Виды положений пациента относительно постели
1. Активное – пациент может самостоятельно изменять свое положение, легко двигается, обслуживает себя, принимает любую позу. Такое положение характерно для пациентов с легким течением заболевания.
2. Пассивное – пациент не может выполнять активные движения. Причины: угнетение сознания, крайняя слабость, интоксикация, поражение нервной и мышечной систем.
3. Вынужденное – пациент занимает данное положение для облегчения своего состояния (уменьшение одышки, кашля, боли). Например:
· при боли в животе, связанной с воспалением брюшины, пациент лежит, согнув ноги, избегая любого прикосновения к животу;
· при плеврите пациент лежит на больном боку для уменьшения боли и облегчения экскурсии здорового легкого;
· при удушье – сидя, упираясь руками в кровать для облегчения дыхания, включения вспомогательной мускулатуры (положениеортопно э).
У обездвиженных пациентов, не способных самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей тела, имеется риск нарушений со стороны многих органов систем, в том числе, со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата:
· пролежни – язвенно-некротичсекие изменения кожи и других мягких тканей, появляющиеся в следствие их длительного сдавливания, сдвига или трения;
· контрактуры суставов – стойкое ограничение движения в суставах;
· гипотрофия мышц – постепенное истончение, повреждение мышечных волокон и уменьшение их сократительной способности в результате нарушения их питания.
При размещении пациента ему необходимо придавать функциональные положения , способствующие физиологичному расположению частей тела, уменьшающие риск развития потенциальных осложнений в связи с обездвиженностью.
Виды функциональных положений пациента в постели
1. Положение Фаулера (полулежа/полусидя) – лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати под углом 45-60 0 С. Обеспечивается профилактика пролежней, облегчение дыхания, облегчение общения и ухода за пациентом.
2. Положение Симса — промежуточное между положением лежа на животе и на боку. Рекомендуется для профилактики пролежней.
Лежа на спине.
Лежа на животе.
Лежа на боку.
6. Положение Тренделенбурга – лежа горизонтально на спине, без подушки, с приподнятыми ногами. Способствует оттоку крови по венам нижних конечностей и притоку крови к голове. Рекомендуется для профилактики тромбоэмболии, при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), признаках кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Укладывая пациента в нужное для него положение, необходимо использовать дополнительные подушки и валики, упор для стоп и другие приспособления. Для создания комфортного содержания пациента применяют функциональную кровать , снабженную тремя подвижными секциями, боковыми поручнями, бесшумными колесами и ручкой тормоза. В кровать вмонтированы прикроватный столик, гнезда для судна и мочеприемника, другие дополнительные приспособления, облегчающие состояние пациента и уход за ним.
Понятие о биомеханике тела
Биомеханика – наука, изучающая правила (законы) механического движения тела в живых системах. Живыми системами могут быть:
· целостная система — человек;
· его органы и ткани;
· совершающая совместные действия группа людей.
В медицине биомеханика изучает координацию усилий костно-мышечной, нервной систем и вестибулярного аппарата, направленных на поддержание равновесия и обеспечение наиболее физиологичного положения тела в покое и при движении: при ходьбе, подъеме тяжести, наклоне, в положении сидя, стоя, лежа. Правильная биомеханика тела обеспечивает наибольшую эффективность движения с наименьшим напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на скелет.
Сохранить вертикальное положение тела в пространстве возможно только сохранив равновесие. Это позволит избежать падений, травм, уменьшит нагрузку на позвоночник. Сохранить устойчивое положение возможно при определенное соотношение центра тяжести тела к площади опоры. В положении стоя площадь опоры ограничивается ступнями ног. Центр тяжести находится примерно на уровне второго крестцового позвонка. При изменении позы центр тяжести может выйти за пределы площади опоры, что нарушит равновесие и может привести к падению.
Медсестра должна знать правила биомеханики и обучать пациента и его родственников для эффективного удовлетворения потребности двигаться, избегая падения и травмы.
Рисунок 57.
Размещение пациента в положении Фаулера
Выполнение процедуры:
1. Поднять изголовье постели под углом 45-60 градусов. Возвышенное положение улучшает вентиляцию легких , кроме того создаются условия комфорта для общения с пациентом.
2. Положить голову пациента низкую подушку, что уменьшит сгибательную контрактуру шейных мышц.
3. Если пациент не может самостоятельно двигать руками, подложить под них подушки. Наличие опоры для рук уменьшает венозный застой и предупреждает сгибательную контрактуру мышц руки и кисти. Кроме того, наличие опоры предупреждает травму плеча под воздействием тяжести руки, направленной вниз.
4. Для уменьшения нагрузки на поясничный отдел позвоночника подложить пациенту под поясницу подушку или поролоновую прокладку.
5. Подложить небольшую подушку или валик под нижнюю часть бедра пациента для предупреждения сдавливания подколенной артерии под действием тяжести тела и переразгибания колена.
6. Подложить небольшую подушку под пятки (для профилактики пролежней пяточной кости) и поставить упор для стоп пациента под углом 90 градусов (для предупреждения «провисания» и поддерживания тыльного сгибания стоп).
