Несмотря на давность процесса, при наличии остаточной воспалительной инфильтрации в области бельма или вокруг него проводят местное противовоспалительное и рассасывающее лечение. Из неспецифических противовоспалительных средств применяют кортикостероиды в виде глазных капель: 1 % суспензию кортизона, 1 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона 3-4 раза в день. С этой же целью назначают инстилляции 2 % раствора амидопирина. Используют также мази, содержащие кортикостероиды, - 0,5 % гидрокортизоновую, 0,5 % преднизолоновую 2-3 раза в день. Из рассасывающих средств применяют инстилляции 1-2% растворов этилморфина гидрохлорида. Каждые 2-3 нед концентрацию растворов постепенно увеличивают до 6-8%. Применяют 1-2% мазь этилморфина гидрохлорида. Курсы лечения обычно повторяют. Назначают также прискол(Швейцария), диваскол (ЧССР), при-дазол (ПНР), толазолин (ГДР) в виде инстилляций 10% раствора и 10% глазной мази. Прискол - сосудорасширяющий препарат местного действия, улучшающий кровообращение в переднем отделе глаза.
 Этилморфина гидрохлорид применяют также в виде под-конъюнктивальных инъекций: 2 % раствор вводят по 0,2-0,3- 0,4-0,5 мл с интервалами через день. Местно назначают инстилляции 3 % раствора йодида калия или йодида натрия, 0,1 % раствора лидазы, введение в конъюнктивальный мешок 1-2% желтой ртутной мази. Для рассасывания помутнений роговицы используют также коллализин (протеолитический фермент), который вводят под конъюнктиву глазного яблока в дозе 10 КЕ в 0,2 мл 0,5 % раствора новокаина. Курс лечения составляет 7-10 инъекций. Перед лечением коллализином необходима проверка чувствительности больного к препарату, для чего под конъюнктиву вводят сначала 1 КЕ. При отсутствии аллергической реакции в течение 48 ч лечение проводят указанными выше дозами.
 При формировании помутнений роговицы для более нежного рубцевания назначают электрофорез с гидрокортизоном (0,1 % раствор) по 15 мин или фонофорез с 0,5 % раствором гидрокортизона (по 5 мин) ежедневно, на курс - 15 процедур. Для рассасывания помутнений роговицы применяют ультразвук при интенсивности 0,1-0,2 Вт/см2 ежедневно или через день, всего 15 процедур; электрофорез с лидазой через ванночковый электрод (32 ЕД на процедуру) через день, на курс - 15 процедур; электрофорез со стекловидным телом (ампульный раствор), 3% раствором йодида калия, алоэ (ампульный раствор). Используют также электрофорез и фонофорез коллализина (50 КЕ на 10 мл дистиллированной воды). Продолжительность электрофореза - 10 мин, фонофореза - 5 мин. Курс лечения - 10 процедур. Курсы лечения повторяют через 1,5-2 мес. При повторных курсах электрофореза лекарственные средства целесообразно менять.
 В качестве рассасывающего средства вводят 1-2 мл кислорода под конъюнктиву нижней переходной складки. Процедуру повторяют через 1-2 дня, 10-20 инъекций на курс. Из общих средств, способствующих рассасыванию помутнений роговицы, применяют биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий, ФиБС, пелоидодистиллат для инъекций, стекловидное тело, торфот и) в виде подкожных инъекций по 1 мл, 30 инъекций на курс. Торфот вводят также под конъюнктиву по 0,2 мл через день, всего 15-20 инъекций. Внутримышечно назначают инъекции лидазы по 1 мл (64 УЕ) через день, 10-15 инъекций на курс. Курсы лечения повторяют 2-3 раза в год. В случае помутнения роговицы вследствие специфического процесса (туберкулез, сифилис и) необходимо энергичное лечение основного заболевания. При развитии вторичной глаукомы - инстилляции 1-2 % раствора пилокарпина гидрохлорида, 0,25-0,5 % раствора оптимола, внутрь диакарб по 0,125- 0,25 г 2 раза в день.
 Лечение больных с грубыми бельмами малоэффективно. При соответствующих показаниях производят хирургическое вмешательство.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие рубцы и помутнения роговицы (H17.8), Другие центральные помутнения роговицы (H17.1)

Офтальмология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Рубцы и помутнения роговицы

Стойкие обширные помутнения роговицы, значительно снижающие остроту зрения и являющиеся следствием тяжелых воспалительных процессов в роговице, либо обширных ее ранений, ожогов.

