Стандарты обслуживания - в единицах времени – - в единицах времени – среднее время, за которое медицинский работник должен осуществлять свою деятельность. - скорость работы – - скорость работы – среднее число действий, завершенное за определенный период времени. (предоставления медицинских услуг) устанавливаются для работы медицинских кадров

Стандарты обслуживания Например, стандарты обслуживания для дородовой с акушеркой центре здоровья можно отразить в пересчете на единицу времени: уделять 10 минут на каждую беременную женщину или скорости обследования: 18 беременных женщин осмотрено за время трехчасового консультирования. Единица времени измеряется от начала одной деятельности до начала другой аналогичной деятельности. Оценка времени должна включать в себя время, необходимое для завершения всех работ, связанных со служебной деятельностью, включая время для заполнения медицинских документов. Стоит обратить внимание, что работа по стандарту выполняется с учетом существующих местных условий работы. Предполагается, что работу по стандарту выполняют хорошо подготовленные, квалифицированные и мотивированные работники. Время, которое медицинский работник тратит на конкретный вид деятельности, таким образом, соотносится с качеством предоставляемых услуг.

1 по специальности (CAS) Должны выполняться всеми работниками данной специальности. Норма стандартов принимается для поддержки и дополнения стандартов 2 индивидуальные нормы стандартов Рассчитываются по тому, сколько времени занимает дополнительная работа у сотрудников. Норма стандарта может быть выражена либо в качестве фактического рабочего времени или в процентах от рабочего времени. Например, выполнение нормы стандарта "учет и отчетность" можно показать, либо как "один час в течение рабочего дня» или как «14% рабочего времени". (Один час равен 14% от 7,2 часов, средняя продолжительность рабочего дня акушерки медицинском центре в Wisnela.) Для этого составляют перечень дополнительных видов деятельности, числа сотрудников, выполняющих эту деятельность и время, которое требуется для выполнения каждого вида деятельности. Затем умножается число сотрудников на годовую потребность времени. После сложения результатов, вы обнаружите, сколько часов необходимо для дополнительной работы некоторых сотрудников.

Число консультаций на 1-го врача в год Страны Числен- ность врачей Числен- ность среднего медицинского персонала Нагрузка ВОП Норми- рование труда На 10 тыс. насел гг. Насе- ление, приходящееся на 1 ВОП % ВОП, использующих фиксированное время приема Средняя длительность одного приема (мин.) Число консультаций на одного врача в год США Германия Великобр питания Франция Израиль

Страна Население, приходящееся на 1 ВОП Число пациентов в день Фиксированное время приема % врачей общей практики, которых пациенты ожидают более 2 дней В офисе По телефону Визиты на дому в неделю % ВОП, использующих фиксированное время приема В среднем длительность 1 приема (мин.) Оплата за посещение Австрия Бельгия Франция Германия Люксембург Норвегия Швейцария Оплата подушевая /смешанная Дания Ирландия Италия Нидерланды Великобрпитания Обслуживаемое население, число пациентов, длительность приема и сроки ожидания пациентов в разных странах в разрезе способов оплаты по врачам общей практики (ВОП)

Норма приема пациентов ВОП Страна Доля ВОП, использующих фиксированное время для приема пациентов Продолжительность приема (в минутах) Австрия 3415 Бельгия 6319 Болгария 2913 Хорватия 1512 Чехия 1918 Дания 9213 Германия 6613 Эстония 2716 Финляндия 8918 Франция 6920 Греция 1521 Венгрия 914 Исландия 9017 Ирландия 5014 Израиль 6311 Италия 2022 Латвия 1421 Литва 2717 Люксембург 6118 Нидерланды 9310 Норвегия 8219 Польша 2221 Португалия 5816 Румыния 2319 Словакия 287 Словения 2113 Испания 5410 Швеция 7124 Швейцария 7815 Турция 419 Украина 915 Великобрпитания 858 В среднем 46,2515,88

Данные по врачам общей практики Влияет состав пациентов на участке (или прикрепленных): Число пациентов, которых может обслужить 1 врач общей практики в течение года, зависит от состава пациентов на участке (или прикрепленных) и в среднем в странах ЕС составляет от 1800 до 1500 человек. Например, чем больше пациентов до 1 года или старше 70 лет, тем больше визитов они делают. В среднем вероятность посещения (или потребность) составляет 6,5 посещений на 1 человека в год (средний показатель по странам ОЭСР). Далее учитывается среднее время числа консультаций, которые оказывает врач в день, (например, 20 консультаций) и число рабочих дней этого врача в году (240 дней – в среднем для стран ЕС) и рассчитывается оптимальный объем прикрепленного населения (20 х 240 / 6,5) = 738 человек. методика предложена Американским обществом врачей общей практики - Family Practice Management Web site at Copyright©2007 American Academy of Family Physicians.

Для каждой страны эти показатели свои исходя из: 6,5 Потребности населения в медицинской помощи (измеряется в числе посещений на 1 чел. в год, (в странах ОЭСР – 6,5) 55 часов Установленного максимального времени работы врача в неделю (в среднем по странам ОЭСР – 55 часов) 15 мин Времени, затрачиваемого на прием 1 пациента (в среднем по ОЭСР - 15 мин.) дней Установленного числа дней работы врача в год (дней по странам ОЭСР) Густонаселенности проживания населения, т.е. необходимо учитывать время, которое потребуется пациенту для того, чтобы добраться до врач (и врачу до пациента). Поэтому в территориях с низкой плотностью проживания населения врачи должны обслуживать меньшее по численности население.

Эта система включала: К началу 80-х годов в здравоохранении Российской Федерации сформировалась определенная система нормирования труда. Эта система включала: единое методическое обеспечение разработки всех нормативов по труду; привлечение к разработке научно-обоснованных нормативов по труду высококвалифицированных специалистов, как правило, сотрудников профильных НИИ, хорошо знающих современные и перспективные технологии лечебно-диагностического процесса; создание пилотных площадок в разных экономико-географических территориях страны для сбора необходимых сведений при разработке нормативов и апробации нормативных документов по труду. В период создания и развития этой системы нормирования труда были разработаны и утверждены свыше 50 нормативных документов по труду.

