Несмотря на большое внимание, уделяемое профилактике и лечению предраковых состояний, внедрение в клиническую практику современных методов диагностики (ультразвуковое исследование, ангиография, рентгено-компьютерная и магниторезонансная томография и др.), у ≈ 20% больных из числа впервые выявленных диагностируется запущенная стадия заболевания, когда радикальное лечение, предусматривающее полное удаление опухоли, или задержку её роста, не осуществимо. Кроме того, растет число заболевших такими видами злокачественных новообразований, которые обладают способностью к быстрому росту и раннему метастазированию. Эти пациенты нуждаются только в паллиативной медицинской помощи. Однако и у определённой части радикально пролеченных больных может наступать либо рецидив болезни, либо генерализация процесса и отдалённое метастазирование, и тогда их также следует относить к категории лиц, нуждающихся в паллиативной помощи. Согласно определению ВОЗ, данному в 1990 г., паллиативная медицинская помощь представляет собой «активное лечение больных, болезни которых вылечить невозможно, но возможно обеспечить контроль за болью, психическими, социальными и духовными аспектами жизни этих больных для достижения наилучшего качества жизни пациента и его семьи». Паллиативная помощь предполагает проведение полноценной симптоматической терапии, то есть устранение наиболее тягостных проявлений (симптомов) заболевания, обусловленных новообразованием и осложнениями специфической терапии, а не воздействие на опухолевый процесс. Осуществляется она врачами амбулаторно-поликлинического звена, в первую очередь терапевтами (при консультационной помощи онкологов). Основные принципы симптоматической терапии: 1. Выделение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боль, нарушение питания и обменных процессов, расстройства в нервно-психической сфере, компрессия жизненно важных органов, кахексия, диспепсический синдром и другие синдромы). 2. Определение ведущего звена, обусловливающего возникновение синдрома (проявление собственно опухолевого процесса, его неспецифических осложнений, паранеопластических нарушений, последствий ранее проведенного противоопухолевого или симптоматического лечения, обострение сопутствующего заболевания, нервно-психических реакций). 3. Своевременная диагностика острых обратимых состояний, в том числе требующих оперативного вмешательства, госпитализация при необходимости для интенсивной терапии или хирургического симптоматического лечения. 4. Организация системы ухода, общего режима, питания больного, меры по созданию благоприятного психологического климата. 5. Коррекция психоэмоциональных нарушений у больного. 6. Назначение лекарственных средств по показаниям, используя ступенчатую схему - от мягкодействующих препаратов к сильнодействующим со своевременной сменой препаратов в целях предупреждения привыкания и развития зависимости. 7. Выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях путей введения лекарств с учетом характера функциональных нарушений, препятствующих проявлению обычных фармакологических эффектов. 8. Соблюдение правил онкологической деонтологии. Большинство больных в терминальной стадии заболевания страдают от проявления тяжелого болевого синдрома, зачастую трудно купируемого. По мнению Н.Н.Петрова, «из всех симптомов злокачественных опухолей на первом месте стоят боли». Болевой синдром по механизмам возникновения и продолжительности разделяют на острый и хронический. Острый болевой синдром (ОБС) вызывается хирургическим или травматическим повреждением тканей, он отличается временным характером и снижением интенсивности по мере устранения причин его возникновения. Хронический болевой синдром (ХБС) связан с генерализацией злокачественных новообразований. Выделяют следующие причины хронических болей у онкологических больных (по М.Л.Гершановичу, М.Д.Пайкину, 1986). 1. Боли первичные, вызванные непосредственно опухолевым процессом: . компрессия, инфильтрация и деструкция периферических и центральных нервных структур (нервные сплетения, стволы, корешки, спинной и головной мозг); . инфильтрация, деструкция, растяжение или сдавление тканей с богатой чувствительной иннервацией (вовлечение костей, серозных мозговых оболочек, капсул паренхиматозных органов и др.); . мышечный спазм, обусловленный поражением костей; сдавление, растяжение, деструкция полых органов (пищеварительный тракт, мочевые пути и др.); . окклюзия или компрессия кровеносных сосудов (ишемические боли), окклюзия или сдавление лимфатических сосудов (лимфостаз). 2. Боли вторичные, вызванные осложнениями опухолевого процесса: . патологические переломы костей (конечности, позвоночник и др.); . некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием язв и полостей распада; . перифокальное воспаление с инфицированием, образованием язв и полостей распада; . воспаление и инфицирование отдаленных от опухоли органов в связи с нарушением оттока (мочевые, желчные пути, протоки желез внешней секреции) и перфорацией (перитонит и др.); . артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии (ишемические боли, тромбофлебит). 3. Боли, связанные с астенизацией, длительной иммобилизацией (запоры, пролежни, трофические язвы). 4. Боли, связанные с паранеопластическими синдромами (полимиозиты, канцероматозная сенсорная нейропатия, остеоартропатия). 5 . Боли, обусловленные противоопухолевым лечением: . осложнения хирургического лечения (боль в области послеоперационного рубца, постампутационная боль, постторакотомическая боль, постмастэктомическая боль, боль после операции в области головы и шеи, анастомозиты, образование спаек в серозных полостях, отеки конечностей после лимфаденэктомии); . постхимиотерапевтическая боль (стоматит, мукозит, периферическая токсическая полинейропатия, стероидный псевдоревматизм, асептический некроз костей, постгерпетическая невралгия, перинеальная боль); . постлучевая боль (лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, слизистых оболочек, органов ЖКТ, мочевых путей, спинного мозга; фиброз близлежащих тканей со вторичной травмой нервных структур; плекситы; миелопатия). Для достижения эффекта при лечении болевого синдрома необходимо учитывать локализацию и иррадиацию боли, степень её интенсивности, выявить нарушения со стороны чувствительной и двигательной функций, установить усугубляющие и облегчающие боль факторы, определить физическое и психическое состояние больного, его возраст, массу тела, состояние печени и почек. К методам радикального устранения боли и её причин относится противоопухолевое лечение (оперативное, химио-, лучевая терапия). При генерализации процесса основным способом купирования боли становится фармакотерапия. Основные принципы симптоматической терапии болевого синдрома у онкологических больных (по Осиповой Н.