Описание презентации Аномальные маточные кровотечения: современные подходы лечения и по слайдам

Аномальные маточные кровотечения: современные подходы лечения и профилактики врач акушер-гинеколог 1 -й категории, к. мед. н. , ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОНМед. У О. М. Каланжова

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (АМК) − это любые маточные кровотечения, не отвечающие параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста. NB! К АМК относятся иключительно кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы. Вашингтон (2005 г) − пересмотр термина «ДМК» . При поддержке ВОЗ, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG введен понятный в различных странах, медицинских школах, клинических рекомендациях и учебных пособиях всеобъемлющий термин «АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ» (АМК). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) − это аномальные кровотечения из матки, не связанные с системными заболеваниями, органической патологией органов малого таза или осложнениями беременности.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА характеристика регулярность (дни) частота (дни) длительность (дни) объем кровопотери норма регулярный ± 5 24 -38 4, 5 -8 нормальный (80, 0 -120, 0 мл) вариант отклонений 1 (полименоррея) более ± 20 8 избыточный вариант отклонений 2 (опсоменоррея) отсутствует > 38 < 4, 5 сниженный

Гипоталамус Гипофиз (передняя доля) Яичники Гонадотропные релизинг гормоны (Гн. РГ) Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ) Матка Циклические изменения эндометрия. Регуляция менструального цикла Стероидные гормоны (Э, Пг, А, ингибин)

Частота встречаемости АМК в структуре гинекологических заболеваний с учетом возрастной градации женщин: 1. Ювенильные маточные кровотечения − 10% 2. АМК в активном репродуктивном возрасте − 25 -30% 3. АМК в позднем репродуктивном возрасте − 35 -55% 4. АМК в постменопаузе − 55 -60%

Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 1. АМК, обусловленные патологией матки: дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения, хронический эндометрит); заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, рак эндометрия, эндометрит, генитальный ТВС, артерио-венозная аномалия матки); заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, полип эндоцервикса, рак шейки матки, атрофический цервицит, миома матки – шеечный вариант); связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность).

Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 2. АМК, не связанные с патологией матки: ановуляторные кровотечения (в пубертате или перименопаузе, поликистоз яичников, дисфункция ЩЖ, гиперпролактинемия, стресс, нарушение пищевого поведения); заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника, овариоэктомии); на фоне гормональной терапии (КОК, прогестины, ЗГТ).

Классификация АМК, основанная на этиологическом факторе (Malcolm Murno − XIX съезд FIGO) 3. АМК, вследствие системной патологии: (заболевания системы крови, печени, почек, нервной с-мы). 4. АМК, связанные с ятрогенными факторами: (резекция, электро- или криодеструкция эндометрия; кровотечение из зоны биопсии шейки матки, прием антикоагулянтов). 5. АМК невыясненной этиологии.

АМК функциональной природы 2. Связаны с дисфункцией яичников 1. Не связаны с органической либо системной патологией ОМТ Ановуляторные кровотечения Овуляторные кровотечения Эстрогенные кровотечения Гестагенные кровотечения Кровотечения прорыва Кровотечения отмены — абсолютная гиперэстрогения (персистенция фолликула) − профузные острые кровотечения -относительная гиперэстрогения (атрезия фолликула) − длительные кровомазанья -билатеральная овариоэктомия -отмена препаратов эстрогенов -облучение зрелых фолликулов -высокое соотношение прогестерон/эстроген (прием пролонгированных гестагенов, низкодозиро-ваных КОК с низким уровнем эстрогенов) — резкое снижение уровня прогестерона (нормальная менструация, отмена применения прогестерона — проба по поводу аменореи)

Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва Гиперэстрогенная ановуляция ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА Один или несколько фолликулов достигает определенной стадии зрелости, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. Прогестерон не синтезируется. Фолликул существует от нескольких дней до нескольких месяцев, продуцируя значительное количество эстрогенов. Высокий уровень эстрогенов (абсолютная гиперэстрогения) + Недостаточность прогестерона Гипоэстрогенная ановуляция АТРЕЗИЯ ФОЛЛИКУЛА При атрезии фолликула эстрогены продуцируются длительно, но в сравнительно небольшом количестве Невысокий (ниже нормы), но постоянный уровень эстрогенов (относительная гиперэстрогения) + Недостаточность прогестерона

Овуляторные АМК Укорочение 2 -й фазы МЦ, по данным базальной температуры (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кровянистые выделения, возникающие за 7 -10 дней до предполагаемой менструации Обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ 3. Неадекватное отторжение эндометрия