Укладывание пациента в положение Симса
Положение Симса– промежуточное между положением лежа на животе и лежа на боку. Может выполняться как на функциональной кровати, так и на обычной кровати. Используется при необходимости вынужденного пассивного положения пациента, для профилактики пролежней (рис. 58).
| larece.ru |
Рисунок 58.
Размещение пациента в положении Симса
Выполнение процедуры:
1. Придать изголовью постели горизонтальное положение.
2. Перевести пациента в положение, «лежа на боку» и частично «лежа на животе» (на постели находится часть живота пациента);
3. Положить подушку под голову пациента для предотвращения бокового сгибания шеи .
4. Подложить подушку на уровне плеча под «верхнюю» согнутую в локтевом и плечевом суставе руку под углом 90 градусов. Другую руку положить на простыню, не сгибая (для сохранения правильной биомеханики тела); Всё это способствует надлежащей выпрямленности тела пациента и предотвращает внутреннюю ротацию плеча.
5. Подложить подушку под согнутую «верхнюю» ногу, чтобы нога оказалась на уровне бедра (для предотвращения поворота бедра внутрь, предупреждения переразгибания конечности, профилактики пролежней в области коленных суставов и лодыжек);
6. Положить мешок с песком у подошвы ноги (для обеспечения правильного тыльного сгибания стоп и предотвращения их « провисания»).
Уложив пациента в одно из перечисленных положений, убедитесь, что он чувствует себя комфортно. Все виды положений могут быть использованы у одного больного, находящегося на постельном режиме, имеющего высокий риск развития пролежней, и нуждающегося в перемене положения тела каждые 2 часа.
Уход за кожей
Кожа человека выполняет несколько функций:
· защитную (защита от механических повреждений, проникновения из внешней среды вредных и токсических веществ, микроорганизмов);
· аналитическую (кожная чувствительность);
· терморегуляторную (отдача тепла через потоотделение у здорового человека составляет 20% всей теплоотдачи за сутки, а у лихорадящих больных – значительно больше);
· выделительную (через кожу, её потовые железы выделяются вода, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий и другие вещества).
В покое при нормальной температуре тела выделяется около 1 л пота в сутки, а у лихорадящих больных с различными заболеваниями выделяется до 10 л и более. Через кожу повышается газообмен, во много раз увеличивается количество продуктов нарушенного обмена веществ, при испарении пота на коже остаются продукты обмена, разрушающие кожу. Загрязнение кожных покровов нарушает защитные свойства кожи, изменяет нормальную микрофлору и создает условия для инфицирования. Поэтому первоочередной задачей в личной гигиене пациента является соблюдение чистоты тела.
Размещение тяжелобольного в постели.
Приготовление и смена нательного белья и одежды тяжелобольному.
Цель: профилактика пролежней, обеспечение личной гигиены пациента.
Оснащение: перчатки нестерильные, комплект чистого нательного белья, комплект чистой одежды для пациента, непромокаемый мешок для грязного белья, клеенчатый фартук, кожный антисептик.
Алгоритм смены белья и одежды тяжелобольному
I. Подготовка к процедуре.
1. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить его информированное согласие.
2. Приготовить комплект чистого нательного белья и одежды.
3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4. Надеть перчатки.
II. Выполнение процедуры.
5. Опустить поручни, оценить положение и состояние пациента. При необходимости - установить ширму.
6. Помочь пациенту сесть на край кровати.
7. Помочь пациенту снять рубашку (платье). Если одна руки повреждена или производится инфузия, надо начать с другой руки. Осторожно проносить рукав над поврежденной рукой (иглой, катетером). При внутривенном вливании флакон с раствором снимается со штатива и проносится через рукав.
8. Помочь пациенту снять нижнее белье.
9. Укрыть пациента простыней.
10. Помочь пациенту надеть чистую рубашку (ночную рубашку, пижамную куртку) сначала на поврежденную конечность.
11. Помочь пациенту снять носки.
12. Помочь пациенту лечь в постель, поправить простыню.
13. Помочь пациенту снять брюки, нижнее белье.
14. Помочь пациенту надеть чистое белье, носки и брюки.
III. Окончание процедуры.
15. Удобно расположить пациента в постели, накрыть одеялом
16. Поместить грязную одежду в мешок для грязного белья.
17. Протереть стул или тумбочку, где располагалось грязное белье и одежда, влажной ветошью.
18. Снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции.
19. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
20. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Размещение пациента в постели в положениях: лежа на спине, Фаулера, лежа на боку, на животе, Симса.
Цель: профилактика пролежней, создание комфортных условий для пациента.
Оснащение: перчатки нестерильные, вспомогательные устройства, необходимые для пациента, подушка для головы, валики, круги и дополнительные подушки, необходимые для поддержки положения тела в постели, кожный антисептик.
Подготовка к процедуре.
1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры (если пациент находится в сознании). Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.
2.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3.Надетьперчатки.
4.Отрегулировать высоту кровати для удобства манипуляций.
II. Выполнение процедуры.
1. Размещение пациента лежа на спине (выполняется одним медицинским работником).
