Пульмонэктомия – удаление целого легкого.

Показания : а. злокачественные опухоли б. некоторые формы туберкулеза в. бронхоэктатическая болезнь и др.

Техника пульмонэктомии:

1. Переднебоковая или заднебоковая межреберная торокотомия.
2. Выделяем легкого из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Выделяем элементы корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов производим изолированно, начиная с легочной артерии. При раковых поражениях начинают с вены (чтобы избежать возможности метастазирования опухоли).
4. Перевязываем легочную артерию, накладывая и завязывая вначале первую центральную лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и завязываем вторую периферическую лигатуру, а затем между ними накладываем третью прошивную лигатуру для надежного закрытия культей сосудов. Между второй и третьей лигатурой пересекаем сосуд. Аналогичные действия выполняем с легочной веной и бронхиальными артерией и веной.
5. Накладываем зажим на бронх, оставляя культю 5-7 мм и производим пересечение бронха таким образом, чтобы обе губы были равной длины. Культю бронха обрабатываем бронхоушивателем или накладываем ряд ручных П-образных швов.
6. Удаляем легкое.
7. Производим плевризацию легочной ткани медиастинальной плеврой.
8. Проверяем герметичность бронхиальной культи (теплый изотонический раствор хлорида натрия наливают в плевральную полость – отсутствие пузырьков воздуха свидетельствует о герметичности бронхиальной культи).
9. Выполняем дренирование плевральной полости через прокол в грудной стенки на уровне 8-9 межреберья по средней подмышечной линии.
10. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия – удаление доли легкого.

Показания : а. хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) б. опухоли в пределах одной доли в. туберкулезные каверны

Техника лобэктомии (на примере нижней доли правого легкого):

1. Передне-боковая торокотомия с пересечением пятого и шестого ребер
2. Выделяем легкое из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Тупо разделяем междолевую щель между нижней и вышележащими долями и в глубине щели находим место деления главного бронха на долевые бронхи, а также артерии, идущие к верхней и средней доле
4. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязываем и пересекаем конечный ствол легочной артерии, идущий к нижней доле.
5. Пересекаем долевой бронх и накладываем ручной или механический шов. Культя бронха должна быть короткой и не лишенной серозного покрова.
6. Удаляем нижнюю долю легкого.
7. Осуществляем плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры и подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю легкого.
8. Осуществляем дренирование плевральной полости и послойно ушиваем рану грудной клетки.

Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.

Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты

Техника сегментэектомии:

1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.
2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса
3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.
4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.
5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.
6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.
7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.
8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.
9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Сегментарное строение печени лежит в основе анатомических резекций. Они называются так потому, что каждый удаляемый сегмент является самостоятельной анатомической единицей с собственной системой кровоснабжения, иннервации, лимфо- и желчеотведения. Поэтому сегментарные резекции имеют целый ряд преимуществ над атипичными, которые выполняются без учета принципов сегментарного деления печени. Это:

• органосберегающая направленность вмешательства;
• снижение уровня кровопотери;
• меньшая травматичность;
• радикальность в случаях резекции злокачественных новообразований.

Если в отношении доброкачественных патологических процессов в печени успешно практикуют атипичные резекции, то «золотым стандартом» резекции злокачественных опухолей является именно сегментарный ее вариант.

В зависимости от количества иссекаемых сегментов выделяют резекцию:

• моносегментарную (один сегмент);
• бисегментарную (два соседних сегмента);
• трисегментарную (три рядом расположенных сегмента);
• многосегментарную (несколько сегментов, расположенных в разных участках печени).

Успешность операции во многом зависит от предоперационного планирования, в ходе которого уточняются особенности расположения сосудов и предполагаемые границы резекции. Это позволяет снизить операционную кровопотерю, массивностью которой отличаются операции на печени, а также повысить точность и радикальность вмешательства. Поэтому сегментарные резекции печени являются во многих случаях отличной альтернативой обширным вмешательствам, особенно у больных с циррозом и другими заболеваниями, снижающими функциональные возможности печени.

Выделение с помощью атравматичных инструментов глиссоновых ножек (комплекс сосудов, желчевыводящих путей и нервов в капсуле из соединительной ткани, обеспечивающий отдельный сегмент печени) в воротах органа позволяет определить анатомические границы подлежащего удалению сегмента. Причем на уровне ворот печени возможны разные варианты разветвления сосудов и желчных протоков, что тоже необходимо учитывать. Соответствующую сегменту глиссонову ножку лигируют, а затем выполняют сегментарную резекцию. После этого останавливают кровотечение по линии разреза.