В настоящее время штатные нормативы по основным типам учреждений здравоохранения имеют летний срок давности их утверждения и, следовательно, они не соответствуют изменившейся структуре и уровню заболеваемости населения, новым технологиям диагностики и лечения, новым организационным формам оказания и механизмам оплаты медицинской помощи.

В здравоохранении применяются следующие нормативные показатели по труду: Расчетные нормы времени – регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационно-технических условиях. Нормы времени для врачей амбулаторного приема, выражаются в числе минут на одно посещение. Нормы нагрузки (обслуживания) – установленное количество работы, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в определенных организационно-технических условиях деятельности. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются для врачей амбулаторного приема в числе посещений в час, год. Нормативы численности – необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям и их сочетаниям, расчетным величинам.

Методы нормирования Аналитический, или поэлементный, метод основан на дифференциации трудового процесса на отдельные составляющие, определении на них нормативных затрат времени и формировании норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, объема и качества выполняемых работ. Аналитический метод подразделяется на аналитически- исследовательский и аналитически-расчетный. При первом методе проводятся измерения затрат труда на все составляющие элементы трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Метод трудоемок, но позволяет корректировать результативные данные по мере изменения технологии отдельных составляющих. При аналитически-расчетном методе используются ранее разработанные показатели затрат труда на тот или иной вид деятельности и на основании конкретного объема работы рассчитывается необходимая численность персонала.

Методы нормирования Суммарный метод не предусматривает изменения затрат труда на отдельные составляющие трудового процесса, при этом методе определяются затраты труда на фактически выполненные работы по применяемой в учреждении технологии. Метод прост и доступен, что позволяет широко использовать его в учреждениях здравоохранения для анализа норм труда и установления новых норм в оперативном порядке, которые в последующем подлежат замене на показатели, установленные с применением аналитического метода. Сравнительное нормирование применяется в том случае, если технология проведения конкретной работы аналогична той, на которую уже имеются нормы по труду. При экспертном (опытном) методе нормирования труда показатели устанавливаются на основе прошлого опыта разработчика норматива. Статистический метод применяется при наличии статистических данных об объеме работы, например, числе посещений или определенных процедур, исследований и численности персонала, фактически выполняющего эту работу.

В здравоохранении применяют два вида хронометража: хронометражные замеры фотохронометражные наблюдения Выбор того или иного вида хронометража зависит от цели и задач исследования. Для определения затрат времени на конкретный вид деятельности применяются хронометражные замеры, для изучения наряду с затратами времени структуры рабочего дня, возможных непроизводительных затрат используются фотохронометражные наблюдения.

Результаты хронометражных исследований. Нормы времени приема одного пациента в медицинской организации (в минутах) Должность Первичный прием Повторный прием Среднее время ВОП 27,2±3 20±3 23,6±3 Врач- терапевт участковый 19,1±117,0±118,3±1 Врач – педиатр участковый 19,0±313,6±316,3±3

Результаты хронометражных исследований. Нормы времени приема одного пациента на дому (в минутах) Должность Первичный прием Повторный прием Среднее время ВОП45,0±240,0±242,5±2 Врач- терапевт участковый 35,0±230,0±232,5±2 Врач – педиатр участковый 33,0±230,0±231,5±2

Распределение времени работы с документацией врача- педиатра участкового по элементам трудовых операций (%).

Введение

Современный этап развития здравоохранения ставит по-новому вопросы качества медицинской помощи, оказываемой населению. Должный уровень медицинской помощи может быть достигнут только при соответствующем штатном обеспечении учреждений здравоохранения. Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров - наиболее значимые составляющие системы нормирования труда в здравоохранении, которые базируются на отраслевых нормативных документах по труду. В настоящее время используется нормативная база, разработанная МЗ СССР в конце 80-х годов. Нормативные документы по труду не ориентированы на организационно-технические условия деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, а также заболеваемость населения и демографическую ситуацию, которые имеют место в России в настоящее время. Необходимость обновления существующей нормативной базы и разработки современных нормативных документов по труду совершенно очевидна. Во-первых, кризисные явления в экономике и происходящее в последние годы ухудшение экологической ситуации существенно изменили характер патологии и тяжесть течения заболеваний обслуживаемого населения, а также частоту обращаемости, длительность и интенсивность лечения. В связи с этим возникла необходимость разработки новых современных норм и нормативов по труду и усовершенствование существующих. Во-вторых, штатные нормативы большинства основных типов учреждений (областные, городские больницы, взрослые и детские городские поликлиники и т.д.), разработанные 25–30 лет тому назад и соответствовавшие принятой в то время технологии лечебно-диагностического процесса, не отвечают современным требованиям и нуждаются в пересмотре. В-третьих, стремительное развитие медицинской науки, внедрение новых технологий и современной техники в лечебно-диагностический процесс, совершенствование инструментальных методов исследования существенно изменили характер и содержание работы врача и также требуют серьезного пересмотра и обновления нормативной базы в здравоохранении.

Целью настоящей работы является рассмотрение видов методов нормирования труда, методов изучения затрат рабочего времени и примерных расчетов нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала.

В работе используются различные источники, публикации, учебная литература.

Работа состоит из нескольких разделов. Первый раздел харктеризует понятия норм труда, ее виды, определяет функции, задачи и принципы нормирования труда, а так же порядок введения, замены и пересмотра норм труда. Во втором разделе рассматриваются виды нормирования труда, методы изучения затрат рабочего времени. В третьем разделе приведены расчеты нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала различных подразделений медицинского учреждения.