А., 2001): 1. Использование единой тактики оценки силы боли (алгометрия) с применением шкалы вербальных оценок (0 баллов - нет боли; 1 балл - слабая боль; 2 балла - умеренная (средняя) боль; 3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль). 2. Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на строгом соответствии болеутоляющих препаратов интенсивности боли. При слабой боли (1 балл) основным анальгетиком необходимо считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в адекватной дозе в сочетании со вспомогательной терапией (психотропные, антиконвульсанты, глюкокортикоиды). При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) назначается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не являющийся наркотическим средством) или кодеин (слабый опиат). Сочетание их с НПВС и адъювантами обязательно. Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиаты) используются только при сильной или нестерпимой (3-4 балла) боли. Эти препараты также сочетают с НПВС и адъювантами 3. Лечение боли должно быть этиопатогенетическим в той мере, в которой это возможно, т.е. направленным на устранение причины боли. Исключением является симптоматическая противоболевая терапия у инкурабельных онкологических больных. Лечение острого болевого синдрома Возникновение острого болевого синдрома связано с раздражением периферических рецепторов простагландинами, кининами, выделяющимися в пораженных тканях. Это обуславливает использования анальгетиков периферического действия: ненаркотических анальгетиков, НПВС (кеторолак, диклофенак, анальгин, баралгин). При ОБС умеренной интенсивности после наружных и небольшого объема внутриполостных операций применяются опиоиды средней потенции (трамадол, просидол) в сочетании с НПВС. При сильном ОБС, связанным с обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, используются сильнодействующие опиаты (бупренорфин) в сочетании с НПВС, как правило, в течение 5-7 суток. При ОБС, имеющем спастический, ишемический, воспалительный генез, обезболивающий эффект оказывают лекарства, устраняющие, соответственно, спазм, ишемию или оказывающие противовоспалительное действие. Лечение хронического болевого синдрома Современная медицина располагает разнообразными методами лечения ХБС, выбор которых определяется его характером и интенсивностью, локализацией опухоли и др. При комплексном подходе удовлетворительные результаты лечения ХБС могут быть достигнуты у 80-90% неизлечимых онкологических больных. Принципы фармакотерапии хронической боли («Обезболивание при раке», Женева, ВОЗ, 1989): 1. Подбор анальгетиков «по восходящей», т.е. ступенчато, от более слабого препарата к более сильному. 2. Дозу анальгетика подбирать индивидуально, увеличивать её по нарастающей, т.е. по мере нарастания боли. Эффективной дозой анальгетика считать такую, которая адекватно снижает боль на приемлемый период времени (более 4-6 часов). 3. Введение препаратов «по часам», а не «по требованию больного», т.е. определив время действия анальгетика, принимать его за 15-20 минут до ожидаемой боли. Каждая последующая доза препарата вводится перед появлением боли. 4. Дозу анальгетиков увеличивать в зависимости от времени суток (вечером, ночью) или при других усиливающих боль обстоятельствах (например, при движении). 5. Отдавать предпочтение назначению неинвазивных форм лекарственных препаратов (при отсутствии диспепсического синдрома). 6. Активное применение на всех ступенях адъювантов. 7. Оценивать эффект проводимой анальгезии с целью своевременной коррекции назначений. Согласно рекомендациям ВОЗ, фармакотерапия боли у онкологических больных должна осуществляться по трехступенчатому принципу: ненаркотические аналгетики, «малые» наркотические средства, «сильные» наркотические аналгетики. При умеренной боли (1 ступень) используются аналгетики, оказывающие противовоспалительное действие. Нестероидные противовоспалительные препараты тормозят синтез простаглан-динов Е1 и Е2, участвующих в развитии боли, обусловленной воспалительным процессом. Они эффективны при метастазах в кости скелета, при механическом растяжении тканей, при перитуморозных воспалительных процессах, сопровождающихся отеком тканей. Аспирин назначают по 250-500 мг через 3-4 часа, парацетамол по 200-400 мг 4-6 раз в сутки, индометацин - по 25-50 мг до 6 раз в сутки, ибупрофен - по 200-400 мг через 4 часа, бутадион - по 200-400 мг, ксефокам по 4-8 мг 2-3 раза в сутки. К побочным проявлениям ненаркотических анальгетиков относятся явления лекарственного гастрита, образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка, желудочное кровотечение, лейкопении, анемии. При недостаточной аналгезии вышеуказанными препаратами переходят на 2 ступень - назначают слабые наркотические препараты. К ним относятся кодеин (по 30 мг 3-4 раза в сутки), дионин (по 10-15 мг до 8 раз в сутки), промедол (по 25-50 мг 4 раза в сутки или 1 мл 2% раствора до 8 раз в сутки), трамадол (50-100 мг до 4 раз в сутки), просидол (сублингвально или буккально в таблетках по 20 мг или внутримышечно в ампулах, содержащих 20 мг препарата) по 20-40 мг до 6 раз в сутки, лексир, пентазоцин. Используются вначале низкие дозы наркотических аналгетиков, затем переходят к средним и высоким. Инъекционные способы введения используются в тех случаях, когда другие методы лечения уже не оказывают обезболивающего эффекта. Если желаемый результат не достигнут, целесообразно применение комбинаций препаратов 1 и 2 групп или переход на 3 ступень - назначение «сильных» наркотических аналгетиков, таких как морфин (по 10 мг до 5 раз в сутки или 1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно), омнопон (1 мл 2% раствора парентерально до5 раз в сутки), бупренорфин (сублингвальные таблетки по 0,2 мг или раствор для инъекций, содержащий в 1 мл 0,3 мг до 6 раз в сутки, максимальная суточная доза 3,6 мг), морфилонг, МСТ-континус, дюрогезик.