Иногда сосуды и желчные протоки перевязывают, прощупывая их в ткани печени, и лишь потом пересекают. Этот прием позволяет дополнительно уменьшить кровопотерю. С этой же целью иногда используют метод Прингла, состоящий в кратковременном (до одного часа) непрерывном пережатии гепатодуоденальной связки, в результате чего циркуляция по воротной вене, печеночной артерии и общему желчному протоку прекращается. Прерывистое применение метода Прингла допустимо до двух часов. Сократить это время позволяет предварительное наложение зажимов на кровоточащие сосуды, «включение» печеночного кровотока, и лишь потом - лигирование пережатых сосудов. Как бы то ни было, эта методика требует нормального функционального состояния печени. Она противопоказана при циррозе или хроническом гепатите во избежание острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде из-за ишемии печени во время операции, пусть и непродолжительной.

Сегментарная резекция печени может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим методом. Выбор его зависит от конкретной клинической ситуации. В любом случае, постоянное совершенствование хирургической техники и применение все более совершенного высокотехнологичного оборудования делает операции на печени эффективнее и безопаснее.

В Центре лапароскопической и абдоминальной хирургии немецкой клиники Заксенхаузен (Франкфурт) выполняют лапаротомические и лапароскопические сегментарные резекции печени. Руководящий Центром доктор Пламен Стайков имеет личный опыт тысяч лапароскопических сегментарных резекций печени при онкологических заболеваниях.

Сегментарные резекции (одно - или двусегментарные резекции, ре­зекции лобелонов и комбинированные резекции частей разных долей) не имеют показаний в случаях легочного рака из-за ряда соображений, не нуждающихся в объяснении.

В настоящее время они не показаны и ни в случае легочного тубер­кулеза; ограниченные поражения, которые их когда-то оправдывали, излечиваются без ущерба консервативным лечением. Даже в отношении поражений, имеющих еще исключительно редкие хирургические пока­зания, типичные сегментарные резекции были заменены в большинстве случаев механическими резекциями.

Только бронхоэктазии продолжают в настоящее время составлять показания к лобелонарным резекциям или к комбинированным резекциям частей разных долей. Эти вмешательства сочетают цель полного удаления поражений с ограничением пожертвования легочной паренхимы на пора­женных территориях.

Механические резекции легких Являются одним из новейших дости­жений в области грудной хирургии. Несмотря на все высказанные опа­сения в связи с внедрением в хирургическую практику механических швов, доказанная безвредность использованного материала (танталовые скобки) и проверенные во времени хорошие результаты доказывают ценность этого метода. Он обладает преимуществом быстроты выполне­ния и однородности результатов - слишком различных в руках различ­ных хирургов при типичных резекциях. В настоящее время механические резекции почти полностью заменили выполняемые ручным способом клинчатые резекции , большинство одно - или двусегментарных резекций и даже некоторые сочетанные или комбинированные резекции частей раз­ных долей, в случае весьма ограниченных патологических процессов. Объединяя преимущества типичных сегментарных резекций с преимущест­вами механических резекций, технический метод, описанный Rzepecky и сотр. (1962) сочетает типичную обработку сегментарных сосудисто-брон­хиальных пучков с механической резекцией легочной паренхимы. Про­порция механических резекций в вышеприведенной статистике не вклю­чает ни механические ушивания бронхов, так как этот технический прием используется почти без исключения при всех резекциях легких, ни ме­ханические ушивания легочной паренхимы, с целью расслоения между­долевых поверхностей или освобождения блокированных щелей.

В качестве исключительно редкого показания, механические ре­зекции могут использоваться для осуществления паллиативных резекций при раке, например, для удаления нагноившейся опухоли с целью клини­ческого улучшения в течение периода выживания, а иногда даже и для его продления.

Механические резекции пользуются более широкими показаниями при лечении некоторых ограниченных бронхолегочных нагноений: эпи-телизированные абсцессы легких, хронические пневмонии и даже неко­торые ограниченные бронхоэктазии, например те, которые располагаются в нижнем сегменте язычка и которые повторно подвергались наслоенной инфекции с последующей перестройкой межсегментарной поверхности; при подобных обстоятельствах техника Rzepecky является наиболее показанной.

