГ вирусной
этиологии применять левамизол по 50-100 мг в сутки 2-3 раза в
неделю в течение 14-30 дней.
4.5. Коферментная и метаболическая терапия, поливитаминотерапия
Коферментная и метаболическая терапия, поливитаминотерапия проводится
в период обострения так, как это было изложено выше.
Следует еще раз подчеркнуть, что при отсутствии признаков репликации
вируса гепатита В течение ХПГ благоприятное, перехода в ХАГ и
цирроз печени практически не происходит и потому в медикаментозном
лечении эти больные обычно не нуждаются. Необходимо лишь диспансерное
наблюдение и тщательное лечение сопутствующих заболеваний органов
пищеварения.
В прежние годы в лечении ХПГ применяли гепатопротекторы препараты
растительного происхождения, которые стабилизируют мембраны гепатоцитов,
увеличивают содержание в них белка
Силимарин (легалон, карсил) - драже по 35 и 70 мг, получен из
растения "остро-пестро", применяется внутрь по 70-140
мг 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Силибор - в таблетках по 0.04 г, получен из растения расторопша,
назначается по 0.04-0.08 г 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Катерген (цианиданол) - получен из акации индийской, обладает
также иммуномодулирующим эффектом, назначается в таблетках по
0.5 г 3 раза в день до еды в течение 1-2 месяцев.
Современные гепатологи утверждают, что гепатопротекторы не эффективны,
а при активном воспалительном процессе в печени могут ухудшить
ее состояние, усилить холестаз.
Однако многие практические врачи до сих пор продолжают лечить
заболевания печени этими препаратами.
Если все-таки врач решит использовать эти лекарства, следует учесть,
что их применение в какой-то мере допустимо лишь при ХПГ, но в
ходе лечения необходимо осуществлять контроль за функциональным
состоянием печени.
5. Лечение хронического алкогольного гепатита
Различают два морфологических варианта хронического алкогольного
гепатита: хронический персистирующий и хронический активный.
Важнейшим мероприятием при лечении любого варианта хронического
алкогольного гепатита является полное прекращение употребления
алкоголя.
Лечебное питание осуществляется в пределах стола № 5 с содержанием
белка 1-1.5 г на 1кг массы.
Широко проводится лечение коферментными, метаболическими и поливитаминными
препаратами. При отсутствии холестатического компонента проводят
курс внутривенных вливаний эссенциале по 5-10 мл в растворе глюкозы
струйно или капельно, 10-30 инъекций. Одновременно эссенциале
принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев
и далее по 3-4 капсулы до 3-6 месяцев.
Можно также применять мембраностабилизирующие препараты - легалон
и особенно катерген в течение 1-2 месяцев под контролем функционального
состояния печени.
В периоде обострения хронического алкогольного гепатита показана
дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных капельных вливаний
5% раствора глюкозы, гемодеза, раствора Рингера.
Согласно данным McCullugh (1990), глюкокортикоиды следует рассматривать
как важнейшую составную часть лечения больных алкогольным гепатитом
и циррозом печени с энцефалопатией при отсутствии у них желудочно-кишечного
кровотечения.
6. Диспансерное наблюдение
Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый
терапевт.
При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер: ограничение
физических нагрузок, рациональное трудоустройство, лечебное питание,
поливитаминотерапия, лечение сопутствующих заболеваний органов
пищеварения.
Контрольные осмотры проводят 1 раз в 2-4 месяца в течение первых
двух лет, а затем 1-2 раза в год. Исследование функциональных
проб проводят 2 раза в год, УЗИ печени - 1 раз в год, 1-2 раза
в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В.
При ХАТ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических
нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении
решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются поддерживающие
курсы иммунодепрессантной терапии.
Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые
3-4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии -1-2
раза в месяц.
Лечение - это сложный и длительный процесс, требующий постоянного наблюдения за пациентом. При этом могут использоваться препараты определенной группы, которые подавляют вирус в организме, а также способствуют повышению работы иммунной системы.
Для того чтобы современная медицина смогла эффективно лечить , прежде всего, специалист должен провести диагностику пациента и установить, какой вид вируса развивается в организме больного.