В МНИОИ им. П.А.Герцена предложена модификация ступенчатой схемы болеутоления (табл. 1).

Таблица 1

Оптимальная тактика фармакотерапии

хронической раковой боли (по Осиповой Н.А., 2001)

Интенсивность боли	Фармакотерапия
Слабая боль (1 балл)	Ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Умеренная боль (2 балла)	Кодеин или трамадол + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Боль между умеренной и сильной	Просидол + ненаркотический анальгетик Адъювантная терапия
Сильная боль (3 балла)	Бупренорфин + ненаркотический анальгетик Адъювантная терапия
Нестерпимая (4 балла)	Морфин или ТТС фентанила + ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия

Для усиления анальгезирующего эффекта рекомендуется применение т.н. «ко-анальгетиков». К ним относятся глюкокортикоиды, антидепрессанты, противосудорожные средства, которые обладают существенным анальгетическим действием, связанным с противоотечным, противовоспалительным, успокаивающим эффектом. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) применяют при наличии явлений перифокального отека, воспаления, поражения периферической и центральной нервной системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов. Антидепрессанты (амитриптилин) - при депрессии, бессонице, нейропатической боли с парестезией и дизестезией, при последней эффективны и антиконвульсанты (карбамазепин). В качестве адъювантных средств эффективно использование нейролептиков (галоперидол), малых транквилизаторов (диазепам), миорелаксантов (баклофен, мидокалм), а также бисфосфонатов (клодронат, бонефос) и кальцитонина при метастазах в кости. Следует учитывать, что применение наркотиков приводит к угнетению сознания, дыхания, развитию запоров, задержки мочи, снижению социальной и физической активности больных, к ним быстро развивается толерантность, что требует прогрессивного увеличения дозировки и кратности введения, что не должно расцениваться как развитие наркотической зависимости, так как потребность в опиатах чаще возникает у больных в терминальной стадии заболевания, длительность жизни которых ограничена. К аналгетикам нового поколения, отличающимся от морфина более селективным действием и меньшими побочными эффектами, относятся опиоиды из ряда агонистов и агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (трамадол, просидол, морадол, бупренорфин). Противопоказанием к применению наркотических средств является угнетение ЦНС любого генеза и нарушение дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиатов налоксона. Назначение НПВС не показано при сопутствующей язвенной болезни, бронхиальной астме, тромбоцитопении. В случаях вовлечения в опухолевый процесс нервных стволов и окончаний перспективным представляется использование адренопозитивных препаратов (сирдалул, клонидин), антагонистов возбуждающих аминокислот (кетамин, ламотригин), блокаторов кальциевых каналов (верапамил). К немедикаментозным методам противоболевой терапии относятся массаж, акупунктура, релаксация, облучение костных метастазов так называемой противоболевой дозой, новокаиновая блокада при компрессии нервных стволов, эпидуральная анестезия, химическая или хирургическая денервация и др. Психоэмоциональные нарушения у онкологических больных могут быть обусловлены психогенными факторами (эмоциональный стресс), соматогенными факторами (интоксикация, боль, кахексия), а также их сочетанием. Данные состояния способны приводить к нарушениям аппетита, сна, усилению болевого синдрома, отказу от лечения, депрессиям. В комплекс мероприятий, используемых для коррекции психических нарушений, входит психотерапия, проводимая лечащим врачом и специалистом-психотерапевтом, и направленная на выработку у больного активного отношения к заболеванию, веры в выздоровление. По мере необходимости психотерапия дополняется медикаментозными средствами: транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам), антидепрессантами (амитриптилин), биологически активными пищевыми добавками, содержащими экстракты валерианы, хмеля. Кахексия - прогрессирующее истощение организма пациента, сопровождающееся слабостью, снижением аппетита, нарушением обмена веществ. Причины, приводящие к развитию кахексии: . недостаточное питание больного из-за плохого аппетита; . механические повреждения органов пищеварительного тракта, что обусловливает нарушения процессов эвакуации, переваривания и всасывания питательных веществ; . лихорадочная реакция; . инфекционные осложнения; . гуморальное воздействие на метаболизм вырабатываемыми опухолью кахексинами, оказываю-щими системное катаболическое действие. Серьезной причиной кахексии является анорексия различной степени - от чувства быстрого насыщения до появления рвоты при виде или запахе пищи. Для улучшения аппетита применяются средства, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку ротовой полости, пищевода, желудка и тем самым способствующие выработке желудочного сока, такие как настои полыни, душицы, золототысячника, отвар или экстракт чаги, натуральный желудочный сок и его аналоги. Стимулируют аппетит квас, кислые соки, минеральные воды «Ессентуки» № 4, 17, «Минская» № 3, 4, сухие виноградные вина, пряности и приправы (тмин, укроп, перец). Повышают аппетит бефунгин, элеутерококк, женьшень. При их неэффективности возможно использование гормональных препаратов, воздействующих на центральные механизмы аппетита и голода: андрогенов (тестостерона-пропионат - по 2 мл 1% раствора внутримышечно через день, метилтестостерон - по 0,005 г 3 раза в день сублингвально), глюкокортикоидов (преднизолон - по 25-30 мг через день или 10-20 мг ежедневно, дексаметазон - по 4 мг ежедневно). При кахексии, вызванной механическим повреждением слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, лихорадочной реакцией, инфекционными осложнениями, эффективны спазмолитики (но-шпа, баралгин); обволакивающие, противовоспалительные и заживляющие средства (масла облепихи и шиповника, рыбий жир); невсасывающиеся антациды (альмагель, маалокс). После обширной резекции тонкой кишки или экстирпации желудка показано проведение заместительной терапии желудочным соком, препаратами пищеварительных ферментов (мезим-форте, панкреатин, панзинорм). Рацион онкологических больных должен содержать достаточное количество белков и свободных аминокислот, глюкозы. Желательно включать в рацион свежие овощи и фрукты, молочные продукты, мед, орехи; следует избегать избыточного приема жиров. В случаях развития гиперкальциемии рекомендуется исключение продуктов, богатых кальцием и увеличение питьевого режима. При развивающейся кахексии показаны анаболические препараты (рибоксин, оротат калия, метилурацил), витамины А, В1, В6, Е, Д, С, спленин, экстракт алоэ, аутогемотерапия. Широко используются препараты для парентерального питания, такие как аминопептин, аминокровин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез. Диспепсический синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, анорексией, ощущением переполнения желудка, запорами, диареей, встречается у онкологических больных достаточно часто. Он играет определённую роль в развитии раковой кахексии, усугубляет метаболические нарушения, приводит к ослаблению больного. Симптоматическое лечение тошноты и рвоты включает попытку устранения или уменьшения действия причин, их вызывающих, поэтапное использование противорвотных препаратов с учетом патогенеза симптомов и коррекцию нарушений, вызванных рвотой. Развитие тошноты и рвоты у больных злокачественными новообразованиями может быть связано с экзогенной (медикаментозной) и эндогенной интоксикацией, повышением внутричерепного давления (центральный механизм рвоты); с рефлекторным раздражением рвотного центра при лекарственных гастритах, раздражении рецепторов желудка и других отделов пищеварительного тракта, брюшины (периферический механизм рвоты); зачастую развивается тошнота и рвота психогенного характера. Антиэметогенным (противорвотным) действием обладают местно-анестезирующие вещества и препараты с холинолитическими свойствами. Таковыми