5. Опустить изголовье кровати (убрать лишние подушки), придать постели горизонтальное положение. Убедиться, что пациент лежит посередине кровати.
6. Придать пациенту правильное положение: положить подушку под голову (или поправить оставшуюся), расположить руки вдоль туловища ладонями вниз, расположить нижние конечности на одной линии с тазобедренными суставами.
7. Подложить небольшую подушку под верхнюю часть плеч и шею.
8. Подложить под поясницу небольшое, свернутое валиком полотенце.
9. Подложить валики из скатанной в рулон простыни вдоль наружной поверхности бедер, начиная от области большого вертела бедренной кости.
10. Подложить небольшую подушку или валик под голень в области ее нижней трети.
11. Обеспечить упор для поддерживания стоп под углом 90°.
12. Положить под предплечья небольшие подушки.
2. Размещение пациента в положении Фаулера (выполняется одним медицинским работником).
5. Убедиться, что пациент лежит на спине посередине кровати, убрать подушки.
6. Поднять изголовье кровати под углом 45-60° (или подложить три подушки): человек, прямо сидящий на кровати, находится в положении Фаулера.
7. Подложить подушки или сложенное одеяло под голени пациента.
8. Подложить под голову небольшую подушку (в том случае, если поднималось изголовье).
9. Подложить под предплечья и кисти подушку (если пациент не может самостоятельно двигать руками). Предплечья и запястья должны быть приподняты и расположены ладонями вниз.
10. Подложить пациенту под поясницу подушку.
11. Подложить небольшую подушку или валик под колени и под пятки пациента.
12. Обеспечить упор для стоп под углом 90°.
3. Размещение пациента в положении на боку (выполняется одним медицинским работником, пациент может помочь).
5. Опустить изголовье кровати (убрать лишние подушки), придать постели горизонтальное положение. Убедиться, что пациент лежит строго горизонтально.
Передвинуть пациента ближе к одному краю, противоположному стороне поворота.
6. Сказать пациенту, что он может помочь, если скрестит руки на груди. Если пациента переворачивают на правый бок: он должен положить левую ногу на правую. Или согнуть левую ногу пациента: одна рука охватывает нижнюю треть голени, другая - в подколенной впадине; левая стопа при этом должна оказаться в подколенной ямке.
7. Встать с той стороны кровати, куда будут поворачивать пациента. Положить протектор на кровать рядом с ним. Встать как можно ближе к кровати, согнуть одну ногу в колене и поставить ее на протектор. Вторая нога является опорой.
8. Положить одну руку на плечо, которое находится дальше от медицинской сестры, вторую руку - на дальнее бедро, т.е. если пациент будет поворачиваться на правый бок по направлению к медицинской сестре, положить левую руку на его левое плечо, а правую - на его левое бедро.
9. Повернуть пациента на бок, перенеся свой вес на ногу, стоящую на полу. Подложить подушку под голову и шею пациента.
10. Выдвинуть вперед "нижнее" плечо пациента, чтобы он не лежал на своей руке.
Придать обеим рукам пациента слегка согнутое положение. Рука, находящаяся сверху, лежит на подушке на уровне плеча.
11. Подложить пациенту под спину сложенную подушку (подушку сложить по длине и слегка подсунуть ее ровной поверхностью под спину пациента). Под согнутую "верхнюю" ногу пациента, лежащую немного впереди нижней, поместить подушку (от паховой области до стопы).
12. Поместить мешок с песком у подошвы "нижней" ноги. Расправить подкладную пеленку.
4. Размещение пациента в положении лежа на животе (выполняется одним или двумя медицинскими работниками, пациент не может помочь).
5. Опустить изголовье кровати (убрать лишние подушки). Убедиться, что пациент лежит строго горизонтально.
6. Аккуратно приподнять голову пациента, убрать обычную и положить маленькую подушку. Переместить пациента к краю кровати.Разогнуть руку пациента в локтевом суставе, прижать ее к туловищу по всей длине, подложив кисть под бедро, или поднять ее вверх и вытянуть ее вдоль головы.
7. Перейти на другую сторону кровати.Встать коленом на кровать. Подложить свернутое одеяло или небольшую подушку под верхнюю часть живота пациента. Положить руку на дальнее от медицинской сестры плечо пациента, а другую руку - на дальнее бедро.
8. Перевернуть пациента на живот, в сторону медицинской сестры. Голова пациента должна быть повернута набок.
9. Подложить подушку под голени, чтобы пальцы не касались постели.
10. Согнуть руку, к которой обращена голова пациента, в локтевом суставе под углом 90°, другую руку вытянуть вдоль туловища.
10. Подложить подушки под локти, предплечья и кисти, небольшие валики рядом со стопами (с наружной стороны).
12. Расправить простыню и подкладную пеленку.
5. Размещение пациента в положении Симса (положение, промежуточное между положением на животе и на боку).
5. Опустить изголовье кровати (убрать лишние подушки), придать постели горизонтальное положение.
6. Положить пациента на спину.
7.Переместить пациента к краю кровати.
8. Переместить пациента в положение лежа на боку и частично на животе.