Наилучшие результаты механических резекций получаются при туберкулезе легких. Их современные показания соответствуют прежним показаниям к сегментарным резекциям: туберкулома, очищенная каверна или заполненная каверна и т. д. Эта замена показания объясняется, по­мимо вышеупомянутых технических преимуществ, и повторной перестрой­кой межсегментарных поверхностей, не позволяющих осуществлять пра­вильное расслоение в плоскости межсегментарных вен.

Механические резекции могут также успешно применяться и для удаления некоторых доброкачественных легочных опухолей ограниченных размеров.

Статистика нашей последней тысячи операций в области грудной хирургии включает и некоторое число пробных торакотомий в случае нерезектабельного рака средостения или легкого. По отношению к об­щему числу больных раком их пропорция равняется 12,3% и объясняется объективными пределами современных методов обследования, которым не всегда удается различать резектабельный рак от того, который, при отсутствии признаков неоперабильности (метастазы в других органах, синдром верхней полой вены, паралич возвратного нерва, вторжение в пищевод, злокачественный выпотной плеврит и т. д.), все же оказывается нерезектабельным после производства внутриоперационного исследо­вания и инвентаризации поражений.

В актуальной стадии нельзя совсем устранить
пробные торакотомии путем предоперационного отбора больных, так как это может повести к отказу от операции со стороны последних и, следовательно, лишить единственной возможности вылечиться или хотя бы прожить долше время больных, находящихся на грани хирургических показаний. Бес­полезное иногда страдание, связанное с выполнением торакотомии, которая остается лишь пробной, компенсируется в других случаях бла­гоприятными результатами, получаемыми у больных, считавшимся вне хирургических ресурсов. Даже и в случае нерезектабельности, неко­торые хирургические приемы способны уменьшить бесполезность тора-котомии: механическая резекция нагноившейся опухоли, поддержи­вающей лихорадочное состояние, лигатура легочной артерии при раке, сопровождаемом гемоптозом, профилактическая или лечебная перикар-дотомия при злокачественном перикардите , способном вызвать тампонаду сердца и. т.д.

Практика резекций легких по поводу рака, которые преобладают в настоящее время в грудной хирургии, отличающейся широким спектром операций, производимых у больных, обычно пожилого возраста и с раз­личными органическими пороками, вызвала необходимость приспособить приемы анестезии и реанимации к новым условиям этой хирургии.

Анестезиологические приемы, которые позволили расширить по­казания к резекциям при лечении бронхолегочного рака, состоят в вы­полнении анестезии с фармакодинамической блокадой вегетативной нервной системы и в механическом протезировании дыхания.

Существует множество различных приемов анестезии с фармако-динамической блокадой вегетативной нервной системы. Из их числа ис­пользуются следующие: потенцированная анестезия, управляемая гипо-тензия, наркоатаральгезия и нейролептанальгезия. Все эти приемы требуют сочетания ряда смесей веществ, оказывающих блокирующее действие на клеточную оболочку нейровегетативных образований симпа­тического и блуждающего нервов. Таким образом, прерываются пути пере­дачи ощущений, вызываемых хирургической агрессией, по направлению к верхним центрам, а также двигательных импульсов по направлению к периферии; в результате хирургический шок не может возникнуть, а его проявления и последствия - гораздо менее выраженные. Это действие является особенно важным при весьма обширных вмешатель­ствах, как это происходит при резекциях легких по поводу рака, осущест­вляемых на организмах с множеством повреждений и с пониженной резистентностью. Второстепенное, но также важное действие приемов по выключению вегетативной нервной системы состоит в вызывании сна. В рамках общей анестезии необходимые дозы гипноанальгезических средств являются меньшими, что и создало выражение «наркоз без нар­котиков».

Вышеуказанное понятие претерпело ряд изменений за последнее время, благодаря введению в практику главных центральных анальге-зических средств типа пальфиума, феноперидина и фентанила. В насто­ящее время считается, что боль является исходной точкой для возник­новения шока и только полное устранение боли как в ее воспринимаемой, так и в ее бессознательной, иейровегетативнои форме способно прекратить развитие шока.

