22 октября 2003 года в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины начал работу трехдневный объединенный пленум кардиоревматологов и ортопедов-травматологов Украины «Консенсус по вопросам терминологии, номенклатуры,

Подготовлено Ирина Старенькая

22 октября 2003 года в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины начал работу трехдневный объединенный пленум кардиоревматологов и ортопедов-травматологов Украины «Консенсус по вопросам терминологии, номенклатуры, классификации, программ и стандартов лечения болезней суставов». Это событие вызвало большой интерес в медицинских кругах, привлекло внимание специалистов не только Украины, но и других стран.

Одним из генеральных спонсоров пленума выступила французская компания EUROMEDEX. При ее поддержке состоялся симпозиум, посвященный применению актуальной в артрологии группы препаратов - хондропротекторов. Как заметил профессор В.Н. Коваленко, долгое время на рынке Украины эти лекарственные препараты практически отсутствовали, но в последнее время появилось около десятка хондропротекторов с разнообразными свойствами. Единственным сертифицированным FDA, США, препаратом является Структум (хондроитин сульфат натрия, 500 мг) производства Пьер Фабр, Франция. Ведущие специалисты Украины, России и Белоруссии делятся первым опытом использования Структума в клинике.

Патогенетическое обоснование применения хондропротекторов представляли доктор медицинских наук, профессор Н. М. Шуба, главный ревматолог МЗ Украины.

Проблема остеоартроза в настоящее время остается одной из самых насущных в современной артрологии, прежде всего - из-за высокой медико-социальной значимости. Остеоартроз представляет собой группу полиэтиологичных дегенеративных заболеваний суставов с первичным поражением суставного хряща. В зарубежной литературе доминирует термин «остеоартрит» в связи с тем, что воспалительный компонент играет немаловажную роль в патогенезе заболевания.

При остеоартрите поражается весь сустав, а именно: суставной хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и мышцы. С учетом всего этого патогенез остеоартрита достаточно сложен.

Патогенетическое обоснование роли хондропротекторов при остеоартрозе заключается в выяснении биологических свойств гликозаминогликанов. Одним из них является хондроитин сульфат - сульфатированный гликозаминогликан с молекулярной массой 10-40 кД. Основная роль его состоит в поддержке гидратации хряща.

Особое внимание в современной артрологии уделяется хондроитин сульфату-4,6 (ХC-4,6), зарегистрированному в Украине как препарат Структум, производство которого сертифицировано FDA, США. Главными преимуществами Структума перед другими хондропротекторами являются.

1. Это единственный хондропротектор, который имеет сертификат FDA, США.
2. Производится на основе птичьего безопасного сырья, не содержащего возбудителей прионовых инфекций, в отличие от сырья из крупного рогатого скота.
3. Имеет низкомолекулярную массу, что обусловлено современными технологиями стандартизированной молекулярной массы.
4. Высокобиодоступен по отношению к хрящу, что подтверждено in vivo и ex vivo.
5. Хорошо переносится больными, не имеет побочных эффектов.
6. Имеет высокую степень доказательств.
7. Рекомендован для применения EULAR (Европейской противоревматической лигой).

ХС-4,6 имеет фармакокинетические и фармакодинамические особенности. Этот препарат абсорбируется в кровь более чем на 80%, устойчивая концентрация в крови формируется через 14-18 часов. Чрезвычайно высокая тропность ХС-4,6 к тканям, богатым гликозаминогликанами, обусловливает его высокую биодоступность по отношению к хрящу и кости, составляющую 13%.

Механизмы действия ХС-4,6 разнонаправлены.

• Препарат стимулирует синтез хондроцитами трансформирующего фактора роста, коллагена, протеогликанов и тканевого ингибитора металлопротеаз.
• Он ингибирует интерлейкин-1, простагландин Е 2 , металлопротеазы (коллагеназы, стромелизин), туморозный некротический фактор-α, интерлейкин-6, γ-интерферон.
• Хондроитин сульфат способствует синтезу гиалуроновой кислоты хондроцитами, угнетает активность ряда ферментов: эластазы, тиолпротеазы, химотрипсина, гиалуронидазы.
• Препарат влияет на состав синовиальной жидкости, стимулируя включение гликозамина во фракции гиалуроновой кислоты, что повышает вязкость синовиальной жидкости, а также на костный метаболизм, способствуя сохранению костного запаса кальция, стимулируя остеосинтез и регенерацию кости при ее повреждениях.

Следовательно, Структум сохраняет матрикс хряща, поддерживает гомеостаз синовиальной жидкости, угнетает воспалительную реакцию, уменьшает частоту и интенсивность суставных повреждений, способствует формированию хрящевой и костной ткани. Основываясь на этом и принимая во внимание широкий спектр действия, высокую эффективность и безопасность при длительном применении, Структум можно отнести к базисным препаратам с хондропротекторным действием.

Обзор современной стратегии медикаментозного лечения остеоартроза был представлен в докладе доктора медицинских наук О. Б. Яременко.

Независимо от того, чем вызвано нарушение биомеханики сустава - нарушением нормального распределения давления на хрящ и возрастанием нагрузки на отдельные его участки или цитокинзависимыми механизмами повышения катаболизма суставного хряща, - главной проблемой такого заболевания, как остеоартроз, являются структурно-функциональные повреждения хрящевой ткани. Это отражено в многочисленных определениях остеоартроза - как отечественных, так и зарубежных.

Следовательно, главной целью лечения остеоартроза является замедление структурно-функциональных изменений хряща, то есть максимально возможное торможение прогрессирования деструктивного процесса. Второстепенной целью, хотя и главенствующей для пациента, является уменьшение боли и воспаления.

В 1994 году эксперты ВОЗ предложили классификацию препаратов, применяющихся при дегенеративных заболеваниях суставов, которая была поддержана Американской коллегией ревматологов в том же году, а в 1996 году - Европейской противоревматической лигой (EULAR). Согласно этой классификации выделяют три группы препаратов.

1. Симптоматические препараты быстрого действия - НПВП, парацетамол и центральные анальгетики (трамадол). Эффект от их применения наступает на протяжении нескольких суток и исчезает после отмены препарата. К симптоматическим препаратам быстрого действия можно также отнести и глюкокортикоиды в виде внутрисуставных инъекций.
2. Симптоматические препараты медленного действия, эффект которых проявляется в течение 1-3 месяцев от начала лечения и сохраняется некоторое время после отмены. К ним относятся: хондроитин сульфат, гликозамина сульфат, гиалуроновая кислота, диацереин.
3. Препараты, модифицирующие структуру хряща. В 1994 году ни один из препаратов не продемонстрировал качеств, которые позволили бы отнести его к так называемым хондромодифицирующим препаратам (хондропротекторам).

Такие препараты, как румалон, артепарон, алфлутоп, следует упоминать лишь в историческом аспекте. Тому есть множество причин, главная из которых - очень слабая доказательная база их эффективности.

Первым препаратом медленного действия, который представлен на фармацевтическом рынке Украины, является Структум (хондроитин сульфат-4,6). По данным экспериментальных исследований, этот препарат после одноразового приема через 1, 2 и 3 суток определяется в организме, накапливаясь в тканях опорно-двигательного аппарата, а именно - в суставном хряще и синовиальной жидкости. Тем самым повышаются упруго-эластические качества хряща. Кроме того, как уже было сказано, этот препарат обладает рядом антикатаболических и анаболических эффектов, угнетает воспаление и стимулирует синтез протеогликанов хондроцитами.

Эффективность Структума была оценена в ряде клинических испытаний. По данным метаанализа семи наиболее масштабных исследований, уже через 2-3 месяца применения препарата Структум наблюдается уменьшение болевого синдрома, через месяц (30-40 дней) достоверно снижается потребность в НПВП.

Важным свойством Структума является сохранение достигнутого терапевтического эффекта после отмены препарата на протяжении нескольких месяцев. Продолжительность последействия зависит от длительности курса лечения.

В 2000 году эксперты Европейской противоревматической лиги провели анализ эффективности препаратов, применяемых для лечения остеоартроза. Было выявлено, что хондроитин сульфат оказывает эффект, превышающий эффект артепарона (в 8 раз), гиалуроновой кислоты (в 2 раза), диклофенака (в 2 раза).

В одном из исследований показано, что после двух трехмесячных курсов лечения Структумом сужения суставной щели у пациентов не наблюдается, в отличие от пациентов, принимавших плацебо.

Эти данные свидетельствуют о том, что Структум является реальным претендентом на внесение его в группу хондромодифицирующих препаратов для лечения остеоартроза. Это положение отражено в рекомендациях Европейской противоревматической лиги 2000 года, где отмечено, что такие препараты, как хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота, гликозамина сульфат, диацереин, могут иметь структуромодифицирующие свойства. В настоящий момент больше всего данных в поддержку использования двух этих препаратов - хондроитин сульфата и гликозамина сульфата. Доказательства эффективности остальных представителей этой группы препаратов слабые или отсутствуют.

Еще раз хочу подчеркнуть, что главной целью лечения остеоартроза является сохранение хрящевой ткани. Сравнивая влияние различных препаратов на течение заболевания, следует обратить внимание на те из них, которые имеют доказанное позитивное влияние на метаболизм хряща и на рентгенологически подтвержденную сохранность структуры суставных тканей. Такими препаратами являются диацереин, хондроитин сульфат, гликозамина сульфат. Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды либо не влияют на эти показатели, либо оказывают неблагоприятное воздействие.

Суммируя все эти данные, можно сделать вывод, что из спектра существующих на данный момент средств для лечения остеоартроза целесообразным является применение структуромодифицирующих препаратов, наиболее эффективным из которых, по данным экспериментальных и клинических исследований, оказался хондроитин сульфат-4,6 (Структум). Пациентам, которые не переносят хондроитин сульфат, показаны суставные инъекции гиалуроновой кислоты, к последним в научных кругах формируется все более прохладное отношение, поскольку появляются данные о негативном влиянии инъекций на метаболизм хряща, а также о том, что препараты, вводимые непосредственно внутрь сустава, более чем в 30% случаев не попадают в его полость, а вводятся в периартикулярные ткани. Что касается препаратов быстрого действия, то их следует применять как можно реже, особенно это относится к НПВП; целесообразно их применение лишь до появления эффекта медленно действующих препаратов.

Профессор Л. И. Алексеева (Россия, г. Москва) предоставила вниманию участников симпозиума результаты многоплановых исследований клинической и экономической эффективности препарата Структум при лечении остеоартроза.

Остеоартроз - тяжелое, инвалидизирующее заболевание, заслуживающее особого внимания клиницистов. Ведущими симптомами остеоартроза являются боль и нарушение функции суставов. Это самое частое заболевание, поражающее нагрузочные суставы, - коленные, тазобедренные и межпозвоночные, приводя к глубокой инвалидности больных.

Остеоартроз сейчас рассматривается как органная патология, учитывая, что поражаются все ткани суставов. Хотелось бы подчеркнуть, что остеоартроз не рассматривается как болезнь изнашивания суставных поверхностей в процессе старения, а как метаболическая болезнь. Решающим в патогенезе этого заболевания принято считать нарушение синтеза и репарации во всех тканях сустава - прежде всего, в матриксе хряща, а также в субхондральной кости и окружающих тканях.

Для лучшего понимания основных принципов современной терапии остеоартроза необходимо вспомнить роль хондроитин сульфата в хрящевой ткани. Являясь одним из компонентов хрящевого матрикса и обладая анионными свойствами, хондроитин сульфат обеспечивает упругость хряща. При нагрузке на хрящ цепи хондроитин сульфата сближаются и вытесняют воду из матрикса на поверхность хряща, что само по себе облегчает работу сустава за счет смазки суставных поверхностей. После нагрузки отрицательно заряженные цепи хондроитин сульфата возвращаются в прежнюю позицию, чему способствует удержание протеогликана коллагеновыми волокнами. Таким образом работает слаженный механизм, который позволяет противостоять нагрузке.

Остеоартроз - болезнь, обусловленная разными этиологическими факторами, которые способствуют расщеплению матрикса хряща ферментами. Обломки расщепленных компонентов матрикса (протеогликанов и коллагена) выходят в синовиальную жидкость, вызывая вторичное воспаление. Постепенно метаболический баланс сдвигается в сторону преобладания катаболизма над анаболизмом, то есть прогрессированию деструкции хряща без адекватной репарации его, что приводит к разволокнению волокон хрящевой ткани и вторичному синовииту.