9. Положить подушку под голову пациента.
10. Под согнутую, находящуюся сверху руку поместить подушку на уровне плеча. Другую руку пациента положить на простыню.
11. Под согнутую "верхнюю" ногу подложить подушку, так чтобы нога оказалась на уровне бедра.
12. У подошвы ноги положить мешок с песком.
III. Окончание процедуры.
13. Убедиться, что пациент лежит удобно. Поднять боковые поручни кровати.
14. Подвинуть прикроватный столик рядом с постелью и положите предметы, часто необходимые пациенту, на столик.
15. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.
16. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
17. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.
Положение пациента на спине, на животе, на боку также должно быть создано с учетом правильной биомеханики тела. Особенно это касается пациентов, которые длительное время находятся в пассивном или вынужденном положении. Поэтому, прежде чем начинать укладывать пациента в нужное для него положение, убедитесь, что у вас есть достаточное число подушек, опора для стоп и другие приспособления, необходимые при определенных заболеваниях.
Так же, как и при перемещении пациента, поднимите (если это возможно) кровать на удобную для вас высоту и уберите с нее подушки и одеяло.
Так же, как и при выполнении любой манипуляции, объясните пациенту ход и смысл предстоящей процедуры.
Независимо от положения, которое нужно будет придать пациенту, вначале следует привести постель в горизонтальное положение и передвинуть его к изголовью кровати (таким образом обеспечивается легкий доступ к больному).
УКЛАДЫВАНИЕ ПАЦИЕНТА В ПОЛОЖЕНИЕ ФАУЛЕРА
Положение Фаулера (рис.1) можно назвать положением полулежа и полусидя. Укладывание пациента в положение Фаулера осуществляется следующим образом:
поднимите изголовье кровати под углом 45-60 о (в таком положении пациент чувствует себя комфортнее, ему легче дышать и общаться с окружающими);
Рис. 1. Фаулерово положение пациента:
а - угол 60°; б- угол 45°
положите голову пациента на матрац или низкую подушку (таким образом предупреждается сгибательная контрактура шейных мышц);
если пациент не в состоянии самостоятельно двигать руками, положите под них подушки (таким образом предупреждается вывих плеча вследствие растяжения капсулы плечевого сустава под воздействием направленной вниз силы тяжести руки и предупреждается сгибательная контрактура мышц верхней конечности);
подложите пациенту подушку под поясницу (таким образом уменьшается нагрузка на поясничный отдел позвоночника);
подложите небольшую подушку или валик под бедра пациента (таким образом предупреждается переразгибание в коленном суставе и сдавливание подколенной артерии под действием тяжести);
подложите пациенту небольшую подушку или валик под нижнюю треть голени (таким образом предупреждается длительное давление матраца на пятки);
поставьте упор для стоп пациента под углом 90° (таким образом поддерживается тыльное сгибание их и предупреждается «провисание»).
УКЛАДЫВАНИЕ ПАЦИЕНТА НА СПИНУ
Мы приводим технику укладывания пациента на спину, вынужденного находиться именно в этом положении (рис.2).
Рис. 2. Положение пациента на спине:
а, б- различное положение рук
Пациент находится в пассивном положении:
придайте изголовью постели горизонтальное положение;
подложите пациенту под поясницу небольшое свернутое трубкой полотенце (таким образом поддерживается поясничная часть позвоночника);
подложите небольшую подушку под верхнюю часть плеч, шею и голову пациента (таким образом обеспечивается правильное распределение верхней части тела и предупреждаются сгибательные контрактуры в области шейных позвонков);
положите валики (например, из скатанной в рулон простыни вдоль наружной поверхности бедер, начиная от области вертела бедренной кости (таким образом предотвращается поворот бедра наружу);
подложите небольшую подушку или валик в области нижней трети голени (таким образом уменьшается давление на пятки, они предохраняются от пролежней);
6) обеспечьте упор для стоп под углом 90 о (таким образом обеспечивается тыльное сгибание их и предупреждается «провисание»);
7) поверните руки пациента ладонями вниз и расположите параллельно туловищу, подложив под предплечья небольшие подушечки (таким образом уменьшается чрезмерный порот плеча, предотвращается переразгибание в локтевом суставе);
8) вложите в руки пациента валики для кисти (таким образом уменьшается разгибание пальцев и отведение I пальца).
УКЛАДЫВАНИЕ ПАЦИЕНТА НА ЖИВОТ
При высоком риске развития пролежней необходимо часто менять положение пациента. Одним из таких положений может быть положение на животе (рис.3). После некоторых операций, диагностических процедур пациент также нуждается в подобном вынужденном положении:
приведите кровать пациента в горизонтальное положение;
уберите подушку из-под головы;
разогните руку пациента в локтевом суставе, прижмите ее туловищу по всей длине и, подложив кисть пациента под бедро, «перевалите» пациента через его руку на живот;
передвиньте тело пациента на середину кровати;
поверните голову пациента на бок и подложите под нее низкую подушку (таким образом уменьшается сгибание или переразгибание шейных позвонков);
Рис. 3. Положение пациента па животе:
а- положение головы и рук; б-неправильное положение ног;
в - правильное положение ног
подложите небольшую подушку под живот чуть ниже уровня диафрагмы (таким образом уменьшается переразгибание поясничных позвонков и напряжение в пояснице и, кроме того, у женщин уменьшается давление на грудь);
согните руки пациента в плечах, поднимите их вверх так, чтобы кисти располагались рядом с головой;
подложите небольшие подушечки под локти, предплечья и кисти;
подложите под стопы подушечки, чтобы предотвратить их провисание и поворот кнаружи.