Диагностика АМК Подтверждение наличия кровотечений на основе оценки истинности жалоб на метроррагию (метод Янсена) 1 -й этап Проведение диференциально-диагностического поиска и установление диагноза АМК: — анамнеза (соматический анамнез, менструальный анамнез, исключение ЭГП и коагулопатий) ; — оценка функции ЩЖ; -осмотр в зеркалах, цитологическое исследование шейки матки, УЗИ органов малого таза, гистероскопия, ГИ эндометрия (исключение органической патологии ОМТ) 2 -й этап Установление клинико-патогенетического варианта АМК 3 -й этап

Клинико-патогенетические варианты АМК Параметры Овуляция Ановуляция НЛФ Гипоэстрогенная (относительная гиперэстрогения) Гиперэстрогенная (аболютная гиперэстрогения) Характеристика МЦ регулярный нерегулярный Длительность МЦ (дни) 22 -30 35 Толщина эндометрия на 21 -23 день МЦ (мм) < 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Гистологическое исследование эндометрия Неполноценная секреторная трансформация Атрофические или пролиферативные изменения Гиперпластические процессы

Лечение АМК Гиппократ: «Ты не можешь лечить, пока не установил диагноз» NB! Лечение различных клинико-патогенетических вариантов АМК должно быть строго индивидуальным I этап − остановка кровотечения (ГЕМОСТАЗ) II этап − противорецидивная терапия и её задачи: 1. восстановление работы ГГЯ системы 2. восстановление овуляции 3. восстановление дефицита половых стероидных гормонов

I этап − остановка кровотечения (ГЕМОСТАЗ) гемостаз 3. Хирургический гемостаз 2. Гормональный гемостаз 1. Негормональный гемостаз

I этап − остановка кровотечения (НЕГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ) антифибринолитические препараты (плазминоген – плазмин) НПВС (ингибируют ПГсинтетазу, баланс ПГ F 2 a/Е 2)

I этап − остановка кровотечения (ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ) гестагены НО…!!! эффект достигается медленнее (по 3 -5 таб/д – до гемостаза, уменьшение дозы на 1 таб – каждые 3 дня, общая длительность приема не менее 10 дней, отмена гестагенов, после МП кровотечения – формирование нового МЦ) монофазные КОК (4 -6 таб/д — до гемостаза, 3 таб/д – 3 дня, 2 таб/д – 3 дня, 1 таб/д – до 21 дня)

I этап − остановка кровотечения (ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ) — гистероскопия -ФДВ цервикального канала и полости матки МЕТОД ВЫБОРА У ПАЦИЕНТОК: ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА (профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни, вторичная анемия — гемоглобин 70 г/л и ниже, полип эндометрия по данным УЗИ) ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА!!! ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ МАТКИ – ГОРМОНРЕЗИСТЕНТНЫЕ АМК

II этап − противорецидивная терапия АМК Принципы терапии АМКПатогенетический подход -ановуляторные, АМК -овуляторные АМК Учет факторов риска возникновения синдрома непереносимости гестагенов Выявление, учет эндокринных заболеваний и метаболических нарушений. Репродуктивные намерения

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (монофазные) Терапевтический эффект при АМК: снижение гормональной активность яичников подавление роста эндометрия Нежелательные эффекты: подавление секреции гонадотропинов

Гестагены Терапевтический эффект при АМК: Прогестагенное действие на эндометрий Остановка эстроген-индуцированного роста эндометрия Стабилизация эндометриальной васкуляризации и остановка неконтролируемого роста сосудов Инициация каскада свертывания Гемостатическое и антифибринолитическое действие Ингибирование активности матричных металлопротеиназ Нежелательные эффекты: системное действие гестагенов и их метаболитов на организм женщины — синдром непереносимости гестагенов

ВМС — ЛНГ Терапевтический эффект при АМК: обратимая выраженная супрессия роста эндометрия, вплоть до аменореи Нежелательные эффекты: межменструальные кровянистые выделения кисты яичников

АГОНИСТЫ – Гн. РГ Терапевтический эффект при АМК: снижение чувствительности рецепторов аденогипофиза к Гн. РГ − уменьшение синтеза гонадотропинов гипофизом − гипоэстрогения Нежелательные эффекты: медикаментозная менопауза (приливы, гиперптензия, диспареунии, остеопороз) высокая стоимость препаратов