В заключении приводятся выводы о проделанной работе и список литературы.

Теоретические аспекты нормирования труда в здравоохранении

Сущность норм труда и ее виды

Нормой труда называется установленный для работника объем работы в час, день (смену), неделю, месяц, год, который он обязан выполнить при нормальных условиях работы. Работодатель обязан обеспечить нормальные условия труда: исправное состояние механизмов, оборудования, приспособлений, своевременное обеспечение технической документацией, надлежащего качества материалами и инструментами для работы, своевременную их подачу, безопасные и здоровые условия труда. Нормы труда - нормы выработки, времени, обслуживания - устанавливаются в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации труда и производства, и в случае их изменения должны систематически пересматриваться. Обязательной замене подлежат нормы труда также по мере проведения аттестации рабочих мест, внедрения новой техники, технологии, технического перевооружения производства, обеспечивающие повышение производительности труда. Введение, пересмотр и замена норм труда производится работодателем с учетом мнения профкома, локальными нормативными актами. О введении новых норм работники извещаются не менее чем за два месяца.

Различают следующие виды норм труда: нормы выработки; нормы времени; нормы обслуживания; нормы численности; нормированные задания; укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективных формах организации и оплаты труда (в производственной бригаде). По сфере их действия различают нормы труда единые, типовые, межотраслевые, отраслевые (ведомственные) и локальные. На практике действуют всегда локальные, которые разрабатываются на основе типовых, отраслевых и других централизованных норм рекомендательного характера.

Норма выработки - это установленный в единицах продукции, рабочих операций объем работы, который работник должен выполнить в час, день (смену), месяц, рабочий год.

Норма времени - это количество рабочего времени (в часах, минутах) для производства единицы продукции или рабочей операции, служит для расчета, определения норм выработки и других норм труда.

Нормы обслуживания - это установленный на одного работника объем обслуживания производственных механизмов, станков, площадей. Их разновидностью является норма управляемости - число работников на данном производстве, которыми должен управлять один руководитель (бригадир, начальник участка, мастер и т. д.). Это тоже расчетная норма для определения штата руководителей, управляющих трудом.

Норма численности работников - установленное количество рабочего персонала определенной профессии, квалификации для выполнения работ на данном участке производства, например ремонтных рабочих по обслуживанию станков или всех работников цеха, отдела, предприятия, учреждения, организации.

Норма численности и норма обслуживания взаимосвязаны, поскольку по норме обслуживания определяется и норма численности, и наоборот.

Укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективном труде производственной бригады по единому наряду, рассчитываются на весь коллектив бригады, т. е. это объем работы, который должна выполнить бригада в день, неделю, месяц.

При сдельной системе зарплаты применяется сдельная расценка - это оплата за единицу сделанной продукции (рабочей операции) надлежащего качества (без брака). Сдельная расценка при простой сдельной системе всегда одинакова, сколько бы ни произвел работник продукции; при сдельно-прогрессивной системе одинакова в пределах выработки, а за продукцию, сделанную сверх нормы, она прогрессивно повышается (но эта система применяется редко, так как она отражается на себестоимости продукции). Сдельные расценки устанавливаются администрацией и с пересмотром норм труда также пересматриваются.

Нормированное задание - это суммарный объем работ за рабочий день (смену) для работника или бригады, устанавливаемый при повременной системе оплаты труда на основе норм времени и норм выработки, применяется для повышения эффективности труда работников с повременной оплатой. В зависимости от того, на какое время установлено задание, различаются дневное (сменное) и месячное нормированное задание. По существу, это особая норма выработки, применяемая для повременщиков.

Функции, задачи,значение и принципы нормирования труда

Основными функциями нормирования труда являются распределение по труду, научная организация труда и производства, планирование производства, оценка трудовой деятельности отдельных работников и коллективов, которая служит основанием для морального и материального поощрения и распространения передового опыта.

Нормирование труда включает:

изучение и анализ условий труда и производственных возможностей на каждом рабочем месте;

изучение и анализ производственного опыта для устранения недостатков, выявления резервов и отражения передового опыта в нормах труда;

проектирование рационального состава, способа и последовательности выполнения элементов процесса труда с учетом технических, организационных, экономических, физиологических и социальных факторов;

установление и внедрение норм труда;

систематический анализ выполнения норм труда и пересмотр устаревших норм.

Основные задачи нормирования труда состоят в том, чтобы:

обосновать необходимую и достаточную величину затрат рабочего времени на единицу продукции в конкретных условиях;

проектировать рациональные методы труда;

систематически анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;

постоянно анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;

постоянно изучать, обобщать и распространять производственный опыт, пересматривать нормы затрат труда по мере изменения условий труда.

Решение этих задач позволит облегчить труд работников, повысить производительность труда и увеличить объем производства.

Нормирование труда является основой научной организации труда. С помощью методов, применяемых в нормировании труда, выделяются потери и непроизводительные затраты рабочего времени. Путем изучения трудовых движений вырабатываются самые экономные, производительные и наименее утомляющие приемы работы. Это способствует росту производительности труда. Дальнейшее совершенствование организации труда невозможно без улучшения его нормирования.

Также нормирование труда является основой организации заработной платы. Установление норм труда преследует цель гарантировать обществу определенную производительность труда, а работнику определенный уровень заработной платы. По выполнению норм труда оценивается трудовая деятельность каждого работника и оплачивается его труд. Без нормирования труда невозможна реализация экономического закона распределения по труду.

Нормирование труда является важным средством организации производства. Организация производства есть управление процессом производства материальных благ, т.е. налаживание взаимодействия между рабочей силой и средствами производства для достижения максимального экономического эффекта в конкретных условиях. Через организацию труда проявляется влияние нормирования труда на организацию производства.

Научно обоснованные нормы труда позволяют оценить результаты трудовой деятельности каждого работника, каждой бригады и сравнить их результаты. Только при сравнении выявляются передовики и отстающие.

