Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

• гемоторакс, пневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

• большая - для дренирования гноя, крови;
• средняя - для серозной жидкости;
• малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.

Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс.

Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 см (плевральный дренаж по Петрову).

Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30-40 мм рт.ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.

Основные ошибки, возникающие при установке плеврального дренажа по Петрову:

1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость на большую глубину, При этом трубка перегибается, сворачивается и не выполняет дренажную функцию. Для избежания этого необходимо дренажную трубку ввести на глубину 2-3 см от последнего отверстия.

Боковых отверстий на трубке должно быть не очень много - до 3. Если врачу трудно установить глубину введения дренажа, необходимо поставить метку на дренажной трубке.

2. Неадекватное фиксирование дренажной трубки. Дренаж полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. При последней ситуации боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке с развитием подкожной эмфиземы. Если боковое отверстие оказывается над кожей происходит подсасывание атмосферного воздуха в плевральную полость. с возникновением коллапса лёгкого. Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки двумя шёлковыми нитями у каждого края раны.

При слишком сильном затягивании лигатуры на дренажной трубке происходит её сдавление вплоть до полного пережатия просвета. Необходимо срезать лигатуру и вновь фиксировать дренажную трубку. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку.

На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. При полном расправлении лёгкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку удаляют на 4 сутки. При этом обязателен рентген контроль. Нет чётких критериев для длительности дренирования плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления лёгкого. При патологии легочной ткани это затягивается на 2-3 недели.

При некупирующемся консервативно напряжённом пневмотораксе показана торакотомия.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе

Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау.

Техника: под местной анестезией в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1-1,5 см с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см. Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

Ошибки при установке плеврального дренажа по Бюлау:

1. Использование для дренажа трубку диаметром менее 8 мм. Тонкая дренажная трубка забивается сгустками крови и не функционирует.

2. Использование для дренажа мягких резиновых трубок. Такие трубки деформируются и сдавливаются лигатурой, тканями грудной стенки. Необходимо использовать силиконовые и полихлорвиниловые трубки.

3. Оставление в плевральной полости слишком длинного конца дренажной трубки. Проксимальный конец трубки при этом располагается в верхних отделах плевральной полости и не дренирует нижние отделы, где находится кровь. Необходимо подтянуть дренажную трубку на несколько сантиметров.

4. Ошибки при фиксации дренажной трубки к коже (подробно описано в разделе пневмоторакс).

Дренирование плевральной полости показано только при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе производится плевральная пункция.

После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение.

При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика. Главная задача врача определить: продолжается внутриплевральное кровотечение, или оно остановилось? Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат: клиника, количество крови по плевральному дренажу, проба Рувилуа- Грегуара – интенсивное поступление крови по дренажу, которая быстро свёртывается, на фоне клиники анемии. Наличие продолжающегося внутриплеврального кровотечения является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют не ранее 4 суток, при полном расправлении лёгкого и отсутствии отделяемого по дренажу.

Наличие пневмоторакса и среднего гемоторакса является показанием к двойному дренированию плевральной полости (во 2 и 7 межреберьях).

Хотя введение торакостомической трубки может быть спасающей жизнь и часто относительно прямолинейной процедурой, к ее выполнению не следует относиться легко, так как опубликованная общая частота осложнений приближается к 25%. Важные факторы в определении частоты осложнений включали безотлагательность введения, местоположение трубки и уровень опыта хирурга.

Частота осложнений также значительно зависит от обучения специалиста. В одном исследовании частота осложнений достигала 33% при установке трубок догоспитальным персоналом, 13% при проведении дренирования врачами отделения неотложной помощи и 6% - при выполнении процедуры хирургами. Таким образом, очевидно, что хирурги должны активно вовлекаться в обучение нехирургов правильной технике введения плевральной дренажной трубки и распознавание осложнений.
В исследовании с использованием данных КТ неправильное расположение плевральной дренажной трубки наблюдалось у 26% пациентов.

Как бы нам не хотелось считать идеальной проведенную установку торакостомической трубки , не следует забывать, что введение - «слепая» процедура, которая часто выполняется далеко не в идеальной ситуации. Таким образом, данные нескольких исследований, свидетельствующих, что успешное введение трубки связано с опытом, не вызывают удивления.

