Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Десто в 1911 г. Под ним подразумевается перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, по форме действительно напоминающего пестик, которым измельчают комки соли или сахара в ступке.

Наиболее частыми причинами травмы являются падение с высоты (44%) и автоаварии (27%). 40% всех переломов пилона наблюдаются у пострадавших с политравмой. Около 20% переломов открытые. Механизм травмы — вертикальная или боковая компрессия с режущими силами, причем основным «разрушающим снарядом» является таранная кость. Перелом пилона может быть как изолированным, так и сочетаться с переломами малоберцовой кости или распространяться проксимальнее на диафиз большеберцовой кости.

Классификация по АО разделяет переломы пилона на 2 типа (А и В) - околосуставные и внутрисуставные (рис. 10-13). Для выбора метода и техники оперативного лечения мы бы разделили эти переломы на 2 группы - без перелома малоберцовой кости и с переломом последней.

Консервативное лечение применяют при простых внесуставных переломах в виде скелетного вытяжения на 3 нед с последующим наложением гипсового «сапожка». При внутрисуставных переломах типа В скелетным вытяжением устранить компрессию отломков и восстановить суставную поверхность невозможно, поэтому методом выбора при них является оперативное лечение.

Рис. 10-13. Классификация переломов дистального конца большеберцовой кости по АО.

Главное условие успешной репозиции отломков - достаточная дистракция, поэтому на реанимационном этапе или сразу после перевода пострадавшего в ОМСТ необходимо наложить скелетное вытяжение за пяточную кость. В застарелых случаях в срок свыше 3 нед накладывают аппарат Илизарова для тракции.

Из методов погружного остеосинтеза наиболее удобным является остеосинтез специальной пластиной «лист клевера» по АО.

При целой малоберцовой кости и крупных одно- или двухоскольчатых переломах пилона можно ограничиться фиксацией спонгиозными винтами 4 мм.

Остеосинтез пластиной «лист клевера» выполняют из двух доступов по передней и наружной поверхности нижней трети голени с переходом на стопу. Первой фиксируют малоберцовую кость пластиной 1/3 трубки, для того чтобы восстановить ее длину. После этого выделяют и репонируют отломки, временно фиксируя их спицами Киршнера. Пластину «лист клевера» моделируют по передневнутренней поверхности метаэпифиза болыпеберцовой кости и соединяют с костью винтами диаметром 3,5 мм. Тонкий выступающий конец пластины располагается в области внутренней лодыжки. Образовавшиеся дефекты костной ткани заполняют губчатыми костными аллотрансплантатами (рис. 10-14).

В послеоперационном периоде накладывают гипсовую заднюю лонгету - «сапожок», а после снятия швов - циркулярный гипсовый «сапожок». Рекомендуется ходьба без опоры в течение 4 нед, затем постепенно нагрузку увеличивают. Срок иммобилизации 8-10 нед, после чего повязку снимают и переходят на ношение ортеза. Результаты лечения тем лучше, чем меньше разрушена суставная поверхность. Суммарно дегенеративный остеоартрит голеностопного сустава развивается у 54% пострадавших.

Рис. 10-14. Остеосинтез перелома «пилона» пластиной;

А - оперативный доступ,
б - результат остеосинтеза.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Переломы пилона – это особый тип переломов суставной поверхности большеберцовой кости участвующей в образовании голеностопного сустава.

При данном типе повреждений нередко одновременно ломается и другая кость голени – малоберцовая. Переломы пилона обычно становятся результатом высокоэнергетической травмы, например, ДТП или падения с высоты.

Пилон – слово французского происхождения. В французском языке оно означает «пестик» или «толокушку», с помощью которых в ступке дробят и растирают те или иные вещества. Многие переломы пилона характеризуются значительным «раздроблением» кости, связанным с сильным ударом со стороны суставной поверхности в момент травмы.

В большинстве случаев для восстановления нормальной анатомии голеностопного сустава при переломах пилона показано оперативное лечение. Ввиду высокоэнергетического характера травмы, которая привела к перелому пилона, у пациента кроме этого перелома могут быть и другие повреждения, которые также требуют соответствующего лечения.

Голень образована двумя костями:

• Большеберцовая кость
• Малоберцовая кость

Таранная кость – это небольшая кость стопы, служащая своего рода осью вращения между большеберцовой и малоберцовой костями. Вместе эти три кости – большеберцовая, малоберцовая и таранная – образуют голеностопный сустав.

Нормальная анатомия стопы

Характер переломов пилона достаточно многообразен. Большеберцовая кость может ломаться только в одном месте или раскалываться на несколько фрагментов.

Тяжесть повреждения зависит от нескольких факторов, включающих:

• Число сломанных костей
• Количество и размеры костных фрагментов
• Степень смещения каждого из фрагментов – в некоторых случаях костные фрагменты сохраняют практически правильное положение, тогда как в более тяжелых случаях они расходятся друг от друга на значительное расстояние или наоборот, перекрывают друг друга.
• Степень повреждения окружающих мягких тканей – мышц, сухожилий и кожи

Если какой-либо костный фрагмент прокалывает покрывающую его кожу или в области перелома имеется рана, сообщающаяся с зоной перелома, такой перелом называется «открытым». Подобные переломы считаются наиболее серьезными, поскольку открытая рана является входными воротами для инфицирования как мягких тканей, так и костей. Для предотвращения развития инфекционных осложнений в таких случаях показано неотложное хирургическое вмешательство.

При переломах пилона нередко наблюдается повреждение обеих костей голени. На представленной рентгенограмме видны переломы обеих костей голени со значительным смещением костных фрагментов.

Переломы пилона наиболее часто возникают вследствие высокоэнергетической травмы – автомобильной или мотоциклетной аварии, падении с высоты или на горных лыжах.

С тех пор, как автомобили стали оборудоваться подушками безопасности, мы наблюдаем увеличение числа переломов пилона, полученных в автомобильных авариях. Связано это с тем, что подушки безопасности позволяют сохранить человеку жизнь, однако они не защищают ноги пострадавшего, поэтому многие вышившие в результате автомобильной аварии поступают в клиники с переломами пилона и другими травмами нижних конечностей.

Немедленная стабилизация состояния

Пациенты с переломами, являющимися следствием высокоэнергетической травмы, практически всегда попадают или доставляются в травматологические центры или отделения неотложной помощи, где ввиду тяжести полученных повреждений они нуждаются в немедленном оказании медицинской помощи.

Переломам, полученным вследствие высокоэнергетической травмы, могут сопутствовать повреждения головы, груди, брюшной полости и конечностей. Массивная кровопотеря может вести к развитию такого состояния, как травматический шок, — жизнеугрожающее нарушение функций организма, сопровождающееся нарушением работы большинство внутренних органов.

Физикальное обследование

Выслушав ваши жалобы и выяснив анамнез травмы и другие важные детали, касающиеся состояния вашего здоровья, врач приступит к тщательному клиническому обследованию:

• Врач осмотрит ваши нижние конечности и стопы на предмет следов получения травмы, тщательно пропальпирует их на предмет выявления участков локальной болезненности
• Оценит характер движений и чувствительности в стопе. К некоторых случаях одновременно с переломами могут наблюдаться и повреждения нервных стволов.
• Врач проверит пульсацию основных артерий стопы с тем, чтобы убедиться, что кровоснабжение стопы и голеностопного сустава не пострадало
• Осмотрит стопу и голеностопный сустав на предмет отека. Выраженность отека определяет время, когда может быть выполнена операция

• Обследует другие участки тела на предмет сопутствующих повреждений. Если вы испытываете дискомфортные или болевые ощущения где-либо еще, обязательно сообщите доктору об этом

Дополнительные методы исследования

Информация, полученная в ходе дополнительных методов исследования, помогает доктору решить, показана вам операция или нет, и используется непосредственно для планирования предстоящей операции.

Рентгенография. Рентгенография обеспечивает возможность получения статических изображений плотных анатомических образований, например, костей. Для оценки характера перелома пилона обычно выполняется рентгенография голени, голеностопного сустава и стопы. Она позволяет диагностировать перелом и оценить выраженность смещения костных фрагментов.

Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография обеспечивает нас ценной информацией о тяжести перелома и позволяет более четко визуализировать все костные фрагменты. КТ также помогает выбрать наиболее оптимальную тактику лечения. КТ может быть назначена сразу при поступлении пациента или отложена на более поздний срок – после наложения наружного фиксатора.