Современная медицина разделяет гепатит В на два вида:
- Позитивный, его еще называют – дикий. Первый вид относится к первоначальному виду вирусов, которые существуют в природе и вызывают данное заболевание. Дикий вид больше всего развит в таких регионах, как Европа и Азия. Он поражает как детей, так и взрослых. В организме такой вирус может мутировать, то есть приспосабливаться к особенностям иммунной системы и избегать ее воздействия.
- Негативный, его еще называют – мутантный. Второй вид вирусов, как установили медики, появляется в организме двумя способами. Либо путем заражения от вирусоносителя, либо путем мутирования позитивного (дикого) вируса. Благодаря тому, что он более адаптирован к иммунитету, лечить его немного сложнее, чем в первом случае.
Из этого следует, что перед назначением курса лечения, лечащий врач обязан вести постоянную диагностику пациента. Она производится только с помощью исследований крови на различные показатели.
Любой пациент, который имеет хронический гепатит В, должен понимать, что на протяжении всей жизни он подвержен следующим рискам:
- развитие цирроза печени, что может привести к летальному исходу;
- развитие карциномы печени, что однозначно приведет к летальному исходу.
Хроническая форма наступает после первоначального инфицирования организма, и характерна тем, что на протяжении длительного времени, пациента может, вообще, ничего не беспокоить. Но в один прекрасный момент, может наступить кризисный момент, который влечет за собой бурное развитие болезни с перерастанием ее в цирроз или карциному.
Лечение гепатита В
Разобравшись в том, какие виды вирусов гепатита В могут прогрессировать в организме больного, можно перейти к вопросу о том, как лечить этот недуг.
Современная медицина предлагает следующие группы медицинских препаратов, которые назначаются пациентам:
- Интерферон.
Интерферон - это современное лекарственное средство, которое имеет противовирусное действие. В его функцию входит подавление развитие вируса обоих типов в организме и доведения их количества до нужной нормы, чтобы организм уверенно справлялся с болезнью. По общим клиническим исследованиям, Интерфероном можно лечить не только положительный, но и отрицательный вирус.
- Глюкокортикоиды.
Глюкокортикоиды относятся к препаратам преднизолоновой группы. Они способствуют подавлению развития вируса, снижают его количество, но при этом оказывают воздействие и на иммунную систему, которая, после окончания их приема, увеличивает свои функции в несколько раз. При медицинских исследованиях было установлено, что этой группой препаратов можно эффективно лечить как положительный, так и отрицательный вид вируса.
Такой препарат, как Ламивудин, имеет особенное действие. Его элементы внедряются в ДНК вирусов, разрушая их, и препятствуя, таким образом, делению и дальнейшему распространению вирусов в организме. Он эффективен как для детей, так и взрослых.
Клинические исследования показали его высокую эффективность. Он одинаково эффективно справляется не только с положительным, но и отрицательным вирусом гепатита.
- Фамцикловир.
Фамцикловир - это препарат, основу которого составляют противовирусные вещества. Он имеет большую эффективность, но при проведении клинических исследований было установлено, что Ламивудин более эффективен. Исходя из этого, Фамцикловир больше используют как дополнительное средство при проведении лечения гепатита В.
- Адефовир дипивоксил.
Адефовир дипивоксил является препаратом направленного действия, то есть он подавляет ДНК вирусов и не дает им эффективно размножаться. Но к сожалению, это одна из последних фармакологических разработок, и некоторые специалисты установили, что в больших дозах этот препарат способен вызывать некоторые побочные эффекты. Поэтому клинические исследования его проводятся до сегодняшнего времени.
Все эти препараты выпускаются как в таблетках, так и в инъекциях. Медики отмечают, что более эффективными являются инъекции.
Сразу нужно сказать, что лечить данный недуг долго. В большинстве случаев, стандартный курс поддерживающей терапии может длиться порядка 6-10 недель, и зависит от того, как в организме пациента развивается вирус.
Существуют группы риска, наличие вируса в организме которых может привести к циррозу печени или карциноме.
Сюда можно отнести следующие категории лиц:
- мужчины, которые имеют в организме мутированный вид вируса гепатита В;
- лица, которые злоупотребляют алкоголем, а также употребляют наркотические вещества;
- лица, которые курят;
- также в группу риска входят люди, которые имеют излишний вес и различные заболевания печени.