Высокая встречаемость неправильного расположения дренажной трубки способствует неспособности эвакуировать содержимое из плевральной полости, а также постоянству утечки воздуха. Кроме того, раннее КТ иногда полезно при сомнениях относительно адекватности плеврального дренажа или относительно причины постоянной утечки воздуха. Carillo et al, использовав торакоскопию, сообщили о высокой частоте утечек воздуха, потребовавших хирургического вмешательства.

На видео показана техника дренирования плевральной полости - торакостомии

Даже если плевральные дренажные трубки установлены правильно, они не должны приводить к ложному чувству безопасности относительно развития напряженного . Фибриновые пробки могут закрыть трубки, которые находились на месте в течение нескольких дней, и позволить развиться отсроченному пневмотораксу.

Таким образом, у любого пациента с плевральной дренажной трубкой при развитии признаков респираторной дисфункции (гипоксия или уменьшение объема легких) должен подозреваться рецидивный пневмоторакс с соответствующими выводами.

Всякий раз, когда обнаруживается новая утечка воздуха , или плевральная дренажная трубка не помогает расправить легкое, необходимо рассматривать несколько возможных причин. Проверяются все соединения от трубки до емкостей аспиратора. Следует проверить последнее отверстие в трубке, чтобы убедиться, что оно все еще находится в грудной полости.

Это частая причина утечки воздуха , но редкая причина больших пневмотораксов. Немедленно после установки трубка может быть «обработана» и продвинута на небольшое расстояние, но поскольку кожа в месте входа трубки колонизируется, смещение трубки неблагоразумно. Неправильное расположение трубки в основной полости может также привести к недостаточному расправлению легкого, и неосторожное введение трубки в легочную паренхиму является нередкой причиной продолжающейся утечки воздуха.

По нашему опыту, КТ груди оказалась неоценимой в диагностике таких случаев, и, если обнаруживается внутрипаренхимное расположение, трубку следует удалить и ввести новую трубку в другом месте. Плевральные дренажные трубки также часто закрываются со временем, и такие трубки часто можно удалить без замены, так как они были нефункциональными в любом случае.

Дренирование плевральной полости (торакоцентез) – это процесс введения специальной дренажной трубки через небольшой хирургический разрез. Назначается для удаления излишков жидкости и воздуха из плевральной полости.

Показания к плевральному дренированию

Основным показанием к дренированию является повреждение грудного отдела, из-за чего в плевральной полости начинает скапливаться гной, кровь или экссудат. Чаще всего это происходит после хирургического вмешательства. В таком случае дренажная трубка находится в грудине до тех пор, пока жидкость не исчезнет полностью.

Введение дренажной трубки может потребоваться также при наличии таких факторов:

• скопление воздуха между лепестками плевры;
• эмпиема (скопление гноя);
• плевральные выпоты злокачественного характера;
• доброкачественные плевральные выпоты (обильные или повторные);
• пневмоторакс и гидроторакс.

Техника забора пункции

Для забора пункции врач усаживает пациента на перевязочный стол. Больной помещает ноги на специальную подставку, а туловищем опирается на стул. Рука, находящаяся со стороны манипуляции, закидывается на противоположное предплечье.

На протяжении всей манипуляции врач находится в стерильных перчатках и маске. В первую очередь он обезболивает место прокола, как и при обычной операции. Предварительно пациенту проводится проба на анестезирующий препарат, чтобы исключить аллергическую реакцию. Важно заметить, что обезболиваются не только кожные покровы, но и подкожная клетчатка с межреберными мышцами.

Далее, с помощью шприца производится . Выполняют её на участке, который находится чуть выше верхнего края ребра. Игла вводится очень аккуратно, пока полностью не пройдёт сквозь межреберные ткани. Когда специалист перестаёт ощущать сопротивление иглы при давлении, значит, она достигла назначенного места.

Позиция прокола должна соблюдаться в точности, иначе существует вероятность повреждения артерии. После этого врач медленно отводит поршень шприца, чтобы проверить наличие жидкости в полости.