Помутнения роговицы - непрозрачность поверхностных слоев роговицы, имеющих границы в пределах здоровой ткани. К бельмам относятся поражения роговицы, обусловливающие ее непрозрачность, с захватом глубоких слоев стромы и более обширные по протяженности.
Врожденные либо приобретенные в раннем детстве бельма являются одной из причин обскурационной амблиопии и требуют как можно более раннего хирургического лечения.
Стойкие глубокие помутнения (бельма) приводят к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Кроме того, тотальное бельмо роговицы, являясь грубым косметическим дефектом, ухудшает психо-эмоциональный статус пациента, ограничивая его социально-трудовую сферу, снижая таким образом, качество жизни больного.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : офтальмологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация

По площади распространенности:
· частичные до 5,0 мм (центральные, парацентральные);
· субтотальные до 8,0 мм;
· тотальные.

По наличию сосудов: с васкуляризацией и без васкуляризации.

Клиническая классификация бельм .
Первая категория - бессосудистые неинтенсивные, центрально расположенные бельма диаметром от 4 до 6 мм; синехии отсутствующей, имеются передняя камерой и хрусталик, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные
Вторая категория - бессосудистые бельма различной интенсивности, больше 6 мм в диаметре; имеются передняя камера и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и сферичность роговицы нормальные
Третья категория - сосудистые бельма различной интенсивности и степени васкуляризации с неодинаковой протяженностью; имеются передняя камера (равномерная или неравномерная) и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные
Четвертая категория - бельма различной интенсивности, сосудистые и бессосудистые, с уплощением или эктазией роговицы, с наличием передних синехий и хрусталика, неравномерной или отсутствующей передней камерой, при наличии нормального внутриглазного давления, а также все бельма при наличии афакии. Сюда же относятся случаи с частичным наращением на роговицу (не более чем на половину поверхности) конъюнктивы глазного яблока
Пятая категория - бельма, не показанные к пересадке роговицы. Сюда относятся лейкомы, осложненные глаукомой, с наращением на роговицу конъюнктивы глазного яблока (больше, чем на половину поверхности роговицы), с наличием буфтальма, стафиломы, фистулы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии .

Жалобы : на низкое зрение либо отсутствие зрения, косметический дефект в виде помутнения роговицы.

Анамнез: перенесенная язва роговицы, тяжелый кератит или травма/ожог.

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования: нет.

II. биомикроскопия:





· отсутствие/ наличие новообразованных сосудов: поверхностных, глубоких, локализация;
· сферичность (сохранена, эктазия, уплощение).
2.Возможность оценки глублежащих сред глаза (невозможно при тотальном поражении роговицы).
3. Наличие, глубина, равномерность передней камеры, наличие иридокорнеального сращения.

* :

**
**

*при тотальном помутнении роговицы оценить невозможно.
**в случае периферической локализации помутнения роговицы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, отслойка сетчатки.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне :

Жалобы : на низкое зрение либо отсутствие зрения, косметический дефект в виде мутной роговицы.

Анамнез: перенесенная язва роговицы, тяжелый кератит, травма, ожог.

Физикальное обследование: не информативно.

Лабораторные исследования:
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.
· ИФА на вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, бруцеллез, хламидии, ревмопробы. При положительных результатах в случае перенесенных в анамнезе перечисленных заболеваний (носительство) - указание титров АТ, с заключением инфекциониста об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.

Инструментальные исследования:
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние помутнения роговицы:
· локализация (центральная, парацентральная, периферическая);
· глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы);
· протяженность (локальное, субтотальное, тотальное);
· наличие /отсутствие эктазии;
· отсутствие/наличие новообразованных сосудов: поверхностных, глубоких, локализация;
· сферичность (сохранена, эктазия, уплощение);
2 . возможность оценки глублежащих сред глаза (невозможно при тотальном поражении роговицы)
3. наличие, глубина, равномерность передней камеры, наличие иридокорнеального сращения.
4. влага передней камеры прозрачная, без признаков воспаления
5. состояние и положение радужки* :
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз.
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

*при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно;
**в случае периферического помутнения роговицы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.
IV. ЭФИ - ориентировочный VIS, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва.