Нейролептоанальгезия - это ничто иное, как современная форма бывшей потенцированной анестезии. Осуществляемая путем сочетания сильного нейролептического средства с сильным анальгезиком - эта анестезия совмещает требование нейровегетативного выключения с обес­печением полной анальгезии, вызывая также и гипноз, хотя гипноти­ческие средства и не применяются, за исключением разве, что, закиси азота. Противошоковое действие основывается на выключении, анальгезии и на не очень выраженной периферической адренергической блокаде. Нейролептоанальгезия сопровождается быстрым пробуждением, что, обычно, весьма полезно при операциях резекции легких.

Следует отметить, что некоторой степенью выключения обладают все средства общей анестезии. Это свойство связано либо с действием препарата, использованного при стержневых анестезиях (галотан), а в особенности с действием курареподобных препаратов, интерферирую­щее действие которых с образованием и разрушением ацетилхолина приближает их к подлинным нейровегетативным препаратам.

В хирургии резекции по поводу бронхолегочного рака следует пользоваться всеми методами выключения в целях достижения возможно более полноценного преграждения путей передачи возбуждения к центру и ответных реакций по направлению к периферии. Недостаточно лишь бороться с

Оперативным доступом при операциях на легких является передне-боковая, боковая, задне-боковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).

К радикальным операциям на легких относятся пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.

Пневмонэктомия - операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен (рис. 17.9, 17.10).

В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ (ушивателя культи бронха) для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ (ушивателя корня легкого) для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и применяются чаще других радикальных операций на

Рис. 17.9. Прошивание сшивающим аппаратом и пересечение легочных артерии и вен корня легкого

Рис. 17.10. Пересечение главного бронха. В рамках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом аппаратом УО-40 с дополнительными узловыми швами

легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.

Субсегментарная резекция - операция удаления части сегмента (субсегмента) легкого.

17.7.2. Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия)

Показания: бронхоэктазы, бронхогенные кисты, туберкулезные поражения, ограниченные пределами 1-2 сегментов, доброкачественные опухоли.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции. При удалении отдельных сегментов используют различные оперативные доступы. Из передне-бокового доступа удобно удалять передний сегмент верхней доли, язычок верхней левой доли. Верхушечный сегмент нижней доли и группу базальных сегментов этой доли легче удалять из задне-бокового доступа. Одна из основных трудностей удаления сегмента заключается в скрытом расположении корня сегмента. Операцию начинают с разделения плевральных сращений для подхода к корню сегмента. Вначале выделяют сегментарную артерию, а затем сегментарный бронх. При пережатии бронха выявляется граница сегмента в результате его ателектаза. Выделение сегмента проводят тупым путем от корня к периферии, где по границе ателектазированного сегмента пересекают плевру. Потягивая за периферический конец пересеченного бронха и одновременно отслаивая соседние сегменты, проникают в глубь ткани легкого по направлению к надсеченной плевре. Сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Если выявляются поврежденные мелкие бронхи, их перевязывают.

С появлением аппаратов, позволяющих накладывать механический шов как на сосуды, так и на бронхи легкого и легочную ткань, техника операции сегментарной резекции изменилась. После выделения сигментарных артерии и бронха по границе ателектазированного сегмента накладывают механический шов и, не разводя бранши аппарата УКЛ, УТЛ или УО, прямо по их краю рассекают легкое. Операцию заканчивают введением дренажа в плевральную полость (рис. 17.11).

Д.В. Сикорский1 , А.А. Чернявский2 , А.Н. Володин1 , С.О. Подвязников3 , С.В. Пенин2

1 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал №1, г. Нижний Новгород
2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Нижний Новгород
3 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, г. Москва

Резюме. В статье представлены сведения о хирургической технике сегментарной резекции и реконструкции нижней челюсти с помощью титановой пластины с укрытием ее мышечной частью пекторального лоскута и функциональных результатах в хирургическом лечении местнораспространенного рака передних отделов полости рта после проведенного ранее лучевого и химиолучевого лечения.
Ключевые слова: нижняя челюсть, сегментарная резекция, реконструктивная пластина, пекторальный лоскут.

Введение

Сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти в ряде случаев является неотъемлемым компонентом комбинированной расширенной операции по поводу местнораспространенного и рецидивного орофарингеального рака. В данной клинической ситуации всегда актуален вопрос возможности реконструкции нижней челюсти после ее сегментарной резекции .

