Все антибиотики по механизму действия подразделяют на 2 категории, обладающие Бактерицидным И Бактериостатическим Эффектом. К первой категории относятся препараты, способные убивать микроорганизмы: пенициллины, цефалоспорииы, аминогликозиды и другие. Препараты второй категории тормозят развитие и размножение микроорганизмов: левомицетин, тетрациклин, эритромицин и другие.
В настоящее время в отечественной медицине используется до 30 различных групп антибиотиков, включающих до 200 препаратов. В табл. 4 приведены основные современные антибактериальные препараты, используемые в последние годы в России.
Для рационального построения антимикробной терапии необходимы сведения о характере возбудителей инфекции и чувствительности их к отдельным препаратам. Недостаток "классического метода" - исследования очень трудоемкие и занимают довольно много времени (результаты могут быть получены лишь через 2 суток), хотя метод дает наиболее достоверную информацию. Ускоренные методы определения чувствительности менее точны, но позволяют получить ответ через 8-18 часов. Бактериоскопия мазков из раны, окрашенных по Граму, позволяет определить групповую принадлежность микробов и на этом
Таблица 4
Современные препараты Для Лечения гнойной инфекции
(Страчунский Л. С. и соавт., 2002)
Основные группы антибактериальных препаратов |
Препараты |
Пенициллины |
Бензилпенициллин (калиевая и натриевая соли), бензил-пенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин, фенокси-метилпенициллин, оксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин, пиперациллин, амоксицил-лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам (сультамициллин), тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам |
Цефалоспорины |
Цефалексин, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен, цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефепим |
Карбопенемы |
Имипенем/циластатин, меропенем |
Монобактамы |
Азтреонам |
Аминогликозиды |
Стрептомицин, неомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин |
Хинолоны |
Налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая кислота, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норф-локсацин, ломефлоксацин |
Макролиды |
Эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин, мидекамицина ацетат |
Тетрациклины |
Тетрациклин, доксициклин |
Линкосамиды |
Линкомицина гидрохлорид, клиндамицин |
Гликосамиды |
Ванкомицин, тейкопланин |
Полимиксины |
Полимиксин В, полимиксин М |
Сульфаниламиды |
Сульфадимидин, сульфадиазин, сульфадиметоксин, сульфален, ко-тримоксазол |
Нитромидазолы |
Метронидазол, орнидазол, тинидазол |
Нитрофураны |
Нитрофурантоин, фуразолидон, фуразидин |
Препараты других групп |
Диоксидин, фосфомицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол |
Основании быстро подобрать антибиотик (табл. 5). Для экспресс-диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ), наряду с бактериоскопией раневого отделяемого, используют метод газовой хроматографии, основанный на выявлении специфических продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов (летучие жирные кислоты). Все более широкое применение получает метод микробиологи -
Таблица 5
Ориентировочная схема выбора антимикробных препаратов по результатам бактериоскопии мазка из клинического материала
Группы микроорганизмов |
Очередность назначения препаратов |
|
Препараты первой очереди |
Препараты второй очереди (резерва) |
|
Стафилококки |
Цефалоспорины 1-го поколения, окса-циллин натриевая соль, диклоксациллин |
Имипенем, рифампицин, ристомицин, макролиды, фузидин, ванкомицин, линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, современные хинолоны, современные аминогликозиды, тиенам |
Стрептококки |
Бензилпенициллин, ампициллин |
Цефалоспорины 1-го поколения, имипенем, тетрациклины, левомицетин, макролиды, тиенам |
Грамотрица-тельные палочки (коккопалочки) |
Ампициллин, цефалоспорины 1-го поколения, современные аминогли-козиды, полимиксины |
Цефалоспорины 2-го поколения, имипенем, азтреонам, современные хинолоны |
Клостридии |
Бензилпенициллин, ампициллин |
Цефалоспорины 1-го поколения, макролиды, тетрациклины, линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, метрони-дазол |
Неспорообра - Анаэробы |
Линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, левомицетин, метрони-дазол |
Ципрофлоксацин, цефокситин, тинида-зол, орнидазол, тиенам |
Нистатин, леворин |
Низорал, флуконазол |
Ческой диагностики АНИ, предложенный П. И. Бучиным и соавт. (1993), который подробно изложен в следующей главе. Наименее достоверна ориентация на клиническую картину и локализацию патологического процесса, хотя и сбрасывать их со счетов не следует. Так, например, при наличии внешних признаков синегнойной инфекции показаны карбенициллин, один из современных аминогликозидов (тобрамицин и др.), местно - полимиксин; препараты II ряда: азло-циллин (ципрофлоксан), цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефо-бид), имипенем или современные хинолоны (таривид и др.). При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей лица и шеи в патологическом процессе преимущественно участвуют стафилококки, стрептококки, неклостридиальные анаэробы.