Научно обоснованные нормы труда, правильно отражая конкретные условия, обеспечивают повышение производительности труда. Если же нормы труда занижены, они могут породить благодушие или пессимизм, что отрицательно сказывается на результатах производительности, если нормы завышены, они невыполнимы. В обоих случаях будет тормозится рост производительности труда. Таким образом, все изменения в организации труда и производства, технике и технологии работ отражаются прежде всего в нормах труда. И уровень норм труда является показателем уровня организации производства и труда на предприятии.

Нормирование труда является основой планирования труда. Для перспективного, текущего и оперативного планирования применяется целая система норм: нормы расхода материалов, энергии топлива, нормы производительности машин, нормы затрат рабочего времени. Таким образом, нормы труда играют важную роль в системе норм, применяемых при планировании на предприятии.

Составление плана по труду и установление затрат труда в соответствии с объемом производства невозможно без научно обоснованных норм труда. Большая самостоятельность предприятий в вопросах планирования труда усиливает заинтересованность коллективов во внедрении научно обоснованных норм труда.

Кто устанавливает систему нормирования труда в учреждениях здравоохранения?

Система нормирования труда в учреждениях здравоохранения устанавливается работодателем на основе типовых норм труда. В силу ст. 161 ТК РФ типовые нормы труда разрабатываются и утверждаются в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. В сфере здравоохранения таким органом является Минздрав России. Так, приказом Минздрава России от 02.06.2015 № 290н установлены типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача акушера-гинеколога. Данные типовые нормы являются основой для расчета норм нагрузки, нормативов численности и иных норм труда врачей медицинских организаций, оказывающих первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

В свою очередь, согласно ст. 163 ТК РФ локальные нормативные акты, предусматривающие введение, замену и пересмотр норм труда, принимаются работодателем с учетом мнения представительного органа работников.

Основным локальным нормативно-правовым актом в данном случае является штатное расписание учреждения.

Какие требования предъявляются к штатному расписанию медицинской организации и расчету штатных нормативов?

В настоящее время при расчете штатных нормативов в первую очередь необходимо руководствоваться Указом Президента РФ от 07.05.2012 № 597 и распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012
№ 2190-р, утвердившим Программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 гг.

Согласно указанной Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда формирование штатной численности учреждений следует проводить с применением систем нормирования труда с учетом необходимости качественного оказания государственных (муниципальных) услуг, выполнения объемов медицинской помощи, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и соответствующей территориальной программой.

В соответствии со ст. 159 ТК РФ системы нормирования труда определяются работодателем с учетом мнения представительного органа работников или устанавливаются коллективным договором. Учреждения могут самостоятельно разрабатывать соответствующие нормы труда с учетом рекомендаций организации, осуществляющей функции и полномочия учредителя, либо с привлечением соответствующих специалистов в установленном порядке (п. 16 Методических рекомендаций, утв. приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504).

Следует обратить внимание, что в соответствии с подп. «ж» п. 39 разд. X Единых рекомендаций, утв. решением Российской трехсторонней комиссии от 24.12.2014 (протокол № 11), формирование штатных расписаний учреждений здравоохранения необходимо осуществлять с учетом Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утв. приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н.

В отношении штатных нормативов организационно-методических отделов медицинских организаций в советское время были разработаны следующие приказы.

1. Приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600 (с изменениями и дополнениями).
2. Приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900 (с изменениями и дополнениями).
3. Приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560.

Данные документы Минздравом России официально не отменены и в соответствии с приказом Минздрава СССР от 31.08.1989 № 504 носят рекомендательный характер. В связи с чем они могут быть использованы в качестве основы для разработки систем нормирования труда, устанавливаемых в медицинских организациях. При применении указанных документов следует учитывать, что наименования должностей медицинского и другого персонала учреждений здравоохранения должны соответствовать Номенклатуре должностей медицинских работников и фармацевтических работников (утв. приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н).

В отношении определения норматива штатных единиц служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения можно руководствоваться приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 230, который устанавливает зависимость количества штатных единиц рабочих профессий от объема работ по технически обоснованным нормам, а в их отсутствие - по нормам, разрабатываемым учреждением опытно-статистическим путем.

Таким образом, штатное расписание медицинской организации устанавливается самой медицинской организацией на основании обоснованных норм труда и утверждается ее руководителем (подп. «д» п. 33 разд. VIII Единых рекомендаций, утв. решением Российской трехсторонней комиссии от 25.12.2013, протокол № 11).

Особо следует отметить, что штатное расписание должно быть единым и учитывать весь персонал, участвующий и в выполнении госзадания, и в оказании платных услуг.

Штатное расписание применяется для оформления структуры, штатного состава и штатной численности организации в соответствии с ее уставом (положением). Штатное расписание содержит перечень структурных подразделений, наименования должностей, специальностей, профессий с указанием квалификации, сведения о количестве штатных единиц (Указания по применению и заполнению форм первичной учетной документации, утв. постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1).

Согласно подп. «в» п. 35 Единых рекомендаций, утв. решением Российской трехсторонней комиссии от 24.12.2014 (протокол № 11), формирование единого штатного расписания в учреждении осуществляется независимо от того, к каким видам экономической деятельности относятся структурные подразделения учреждения.

В свою очередь, в соответствии с п. 10 Положения об установлении систем оплаты труда работников федеральных бюджетных, автономных и казенных учреждений (утв. постановлением Правительства РФ от 05.08.2008 № 583) штатное расписание должно включать в себя все должности (профессии) данного учреждения. При этом фонд оплаты труда работников федерального бюджетного учреждения формируется исходя из объема средств, поступающих в установленном порядке федеральному бюджетному учреждению из федерального бюджета, и средств, поступающих от приносящей доход деятельности (п. 11 Положения № 583).