Следующий шаг – проверка плевральной полости на наличие воздуха. Манипуляция прокола повторяется с помощью стерильной иглы. На насадке закрепляется специальный прибор для определения давления – манометр. Если шкала выдаёт показатели ниже атмосферного давления, значит, отклонений от нормы нет. В противном случае пациент подготавливается к дренированию.

Если во время пункции в шприце оказалась жидкость, тогда производится дренаж. На месте укола врач делает скальпелем небольшой разрез, ширина которого не превышает 1 см. Затем вращательными движениями специалист вводит троакар, после чего извлекает его стилет, а в гильзу запускает дренажную трубку. Чтобы исключить попадание воздуха, на обратной стороне она переживается специальным зажимом.

Срезанным концом трубка запускается через тубус, чуть выше которого находятся два несимметричных боковых отверстия. Делать это нужно очень осторожно, чтобы исключить попадание верхнего прокола в плевральную полость.

Все вышеописанные манипуляции проводятся очень быстро, чтобы не допустить попадание воздуха в камеру плевры. Инструменты должны быть простерилизованы и подготовлены заранее, при проведении торакоцентеза все они находятся под рукой у специалиста. Когда дренажная трубка введена на необходимую глубину, окружающая ткань закладывается специальным швом, который обеспечивает герметичность области ввода.

Очень аккуратными движениями специалист извлекает тубус, придерживая при этом трубку, чтобы она не потеряла своё положение. Жидкость, которая появляется в катетере, свидетельствует о правильности данной процедуры.

Подсоединение аспирационной установки

Дальнейшие действия направлены на подсоединение аспирационной установки, в качестве которой используют:

• систему Субботина-Пертеса;
• электрический отсос с водяной подачей.

С помощью пластыря обеспечивается герметичность всех элементов. Проведение дренажа таким методом способствует снижению давления в плевральной полости. По окончании действия обезболивающего препарата, анестетик вводится повторно.

Для выведения дренажа необходимо немного ослабить швы. Пациент во время данной манипуляции задерживает дыхание. Ослабленным швом затягивается зона воздействия, после чего на неё фиксируется специальная повязка.

Плевральное дренирование при пневмотораксе

Пневмоторакс возникает в результате разрыва альвеол, что происходит в верхних долях лёгких. Чаще всего такое состояние встречается среди молодого населения. Развивается вследствие травмы грудного отдела.

Эмфизема плевральной полости или кислородное голодание является крайне тревожными симптомами, при первых же их проявлениях выполняется дренирование. Важно отметить, что проявления эмфиземы и скопление экссудата являются ключевыми показаниями к плевральному дренажу. Дренирование позволяет сохранить низкое давление и откачать экссудат из плевральной полости после хирургического вмешательства. Если лёгкие при этом не задеты, внедряют одну дренажную трубку, в противном случае – две.

Порядок действий

Дренирование начинается с подготовки двух дренажных трубок с отверстиями, которые на конце имеют специальные срезы. Врач усаживает пациента, наклоняет его корпус немного вперёд, фиксирует положение с помощью стула или любого другого предмета. Забор пункции производится на участке 4-го межреберья. Её консистенция определяет тип катетера, который будет использоваться при манипуляции:

• при наличии воздуха используют небольшие трубки;
• слизь удаляется средним катетером;
• для вытяжки кровяных сгустков и гноя используют большие трубки.

Если суточный отвод не превышает 100 мл, наружный конец трубки опускается в ёмкость с водой. Затем пациент делает глубокий вдох и медленный выдох, а специалист тем временем вытягивает трубку. К месту ввода прикладывается марля, смоченная в масле.

Применение активного дренирования способствует более эффективному выводу патологического содержимого. В основе его действия – уменьшение давления на конце выводящей системы. Полный выход экссудата обеспечивается посредством принудительного откачивания. В плевральную полость вводится 1 или 2 катетера (из полихлорвинила или силикона) со стенозными отверстиями. При этом на стыке с тканями должна быть полная герметизация. Другой конец трубки подсоединяется к закрытой камере, где происходит разряжение давления. Функции камеры могут выполнять как ручные, так и автоматизированные устройства, например, водоструйный аппарат.

Какие методы дренирования бывают

Специалисты разных стран в течение длительного времени совершенствовали плевральное дренирование, разрабатывая новые методы его проведения. Современные подходы не только упростили задачу врачей, но и в значительной мере сократили время самой манипуляции:

• Закрытый вакуумный метод.
• Метод Субботина.
• Активная аспирация.