являются альмагель-А, новокаин (по 1-2 столовых ложки 1% раствора внутрь), анестезин, белластезин (в таблетках), платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора подкожно, внутрь или в свечах до 0,005 г), метацин (0,002 г внутрь или 1 мл 0,1% раствора подкожно или внутримышечно). Для уменьшения проявления тошноты и рвоты применимы антигистаминные препараты: димедрол (в таблетках по 0,03-0,05 г от 1 до 3 раз в сутки, в свечах - по 0,01 и 0,02 г, в растворе - по 1 мл), пипольфен (по 0,025 г 2-3 раза в день внутрь, по 1-2 мл 2,5% раствора внутримышечно, по 5-10 мл 0,5% или 2 мл 2,5% раствора внутривенно), супрастин (по 25 мг 2-3 раза в сутки внутрь или по 1-2 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно), тавегил (по 1 мг 2 раза в сутки внутрь). Широкое распространение получили прокинетики (препараты, регулирующие моторику пищеварительного тракта): метоклопрамид (церукал), мотилиум (домперидон), цизаприд - по 10 мг 3-4 раза в сутки внутрь или внутримышечно (церукал), диметпрамид (по 20 мг внутрь или по 1 мл 2% раствора внутримышечно 3-4 раза в сутки). Вышеперечисленные группы препаратов эффективны при периферическом генезе тошноты и рвоты. Селективными антагонистами серотониновых рецепторов, действующими на уровне периферической рецепции и хеморецепторной триггерной зоны, являются ондансетрон (зофран), гранизетрон (китрил), используемые внутривенно, орально или ректально (зофран). Эти препараты используются при лекарственно-индуцированной рвоте (при химиотерапии), рвоте метаболического генеза (при уремии, гиперкальциемии), рвоте, обусловленной нарушением моторики желудка. Эффективным методом лечения данного синдрома является использование фенотиазинов: аминазина (по 10-25 мг внутрь или 25-50 мг внутримышечно каждые 6-8 часов), этаперазина (по 4-8 мг внутрь 3-4 раза в день) и др. При рвоте центрального генеза целесообразно применение барбитуратов (фенобарбитал, этаминал-натрий), галоперидола (по 0,5-1,5 мг до 4 раз в день внутрь или внутримышечно), транквилизаторов (диазепам, оксизепам, элениум, мепробамат), бромидов, препаратов валерианы, циклизина. При рвоте, связанной с повышением внутричерепного давления, рекомендуются мочегонные препараты, ограничение приёма жидкости (до 1,5 л в сутки). Важную роль в диспепсическом синдроме играют нарушения дефекации: задержка стула и понос. Застой кишечного содержимого способствует усилению явлений интоксикации, развитию метеоризма, вызывающего боли в животе, ведет к дальнейшему снижению аппетита и прогрессированию истощения. Из причин запора, непосредственно связанных с ростом новообразования, можно выделить стенозирование ректосигмоидного отдела ободочной кишки первичной или врастающей в кишечную стенку опухолью органов малого таза. Иногда наблюдается компрессия кишки опухолью извне и запор на почве сдавления спинного мозга при опухолевом поражении позвонков. Запор может быть обусловлен общим ослабленным состоянием больных, постельным режимом, щадящей диетой, употреблением наркотических анальгетиков из группы опиатов, систематическим использованием слабительных средств. В лечении запора, если он не обусловлен причинами, требующими хирургического вмешательства, первоочередным является назначение диеты, содержащей растительную клетчатку: свежие овощи и фрукты, вареная свекла, чернослив, кисломолочные продукты, растительные масла, отруби. При сохранении активности целесообразно расширение двигательного режима больного. Если перечисленные меры не дают должного эффекта, возникает необходимость в слабительных средствах. В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы препаратов: . средства, смягчающие каловые массы (вазелиновое масло по 15-45 мл на ночь, оливковое масло по 25-30 мл и другие растительные масла); . средства, увеличивающие объём кала за счет набухания химуса и последующей стимуляции перистальтики (морская капуста, агар-агар); . средства осмотического действия, разжижающие кал (сульфат натрия, карловарская соль, сернокислая магнезия); . контактные стимулянты, раздражающие слизистую оболочку кишки и усиливающие перистальтику (фенолфталеин, касторовое масло, ревень, крушина, сенаде). При тяжелых нарушениях моторики кишечника возможно назначение прозерина (1 мл 0,05% раствора подкожно). Метеоризм, часто сочетающийся с запором, причиняет больному значительный дискомфорт, что связано с повышенным образованием газов в кишечнике или затруднением их отхождения. Для его устранения целесообразно добавление в пищу тмина, масла укропа (по 2-3 капли). Хорошее симптоматическое действие оказывают укропная вода (по 1 столовой ложке до 3-6 раз в день), анисовое масло (по 1-2 капли до 6 раз в день), настойка перечной мяты (по 15 капель), настой ромашки. В дополнение к растительным средствам применяют активированный уголь и другие адсорбенты, препарат эспумизан (по 1-2 капсуле 3 раза в день). Диарея, непосредственно связанная с наличием распространённого опухолевого процесса, встречается редко (при раке восходящего отдела ободочной кишки, поражении тонкой кишки на почве лимфогранулематоза, злокачественных лимфом). Более часто понос возникает как осложнение специального противоопухолевого лечения или вследствие обострения сопутствующих заболеваний (хронического анацидного гастрита, энтероколита, кандидозной инфекции, дисбактериоза). Симптоматическая терапия при диарее у онкологических больных осуществляется с учетом её конкретного патогенеза и заключается в назначении диеты, препаратов, уменьшающих перистальтику кишечника, противовоспалительных, вяжущих, нормализующих кишечную флору, пищеварительных ферментов. Пища (высококалорийная, механически и химически щадящая) должна отвечать требованиям диеты №4 по Певзнеру. Показаны соки из черной смородины, брусники и черноплодной рябины, содержащие антибродильные и вяжущие вещества. Исключаются фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, груши, сливы). Антидиарейное действие оказывают блюда из тыквы, вязкие каши на воде, отвары из кожуры зрелых яблок, суспензия крахмала в воде (1 чайная ложка на ½ стакана воды), порошок мускатного ореха. Вяжущее и противовоспалительное воздействие при поносе даёт использование растительных средств (чай из цветков ромашки, настой соплодий ольхи, плодов черемухи, отвары травы зверобоя, коры дуба). При дисбактериозе показано применение бактерийных препаратов, таких как бифидумбактерин, бификол, хилак. Зачастую у онкологических больных наблюдаются выпоты в брюшной и плевральной полостях. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Наиболее часто метастатический плеврит наблюдается при раке легкого (24-50% больных), молочной железы (до 48%), при лимфомах (до 26%), раке яичников (до 10%). Образование плеврального выпота связано с прямым влиянием опухоли - увеличением проницаемости капилляров плевры вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных может способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови. При наличии экссудата в плевральной полости необходимо его цитологическое исследование. После эвакуации в полость плевры вводят цитостатики (блеомицин, цисплатин, циклофосфан и др.), гидрокортизон. Эвакуация асцита показана при появлении тяжелой одышки; для морфологической верификации злокачественного новообразования и решения вопроса о целесообразности интраперитонеального введения химиопрепаратов необходимо цитологическое исследование асцитической жидкости. Некоторого уменьшения асцита можно добиться использованием мочегонных средств. Однако необходимо учитывать, что эвакуация плеврального содержимого и асцита вызывает большую потерю белка, что может привести к гипопротеинемии. Развитие геморрагического синдрома у онкологических больных связано с частым поражением опухолью слизистых оболочек, органов, участвующих в выработке факторов свертывания, функциональной недостаточностью системы кроветворения. При капиллярных кровотечениях эффективно местное применение гемостатической губки, раствора тромбина, сосудосуживающих средств (нафтизина, эфедрина, галазолина).