Из указанных положений законодательства следует, что учреждения составляют единое штатное расписание, которое включает в себя все должности (профессии) этого учреждения, вне зависимости от того, за счет каких средств ведется финансирование той или иной должности.

Говоря о форме штатного расписания, стоит сказать что прямых разъяснений федеральных органов власти по данному вопросу нет. Однако, так как для учреждений здравоохранения ведомственным нормативным актом (приказ Минздравмедпрома России от 18.01.1996 № 16) утверждена своя форма штатного расписания, на мой взгляд, следует использовать именно ее.

Так, например, соответствующими ведомственными нормативными актами утверждены формы расписаний для подведомственных учреждений: штатное расписание, утв. приказом Федерального агентства специального строительства от 03.12.2010 № 540, штатное расписание, утв. приказом Федерального агентства по государственным резервам от 09.09.2010 № 180, штатное расписание, утв. приказом Федеральной таможенной службы от 18.10.2005 № 970, штатное расписание, утв. Методическими рекомендациями по работе с документами в общеобразовательных учреждениях (письмо Минобразования России от 20.12.2000 № 03–51/64), и другие.

С 1 января 2013 г. в связи с вступлением в силу положений Федерального закона от 06.12.2011
№ 402-ФЗ «О бухгалтерском учете» унифицированные формы по учету труда и его оплаты, утвержденные постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1 «Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету труда и его оплаты», не являются обязательными к применению. При этом в информации Минфина России от 04.12.2012 № ПЗ-10/2012 разъяснено, что обязательными к применению продолжают оставаться формы документов, используемых в качестве первичных учетных документов, установленные уполномоченными органами в соответствии и на основании других федеральных законов (например, кассовые документы).

Кто должен утверждать штатное расписание медицинской организации?

Подобная обязанность законодательно возложена на руководителя медицинской организации.

Так, право руководителя медицинской организации утверждать штатное расписание закреплено следующими нормативно-правовыми актами:

• приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 18.01.1996 № 16 «О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения»;
• Едиными рекомендациями по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2015 г., которые утверждены решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 24.12.2014, протокол № 11 (подп. «д» п. 33).

Кроме того, согласно подп. «е» п. 8 типовой формы трудового договора с руководителем государственного (муниципального) учреждения, утв. постановлением Правительства РФ от 12.04.2013 № 329, руководитель имеет право на утверждение в установленном порядке структуры и штатного расписания учреждения. При этом стоит отметить, что в силу ч. 3 ст. 275 ТК РФ трудовой договор с руководителем государственного (муниципального) учреждения заключается на основе типовой формы трудового договора, утверждаемой Правительством Российской Федерации с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений.

Также следует сказать, что в силу прямого указания закона, а именно ч. 2 ст. 13 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ, руководитель автономного учреждения самостоятельно утверждает штатное расписание.

Должен ли руководитель медицинской организации согласовывать штатное расписание с вышестоящими органами?

В соответствии с п. 19 Единых рекомендаций по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2015 г., утвержденных решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 24.12.2014, протокол № 11, штатное расписание утверждается руководителем учреждения и включает в себя все должности служащих (профессии рабочих) данного учреждения. В свою очередь, обязанность руководителя бюджетного учреждения согласовывать штатное расписание, в том числе сведения о количестве штатных единиц, с учредителем федеральным законодательством не установлена.

Вместе с тем указанная обязанность может быть установлена для определенных типов учреждений в правовом акте учредителя либо закреплена в иных соглашениях, регулирующих вопросы оплаты труда работников.

Согласно п. 11 Положения № 583 фонд оплаты труда работников федерального бюджетного учреждения формируется исходя из объема субсидий, поступающих в установленном порядке федеральному бюджетному учреждению из федерального бюджета, и средств, поступающих от приносящей доход деятельности.

Следовательно, процедура утверждения штатного расписания не зависит от источников финансирования оплаты труда работников учреждения.

Таким образом, если обязанность согласовывать штатное расписание не установлена в правовом акте учредителя или в иных соглашениях, регулирующих вопросы оплаты труда работников, то бюджетное учреждение разрабатывает и утверждает штатное расписание самостоятельно. Дополнительного согласования в данном случае не требуется.

Особо стоит отметить, что на практике также довольно часто встречаются требования со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования по согласованию штатного расписания непосредственно с ними. Следует сказать, что федеральным законодательством также не предусмотрена подобная обязанность для руководителей медицинской организации. В свою очередь, в письме ФФОМС от 06.04.2015 № 1726/30–4 «О порядке формирования штатных расписаний» прямо разъясняется, что структура и штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи. Таким образом, согласования штатного расписания, утверждаемого руководителем медицинской организации, с ТФОМС не требуется.

Чем следует руководствоваться руководителю медицинской организации при расчете штатных нормативов? Можно ли применять приказы, например приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 230?

Штатные нормативы, установленные приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 230, являются рекомендуемыми, ими необходимо руководствоваться при составлении штатного расписания наряду с порядками оказания медицинской помощи, однако медицинская организация не обязана их строго соблюдать.

В соответствии с письмом Минздрава России от 08.01.2004 № 14–04/9846 приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 230 признан Минюстом России (письмо от 26.06.2003 № 07/ 6476-ЮД) не нуждающимся в государственной регистрации, поскольку носит организационный характер и не содержит правовых норм. Соответственно, как следует из вышеуказанных писем, приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 230 носит рекомендательный характер, т. к. не содержит обязательных для исполнения правовых норм.

Кроме того, в соответствии с п. I действующего приказа Минздрава СССР от 10.02.1988 № 90 руководителям учреждений здравоохранения, исходя из производственной необходимости, разрешено усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности, не предусмотренные для них действующими штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленных учреждению численности должностей и фонда заработной платы. При этом допускается замена должностей в любом порядке. Произведенные изменения вносятся в штатные расписания без согласования с вышестоящим органом здравоохранения.