Важно знать, что те, кто болен хроническим гепатитом, в обязательном порядке должны посещать врачей и наблюдаться у них. Коварность данной болезни в том, что она может на протяжении нескольких десятков лет не давать о себе знать, а затем за короткий промежуток времени привести человека к циррозу печени или карциноме.
Образ жизни
Одним из самых важных фактором избавления от данного недуга и минимизации его воздействия на организм, является образ жизни. Это рекомендуют даже врачи.
- Прежде всего, необходимо обратить внимание на соблюдение диеты и правильного питания. Гепатит поражает печень, поэтому продукты, которые употребляет пациент, должны минимизировать нагрузку на нее. Для того чтобы правильно питаться, лучше всего обратиться к грамотному специалисту по диете.
- Следующий момент, это занятие спортом и прогулки на свежем воздухе. Конечно, если пациент ощущает сильное обострение, и это также подтверждается анализами, он подлежит немедленной госпитализации. Но в других случаях лучшим стимулятором для иммунной системы организма будет прогулка на свежем воздухе и занятие спортом либо специально разработанными физическими нагрузками.
- Но и последнее, это, конечно, отказ от вредных привычек. Выше было указано, какие пациенты входят в группы риска, среди них те, кто имеет такие привычки, как употребление алкоголя, наркотиков и табакокурение. Все это, однозначно приведет к тому, что рано или поздно находящийся в организме вирус, приведет к циррозу печени или карциноме.
По статистике Всемирной Организации Здравоохранения, хронический гепатит В в скором времени может стать угрозой для жизни населения в большинстве развитых стран. Данные ВОЗ гласят, что каждый год на планете умирает около 700 тысяч человек и причиной такой смертности является не только гепатит В, но и хронический гепатит С.
Общая информация
Возбудителем является вирус гепатита B, содержащий ДНК-код, который иногда обозначается как вирус ГВ, ВГВ или HBV. Особенностью вируса является его устойчивость к внешним раздражителям, химическим вещества, низким и высоким температурам, воздействию кислоты. Здоровый человек способен заразиться вирусом от больного с любой формой болезни: острой или хронической, или просто от носителя вируса. Заражение происходит через кровь при ранах, передается от матери к ребенку при родах, через поврежденные слизистые оболочки. После попадания вируса в организм он не проявляет себя сразу. Этот промежуток времени от заражения до проявления болезни называют инкубационным периодом и у гепатита B он длится 30-90 дней.
Формы хронического гепатита В
Через время после заражения проявляются первые симптомы. Болезнь длится около 2 месяцев и заканчивается либо полным излечением, либо переходом острой формы гепатита в хроническую, которую считают самой опасной. Хроническая форма может протекать незаметно для организма и человека, не влиять на работу внутренних органов, но чаще всего разрушение печени продолжает прогрессировать. Существует несколько форм хронического вируса ГВ, которые отличаются причиной возникновения болезни.
Причины развития хронического гепатита и факторы риска
Основные пути передачи гепатита сводятся к одному - через кровь. Но существуют другие причины развития хронического гепатита В:
- Половым путем. Поэтому в группу риска входят в основном те, кто ведет неблагополучный образ жизни.
- Другой способ передачи - через нестерильную иглу. Гепатит Б - довольно частое явление в среде наркоманов.
- Передача от матери к ребенку при родах.
- Общие предметы гигиены с больным.
- Работа, связанная с больными гепатитом.
- Нестерильные инструменты в тату-салонах, маникюрных кабинетах, больницах.
Главные факторы риска заражения вирусом:
- заболевание ВИЧ/СПИД;
- гемодиализ;
- частая смена половых партнеров;
- гомосексуализм;
- пребывание в неблагополучном регионе, где высок риск инфицирования (например, на работах или в командировке).
Симптомы болезни
Из-за длительного инкубационного периода болезнь не проявляет никаких симптомов и поэтому некоторые даже не догадываются, что их нужно лечить. Симптомы хронического гепатита поначалу незначительны:
- быстрая утомляемость;
- повышение температуры тела;
- боль в правом подреберье (редко);
- боль в желудке, тошнота, диарея;
- ломота в мышцах и костях;
При переходе болезни в запущенную стадию у пациента появляется желтуха, резко снижается вес, атрофируются мышцы. Моча приобретает темный цвет, ухудшается свертываемость крови, появляется кровоточивость десен, депрессивное состояние, больной теряет интерес к жизни, происходящему, критически ухудшаются интеллектуальные способности (мышление, память, внимание), иногда доходит даже до комы. Страшно, что первые симптомы заболевания иногда проявляются уже при запущенной стадии.