В 1994 году в США была собрана рабочая группа ученых по изучению остеоартроза, на последнем заседании которой было решено, что остеоартроз не относится к чисто воспалительным заболеваниям, а это болезнь с эпизодами воспаления. Действительно, воспалительные реакции, наблюдающиеся в синовии, очень напоминают ревматоидный артрит, но возникают только в месте прикрепления синовиальной оболочки к хрящу и имеют периодичность течения. Исходом артроза являются глубокие рентгенологические изменения, когда теряются структура и функция сустава.

Если раньше целью фармакотерапии остеоартроза считалось уменьшение боли, воспаления и восстановление функции сустава, то сейчас главенствующей задачей является замедление прогрессирования деструктивного процесса.

Представляю вашему вниманию результаты клинических исследований некоторых препаратов, которые получили статус структуромодифицирующих по отношению к суставному хрящу (хондроитин сульфат, его гликозамин, модуляторы цитокинов, пиаскледин (неомыляющееся соединение авокадо-соя), другие ингибиторы металлопротеиназ, гиалуроновая кислота. Основное внимание в наших исследованиях было уделено хондроитин сульфату, зарегистрированному как препарат Структум фирмы Пьер Фабр. Этот выбор был обусловлен следующими соображениями.

Хотя хондроитин сульфат играет важную роль в структуре хряща (придавая ему упругость, обеспечивая смазку суставных поверхностей при нагрузке на сустав), но его применение для лечения остеоартроза обусловлено прежде всего влиянием на метаболизм хряща - то есть анаболическим действием с одновременной ингибицией катаболических процессов, и особенно - цитокиннезависимой ингибицией провоспалительных медиаторов. Особенно важным в механизме действия Структума является то, что он отменяет интерлейкин-1-зависимую ингибицию ферментов. Это качество отличает его от гликозамина сульфата. Именно поэтому Структум был выбран для многоплановых исследований как препарат, имеющий мощные механизмы воздействия на различные звенья патогенеза остеоартроза.

Предлагаю вашему вниманию результаты метаанализов исследований других авторов и данные собственных исследований.

Создаваемые в последние годы стандарты лечения предусматривают специальную графу - уровень доказательности. Доказательная медицина приобретает все больший вес в оценке эффективности применения препарата. Одним из методов доказательной медицины является метаанализ - это систематический обзор работ с использованием статистических методов, на основании которых суммируются результаты нескольких исследований.

Для метаанализа эффективности применения препарата Структум мы взяли четыре исследования, в ходе которых было отдельно доказано следующее.

1. Хондроитин сульфат уменьшал боль по сравнению с плацебо;
2. 65% больных, получающих этот препарат, отметили улучшение состояния по сравнению с контрольной группой.
3. Препарат способен уменьшать функциональные нарушения по сравнению с плацебо.
4. Нежелательные явления при применении препарата были одинаковыми по сравнению с плацебо или отсутствовали.

Еще один метаанализ объединил данные отдельных исследований, которые доказали, что хондроитин сульфат обладает выраженным эффектом, но исследования эти производились в разные годы.

Негативным моментом, отражающимся на качестве и полноте исследования, является длительность наблюдения больных, так как остеоартроз - медленно прогрессирующее заболевание. В нормальных условиях сужение суставной щели происходит всего на 0,3 мм в год, поэтому для доказательства структуромодифицирующего эффекта лекарственных препаратов при остеартрозе больных приходится наблюдать не менее двух лет.

В настоящее время имеется две работы с убедительно доказанным структуромодифицирующим действием препарата Структум. В одной из них наблюдали 300 больных, которые получали 800 мг хондроитин сульфата ежедневно в течение двух лет. Были получены четкие данные о том, что суставная щель пораженных коленных суставов осталась неизмененной, то есть на фоне приема хондроитин сульфата отмечена стабилизация дегенеративного процесса, в то время как у больных, принимавших плацебо, выявлено сужение суставной щели.

Вторая работа была проведена с участием 115 больных и касалась узелковой формы остеоартроза. Учет велся не по размеру суставной щели, а по числу образования новых узелков Гебердена за трехлетний период. Такое длительное исследование показало, что у пациентов, принимавших Структум, было достоверно меньшее количество новообразованных узелков по сравнению с контрольной группой.

Следовательно, необходимо пересмотреть способ применения Структума в пользу как можно более раннего его назначения и более длительного применения, поскольку систематические обзоры и метаанализы исследований показали его безопасность и достаточно высокую эффективность у больных остеоартрозом, достоверно выявили наличие структуромодифицирующих свойств препарата.

В нашем институте проведена серия исследований. Одно из них было открытым рандомизированным, в нем сравнивался клинический эффект Структума и ибупрофена. Было проведено многоцентровое исследование, в котором участвовали 555 больных из девяти центров РФ. Мы получили те же результаты, что и предыдущие авторы. Структум четко уменьшал суставной синдром, боль, увеличивал функциональную способность, а также дал возможность уменьшить дозу препаратов, применявшихся в качестве сопутствующей терапии, в частности - НПВ-препаратов. Средняя доза приема НПВП во время приема Структума и после его отмены оказалась ниже, чем в контрольной группе.

Также выявлено выраженное последействие Структума. Больных обследовали через год после окончания лечения, динамика функционального индекса Лекена у больных с гонартрозом, равно как и у больных с коксартрозом, не вернулась к исходному уровню, в отличие от больных, лечившихся нестероидными противовоспалительными препаратами.

Побочные эффекты в течение полутора лет применения Структума возникали значительно реже, чем у пациентов, принимающих НПВП, что безусловно важно, так как улучшает качество жизни больных и не требует дополнительного дорогостоящего лечения.

Кроме того, мы проанализировали число обострений остеартроза, количество госпитализаций и амбулаторных обращений пациентов и число дней нетрудоспособности и выявили достоверное снижение этих показателей у пациентов, принимавших Структум, по сравнению с контрольной группой. Это исследование подтверждает не только повышение качества жизни больного остеоартрозом, но и свидетельствует об экономических выгодах применения Структума - как для самого больного, так и для государства.

Также нами было проанализировано влияние применения Структума на течение сопутствующих заболеваний. Было выявлено достоверное уменьшение количества обострений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также других сопутствующих патологий. Неожиданными для нас оказались данные об улучшении течения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца при применении Структума по сравнению с контрольной группой.

В связи с тем, что в последнее время одним из важных требований, предъявляемых к лекарственным препаратам, является подтверждение не только клинической эффективности и безопасности препарата, но и его экономической эффективности, был проведен внеплановый экономический анализ на основании результатов исследования применения препарата Структум. Несмотря на относительно высокую стоимость Структума, терапия этим препаратом имеет более высокую экономическую эффективность, чем традиционная терапия НПВП, с учетом лечения побочных проявлений.

На основании приведенных данных можно утверждать, что Структум является высокоэффективным препаратом для лечения остеоартроза, обладает длительным последействием, уменьшает число обострений заболевания, частоту госпитализаций и количество дней нетрудоспособности, а также потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, улучшает течение некоторых сопутствующих хронических заболеваний.

Доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Сорока (Белоруссия, г. Минск) посвятил доклад фармакоэкономической оценке эффективности Структума у больных остеоартрозом на основе собственных исследований.

Целью нашего исследования было определение экономической эффективности Структума. Такая необходимость возникла в связи с тем, что препарат одновременно является и высокоэффективным, и довольно дорогостоящим, поэтому следовало определить, оправдано ли его применение в экономическом аспекте.

Исследование проводилось в обычной городской поликлинике Минска, работу выполнял врач-ревматолог. В исследовании участвовало 100 больных, отобранных по следующим признакам:

• с достоверным диагнозом остеоартроза;
• в возрасте от 45 до 60 лет;
• работающие пациенты;
• стадия остеоартроза I–III по Келгрену;
• пациенты, которые ежедневно испытывали боли в суставах, по поводу чего вынуждены были применять НПВ-препараты;
• по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность боли более 40 мм.

Исключали из исследования соответственно пациентов:

• с сомнительным диагнозом;
• моложе 45 или старше 60 лет;
• с серьезными сопутствующими заболеваниями;
• за полгода и менее до исследования получавших другое противоартрозное лечение;
• применявших глюкокортикостероиды внутрисуставно;
• неработающих пациентов.

100 больных были рандомизированы на две группы. Больные опытной группы получали НПВП, физиотерапевтическое лечение и Структум. Больные контрольной группы - НПВП и физиотерапевтическое лечение. Наблюдения за пациентами проводили через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Схема применения препарата Структум была классической.

Учитывали и анализировали у пациентов пол, возраст, образование, стадию артроза, продолжительность болезни, болевой синдром, WOMAC, потребность в приеме НПВП, индекс Лекена, а также прямые и непрямые затраты на лечение остеоартроза.

Среди больных преобладали люди среднего возраста, женщины (82-84%), люди с высшим или средним образованием (чтобы создать благоприятный фон для достижения взаимопонимания с врачом и комплайенса). Длительность болезни была примерно сравнимой в опытной и контрольной группах. Разница в стоимости годичного лечения одного больного остеоартрозом в группах составила 125 долларов США в пользу основной.

Таким образом, лечение Структумом в течение года является более выгодным, чем лечение обычными лекарственными средствами, при учете дополнительных затрат, источником которых является недостаточная клиническая эффективность применения НПВП, то есть частые обострения, осложнения, побочные эффекты лекарственной терапии. Структум позволяет пациенту лечиться эффективно и с минимальными затратами.

Член-корреспондент АМН Украины, профессор В. Н. Коваленко дополнил выступления предыдущих докладчиков, поделившись данными о еще одном исследовании - оценке эффективности хондропротекторной терапии у больных гонартрозом на основании 6-месячного наблюдения.

В отличие от предыдущих исследований, для мониторинга морфофункционального состояния хряща и других компонентов сустава мы проводили ультразвуковое исследование суставов в опытной и контрольной группах. Оценка эффективности применения препарата также основывалась на анализе разнообразных показателей, таких как WOMAC , индекс Лекена, оценка боли в пораженных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и другие. По всем этим параметрам мы получили результаты, совершенно аналогичные тем, которые были представлены на сегодняшней конференции, что еще раз доказывает высокую стандартизированность препарата.

Особенностью нашего исследования была оценка эффективности применения Структума по данным ультрасонографии пораженных суставов до и после лечения. Было доказано уменьшение эхогенности суставного хряща, а также увеличение суставной щели, то есть регресс синовиита и других воспалительно-дегенеративных изменений в хрящевой ткани, что свидетельствует о структуромодифицирующих свойствах препарата.

Заслуживает внимания также выявленное значительное уменьшение выпота в суставе на протяжении 6 месяцев при непрерывном применении Структума весь этот период.

Кроме того, нами изучалась интенсивность кровотока в синовиальной оболочке до и после применения препарата хондроитин сульфат-4,6. Метод допплеровской ультрасонографии позволил сделать вывод о достоверном улучшении кровотока в пораженных суставах после курса лечения Структумом.

Таким образом, исследования, проведенные в Украинском ревматологическом центре, подтверждают многочисленные аналитические и экспериментальные данные по оценке эффективности Структума и дополняют их результатами безусловно объективных методов исследования (ультрасонография, в том числе допплерография). Все данные свидетельствуют в пользу того, что Структум является препаратом со структуромодифицирующими свойствами, обладает хондропротекторным действием, а длительное применение его у больных остеоартрозом объективно и достоверно улучшает функциональные показатели суставов, позволяет уменьшить нагрузку нестероидными противовоспалительными и кортикостероидными препаратами, а также имеет благоприятные экономические параметры при рациональном применении.

В настоящее время хондропротекторные препараты все активнее завоевывают фармацевтический рынок и следует быть весьма осмотрительными в выборе качественного лекарственного средства. Для этого следует помнить следующее.

1. Около 13% активного вещества хондроитин сульфата попадает в ткань хряща. Поэтому суточная доза хондроитин сульфата должна составлять не менее чем 1000 мг в сутки. Соответственно препараты с лекарственными формами расфасовкой по 100 мг и менее не являются адекватными и затрудняют длительный прием.
2. Препарат хондроитин сульфата должен вырабатываться из безопасного сырья, в настоящее время таковым является птичье сырье. Препараты, созданные на основе крупного рогатого скота могут быть переносчиками прионовых инфекций.
3. Хондропротекторы должны применяться длительно с постепенным уменьшением дозы НПВП, по возможности - полной их отменой. Эффект ожидается не ранее, чем через две недели после начала применения хондропротекторов.
4. Любые хондропротекторные препараты могут быть эффективными только при I–III стадиях остеоартроза (по Келгрену), поскольку полностью разрушенный хрящ восстановить невозможно.