УКЛАДЫВАНИЕ ПАЦИЕНТА НА БОК
При укладывании пациента на бок, следует поступать следующим образом (рис. 6 4):
опустите изголовье постели;
передвиньте пациента, находящегося в положении «лежа спине», ближе к краю кровати;
согните левую, если вы хотите повернуть пациента на правый бок, ногу пациента в коленном суставе, подсунув левую стопу в правую подколенную впадину;
положите одну руку на бедро пациента, другую - на плечо и поверните пациента на бок на себя (таким образом действие «рычага» на бедро облегчает поворачивание);
подложите подушку под голову и тело пациента (таким образом уменьшаются боковой изгиб шеи и напряжение шейных мышц);
придайте обеим рукам пациента слегка согнутое положение, при этом рука, находящаяся сверху, лежит на уровне плеча и головы, рука, находящаяся снизу, лежит на подушке рядом с головой (таким образом обеспечивается защита плечевых суставов и облегчаются движения грудной клетки, что улучшает легочную вентиляцию);
подложите под спину пациента сложенную подушку слегка подсунув ее под спину ровным краем (таким образом можно «удержать» пациента в положении на боку);
поместить подушку (от паховой области до стопы) под слегка согнутую «верхнюю» ногу пациента (таким образом осуществляется и профилактика пролежней в области коленного сустава и лодыжек и предотвращается переразгибание ноги)
обеспечьте упор под углом 90° для «нижней» стопы (таким образом обеспечивается тыльный изгиб стопы и предотвращается ее «провисание»);
Рис. 4. Положение пациента на боку
УКЛАДЫВАНИЕ ПАЦИЕНТА В ПОЛОЖЕНИЕ СИМСА
Положение Симса (рис. 5) - промежуточное между положение лежа на животе и лежа на боку:
переведите изголовье кровати в горизонтальное положение;
положите пациента на спину;
переведите пациента в положение лежа на боку и частично на животе (на постели находится лишь часть живота пациента);
подложите подушку под голову пациента (таким образом вращается чрезмерное сгибание шеи);
подложите подушку под «верхнюю», согнутую в локтевом и плечевом суставе руку под углом 90°, «нижнюю» руку положите на постель, не сгибая (таким образом сохраняется правильная биомеханика тела);
подложите подушку под согнутую «верхнюю» ногу так, нижняя голень оказалась на уровне нижней трети бедра образом предотвращается поворот бедра внутрь, предается переразгибание конечности, осуществляется профилактика пролежней в области коленных суставов и лодышек);
7) обеспечьте упор для стоп под углом 90° (таким образом обеспечивается правильное тыльное сгибание стоп и предотвращается их «провисание»).
Рис. 5. Пациентка в положении Симса
Уложив пациента в любое из перечисленных положений, убедитесь, что он чувствует себя комфортно.
Все виды положений могут быть использованы у одного и того же пациента, имеющего высокий риск развития пролежней и нуждающегося в перемене положения тела каждые 2 ч.
| Для безопасного расположения больного во время анестезии требуется хорошее сообщение между анестезиологом и хирургом. |
| Необходимо иметь достаточное количество рук, как в начале, так и в конце анестезии, для того, чтобы обеспечить пациенту безопасную позицию. |
| Чёткое понимание всех физиологических сдвигов, происходящих в организме пациента во время изменения положения его тела, может предотвратить возникновение потенциально опасных проблем. |
| Всё использующееся оборудование должно находиться в исправном состоянии и быть проверено после каждого изменения позиции пациента. |
| Многие осложнения, связанные с неправильной позицией больного на операционном столе, проявляются только в течение нескольких дней после операции и анестезии. |
Введение
Целью создания оптимального положения пациента во время операции является обеспечение наилучшего хирургического доступа и, в тоже время, избежание развития потенциальных осложнений, связанных с позицией пациента. Любое положение больного на операционном столе несёт определенную степень риска. Данная проблема ещё усугубляется тем, что пациент не может нам сообщить о возникшем осложнении по причине бессознательного состояния и мышечной релаксации.
Наиболее часто используются следующие виды положения на операционном столе : на спине, литотомическое, Ллойд Дэвис (Lloyd Davis), на боку, сидя, прон-позиция (лицом вниз).
Большинство из этих положений могут подвергаться дополнительным изменениям, к примеру, приданием столу наклона – положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом) или положение обратного Тренделенбурга (с приподнятым головным концом). В данной статье будут рассмотрены физиологические изменения, а также общие и специфические осложнения, связанные с положением пациента на операционном столе.