Для полноценной оценки характера перелома врач может назначить рентгенографию КТ с трехмерной реконструкцией.

Многие переломы пилона требуют хирургического лечения, однако некоторые из них можно лечить и консервативно. Решение о том, показана вам операция или нет, зависит от того, насколько велико смещение костных фрагментов.

Также оно может быть рекомендовано маломобильным пациентам и пациентам с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Примерами могут быть пациенты с тяжелым остеопорозом, заболеваниями сердца и другой сопутствующей патологией, при которой операция может выполняться лишь по жизненным показаниям.

Консервативное лечение включает:

Иммобилизацию. В большинстве случаев врач наложит жесткую шину, которая позволит зафиксировать ваш голеностопный сустава. После купирования отека шина будет заменена на жесткий сапожок. Фиксирующая жесткая повязки из гипса или полимерных материалов должна полностью соответствовать форме вашего голеностопного сустава, поэтому по мере купирования отека необходимо производить смену повязки.

Наблюдение. Ваш лечащий врач будет тщательно следить за процессом заживления перелома. В этот период с тем, чтобы убедиться в сохранении стабильности голеностопного сустава, вам будут назначаться повторные рентгенологические исследования.

Реабилитация. В течение ближайших 12 недель после травмы вам скорее всего будет запрещено опираться на травмированную ногу. В этот период доктор может порекомендовать вам пользоваться костылями или ходунками. По истечении 6 недель несъемная фиксирующая повязка может быть переведена в съемную, которая позволит заниматься упражнениями и защитит пока еще не полностью восстановившийся голеностопный сустав.

При нестабильных переломах, сопровождающихся смещением костных фрагментов, чаще всего рекомендуется оперативное лечение

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

В ходе этой операции смещенные костные фрагменты возвращаются на место (выполняется их репозиция) и фиксируются в этом положении винтами и металлическими пластинами со стороны наружной поверхности костей

Время операции

При наличии выраженного отека и эпидермальных пузырей на коже в области перелома операция откладывается до купирования этих явлений. Слишком ранее оперативное вмешательство в этих условиях увеличивает риск развития инфекционных осложнений и проблем с заживлением послеоперационной раны. Операция может быть отложена на 2 недели и более в зависимости от того, насколько быстро будет купирован отек.

До момента операции голеностопный сустав может быть зафиксирован жесткой повязкой либо вам может быть рекомендована менее инвазивная операция (фиксация голеностопа аппаратом внешней фиксации), которая позволит временно стабилизировать голеностопный сустав до того момента, как будет возможна окончательная его стабилизация.

Наружная фиксация

Наружная фиксация с использованием чрескостных аппаратов применяется для временной стабилизации перелома до того момента, когда станет возможной окончательная его стабилизация.

Операция заключается во введении в кости через небольшие разрезы кожи металлических стержней. Эти стержни остаются над поверхностью кожи и фиксируются друг с другом карбоновыми балками. Наружный фиксатор работает как рамка, удерживающая кости в благоприятном положении до тех пор, пока не будет выполненная окончательная их стабилизация. Наружный фиксатор также позволяет восстановить нормальную длину конечности.

Наружный фиксатор может использоваться для стабилизации голеностопного сустава на тот период, когда проведение открытого вмешательства небезопасно.

Если наряду с переломом пилона у вас имеет место перелом малоберцовой кости, доктор может сначала фиксировать ее, восстановив тем самым форму голеностопного сустава, а затем наложить наружный фиксатор для временной стабилизации перелома пилона. По мере купирования отека и заживления эпидермальных пузырей следующим этапом будет выполнена репозиция и фиксация пластинами и винтами перелома большеберцовой кости.

При значительном повреждении костей и кожных покровов в области перелома протяженные хирургические доступы для установки пластин и винтов могут еще более усугубить состояние мягких тканей в области перелома. Это может привести к развитию инфекционных осложнений. В таких случаях наружная фиксация может использоваться как окончательный метод стабилизации костных фрагментов либо он может дополняться фиксацией отдельных костных фрагментов винтами.

При удовлетворительном состоянии кожи и окружающих перелом мягких тканей для фиксации костных фрагментов могут быть использованы пластины и винты.

Ранняя реабилитация

Движения в голеностопном суставе вам будет рекомендовано начинать скорее всего уже через 2-6 недель после операции. Эти сроки определит ваш лечащий врач исходя из характера перелома и выбранного метода лечения. Если использован ортез или брэйс, движения в голеностопном суставе будут невозможны до тех пор, пока он не будет снят.

Поскольку голень и голеностопный сустав в течение некоторого времени будут обездвижены, у вас будет сохраняться повышенный риск развития венозного тромбоза. Для его профилактики на период ожидания операции и в раннем послеоперационном периоде врач назначит вам антикоагулянты – препараты, снижающие свертываемость крови.

Нагрузка

Большинству пациентов не разрешается опираться на оперированную ногу в течение 2-3 месяцев после операции. В этот период врач может порекомендовать вам использовать костыли, трость или ходунки.

Физиотерапия

После того, как вам будут разрешены движения в голеностопном суставе, постоянная иммобилизация может быть заменена на съемную, и вы сможете приступить к занятиям лечебной физкультурой. Вам будут рекомендованы специальные упражнения, направленные на восстановление нормального объема движений в голеностопном суставе. Примерно через 6 недель после операции наряду с ними будут рекомендованы упражнения, способствующие укреплению окружающих сустав мышц.

По мере того, как вы начнете одевать обычную обувь, вы постепенно откажетесь от использования наружных фиксирующих устройств. Через 4 месяца после операции у большинства пациентов отпадает необходимость в использовании вспомогательных средств опоры.

Поскольку полное восстановление функции голеностопного сустава может занимать до 2 лет, вам необходимо продолжать занятия лечебной физкультурой даже по окончании основного курса реабилитации.

Инфекция

Откладывание операции на более поздний срок позволяет нам снизить риск развития инфекционных осложнений и проблем с заживлением послеоперационной раны. У пациентов с переломами пилона этот риск удается снизить до 10% и менее.

Поверхностные раневые инфекции хорошо поддаются лечению антибиотиками и перевязками. Более тяжелые инфекционные осложнения могут потребовать внутривенной антибактериальной терапии на протяжении нескольких недель. В некоторых случаях для лечения инфекционных осложнений может быть показана операция. В очень редких случаях, когда с инфекцией справиться не удается, может потребоваться ампутация конечности.

Контрактура сустава

Контрактура голеностопного сустава является очень частым осложнением переломов пилона, особенно при неправильном лечении. В большинстве случаев ваш голеностопный сустав, к сожалению, уже никогда не станет таким, каким он был до травмы. У вас в той или иной мере будут ограничены движения в суставе, могут быть затруднения при подъеме или спуске по лестнице.

Посттравматический остеоартроз

Посттравматический остеоартроз – это вариант дегенеративного поражения сустава, развивающийся вследствие травмы и в результате неудовлетворительного лечения. Даже при нормальном сращении костей хрящ, покрывающий суставные поверхности костей, в полной мере не восстанавливается, что со временем приводит к развитию болевого синдрома и ограничению движений в суставе.

В той или иной мере выраженный посттравматический остеоартроз развивается примерно у половины всех пациентов с переломами пилона. Риск его развития определяется различными факторами: характером перелом, степенью смещения костных фрагментов, открытый или закрытый это перелом и т.д.

Некоторым пациентам с посттравматическим остеоартрозом может быть показано оперативное лечение. Однако у многих пациентов болевой синдром будет выражен в минимальной степени и операция им будет не нужна. План лечения посттравматического остеоартроза голеностопного сустава строится индивидуально с учетом имеющихся у конкретного пациента симптомов и жалоб.

Проблемы сращения костей

При нарушении процессов сращения костей вам может потребоваться дополнительное вмешательство. Оно заключается в проведении костной пластики зоны перелома, способствующей активизации процессов сращения. В качестве костного пластического материала используются собственная костная ткань пациента (аутотрансплантат) или донорская кость (аллотрансплантат). Иногда одновременно меняется и вариант внутренней фиксации перелома.