Ориентировочный выбор антибактериальных средств, основанный на этом принципе, проводят с помощью данных, представленных в табл. 5. В связи с полиэтиологичностью современных видов гнойной инфекции, резистентностью многих штаммов часто приходится применять комбинацию антибактериальных средств. К показаниям для проведения комбинированной химиотерапии относятся:
Эмпирическое лечение гнойных инфекционных осложнений и заболеваний неизвестной этиологии;
Смешанный характер гнойной инфекции с участием различных микробных групп;
Тяжелые гнойно-септические осложнения и заболевания, вызываемые полирезистентными возбудителями (медиастинит, сепсис и др.).
По возможности назначают парные сочетания, так как большее число препаратов резко увеличивает частоту побочных эффектов и нередко оказывает нежелательное действие. Некоторые сведения о совместимости отдельных препаратов представлены в табл. 6.
При лечении локализованных форм инфекции в большинстве случаев обходятся без антибиотиков либо назначают короткий курс (до 4 дней). Иногда ограничиваются пероральным приемом таблетиро-ванных препаратов - феноксиметилпенициллина, оксациллина натриевой соли, диклоксациллина, ампициллина, карфециллина, доксицик-лина и других либо прибегают к локальному введению антибиотиков в смеси с раствором местного анестетика в виде "коротких блоков".
Антибактериальную терапию сепсиса начинают сразу же после установления диагноза, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. При этом избирают максимальные дозы препаратов широкого спектра действия, активных в отношении и грамположительных, и грамотрицательных микробов, например, современные аминоглико-зиды в сочетании с цефалоспоринами Ш-ГУ поколений либо с азло-циллином ШТУ поколений или назначают цефалоспорины и азлоцил-лин. Если сепсис развивается после ранений и операций в челюстно -лицевой области при возможном наличии в ране неклостридиальных анаэробов, то к цефалоспоринам или современным аминогликозидам следует добавлять метронидазол либо клиндамицин, линкомицина гидрохлорид.
В преодолении устойчивости возбудителей гнойной инфекции к антибиотикам основным принципом является назначение их по строгим показаниям. Второй принцип состоит в том, что целенаправлен
|
ное применение химиопрепарата узкого спектра действия более предпочтительно, чем лекарственного средства, обладающего широким спектром (при условии одинаковой их эффективности в отношении выделенного возбудителя). Третье условие предполагает непрерывное расширение арсенала антибактериальных средств за счет постоянного внедрения в клиническую практику все новых препаратов, к которым госпитальные штаммы не успевают выработать устойчивости. При этом местное применение антибиотиков, особенно способствующее генерации устойчивых штаммов, следует сводить к минимуму, продиктованному строгими показаниями. Рекомендуется временное прекращение (на 6-12 месяцев) профилактического использования того или иного антибиотика с одновременным значительным ограничением его применения для лечебных целей. За это время происходит многократное снижение процента возбудителей, устойчивых к конкретному препарату. Немаловажное значение в борьбе с распространением антиби-отико-резистентных штаммов принадлежит традиционным мероприятиям по сохранению строгого противоэпидемического режима работы в хирургических стационарах.