Диагностический алгоритм: приложение 1 (схема)

Перечень основных диагностических мероприятий :
· промывание слезных путей;
· ОАК;
· ОАМ;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· тонометрия (бесконтактно);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭФИ с определением ориентировочного VIS, ЭРГ, ЗВП;
· кератопахиметрия (толщина роговицы);
· ОСТ переднего отрезка;
· Ультразвуковая биомикроскопия (UBM);
· проба Ширмера;
· определение чувствительности роговицы.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Инфильтрат		биомикроскопия	отсутствие признаков воспаления, роговичного синдрома, отека роговицы, границы помутнения четкие, эпителизация полная.
Бельмо	Жалобы на низкое зрение/отсутствие зрения, непрозрачность роговицы	биомикроскопия	признаки воспаления, роговичный синдром, отек роговицы, инфильтрат с нечеткими краями, нарушение целостности эпителия.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет

Показания для консультации специалистов:
· при наличии сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Индикаторы эффективности лечения: (УД - В) :

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств

	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Уровень доказательности
Дексаметазон суспензия глазная 0,1% 5 мл	Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии		2 капли	4-6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме	3 недели	В
Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в сутки	10 суток	В
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в сутки	5 суток	В
Мидримакс капли глазные 5 мл (УД - В) фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг	М-холинолитик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в сутки	5 суток	В
Проксиметакаин (Пропаракаин) капли глазные 15 мл (УД - В)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	1 раз	1 сутки	С
Дексаметазон 0,4% 1 мл (УД - В)	Глюкокортикоиды для системного применения	Парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции	0,5 - 1,0 мл	1 раз	4 суток	В
натрия гиалуронат (УД - В)	протектор слезной пленки	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	1-2 месяца	В

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Уровень доказательнсоти
Тобрамицин капли глазные 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10 суток	В
Цефтриаксон (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции внутримышечные	1,0 г	1-2 раза в день	5-7 дней	В
Гентамицин 2мл (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции внутримышечные	80 мг	2 раза в день	5-7 дней	В
Тимолол глазные капли 0,5%	В-адреноблокатор	Местно в конъюнктивальную полость	2 капли	2 раза	До 7 суток	В
Атропина сульфат 1 мл 1 мг\мл	Алкалоид беладонны, третичные амины	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	В
Трамадол 1 мл	Опиоидные наркотические анальгетики	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	В
Дифенгидрами́н 1 мл	Антигистаминный препарат	Внутримышечно - премедикация Внутривенно -атаралгезия	0,3 мл 0,5 мл	1 раз 1 раз	1 сутки	В
Фентанил 0,005% 1 мл	Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные	Внутривенно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	А
Пропофол эмульсия 20 мл	Наркозные средства	Внутривенно	200 мг	1 раз	1 сутки	А
Лидокаин 2%	Местноанестезирующее средство	Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций	0,5 мл	1 раз в сутки	4 суток	В
Преднизолон 30 мг\мл	Глюкокортикостероиды	Внутримышечно	60 мг	1 раз в сутки	5 суток	В
Промедол 1 мл	Наркозные средства	Внутримышечно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	В

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД - В) :

Трансплантация роговицы
(сквозная кератопластика, послойная кератопластика)

Цель : оптическая.
Показания : рубцы роговицы, помутнение роговицы.
Противопоказания :
· высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний;
· воспалительные заболевания глазного яблока;
· грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки);
· отсутствие ориентировочного VIS, проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ.

Сквозная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором хлоргексидина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором новокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается сквозной трансплантат трепаном BARRON Vacuum Donor Cornea Punch- диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы). Трепаном Radial Vacuum Trephine диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы) выкраивается диск роговицы реципиента. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом 10/00 фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Монокулярная асептическая повязка.