Непрерывность дуги нижней челюсти не восстанавливается после сегментарной резекции у соматически ослабленных больных, особенно при большой протяженности резецированного участка нижней челюсти; при отсутствии возможности медицинского учреждения обеспечить адекватную реконструкцию.

В этих случаях восполняется дефицит только мягких и покровных тканей переднего отдела полости рта, например с использованием пекторального кожномышечного лоскута . Такой компромиссный вариант реконструктивного этапа операции обеспечивает восстановление целостности эпителиального покрова без фиксации между собой фрагментов нижней челюсти, которые в последующем дислоцируются медиально и кзади за счет тяги крыловидных мышц (преимущественно медиальной) .

Известна тяжесть функциональных нарушений, которые влечет за собой нарушение непрерывности дуги нижней челюсти с сегментарной резекцией подбородочного отдела. Кроме дефицита мягких и покровных тканей по окончании резекционного этапа операции, имеется дефект нижней челюсти в подбородочном отделе.

Именно резекция подбородочного отдела нижней челюсти, являющегося местом фиксации групп мышц языка, обуславливает наиболее тяжелые функциональные нарушения, связанные с дислокацией языка кзади без прежних взаимоотношений с дугой нижней челюсти.

В ходе выполнения сегментарной резекции подбородочного отдела нижней челюсти пересекаются оба передних брюшка двубрюшной мышцы. При этом смещается вниз и кзади подъязычная кость, к которой крепятся надподъязычные и подподъязычные мышцы, также принимающие участие в акте глотания.

Указанные функциональные нарушения вызваны нарушением подвижности языка, преимущественно с ограничением выдвигания его вперед, и проявляются затруднением глотания и артикуляции. То есть данные нарушения высококоординированного акта глотания и артикуляции приводят к наиболее выраженной социальной дезадаптации пациентов.

Невозможность адекватного глотания обуславливает необходимость длительного зондового питания и гастростомии. Аспирация содержимого полости рта в верхние дыхательные пути является показанием к сохранению трахеостомы на длительный срок для проведения адекватных санаций. Длительное сохранение трахеостомы особенно необходимо при стойкой дислокации языка кзади, которая может приводить к асфиксии, особенно в положении лежа на спине и во время сна. Такие больные являются полностью зависимыми от постоянного постороннего ухода из-за невозможности самостоятельного приема пищи и из-за сложностей общения вследствие затрудненного речеобразования.

Эти наиболее тяжелые в функциональном отношении последствия операции, сопровождающейся сегментарной резекцией подбородочного отдела нижней челюсти, кроме боязни косметических дефектов, зачастую служат причиной отказа пациентов от необходимого им хирургического вмешательства в комбинированном и комплексном лечении.

В данной работе основной интерес представляют клинические случаи, при которых прогнозируется восстановление самостоятельного глотания после проведения операции, т.е. без вмешательств в задних отделах полости рта и на структурах ротоглотки.

Материалы и методы

В основу данной работы положены клинические наблюдения над 81 больным местнораспространенным и рецидивным орофарингеальным раком, которым было проведено хирургическое лечение в 1-м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал № 1 (до 2010 года - ГУЗ НО «Онкологический диспансер г. Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 год (табл. 1).

В первую (основную) группу вошли пациенты, которым выполнены комбинированные расширенные операции, заключающиеся в одновременном удалении орофарингеальной опухоли и лимфатических узлов шеи с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти - 40 больных.

Во второй (контрольной) группе - 41 больной - хирургическое лечение выполнялось в типовом варианте без вмешательства на нижней челюсти и заключалось в стандартном иссечении первичной опухоли (14 больных), операции на путях лимфооттока шеи (17 больных) или одновременное их выполнение (10 больных).

К нарушениям непрерывности дуги нижней челюсти отнесены срединная мандибулотомия как доступ к опухолям «задних локализаций» и сегментарная резекция нижней челюсти, в том числе и с одномоментной реконструкцией.

Сегментарная резекция нижней челюсти выполнена 31 больному. Из них первичное восстановление непрерывности дуги нижней челюсти реконструктивной титановой пластиной Конмет выполнено 8 пациентам. По характеру и объему выполненных операций больные разделены на 2 группы (диаграмма 1)Клинический пример дан в виде выписки из истории болезни.

Больная З. 60 лет, история болезни № 2509, госпитализирована в 2009 году с диагнозом: мукоэпидермоидный C-r малой слюнной железы передних отделов дна полости рта, врастающий в подбородочный отдел нижней челюсти T4аN0M0 IVа ст.