В настоящее время наиболее перспективным препаратом для лечения остеоартроза остается Структум, удовлетворяющий всем требованиям по эффективности и безопасности применения. Его использование позволяет уменьшить симптомы воспаления и боли, нормализовать или значительно улучшить функцию пораженных суставов, позитивно влиять на метаболизм хряща, уменьшать деградацию и деструкцию суставных тканей, способствовать регрессу патологического процесса. Применение Структума клинически эффективно, безопасно и экономически выгодно.

Ваш браузер не поддерживает JavaScript
Для полноценного отображения сайта включите JavaScript в настройках Вашего браузера!

В нынешний век интернета и умело преподносимой информации любой грамотный пациент может рассказать, что необходимо для того, чтобы лечить суставы: нужно восстановить суставные хрящи и нужно восполнить "смазку" сустава, т.е. внутрисуставную жидкость. Этой цели, будто бы, как нельзя лучше отвечает назначение лекарственных препаратов из группы хондропротекторов.

Дороговизна этих препаратов зашкаливает, эффект от их применения ожидается сказочный. Но в реальности, как правило, регулярный приём хондропротекторов ведёт к разочарованию пациентов. Что же это за препараты? И так ли они эффективны на самом деле, как обещают нам рекламные материалы?

(chondros-хрящ, protector-защитник) - дословно: вещества, защищающие хрящ (в частности, суставной хрящ). Эта группа лекарственных препаратов появилась совсем недавно. II поколение препаратов существует чуть более 10 лет.

В зависимости от времени разработки выделяют 3 поколения хонропротекторных препаратов:

I поколения (природного происхождения):

• животного происхождения (на основе костного мозга и хрящевой ткани животных и рыб) - Алфлутоп, Румалон
• мукополисахариды - Артепарон (Мукартрин)

II поколения (синтетические монопрепараты)

• на основе хондроитинсульфата - Мукосат, Хондроксид, Структум, Хонсурид, Хондролон, Хондрогард, Хондросат, Артрадол, Артифлекс, Артрокс, Артрида, бальзам "Жабий камень" (БАД)
• на основе глюкозамина - Дона, Артрон флекс, Сустилак, Эльбона, Синарта

III поколения (комплексные синтерические препараты, сочетающие хондроитинсульфат с глюкозамином) - Терафлекс, Артра, Артрон Комплекс, Хондроитин-комплекс, Формула-С, КОНДРОнова, Мовекс, Хондро-сила, Протекон, Инолтра (БАД)

Сейчас разрабатываются и выпускаются хондропротекторы, комбинированные с нестероидными противовоспалительными средствами. Например, Терафлекс адванс (комбинация ибупрофена, глюкозаминсульфата и хондроитинсульфата). Некоторые исследователи относят сочетания хондропротекторов с препаратами из других групп к новому, IV поколению .

В качестве маркетингового хода к некоторым БАДам хондропротекторного типа, выпускаемых в виде растворов иногда применяют название "коллоиды". Хотя наименование коллоиды характеризует не эту конкретную группу препаратов, а один лишь из видов всех существующих растворов.

Отдельно следует выделить заменители (протезы) внутрисуставной жидкости - препараты для внутрисуставного введения на основе гиалуроновой кислоты или полимеров. Это Остенил, Синвиск, Ортовиск, Гиалган, Гиалуаль, Гиастат, Гиалуром, Гируан, Синокром, Супарц, Ферматрон, Дюролан, Коксартрум, ВискоПлюс, Гоу-он, Эуфлекса, Хиалубрикс, Адант, Нолтрекс.

За рубежом группу хондропротекторов называют SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drags of Osteoarthritis – симптоматические медленно действующие препараты против остеоартроза)

Что утверждают производители хондропротекторов?

Как указывают производители , за счёт того, что хондропротекторы содержат компоненты суставного хряща, которые при попадании в организм включаются в состав повреждённого хряща и способствуют его обновлению, они:

• способствуют восстановлению ткани суставного хряща, а также защищают его от дальнейшего разрушения.
• также они способствуют нормализации как количества, так и качества внутрисуставной (синовиальной) жидкости.

Кроме того, составляющие вещества хондропротекторов в качестве дополнительного воздействия оказывают умеренное противовоспалительное влияние.

Вследствие такого воздействия у пациента уменьшается боль, восстанавливается функция сустава и укрепляется суставной хрящ.

Лечебный эффект развивается после длительного приёма препаратов. Обычно не менее, чем через 3 недели, а чаще всего через 3-6 месяцев.

Нужно отметить , что руководствуясь такой логикой (восполнить больные компоненты суставов источниками извне), подобным образом часто поступают люди, много лет страдающие артрозом. Они стараются принимать в пищу холодец, желатин, просто отвар косточек. А доводя сравнение до уровня гротеска, можно вспомнить североамериканских индейцев, поедающих сердце поверженного, но при жизни бывшего храбрым врага, чтобы набраться его храбрости.

Да и воздействовать хондропротекторы должны далеко не только на суставные хрящи, а и на все хрящи организма (в т.ч. ушные, носовые хрящи и т.д.).

А вот к умеренному противовоспалительному эффекту хондропротекторов нужно присмотреться более внимательно.

Многолетняя практика демонстрирует спорную эффективность хондропротекторов

Но многолетняя практика демонстрирует спорную эффективность группы лекарственных препаратов - хондропротекторов. Мы регулярно сталкиваемся с пациентами, принимающими хондропротекторы ежедневно на протяжении нескольких лет и не отмечающих никакого лечебного эффекта от них. Продолжают приём этих препаратов они, по-видимому, в силу инерции и непрекращающегося интенсивного воздействия рекламной информации. Несмотря на это они продолжают широко назначаться врачами и использоваться пациентами с проблемами суставов и позвоночника.

Первоначально заявленный эффект восстановления суставного хряща до сей поры не нашёл ни одного подтверждения. Чтобы определить, состоялось ли восстановление суставного хряща, достаточно сравнить обычные рентгеновские снимки больного сустава, сделанные до и после лечения хондропротекторами. Высота суставной щели косвенно указывает на толщину слоя суставного хряща. Таким образом, после восстановления хряща, высота суставной щели должна увеличится. К сожалению, этого ещё никогда не происходило. Высота суставной щели всегда остаётся неизменной, а то и уменьшается.

В лучшем случае наблюдается только эффект защиты суставного хряща от дальнейшего разрушения в период приёма данных препаратов. Но и он сомнителен.

Также множество вопросов вызывает биодоступность различных форм лекарственных препаратов. Какое реальное количество действующего вещества попадает в поражённый сустав, если препарат вводят не непосредственно в сустав, а принимают перорально (в виде таблеток, порошков), в виде внутримышечных инъекций, а тем более в виде мазей. По-видимому, при таких способах введения в необходимую область попадает лишь символическое количество лекарства.

Почему же иногда отмечается положительный эффект при приёме хондропротекторов?

Несмотря на все вышеизложенные обстоятельства, у относительно небольшой части пациентов иногда развивается положительный эффект после приёма хондропротекторов.

В подавляющем большинстве случаев это пациенты на лёгких стадиях заболевания. В запущенных случаях заболеваний эффективность воздействия хондропротекторов близится к нулевой.

С чем же можно связать это улучшение состояния у некоторых пациентов, если приём хондропротекторов не вызывает восстановления суставного хряща? И если нет чётких данных об улучшении состояния хряща вследствие приёма хондропротекторов? Положительный эффект в этих случаях можно объяснить не хондропротекторным действием, а противовоспалительным . Механизм действия хондропротекторов связан со стимуляцией функции хондроцитов, снижением активности лизосомальных ферментов (металлопротеиназ), увеличением резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Т.е. хондропротекторы оказывают то же действие, которое оказывают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) - Диклофенак, Мовалис, Ортофен и многие другие. Правда противоспалительное действие хондропротекторов слабее, чем у НСПВП и развивается длительный период времени.

Да, НСПВП при длительном приёме могут вызывать различные побочные явления (в первую очередь, воздействуя на слизистую желудка). Но и хондропротекторы при длительном приёме (а принимать их рекомендуют многими месяцами) также могут инициировать побочные эффекты. Напрашивается естественный вопрос: в таком случае не лучше ли использовать нестероидные противовоспалительные средства?

Выскажем даже такую «рамольную» мысль: а может никакой лекарственной группы хондропротекторов не существует (в том смысле, что не существует лекарств, «защищающих» суставной хрящ)? Может так называемые хондропротекторы нужно отнести к группе противовоспалительных лекарственных средств с умеренной активностью? Тогда нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) - это более активные противовоспалительные средства. А самые активные - гормональные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды). В этом случае всё становится на свои места.

Недаром в состав самых современных хондропротекторов стараются включать нестероидные противовоспалительные средства (например, Терафлекс адванс). Усилия фармацевтов направляются не на защиту и «восстановление» хряща, а на усиление борьбы с воспалением.

Также не стоит забывать о банальном эффекте самовнушения , вызванном агрессивной рекламной кампанией.

Следует также помнить, что по рекомендациям самих разработчиков хондропротекторных препаратов, смысл назначать их есть лишь в начальной и средней стадии артроза (I и II). В запущенных стадиях (III и IV) показаний для назначения хондропротекторов нет даже по официальной версии.

Незаангажированные исследования

Вот лишь некоторые данные незаангажированных зарубежных исследований, опубликованные в авторитетных изданиях США и Великобритании:

• The New England Journal of Medicine (2006): вывод метаисследования проведенного на группе из 1583 пациентов: хондроитин сульфат, глюкозамин и их любые комбинации не превзошли эффект, полученный обычным плацебо.

• American College of Physicians (2007): широкомасштабные исследования показывают что симптоматическое преимущество хондроитина минимально или не существует. Использование хондроитина в повседнвной клинической практике должно поэтому быть переосмыслено.

• The BMJ: leading general medical journal (2010): выводы на основании 10 исследований, проведенных на группе из 3803 пациента: в сравнении с плацебо, хондроитин и глюкозамин и их комбинации не показали никакого преимущества.

Принципиально иной подход к лечению суставов в АКТА ® Артроклинике

В АКТА ® Артроклинике уже давно отказались от применения хондропротекторов. Для лечения суставов используется принципиально другой подход, который на многолетней практике демонстрирует свою высокую эффективность.

Your browser does not support the video tag.

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ

УДК 615.276.4

© В. Е. Новиков

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия МЗСР РФ

Ключевые слова:

хондропротекторы; хондроитин сульфат; глюко-замин; остеоартроз.

Резюме:_______________________________________

В обзорной статье рассмотрены вопросы фармакодинамики и клинического применения препаратов метаболического типа действия, стимулирующих процессы регенерации и оказывающих протекторное действие в отношении хрящевой ткани при остеоартрозах. Проведен анализ материалов экспериментальных и клинических исследований основных представителей препаратов группы хондропротекторов.

Новиков В. Е. Хондропротекторы // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. - 2010. - Т. 8. - № 4. - С. 41-47.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем современной клинической медицины являются заболевания опорнодвигательного аппарата. Наиболее часто диагностируется остеоартроз, которым страдают до 20 % населения нашей планеты . В РФ остеоартрозом страдает около 15 млн человек . С возрастом частота заболеваний остеоартрозом увеличивается, у лиц старше 50 лет она составляет 27 %, а у лиц старше 60 лет достигает 90 % . Женщины болеют в два раза чаще мужчин, что предположительно связано с дефицитом эстрогенов. Остеоартроз значительно ухудшает качество жизни больных и является одной из основных причин потери трудоспособности и инвалидности .

Лечение остеоартрозов различной локализации до сих пор в основном симптоматическое с применением анальгетиков и противовоспалительных средств. В последние годы для лечения остеоартрозов стали активно предлагать препараты так называемых хондропротекторов, приписывая им иногда несвойственные

фармакологические эффекты. Хондропротекторы поступают на фармацевтический рынок как в виде лекарственных препаратов, так и в виде биологически активных добавок к пище (БАД). В медицинской литературе и особенно в средствах массовой информации по отношению к этой группе препаратов высказываются порой взаимно исключающие мнения, от возвышенно восторженного до полного отрицания лечебного действия . Так что же представляют собой протекторы хрящевой ткани, какова их фармакодинамика и клиническая эффективность?