При выборе дозы антибактериальных средств следует учитывать состояние внутренних органов, в особенности выполняющих экскреторную функцию. При угнетении функциональной активности печени, почек применение даже среднетерапевтических доз может создавать в организме больного опасные уровни химиопрепаратов. Поскольку печень обеспечивает в основном выведение рифампицина, левоми-цетина, мономицина, эритромицина, при наличии признаков нарушения ее функции лучше отказаться от применения перечисленных препаратов. Почки принимают участие в элиминации большинства антибиотиков - пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов и других. Поэтому сниженная функция почек, наиболее точно определяемая по клиренсу эндогенного креатинина, либо проявления нефроток-сического действия препаратов (гематурия, альбуминурия, цилиндру-рия) должны служить поводом к уменьшению дозировок, увеличению интервалов между отдельными инъекциями. Существующие схемы не всегда обеспечивают оптимальные режимы для введения антибиотиков, и для расчета безопасных доз иногда приходится определять концентрацию химиопрепаратов непосредственно в крови .
Из-за возможности быстро создавать ударные концентрации антибиотиков в организме оптимальным путем для профилактики и лечения признано внутривенное их введение. Весьма эффективно местное введение препарата, при котором очень высокие его концентрации создаются непосредственно в очагах потенциальной инфекции. Перспективным признан эндолимфатический путь введения антимикробных препаратов в грудной лимфатический сосуд; применяемая методика позволяет создать концентрацию лекарственного средства, превышающую в несколько раз минимальную подавляющую для большинства возбудителей гнойной инфекции. В лимфатический сосуд вводят 1/2 суточной дозы; вторую половину применяют в виде внутривенных, внутримышечных инъекций; ежедневные однократные введения осуществляются в течение 2-8 суток. Однако широкому использованию этой методики, весьма эффективной в борьбе с гнойной инфекцией, препятствуют технические сложности, связанные с катетеризацией лимфатических сосудов.
|
Препараты ампициллина . При сочетании цефалоспоринов и препаратов ампициллина расширяется спектр противомикробной активности, и применяется при инфекциях дыхательной системы и мочевыводящих путей.
Антибиотики-аминогликозиды . Совместное применение увеличивает спектр противомикробного действия. Однако усиливается и нефротоксичность. Если их совместно применяют, то обязательно внимательно следят за функцией почек. При появлении первых признаков совместный прием этих препаратов прекращают.
Ацетилцистеин . Совместное применение цефуроксима с ацетилцистеином при их раздельном введении в мышцу показало хорошие результаты при лечении инфекций дыхательных путей. Однако при одновременном введении местно цефалоспорины теряют эффективность. Потому совместное ингаляционное введение их нерационально.
Препараты бензилпенициллина . При совместном применении повышается их эффективность по отношению к стафилококков.
Бутадион . При совместном применении возможно усиление нефротоксического действие цефалоспоринов.
Диуретики . Диуретики (в частности, фуросемид) усиливают нефротоксического действие цефалоспоринов.
Препараты левомицетина . Совместное применение не рекомендуется, так как возможна полная утрата противомикробных свойств этих антибиотиков.
Метронидазол . При совместном приеме расширяется спектр противомикробной активности. Хорошие результаты показало использование комбинированное лечение этими препаратами смешанных аэробно-анаэробных инфекций.
Пенициллины . При совместном использовании наблюдается взаимное усиление противомикробного действия. Однако возможно возникновение устойчивости и аллергических реакций.
Рифампицин . При совместном использовании может наблюдаться как усиление, так и ослабление противомикробного действия. Однако есть данные об успешном применении при инфекциях верхних дыхательных путей комбинированной терапии цефазолином или цефуроксимом с рифампицином.
Тетрациклины . Использовать сочетание этих препаратов не рекомендуется, так как возможно значительное падение, вплоть до полной утраты, их противомикробной активности.
Холестирамин . При совместном применении образуется нерастворимый комплекс, уменьшается всасывание цефалексина, его концентрация в крови падает. Поэтому рекомендуется использовать антибиотик за 1 час до или 3 часта после приема холестирамина.