Также следует обратить внимание, что экономическое обоснование не ставится приоритетом в современном подходе к установлению штатных нормативов:

1. В соответствии с разделом IV Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 гг. (утв. распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р) формирование штатной численности учреждений следует проводить с применением систем нормирования труда с учетом необходимости качественного оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ).
2. В соответствии с приказом Минздрава России от 26.06.2014 № 322 при определении потребности во врачебных кадрах учитываются:

• особенности заболеваемости с учетом пола и возраста населения в субъекте РФ;
• территориальные особенности субъектов РФ (расположение субъекта в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, плотность населения, удельный вес сельского населения);
• объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ);
• наличие в субъекте РФ населенных пунктов, отдаленных (более 400 км) от медицинских организаций, где оказывается специализированная медицинская помощь.

Кроме того, в соответствии с подп. 7 п. 2 ст. 7 Федерального закона от 03.11.2006 № 174 в уставе автономного учреждения обязательно отражаются структура и компетенция органов автономного учреждения. Таким образом, если полномочия об утверждении штатной численности работников данного учреждения не отнесены к компетенции учредителя или наблюдательного совета, то они относятся к полномочиям руководителя автономного учреждения наряду с утверждением штатного расписания (п. 2 ст. 13 Федерального закона от 03.11.2006 № 174).

Судебная практика также придерживается мнения, что установление штатных нормативов - право руководителя учреждения. Так, в апелляционном определении Томского областного суда от 14.02.2014 по делу № 33–140/2014 судебная коллегия постановила: «Реализуя закрепленные Конституцией РФ (ч. 1 ст. 34 и ч. 2 ст. 35) права, работодатель в целях осуществления эффективной экономической деятельности и рационального управления имуществом вправе самостоятельно, под свою ответственность принимать необходимые кадровые решения, обеспечивая при этом в соответствии с требованиями ст. 37 Конституции РФ закрепленные трудовым законодательством гарантии трудовых прав работников».

Особо стоит отметить, что в настоящее время в порядках оказания медицинской помощи, которые согласно действующему законодательству обязательны для исполнения, содержатся рекомендуемые штатные нормативы численности медицинского персонала. Сам факт того, что данные штатные нормативы являются рекомендуемыми, не обязывает руководителя медицинской организации строго придерживаться их при составлении штатного расписания. Также следует обратить внимание, что если в Единых рекомендациях по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2014 г. было указание на формирование штатного расписания в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, то в аналогичных рекомендациях на 2015 г. подобное указание отсутствует. Таким образом, строгой обязанности использовать при составлении штатного расписания рекомендуемые штатные нормативы, установленные порядками оказания медицинской помощи, законодательством не установлено.

Может ли руководитель медицинской организации увеличить штатные нормативы, например, с целью организации деятельности, приносящей доход?

Да, руководитель вправе это сделать. Кроме того, в письме Минздрава России от 25.10.2012
№ 16–5/10/2–3238 «О направлении методических рекомендаций «Определение оптимального соотношения врачебного / среднего медицинского / прочего персонала в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения общей лечебной сети и специализированных служб» содержатся разъяснения о том, что при определении оптимального соотношения врачебного / среднего медицинского / прочего персонала в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения общей лечебной сети и учреждений специализированных служб целесообразно учитывать такие факторы, как наличие штатных и занятых должностей, содержащихся за счет приносящей доходы деятельности (платных услуг). Эта деятельность является самоокупаемой, и нет необходимости осуществлять контроль за наличием и соотношением должностей, финансируемых за счет платных медицинских услуг и других направлений приносящей доходы деятельности. Например, дополнительные должности прочего персонала способствуют улучшению качества обслуживания пациентов при оказании платных медицинских услуг.

Должны ли в медицинской организации вводиться отдельные штатные расписания по источнику финансирования (например, ОМС и приносящая доход деятельность)?

Нет, составление отдельных штатных расписаний в данном случае не требуется. На это прямо указывает ФФОМС в письме от 06.04.2015 № 1726/30–4, разъясняя, что отдельного установления штатного расписания в рамках деятельности в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено и не требуется.

Методы планирования:

1) аналитический метод – используется для оценки исходного и достигнутого уровней при сопоставлении плана и анализе его выполнения; планируется:

– обеспеченность населения врачебным и средним медицинским персоналом, больничными койками

– показатели объема медицинской помощи (процент госпитализаций, среднее число посещений на одного жителя в год)

– функция врачебной должности

– функция больничной койки (оборот койки) и др.

2) сравнительный метод – составная часть аналитического, дает возможность определить направление процессов развития, оценить различные показатели (заболеваемость, смертность и др.) в динамике в пространстве (при сопоставлении их с аналогичными показателями других административных территорий) и во времени (при сопоставлении их за ряд лет)

3) балансовый метод – обеспечивает пропорциональность развития ЗО между реальными возможностями и плановыми показателями, позволяет вскрыть намечающиеся диспропорции во время выполнения плана; используется при составлении межотраслевых балансов (балансов подготовки кадров и роста сети больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений и др.)

4) экспертный метод – высокопрофессионален, независим, но не всегда учитывает традиции страны

5) экономико-математический метод – применяется при необходимости научно обосновать оптимальные варианты плана, наиболее часто используют линейное программирование, теорию массового обслуживания и метод статистических испытаний.

6) нормативный метод – основа при планировании государственной системы ЗО, его основа – использование норм и нормативов, утвержденных МЗ; применяется при составлении любого плана, основанного на использовании балансового метода, т. е.во всех случаях, когда необходимо обеспечить пропорциональность развития. Данный метод также широко применяется при разработке и исполнении бюджета и сметы учреждений ЗО.

Норма – количественный показатель состояния окружающей среды, лечебно-профилактической помощи, деятельности медицинских организаций в конкретных организационно-технических условиях.

Норматив – расчетный показатель, который характеризует совокупность средств, необходимых для достижения установленной нормы при определенных типовых организационно-технических условиях.