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ПРИМЕНЕНИЮ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

Основной мишенью действия хондропротекторов позиционируется хрящевая ткань. Чтобы понять фармакодинамику хондропротекторов и их роль в фармакотерапии остеоартрозов, необходимо вспомнить, что представляет собой хрящевая ткань и какие дегенеративно-деструктивные процессы развиваются в ней при остеоартрозе.

Хрящевая ткань состоит из клеток хондроци-тов, коллагеновых структур и основного вещества. Важнейшими компонентами основного вещества являются гиалуроновая кислота и сложные протео-гликановые комплексы, состоящие из гликозами-ногликанов (хондроитин сульфат, кератан сульфат и др.), соединенных с белками. Нити гиалуроновой кислоты пронизывают все пространство хрящевой ткани, та же гиалуроновая кислота обеспечивает «смазку» поверхности хряща.

При остеоартрозе происходит деградация хрящевой ткани, что проявляется, прежде всего, разрушением протеогликановых комплексов и последующим обезвоживанием хряща. Изменяется обмен веществ в хрящевой ткани, нарушается равновесие между анаболическими и катаболическими процессами в сторону преобладания последних. Снижается биосинтетическая активность хондроцитов, следствием чего является снижение синтеза основных макромолекул - протеогликанов и коллагена II типа и повышение

синтеза несвойственного нормальной хрящевой ткани коллагена I, III, X типов (короткий коллаген). Матрикс хряща теряет хондроитина сульфат и гиалуроновую кислоту, которые синтезируются клетками хряща - хондроцитами. По современным представлениям в основе развития остеоартроза может лежать множество эндогенных и экзогенных факторов. При этом деструкцию хряща и развитие остеоартроза связывают, в первую очередь, с профессиональной деятельностью человека, травмами суставов, нарушением обмена веществ и избыточной массой тела, а не с возрастным изнашиванием суставов .

Наряду с дегенеративными изменениями, в развитии и прогрессировании остеоартроза весьма важную роль играет воспаление . В пораженном суставе усиливается продукция «провос-палительных» цитокинов, циклооксигеназы, что инициирует реакции воспаления и усугубляет повреждение хрящевой ткани и окружающих структур сустава. Ключевое значение в большом каскаде провоспалительных медиаторов отводится интерлейкину-1 в (ИЛ-1 в), который экспрессируется в пораженном остеоартрозом хряще и стимулирует выработку металлопротеиназ . Кроме того, ИЛ-1 в тормозит экспрессию коллагена и протеогли-канов, стимулирует синтез и высвобождение эйко-заноидов - простагландинов и лейкотриенов. Повышенная продукция оксида азота запускает апоптоз хондроцитов. Поврежденные хондроциты вырабатывают отличные от нормальной хрящевой ткани коллаген и протеогликаны (короткий коллаген, низкомолекулярные мелкие протеогликаны). Развивается протеогликановая недостаточность матрикса, хрящевая ткань теряет гликозаминогликаны.

Продукты деградации хряща обладают антигенными свойствами. Попадая в синовиальную жидкость, они провоцируют синовиальное воспаление, что приводит к нарушению обменных процессов в синовиоцитах и снижению образования эндогенных гиалуроновой кислоты и синовиальной жидкости . Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боли в суставах, последующая деформация суставов и ограничение их подвижности .

ФАРМАКОДИНАМИКА ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

Исходя из патогенетических предпосылок, для эффективной фармакотерапии остеоартроза необходимо подавить инициированные реакции воспаления и нормализовать метаболические процессы в хрящевой ткани. С этой точки зрения лекарственные

препараты, используемые в терапии остеоартроза, принято подразделять на 2 основные группы: симптом-модифицирующие и структурно-модифицирующие. В качестве симптом-модифицирующих препаратов применяют преимущественно анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюко-кортикоиды. В качестве структурно-модифицирующих (медленно действующих) препаратов предлагаются хондропротекторы .

В настоящее время эффективность хондропротекторов изучена и подтверждена во многих экспериментальных и клинических исследованиях . Они являются обязательным компонентом комплексной терапии остеоартроза, рекомендованы с этой целью Европейской антиревматической лигой . Некоторые авторы их относят к базисным средствам лечения остеоартроза . Такой принципиально новый подход к фармакотерапии остеоартроза обусловлен положительным воздействием хондропротекторных препаратов на метаболические процессы хрящевой ткани, стимуляцией регенерации и репаративных возможностей хондроцитов . Их назначение обосновано при любой стадии остеоартроза на срок не менее 6 месяцев . Применение хондропротекторов замедляет прогрессирование дегенеративных изменений суставов и позвоночника, оказывает отсроченное противовоспалительное и обезболивающее действие, позволяет достичь длительного эффекта. Показана фармако-экономическая целесообразность включения хондропротекторов в комплексное лечение больных остеоартрозом .

Применение хондропротекторов при остеоартрозе уменьшает отечность и количество выпота в суставах . Их потенциальное хондропротективное действие проявляется увеличением анаболической активности хондроцитов и одновременным угнетением дегенеративных эффектов цитокинов на хрящ . Путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще, нормализации или стабилизации в нем структурных изменений, они замедляют темпы прогрессирования остеоартроза и предупреждают его развитие в непораженном суставе. Перечисленные свойства, по существу, и составляют содержание структурно-модифицирующего (хондропротективно-го) действия этой группы препаратов. Хондропротекторы увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, а матрикса хряща - к негативному влиянию НПВП и глю-кокортикоидов при их одновременном применении в составе комплексной фармакотерапии. Они поддерживают эластичность хрящевой ткани .

Основные преимущества применения хондро-протекторов в клинической практике можно выразить следующими положениями:

Они уменьшают выраженность симптоматики артрозов (ослабление болей, улучшение функции суставов);

Сочетаются с анальгетиками и НПВП;

Позволяют снизить дозу НПВП;

Их эффект сохраняется после окончания лечения;

У них отсутствуют серьезные побочные эффекты;

Они замедляют прогрессирование болезни. Эффект от хондропротекторов обычно наступает

спустя несколько недель после начала применения. Поэтому их назначают длительное время, обычно в виде повторных курсов на протяжении многих месяцев и даже лет. При этом следует отметить высокую безопасность применения препаратов хондропротекторов .

Из хондропротекторов наиболее изучены и показали клиническую эффективность в многоцентровых исследованиях хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат (гидрохлорид), которые являются структурными аналогами гликозаминогликанов хрящевой ткани. В качестве эффективных препаратов в европейских странах рекомендуются также диацереин, гиалуронан, пиаскледин .

препараты хондропротекторов

Остановимся на характеристике основных препаратов хондропротекторов, применяемых сегодня в официальной ревматологической практике .

хондроитин сульфат (c6H14No5)so4 х 2Nacl

Хондроитин сульфат, наряду с гиалуроновой кислотой и глюкозамин сульфатом, относится к естественным компонентам межклеточного вещества гиалинового хряща. Молекула хондроитин сульфата сильно заряжена и обладает полиани-онными свойствами, благодаря чему участвует в транспорте воды, аминокислот и липидов. Фармакокинетические исследования показали, что биодоступность препарата при введении внутрь составляет около 13-15 %, при наружном применении - достигает 20-40 % . Максимальная концентрация хондроитина сульфата в крови обнаруживается через 3-4 ч после приема, а в синовиальной жидкости - спустя 4-5 ч. Выводится в основном почками в течение суток. Проявляет высокую тропность к хрящевой ткани, лечебный эффект обычно развивается в течение 3-5 недель от начала приема. После отмены препарата лечебное действие продолжается еще в течение 2-3 месяцев. На фоне применения хондроитина сульфата возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, фибринолитиков.

Хондроитин сульфат является основным действующим компонентом многих препаратов хондропротекторов: хонсурид, хондролон, румалон, хондроксид, структум и др. Выпускаются они в различных лекарственных формах для введения внутрь, внутримышечно, наружно. Однако чаще препараты хондроитин сульфата применяют внутрь (системное действие) и наружно (местное действие).

При наружном применении препаратов решающим моментом является проникновение действующего вещества непосредственно в ткани сустава (хрящевой матрикс, синовиальную оболочку или суставную жидкость). Хондроитин сульфат является крупномолекулярным соединением, которые, как известно, трудно проникают через физиологические барьеры. Пенетрацию хондроитина сульфата в ткани сустава можно увеличить с помощью вспомогательных веществ, например диметилсульфоксида. Показано, что последний выполняет роль проводника для хондроитин сульфата через клеточные мембраны . Для лучшего проникновения мази или геля хон-дроксида в ткани сустава используют магнитофорез и ультрафонофорез .

Клиническую эффективность препаратов, содержащих хондроитин сульфат, связывают с возможностью этого вещества замещать гликозаминогликаны и тем самым восстанавливать протеогликановые комплексы основного вещества хрящевой ткани. Такое действие экзогенного хондроитин сульфата представляется весьма сомнительным. Более правдоподобным механизмом действия хондроитин сульфата является активация функции хондроцитов и как следствие стимуляция синтеза ими протеогликанов с нормальной полимерной структурой (матрикса). Кроме того, препарат угнетает активность ферментов металлопротеиназ - стромелизина, коллаге-назы, фосфалипазы А2, участвующих в деструкции хряща, и уменьшает синтез медиаторов воспаления. Так, показано, что хондроитин сульфат на 28 % ингибирует синтез металлопротеиназ (стромелизина) хондроцитами , а также снижает индуцированную липополисахаридами и ИЛ-1Ь экспрессию ме-таллопротеиназы . Под его влиянием снижается уровень ИЛ и других медиаторов воспаления в сыворотке . Противовоспалительное действие препарата связывают с торможением активности лизосомальных ферментов, супероксидных радикалов и экспрессии провоспалительных цитокинов. В пользу последнего свидетельствует возможность снижения дозы НПВС на фоне лечения хондроитин сульфатом. Препарат активирует синтез высокомолекулярной гиалуроновой кислоты синовиоцитами , подавляет преждевременную гибель (апоптоз) хондроцитов . Он оказывает существенное вли-

яние на процессы метаболизма различных структур сустава, воздействуя практически на все основные патогенетические механизмы развития остеоартроза . Иными словами, механизм действия хондроитина сульфата сводится к подавлению катабо-лических и стимуляции анаболических процессов, что свидетельствует о хондромодифицирующем (хондропротективном) эффекте препарата.

Терапевтическая активность хондроитин сульфата доказана в многочисленных клинических плацебо-контролируемых исследованиях . Он рекомендован Европейской антиревматической лигой (EULAR) как симптом-модифицирующий препарат замедленного действия для лечения остеоартроза . Показана эффективность применения препаратов хондроитина сульфата в лечении остеоартроза и остеохондроза. Его применение, в частности, уменьшает боль как в покое, так и при движении, уменьшает интенсивность и продолжительность утренней скованности, улучшает функцию сустава . При этом препарат хорошо переносится больными, нежелательные явления отмечались лишь у 2 % пациентов и проявлялись га-стралгией, обострением хронического холецистита, аллергической реакцией и отечностью голеней. По оценке EULAR хондроитин сульфат является самым безопасным лекарственным средством для лечения остеоартрита, значение его токсичности равно 6 по 100-балльной шкале . Клинические исследования не выявили каких-либо значимых побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами при его длительном применении .

Глюкозамин сульфат (гидрохлорид)

Глюкозамин представляет собой моносахарид, является предшественником многих гликозамино-гликанов, таких как хондроитин сульфат, керотан сульфат, гиалуронан. Применяется в виде глюко-замина сульфата и глюкозамина гидрохлорида. Фармакодинамика препаратов глюкозамина близка к препаратам хондроитина сульфата. Так, в эксперименте установлено, что глюкозамина сульфат стимулирует хондроциты и повышает ими синтез протеогликанов (хондропротективное действие), подавляет продукцию ИЛ-р, фактора некроза опухолей (ФНО-а), других маркеров воспаления, а также снижает продукцию супероксидных анионов макрофагами и подавляет развитие коллагенового артрита (противовоспалительный эффект) . Применение глюкозамина гидрохлорида предпочтительнее, чем глюкозамина сульфата из-за большей биодоступности (81,3 % и 47,8 % соответственно) и большей химической чистоты (99,1 %

и 80 % соответственно). Кроме того, глюкозамина сульфат является неустойчивым соединением во влажной среде .