Гестагены Доступно для пациенток Простой контроль терапевтического эффекта Допустима эффективная своевременная коррекция терапии на любом этапе лечения Допустимо длительное применение

Длительный прием гестагена (дидрогестерон) возможен ввиду: 1. Максимальное связывание прогестероновыми рецепторами 2. Избирательная антиэстрогенная активность в отношении эндометрия 3. Негепатотоксичен Отсутствует мутагенный, тератогенный и канцерогенный потенциал

Синдром непереносимости гестагенов Психопатологически е растройства Метаболические нарушения Физикальные проявления Беспокойство Раздражительность Агрессия Приступы паники Депрессия Нарушения внимания Забывчивость Лабильность настроения Вялость Избыток массы Нарушение липидного обмена Глюкозо/инсулиновые нарушения Акне Себорея Метеоризм Отеки Головокружен ия Головные боли Масталгия

Морфологическая трансформация эндометрия на фоне приема гестагенов Дидрогестер он Прогестерон 100% – оптимальный уровень морфологического состояния эндометрия в секреторную фазу* Без прогестерона Норэтистерон Левоногестр ел МПА!!! у женщин репродуктивного возраста.

Патогенетические подходы к противорецидивной терапии АМК Приказ № 582 МЗ Украины КОК в циклическом режиме (с целью контрацепции) ЗГТ (минимальный уровень эстрогенов и адекватное содержание прогестерона) Ановуляторные гипоэстрогенные АМК (атрезия фолликула) Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Ановуляторные гиперэстрогенные АМК (персистенция фолликула) Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (20 мг/сут) в течение 3 -6 мес При выраженных гиперпролиферативных процессах эндометрия – гестагены селективного типа с 5 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Овуляторные АМК на фоне НЛФ

Патогенетические подходы к противорецидивной терапии АМК Приказ № 582 МЗ Украины КОК в циклическом режиме Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (10 -20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Ювенильные маточные кровотечения Гестагены селективного действия (дидрогестерон) в циклическом режиме с 11 -го по 25 -й день МЦ (20 мг/сут) в течение 3 -6 мес Предпочтителен постоянный контроль!!! ВМС, агонисты – Гн. РГ (миома матки, аденомиоз) Противопоказания в применению гестагенов (ТЭ заболевания, заболевания ЖКТ в стадии обострения, выраженный варикоз вен) АМК в пременопаузальном периоде > 45 лет ЛДВ с целью исключения органической патологии АМК в постменопаузе

Отсутствие эффекта от консервативной терапии АМК Оперативное лечение: 1. Эндоскопические технологии (Nd: YAG-лазерная термо- и криоабляция, радиоволновая абляция и, при необходимости, резекция эндометрия) 2. Гистерэктомия 3. Пангистерэктомия

Эффективность адекватной, патогенетически обоснованной терапии АМК 1. Восстановление нормального МЦ 2. Реализация репродуктивных планов пациентки 3. Профилактика гиперпластических процессов эдометрия 4. Предотвращение объемных хирургических вмешательств

NB! Лечение АМК, связанных с прогестроновой недостаточностью, должно быть патогенетически обоснованным. Метод лечения АМК — высокоэффективным как в терапии, так и в профилактике данной патологии.

07.10.2015

АМК - аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение.

Менструальный цикл индивидуален, но всегда имеет границы нормы:

1. Продолжительность (период от первого дня менструальных выделений до следующего первого дня менструальных выделений) в норме составляет 21-35 дней.

2. Объем теряемой крови в среднем - 30-40 мл, верхней допустимой границей считается не больше 80 мл (эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Потеря крови больше 80 мл может приводить к снижению уровня гемоглобина и к появлению признаков железодефицитной анемии.

3. Длительность менструальных выделений в среднем - 4-5 дней, допустимой границей считается до 7 дней.

4. Так же менструальный цикл должен быть безболезненным и, пожалуй, главный критерий - менструальный цикл должен быть овуляторным.

Теперь расшифруем некоторые медицинские термины, с которыми женщина может сталкиваться при потере большого объема менструальной крови:

• гиперменорея (меноррагия) - увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности;
• полименорея - менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови;
• пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня);
• ювенильное маточное кровотечение (ЮМК) - кровотечение в пубертатном периоде (период полового созревания).