Состояние после лучевой терапии в 2008 г. СОД 60 Гр Meta в лимфатические узлы шеи слева при излеченной первичной опухоли. Состояние после хирургического лечения в 2009 г. Рецидив с деструкцией подбородочного отдела нижней челюсти.

В связи с предполагаемой низкой чувствительностью опухоли, имеющей гистологическое строение, соответствующее мукоэпидермоидному раку, к химиопрепаратам, а также возврат заболевания после подведения СОД 60 Гр, единственно возможным вариантом противоопухолевого лечения остается выполнение многокомпонентной операции.

Выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, трахеостомия, сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти и резекция тканей дна полости рта, реконструкция

подбородочного отдела нижней челюсти титановой пластиной Конмет, пластика пекторальным кожно мышечным лоскутом. Реконструктивная пластина выбрана для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти в связи с отсутствием микрохирургических возможностей для реваскуляризации костного аутотрансплантата.

Мышцы языка подшиты к мышечной ножке пекторального лоскута, которой укрыта титановая реконструктивная пластина, с целью уменьшения дислокации языка кзади. Этот прием мы считаем обязательным при выполнении реконструктивного этапа операции после сегментарной резекции подбородочного отдела нижней челюсти. Таким образом формируется дно полости рта с фиксацией мышц языка. Также этот прием препятствует смещению подъязычной кости кзади и вниз, обеспечивая ее адекватное положение после операции.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечен тотальный некроз кожной площадки. После некрэктомии, заключавшейся в удалении нежизнеспособных кожи и подкожно-жировой клетчатки с тканью молочной железы, отмечено адекватное кровоснабжение большой грудной мышцы, которой была укрыта реконструктивная пластина. В дальнейшем обращенная в полость рта поверхность большой грудной мышцы подверглась эпителизации.

Восстановление глотания происходило длительно, в течение 2 месяцев. Такой длительный период реабилитации связан не только со сроками эпителизации большой грудной мышцы в полости рта и продолжением зондового кормления, а в большей степени с продолжительностью формирования адекватных рубцов между мышцами языка и большой грудной мышцей, которые фиксированы между собой. Также длительно сохраняли трахеостому для адекватной санации трахеи при обучении глотанию.

Результаты

В сравнении функциональных результатов обязательно следует учитывать разделение пациентов на группы в зависимости от состояния нижней челюсти по окончании резекционного этапа операции.

В контрольной группе восстановление глотания соответствовало срокам заживления послеоперационной раны в полости рта с учетом предшествовавшего операции функционального дефицита, а также купирования послеоперационного отека.

В основной группе на восстановление адекватного глотания оказывали влияние различные факторы, в том числе имеется зависимость от удаления мягких тканей и нарушения непрерывности дуги нижней челюсти.

При выполнении тотальной глоссэктомии всем пациентам наложена гастростома на фоне невозможности самостоятельного глотания вследствие массивного мягкотканного дефекта структур, обеспечивающих акт глотания. В случаях резекции стенок ротоглотки восстановление глотания происходило с замедлением.

Уровень сегментарной резекции также оказывалвесомое влияние на восстановление самостоятельного глотания. Так, резекция тела нижней челюсти,ее задней трети и ветви без удаления значительного объема мягких тканей не приводила к значимым нарушениям глотания.

Основные проблемы с восстановлением самостоятельного адекватного глотания были у пациентов, которым выполнена сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти. Это та группа больных, у которых прогнозировалось восстановление самостоятельного глотания. Именно у этих пациентов потребовалось более длительное нахождение трахеостомы и носопищеводного зонда в послеоперационном периоде - до 2,5 месяца после выполненной им операции.

Обсуждение

В настоящее время в хирургии опухолей головы и шеи реконструкция нижней челюсти осуществляется в основном с помощью реконструктивной пластины

Или посредством реваскуляризированных костных аутотрансплантатов . Использование реконструктивной пластины осуществимо гораздо чаще, чем реваскуляризированных костных аутотрансплантатов, которые применимы только в условиях высокотехнологичной оснащенности.

Вопрос отторжения реконструктивной пластины весьма актуален и в настоящее время окончательно не решен. Подтверждением тому служит целый ряд публикаций, посвященный изучению и обсуждению данной проблемы. Поэтому разработка новых способов укрытия реконструктивной пластины при восстановлении нижней челюсти после сегментарной резекции является актуальной.