Перекладывание пациента на операционный стол
Многих пациентов привозят в операционную и укладывают на стол в бессознательном состоянии. Процесс перекладывания пациента, а также непосредственно само окончательное положение, в котором пациент будет находиться во время анестезии, несут потенциальные риски серьёзных осложнений. Анестезиолог обязан обеспечить, чтобы все члены команды понимали свою индивидуальную роль и ответственность, когда они перемещают и укладывают пациента на операционном столе. Все внутривенные линии, катетеры, эндотрахеальная трубка должны быть хорошо закреплены и свободно перемещаться до того, как начато позиционирование пациента. После того, как пациент будет помещён в окончательную позицию, необходимо снова проверить все соединения и убедиться, что всё работает хорошо.
| Протокол проверки после изменения положения пациента | ||
| Дыхательные пути | Эндотрахеальная трубка, ЛМА | Правильно размещены, хорошо проходимы |
| Дыхание | Вентиляция, оксигенации и прочий мониторинг | Проводится вентиляция легких, податливость легких хорошая, дыхание проводится билатерально, удовлетворительные показатели пульсоксиметрии и капнографии |
| Кровообращение | Внутрисосудистые линии, мониторинг (ЧСС, АД, ЭКГ) | Все линии на месте, функционируют, легкодоступны; функционирует в полном объёме, показатели стабильны |
| Неврология | Глаза, сосудисто-нервные пучки | Глаза закрыты и защищены. Все анатомические области, где проходят сосудисто-нервные пучки, проверены на предмет возможного ущемления или растяжения нервов |
| Доступ | Электроды, кабели, катетеры | Ко всему сохранён свободный доступ |
Основные осложнения неправильного позиционирования пациента
Повреждения периферических нервов
Американской ассоциацией анестезиологов было проведено исследование, в котором были проанализированы все судебные иски, относящиеся к анестезиологам. Результаты исследования оказались довольно интересными: 32% всех исков были связаны со смертью во время анестезии, 16% - повреждением периферических нервов, 12% - повреждением головного мозга. Как мы видим, повреждения периферических нервов являются достаточно распространённым осложнением анестезии. Важно, что повреждения периферических нервов могут протекать бессимптомно и оставаться незамеченными в течение нескольких дней после операции. Наиболее часто травмируется локтевой нерв. Интересным фактом является то, что вероятность повреждения локтевого нерва после общей и регионарной анестезии одинакова.
Предполагается четыре патологических механизма, которые могут приводить к повреждению нервов во время анестезии: растяжение, компрессия, общая ишемия и метаболическое повреждение.
К группе риска послеоперационной нейропатии относятся пожилые пациенты, а также больные диабетической и алкогольной полинейропатией. Необходимо быть очень внимательными к пациентам этой группы при укладывании их на операционном столе.
Повреждения глаз
Частота повреждения глаз во время анестезии и операции очень низкая - менее 0,01% случаев. Однако спектр повреждений сильно варьирует от небольшого дискомфорта до полной потери зрения. Травмирование роговицы является наиболее частым видом повреждения глаз. Повреждение роговицы может быть вызвано как её прямой травмой, к примеру, такими объектами как лицевая маска или хирургическая простынь, так и усугубляться происходящим при неполном закрывании век подсыханием роговицы, вызываемым отсутствием продуцирования слезной жидкости во время наркоза. Все эти повреждения роговицы могут быть очень легко предотвращены простым заклеиванием глаз. Эффективность же использования специальных глазных мазей не является доказанной.
Особенно внимательно нужно относиться к пациентам, находящимся в положении лицом вниз. В течение операции пациента могут двигать, и в случае его нахождения в прон-позиции может получиться, что на глаза будет оказано давление. Изначально высокое значение внутриглазного давления, положение на операционном столе головой вниз, возможная артериальная гипотензия во время анестезии – все эти факторы могут приводить к ишемии сетчатки и, в конечном итоге, ослаблению зрения или полной слепоте.
Пролежни
В каком бы положении не находился пациент на операционном столе на определенные точки его тела постоянно оказывается повышенное давление, в результате чего все эти анатомические области подвергаются значительному риску возникновения пролежней. Нахождение пациента на операционном столе в течение многих часов в одном положении вызывает давление на определенные точки. Часто наблюдаемые во время операции гипотермия, низкое артериальное давление и сниженный сердечный выброс приводят к нарушению тканевой перфузии. Сочетание давления и сниженной перфузии вызывают ишемию тканей, в ряде случаев приводящую к развитию пролежней.
Необходимо распределять возникающее давление на как можно большую площадь для того, чтобы предотвратить формирование пролежней. Для этого существуют специальные мягкие (силиконовые) прокладки, которые помещают под анатомическими областями, подверженными давлению. Также при возможности во время и после операции необходимо проводить визуальную оценку этих областей.