Количество коек на 1 врачебную должность – это норматив, а количество физиотерапевтических единиц в год на 1 должность медсестры – это норматив.

Нормы и нормативы могут быть:

А) социальными – направлены на удовлетворение потребности населения в медицинской помощи (обеспеченность врачами общей практики и участковыми терапевтами – 1 врач на 1300 жителей, койками – 9 промилле, аптеками – 1 на 8 тыс. жителей, бригадами скорой помощи – 1 на 2,5 тыс. жителей) и Экономическими – направлен на обеспечение финансовой и хозяйственной деятельности ЛПО (бюджетные расходы на ЗО – 170 у. е. на 1 жителя)

Б) минимальными – отражают уровень необходимых на данном этапе социально-экономического развития условий жизнедеятельности людей и потребности ЗО в ресурсах, ниже которых происходит нарушение нормального процесса функционирования системы охраны здоровья (нормативы потребности в медицинской помощи, удельных капитальных вложений в развитие отрасли) и Рациональными – ориентированы на полное удовлетворение потребностей населения и отрасли (нормативы по врачебным кадрам и среднему медицинскому персоналу).

В) комплексные – характеризуют социально-экономические аспекты управления и обеспечения населения медицинской помощью и Частные – характеризуют отдельные стороны протекающих процессов

В ЗО действуют нормы и нормативы:

– по сфере применения: местные и отраслевые

– по сроку действия: временные и условно постоянные

– по способу построения: единые и типовые

– по методу обоснования: научно-обоснованные, статистические, опытные, усредненные

– по единице измерения: нормы времени, нормы нагрузки, обслуживания, численности персонала, материальных затрат и т. п.

Нормы и нормативы в ЗО можно объединить в 4 группы:

1. оказания медицинских услуг (нормативы труда, нормативы развития сети организаций, нормативы стоимости медицинских услуг)

2. потребления (нормативы заработной платы, нормативы финансирования ЗО)

3. развития отрасли (потребность отрасли в специалистах и др.)

4. санитарно-гигиенические (строительные нормы и правила, предельные нормы содержания веществ в почве и воздухе)

Основные принципы разработки норм и нормативов:

– использовать оценку населением степени удовлетворения потребностей в услугах системы ЗО

– принимать во внимание общественное мнение по ключевым вопросам развития ЗО

– учитывать при разработке норм и нормативов рекомендации ВОЗ и уровень удовлетворения потребностей в медицинской помощи в развитых странах

– разрабатывать нормы и нормативы не только для страны в целом, но и по регионам с учетом уровня оказания медицинской помощи, потребления медицинских услуг по поло-возрастным и профессиональным группам населения в территориальном разрезе, а также структуры заболеваемости

Функции норм и нормативов:

– анализ достигнутого уровня развития отрасли и результатов деятельности ЛПО

– планирование и прогнозирование деятельности ЛПО

– контроль за использованием материальных, финансовых и трудовых ресурсов

– необходимый элемент хозяйственного механизма отрасли для организации работы по оказанию медицинских услуг

7) метод экстраполяции – применяется для выявления тенденции изменения показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам, рождаемости, смертности и др. в последующие годы и др.

Территориальные программы государственных гарантий (ТПГГ) по оказанию медицинской помощи населению определяют виды и объем медицинской помощи, а также условия их предоставления за счет средств бюджета, содержат нормативы по конкретным объемам медицинской помощи и плановые показатели их финансового обеспечения, утверждаются ежегодно исполнительными органами власти.

Основа ТПГГ – гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание количественно-регламентированной медицинской помощи по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, определенный ежегодно МЗ РБ в виде государственных минимальных социальных стандартов в области ЗО.

Законодательные акты при составлении ТПГГ:

1. Конституция РБ

2. Закон о государственных минимальных социальных стандартах

3. Постановление Совета министров РБ о государственных минимальных социальных стандартах в области ЗО (2002 г.)

4. Постановление МЗ РБ об утверждении среднереспубликанских нормативов объема медицинской помощи, которые предоставляются государственными организациями гражданам РБ за счет средств бюджета (число посещений поликлиники 10600 на 1 тыс., уровень госпитализации 220 на 1 тыс., средняя длительность лечения 11,7 дней, число вызовов скорой 260 на 1 тыс. и др.)

5. Инструкция по разработке и реализации ТПГГ

Также необходимо знание нормативов обеспечения медицинской помощью (норматив бюджетного финансиярования на 1 человека, обеспеченность врачами первичного звена – 1 на 1300, обеспеченность койками – 9 на 1000 населения, аптеками – 1 на 8000 жителей, бригадами СМП – 1 на 12,5 тыс. жителей), показатели здоровья (заболеваемость, смертность, инвалидность), данные о финансах.

Структура ТПГГ:

1. Общие положения

2. Перечень видов медицинской помощи, представляемой населению за счет бюджета конкретного района

3. Условия предоставления медицинской помощи населению

4. Объемы медицинской помощи

5. Обязанности и ответственность местных органов власти и органов ЗО

Организационная наука (научный менеджмент) в разные периоды решала проблемы рационализации, и оптимизации трудовой деятельности для повышения производительности, уменьшения физических и материальных затрат, борьбы с безработицей и т. д. Сейчас эти проблемы приобретают все большую актуальность. Следовательно, следует больше внимания отдавать проблемам нормирования труда, которые позволят рационализировать и оптимизировать различные области трудовой деятельности.

Происходящие в современной экономике процессы, характеризующиеся различной динамикой рыночных отношений, представляют собой новый этап в истории становления социально-трудовых отношений. Однако социально-трудовые отношения, как показывает опыт развитых стран, могут быть эффективными лишь тогда, когда гарантом выступает сильное и стабильное государство, основными параметрами которого являются: постоянный темп роста валового национального продукта, государственная управляемость безусловна, а эффективность проводимого экономического курса подтверждается видимыми для граждан результатами. Для федеративного государства наиболее значимым показателем является социально-экономическое развитие его субъектов и муниципальных образований, определяющее качество жизни населения страны.