В экспериментах выявлен синергизм в действии хондроитина и глюкозамина, что проявлялось значительным увеличением продукции протеогликанов хондроцитами при совместном применении этих веществ по сравнению с монотерапией. Так, при монотерапии хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом продукция хондроцитами гликоза-миногликанов увеличивалась на 32 %, а при комбинированной терапии - на 96,6 % . Это явилось экспериментальным обоснованием для комбинированного использования хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата или гидрохлорида. Появились комбинированные препараты, содержащие оба этих вещества, например, препараты артра, те-рафлекс .

Гиалуронан

Среди хондропротекторов особое место занимают препараты гиалуроновой кислоты, так как их вводят непосредственно в пораженные суставы (внутрисуставное введение) . К препаратам гиалуроновой кислоты относятся гиалуронан, синокром, синвиск, остенил, фер-матрон. Гиалуроновая кислота в комбинации с коллагеном является основным компонентом протеогликана, который образует твердую среду гиалинового хряща. Присутствуя на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки, гиалуроновая кислота придает им уникальные вязко-эластичные свойства. Она также используется хондроцитами в процессе синтеза протео-гликанов гиалинового хряща. При остеоартрозе концентрация гиалуроновой кислоты снижается, ее молекулы укорачиваются, что уменьшает вязкость синовиальной жидкости.

Внутрисуставное введение препаратов гиалу-роновой кислоты в комплексной терапии с системными хондропротекторами показало клиническую эффективность при лечении больных гонартрозом . Однако такой подход не имеет однозначного мнения и требует дополнительных исследований.

Пиаскледин

В европейских странах для лечения остеоартрозов официально рекомендовано лекарственное средство растительного происхождения пиаскле-дин. В своем составе оно содержит активные вещества из авокадо и сои, которые, как предполагается, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов и оказывают анаболическое действие (стимулируют регенерацию хрящевой ткани).

Алфлутоп

Препарат представляет собой стандартизированный стерильный экстракт из 4 видов морских рыб, содержит сульфатированные гликозаминоглика-ны (хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат), низкомолекулярные полипептиды, свободные аминокислоты и микроэлементы.

Механизм хондропротективного действия алф-лутопа связывают с регуляцией метаболизма функционирующих хондроцитов. Он стимулирует синтез макромолекул матрикса хрящевой ткани (протео-гликанов, коллагена II типа), стимулирует синтез ги-алуроновой кислоты и препятствует ее разрушению, так как ингибирует гиалуронидазу. В ряде клинических исследований показано повышение концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости при внутримышечном и внутрисуставном введении алфлутопа . Препарат угнетает биосинтез медиаторов воспаления и оказывает противовоспалительное действие. Двухлетнее наблюдение за больными остеоартрозом, получавшими ежегодно по два курса лечения алфлутопом, показало значительную эффективность препарата в плане сохранения функциональных возможностей пациентов в сравнении с контрольной группой. У 60 % пациентов, получавших алфлутоп, отмечено значительное улучшение, у 35 % - удовлетворительное и только у 5 % - незначительное улучшение. Отсутствие эффекта или ухудшение не наблюдалось ни у одного пациента . Фармакопунктура алфлутопом оказывала положительное влияние при дорсалгии .

Клинические и инструментальные методы исследования свидетельствуют, что алфлутоп проявляет хондропротективное и противовоспалительное действие, стимулирует регенерацию. Препарат показал высокую эффективность и хорошую переносимость у больных остеоартрозом (коксартроз, гонартроз, артроз мелких суставов), остеохондрозом, с пери-артритами .

зАКЛЮчЕНИЕ

Таким образом, хондропротекторы относятся к медленнодействующим структурно-модифи-цирующим препаратам, включение которых в комплексную фармакотерапию остеоартроза следует считать обоснованным. Исходя из фармакодинамики (стимуляция функции хондроцитов, процессов регенерации хрящевой ткани, торможение синтеза медиаторов воспаления), их следует назначать на сравнительно ранних стадиях болезни, когда есть что «протестировать». В начальной стадии артроза

они наиболее эффективны. Однако не нужно преувеличивать терапевтических возможностей хон-дропротекторов. С их помощью невозможно полностью восстановить хрящевую ткань и тем более вырастить новую. Поэтому при глубоких дегенеративных изменениях хряща они малоэффективны.

Хондропротекторы действуют очень медленно. Применяют их длительно. Для получения реального лечебного эффекта требуется не менее 4-6 месяцев лечения, а лучше 2-3 курса в течение года. Выбор препарата определяется индивидуальными особенностями больного, локализацией и особенностями течения заболевания (острота процесса, выраженность симптомов, наличие воспаления и др.), свойствами лекарственного вещества и доказательной базой его клинической эффективности. Многочисленные клинические данные об эффективности хондропротекторов относятся преимущественно к препаратам хондроитин сульфата и глюкозамина. При их совместном применении наблюдается аддитивное действие и повышается эффективность лечения.

Литература

1. Алексеева Л. И. Перспективы хондропротективной терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 4. - С. 83-86.

2. Алексеева Л. И., Цветкова Е. С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Науч.-практ. ревматология. - 2009. - № 2, прил. - С. 31-37.

3. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В., Белеволенская Л. И. и др. Перспективы комбинированной хондропротективной терапии остеоартроза. Результаты открытого рандомизированного исследования препарата Артра у больных гонартрозом // Науч.-практ. ревматология. -

2004. - № 4. - С. 77-79.

4. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В., Мендель О. И. Результаты применения препарата Артра при гонартрозе // Науч.-практ. ревматология. - 2004. - № 2. - С. 45-47.

5. Алексеева Л. И., Шарапова Е. П. Хондроитин сульфат в лечении остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 1448-1453.

6. Анненфельд М. Новые данные о глюкозамине сульфате // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - №4. - С. 76-80.

7. Артамонов Р. Г. Медицина доказательств - две стороны медали // Мед. кафедра. - 2005. - Т. 16, № 5. - С. 136-139.

8. Артеменко Н. А., Чвамания М. А. Особенности прогрессирования и лечения остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2005. - Т. 13, № 7. - С. 403-407.

9. Бадокин В. В. Препараты хондроитина сульфата в терапии остеоартроза // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 1461-1466.

10. Бадокин В. В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза // Consilium medicum. - 2009. - Т. 11, № 9. - С. 91-95.

11. Бадокин В. В., Годзенко А. А., Корсакова Ю. Л. Локальная терапия остеоартроза // Леч. врач. - 2007. - № 10. - С. 2-4.

12. Барсукова Н. А. Эффективность лечения больных 30.

остеоартрозом с реактивным периартритом низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с хон-дропротекторами: Автореф. диа... канд. мед. наук. - Воронеж, 2008. - 22 с. 31.

13. Берглезов М. А., Андреева Т. М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматол. и ортопедии

им. Н. Н. Приорова. - 2006. - № 4. - С. 79-86. 32.

14. Борткевич О. П. Остеоартроз: контроль над заболеванием достижим // Здоров"я УкраЫи. - 2008. - № 22. -

15. Везикова Н. Н. Оценка эффективности болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов 33. терапии при остеоартрозе коленных суставов: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Ярославль, 2005. - 30 с.

16. Верткин А. Л., Алексеева Л. И., Наумов А. В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // Рос. мед. жур- 34. нал. - 2008. - Т. 16, № 7. - С. 476-480.

17. Горячев Д. В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеоартроза // 35.

Рос. мед. журнал. - 2008. - Т. 16, № 10. - С. 478-480.

18. Дроздов В. Н., Коломиец Е. В. Применение алфлутопа у

больных остеоартрозом с НПВС-гастропатией // Фар-матека. - 2005. - № 20. - С. 125-128. 36.

19. Зборовский А. Б., Мозговая Е. Э. Алфлутоп: опыт многолетнего клинического применения // Фарматека. -

2006. - № 19. - С. 1-5.

20. Коршунов Н. И. Хондропротективная терапия боль- 37.

ных остеоартрозом // Фарматека. - 2008. - № 12. -

21. Лила А. М., Мазуров В. И., Шидловская О. В. и др. Те-

рафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника // Рос. мед. 38.

журнал. - 2005. - Т. 13, № 24. - С. 1618-1622.

22. Лукина Г. В., Сигидин Я. А., Денисов Л. Н. Многолет-

ний опыт применения алфлутопа в клинической практике // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - № 5. - 39.

23. Майко О. Ю., Багирова Г. Г. Использование метода «затраты - утилитарность» при фармакоэкономическом 40. анализе эффективности лекарственной терапии остеоартроза в условиях поликлиники // Уральский мед. журнал. - 2008. - № 5. - С. 45-54.

с применением хондропротекторов и НПВП на качество жизни больных остеоартрозом // Клин. мед. - 2009. -

№ 4. - С. 47-48.

25. Насонова В. А., Алексеева Л. И., Архангельская Г. С. и др. 42.

Итоги многоцентрового клинического исследования препарата структум в России // Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. - М., 2006. - С. 5-7. 43.

26. Насонова В. А., Насонов Е. Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. - М.: Литера,

27. Пешехонова Л. К., Пешехонов Д. В., Кузовкина Т. Н. 44.

Клиническая эффективность хондропротекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов //

Роа мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 21. - С. 14861490.

28. Салихов И. Г., Волкова Э. Р., Якулова С. П. Периарти-

кулярное применение хондропротекторов у больных 45.

гонартрозом с признаками поражения сухожильносвязочного аппарата // Consilium medicum. - 2006. -

№ 2. - С. 59-61.

29. Светлова М. С. Применение препаратов алфлутоп и 46

глюкозамина гидрохлорид в лечении больных остеоартрозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль,

ТерешинаЛ. Г. Новые методы лекарственного фонофо-реза в лечении больных остеоартрозом, работающих в условиях физических нагрузок // Мед. труда и пром. экология. - 2007. - № 3. - С. 39-42.

Тихая О. А. Оптимизация традиционных технологий восстановительной медицины: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 20 с.

Федотова М. В. Регуляторные эффекты полифермент-ного, хондропротективного и антигипоксического препаратов при адьювантном артрите в эксперименте // Вестник Саратовского госагроун-та им. Н. И. Вавилова. - 2008. - № 8. - С. 32-35.

Ходырев В. Н., Знаишева Н. И., Лобанова Г. М., Рид-няк Л. М. Оценка клинической эффективности алфлутопа при остеоартрозе // Науч.-практ. ревматология. -

2003. - № 1. - С. 43-46.

Ходырев В. Н., Голикова Л. Г. Клиническая эффективность алфлутопа при остеоартрозе позвоночника // Науч.-практ. ревматология. - 2005. - № 2. - С. 33-36. Чичасова Н. В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 8. - С. 634-638.

Чичасова Н. В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // Рос. мед. журнал. - 2009. - Т. 17, № 3. - С. 3-7.

Чичасова Н. В., Алексеева Л. И., Беневоленская Л. И. и др. Новое направление в лечении остеоартроза - комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом // Рос. мед. журнал. -

2004. - Т. 12, № 23. - С. 1337-1341.

Caraglia M., Beninati S., Alessandro A. et al. Alternative therapy of earth elements increases the chondroprotec-tive effects chondroitin sulfate in mice // Exp. Mol. Med. -

2005. - Vol. 37. - P. 476-481.

Bana G., Jamard B., Verrouil E., Mazieres B. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee OA: an overview // Adv. Pharmacol. - 2006. - Vol. 53. - P. 507-522. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L. et al. Glucosamine, Chondroitin sulfate, and two in combination for painful knee osteoarthritis // New Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 795-808.

Chan P. S, Caron J. P., Orth M. W. Shot-term gene expression changes in cartilage explants stimulated with interleukin beta glusglucosamine and chondroitin sulfate // J. Rheumatol. - 2006. - Vol. 33. - P. 1329-1340.

Hathcock J. N., Shao A. Risk assessment for Glucosamine and Chondroitin sulfate // Regul. Toxicol. Pharmacol. -

2007. - Vol. 47. - P. 78-83.

Holzmann J., Brandl N., Zemann A. et al. Assorted effects of TGFbeta and chondroitin sulfate on p38 and ERK 16 activation levels in human articular chondrocytes stimulated with LPS // Osteoarthritis Cartilage. - 2006. - Vol. 14. - P. 519-525. Jordan K. M., Arden N. K., Doberty M. et al. EULAR Recommendations: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for international Clinical Studies including Therapeutic Trials // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 1145-1155.

Laurence D., Massicotte F., Pelletier J., Martel-Pelletier J. Subchondral bone sclerosis in osteoarthritis: not just an innocept bystander // Modern Rheumatol. - 2003. - Vol. 13. - P. 7-14.