Виды положений пациента на операционном столе
Положение на спине
В положении на спине происходит смещение диафрагмы в сторону грудной полости, что приводит к уменьшению дыхательного объёма, нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения, снижению комплаинса и функциональной остаточной ёмкости лёгких. У больных с ХОБЛ это может вызывать обструкцию нижних дыхательных путей. Также в положении лёжа на спине происходит перераспределение венозной крови от нижних конечностей, что приводит к увеличению венозного возврата к сердцу и увеличению сердечного выброса. Эти физиологические изменения до какой-то степени нивелируют негативное воздействие анестезии на гемодинамику, однако у больных с застойной сердечной недостаточностью могут вызывать декомпенсацию. В положении на спине у пациентов с несостоятельностью гастро-эзофагеального сфинктера имеется повышенный риск аспирации желудочного содержимого.
Длинные ветви плечевого сплетения (С8-Тh1) проходят вблизи первого ребра, ключицы и плеча, что предрасполагает к компрессии этих нервов. Очень часто повреждения этих корешков плечевого сплетения путают с повреждением дистального отдела локтевого нерва, так как он тоже происходит от С8-Тh1. Для того чтобы минимизировать риск повреждения плечевого сплетения, плечо не следует отводить более чем на 90 градусов от тела, предплечье и кисть нельзя располагать в положении пронации, а голову нельзя отводить в противоположную отведенной руке сторону, она должна находиться в нейтральной позиции.
Более 25% всех повреждений периферических нервов приходятся на локтевой нерв, причём интересно, что у мужчин данное осложнение встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Классическое место повреждения локтевого нерва – его ущемление в локтевом канале, расположенного около внутреннего мыщелка плечевой кости.
Кроме того, классическое положение пациента на спине приводит к потере естественного поясничного лордоза, что часто ассоциируется с послеоперационной болью в спине.
Если пациент страдает хронической болью в спине, то перед проведением анестезии под поясничную область необходимо подложить какой-нибудь мягкий материал или надувную подушечку, это позволит сохранить естественный лордоз.
Затылок, крестец и пятки являются анатомическими областями, испытывающими повышенную компрессию. С целью профилактики развития пролежней под эти места необходимо подкладывать мягкие гелиевые прокладки или специальные подушечки. При использовании подкладок под пятки колени необходимо держать слегка согнутыми, так как описаны случаи повреждения седалищного нерва за счет его перерастяжения.
Следующая иллюстрация демонстрирует неправильное размещение пациента в положении на спине:
Положение Тренделенбурга
Позиция Тренделенбурга была описана ещё в древние времена, следующая иллюстрация тому подтверждение:
Первоначально это положение было описано, как позиция, при которой тело пациента находится в горизонтальном положении, а ноги приподняты. Но позднее эта позиция была модифицирована, и сейчас она описывается, как позиция на спине с наклоном в 45 градусов головой вниз. Однако в настоящее время термин «позиция Тренделенбурга» обычно используют для описания любой позиции вниз головой.
Наблюдающиеся в позиции Тренделенбурга изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем очень схожи с теми изменениями, которые происходят в положении пациента лежа на спине, однако они имеют большую степень выраженности. В положении Тренделенбурга движения диафрагмы могут быть очень сильно ограничены весом содержимого желудка, что уменьшает функциональную остаточную емкость легких и увеличивает вероятность развития ателектазов. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, увеличение внутричерепного и внутриглазного давления, а также пассивная аспирация – всё это потенциальные осложнения положения Тренделенбурга. Причём, чем выше наклон стола, тем больше вероятность возникновения этих осложнений.
Положение обратного Тренделенбурга
Происходящие в этом положении физиологические изменения схожи с позицией пациента сидя (см. ниже). Позитивные физиологические эффекты включают: улучшенный венозный дренаж от головы и шеи, уменьшение внутричерепного давления, более низкий риск пассивной аспирации. Главные осложнения этой позиции – артериальная гипотензия и высокий риск воздушной эмболии.
Литотомическое положение / положение Ллойд Дэвис
Ключевая разница между литотомической позицией и положением Ллойд Дэвис - это степень сгибания бедра и колена. Физиологические изменения и осложнения этих позиций очень похожи, поэтому мы будет рассматривать эти позиции вместе. Происходящие сдвиги схожи с изменениями, происходящими в положении Тренделенбурга. Однако важно помнить, что в данных позициях ноги пациента находятся в более возвышенном положении, а это приводит к перераспределению крови от нижних конечностей и у некоторых пациентов (к примеру, с сердечной недостаточностью) может привести к объёмной перегрузке жидкостью. При этих позициях почти всегда есть вероятность смещения эндотрахеальной трубки. Непреднамеренная стимуляция карины, вызывающая бронхоспазм, или эндобронхиальная интубация также возможны.
В литотомическом положении и позиции Ллойд Дэвис руки пациента находятся по бокам, описаны случаи повреждения и даже ампутации пальцев рук, когда ножная часть стола убиралась книзу или когда поднимаются ноги (пальцы попросту попадали между конструкциями). Проводить сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах необходимо одновременно в обеих конечностях. Слишком сильное сгибание бедра может вызвать повреждение запирательного и седалищного нервов, или по механизму перерастяжения, или путём прямого сжатия бедренного нерва. В дистальных отделах нижней конечности наиболее часто повреждаются икроножный или подкожный нерв. Общий икроножный и подкожный нервы огибают верхнюю часть голени, поэтому при неудачном положении подставки может произойти их ущемление.