Препараты эритромицина . Комбинированный прием цефазолина с препаратами эритромицина и неомицином рекомендуется как эффективное средство для профилактики инфекции после операций на толстой и прямой кишке.
Этиловый спирт . Сочетание этилового спирта с некоторыми цефалоспоринами может стать причиной развития синдрома ацетальдегида (покраснение, озноб, шум в ушах, затруднение дыхания, сердцебиение и др.). Поэтому при лечении антибиотиками цефалоспоринового ряда запрещается применение алкоголя.
В настоящее время комбинированное применение антибиотиков является преобладающим в терапии бактериальных инфекций.
Известно, что при комбинированном использовании антибиотиков могут возникнуть:
Индифферентные отношения;
Явления антагонизма;
Синергизма (в виде суммации и потенцирования).
Наиболее часто при комбинированном применении
антибиотиков встречаются явления индифферентности, ко/гДа эффект одного антибиотика не зависит от другого и не меняется в его присутствии. Синергизм в форме потенцирования преимущественно получается при сочетании бактерицидных антибиотиков. Например: бактерицидных антибиотиков, нарушающих синтез микробной стенки, с антибиотиками, ингибирующими проницаемость плазматической мембраны.
При комбинации двух бактериостатических антибиотиков могут быть явления суммации и антагонизма. При сочетании двух антибиотиков, один из которых нарушает синтез микробной стенки, а другой является чисто бактериостатическим, обычно отмечаются явления антагонизма.
Основными показаниями для комбинированной терапии антибиотиками являются:
1. Необходимость длительной антибактериальной терапии (туберкулез, остеомиелит).
2. Потенцирование антибактериального эффекта.
3. Преодоление и предупреждение развития лекарственной резистентности.
4. Расширение спектра антибактериальной активности при тяжелых и смешанных инфекциях до установления точного бактериологического диагноза.
5. Начальное лечение тяжелых и среднетяжелых инфекций у больных с иммунодефицитом.
Однако при комбинированной терапии антибиотиками имеются и некоторые отрицательные стороны: во-первых, увеличивается риск развития аллергических реакций и токсического действия антибиотиков на организм; во-вторых, возрастает вероятность развития суперинфекции; в-третьих, возрастает стоимость лечения.
Основные принципы комбинирования антибиотиков:
Актерицидные антибиотики не следует комбинировать с бактериостатическими антибиотиками;
Нельзя назначать больше двух антибиотиков одновременно;
Нужно реже пользоваться стандартными комбинациями, стараясь подбирать пару синергистов для конкретного штамма возбудителя, выделенного у больного;
Необходимо использовать комбинации антибиотиков, обладающих различными побочными эффектами, во избежание суммации токсического эффекта.
В настоящее время эти принципы претерпели некоторые изменения, что связано с уточнением характера и механизма действия антибиотиков на микробную клетку. По этим признакам антибиотики можно разбить на 3 основные группы:
1. Антибиотики с бактерицидным действием на покоящуюся микробную клетку - аминогликозиды, по- лимиксины.
2. Антибиотики с бактерицидным действием на делящиеся клетки - бета-лактамные, рифамицины.
3. Бактериостатические антибиотики.
Таким образом, 1-ю группу можно комбинировать со 2-й и 3-й.
Исключение: комбинация карбенициллина с аминог- ликозидами.
Комбинация 2-й и 3-й групп является нежелательной. Допустима комбинация 2-х антибиотиков из одной группы.
Нельзя комбинировать 2 аминогликозидных антибиотика, из-за увеличения риска побочных эффектов.
Антагонистами являются пенициллины и цефалос- порины с тетрациклинами и хлорамфениколом. Ашта- гонистами являются макролиды и хлорамфеникол.
Примеры рациональных комбинаций:
A. Пенициллины с аминогликозидами.
Б. Пенициллины внутри группы.
B. Пенициллины широкого спектра действия с ингибиторами бета-лактамаз.
Г. Тетрациклины и макролиды.
Д. Тетрациклины с нистатином и леворином.