Другие осложнения

Другие осложнения переломов пилона включают:

• Болевые и дискомфортные ощущения в области стояния металлоконструкций – пациенты, испытывающие подобные ощущения, могут настаивать на удалении металлоконструкций после того, как наступит сращения перелома
• Проблемы с заживлением послеоперационной раны
• Повреждения кровеносных сосудов и нервов – могут происходить как в момент травмы, так и во время операции

Сроки, когда вы сможете вернуться к полноценной повседневной активности, определяются несколькими факторами:

• Тяжесть повреждения
• Уровень вашей физической активности
• Наличие других сопутствующих повреждений и заболеваний

Многие пациенты после переломов пилона возвращаются к своему прежнему уровню физической активности. Однако, если ваша работа связана с тяжелым физическим трудом или если вы занимаетесь высокоинтенсивными видами спорта, к прежним уровням физической активности вы можете уже не вернуться. С тем, чтобы добиться максимально возможного в вашем случае результата, ваш лечащий врач и/или физиотерапевт порекомендует вам очень постепенно увеличивать интенсивность физических нагрузок или тренировок.

Если вы занимаетесь высокоинтенсивными видами спорта, вернуться к тренировкам вы сможете только через 6 месяцев после травмы или операции. Если ваша работа связана с тяжелым физическим трудом, вам понадобиться 4-6 месяцев реабилитации прежде, чем вы вновь сможете полноценно выполнять такую работу.

В течение нескольких месяцев после травмы у вас может сохраняться хромота, связанная с ограничением подвижности голеностопного сустава, дискомфортными ощущениями и недостаточной силой мышц. Эта симптоматика постепенно регрессирует в течение 2 лет после травмы.

Пациент М. поступил в клинику с жалобами на резкие боли в области голеностопного сустава и невозможность опоры на ногу после падения с высоты 2 метров. Доставлен в больницу сослуживцами.

При осмотре в приемном отделении, у пациента определяется значительный отек, деформация в области голеностопного сустава и нижней трети голени. На рентгенограммах — оскольчатый перелом малоберцовой кости, дистального метаэпифиза большеберцовой кости (пилона) со смещением отломков.

После дообследования пациент направлен в операционную где пациенту была выполнена временная фиксация перелома.

Временная фиксация, обычно в АВФ требуется для того, чтобы создать благоприятные условия для разрешения, уменьшения отека. Через 8 суток отек уменьшился и пациенту был произведен остеосинтез перелома пилона пластинами и винтами.

После операции осложнений не было. Очень важно, чтобы после операции нога находилась в возвышенном положении, на специальной шине. Воспалений послеоперационной раны не было. Швы были сняты через 14 дней. Пациент был активизирован на костылях. Во время нахождения в клинике активно занимался лечебной физкультурой, проводилось физиолечение.

Пациентка Р. 43 лет была доставлена в клинику с места дорожно-транспортного происшествия. При обследовании диагностирован многооскольчатый перелом малоберцовой кости, раздробленный перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с импрессией суставной площадки (перелом пилона).

Уже при поступлении у пациентки отмечался выраженный отек, значительное количество эпидермальных пузырей (фликтен). В неотложном порядке пострадавшей выполнен внешней остеосинтез берцовых костей аппаратом внешней фиксации (АВФ).

С АВФ пациентка свободно передвигалась по отделению, не была ограничена в движениях. Через 10 дней отметилось уменьшение отека мягких тканей голени и заживление образовавшихся ран после фликтен. На 11 день пациентке произведен остеосинтез костей голени, перелома пилона пластинами и винтами. Послеоперационный период прошел гладко.

Через 5 месяцев пациентка вернулась на прежнюю работу с полным восстановлением функции сустава. в течении 12 месяцев перелом сросся. однако имеются небольшие признаки артроза голеностопного сустава. По поводу артроза пациентки назначена терапия хондропротекторами, инъекции препаратов гиалуроновой кислоты.

Пациент И.39 лет, электрик, травму получил при падении с лестницы с высоты 1 м. Падения произошло на выпрямленные ноги. Из-за этого произошло раскалывание суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом пилона) и смещение отломков.

При первичном осмотре в клинике выявлена значительная деформация голени и голеностопа. В области стопы на значительной площади определялись подкожные кровоизиляния (синяки). Сразу же при поступлении пациенту была выполнена временная фиксация перелома в аппарате внешней фиксации (АВФ). Временная фиксация голеностопного сустава используется на время подготовки пациента к окончательному остеосинтезу пластинами и винтами. В зависимости от степени повреждения мягких тканей и выраженность отека время подготовка к окончательной операции может составлять от 7 до 12 дней.

У пациента И. снятие АВФ и окончательная операция по фиксации перелома пилона была произведена через 10 дней после травмы. К этому времени практически сошел отек.

Для операции по остеосинтезу перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелома пилона) и малоберцовой кости были использованы специальные пластины, которые имеющие изгибы по форме костей голени. В связи с образовавшимся дефектом в области перелома пилона была выполнена костная пластика. Костная пластика облегчает удержание в правильном положении фрагментов суставной поверхности большеберцовой кости после операции.

После операции на 14 дней до снятия швов, голеностоп фиксируется мягкой ортезной повязкой.

На следующий день после операции пациенту назначен курс лечебной физкультуры и физиотерапии, цель которого уменьшить отек и предотвратить развитие тугоподвижности в голеностопе. Пациента вертикализировали на костылях. Через 10 недель была разрешена небольшая осевая нагрузка на оперированную ногу. Через 14 недель, после появления рентгенологических признаков консолидации перелома, было разрешено передвижение с полной нагрузкой на ногу.

Пациент Л. 53 года, мотоциклетная травма. Пациент доставлен в реанимационное отделение клиники, так как кроме перелома костей голени имела место черепно-мозговая травма (ушиб мозга). На голени и в области голеностопа у пациента определялись множественные ссадины и поверхностные раны. Выполнена всесторонняя диагностика.

В нашей клинике всем пациентам с переломами в области суставов выполняется компьютерная томография. КТ — помогает провести полноценную диагностику повреждений и качественно спланировать операцию.

После устранения жизнеугрожающих состояний, в условиях реанимации, голеностопный сустав был фиксирован аппаратом внешней фиксации.

По заживлению ран и ссадин, купированию отека, на 12 сутки был выполнен остеосинтез малоберцовой и большеберцовой кости пластинами и винтами. На рентгенограммах положение отломков в области голеностопного сустава удовлетворительное.

В послеоперационном периоде пациентам с внутрисуставными переломами костей голени были назначены:

• антикоагулянты для профилактики развития тромбозов
• НПВС для уменьшения боли и воспаления в области операции
• препараты кальция для улучшения сращения перелома
• хондропротекторы для уменьшения риска развития посттравматического артроза голеностопного сустава

Пациентка К. 32 года, упала в гололед на лестнице магазина. Доставлена в нашу клинику. У пациентки диагностирован открытый оскольчатый внутрисуставной перелом в нижней трети большеберцовой и малоберцовой кости. Экстренно была проведена операция. Рана хоть и не была больших размеров, но имело место ее обильное загрязнение.

В связи с этим после фиксации конечности в аппарате внешней фиксации и хирургической обработки на рану была наложена VAC система. VAC система состоит из специальной губки помещенной в рану, пленки которая изолирует рану от внешней среды и специальный насос создающий отрицательное давление или вакуум внутри раны.

Внутренняя фиксация (остеосинтез) перелома пилона был выполнен после купирования воспаления, заживления раны, уменьшения травматического отека. Костные отломки берцовых костей зафиксировали пластинами и винтами.

После операции пациент чувствовал себя хорошо, болевой синдром был не выражен. Раны зажили первичным натяжением.

Через 4 месяца после травмы больной был осмотрен в клинике. Отмечено полное восстановление функции голеностопного сустава, признаков атрофии мышц на оперированной конечности не выявлено.