А одним из основных направлений, влияющих на качество жизни населения, является здравоохранение, уровень развития которого во многом определяют показатели эффективности использования трудовых ресурсов страны.

В здравоохранении постоянно развиваются технологии оказания медицинских услуг, изменяются структуры патологии заболеваний, что требует постоянного совершенствования методологий в области регламентации труда персонала медицинских учреждений здравоохранения.

Изучению проблем регламентации труда уделялось достаточно большое внимание, в частности, были разработаны межотраслевые, отраслевые и локальные нормативные материалы по нормам времени на выполняемые работы, нормам нагрузки и нормативам численности, а также проводились исследования по установлению и закреплению состава работ в виде квалификационных справочников.

Совершенствование организации выполнения работ в учреждениях здравоохранения требует дальнейшей разработки методологии определения норм времени на медицинские услуги, методик расчета норм нагрузки медицинского персонала, подходов к определению и планированию численности медицинского персонала.

Для реализации вышеуказанной цели необходимо решение следующих задач:

• формирование новой системы регламентации труда медицинского персонала с применением мировых стандартов по технологиям оказания медицинских услуг;
• разработка современных методик по разработке норм времени (трудоемкости работ) на оказание простых и сложных медицинских услуг;
• формирование методики расчета норм нагрузки медицинского персонала учреждений здравоохранения по трем направлениям (амбулаторно-поликлинический прием, диагностические службы, стационары) с учетом приоритетов развития здравоохранения Российской Федерации;
• развитие новых подходов к определению и планированию численности медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Необходимо отметить, что основой функционирования медицинских учреждений являются трудовые ресурсы, поэтому особую роль нужно отводить организации труда, которая должна базироваться на управлении персоналом медицинских учреждений на основе научно-рациональной (регламентационной) деятельности. В настоящее время высокая организация труда дает более высокие результаты, что непременно ведет к более высокой самоотдаче работника, повышению им производительности своего труда, самореализации под организованным руководством, призванным управленческими средствами мотивировать и стимулировать работника и самое главное обеспечивает необходимое качество оказываемых медицинских услуг.

Очевидно, что только управление, организованное на научной основе, позволит найти оптимальные решения для многих социальных проблем, касающихся уровня жизни не только медицинского персонала учреждений здравоохранения, но и потенциальных работников.

Взаимосвязь нормирования труда с общим уровнем жизни

За последние годы проведены исследования ФГУП «НИИ ТСС» Минздравсоцразвития России, предназначенные для учреждений здравоохранения Российской Федерации.

На основе объемного анализа функционирования медучреждений, собранных материалов и ожидаемых перспектив выявлено: при помощи нормирования труда возможно решение многих проблем, касающихся уровня жизни медицинских работников как на микро, так и на макро уровнях.

Учреждению здравоохранения, применяя научно обоснованную организацию труда, удается повысить результативность всей своей деятельности, увеличить производительность труда своих работников, добиться роста эффективности выполнения медицинским персоналом своих обязанностей. В свою очередь, это ведет к повышению вознаграждения за проделанную работу в виде заработной платы и тем самым к повышению покупательной способности. А эффективная деятельность, организованная в целом по учреждению здравоохранения и качественное функционирование данного учреждения в целом ведут к улучшению его деятельности на государственном уровне. Тем самым достигается возможность всестороннего влияния на уровень жизни населения страны.

Нормирование и эффективность

Нормирование труда необходимо применять при определении и планировании численности медицинского персонала. Оно оказывает непосредственное влияние на оплату труда основного и вспомогательного медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Это направление сейчас играет ключевую роль при формировании стратегии развития учреждений здравоохранения. От того, насколько оптимально сформирован состав медицинского персонала, зависит эффективность работы всего учреждения здравоохранения в целом. К сожалению, для современного периода развития характерна острая проблема как качества, так и состава медицинского персонала учреждений здравоохранения.

Одной из наиболее актуальных проблем для государственных учреждений здравоохранения является отсутствие утвержденных на отраслевом уровне материалов по нормам труда для приемных отделений, охватывающих полный объем выполняемых медицинских функций. В связи с этим возникают следующие неопределенности в процессе установления размера заработной платы и численности персонала приемных отделений:

• отсутствие норм труда персонала приемных отделений государственных учреждений здравоохранения;
• отсутствие норм труда для вспомогательного персонала (медсестер, санитарок) приемных отделений государственных учреждений здравоохранения;
• необходимость определения напряженности труда персонала приемных отделений государственных учреждений здравоохранения;
• не разработаны типовые критерии работы приемных отделений по видам учреждений здравоохранения.

В настоящее время отсутствуют регламентирующие документы по нагрузке врачей, среднего и младшего медперсонала приемных отделений (за исключением Приказа Минздрава СССР № 560 от 31.05.1979, который носит в настоящее время рекомендательный характер, значительно устарел, а потому и неприменим на практике).

Все вышеуказанные проблемы затрудняют разработку адекватной системы оплаты труда, учитывающей напряженность труда основного и вспомогательного персонала приемных отделений государственных учреждений здравоохранения. В результате все это сказывается на качестве оказываемых медицинских услуг населению.

Методика расчета нормирования труда

С вышеописанными трудностями сталкивается практически каждое медицинское учреждение. Отдельные ставки существуют уже просто потому, что существовали всегда, даже если нагрузка на них падает. Для других работ и нагрузок ставок не находится, т. к. руководство учреждения при явной их востребованности не всегда умеет обосновать и рассчитать их необходимость.

Для подробного анализа описанных проблем и как способ решения приводим пример расчета необходимых ставок на основе фактически выполняемых работ и затрат времени врачом приемного отделения ГУЗ.