Е. Тетрациклины и хлорамфеникол.
Ж Тетрациклин и стрептомицин (при лечении бруцеллеза).
3. Карбенициллин и полимиксины.
И. Гентамицин и полимиксины.
В Приложении приводится таблица совместимости химиотерапевтических средств при одновременном использовании (табл. 2).
В заключение можно следующим образом представить основные правила выбора антибиотика.
1. До начала антибиотикотерапии необходимо получить данные лабораторных исследований, которые подтверждают наличие инфекции, и собрать данные анамнеза больного, включая и его иммунный статус.
Микробиологические исследования позволят определить наличие патогенной микрофлоры и помогут решить, был ли пациент действительно инфицирован или это только единственная выделенная колония возбудителей.
3. Использование молекулярных тестирующих систем позволяет повысить возможности диагностики и определения антимикробной чувствительности для многочисленных и медленно развивающихся патогенных микроорганизмов, таких как микобактерии и вирусы.
4. Высокостандартизированные антимикробные тесты чувствительности in vitro ограничивают и часто затрудняют возможность действительно установить локализацию инфекционного процесса, что приводит к определенным противоречиям между результатами, полученными на чувствительность in vitro и in vivo.
5. Интеграция полученных in vitro тестов на чувствительность с фармакокинетическими и фармакоди- намическим свойствами антимикробных средств поможет врачу положительно решить проблему лечения инфекционного заболевания у пациента.
6. Необходимо постоянно получать образцы культуры и определять чувствительность для выбора необходимого антибиотика.
7. Эмпирическая антибиотикотерапия должна основываться на знаниях наиболее часто встречающихся возбудителей для определенных локализаций патологического процесса, информации из анамнеза пациента (дата последней госпитализации, воздействия, связанные с работой, путешествиями, половые контакты, последнюю дату определения чувствительности на антибиотики). Это дает в 80% случаев хороший результат.
8. Больные с замедленной аллергической реакцией на пенициллины (кожные реакции) должны получать главным образом цефалоспорины. Пациенты с I типом
гиперчувствительности на пенициллин (анафилаксия) не должны получать цефалоспорины (альтернатива включает азтреонат, хинолоны, сульфаниламиды или ванкомицин).
9. Для каждого пациента, получающего антибиотики, необходимо определить функциональную активность почек и печени для определения и установления интервалов времени между введениями препаратов. Функция печени должна контролироваться при использовании лекарств, которые выделяются через гепатобиллиарную систему, таких как эритромицин и клиндамицин.
10. При проведении антибиотикотерапии необходимо собрать анамнез обо всех лекарствах, принимаемых пациентом, для лечения сопутствующих заболеваний.
11. Комбинированная антибиотикотерапия показана при полимикробных инфекциях (абдоминальных, гинекологических), для получения синергического эффекта (бета-лактамные + аминогликозидные антибиотики против синегнойной палочки) и для предупреждения развития резистентности.
12. Положительно полученные результаты воздействия на культуру микроорганизмов должны быть интерпретированы с осторожностью для отличия истинной инфекции от колоний микроорганизмов.
13. При выявлении инфекций, вызванных специфическими микроорганизмами, лечение необходимо проводить антибиотиками с узким спектром действия. Расчет на использование антибиотиков широкого спектра действия не является основанием для проводимой терапии.
14. Все пациенты, получающие антибиотики, должны подвергаться мониторингу на эффективность лечения (снижение температуры, уменьшение признаков и симптомов инфекций), мониторингу на признаки токсичности (гиперчувствительность: бета-лактамы, нефротоксичность: аминогликозиды, амфотерицин В;
диарея: все антибиотики), и при этом должен осуществляться контроль за развитием инфекции.
15. Способ введения антибиотиков необходимо определять ежедневно. Они должны включать все способы - от внутривенных до оральных способов введения, основанных на симптомах улучшения состояния пациентов.