Диагнозы, которые могут быть установлены при обильных месячных и маточных кровотечениях, согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти):

• N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле. Периодически обильные менструации;
• N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле. Нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде. Нерегулярные, укороченные интервалы между менструальными кровотечениями;
• N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде. Обильные кровотечения в начале менструального периода;
• N92.3 Овуляторные кровотечения. Регулярные менструальные кровотечения при сохраненной овуляции;
• N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. Кровотечение в передменопаузе, менопаузе, постменопаузе.

Как часто и в каком возрасте женщины чаще всего обращаются за медицинской помощью при нарушениях менструального цикла?

• 65 % женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений;
• каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана именно с метроррагиями.

Что является причиной аномальных маточных кровотечений?

1. Обусловленные патологией матки:

• дисфункция эндометрия (как правило, это овуляторные кровотечения);
• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки).

2. Не связанные с патологией матки:

• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (прием комбинированных оральных контрацептивов [КОК], прогестинов, заместительная гормональная терапия);
• ановуляторные кровотечения (в периодах менархе, перименопаузы; поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения).

3. Последствия системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, элекро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов.

Как проявляются обильные месячные (меноррагия)?

• приходится менять прокладку (тампон) каждый час на протяжении нескольких часов;
• необходимость смены прокладок ночью;
• необходимость использования двух и более прокладок за раз для защиты от протекания;
• менструация длится свыше 7 дней;
• большие сгустки крови во время менструального кровотечения;
• отмечается сильная усталость, отдышка во время и после менструации (симптомы анемии).

Как (меноррагию)?

Во-первых, во избежание гипердиагностики следует отметить, что около 40-70% пациенток, которые жалуются на обильные месячные, при объективной оценке не всегда имеют кровопотерю, превышающую норму (в таких случаях женщины нуждаются в проведении разъяснительных мероприятий). И, наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои месячные обильными.

Первым этапом диагностики является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения.

Для адекватной оценки меноррагии и ее осложнений всем женщинам нужно вести календарь менструаций. Причем следует отмечать в нем не только сроки и продолжительность менструации, но также количество и характер выделений. Если подобный календарь ранее не заполнялся, но необходимо, что бы женщина смогла адекватно оценить объем теряемой крови, существует визуальная таблица для оценки истинности жалоб на меноррагию.

Цифры на таблице - это дни менструального цикла, слева отображено количество теряемой крови на гигиеническом средстве. Для оценки объема кровопотери необходимо в пустых ячейках, соответствующих дню менструального цикла, указывать количество прокладок/тампонов, использованных в эти дни, согласно их кровенаполнению.

1. Особенное внимание уделяется сбору «менструального анамнеза» (Sheth S, Allahbadia G, 1999), включающего:

• семейный анамнез (наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц);
• прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;
• наличие внутриматочной спирали в полости матки;
• наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, артериальная гипертензия, заболевания печени, гипотиреоидизм;
• перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание.

2. помогает диагностировать опухоли матки и придатков, аденомиоз, воспалительные заболевания, травмы, эрозии, инородные тела и другую патологию тазовых органов.

3. У ЗИ, гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия - это самые надежные и объективные методы оценки состояния полости матки. Чрезвычайно важным этапом диагностики является адекватное обследование полости матки. При этом следует помнить, что чувствительность УЗИ в определении внутриматочной патологии составляет 54%. Современным и оптимальным методом диагностики выявления полипов, субсерозных миом, эндометрита или другой патологии полости матки является гистероскопия. Ее чувствительность в этих случаях составляет 79% .Наиболее оптимальным же методом как остановки кровотечения, так и получения материала эндометрия для гистологического исследования является гистероскопия с последующей аспирацией содержимого полости матки. Проведение данной диагностической операции является обязательным для всех пациенток пери- и постменопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями, а также для контингента молодых женщин группы риска развития рака эндометрия.

Проведение патогистологического исследования аспирата позволяет исключить рак, гиперплазию, иногда туберкулез, а также определяет морфологический субстрат дисгормональных изменений, что дает ключ к назначению адекватного лечения. При невозможности проведения гистероскопии (по материальным либо техническим причинам), выполняют раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

4. Проведение МРТ, компьютерной томографии, соногистерографии, лапароскопии, ангиографии, определения уровня гормонов в сыворотке крови требует много затрат и достаточно редко дает возможность получить дополнительную информацию после вышеупомянутых основных методов диагностики.

Как лечить обильные месячные (меноррагию)?

Процесс лечения меноррагии зависит от причин, обусловивших обильные месячные, а также характера и частоты кровотечений. При меноррагии не стоит заниматься самолечением, так как это может усугубить ситуацию.