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия призвана ликвидировать или существенно ослабить не только неприятные, тягостные для человека субъективные ощущения, но и различные неблагоприятные симптомы, обусловленные как гипоксией, так и отрицательными последствиями этиотропного и патогенетического лечения. Для этих целей используют огромный арсенал лекарственных и нелекарственных методов и средств, устраняющих или снижающих разнообразные второстепенные патологические изменения в организме, в том числе волнение, боль, отрицательные эмоции.

Метаболическая терапия

В течение многих десятилетий, если не больше, ученые, практические врачи, фармакологи пытаются разработать лекарственные препараты, которые бы стабилизировали нарушенные функции организма независимо от этиологического фактора, естественно, не подменяя этим лекарством определенную специфическую терапию. Основой реализации их терапевтической активности является модуляция обменных процессов, что проявляется усилением адаптационных процессов организма. В основе создания этой группы препаратов лежит следующий принцип: метаболические средства в той или иной степени должны быть естественными субстратами, или они (препараты) модулируют их синтез de novo. Естественно, что действие средств метаболической направленности должно реализовываться в условиях патологического состояния. Другими словами, указанная группа препаратов (метаболики; протекторы; антигипоксанты; антиоксиданты) должны в условиях стресса (повреждения, заболевания) предупредить или уменьшить повреждающее действие гипоксии, сохранить целостность окислительного фосфорилирования (выработку АТФ) > сохранить орган-мишень и/или организм в целом.