Прорезывание реконструктивной пластины, используемой для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти, является весьма серьезным осложнением и может привести к необходимости повторной операции в этой тяжелой группе пациентов.

Нами наблюдались случаи некроза кожной площадки пекторального кожно-мышечного лоскута при выполнении реконструкции пострезекционного дефекта . В этой ситуации кожная площадка выполняет функцию «биологической повязки» - формирование грануляций на мышечной ткани происходит изолированно от окружающей среды и, после удаления нежизнеспособной кожи, зачастую, дефект оказывается адекватно укрытым мышечной тканью, покрытой грануляциями, которые быстро эпителизируются.

Этот феномен мы использовали для обоснования использования мышечной части лоскута для укрытия реконструктивной пластины при дефиците мягких тканей после окончания резекционного этапа операции.

На основании собственных клинических наблюдений был предложен, осуществлен и внедрен в практику способ укрытия реконструктивной пластины мышечной частью пекторального лоскута в случае сегментарной резекции нижней челюсти и восстановлении ее непрерывности титановой пластиной при достаточной площади покровных тканей (кожа и слизистая оболочка) и дефиците мягких тканей .

По результатам работы получен патент на изобретение №2477083 «Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции», опубликован Бюл. № 7, 10.03.2013 .

Проводя клинические наблюдения за пациентами с местнораспространенным и рецидивным орофарингеальным раком, мы пришли к выводу, что нарушение непрерывности дуги нижней челюсти, по сравнению с другими факторами, оказывает наиболее значимое влияние на частоту развития послеоперационных осложнений, а также и на частоту прогрессирования опухоли после выполнения хирургического лечения.

На оценку хирургической техники и функциональных результатов другие факторы оказывают меньшее влияние. Даже разница в полученной СОД меньше влияет на развитие послеоперационных осложнений.

Выводы

Сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти приводит к наиболее значимым для пациентов функциональным нарушениям - затруднению дыхания, глотания и артикуляции.

При этом даже реконструкция нижней челюсти не всегда приводит к полной реабилитации, так как даже фиксация мышц языка к пекторальному лоскуту, которым укрыта реконструктивная пластина, не обеспечивает прежних взаимоотношений языка с восстановленной дугой нижней челюсти.

Предложенный способ может быть рекомендован для укрытия реконструктивной пластины мышечной частью пекторального лоскута без кожной площадки при восстановлении дуги нижней челюсти после ее сегментарной резекции в случаях достаточных по площади покровных тканей (кожа, слизистая оболочка) и при дефиците мягких тканей.

Литература

1. Кропотов М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полострта: дисс. ... докт. мед. наук / М.А. Кропотов. - М., 2003 / 36 с.

2. Матякин Е.Г. Виды резекций нижней челюсти и методы пластики при раке полости рта / Е.Г. Матякин, М.Д. Алиев, А.А. Уваров [и др.] // Тезисы докладов I Международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - М., 1997 - С. 104/106.

3. Сикорский Д.В. Укрытие реконструктивной пластины с использованием мышечной части пекторального лоскута при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, А.А. Чернявский // Опухоли головы и шеи. - 2012. - № 1. - С. 17-22.

4. Сикорский Д.В. Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин // Патент RU кл. A61B17/00 № 2477083 // Бюл. № 7, 10.03.2013.

5. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. Aversatile flap for reconstruction in the head and neck / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - Vol. 63. - № 1. - P. 73-81.

6. Davidson J. A comparison of the results following oromandibular reconstruction using a radial forearm flap with either radial bone or a reconstruction plate / J. Davidson, В. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 88. - № 2. - P. 201-208.

7. Guerrissi J.O. Immediate mandibular reconstruction use of titanium plate reconstructive system and musculocutaneous pectoralis mayor flap / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 2000. - Vol. 28. - P. 284-285.

8. Hoyo J.A. Primary mandibular reconstruction with bridging plates / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 1994. - Vol. 22. - № 1. - P. 43-48.

9. Maisel R.H. Osteomiocutaneous reconstruction of the oral cavity / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arch. Otolaryngol. - 1983. - Vol. 109. - P. 731-734.

10. Shah J.P. Complications of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Vol. 160. - № 4. - P. 352-355.