Послойная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором бетадина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается трансплантат на 2/3 толщины роговицы трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы). Трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы) выкраивается диск роговицы реципиента на 2/3 толщины. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Показания для консультации специалистов :
· консультация терапевта - отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация оториноларинголога - отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация стоматолога - отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация инфекциониста - в случае положительных анализов на спец.инфекции либо указание на инфекционную этиологию происхождения бельма. Заключение инфекциониста об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация ревматолога - в случае наличия у пациента сопутствующей патологии (системные заболевания, коллагенозы) - заключение об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Индикаторы эффективности лечения (УД - В) :
· прозрачное приживление роговичного трансплантата;
· повышение зрительных функций.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· центральное бельмо роговицы, препятствующее осмотру зрачковой зоны и глублежащих структур;
· обширный глубокий рубец роговицы, расположенный в проекции зрачковой зоны, препятствующий осмотру зрачковой зоны и глублежащих структур;
· максимальная коррегированная острота зрения ниже 0,08 при отсутствии сопутствующей глазной патологии;
· отсутствие воспалительного процесса глазного яблока и общесоматической патологии; давность последнего воспалительного процесса, вызвавшего бельмо - не менее года.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Копаева В.Г. Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. – М., 1982. – 32 с. 2. Копаева, В.Г. Классификация изменений роговой оболочки с точки зрения современных показаний к хирургическому лечению / В.Г. Копаева // Вестн. офтальмологии. – 1984. – № 2. – С. 8-12. 3. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. // Планы ведения больных. М С.65-74. 4. Anterior segment intraocular inflammation guidelines. / ed. D. BenEzra. – Martin Dunitz, 2000. – 188 с. 5. Muraine, M. Greffe de cornee «a caud» ou keratoplasties therapeutiques / M. Muraine // EMC-Ophtalmologie. – 2004. – Vol.1. – P. 201-216. 6. Busin M., Madi S., Scorcia V., Santorum P., Nahum Y. A Two-Piece Microkeratome-Assisted Mushroom Keratoplasty Improves the Outcomes and Survival of Grafts Performed in Eyes with Diseased Stroma and Healthy Endothelium (An American Ophthalmological Society Thesis)// Trans Am Ophthalmol Soc. 2015;113:T11-T122. 7. Liu X., Shen J.H., Zhou Q., Liu Z.X., Tang S.F., Chen R.R., Sui G.Q., Bi Y.L. lamellar keratoplasty and keratopigmentation in Asian corneal leucoma patients// Int J Clin Exp Med. 2015 Jun 15;8(6):9446-53 8. Steger B., Romano V., Biddolph S., Willoughby C.E., Batterbury M., Kaye S.B. Femtosecond Laser-Assisted Lamellar Keratectomy for Corneal Opacities Secondary to Anterior Corneal Dystrophies: An Interventional Case Series //Cornea. 2016 Jan; 35(1):6-13. 9. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 10. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 11. Британский национальный формуляр.www.bnf.com 12. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 13. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com 14. Список основных лекарственных средств ВОЗ. http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com. 15. Wu S.Q., Zhou P., Zhang B., Qiu WY., Yao Y.F. Long-term comparison of full-bed deep lamellar keratoplasty with penetrating keratoplasty in treating corneal leucoma caused by herpes simplex keratitis //Am J Ophthalmol. 2012 Feb;153(2):291-299. 16. Garg P., Krishna P.V., Stratis A.K., Gopinathan U. The value of corneal transplantation in reducing blindness// Eye (Lond). 2005 Oct;19(10):1106-14. 17. Shi W.Y., Xie L.X. Focus on the clinical application of the first artificial bioengineered cornea in China // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2016 Mar 11;52(3):161-3. 18. Farmer L.D., Ng S.K., Rudkin A., Craig J., Wangmo D., Tsang H., Southisombath K., Griffiths A., Muecke J. Causes of Severe Visual Impairment and Blindness: Comparative Data From Bhutanese and Laotian Schools for the Blind // Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2015 Nov-Dec; 4(6):350-6. 19. Vashist P., Gupta N., Tandon R., Gupta S.K., Dwivedi S., Mani K. Population-based assessment of vision-related quality of life in corneal disease: results from the CORE study // Br J Ophthalmol. 2016 Feb 25. pii: bjophthalmol-2015-307619. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307619.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