Метаболическая терапия дает возможность поддерживать или замещать некоторые жизненные функции организма до восстановления их ауторегуляции, когда долгий путь выздоровления будут контролировать уже сами восстановленные ауторегулируемые функции.

В прошлом столетии в качестве метаболика с определенным успехом использовалась 40% глюкоза, вводимая внутривенно, потом она сочеталась с витаминами группы В, и клиницисты тех времен для лечения истощающих заболеваний использовали большие, а иногда и мегадозы указанных витаминов. Нужно признать, что эти меры действительно значимо улучшали состояние пациентов при инфаркте миокарда, пневмониях, тяжелых стрессах. Не менее интересным и действенным метаболическим препаратом был кагор - церковное вино. Оно обладало высокой энергетической ценностью, и его использовали еще в дореволюционной России. Мы предвидим скептические и негодующие возгласы приверженцев доказательной медицины, но это работало, и за подобными назначениями лежал практический опыт многих тысяч врачей, тысячи спасенных жизней. К этому нужно относиться с уважением.

Необходимо вспомнить и о научных исследованиях алхимиков, много столетий назад в качестве «эликсира жизни» использовавших янтарную кислоту, которая в XXI столетии становится ведущим метаболическим препаратом.

Несколько десятилетий назад, учитывая патофизиологические процессы, протекающие при гипоксии, Лабори предложил применение поляризующей смеси при критических состояниях. Сочетание глюкозы, инсулина, калия и магния значительно уменьшает повреждающее действие гипоксии за счет энергетического субстрата глюкозы, запасы которой быстро истощаются при тяжелых заболеваниях и травмах, восстановления полярности клетки (закачка в нее K + и Mg + способствует нормальному функционированию мембраны, предупреждает / уменьшает развитие кальциевого парадокса), плюс анаболическое действие малых доз инсулина. Этот список можно продолжать и дальше.

Но давайте, не отвергая и применяя в дальнейшем опыт наших учителей, вернемся в сегодняшний день.

Одним из самых эффективных и перспективных путей профилактики и терапии гипоксических/ишемических повреждений, следовательно, лечения различной тяжелой патологии в практике интенсивной терапии представляется применение антигипоксантов - фармакологических средств, ослабляющих или ликвидирующих гипоксические нарушения (гипоэргоз) путем поддержания и повышения энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилирования. Родоначальником этого направления был В.М. Виноградов, под руководством которого были созданы первые «истинные» антигипоксанты - гутимин и амтизол, которые с успехом применялись при критических состояниях с ишемическими и гипоксическими расстройствами. Эти препараты и препараты, которые используются сейчас в клинической практике, подавляют или ослабляют активацию ПОЛ - СРО, что также способствует улучшению энергетического потенциала клетки.

Ни одно заболевание невозможно вылечить, не устранив первопричину патологического состояния. Ее следует искать в симптоматике – комплексе внешних признаков болезни. Симптоматическая терапия предполагает воздействие именно на эти проявления. Наиболее яркие примеры такого лечения – это прием болеутоляющих, жаропонижающих, муколитических препаратов. Кроме того, симптоматическая терапия, как правило, входит в лечебный курс при работе с более сложными клиническими случаями – например, когда речь идет об онкологических патологиях . Она может быть направлена на устранение нежелательных проявлений болезни до или после оперативного вмешательства, а также на стадии паллиативного лечения.

Симптоматическая терапия в онкологии

Под симптоматической терапией в онкологической практике принято понимать комплекс мер, направленных на устранение наиболее серьезных и опасных последствий опухолевых процессов и коррекцию послеоперационных осложнений. Кроме того, в ряде случаев симптоматическая терапия может носить и паллиативный характер, то есть она призвана облегчить состояние пациента и улучшить качество его жизни, когда полное выздоровление не представляется возможным.

Необходимость в симптоматической терапии у онкологических больниц возникает независимо от стадии заболевания. Так, когда опухоль только-только обнаружена и никак не проявляет себя, у пациента могут начаться панические атаки и даже депрессия. Безусловно, это состояние (симптом) требует медикаментозной коррекции. Радикальное удаление злокачественных образований также сопровождается симптоматической терапией, поскольку организм всегда «откликается» на любые вмешательства извне. И наконец, симптоматическая терапия обязательно входит в медицинский протокол на стадии реабилитации онкологических больных. После радикального лечения иммунная система ослаблена, требуется восстановить основные жизненные функции организма. И современные препараты для устранения нежелательных симптомов оказывают необходимый корректирующий эффект.

Что такое симптоматическая терапия? Симптоматическая терапия это: Лечение проявлений болезни (симптомов) без целенаправленного воздействия на основную причину и механизмы её развития (в последних случаях говорят соответственно об этиотропном или патогенетическом лечении). Она нацелена на устранение отдельных симптомов заболеваний (к примеру, применение анальгетиков при боли).

Химические и биологические методы. К ним относят основные консервативные способы влияния на больной организм. Физические консервативные методы. К ним относят физиотерапию, гидротерапию, массаж и лечебную физкультуру. В основном, данные методы считаются вспомогательными.

Цель? облегчение страданий больного, например устранение боли при невралгиях, травмах, изнуряющего кашля при поражении плевры, рвоты при инфаркте миокарда и т. п. Нередко С. т. применя ют в случаях неотложного лечения - до установления точного диагноза (например, вливание крови или кровезаменителей при остром малокровии, искусственное дыхание и массаж сердца при состоянии кли нической смерти. Иногда устранение симптома нецелесообразно (например, введение обезболивающих средств при остром животе затрудняет последующую диагностику).