5

1 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Александровская больница»

3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница»

4 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена»

5 Государственное коммунальное казенное предприятие «Городская больница скорой медицинской помощи»

В работе описаны традиционные классификации переломов пилона и новые варианты классификаций, основанные на данных компьютерной томографии и согласующиеся с применяемой при переломах других локализаций теорией колонн. Изложены также возможные механизмы получения этой травмы. Описаны данные современной литературы, посвященные различным подходам к хирургическому лечению этих повреждений и хирургическим доступам, говорящие о том, что консенсус в выборе оптимального метода лечения переломов пилона отсутствует. Общепризнанным в настоящее время является лишь двухэтапный протокол лечения данной группы пациентов. Из методов окончательной фиксации возможны открытая репозиция и внутренняя фиксация из расширенного доступа, малоинвазивный остеосинтез – как самостоятельный метод, так и в комбинации с аппаратом наружной фиксации, а также только аппарат наружной фиксации. При этом все методы имеют специфические преимущества и недостатки. Констатировано, что основной нерешенной проблемой хирургии переломов пилона является желание улучшить визуализацию суставного компонента перелома, что увеличивает травматичность операции, при необходимости минимизировать дополнительные повреждения мягких тканей области перелома. Решение может быть найдено в разработке концепции малоинвазивной внутренней фиксации переломов дистального отдела большеберцовой кости.

перелом пилона

малоинвазивный остеосинтез

хирургические доступы

1. Dujardin F. Total fractures of the tibial pilon/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. – 2014. – Vol. 100. - P. 65–74.

2. Jacob N. Management of high-energy tibial pilon fractures / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. – Vol. 10. – P. 137–147.

3. Martín O.F. Tibial pilon fractures / O.F. Martín, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M. A. Martín Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S M Foot Ankle. – 2016. – Vol. 1. – № 1. – P. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: State of the art / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. – 2017. – Vol. 13. – № 1(10). – P. 354–361.

5. Ruedi T.P. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint / T.P. Ruedi, M. Allgower // Injury. – 1969. – Vol. 1. – P. 92–99.

6. Topliss C. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. – 2005. – Vol. 87. – № 5. – P. 692–697.

7. Tornetta P. 3rd. The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries / P. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. – 2011. – Vol. 25. – № 2. – P. 123–126.

8. Assal M. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. – 2015. – Vol. 29. – № 2. – P. 69–79.

9. Wang X. Preliminary application of virtual preoperative reconstruction planning in pilon fractures / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2016. – Vol. 30. – № 1. – P. 44-9.

10. Canale S.T. Campbell’s Operative Orthopaedics / S.T. Canale, J.H. Beaty. –12th ed. – St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier . – 2013. – 4635 p.

11. Bonato L.J. Patient reported health related quality of life early outcomes at 12 months after surgically managed tibial plafond fracture / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Injury. – 2017. – Vol. 48. – № 4. – P. 946–953.

12. Penny P. Ability of modern distal tibia plates to stabilize comminuted pilon fracture fragments: Is dual plate fixation necessary?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // Injury. – 2016. – Vol. 47. – № 8. – P. 1761-9.

13. Kent M. The service impact of failed locking plate fixation of distal tibial fractures: a service and financial evaluation at a major trauma centre / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – Vol. 25. – № 8. – P. 1333-42.

14. Viberg B. Complications and functional outcome after fixation of distal tibia fractures with locking plate – A multicentre study / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury – 2016. – Vol. 47. – № 7. – P. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon fractures: A new classification system based on CT-scan / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – Vol. 48. – P. 2311–2317.

16. Беленький И.Г. Экспериментальное и теоретическое обоснование двухколонной теории остеосинтеза при переломах дистального отдела бедренной кости / И.Г. Беленький, Г.Д. Сергеев, Б.А. Майоров, С.Г. Семенов, А.В. Бенин // Травматология и ортопедия России. – 2017. – № 23(3). – С. 86–94.

17. Беленький И.Г. Переломы мыщелков большеберцовой кости: современные подходы к лечению и хирургические доступы (обзор литературы) / И.Г. Беленький, А.Ю. Кочиш, М.А. Кислицын // Гений ортопедии. – 2016. – № 4. – С. 114–122.

18. Busel G.A. Plating of pilon fractures based on the orientation of the fibular shaft component: A biomechanical study evaluating plate stiffness in a cadaveric fracture model / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. – 2017. – Vol. 14. – № 2. – P. 308–312.

19. Busel G.A. Evaluation of fibular fracture type vs location of tibial fixation of pilon fractures / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. – 2017. – Vol. 38. – № 6. – P. 650–655.

20. Balioglu M.B. Treatment of malreduced pilon fracture: A case report and the result in the long-term follow-up / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. – 2016. – Vol. 19. – P. 82–86.

21. Daghino W. Temporary stabilization with external fixator in "Tripolar" configuration in two steps treatment of tibial pilon fractures / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. 30. – № 10. – P. 49–55.

22. Tornetta P. 3rd. Pilon fractures: treatment with combined internal and external fixation / P. 3rd. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Orthop. Trauma. – 1993. – Vol. 7. – № 6. – P. 489-96.

23. Watson J.T. Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. – 2000. – Vol. 375. – P. 78–90.

24. Guo Y. External fixation combined with limited internal fixation versus open reduction internal fixation for treating Ruedi-Allgower type III pilon fractures / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. – 2015. – Vol. 21. – P. 1662–1667.

25. MengY.-C. External fixation versus open reduction and internal fixation for tibialpilon fractures: A meta-analysis based on observational studies / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Chinese Journal of Traumatology. – 2016. – Vol. 19. – P. 278–282.

26. Imren Y. Mid-Term results of minimally invasive plate osteosynthesis and circular external fixation in the treatment of complex distal tibia fractures / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. – 2017. – Vol. 107. – № 1. – P. 3–10.

27. Buckley R.E. AO principles of fracture management / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. –Thieme. – 2018. – P. 1120.

28. Wang Z. A two-stage protocol with vacuum sealing drainage for the treatment of type C pilon fractures / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. – 2016. – Vol. 55. – № 5. – P. 1117–1120.

29. Jia S.H. Surgical treatment for posterior pilon fracture through posterolateral approach / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. – 2016. – Vol. 29. – № 6. – P. 557–560.

30. Hoekstra H. Direct fixation of fractures of the posterior pilon via a posteromedial approach / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs //Injury. – 2017. – Vol. 48. – № 6. – P. 1269–1274.

31. Wang Y. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC Musculoskelet Disord. – 2016. – Vol. 5. – № 17. – P. 328.

32. Chen Z. 360 degrees internal fixation by double approaches for high-energy closed pilon fractures / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi – 2015. – Vol. 29. – № 10. – P. 1226–1229.

33. Dai C.H. Omnidirectional internal fixation by double approaches for treating Rüedi-Allgöwer type III pilon fractures / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. – 2017. –Vol. 56. – № 4. – P. 756–761.

34. Carbonell-Escobar R. Analysis of the variables affecting outcome in fractures of the tibialpilon treated by open reduction and internal fixation / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. – 2017. – Vol. 8. – № 4. – P. 332–338.

35. Krettek C. Pilon fractures. Part 1: Diagnostics, treatment strategies and approaches / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. – 2015. – Vol. 86. – № 1. – P. 87–101.

36. Krettek C. Pilon fractures. Part 2: Repositioning and stabilization technique and complication management / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. – 2015. – Vol. 86. – № 2. – P. 187–201.

37. Klaue K. Operative access for treatment of pilon fractures / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. – Vol. 120. – № 8. – P. 648–651.

38. Chan D.S. Does a staged posterior approach have a negative effect on OTA 43C fracture outcomes? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- Vol. 31. – № 2. – P. 90–94.

39. Borg T. Percutaneous plating of distal tibial fractures. Preliminary results in 21 patients / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. – 2004. – Vol. 35. – № 6. – P. 608–614.

40. Li Q. Locking compression plate (LCP) combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) for the treatment of Pilon fracture / Q. Li , W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. – 2014. – Vol. 27. – № 12. – P. 1029–1032.

41. Paluvadi S.V. Management of fractures of the distal third tibia by minimally invasive plate osteosynthesis – A prospective series of 50 patients / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. – 2014. – Vol. 5. – № 3. – P. 129–136.

42. Luo H. Minimally invasive treatment of tibial pilon fractures through arthroscopy and external fixator-assisted reduction / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. – 2016. – Vol. 5. – № 1. – P. 1923.

43. Chan R. Optimal management of high-energy pilon fractures / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Orthopedics. – 2015. – Vol. 38. – № 8. – P. 708-14.

44. Danoff J.R. Outcome of 28 open pilon fractures with injury severity-based fixation / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – Vol. 25. – № 3. – P. 569–575.