Leeb B. F., Schweizer M., Montag K., Smolen J. A me-ta-analisis of chondroitin sulphate in treatment of osteoarthritis // J. Rheumatol. - 2006. - Vol. 27. - P. 205-211.

47. Lippielo L., Grande D. In vitro chondroprotection of clu-cosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro // Ann. Rheum. Dis. - 2000. - Vol. 59, Suppl. 1. - P. 266.

48. Monfort J., Nacher M., Montell E. et al. Chondroitin sulfate and Hyaluronic acid inhibit stromelysin-1 synthesis in human osteoarthritic chondrocytes // Drugs Exp. Clin. Res. -

2005. - Vol. 31. - P. 71-76.

49. Monfort J., Pellietier J-P., Garcia-Giralt N., Martel-Pel-lietier J. Biochemical basis of the effect of chondroitin sulfate on osteoarthritis articular tissues // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67. - P. 735-740.

50. Register J., Rovati L., Deroisy R. et al. Glucosamine sulfate slows - down ostearthritis progressin in postmenopausal women: pooled analysis of two large, independent, randomized double - blind placebo - controlled, prospective 3 - year trials // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 61, Suppl. 1. - THU 0196.

51. Richy F., Bruyere O., Ethgen O. et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 1514-1522.

52. Rovetta G., Monteforte P., Molfetta G., Balestra G. A two-years study of chondroitin sulfate in erosive osteoarthritis of the hand: behavior of erosions, osteophytes, pain and hand dysfunction // Drug Exp. Clin. Res., 2004. - Vol. 30, № 1. - P. 11-16.

53. Teitelbaum S. L. Bone resorption by osteoclasts // Science. - 2000. - Vol. 289. - P. 147-148.

54. UebelhartD., KnolsR., de Bruin E. D., Verbruggen G. Chon-droitin sulfate as a structure-modifying agent // Adv. Pharmacol. - 2006. - Vol. 53. - P. 475-488.

55. Valenta C., Barbara G., AunerB. G. The use of polymers for dermal and transdermal delivery // Eur. J. Pharmaceutics and Biopharmaceutics. - 2004. - Vol. 58, № 2. - P. 279-289.

56. Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Chon-drosulf) and its constituents in healthy male volunteers // Osteoarthritis Cartilage. - 2002. - Vol. 10, № 10. - P. 768-777.

57. Volpi N. Chondroitin sulphate for the treatment of osteoarthritis // Curr. Med. Chem. - 2005. - Vol. 4, № 3. - P. 221-234.

58. Zhang W., Moskowitz R., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis Cartilage. - 2008. - Vol. 16, № 2. - P. 137-162.

chondroprotective agents

♦ Summary: The review considers pharmacodynamics and clinical applications of drugs with the metabolic type of action which stimulate regeneration and provide the protective action on articular cartilage in osteoarthritis. The review analyses the data of the experimental and clinical trials of main chondroprotective agents.

♦ Key words: chondroprotective agents; chondroitin sulphate; glucosamine; osteoarthritis.

Новиков Василий Егорович - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии.

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия МЗСРРФ.

214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

E-mail: [email protected]

Novikov Vasiliy Egorovich - Doctor of Medical Sciences, professor Head of the Department of Pharmacology.

Smolensk State Medical Academy.

Krupskoy st., 28, Smolensk, 214019.

Дорогие друзья, здравствуйте!

После некоторого перерыва возвращаемся к разговору о препаратах, и сегодняшний разговор будет посвящен группе, которая вызывает много споров. Речь пойдет о хондропротекторах.

Всю прошедшую неделю я изучала этот вопрос и пришла к выводу, что современные препараты хондропротекторы – это пока еще «темная лошадка».

Но ясно одно: весь народ делится по отношению к этой группе на 2 лагеря. Причем, делятся все:

1. Врачи. Одни считают хондропротекторы главным патогенетическим средством лечения артроза. Другие говорят, что это чистой воды профанация. К последним, в частности, относится горячо «любимая» вами Елена Малышева, которая с большой трибуны, а точнее, прямо из телевизора, сообщила, что хондропротекторы – это препараты с недоказанной эффективностью.
2. Сотрудники аптек. Одни, начитавшись публикаций и клинических исследований, считают так же, как телезвезда. Другие утверждают, что препараты хондропротекторы реально работают. Об этом, во-первых, говорят благодарные покупатели, во-вторых, «я сама принимала, стало легче», в-третьих, «маме давала, эффект есть».
3. Страдальцы , знающие, что такое , не понаслышке. Одни пишут отзывы типа: «пила, толку никакого. Только зря деньги выбросила». Другие им парируют: «а мне помогло!»

У меня же после изучения и осмысления видеороликов, клинических исследований и мнений врачей сформировалось СВОЕ мнение.

ПРЕПАРАТЫ ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ РАБОТАЮТ, если только…

Хотя нет, не будем бежать вперед паровоза.

Чувствую сейчас, как обрадовались сторонники этой группы, и как нахмурились ее противники, мечтая забросать меня тухлыми помидорами.

Не велите казнить, велите слово молвить!

Тем более, в ваших же интересах полюбить и эту группу средств: иначе как вы их собираетесь продавать?

Сейчас мы разберем такие вопросы:

• Почему далеко не всегда помогают хондропротекторы?
• Как они делятся?
• Почему от них бывают побочные эффекты?
• Что лучше: монопрепарат или комбинированное средство?
• В чем состоят особенности и «фишки» популярных хондрозащитников?

Но сначала, по обыкновению, вспомним, как в нашем организме устроен сустав, и за счет чего он работает.

Как устроен сустав?

Итак, сустав представляет собой соединение суставных поверхностей костей, каждая из которых покрыта хрящом.

Сустав заключен в суставную сумку, или капсулу, которая крепится к сочленяющимся костям. Она обеспечивает герметичность сустава и защищает его от повреждений.

Хрящ сустава – это своего рода прокладка, необходимая для плавного скольжения головок костей относительно друг друга и для амортизации нагрузок, которые испытывает сустав при движениях.

Между головками костей находится щелевидное пространство – полость сустава.

Внутренняя оболочка суставной сумки называется синовиальной и вырабатывает в полость сустава синовиальную жидкость.

Синовиальная жидкость нужна для смазки суставных поверхностей костей, чтобы хрящ не высыхал, и чтобы все функции корабля работали нормально.

Хрящ по своей структуре напоминает губку: при нагрузке в полость сустава из хряща выделяется синовиальная жидкость, а как только сжатие прекратилось, жидкость возвращается обратно в хрящ.

Из чего состоит хрящ сустава?

Основу хряща составляют волокна коллагена, которые идут в разных направлениях, образуя сетку. В ячейках сетки находятся молекулы протеогликанов, удерживающие в суставе воду. Поэтому в хряще примерно 70-80% воды.

Протеогликаны состоят из белка и гликозаминогликанов.

Гликозаминогликаны – это углеводы, к которым в числе прочих относятся гиалуроновая кислота и хондроитин сульфат. Посмотрите на рисунок выше: хондроитин — это волоски «ершиков»в протеогликанах.

Для производства обоих нужен глюкозамин. Он образуется клетками хрящевой ткани хондроцитами из веществ, которые поступают в организм с пищей.

Иными словами, глюкозамин – это строительный материал для хондроитина. А хондроитин нужен для синтеза гиалуроновой кислоты.

Что представляет собой синовиальная жидкость?

Она представляет собой фильтрат плазмы крови, в котором содержатся гиалуроновая кислота, отжившие свой срок клетки сустава, электролиты, протеолитические ферменты, разрушающие старые белки.

Гиалуроновая кислота связывает и удерживает воду в полости сустава, за счет чего синовиальная жидкость увлажняет суставные поверхности костей, и те движутся относительно друг друга как по маслу.

И еще один важный момент. Жидкость в полости сустава не стоит, как в болоте.

Она циркулирует. Старые клетки гибнут, новые зарождаются, фильтрат плазмы крови обновляется, и для этого процесса, как воздух, необходимы движения.

Как питается сустав?

Питание сустава оставляет желать лучшего.

Самостоятельного кровоснабжения он не имеет.

«Кормилицей» его является синовиальная жидкость, откуда хрящ посредством осмоса, то есть просачивания, берет необходимые для себя питательные вещества. А в синовиальную жидкость они попадают из кровеносных сосудов, проходящих рядом с суставом.

Но и тут не все так просто.

Хрящ вбирает в себя синовиальную жидкость только при движении: согнули ногу, из хряща в полость сустава вышла синовиальная жидкость, разогнули – ушла обратно в хрящ, доставляя ему необходимый «провиант».

При движении сокращаются мышцы, прикрепляющиеся к элементам сустава, и за счет этого прокачивается через их сосуды кровь, доставляя к хрящу больше питательных веществ.

Еще немного о хондроцитах

Вопросом восстановления и выработки необходимых для хряща веществ занимаются хондроциты. Но вся проблема заключается в том, что их очень мало: всего 5%, а все остальное (95%) – это хрящевой матрикс (волокна коллагена).

К тому же среди хондроцитов есть молодые, зрелые и состарившиеся клетки. Командуют парадом, конечно, зрелые. У других либо ЕЩЕ не хватает силенок для синтеза нужных хрящу веществ, либо УЖЕ не хватает.

Но при адекватных нагрузках и нормальном питании сустава этого достаточно.

Выводы

Таким образом, для нормальной работы сустава нужны:

1. Зрелые хондроциты, получающие полноценное питание.
2. Нормальное кровоснабжение сустава.
3. Адекватная работа мышц, окружающих сустав.

Почему развивается артроз?

Чаще всего он развивается в результате одной из четырех проблем:

1. Либо ПЕРЕгрузили сустав (избыточный вес или спортивные нагрузки, которые превышают возможности хряща их гасить).
2. Либо НЕДОгрузили его (гиподинамия, в результате чего нарушается кровоснабжение сустава, хрящ не получает адекватного питания и начинает разрушаться).
3. Либо все вместе ( + гиподинамия).
4. Либо серьезная травма, при которой нарушается обмен веществ в суставе и его питание.

Что происходит в суставе под действием этих факторов?

1. Хондроциты не успевают (при ПЕРЕгрузке) или не могут (при НЕДОгрузке) образовывать достаточное количество глюкозамина.
2. Если нет глюкозамина, не образуется хондроитин.
3. Если не образуется хондроитин, не образуется гиалуроновая кислота.
4. Если не образуется гиалуроновая кислота, не удерживается в суставе жидкость.
5. Если мало жидкости в суставе, суставные головки костей не увлажняются.

И тогда происходит вот что:

Стадии артроза

1 стадия артроза:

1. Хрящ теряет воду, т.е. подсыхает.
2. Коллагеновые волокна надрываются или разрушаются совсем.
3. Хрящ становится сухим, шероховатым и трескается.
4. Вместо беспрепятственного скольжения хрящи сочленяющихся костей «цепляются» друг за друга.

2 стадия артроза:

1. Давление на кость возрастает.
2. Головки костей начинают постепенно расплющиваться.
3. Хрящ истончается.
4. Суставная щель уменьшается.
5. Капсула сустава и синовиальная оболочка «сморщиваются».
6. По краям костей появляются костные выросты – остеофиты.

3 стадия артроза:

1. Хрящ местами исчезает полностью.
2. Кости начинают тереться друг об друга.
3. Деформация сустава нарастает.

4 стадия артроза:

1. Хрящ полностью разрушен.
2. Суставная щель практически отсутствует.
3. Суставные поверхности обнажены.
4. Деформация сустава достигает максимума.
5. Движения невозможны.

В результате этих изменений в суставе развивается воспаление. Он становится отечным, а усиливается.

Теперь переходим непосредственно к препаратам.

Но сначала несколько базовых моментов.

Когда «работают» хондропротекторы?