Основные принципы симптоматической терапии 1. Выделение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боль, нарушение питания и обменных процессов, расстройства в нервно-психической сфере, компрессия жизненно важных органов, кахексия, диспепсический синдром и другие синдромы). 2. Определение ведущего звена, обусловливающего возникновение синдрома (проявление собственно опухолевого процесса, его неспецифических осложнений, паранеопластических нарушений, последствий ранее проведенного противоопухолевого или симптоматического лечения, обострение сопутствующего заболевания, нервно-психических реакций). 3. Своевременная диагностика острых обратимых состояний, в том числе требующих оперативного вмешательства, госпитализация при необходимости для интенсивной терапии или хирургического симптоматического лечения. 4. Организация системы ухода, общего режима, питания больного, меры по созданию благоприятного психологического климата. 5. Коррекция психоэмоциональных нарушений у больного. 6. Назначение лекарственных средств по показаниям, используя ступенчатую схему – от мягкодействующих препаратов к сильнодействующим со своевременной сменой препаратов в целях предупреждения привыкания и развития зависимости. 7. Выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях путей введения лекарств с учетом характера функциональных нарушений, препятствующих проявлению обычных фармакологических эффектов.

Условно всю терапию можно поделить на следующие разделы: 1. Химиотерапия – лечение препаратами, полученными химическим путем. Препараты могут быть в виде инъекций, таблеток, настоек, мазей, и т. д. Препараты этой группы назначают на всех этапах ведения пациента. 2. Биотерапия - лечение препаратами, полученными из тканей человека и животных. Препараты могут быть в виде инъекций, вытяжек, мазей, эмульсий, таблеток и т. д. – чаще имеют комбинированный эффект и наименее вредны для организма

3. Фитотерапия - лечение препаратами, полученными из растительного лекарственного сырья. Препараты могут быть в виде настоек, настоев, вытяжек, отваров, мазей, эмульсий, таблеток и т. д. – чаще имеют комбинированный эффект и наименее вредны для организма Фитопрепараты желательно назначать на всех этапах ведения пациента. 4. Физиотерапия- это лечение инфекционных больных с применением лечебных приборов. Физиотерапия при лечении больных применяются довольно часто, преимущественно в период выздоровления, но может также применяться на всех этапах терапии больных. 5. Бальнеотерапия и гидротерапия- это лечение затяжных и хронических форм болезней с использованием природных источников. Чаще бальнеотерапию и гидротерапию проводят в санаторно-курортных условиях. В крупных лечебных поликлинических учреждениях создаются отделения бальнеотерапии и гидротерапии, где лечение проводят в искусственно созданных условиях привозными грязями и минеральными водами.

Симптомы, при которых назначают симптоматическую терапию При болях. Особенностью болей при опухолях являются их постоянство, прогрессирование и необратимость. Боли могут возникать вследствие прямого повреждения нерва при опухолевой или параканкрозной воспалительной инфильтрации, сдавления его при перитуморальном отеке, некрозе, нарушении кровотока, обструкции внутренних органов, паранеопластических проявлениях в виде артритов и периостозов. При назначении противоболевого лечения следует придерживаться определенных правил. Необходимо оценить ситуацию с точки зрения того, насколько исчерпаны возможности симптоматического, хирургического, лучевого или химио-терапевтического лечения, и получить формальное заключение онколога о проведении симптоматического лечения по месту жительства и, возможно, некоторые рекомендации по его применению. При болях умеренной и слабой интенсивности следует начинать терапию с применения ненаркотических анальгетиков. Препараты нужно принимать “по часам”, заблаговременно и, если нужно, чаще, чем предписано, при первых признаках дискомфорта. Развившиеся боли труднее контролируются, при этом требуются большие дозы препаратов.

ПРИ ТОШНОТЕ И РВОТЕ. Причины тошноты и рвоты разнообразны: метастазы в головном мозге, гиперкальциемия, непроходимость желудочно-кишечного тракта; они также могут быть связаны с лечением, прежде всего химиотерапией, лучевой терапией, приемом наркотических анальгетиков. Цель приема антиэметических средств – предотвратить тошноту и рвоту. Обычно используют комбинации препаратов, усиливающих действие друга. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИХОРАДКЕ. Диагноз опухолевой лихорадки устанавливают путем исключения инфекционного осложнения онкологического заболевания. Чаще всего она наблюдается у больных лимфогранулематозом, со злокачественными лимфомами, с лейкозами, при раке толстой кишки, гепатоцеллюлярном раке, раке почки, поджелудочной железы, саркомах костей, метастазах рака в печени. Задача терапии – избежать резких изменений температуры, поскольку повышение ее обычно сопровождается ознобом, а снижение – потливостью и слабостью, что приводит к быстрому истощению пациента. Необходимо установить характер температурной кривой, антипиретики нужно применять заблаговременно и “по часам”, чтобы “перекрыть” весь период предполагаемого повышения температуры. Терапию начинают с максимальных разовых доз и затем “отрабатывают” оптимальные дозы.

Часто химиотерапия и другие виды лечения очень сильно ухудшают общее физическое состояние пациента, вызывая сильную интоксикацию (тошнота, рвота, отсутствия аппетита, слабость, скачки давления). Здесь мы можем предложить провести курс поддерживающей терапии на дому, для снятия вышеперечисленных синдромов, которые в свою очередь, не позволяют проводить дальнейшие методы лечения заболевания.