Под переломом пилона традиционно понимают внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК). Само слово pilon (пилон) в переводе с французского языка означает «пестик» - инструмент, используемый для дробления, форму которого напоминает дистальный метаэпифиз ББК. В ортопедическую литературу этот термин ввел французский ортопед E. Destot в 1911 году . Переломы пилона составляют от 7% до 10% от переломов большеберцовой кости и около 1% от всех переломов костей нижних конечностей .

По механизму выделяют две основные группы переломов пилона. Первая группа - это высокоэнергетические переломы в результате кататравмы или автодорожной травмы. Они часто сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, бывают открытыми и характеризуются значительным разрушением суставной поверхности и метадиафизарной зоны ББК. Вторая группа - низкоэнергетические ротационные переломы, которые могут быть результатом спортивной травмы (например, катания на горных лыжах или падения с высоты собственного роста). Низкоэнергетические переломы пилона часто возникают на фоне остеопороза. Оценка механизма травмы, состояния мягких тканей, а также качества кости имеет большое значение в выборе тактики хирургического лечения и определяет его исходы .

Лечение переломов пилона - сложная задача, которая на протяжении всей современной истории оперативного лечения переломов вызывала множество трудностей и споров. До конца она не решена и в современной травматологии. Так, к концу 1950-х годов, когда техника остеосинтеза уже получила широкое распространение, оперативное лечение переломов пилона все еще признавалось малоперспективным. Только в 1969 году T.P. Rüedi, M. Allgöwer впервые разработали алгоритм лечения этих повреждений на основе предложенной ими классификации . Эта концепция до сих пор остается жизнеспособной, несмотря на то, что многое за время, прошедшее с момента выхода этой работы, изменилось. Значительно улучшились возможности визуализации переломов при помощи компьютерной томографии, что расширило диагностические возможности хирургов и облегчило процесс предоперационного планирования . Двухэтапный протокол лечения с первичной наружной фиксацией, которая впоследствии заменяется на внутреннюю, стал общепринятым при лечении высокоэнергетических повреждений рассматриваемой локализации . Разработано множество предызогнутых имплантатов с угловой стабильностью и доступов для их имплантации, значительно расширяющих возможности хирурга . Тем не менее лечение переломов пилона сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов . Их причинами являются как особенности анатомии сегмента, заключающиеся в малом объеме мягких тканей при наличии значительного количества клинически значимых сосудов и нервов, так и отсутствие единого взгляда на хирургическое лечение этих повреждений.

Цель: на основании критического анализа профильных научных публикаций определить основные проблемы в хирургическом лечении пациентов с переломами пилона и обозначить пути их решения.

Классификация и механизмы травмы. Теория колонн. Для оценки характера перелома большинство авторов применяют классификацию Ruedi-Allgower, предложенную еще в 1969 году, а также классификацию Ассоциации остеосинтеза (АО), последняя редакция которой была опубликована в 2018 году. Классификация Ruedi-Allgower основана на оценке сохранности конгруэнтности суставной поверхности дистального метаэпифиза ББК и описывает только внутрисуставные переломы, относящиеся к типу С по классификации АО. При этом наиболее тяжелый III тип характеризуется импрессией суставной поверхности и значительным ее разрушением .

Однако многие современные авторы считают эти две классификации, основанные на оценке рентгенограмм, недостаточными для использования в клинике и разрабатывают новые. Так, C.Topliss et al. (2005) на основе анализа КТ-сканов выделяют 6 основных фрагментов пилона: передний, задний, медиальный, переднелатеральный, заднелатеральный и центральный импактированный . В зависимости от того, какие фрагменты повреждены, авторы выделили различные типы переломов. В 2017 году D. Leonetti и D. Tigani усовершенствовали классификацию C.Topliss et. al. с учетом распространения перелома на суставную поверхность, величины смещения и числа суставных фрагментов ББК, а также преимущественной плоскости перелома на уровне сустава и количества осколков. При этом было выделено четыре типа переломов. Тип I включает в себя внутрисуставные переломы без смещения отломков (тип Ia) и околосуставные переломы (тип Ib). Тип II - внутрисуставные переломы со смещением при наличии двух основных отломков; подтип IIS - при сагиттальной плоскости перелома, разделяющей пилон на медиальный и латеральный фрагменты; подтип IIF - при фронтальной плоскости перелома, разделяющей пилон на передний и задний фрагменты. Тип III - при наличии трех основных фрагментов также подразделяется на подтипы IIIS и IIIF. Тип IV включает четырехфрагментарные и многооскольчатые переломы, в том числе с импакцией центрального фрагмента дистальной суставной поверхности ББК в метадиафизарную зону. По мнению авторов, определение типа перелома пилона согласно предложенной классификации позволяет более правильно планировать оперативное вмешательство, выбирать наиболее подходящий хирургический доступ или их комбинацию и применять для стабильной фиксации соответствующий имплант. Так, если основная плоскость перелома расположена сагиттально (типы IIS и IIIS), предпочтительно медиальное расположение фиксатора и введение винтов перпендикулярно плоскости перелома. Если плоскость перелома расположена фронтально (IIF и IIIF), следует располагать имплант на передней или задней поверхности пилона. В случаях фиксации перелома IV типа возможно использование нескольких имплантов. Авторы доказали также высокую прогностическую ценность предложенной классификации, показав, что тип перелома пилона коррелирует с клиническими результатами лечения .

На наш взгляд, описанные выше классификации позволяют применять для оценки сложных внутрисуставных переломов дистального отдела ББК так называемую теорию колонн , которая актуальна и для других локализаций переломов, таких как дистальный метаэпифиз лучевой кости, дистальный отдел плечевой кости, дистальный отдел бедренной кости , проксимальный отдел большеберцовой кости . В дистальном метаэпифизе ББК принято выделять три колонны: медиальную, в которую включают медиальную лодыжку и медиальную часть суставной поверхности пилона; латеральную колонну, состоящую из так называемого фрагмента Тилло-Шапута, вырезки малоберцовой кости и переднелатеральной части суставной поверхности ББК, а также заднюю колонну, включающую треугольник Фолькмана и задний край ББК, который иногда называют задней лодыжкой .

Следует отметить, что различные механизмы травмы приводят к преимущественным повреждениям одной или нескольких колонн ББК, вызывая типичные смещения отломков по оси, а также формирование варусной или вальгусной деформации. При этом выделяют три основных варианта перелома пилона: аксиальную компрессию ББК; ее варусную деформацию с компрессией медиальной колонны и «растяжением» латеральной колонны; вальгусную деформацию с компрессией латеральной колонны. В зависимости от преимущественного повреждения одной из трех колонн планируются и хирургические доступы. При этом компрессированная колонна требует установки опорной пластины с соответствующей стороны с целью восстановления анатомии пилона .

Вне зависимости от типа перелома пилона его оперативное лечение должно строго соответствовать обоснованным принципам, которые были сформулированы еще T.P. Rüedi, M. Allgöwer . Основными задачами оперативного лечения пациентов с изучаемыми переломами являются следующие: точная анатомичная репозиция и стабильная фиксация суставной поверхности, восстановление оси сегмента за счет фиксации суставного фрагмента к диафизарному фрагменту, замещение дефекта костной ткани в ходе первичной или отложенной операции, бережное отношение к мягким тканям, раннее восстановление активных движений в суставе . Восстановление конгруэнтности суставной поверхности и оси поврежденного сегмента конечности очень важно для последующей реабилитации и конечного результата лечения. Любая дисконгруэнтность в суставе (т.е. смещение более 2 мм) при высокоэнергетических внутрисуставных оскольчатых переломах с импрессией отломков, а также неправильное восстановление оси (чаще с сохранением вальгусной деформации) даже при низкоэнергетических околосуставных переломах приводят к посттравматическому артрозу голеностопного сустава, частота которого при переломах пилона достаточно высока и достигает, по данным различных авторов, 70-75% .

Состояние мягких тканей в области дистального отдела голени имеет первостепенное значение для выбора конкретного метода оперативного лечения пациентов обсуждаемого профиля, сроков выполнения операции и прогнозирования результатов лечения. Высокоэнергетические переломы пилона типа С сопровождаются значительным отеком, ограничивающим возможность раннего оперативного лечения. Открытые переломы также требуют особых подходов к лечению и имеют худшие функциональные результаты и большую вероятность осложнений в сравнении с закрытыми переломами .