В медицинскую ёмкость набирают кипяченую воду и плотно закрывают резиновой крышкой. Процесс охлаждения жидкости сопровождается разряжением. При подключении к выводящему катетеру можно вытянуть до 180 мл экссудата.

Закрытый вакуумный метод

Суть заключается в откачивании воздуха из герметичной тары Шприцом Жане, после чего к ней подводится трубка. Важным условием данного метода является полная герметичность сосуда.

Метод Субботина

Для этого способа понадобятся 2 герметические ёмкости, которые будут фиксироваться одна над другой с помощью трубки. Из верхней вода будет поступать в нижнюю, увеличивая, таким образом, свободное пространство. Возникшее разряжение провоцирует вытягивание воздуха в верхнюю емкость, что способствует нормализации давления. На момент прокачки воздуха в нижнем сосуде давление временно понижается. Дренажная трубка проводится к одной из емкостей, за счёт чего до окончания переливания воды обеспечивается её стимуляция.

Активная аспирация

Это самый эффективный метод, который, помимо откачивания экссудата, способствует быстрейшему заживлению технологической раны. Активная аспирация предполагает соединение стеклянной трубочки с гибкой трубой. Последняя ведёт к водоструйному насосу. Откачка производится насосом, при этом манометр контролирует давление. По водяной струе определяют разряжение.

Какой мониторинг необходим пациентам с дренажной трубкой

У больных с дренажной трубкой или системой постоянного дренирования важно следить за пузырьками воздуха в ёмкости с водяным затвором. Их отсутствие говорит о том, что воздух удален полностью, а участок расправленного лёгкого перекрывает отверстия торакального катетера.

Если же во время вдоха пациента наблюдается периодическое появление пузырьков, это говорит о правильной работе дренажной системы и наличии пневмоторакса, который ещё сохраняется. Пробулькивание воздуха, которое отмечается при вдохе и выдохе, свидетельствует о попадании воздуха в систему. Это можно проверить:

При дренирование плевральной полости стоит отслеживать пробулькивание воздуха

• пережав трубку на выходе - если воздух после этого перестаёт поступать, скорее всего, утечка происходит в ней;
• зажим по трубке необходимо перемещать в направлении дренажа, постоянно наблюдая за наличием пузырьков;
• участок, на котором поступление воздуха прекращается, свидетельствует о дефекте катетера. В этом случае он сразу же заменяется;
• если воздух продолжает поступать даже после зажима трубки, речь идет о дефекте дренажной системы, которую необходимо заменить.

При проведении дренажа важно постоянно наблюдать за пациентом. В случае развития подкожной эмфиземы, необходимо сменить место введения катетера.

Какие могут быть осложнения после дренирования

Трудности могут возникнуть при утолщении плевры, во время введения трубки. Иногда специалисты наблюдают в плевральной полости скопление крови. Если же в последней присутствуют желеобразные включения, это чревато перегибом или закупоркой трубки. Кровоточащие раны после проведения дренажа также могут быть опасными.

Некоторые пациенты отмечают болевые ощущения по завершении дренирования. В медицине описаны случаи инфицирования при несоблюдении стерильности и правил проведения дренажа плевры. Особую осторожность необходимо соблюдать при плохой свёртываемости крови пациента. Важными осложнениями, которые могут возникнуть после дренирования, являются:

• подкожная эмфизема;
• неправильная установка трубки;
• кровоизлияние разреза;
• болевые ощущения;
• стороння инфекция.

Может наблюдаться отечность расправившегося лёгкого в результате попадания в него жидкости из капилляров. Стоит отметить, что процедура дренирования серьёзная, и требует максимальных навыков и внимания от медицинского персонала. Для её проведения необходим специальный набор стерильных инструментов.

Давление в плевральной полости ниже, чем атмосферное, поэтому наличие воздуха в ней специалисты проверяют с помощью манометра. Перед откачкой жидкости, если того требует случай, обязательно проводится пункция. Плевральный дренаж должен производиться только квалифицированным специалистом, в противном случае возможны серьёзные последствия.