Заключение Врядли целесообразно рассматривать весь возможный комплекс лечебных мероприятий симптоматической терапии, так как необходим индивидуальный подход к лечению каждого больного. Важно отметить, что для реализации целей симптоматической терапии не существует противопоказаний, и его нужно осуществлять в возможно более полном объеме с целью купировать или уменьшить выраженность осложнений опухолевого процесса, перенесенного специального лечения или сопутствующих заболеваний.

Симптоматическая терапия включает применение различных групп препаратов, таких как антихолинергические средства (см. Аллергический ринит), Р-агонисты (см. Бронхиальная астма), метилксантины, холинолитики, отхаркивающие средства (см.

Хронический бронхит), симпатомиметики.

Симпатомиметики

История применения симпатомиметиков начинается с 1926 г., когда были синтезированы эфедрин и адреналин. Однако научно обоснованная концепция их применения связана с работами Ahlquist, который впервые высказал предположение о существовании рецепторов аир, демонстрирующих столь разнообразные физиологические эффекты в ответ на воздействие одних и тех же катехоламинов.

Это предположение подтвердилось открытием а-адреноре- цепторов в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, миокарда, ЦНС, печени, дистальных отделах органов дыхания.

pt-адренорецепторы заложены в структурах сердца. р2-адре- норецепторы преобладают в средних, мелких бронхах, эпителиальных клетках, железистых структурах, тучных клетках дыхательных путей.

Наряду с этим максимальная плотность р2-адренорецепто- ров отмечается в средних и особенно мелких бронхах, они превалируют над а-адренорецепторами. Однако количественно и качественно р2-адренорецепторы меняются в условиях нормы и патологии. Наблюдается феномен десенситизации - уменьшение числа р2-адренорецепторов или трансформация их в а-адре- норецепторы при длительной стимуляции агонистами.

р2-агонисты непосредственно через Р-адренорецепторы оказывают спазмолитический эффект, ингибируют выброс ряда воспалительных цитокинов из эпителиальных клеток, макрофагов.

К универсальным симпатомиметикам относятся адреналин и эфедрин. Препараты этой группы используются при неотложной помощи в случаях развития анафилактического шока-устраняют гипотензию, бронхоспазм, оказывают кардиотоничес- кое действие. Эфедрин как медленно разрушающийся препарат, входя в состав бронхолитина, оказывает не только бронхолитическое, но и деконгестивное (снимает набухание слизистых оболочек) действие.

Изопреналин (новодрин, изупрел, изадрин) оказывает кардио- тоническое и бронхолитическое действие.

Максимальный бронхолитический эффект при вдыхании аэрозолей изопренапина наступает через 1-3 мин, продолжается не более 1-1,5 ч, доза на один вдох-0,5 мг препарата.

Пролонгированная форма в виде сублингвальных таблеток (савентрин) с содержанием 30 мг изопреналина используется в кардиологической практике при лечении блокад (с приступами Адамса-Стокса и др.), при кардиогенном шоке.

К селективным симпатомиметикам относятся сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и пролонгированные формы-сальбутамол (волмакс), савентол (саль- тос), сальметерол, формотерол.

Сальбутамол (вентолин) назначается при нарастающем затруднении дыхания у больных хроническим бронхитом. Это самый безопасный препарат, в легких не трансформируется в метаболит (в отличие от изопреналина и адреналина) с бета-блоки- рующей активностью.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 мин с периодом полувыведения 3-4 ч. При ингаляционном введении только 20 % препарата достигает мелких бронхов, участие которых при возникновении.приступов удушья при бронхиальной астме крайне велико.

Поэтому использование аэрозолей препарата в виде сухой пудры, распыляемой с помощью диск- халера, обеспечивает более глубокое проникновение и большее по удельному весу задержание микрокристаллов сальбутамола в мелких бронхах.

Новая пролонгированная форма сальбутамола в виде таблеток - волмакс с осмотически управляемым механизмом высвобождения препарата с успехом применяется для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы, а также в случае обратимой обструкции при хроническом бронхите.

Интал плюс (хромогликата динитрат 1 мг+сальбутамол 100 мг) предназначен для лечения больных бронхиальной астмой.

Фенотерол (беротек) -дозированный аэрозоль (1 вдох - 200 мкг) имеет такую же аффинность к (^-адренорецепторам, что и сальбутамол, однако отличается от последнего в 10 раз большим сродством к Рі-адренорецепторам. Беротек 100 (1 вдох 100 мкг) обладает меньшими побочными реакциями, как и дитек (0,05 мг феногерола +1 мг хромогликата натрия), со стороны сердечно-сосудистой системы.

Тербуталин - 1 вдох-100 мкг или 250 мкг, бронхолитическое действие продолжается до 4,5 ч.

Пролонгированные формы р2-симпатомиметиков позволяют продлить бронхолитический эффект до 12 ч.

Сальметерол (серевент) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки обеспечивает более выраженный терапевтический эффект по сравнению с сальбутамолом, пролонгированными формами эуфилли- иа, обладает высокой р2-селективностью, превосходит по липо- фильности в 10 000 раз сальбутамол, проникая в мембрану кле
ток, снижает у больных бронхиальной астмой высокую чувствительность рецепторов слизистой оболочки бронхов к метахолину, гистамину.

Классификация симпатомиметиков приведена в табл. 9.

Табл. 9. Классификация симпатомиметиков

Селективные адреномиметики

Полуселективные адреномиметики Изопреналин, орципреналин

Широкополостные адреномиметики-адреналин, эфедрин

Таким образом, симпатомиметики позволяют существенно ослабить Пароксизмальные спастические реакции со стороны мелких бронхиальных структур, что имеет большое знамение при лечении больных с бронхиальной астмой. При хроническом бронхите эта группа лекарственных средств является не базовой (в отличие от холинолитиков), а лишь симптоматической терапией.