Проблема мягких тканей при лечении высокоэнергетических повреждений пилона явилась причиной широкого использования при лечении таких травм метода наружной фиксации как в качестве временного, так и окончательного остеосинтеза. Целями временного наложения аппарата внешней фиксации (АВФ) являются первичное восстановление оси голени и фиксация отломков до момента нормализации состояния мягких тканей с последующим переходом к внутренней фиксации. В таких случаях применяются простейшие компоновки АВФ . В случаях, когда АВФ является методом окончательной стабилизации перелома, многие авторы доказывают эффективность применения циркулярного АВФ в сочетании с ограниченной внутренней фиксацией внутрисуставных фрагментов. Так, еще в 1993 году P.Tornetta et al. применили ограниченную внутреннюю фиксацию совместно с гибридным АВФ без «замыкания» голеностопного сустава у 26 пациентов с переломами пилона, 17 из которых были внутрисуставными. При этом они получили 81% хороших и отличных исходов со средним сроком сращения 4,2 месяца при сравнительно небольшом количестве осложнений (5 случаев инфекции и 1 случай остаточной угловой деформации до 10 0) .

При рассматриваемых переломах J.T. Watson (2000) отметил важность достижения ранней репозиции костных отломков за счет лигаментотаксиса для закрытия промежутков между ними, уменьшения гематомы в зоне перелома и натяжения мягких тканей. Автор рекомендует при поступлении пациента производить наложение АВФ с тракцией за пяточную кость, а в случаях открытых переломов сочетать ее с хирургической обработкой раны. Если путем лигаментотаксиса удалось добиться репозиции отломков, возможно применение спиц с упорами или дополнительных канюлированных винтов. А в тех случаях, когда положение отломков с суставной поверхностью ББК после тракции в аппарате остается неудовлетворительным, показана их ограниченная открытая репозиция .

Китайские травматологи , сравнивая методики открытой репозиции и внутренней фиксации пластинами (ORIF) и АВФ с ограниченной внутренней фиксацией, не нашли различий в функциональных результатах лечения. При этом было отмечено, что для группы АВФ характерны меньшая продолжительность пребывания в стационаре и меньшая интраоперационная кровопотеря, а для группы ORIF - лучшие возможности восстановления конгруэнтности суставной поверхности и, соответственно, меньшая вероятность развития посттравматического артроза.

Yi-Chen Meng и Xu-Hui Zhou (2016) также сравнили эти два метода окончательного остеосинтеза при переломах пилона и не нашли различий по времени сращения переломов, а также по частоте развития глубокой инфекции и посттравматического артроза. Было также отмечено, что для АВФ характерен сравнительно больший риск поверхностной инфекции, замедленного сращения и несращения отломков, но отсутствует необходимость последующего удаления имплантов . Y. Imren et al. (2017) в серии из 41 клинического наблюдения при переломах пилона типов В и С по классификации АО/ASIF получили сопоставимые результаты по восстановлению функции, оцененной по шкале AOFAS, схожее среднее время сращений (19,4 и 22,1 недели) в группах пациентов, лечившихся методами ORIF (21 пациент) и АВФ (20 пациентов). В группе ORIF у 4 пациентов потребовалась реоперация с костной пластикой. В группе АВФ все пациенты достигли сращения перелома без повторной костной пластики, однако у 13 из них были отмечены местные инфекционные осложнения по ходу фиксирующих стержней. В группе ORIF было 5 случаев поверхностной инфекции в области медиального доступа. Частота посттравматического артроза в средний срок 3 года после травмы была сопоставима в обеих группах пациентов и составила 8 (38%) и 7 (35%) пациентов соответственно .

Таким образом, метод наружной фиксации, особенно при использовании циркулярного АВФ и в сочетании с ограниченной внутренней фиксацией, не потерял своей актуальности, особенно в случаях тяжелых многооскольчатых переломов типа С3, открытых переломов и переломов со значительными повреждениями мягких тканей, когда внутренний остеосинтез потенциально более рискован в отношении возможных послеоперационных осложнений. Однако общеизвестные недостатки АВФ - риск инфекции в области введения спиц и стержней, а также неудобства для пациентов - заставляют травматологов искать новые пути хирургического лечения повреждений рассматриваемого профиля.

Хирургические доступы. Учитывая необходимость бережного отношения к мягким тканям и в то же время потребность в адекватной визуализации суставного компонента перелома для его точного сопоставления, большое значение имеют хирургические доступы, применяемые при остеосинтезе дистального отдела ББК. В настоящее время описано большое количество хирургических доступов к дистальному отделу ББК, среди которых выделяют медиальный, переднемедиальный, переднелатеральный, латеральный, заднелатеральный и заднемедиальный. Каждый из этих доступов позволяет визуализировать лишь часть пилона и выполнить репозицию соответствующего фрагмента его суставной поверхности. Вследствие этого для выполнения репозиции и фиксации при сложных переломах дистального метаэпифиза ББК возможно выполнение различных комбинаций этих доступов в зависимости от числа и локализации костных отломков .

Медиальный доступ хорошо известен и чаще применяется в технологии малоинвазивного остеосинтеза при околосуставных переломах и переломах с минимальным смещением, когда нет необходимости обнажения передних фрагментов пилона и их открытой визуализации .

Переднемедиальный доступ считается показанным в тех случаях, когда преимущественно повреждена медиальная колонна пилона и требуется установка медиальной опорной пластины. Переднемедиальный доступ, по мнению Z. Wang et al. (2016), предотвращает повреждение футляра передней большеберцовой мышцы и является более щадящим для мягких тканей, чем переднелатеральный . Однако переднемедиальный доступ не обеспечивает прямого подхода к передней части латеральной колонны (фрагмент Тилло-Шапута). Поэтому в случаях, когда необходима ее визуализация из этого доступа, требуется чрезмерное натяжение мягких тканей .

Переднелатеральный доступ обеспечивает хороший обзор латеральной колонны, позволяет выполнить открытую репозицию латеральных и передних фрагментов суставной поверхности ББК. При переднелатеральном доступе важно сохранить сосудисто-нервный пучок, который располагается спереди среди сухожилий передней группы мышц голени. Этот доступ удобен для установки анатомичной переднелатеральной пластины с угловой стабильностью и показан при вальгусной деформации ББК. Однако он ограничен в применении при повреждениях медиальной колонны ББК и варусной деформации, требующей установки медиальной опорной пластины .

Латеральный доступ проходит вдоль передней поверхности малоберцовой кости и применяется практически по тем же показаниям, что и переднелатеральный доступ. Он позволяет выполнить адекватную репозицию при локализации перелома пилона в области фрагмента Тилло-Шапута, а также обеспечивает визуализацию передней большеберцово-малоберцовой связки. Из этого же доступа может быть произведена фиксация отломков малоберцовой кости, но при этом следует опасаться повреждения поверхностной ветви малоберцового нерва .

Для обеспечения возможности фиксировать все три колонны пилона применяется расширенный доступ. При его выполнении разрез кожи начинается на 1 см ниже верхушки медиальной лодыжки и идет по передней поверхности в поперечном направлении немного латеральнее средней линии, затем изгибается под углом 110 0 проксимально и параллельно гребню ББК. Кожный лоскут отводят медиально, а сухожилие передней большеберцовой мышцы - латерально. После вертикального рассечения удерживателя сухожилий и капсулы сустава возможно поднадкостничное выделение как латерального фрагмента, так и фрагмента медиальной колонны ББК. Задние фрагменты визуализируются после разведения передних. Восстановленную суставную поверхность пилона сопоставляют с фрагментом диафиза ББК и фиксируют одной или двумя опорными пластинами. Возможно подкожное проведение пластин с их проксимальной фиксацией через отдельные проколы кожи. Для заполнения метафизарного дефекта и поддержки восстановленной суставной поверхности ББК применяется костная пластика. Этот доступ особенно показан при переломах типа С, затрагивающих все три колонны. Однако он достаточно травматичен для мягких тканей и, как все передние доступы, ограничивает визуализацию задней колонны .