Основные цели терапии меноррагии:

1. Остановка кровотечения - гемостаз.

2. Профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита железа крови - борьба с железодефицитной анемией.

Чем опасны обильные месячные (меноррагия)?

Обильные месячные, даже в случае, когда они не являются проявлением грозного заболевания, ухудшают качество жизни женщины. Они могут стать причиной скрытой железодефицитной анемии, сопровождающейся хронической усталостью, головокружением, головными болями, сухостью кожи, одышкой, тахикардией, раздражительностью, выпадением волос. Так же не стоит забывать, что обильные менструации ограничивают женщин в выборе профессии, мешают учебе и карьере, не позволяют вести полноценную активную жизнь и качественно отдыхать - все это угнетающе воздействует на психосоматическое здоровье и общее самочувствие.

Аномальные маточные кровотечения

Актуальность проблемы.

Классификация нарушений менструального цикла.

Этиология.

Диагностические критерии НМЦ.

Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.

Профилактика, реабилитация.

В основе первичных и вторичных нарушении менструального цикла основная роль принадлежит гипоталамическим факторам, согласно схеме: половое созревание это процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия (в пременархе) с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов до установления ритма взрослой женщины. В начальной стадии уровень секреции РГ-ГТ недостаточен для наступления менархе, затем для овуляции, а позже для образования полноценного желтого тела. Вторичные формы нарушения менструального цикла у женщин, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются как стадии одного патологического процесса, проявления которого зависит от секреции люлиберина (Leyendecker G., 1983). В поддержании ритма секреции ГТ ведущая роль принадлежит эстрадиолу и прогестерону.

Таким образом, синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется гипоталамическими ГнРГ и периферическими стероидами яичников по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Примером отрицательной обратной связи является усиление выделения ФСГ в начале менструального цикла в ответ на снижение уровня эстрадиола. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула: пролиферация клеток гранулезы; синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; синтез ароматаз, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены; содействие овуляции совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит синтез андрогенов в тека-клетках фолликула; синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула; стимуляция овуляции; синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы. Овуляция осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительном обратной связи стимулирует преовуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ или через 24-36 часов после пика эстрадиола. После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела, под влиянием ЛГ, секретирующего прогестерон.

Структурное Формирование желтого тела завершается к 7-му дню после овуляции, в течение этого периода наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых гормонов в крови.

После овуляции во II фазу цикла происходит увеличение концентрации прогестерона в крови по сравнению с базальным уровнем (4-5-й день менструального цикла) в 10 раз. Для диагностики нарушений репродуктивной функции производят определение во II фазу цикла концентрации гормонов в крови: прогестерона и эстрадиола, совместное действие этих гормонов обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты; половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ), синтез которых происходит в печени под влиянием инсулина, тестостерона и эстрадиола. В связывании половых стероидов принимают участие альбумины. Иммунологический метод исследования гормонов крови основан на определении активных форм стероидных гормонов, не связанных с белками.

Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).

АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:

Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).

Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).

Онкологические заболевания (рак матки).

Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).

Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).

Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)

Применение контрацептивов (ВМС).

Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)

Соматические заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.

Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.

ДМК - всегда диагноз исключения

В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.

Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.

ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).

ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.

Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:

1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.

2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические – 45-47 лет;

4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.

По состоянию менструальной функции:

Меноррагии

Метроррагии

Менометроррагии

Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.

Причины ДМК:

психогенные факторы и стресс

умственное и физическое переутомление

острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

воспалительные процессы малого таза

нарушение функции эндокринных желез.

В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:

1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;

нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;

нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;

Нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

Овуляторные (обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:

а. Укорочение первой фазы цикла;

б. Укорочение второй фазы цикла - гиполютеинизм;

в. Удлинение второй фазы цикла - гиперлютеинизм.

Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов (персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).

Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:

может быть, кровотечение приводящее к анемии;

может быть кровомазание перед менструацией;

кровянистые выделения после менструации;

могут быть кровянистые выделения в середине цикла;

невынашивание беременности и бесплодием.

Аномальные маточные кровотечения - это общий термин, который включает в себя любое выделение крови из детородного органа, не соответствующее нормальным параметрам менструации женщин репродуктивного периода. Такая патология считается одной из самых распространенных в медицинской практике и требует немедленного помещения женщины в лечебное учреждение. Важно понимать, что появление кровотечений аномального характера, которое возникает в межменструальный период, представляют серьезную угрозу для женского организма.