Прежде всего, давайте уясним для себя следующее:

1. Хондроитин и глюкозамин эффективны на 1-2 стадиях артроза, когда еще нет разрушения хряща, и живы хондроциты.
2. Хондроитин сульфат – крупная молекула, крупнее глюкозамина примерно в 100 раз, поэтому его биодоступность составляет всего 13%.
3. Биодоступность глюкозамина побольше, но тоже немного, всего 25%. Это означает, что непосредственно до сустава дойдет 25% от принятой дозы.
4. Оптимальные суточные лечебные дозировки хондропротекторов для приема внутрь, по мнению практикующих врачей, следующие:

1. Для получения реального результата требуется 2-3 курса лечения этими препаратами, на что понадобится до 1,5 лет.
2. Практикующие врачи советуют принимать хондропротекторы непрерывно 3-5 месяцев и каждые полгода курс повторять.
3. Хондропротекторы должны приниматься регулярно, курсами, а не от случая к случаю.
4. Препараты хондропротекторы бессмысленно принимать, если продолжать издеваться над суставом чрезмерными нагрузками. Для достижения эффекта нужно снижать вес, а спортсменам отказаться от обычных тренировок.
5. Принимать эту группу можно очень долго и не видеть результата, если не обеспечить нормальное питание сустава. Для этого нужны специальные (!) упражнения.
6. Для производства хондроитина и глюкозамина используются хрящи крупного рогатого скота, экстракты из морских рыб. 100% очистки их добиться сложно, поэтому при приеме этих препаратов случаются аллергические реакции и проблемы со стороны ЖКТ (боли в животе, диарея, запор и прочее).
7. Хондроитин сульфат снижает свертываемость крови, поэтому его нельзя применять вместе с антикоагулянтами и при склонности к кровотечениям.
противопоказаны беременным и кормящим женщинам, детям.
8. Диабетикам при приеме этих средств нужно особенно тщательно контролировать уровень сахара. Он может повышаться (углеводы все-таки).

Как работают хондропротекторы?

Что делает глюкозамин?

• Стимулирует деятельность хондроцитов.
• Необходим для синтеза хондроитин сульфата и гиалуроновой кислоты.
• Препятствует разрушающему действию на хрящ НПВС и глюкокортикостероидов.

Что делает хондроитин сульфат?

• Необходим для синтеза гиалуроновой кислоты.
• Нормализует продукцию синовиальной жидкости.
• Снижает активность ферментов, повреждающих хрящ.
• Оказывает противовоспалительное действие.

Виды хондропротекторов

Разберем, как делятся хондропротекторы.

По способу приема существуют:

• Препараты для приема внутрь (Структум, Дона порошки и таблетки, Артра и др.)
• Препараты для инъекций (Дона р/р, Алфлутоп, Румалон и др.)
• Препараты для наружного применения (Хондроксид, Хондроитин и пр.).

При парентеральном введении биодоступность хондропротекторов существенно выше, поэтому их назначают, когда нужно быстро снять обострение, или когда больной предпочитает короткие курсы лечения, или когда есть проблемы с печенью, дабы не нагружать ее.

Препараты для наружного применения эффективны только в комплексе с другими формами выпуска.

По составу хондропротекторы делятся на:

• Монопрепараты, которые содержат только хондроитин сульфат (ХС) или глюкозамин (ГА): Структум, Дона.
• Комбинированные средства, содержащие и тот, и другой компонент: Артра, Терафлекс.
• Средства, в составе которых помимо ХС и ГА содержится нестероидное (т.е. негормональное) противовоспалительное средство: Терафлекс Адванс.

С последними все ясно: если есть признаки воспаления (сильная боль, отек), поначалу рекомендуем препарат с НПВС. После 2-3 недель можно перейти на «чистый» хондропротектор.

Что касается первых двух, то тут однозначного ответа на вопрос «что лучше», нет. Одни врачи предпочитают монопрепараты, другие комбинированные, а третьи – назначают и то, и другое в зависимости от ситуации.

Но я заметила, что глюкозамин дает больше побочных со стороны ЖКТ.

Поэтому комбинация ГА и ХС мне кажется наиболее оптимальной: это повышает биодоступность препарата и уменьшает частоту нежелательных реакций.

Ну, а теперь пробежимся по препаратам.

Начну со «старичков»:

РУМАЛОН – раствор для в/м введения.

Состав:

Гликозаминогликан-пептидный комплекс, полученный из хрящей и костного мозга телят (мощный аллерген за счет животных белков).

Что делает:

Улучшает синтез ХС, способствует дозреванию хондроцитов, стимулирует синтез коллагена и протеогликанов. Причем, производитель пишет, что препарат эффективен и на ранних, и на поздних стадиях артроза. Последнее вызывает у меня сомнения.

Применение : вводят по схеме в течение 5-6 недель 2 раза в год.

Побочные : аллергические реакции.

АЛФЛУТОП – раствор для инъекций.

Состав: биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы.

Содержит полезные для хряща аминокислоты, мукополисахариды, микроэлементы: натрий, магний, цинк, железо и др.

Что делает: угнетает активность гиалуронидазы – фермента, разрушающего гиалуроновую кислоту. Так что последней становится больше, и состояние хряща улучшается.

Применение:

Есть 2 схемы его применения:

1. Внутримышечно ежедневно по 1 мл 20 дней.
2. Внутрисуставно по 1 или 2 мл в сустав каждые 3-4 дня. Всего 5-6 инъекций.

Курс повторяют через полгода.

Иногда врачи начинают с внутрисуставных инъекций, затем переходят на внутримышечные. Это зависит от врача. Сколько докторов, столько методик.

Противопоказания : аллергия на морепродукты (бывает очень сильной).

ХОНДРОЛОН — лиофилизат (т.е. действующее вещество находится в высушенном состоянии) для приготовления раствора

Состав: содержит хондроитин сульфат 100 мг в ампуле.

Поскольку биодоступность при таком введении высокая, то этой дозировки достаточно.

Получают его из хряща трахей крупного рогатого скота.

Что делает: подавляет активность ферментов, вызывающих разрушение хряща, стимулирует выработку хондроцитами гликозаминогликанов, нормализует продукцию синовиальной жидкости, оказывает противовоспалительное действие.

Применение: в/м по 1-2 ампуле через день. Всего 25-30 инъекций. Курс повторяют через полгода.

ДОНА – монопрепарат.

Состав: содержит глюкозамина сульфат.

Что делает: стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и др. гликозаминогликанов, угнетает ферменты, вызывающие разрушение хряща.

В одной таблетке 750 мг ГА.

Как принимать: по 1 т. 2 раза в день во время еды. Улучшение наступает через 2-3 недели. Минимальный курс 4-6 недель. Повторить курс через 2 месяца.

Порошок содержит 1500 мг ГА.

Для кого оптимальна такая форма выпуска: порошки особенно хороши для работающих граждан, которым удобнее принимать препарат всего 1 раз в день.

А еще для тех, кто испытывает трудности с глотанием таблеток.

Применение: порошок растворяют в стакане воды и принимают 1 раз в день (тоже лучше во время еды). Курс 6 недель, через 2 месяца повторяют.

Раствор для в/м введения: в 1 ампуле 400 мг глюкозамина. Биодоступность 95%. Содержит помимо глюкозамина лидокаин, поэтому имеет много противопоказаний: сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции печени и почек, судороги по типу эпилептических и др. Побочных много.

Только врачебное назначение!

Применение : Вводят 3 раза в неделю в течение 4-6 недель. А дальше как решит врач. Может, на порошки или таблетки переведет.

СТРУКТУМ – капсулы.

Состав: содержит хондроитин сульфат.

Бывает по 250 мг и по 500 мг. Честно говоря, не знаю, зачем существует первая форма выпуска, поскольку производитель рекомендует принимать по 500 мг 2 раза в день.

Судя по наличию в аптеках Москвы, Структум 250 мг с прилавков уходит. Возможно, я ошибаюсь.

Что делает? Стимулирует синтез гликозаминогликанов, улучшает обменные процессе в хряще.

Применение: принимают его по 500 мг 2 раза в день 6 месяцев.

Действие после отмены сохраняется 3-5 месяцев, затем нужно курс повторить.

– комбинированное средство.

Состав : содержит очень адекватные дозировки хондроитина и глюкозамина: по 500 мг

Что делает: все хорошее, что делают ГА и ХС в суставе.

Применение : принимают этот препарат по 1 т. 2 раза в день первые 3 недели, затем по 1 т. в день длительно, но не менее 6 месяцев.

ТЕРАФЛЕКС АДВАНС – еще один комбинированный препарат.

Состав : в нем содержатся: ГА 250 мг, ХС 200 мг и ибупрофен 100 мг.

Так что, помимо всех полезных эффектов первых двух веществ, оказывает еще противовоспалительное и обезболивающее действие.

Помимо всех полезных действий первых двух веществ, оказывает еще противовоспалительное и обезболивающее действие.

Правда, противопоказаний и побочных из-за ибупрофена становится в несколько раз больше.

Применение: принимают его по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды не более 3 недель. Дальше переходят на обычный Терафлекс.

ТЕРАФЛЕКС

Состав: содержит ГА 500 мг, ХС 400 мг.

Применение : принимают его первые 3 недели по 1 капсуле 3 раза в день, затем по 1 капсуле 2 раза в день 3-6 месяцев лучше во время еды. Затем, как обычно, курс повторяют.

Наружные хондропротекторы

Здесь остановлюсь только на самом популярном препарате Хондроксид.

ХОНДРОКСИД

Состав : содержит в 1 г 50 мг хондроитина сульфата.

Формы выпуска: мазь и гель.

Применение:

Через кожу крупная молекула хондроитина самостоятельно проникнуть не сможет, поэтому для того, чтобы препроводить его через клеточные мембраны, в препарат добавлен димексид, оказывающий к тому же противовоспалительное и обезболивающее действие.

Не наносить на открытые раны.

ХОНДРОКСИД ФОРТЕ — крем

Состав: содержит ХС и противовоспалительное вещество Мелоксикам, то есть уменьшает воспаление и боль.

Противопоказания стандартные для НПВС.

Учитывая такой состав, лучше его не советовать пожилым. Для них на период обострения есть гель.

Это не просто крем, это трансдермальный глюкозаминовый комплекс (глюкозамин + триглицериды).

Состав . содержит глюкозамин, а не хондроитин, как предыдущие формы, и димексид, поэтому рекомендуем его, когда в прошлом отмечалась аллергическая реакция на другие наружные формы хондроксида.

А также тогда, когда покупателя не волнует высокая цена. Главное, чтобы эффект был максимальным.

Активное вещество заключено в оболочку из липидов, что вместе образует мицеллу (наночастицу), которая доставляет действующее вещество к суставу в концентрации, сравнимой с инъекцией.

Применение : применяют его 2-3 раза в день 3-4 недели. При необходимости курс повторяют.

На этом заканчиваю.

Хондропротекторов у вас в ассортименте очень много: и препаратов, и БАДов.

Но зная базовые вещи, о которых я говорила, вы теперь сможете самостоятельно разобраться в составе такого средства и его эффективности.

Надеюсь, что теперь вы без труда продолжите фразу:

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ РАБОТАЮТ, если только…

А в качестве домашнего задания я вам предлагаю подумать:

Какие вопросы следует задать покупателю при выборе хондропротектора?

Изучив все досконально, я поняла, почему в некоторых странах все хондропротекторы считают добавками: потому что их биодоступность низкая (и это производители, кстати, не скрывают), и лечебный эффект сильно отсрочен во времени.

А в заключение отвечу на самый распространенный вопрос:

Почему много плохих результатов применения хондропротекторов?

1. Потому что, как обычно, люди надеются на волшебную пилюлю, не прилагая усилий к снижению веса и работе мышц.
2. Потому что хотят быстрых результатов, а, не видя их, прекращают лечение.
3. Потому что начинают "пить Боржоми, когда почки отказали", т.е. принимают хондропротекторы на 3-4 стадиях артроза.

Вот и все.

Как вам понравилась эта статья, друзья?

Что думаете по поводу хондропротекторов ВЫ?

Добавляйте, комментируйте, делитесь опытом, кликайте на кнопки соц. сетей.

До новых встреч на блоге для трудяг !

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Боль в суставах знакома многим. 80% жителей США старше 65 лет столкнулись с остеоартрозом, хотя далеко не у всех симптомы этого заболевания проявляются сразу. Из-за чего болят суставы и могут ли им помочь препараты хондропротекторы, читайте в новом материале рубрики «Чем нас лечат» от сайт.

О хондропротекторах и о том, что они защищают

Само название группы препаратов «хондропротекторы» означает, что они должны защищать суставы. Реклама таких препаратов гласит, что они «незаменимы при артрозе», а также помогают при остеохондрозе и спондилезе. С другой стороны, Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) присвоило глюкозамину и хондроитину, главным компонентам хондропротекторов, статус «неподходящих» для борьбы с остеоартритом коленных суставов. Их действие для смягчения симптомов общество сочло «неоднозначным». OARSI рекомендует прекратить принимать эти препараты, если в течение шести месяцев нет улучшений. Правда, авторы уточняют , что «неоднозначный» – это не негативная рекомендация. Скорее, это предупреждение: либо научных доказательств полезности лекарства очень мало, либо у препарата есть побочные эффекты, которые могут быть серьезнее его пользы. Поэтому нужно подбирать хондропротектор, взвесив все риски.