Заднелатеральный доступ применяют отдельные травматологи с целью прямого подхода к задней колонне пилона, что позволяет качественно восстановить вырезку малоберцовой кости на дистальном отделе ББК, одновременно фиксировать латеральную лодыжку и обеспечить стабильность дистального межберцового синдесмоза, важную для хорошей функции голеностопного сустава. Тем не менее некоторые авторы не рекомендуют данный доступ для рутинной практики, а позиционируют его как альтернативу передним доступам в случаях с проблемами мягких тканей по передней поверхности голеностопного сустава и в нижней трети голени .

Заднемедиальный доступ позволяет кратчайшим путем подойти к задней колонне пилона, но используется редко. По мнению H. Hoekstra et al. (2017), открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков пилона через задние доступы предпочтительнее, чем непрямая репозиция и фиксация винтами в переднезаднем направлении .

Y. Wang et al. (2016) применяли расширенный модифицированный заднемедиальный доступ для фиксации задних переломов пилона у 16 пациентов. Все эти переломы консолидировались в среднем через 13,1 недель. В дальнейшем 14 пациентов были отслежены и продемонстрировали отличный или хороший функциональный результат, измеренный по шкале AOFAS. Авторы отмечают, что заднемедиальный доступ безопасен с точки зрения повреждения важных анатомических образований, позволяет обеспечить прямой подход к заднелатеральному и к заднемедиальному фрагментам ББК и стабильную фиксацию их пластинами под визуальным или флюороскопическим контролем . В целом задние доступы могут применяться как отдельно при повреждениях задней колонны, так и в сочетании с передними доступами при сложных оскольчатых переломах пилона на первом этапе восстановления конгруэнтности дистальной суставной поверхности ББК.

Предложенная Z. Chen et al. (2015) концепция внутренней фиксации на 360 0 при лечении высокоэнергетических переломов пилона из двух доступов: переднемедиального и заднелатерального - показала отличные и хорошие результаты в 83% случаев в группе из 18 пациентов с внутрисуставными оскольчатыми переломами пилона . Другие авторы, также выбравшие два этих доступа, приводят сходные клинические результаты . В то же время R. Carbonell-Escobar et al. (2017) применяли изолированные переднемедиальный или переднелатеральный доступы и получили похожие функциональные результаты в серии из 92 пациентов, хотя и с большей долей осложнений. На основании полученных результатов авторы сделали вывод о том, что сложные переломы типа 43С3 по классификации АО имеют больший риск некроза кожи, а открытые переломы сопровождаются более высоким риском несращения и потребности в кожной пластике . Кроме того, авторы выявили следующие закономерности: применение первичной костной пластики сопровождалось более частыми несращениями и плохими результатами. Инфекция приводила преимущественно к неудовлетворительным функциональным исходам. Недостаточно качественная репозиция костных отломков сопровождалась большим риском неудовлетворительных функциональных исходов. Переднемедиальный доступ приводил к более частым некрозам кожи и ранним посттравматическим артрозам, чем переднелатеральный доступ. Применение медиальной пластины повышало риск несращения по сравнению с латеральной пластиной.

Таким образом, до настоящего времени отсутствует консенсус в определении оптимальных доступов при остеосинтезе сложных переломов пилона. Все авторы согласны с тем, что выбор хирургических доступов должен базироваться на 3D реконструкции перелома, выполненной с помощью компьютерной томографии, учитывать локализацию повреждения и быть результатом тщательного предоперационного планирования . Все больше авторов доказывают целесообразность применения нескольких доступов для улучшения визуализации внутрисуставных отломков и стабильной фиксации сложных переломов изучаемой локализации , хотя существует и противоположное мнение. Так, D. S. Chan et al. (2017) отмечают, что применение второго заднего доступа повышает риск несращения переломов пилона за счет нарушения кровоснабжения отломков .

Следует отметить, что независимо от количества применяемых доступов в случаях высокоэнергетических переломов всегда имеется противоречие между желанием уменьшить травматичность вмешательства для того, чтобы избежать возможных осложнений, и необходимостью адекватной визуализации суставного компонента перелома, что требует выполнения обширных доступов, увеличивающих тяжесть операции. При этом с целью снижения травматичности открытого остеосинтеза многие травматологи при рассматриваемых переломах отдают предпочтение малоинвазивным технологиям остеосинтеза с закрытой репозицией костных отломков.

Малоинвазивный остеосинтез пластинами (MIPO - minimally invasive plate osteosynthesis) применяется в первую очередь при внесуставных переломах (типа 43-A по классификации AO), а также при простых внутрисуставных переломах (типа 43-C1). Цель лечения пациентов с такими переломами, вызванными ротационными механизмами, - сохранение кровоснабжения в метаэпифизарной зоне ББК, достижение относительной стабильности отломков при сохранении микроподвижности в зоне перелома, что способствует образованию костной мозоли и непрямому сращению перелома .

Технология MIPO хорошо известна и используется многими травматологами уже в течение 15 лет. Так, Т. Borg et al еще в 2004 году представили серию из 21 пациента с внесуставными переломами дистального отдела ББК, которым было проведено оперативное лечение c применением титановых пластин LC-DCP, устанавливаемых подкожно на медиальную поверхность ББК через мини-доступ над медиальной лодыжкой по технологии MIPO. Авторы получили у 14 пациентов репозицию отломков, близкую к анатомичной, и приемлемую - у 4 пациентов. У двоих пациентов потребовалась повторная операция из-за неудовлетворительной репозиции отломков. У 17 (81%) пациентов переломы консолидировались в течение 6 месяцев. У двоих (9%) было зафиксировано замедленное сращение, еще у двоих (9%) - несращение. Кроме того, было также отмечено два случая глубокой инфекции (9%). В отдаленном периоде у 9 из 20 отслеженных пациентов было отмечено умеренное ограничение объема движений в голеностопном суставе, у 11 пациентов - умеренные ограничения при ходьбе. Таким образом, авторы получили неплохие результаты, несмотря на применение пластин без угловой стабильности .

В настоящее время широко используются современные низкопрофильные пластины с угловой стабильностью винтов, имеющие анатомически предызогнутую форму, облегчающие репозицию отломков, минимально травмирующие мягкие ткани и обеспечивающие стабильную фиксацию отломков, достаточную для ранней разработки функции конечности. Авторы приводят серии пациентов с переломами пилона типов А, В и С, получавших лечение с применением технологии MIPO пластинами с угловой стабильностью винтов . Авторы отмечают, что у всех пациентов были достигнуты сращение переломов без признаков нестабильности фиксации, хорошие функциональные результаты и сравнительно небольшое количество осложнений.

Следует, однако, отметить, что малоинвазивная техника операции возможна лишь при внесуставных переломах и частично внутрисуставных с минимальным смещением отломков. Имеющиеся приемы закрытой репозиции ограничены и не позволяют добиться качественного восстановления конгруэнтности дистальной суставной поверхности ББК при сложных внутрисуставных переломах (типы С2 и С3 по АО). Для более адекватного визуального контроля репозиции суставной поверхности ББК некоторые авторы пытаются применять технологию MIPO в сочетании с интраоперационной артроскопией при лечении внутрисуставных переломов пилона. Так, H. Luo et al. (2016) применили технологию малоинвазивного остеосинтеза пластинами с применением АВФ-ассистированной репозиции костных отломков в сочетании с интраоперационным артроскопическим контролем дистальной суставной поверхности ББК у 13 пациентов с переломами пилона типов В и С. Авторы получили 9 отличных, 2 хороших и 2 неудовлетворительных результата, проявившихся посттравматическим артритом и легкими болями при ходьбе. При этом все переломы срослись в сроки от 8 до 16 недель, а глубокой инфекции и некрозов кожи отмечено не было. Авторы рекомендуют данную технологию лишь для переломов типов В и С1 по классификации АО с умеренным смещением отломков . Описанная технология пока не нашла широкого применения как из-за сложности, необходимости использования дополнительного оборудования и наличия определенных навыков у хирургической бригады, так и из-за ограниченных репозиционных возможностей методики. Еще одним недостатком технологии MIPO является то, что, несмотря на его малую травматичность и технологическую возможность сохранения кровоснабжения отломков, в ряде случаев наличие дефицита костной ткани и/или повреждения мягких тканей в зоне перелома, полученные в момент травмы, могут привести к замедленному сращению или несращению. При этом факторами риска замедленного сращения являются многооскольчатый характер перелома, наличие дефектов костной ткани и открытые переломы.