Особенности патологии

В том случае, если выделения крови не соответствуют нормальным месячным, то специалисты говорят об аномальном маточном кровотечении. При таком патологическом состояния женского организма менструация выделяется из половых путей в течение длительного периода и в большом количестве. Кроме этого, такие обильные месячные вызывают истощение организма пациентки и провоцируют развитие железодефицитной анемии. Особую обеспокоенность и тревогу вызывает у специалистов кровь из детородного органа, которая появляется в межменструальный период без какой-либо причины.

В большинстве случаях основной причиной развития такого патологического состояния организма пациентки становятся изменения гормонального фона. Важно, чтобы женщина могла самостоятельно отличить аномальные выделения от обычных месячных, что поможет своевременно обратиться к специалисту за помощью.

У молодых девушек часто диагностируются маточные кровотечения дисфункционального характера, которые сопровождаются нарушением менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста часто такие выделения наблюдаются при прогрессировании в организме различных воспалительных процессов и эндометриоза.

Опасным для здоровья женщины является появление аномальных маточных выделений во время климакса, когда уже закончилось функционирование репродуктивной системы и месячные полностью прекратились. В большинстве случаях появление крови считается опасным сигналом того, что в организме женщины прогрессирует опасное заболевание, и даже онкология. Не последнее место в развитии такого патологического состояния занимают расстройства гормонального характера, которые развиваются по причине влияния эстрогенов.

Специалисты относят к аномальным маточным кровотечениям и появление выделений крови при таком заболевании, как миома. При такой патологии менструация становится обильной и может возникать в середине менструального цикла.

Виды патологии

Существует медицинская классификация, которая выделяет несколько видов аномального выделения крови из детородного органа с учетом этиологического фактора:

1. Выделения крови, которые связаны с патологическим состоянием матки. Причины развития таких маточных кровотечений могут быть связаны с беременностью и патологиями шейки матки. Кроме этого, такие выделения развиваются при прогрессировании в женском организме различных заболеваний тела детородного органа и при дисфункции эндометриоидной ткани.
2. Кровотечения из матки, которые никак не связаны с патологическим состоянием детородного органа. Причины развития такого неприятного состояния могут быть разные. Это прогрессирование в женском организме различных заболеваний придатков детородного органа, опухоли яичников различного характера и преждевременное половое созревание. Прием женщиной контрацептивных препаратов гормонального характера. Частые ановуляторные кровотечения
3. Аномальные выделения из матки, которые развиваются как результат различных системных заболеваний. Чаще всего такое патологическое состояние женского организма развивается при патологиях кровеносной и нервной системы, а также при нарушениях работы печени и почек.
4. Выделения крови из детородного органа, которые тесно связаны с ятрогенными факторами. Причинами развития такого патологического состояния женского организма становится проведение биопсии и криодеструкции. Кроме этого, выделение большого количества крови может являться результатом приема нейротропных препаратов и антикоагулянтов.
5. Аномальные кровотечения из матки невыясненной этиологии

С учетом характера нарушения кровотечения аномального характера из детородного органа могут иметь следующие проявления:

• Выделения крови, которые начинаются вместе с менструацией в нужный срок либо после незначительной задержки.
• Появление в течение 1-2 месяцев незначительных кровомазаний либо обильных кровопотерь, которые провоцируют развитие малокровия и требуют немедленной медицинской помощи.
• Появление выделений из детородного органа со сгустками, которые могут быть большого размера.
• Развитие у женщины железодефицитной аменореи, которая вызывает появление характерных симптомов в виде повышенной бледности кожи и нездорового внешнего вида.

Развитие любых кровотечений из детородного органа считается опасным патологическим состоянием женского организма, которое может закончиться смертью женщины.

Назначение определенного лечения при таком недуге определяется:

• Причинами, которые вызвали появление крови из детородного органа.
• Степенью потери крови.
• Общим состоянием женщины.

При аномальных выделениях из матки лечение направлено на решение следующих задач:

• Остановку дальнейшей потери крови.
• Проведение профилактических мероприятий по предотвращению рецидива.

Для того чтобы выяснить причину кровотечения специалистом назначается проведение лабораторных исследований и такой процедуры, как кольпоскопия.

В медицинской практике применяются следующие методы, помогающие остановить дальнейшее развитие патологического состояния организма:

• Проведение хирургического гомеостаза, которое представляет собой выскабливание маточной полости.
• Назначение гормонального гомеостаза.
• Лечение с помощью гемостатических средств.