На наличие гепатита указывают специальные маркеры в крови, поэтому обязательно нужно проходить плановые медосмотры и сдавать анализ крови.
Особенности болезни у детей и беременных
Такая формулировка диагноза, как хронический вирусный гепатит в не должна вызывать опасений у женщин в положении или тех, кто хочет стать матерью. Спровоцировать выкидыш во время беременности может только острая форма гепатита. При обнаружении в крови беременной маркеров хронического гепатита врачи могут просто назначить поддерживающие лекарства - гепатопроотекторы и женщина может спокойно рожать. В первые 12 часов жизни ребенку сделают прививку с вакциной от гепатита, а все последующие будут делаться по плану в детской поликлинике.
Особенность течения болезни у детей в том, что они заражаются только от матери и исход один - полное излечение, но очень редко болезнь переходит в хроническую стадию. Если ребенок в детстве перенес гепатит, то в его крови формируются антитела и иммунитет к этой болезни. Кроме перехода в другую стадию, осложнением гепатита считается еще и цирроз. Чтобы избежать неприятных последствий, нужно постоянно проходить плановый осмотр у педиатра и делать прививки, потому что только они могут дать 90% защиту от вероятности заболеть - на 15 лет.
Диагностика
Степень повреждения печени врач определяет при помощи УЗИ-диагностики. Если недомогания, на которые жалуется больной, вызовут у врача сомнения, то для точного определения болезни ему назначат анализ крови на выявление маркеров болезни. После этого пациенту будет назначено УЗИ печени для определения ее состояния и степени повреждения. Возможно проведение биопсии, чтобы определить степень активности вируса. Дифференциальный диагноз хронического гепатита необходим для того, чтобы отличить его от других серьезных заболеваний печени и других систем организма.
Лечение болезни
Гепатит излечим, но только при обращении к врачу и соблюдении его предписаний. Важно помнить, что гепатит - это не приговор. В тяжелых случаях заболевания больных лечат на дневном стационаре в инфекционном отделении. Главная цель терапии - остановить размножение вируса, тогда его реактивация будет практически невозможна. Кроме того, лечение направлено на выведение токсинов из организма, восстановление пораженных органов и осложнений на других органах.
Лекарства
Лечение хронического гепатита В основано на нескольких группах препаратов:
- Препараты-интерфероны. Интерфероны - это белки, выделяемые организмом при попадании в него вирусов. В лечении используется «Пегинтерферон альфа-2а». Вводится в виде уколов больным с хорошим состоянием печени.
- Обязательно применение противовирусных препаратов - нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Часто они применяются, если предыдущий оказался неэффективен. В эту категорию входят такие лекарства: «Аденофир», «Ламивудин», «Тенофовир», «Энтекавир» и др.
Диета при лечении гепатита
Диета № 5 поможет ускорить процесс восстановления пациента. Правильное питание при гепатите - важная составляющая быстрого выздоровления. Врачи настаивают на том, чтобы больные придерживались диетического стола № 5. Нужно уменьшить содержание жирного в рационе; блюда только варятся и запекаются, иногда тушатся; запрещено употребление холодных блюд; обязательно ограничение количества потребляемой соли. Диета поможет правильно распланировать рацион и сделать так, чтобы в организм попадало максимум полезных веществ, ускоряющих выздоровление.
Приемы пищи необходимо разделить на 4-5 в сутки, но есть небольшими порциями. Исключить из рациона мясные полуфабрикаты, то есть колбасы, рулеты, сосиски, а заменить их лучше нежирными сортами птицы - индейки, курицы. То же и с рыбой - есть можно только нежирные сорта. Молочные продукты разрешаются, но только обезжиренные. Зелень должна быть включена в рацион - это незаменимый источник витаминов. Исключить стоит только зеленый лук, редиску и чеснок, потому что они увеличивают образование желчи (противопоказано пациентам с МКБ - мочекаменной болезнью). Нужно употреблять витамины, они проявляют положительное влияние на организм и оказывают помощь при передачах питательных веществ по организму.