VIS	-	острота зрения
АБ	-	антибиотики
АГ	-	антигены
АТ	-	антитела
ВПГ	-	вирус простого герпеса
ГКС	-	глюкокортикостероиды
ЗВП	-	зрительный вызванный потенциал
ИФА	-	иммуноферментный анализ
МКЛ	-	мягкая контактная линза
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОРВИ	-	острая респираторно-вирусная инфекция
СКП	-	сквозная кератопластика
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЦМВ	-	цитомегаловирус
ЭРГ	-	электроретинография
ЭФИ	-	электрофизиологическое исследование

Список разработчиков протокола:
1) Алдашева Нейля Ахметовна - доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию.
2) Исергепова Ботагоз Искаковна - кандидат медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделом менеджмента научной и инновационной деятельности.
3) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук филиал АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Астана, заведующий отделением офтальмодиагностики.
4) Мухамеджанова Гульнара Кенесовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» ассистент кафедры офтальмологии.
5) Тлеубаев Касымхан Абылайханович - кандидат медицинских наук КГП на ПХВ «Павлодарская областная больница имени Г.Султанова» Управление здравоохранения Павлодарской области, заведующий отделением офтальмологии.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный медицинский центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Шустеров Юрий Аркадьевич - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

251 02.08.2019 4 мин.

Бельмо – это главное заболевание, сопровождающееся помутнением роговицы. Главная причина его развития – рубцовые изменения роговой оболочки (генез широкий). В результате рубцевания она становится не прозрачной и перестает нормально пропускать свет. Кроме того, роговая оболочка приобретает характерный оттенок – белый, фарфоровый. Со временем в бельмо прорастает сеть сосудов, начинаются процессы жирового перерождения, и лейкома становится желтой. Главный способ лечения патологии – хирургическое вмешательство.

Определение заболевания

Бельмо (другое название заболевания – лейкома) – офтальмологическая патология, связанная с изменением цвета и . Бельмо образуется в результате попадания в глаз инородных тел (особенно частого), травм, воспалений роговицы. Главная причина помутнения – рубцевание тканей. Сначала роговица приобретает фарфоровый оттенок, затем желтеет, мутнеет, пропускание света нарушается.

Бельмо не всегда оказывает влияние на качество зрения – больной может видеть предметы так же, как раньше, искаженно либо не видеть ничего вообще.

В зависимости от места локализации лейкома или оказывает влияние на зрительную функцию, или нет. В случае значительного разрастания лейкомы человек может переставать видеть пораженным глазом вообще.

Врожденное бельмо встречается намного реже приобретенного.

Виды бельм – врожденное и приобретенное. Второй вид лейкомы встречается чаще. Форма образования также может быть разной и иметь вид пятна, облачка, тотального поражения и так далее.

Причины возникновения

Бельмо на глазу у человека возникает как следствие офтальмологических заболеваний, затрагивающих глубокие структуры роговицы. Среди них:

1. Кератит – глубокий или . Кератиты поражают роговицу и при отсутствии лечения (или просто неадекватной терапии) вызывают образование лейкомы.
2. Патологии конъюнктивы, особенно трахома.
3. Врожденные помутнения роговицы.

Главная причина образования лейкомы – повреждение роговичной оболочки глаза. Оно происходит в результате травм и различных заболеваний.

Другие причины помутнения роговой оболочки – операции на глазу и травмы. Среди травм самыми опасными являются щелочные ожоги, что касается оперативных вмешательств, то даже самая простая операция может вызывать рубцевание роговицы.

Симптомы

Пациент может длительное время не подозревать у себя наличие бельма на роговице – поэтому регулярно проходите офтальмологические осмотры. Основные симптомы, указывающие на развитие лейкомы:

• ощущение песка в глазах;
• краснота;
• пелена;
• резь;
• ощущение инородного тела в глазу.

Возможные осложнения

Самые серьезные осложнения лейкомы развиваются при ее расположении напротив зрачка в центральной части роговицы. Если помутнели периферические части глаза, зрительная функция, скорее всего, никак не пострадает.

Главное осложнение лейкомы – слепота. Она развивается при расположении бельма напротив зрачка (по центру роговицы).