Таким образом, метод MIPO показал свои преимущества перед традиционным накостным остеосинтезом лишь у пациентов с внесуставными переломами или при внутрисуставных переломах с незначительным смещением внутрисуставных фрагментов пилона.

В целом можно констатировать, что в настоящее время оперативное лечение пациентов с переломами пилона является сложной и до конца не решенной задачей. Все известные способы остеосинтеза имеют свои преимущества и недостатки, консенсус специалистов в вопросах выбора оптимального метода операции отсутствует. Большинство авторов сходятся лишь во мнении, что такие сложные повреждения должны лечиться в соответствии с определенным алгоритмом, который предполагает двухэтапный протокол лечения данной группы пациентов . При этом первый этап заключается в применении наружного фиксатора, обеспечивающего временную тракцию костных отломков, необходимую для восстановления длины, оси и устранения ротационного смещения отломков. В последующем проводится контроль состояния мягких тканей. После купирования отека и эпителизации фликтен (в среднем через 10-14 дней после травмы) выполняется второй этап - окончательный внутренний остеосинтез.

Следует отметить, что описанное этапное лечение с последовательным остеосинтезом позволяет даже при открытых переломах добиться хороших исходов. Так, J.R. Danoff et al. (2015) привели серию из 28 пациентов с открытыми переломами пилона типов В и СI при IIIB степени по классификации Gustilo-Anderson, которым проводили первичную фиксацию в АВФ с последующими этапными хирургическими обработками ран и остеосинтезом суставной поверхности пилона после нормализации состояния мягких тканей. Авторы получили лишь 4 случая глубокой инфекции, успешно купированные этапными хирургическими обработками и антибактериальной терапией. У двоих пациентов потребовались повторные операции с костной пластикой, а у остальных переломы срослись. Только у двоих пациентов в последующем был выполнен артродез голеностопного сустава по поводу посттравматического артроза .

Основываясь на двухэтапном протоколе, N. Jacob et al. (2015) предложили свой алгоритм лечения пациентов с переломами пилона и отметили следующие важные позиции.

1. Во всех случаях первично накладывается фиксирующий АВФ.
2. При открытом переломе показаны тщательная хирургическая обработка, наружный фиксатор и лечение отрицательным давлением в вакуумных повязках. Желательно закрыть рану в течение 5 суток после травмы.
3. При закрытых переломах окончательная фиксация производится через 7-14 дней после уменьшения отека мягких тканей. В течение этого периода производится компьютерная томография сегмента с целью планирования операции, и на основании ее результатов выбирается доступ, который должен обеспечивать прямой подход к перелому, вызывать минимальное натяжение мягких тканей и обеспечивать формирование по краям хорошо кровоснабжаемых кожно-жировых лоскутов. Импактированные фрагменты суставной поверхности пилона должны быть репонированы под прямым визуальным контролем. Реконструкция суставной поверхности ББК производится сзади наперед с фиксацией спицами Киршнера и винтами для малых сегментов с частичной резьбой.
4. При переломах типа С1 в случаях наличия трех крупных суставных фрагментов и при отсутствии мелких осколков в метадиафизарной зоне предпочтительно применение метода MIPO с использованием пластин с угловой стабильностью и мостовидной фиксацией суставных фрагментов к диафизу.
5. При переломах типов С2 и С3 предпочтительно наложение циркулярного АВФ по Илизарову с фиксацией стопы на срок 6-8 недель.

Необходимо отметить, что в изложенном выше алгоритме авторы отразили современные представления о лечении пациентов с переломами пилона и показали необходимость соблюдения общих принципов лечения и в то же время применения индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту. Безусловно, обозначенные этими и другими авторами проблемы, касающиеся лечения пострадавших с обсужденными сложными переломами пилона, нуждаются в дальнейшем изучении и поиске новых путей их решения.

Заключение. Проблема оперативного лечения пострадавших с тяжелыми высокоэнергетическими переломами пилона в настоящее время окончательно не решена. В основе существующих разногласий специалистов лежит конфликт между стремлением, с одной стороны, выполнить качественную анатомичную репозицию костных отломков, формирующих дистальную суставную поверхность ББК, что требует адекватной визуализации костных отломков через широкие доступы, и необходимостью, с другой - снизить травматичность операции с целью уменьшения риска развития послеоперационных осложнений. Это противоречие, по сути, определяет необходимость поиска новых подходов к хирургическому лечению пациентов обсуждаемого профиля, которые обеспечивали бы адекватную визуализацию суставного компонента перелома без критической девитализации тканей в зоне повреждения и прежде всего сохраняли бы кровоснабжение имеющихся костных отломков.

Современная травматология предложила ряд решений указанной проблемы. Так, общепринятым в настоящее время является двухэтапный протокол лечения, предложены различные варианты малоинвазивной фиксации и использование АВФ в качестве окончательного метода лечения. Однако все перечисленные методы имеют специфические недостатки и окончательно не решают имеющуюся проблему.

На сегодняшний день разработано достаточно много хирургических доступов к дистальному метаэпифизу ББК, которые позволяют осуществить подход к ее суставной поверхности с любой стороны. Выполнение коротких линейных доступов позволяет выполнить адекватную репозицию основных костных фрагментов без их критической девитализации, а окончательный остеосинтез может быть выполнен малоинвазивно с введением пластин снизу вверх через доступы к суставу с фиксацией диафизарной части пластин из отдельных мини-доступов. Разработка техники подобных операций является, на наш взгляд, перспективным направлением научных исследований в области хирургии переломов дистального отдела ББК.

Таким образом, можно отметить, что оперативное лечение пациентов с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости является сложной задачей. Все имеющиеся способы остеосинтеза имеют свои преимущества и недостатки. Консенсус в выборе оптимального метода операции отсутствует. Общепризнанным в настоящее время является лишь двухэтапный протокол лечения данной группы пациентов. При этом перспективным направлением научных исследований в обсуждаемой области является разработка концепции малоинвазивной внутренней фиксации отломков дистального метаэпифиза ББК.

Библиографическая ссылка

Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Усенов М.Б. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПИЛОНА // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=27955 (дата обращения: 13.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПИЛОНА

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

ЧЕГО ЖДАТЬ ОТ ОПЕРАЦИИ?

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ «ПИЛОНА» В НАШЕЙ КЛИНИКЕ

Пример 1

Пациент Н., 32 года, доставлен в клинику с места работы. С его слов, травма при падении со строительных лесов, с высоты около 2,5 метров. Приземлился на ноги. При осмотре определялись деформация и выраженный отек обеих конечностей. По внутренней поверхности левой голени была рана размером 3 на 6 см. Выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза обеих костей правой голени. Открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением отломков. Gustilo-Anderson II».

Следует обратить внимание, что переломы пилона чаще всего являются результатом так называемой «высокоэнергетической травмы», например, при падении с высоты, ДТП, занятиях экстремальными видами спорта.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

Пример 2

Пациент, 36 лет, во время пожара выпрыгнул из окна второго этажа. Был доставлен в нашу клинику. После осмотра травматологом и выполнения рентгенограмм установлен диагноз: «Закрытый фрагментарный внутрисуставной перелом левой большеберцовой и малоберцовой кости со смещением отломков».

У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.

Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.

Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.

Пример 3

Пациентка, 36 лет, получила травму в результате ДТП. Сидела на переднем пассажирском кресле автомобиля, который врезался в отбойник на МКАД. При осмотре обращал на себя внимание выраженный отек правой ноги, деформация правого голеностопного сустава. Кожа багрово-синюшного цвета. После осмотра врача и рентгенографии был установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением отломков. Закрытый надсиндесмозный перелом нижней трети правой малоберцовой кости со смещением отломков».

В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.

Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.

Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.

На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.

ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

ЦЕНЫ НА НАШИ УСЛУГИ

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда , к.м.н. — 1500 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение внутрисуставных переломов большеберцовой кости — от 49500 рублей до 99500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (эпидуральная анестезия)
• Остеосинтеза внутрисуставного перелома большеберцовой кости
• Расходные материалы и импланты (пластины и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы и послеоперационный ортез в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов
• Введение препаратов гиалуроновой кислоты в коленный сустав при необходимости