В литотомическом положении почти неизбежна компрессия икроножной мышцы, что предрасполагает к венозной эмболии и даже компартмент-синдрому. Скорее всего, этиология компартмент-синдрома обусловлена снижением перфузионного давления, вызванного комбинаций двух факторов – компрессией и нарушением притока крови. Наиболее веский фактор развития компартмент-синдрома - это продолжительность процедуры. Поэтому, если пациент находится в литотомической позиции более 5 часов, то следует рассмотреть возможность инвазивного измерения давления в фасциальном футляре икроножной мышцы. Когда под икроножную мышцу ставится подставка, то возникает повышенный риск сдавления подколенной артерии, а также повреждения малоберцового нерва. Избежать этих осложнений можно - для этого необходимо использовать специальное приспособление позволяющее фиксировать нижнюю конечность в подвешенном состоянии:
Латеральная позиция (положение пациента на боку)
В положении пациента на боку нижнее лёгкое хуже вентилируется, но лучше кровоснабжается, в тоже время, верхнее легкое лучше вентилируется, но недостаточно перфузируется.
Обычно пациенты неплохо переносят это положение и вентиляционно-перфузионное несоответствие не вызывает каких-либо серьезных нарушений. Однако у больных с низким физиологическим резервом положение на боку может привести к гипоксемии. Латеральная позиция ассоциируется с наибольшим числом глазных осложнений. Обычно это повреждения роговицы, причём данное осложнение одинаково часто случается в обоих глазах.
Также высок риск повреждения плечевого сплетения, если голова и шея больного не лежат на подушке, а переразгибаются вниз.
В положении пациента на боку в подмышечную область подкладывают специальный валик, однако, если он малого размера или неадекватно расположен, то находящийся в подмышечной впадине нейромышечный пучок может быть также скомпрометирован.
Каким бы удобным не было расположение находящегося в латеральной позиции пациента, но в «нижней» руке всегда возникает венозная гипертензия.
Необходимо не забывать подкладывать мягкие прокладки между коленями пациента, так как в противном случае высока вероятность повреждения икроножного и подкожного нервов.
Положение сидя
Классическая позиция сидя используется только в некоторых специальных центрах и только при проведении очень специфических операций. В данном положении происходит венозный стаз и застой в нижних конечностях, что приводит иногда к стойкой гипотензии, трудно поддающейся лечению. Иногда слишком сильное разгибание или сгибание головы может приводить к обструкции вен шеи. Однако наиболее хорошо описанное и наиболее яркое осложнение положения пациента сидя – это венозная воздушная эмболия, особенно при краниотомиях. Патофизиология этого осложнения - комбинация низкого венозного давления (принимающего значения ниже атмосферного) и повреждение синусов твёрдой мозговой оболочки, которые не способны спадаться. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению этого осложнения находятся вне рамок этой статьи.
Положение лицом вниз (прон-позиция)
Многие физиологические изменения, которые происходят в этом положении, могут быть минимизированы внимательным подходом к процедуре укладывания пациента.
Следующая иллюстрация – пример правильного размещения пациента в положении лицом вниз:
Очень важно избегать давления на живот. Если этого не сделать, то резко возрастает внутрибрюшное давление, происходит сдавление нижней полой вены, что уменьшает венозный возврат и, как следствие, снижает сердечный выброс. Кроме того, высокое внутрибрюшное давление ограничивает движения диафрагмы, снижает податливость грудной клетки, что приводит к нарушению функции лёгких. Однако, если находящемуся в прон-позиции пациенту не оказывается давление на живот, то эта позиция, наоборот, увеличивает функциональную ёмкость лёгких, улучшает экскурсию диафрагмы, улучшается вентиляционно-перфузионное соотношение, что, в конечном итоге, ведет к улучшению оксигенации. Поэтому данная техника используется для коррекции рефрактерной гипоксемии при ОРДС, причём улучшение оксигенации происходит у 70-80% пациентов.
Очень часто прон-позиция ассоциируется и с другими не менее серьёзными повреждениями, многие из которых можно избежать, если Вы располагаете достаточным количество персонала для того, чтобы совершить поворот пациента со спины на живот.
Особое внимание должно быть уделено положению головы и шеи пациента, следует избегать лишнего давления на нос и глаза. Если в начале операции позиция пациента кажется вполне безопасной, то происходящие во время операции малейшие движения, могут привести к изменению положения головы и шеи, вызвав серьезные повреждения.
Пристальное внимание следует уделять и положению верхних конечностей. Прон-позиция - это рискованное положение для плечевого сплетения. Плечо необходимо несколько согнуть, а предплечье расположить в положении приведения и ротации внутрь на 90º. Эти движения необходимо делать в обеих руках одновременно. Нельзя допускать давления на подмышку. Под предплечье и кисть необходимо подложить мягкие подкладки.
Передняя поверхность стопы, колени, таз, грудь, подмышки, локти, лицо – все эти области подвержены значительному риску развития пролежней, поэтому важно использовать под них мягкие прокладки.