Лечение

100% эффективность лечения бельма гарантирует только операция. Можно использовать также медикаментозные терапевтические схемы и народные средства.

Медикаментозным способом

Консервативное лечение применяется только на начальных стадиях лейкомы либо при незначительном объеме поражении глаза. Оно останавливает процессы разрастания бельма.

Более подробно лечение бельма посредством медикаментов описано .

Хирургически

Самый эффективный способ лечения бельма – хирургическая операция, которая заключается в пересадке донорской роговицы. Имплантация может быть сквозной и частичной.

Оперативное лечение лейкомы глаза всегда имеет благоприятный прогноз.

Народные средства

Народные средства в лечении лейкомы глаза применяются, но они не позволяют избавиться от заболевания. Примочки, промывания, закапывания только уменьшают симптомы. Среди популярных рецептов при лечении лейкомы применяются следующие:

• Взять свежеиспеченную буханку ржаного хлеба, вырезать в ней отверстие диаметром равным диаметру стакана. Поставить в него упомянутую посуду и ждать, пока соберется конденсат. После полученную жидкость капать в глаз ежедневно.
• Лук и мед. Готовятся капли следующим образом: берется свежий лук, пропущенный через терку или мясорубку и отжимается. Полученный сок выливается в стакан с кипяченой водой, куда и добавляется десертная ложка свежего меда. Полученный раствор капается по одной-две капли в день на протяжении длительного времени.
• Зерна мака и мед. Растирают маковые зерна с медом и полученную кашицу наносят на глаза на протяжении 30 дней. Держать не более 30 минут.

Профилактика

Профилактика образования лейкомы глаза предполагает своевременное грамотное лечение воспалительных заболеваний и повреждений роговицы. Постарайтесь не допускать травм глаз.

Видео

Выводы

Бельмо появляется в результате рубцевания роговицы. Сначала роговица приобретает фарфоровый оттенок, затем желтеет. Качество зрения может оставаться прежним или изменяться (ухудшаться – незначительно или вплоть до полной слепоты). Виды лейком – приобретенное и врожденное, форма может быть разной. Главный способ лечения – хирургическое вмешательство.

Появление рубцов на роговице приводят к образованию помутнений в её области, которое называется бельмом или лейкомой. В результате подобного дефекта способность зрительными органами пропускать свет снижается, что приводит к ухудшению зрения. Бельмо может образовываться как у представителей мужского пола, так и у женщин практически в равных процентных соотношениях.

Изначально бельмо представляет собой помутнения на роговице белого цвета. После прорастания в нём сосудов наблюдается процесс жирового перерождения, в результате чего лейкома приобретает желтоватый оттенок.

Бельмо код по МКБ-10

Рубцы и помутнение роговицы (H17)

H17.0 Слипчивая лейкома

Причины возникновения бельма

Наиболее распространённая причина возникновения бельма – поражение роговицы из-за различных заболеваний. К факторам, приводящим к развитию болезни, относятся :

• Воспалительный процесс в роговице (кератит).
• Поражение ткани, покрывающей глаз. Трахома – это одно из инфекционных заболеваний, приводящих к её дефектам.
• Ожоги и другие травмы, приводящие к поражению роговичных тканей.
• Операционное вмешательство. Чаще всего это удаление катаракты или наростов конъюнктивы, расположенных на роговице (птеригиумов).
• Врождённая патология.

Все эти факторы приводят к появлению рубцов на роговице и её помутнению.

Классификация заболевания

Различают врождённую и приобретённую форму заболевания. В первом случае причиной образования бельма становится воспаление внутриутробного типа. Такое явление более редкое по сравнению с приобретённой болезнью.

Если приобретённая лейкома вызвана образованием язв на роговице, то она сопровождается скачками внутриглазного давления и истончением роговичной оболочки. В результате травм глаза может образоваться бельмо таких типов :

• Не сопровождающееся повреждением других отделов глаза.
• Спаянное с радужной оболочкой.
• Сочетающееся с помутнением хрусталика.
• Сопровождающееся катарактой вторичного типа.
• Распространяющееся на роговицу, хрусталик и стекловидное тело.
• Заболеванием с отслойкой сетчатки и атрофическими проявлениями.

В зависимости от распространения бельма зрение может снижаться или оставаться на прежнем уровне.