Кому верить в такой неоднозначной ситуации? Чтобы это понять, нужно разобраться, что такое сустав и какие его повреждения вызывают остеоартроз и остеохондроз.

Схема строения коленного сустава

Wikimedia Commons

Сустав – это подвижное сочленение концов костей, обычно трубчатых. Трубчатые кости длинные, с полостью внутри и утолщенными концами, называемыми эпифизами кости (не путать с эпифизом - шишковидной железой). Для амортизации и чтобы эпифизы в суставе не истирались друг о друга, а мягко скользили, подходящие друг к другу поверхности костей покрыты хрящевой прослойкой, состоящей из гиалинового либо волокнистого хряща, и окружены суставной сумкой. Для дополнительного снижения трения в суставной сумке (или капсуле) есть так называемая синовиальная жидкость, которая находится в герметично закрытой синовиальной оболочке.

Сумка, которая всегда с собой

Синовиальная жидкость стерильна и состоит из фильтрованной плазмы крови (это то, что останется от крови, если убрать из нее клетки). В ней есть молекулы гиалуроновой кислоты (ее выделяют клетки соединительной ткани синовиальной оболочки) и лубрицина (их производят хондроциты). Также в синовиальной жидкости и хряще в больших количествах содержится хондроитин и его производные.

Благодаря такому составу синовиальная жидкость - неньютоновская, то есть ее вязкость зависит от скорости, с которой она движется. Синовиальная жидкость все время фильтруется и создается заново, потому что именно она снабжает гиалиновый хрящ кислородом и питательными веществами, унося с собой углекислый газ и продукты обмена.

Кстати, именно из-за пузырьков газов в синовиальной жидкости и появляется известный всем «хруст суставов». С ним связаны целых два развенчанных в недавнее время мифа. Первый – что звук возникает в момент, когда пузырьки лопаются. В 2015 году ученые, используя магнитно-резонансную томографию, установили, что, судя по всему, щелчком сопровождается все-таки возникновение пузырьков. Общее мнение о том, что постоянный «хруст пальцами» неминуемо приводит к артриту, тоже оказалось заблуждением. Это показали не только исследования на добровольцах, но и эксперимент доктора Дональда Ангера, который ежедневно хрустел пальцами одной руки на протяжении более пятидесяти лет, а вторую руку использовал как контрольную. В результате он не заработал артрита ни на одной руке, зато получил за столь оригинальный эксперимент Шнобелевскую премию в 2009 году.

Движение костей в суставе

Дональд Ангер

Но вернемся к суставной сумке. Вся эта конструкция для прочности и управления ее движением окружена мышцами, нервами, связками и другими тканями. Очень много нервных окончаний «подключено» именно к синовиальной оболочке, поэтому боли в суставах часто исходят оттуда, хотя и другие ткани сустава (кроме гиалинового хряща) содержат много нервных окончаний.

Движения полезны для суставов (хотя здесь, конечно, вопрос в их частоте, силе и количестве), так как благодаря им суставы получают больше питания не только от самой крови, но и от синовиальной жидкости. Но когда жизнь проверяет суставы на прочность – недостаточным ли питанием, травмами ли, износом ли из-за слишком сильной работы или лишнего веса, даже такая до мелочей испытанная и проверенная эволюцией система дает сбои.

Почему болят суставы

Давайте разберемся с терминами, тем более, что с ними все не так просто. Cлово «остеохондроз» по-разному трактуется в англоязычной и русскоязычной медицинской литературе. В первомслучае остеохондрозом называют то, что в России привыкли называть остеохондропатиями - болезни костей, сопровождающиеся некрозом (омертвением) губчатой костной ткани. Чаще всего основная причина этого состоит в том, что кости начинают расти неправильно (от нехватки определенных питательных веществ, неправильных физических нагрузок, избыточного веса). Последствия страшны резко повышающимся риском переломов - вплоть до перелома костей и суставов, не выдержавших веса собственного тела, или несложного физического упражнения.

В России под термином «остеохондроз» чаще понимают остеохондроз позвоночника -нарушение питания и поражение межпозвонковых дисков. От этого их хрящевое вещество может истончиться и деформироваться, может образоваться грыжа диска, защемляющая нервы, отходящие от спинного мозга. Остеохондроз достался людям в наследство от первых прямоходящих предков вместе с системой амортизации при прямом положении тела.

По-английски остеохондроз может называться по-разному, чаще всего упоминаются межпозвонковые диски, например, degenerative disk disease (дегенеративное заболевание диска) или spinal disc herniation (если речь идет о грыже). Если мы говорим не о позвоночнике, болезнь носит названия в зависимости от сустава, в котором возникает. В Международной классификации болезней МКБ-10 остеохондроз в русском смысле встречается в разделе «другие дорсопатии» (то есть, повреждения различных тканей спины).

Остеоартрит (синонимичный термин – остеоартроз) – поражение и деформация тканей суставного хряща и прилежащей кости. Обычно причиной остеоартрита становится повреждение хряща, за которым следует воспалительная реакция. Остеоартрит не останавливается на какой-то определенной ткани – кости или хряще, он может распространиться и на ближайшие связки и мышцы. В Международной классификации болезней МКБ-10 синонимами этого термина названы остеоартроз, артроз, остеоартрит и деформирующий артроз.

BruceBlaus/Wikimedia Commons

Спондилез (название происходит от греческого слова «позвоночник») – это изнашивание и дегенерация тканей позвоночного столба. Чаще всего под этим словом подразумевают частный случай остеоартроза - спондилоартроз, или остеоартроз позвоночника. «Чистый» спондилез без осложнений в виде остеоартроза обычно даже не диагностируется. Спондилез может поражать не только сами позвонки, но и фасеточные суставы между отростками позвонка и фораминальные отверстия, где проходят сосуды и нервы, присоединяющиеся к спинному мозгу. Спондилоартроз может распространиться и на эти нервы, из-за чего ослабляется контроль над движениями конечностей и усиливается боль.

Как видно из описаний, часто эти проблемы связаны друг с другом. Но заболеваниями, перечисленными здесь, список рекомендаций для приема хондропротекторов не исчерпывается. Некоторые из них врачи рекомендуют принимать еще и при остеопорозе (снижении плотности костей). Кроме того, суставы могу болеть и по другим причинам - например, из-за аутоиммунных заболеваний. Об относящемся к ним ревматоидном артрите, а также подагре (заболевании иной природы) и некоторых способах борьбе с ними мы уже рассказывали в статье про Фастум-гель .

Из чего же, из чего

Лекарства из группы хондропротекторов обычно делятся на три поколения. Разница между ними заключается в следующем:

1.Хондропротекторы первого поколения – экстракты, концентраты и другие продукты из животного или растительного сырья, богатого хондроитином и глюкозамином (например, Алфлутоп, содержит экстракт мелких морских рыб, в том числе, шпротов и анчоусов);

2.Второе поколение объединяет препараты, где есть очищенный глюкозамин или хондроитин. Так, препарат Дона содержит глюкозамина сульфат, а Хондроксид - хондроитина сульфат;

3.Наконец, третье поколение объединяет препараты, в которых хондроитин и глюкозамин сочетаются. Часто состав обогащен витаминами, жирными кислотами и другими добавками. В такие лекарства иногда входят обезболивающие или нестероидные противовоспалительные препараты (Анальгин , Ибупрофен , Диклофенак).

Хондроитин и хондроитинсульфат (хондроитин, к которому присоединены остатки SO 4), как мы уже писали выше, входят в состав синовиальной жидкости. Он и его производные играют в метаболизме хряща и в суставах важную роль . Молекулы хондроитинсульфата - огромные цепи, состоящие сотен закольцованных «строительных блоков». Блоки обычно бывают двух типов: N-ацетилгалактозамин и глюкуроновая кислота. К ним добавляются остатки серы в разных местах, что влияет на структуру и свойства этого соединения.

Молекула хондроитинсульфата

Prithason/Wikimedia Commons

Глюкозамин же можно назвать одним из предшественников хондроитина, также часто встречающимся в организме.

Поэтому если хондроитина не хватает, есть действительный биохимический смысл этот недостаток восполнить. Проблема скорее в другом: есть сомнения, доступен ли он в лекарственном виде при приеме внутрь, или в организме препарат расщепляется на мелкие компоненты, не достигающие цели. Есть ли смысл вообще покупать специальные лекарства с экстрактами хрящей, если можно просто есть побольше холода или шпроты?

Смешались в кучу кони, люди

Есть огромное количество исследований разного уровня, подтверждающих пользу глюкозамина и хондроитина (или их сульфатов) при остеоартрите. Большое количество таких исследований, кстати, касается не людей, а лошадей, но это не ранние фазы клинических испытаний, а доказательства, адресованные ветеринарам. Для лошадей болезни суставов могут стать большой проблемой по понятным причинам.

Правда, сами ветеринары указывают , что в большинстве случаев уровень доказательств полезности хондропротекторов для лошадей как пищевой добавки можно охарактеризовать как «низкий». В таких работах не хватает данных, может вовсе не быть контрольной группы или рандомизации.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод - способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» - что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

Кроме того, многие испытания проводились только на средства производителей, которым было бы выгодно доказать, что их продукт действительно нужен. Поэтому риск сознательных или нечаянных субъективных выводов довольно высок, и было бы опрометчиво включать в рекомендации препараты, проверенные таким образом.

Конечно, нельзя делать выводы о людях по исследованиям на лошадях. К счастью, испытаний на Homo sapiens тоже можно найти более чем достаточно. Правда, в тех испытаниях, авторы которых придерживались двойного слепого плацебо-контролируемого метода, глюкозамин и хондроитин не показали больших успехов. Например, два известных испытания этих веществ на пациентах с артритом в течение двух лет, LEGS (Long-term Evaluation of Glucosamine Sulfate, или «Долгосрочная оценка сульфата глюкозамина») и GAIT , в каждое из которых вошло более 500 участников, не нашли веских доказательств полезности хондроитина и глюкозамина. Правда, в этих исследованиях их рассматривали как пищевые добавки.

В списках (не) значился

По запросу chondroitin trial в базе данных медицинских публикаций PubMed можно найти около шестисот исследований. Проанализировать их все в рамках одной статьи невозможно. В таких случаях на помощь приходят обзоры, но и здесь нужно быть осторожным. Если мы хотим придерживаться стандартов доказательной медицины, а не взять обзор, односторонне рассматривающий нашу проблему (например, где автор субъективно выбирает только статьи, подходящие для доказательства его точки зрения), нужно выбрать те обзоры, критерии включения в которые соответствуют заданной планке. Самыми надежными в этом случае считаются обзоры Кохрейновского сотрудничества.

Кохрейновская библиотека - база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя - шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

выводу отметили , что он может быть популярен из-за очень редких и незначительных побочных эффектов.

сайт заключает: качество доказательств низкое, но и риск мал

Доказательства за и против приема этих препаратов можно назвать спорными. Если вы все-таки решите, что хондропротекторы могут вам помочь, помните, что у них обычно мало противопоказаний и побочных эффектов. Обычно их нельзя применять при фенилкетонурии, не рекомендуют их и детям, а также беременным и кормящим женщинам. Поводом отказаться от таких препаратов должна стать и аллергия на их компоненты, а в остальном вы вряд ли что-то потеряете.

Возможным дополнением может стать специально подобранная диета, упражнения и физиотерапевтические процедуры. Несколько больше исследований свидетельствуют в пользу инъекций по сравнению с приемом внутрь, также можно надеяться, что в сочетании с обезболивающими можно достичь большего эффекта (но тут не до конца понятна заслуга самих хондропротекторов). Кроме того, не стоит ждать эффекта от хондропротекторов за несколько дней, но, с другой стороны, дольше года действие одного курса (если оно и будет заметно) точно не продержится.

Но здесь есть важный момент: все эти меры могут замедлить остеоартрит только на ранних стадиях. В тяжелых случаях не спасут ни пищевые добавки, ни лечебная физкультура, и будет нужно более серьезное лечение. Может потребоваться даже оперативное вмешательство - вставка искусственного имплантата. При этом на ранних стадиях остеоартрита симптомы могут не ощущаться, и только рентгенограмма покажет, что поражение уже началось. Так что перед назначением лечения необходимо правильно поставить диагноз и оценить серьезность заболевания.