Симптомы лейкомы

К основным симптомам лейкомы относят :

• Помутнение роговицы в результате травмирования её оболочек.
• Ощущения дискомфорта. Это может быть пощипывание глаз или боязнь света.
• Глаза могут покраснеть.
• Зрение затуманивается.
• Внутриглазное давление повышается.

Что касается последнего признака, то это происходит из-за сбоев в оттоке жидкости при срастании бельма с радужной оболочкой. На ранних стадиях лейкома имеет белый цвет. Спустя некоторое время её окраска становится желтоватой.

Диагностика заболевания

При постановке диагноза офтальмолог придерживается такой последовательности :

1. Выявление причины возникновения бельма.
2. Проведение визуального осмотра глаза.
3. Проведение офтальмоскопического исследования для уточнения степени прозрачности бельма и проверки функций глазного дна.
4. Исследование поражённых участков с помощью щелевой лампы. Таким образом определятся локализация лейкомы.
5. Рассмотрение структуры повреждённой поверхности с помощью УЗИ и МРТ глазной орбиты.

На основе проведённых исследований врач ставит диагноз, указывая в нём причины возникновения бельма и степень его распространения.

Лечение бельма

Во многих источниках говорится, что бельмо лечится только оперативным вмешательством. Однако в случае поражения внешних краёв роговицы, не влияющего на зрительные функции, врач может ограничиться консервативным лечением. Его этапы состоят из таких пунктов :

1. Рассасывание помутнений. В этих целях используются растворы этилморфина гидрохлорида и лидазы. Эффективными средствами также являются ртутная мазь и подкожные инъекции стимуляторов биогенного типа.
2. Избавление от рубцов. Этот процесс сопровождается ультрозвуковыми и электрофорезными процедурами с применением гидрокортизоновой мази, йодного раствора и алоэ.
3. Снятие воспаления с помощью лекарств соответствующего назначения.

Основным методом лечения бельма является хирургическое вмешательство. В зависимости от локализации поражения, удаляются только повреждённые участки роговицы (кератопластика) или она полностью изымается и заменятся имплантатом (кератопротезирование). При врождённом типе заболевания операцию проводят до наступления годовалого возраста. Хирургическое вмешательство в этом случае – это сложный процесс, который может привести к травмам глаза. В результате этого зрительные функции могут снизиться или утратиться.

Выбор кератопроцесса зависит от стадии заболевания. Во время 1-ой стадии используется сквозная кератопластика. Вторая стадия подразумевает дополнение пересадки роговицы иридопластикой. Хирургическое лечение 3-ей стадии лейкомы более сложное. Здесь необходимы комплексные меры, включающие сквозную кератопластику, экстракцию катаракты и имплантацию линзы интраокулярного типа. Кератопротезирование – это крайняя мера, которая помогает вылечить лейкому 4-ой и 5-ой стадии. Стоит принять во внимание, что кератопластика может привести к отторжению имплантата или истечению под него крови.

Народные методы

При образовании незначительных помутнений, от бельма можно избавиться, используя такие средства :

• Припарки во время посещения бани.
• Промывание глаз солевыми растворами.
• Ежедневные примочки из отвара лекарственной очанки, которые применяются до полного выздоровления.
• Закапывание живицы пихты. Нужно отнестись к этому процессу с осторожностью. Во время её применения наблюдается слезотечение и чувство жжения.

Вот замечание по поводу лечения бельма народными средствами:

Не стоит приниматься за лечение бельма без врачебных указаний. Перед использованием народных средств необходимо посоветоваться с офтальмологом.

Профилактика бельма

Избежать возникновения заболевания, связанного с помутнением роговицы, помогут такие советы :

• Принимайте меры безопасности во время работы на производстве.
• Работая с химическими веществами, защищайте глаза специальными приспособлениями.
• При получении травм зрительных органов незамедлительно обращайтесь к врачу.
• Серьёзно относитесь к лечению общих заболеваний организма.

Развитие врождённой формы бельма предотвращается ещё на стадии вынашивания плода. Врач пристально следит за состоянием женщины, чтобы вовремя назначить лечение возможных вирусных и инфекционных заболеваний, которые могут привести к возникновению бельма у родившегося ребёнка.