16. В случае отсутствия положительных результатов при применении антибиотика в течение 2-3-х дней необходимо пересмотреть лечение, определить, правильно ли поставлен диагноз, достигнуты ли терапевтические концентрации химиотерапевтического средства, является ли больной иммунодепрессивным, нет ли у него локальной инфекции (абсцесс, инородное тело) или развития резистентности.
17. Необходимо постоянно следить за научной периодической литературой об антибиотиках.
к. н. м. Л. В. Деримедведь
Лекарственная несовместимость антибиотиков
Украинская фармацевтическая академия, г. Харьков
За последние годы значительно расширился рынок антибактериальных препаратов. Их назначение требует от врача четких и ясных представлений об их совместимости и нерациональных лекарственных сочетаниях.
Особо остро эта проблема встает при наличии у больного как инфекционного, так и соматического заболевания, когда требуется одновременное назначение препарата из различных (иногда даже и не связанных по действию между собой) лекарственных групп.
При взаимном применении различных лекарственных средств возможно развитие как синергитических, так и антагонистических взаимодействий, что сказывается на эффективности терапии заболевания.
Целью данного сообщения является предоставление информации врачам и провизорам о лекарственной несовместимости некоторых антибиотиков с другими препаратами.
Препарат | Взаимодействие |
Пенициллины | |
Амоксиклав (амоксициллин + клавулоновая кислота) | Потенцирует действие непрямых антикоагулянтов Инактивирует аминогликозидные антибиотики |
Ампициллин + оксацилин (ампиокс) | Нельзя смешивать в шприце с другими лекарственными препаратами |
Азлоциллин (секуропен) Мезлоциллин (байпен) | Одновременный прием с пробенецидом снижает выведение секуропена с мочой и повышает его концентрацию в плазме крови Раствор азлоцилина не совместим с аминогликозидами, инъекционными тетрациклинами, преднизолоном; 2% раствором прокаина |
Kарбенициллин | Дает перекрестную устойчивость к цефалоспоринам В одном шприце нельзя смешивать с аминогликозидами |
Оксациллин | Следует избегать одновременного применения с бактериостатическими антибиотиками (например, с тетрациклинами) Антациды и слабительные уменьшают абсорбцию препарата из ЖKТ |
Цефалоспорины
Все цефалоспорины рекомендуется осторожно применять с петлевыми диуретиками (фуросемид, урегит и др.) и аминогликозидами из-за опасности усиления ото-, нефро- и нейротоксичности |
|
Цефадроксил (дурацеф) | При лечении антибиотиком избегать приема алкоголя (возможно развитие коллаптоидных состояний) |
Цефазолин (кефзол) Цефалексин | Одновременный прием пробенецида повышает концентрацию кефзола в крови (т. к. снижается канальцевая секреция кефзола) |
Монобактамы | |
Азтреонам (азактам) | Фармацевтически несовместим с метронидазолом и нафциллином (натриевая соль) |
Kарбопенемы | |
Тиенам | Нельзя смешивать в растворе с другими антибиотиками. Внутривенная лекарственная форма несовместима с солями молочной кислоты |
Меропенем (меронем) | Пробенецид ингибирует почечную экскрецию меропенема и увеличивает его концентрацию в плазме, а также увеличивает его период полувыведения Осторожно применять с нефротоксичными антибиотиками |
Аминогликозиды. Hельзя сочетать с другими нефротоксичными антибиотиками |
|
Амикацин | Повышает риск усиления побочных эффектов при сочетании с петлевыми диуретиками, карбенициллином, цефалоспоринами |
Стрептомицин | Повышает токсичность дыхательных аналептиков Лобелин и цититон, вводимые на фоне стрептомицина, угнетают хеморецепторы синокаротидной зоны |
Бруламицин | В комбинации с миорелаксантами усиливается миорелаксация В комбинации с фуросемидом и урегитом усиливается ототоксическое действие |
Гентамицин | В комбинации с миорелаксантами усиливается миорелаксация. В комбинации с фуросемидом и урегитом усиливается ототоксическое действие. Нельзя смешивать в шприце с другими лекарствами |
Нетилмицин (нетромицин) | Увеличивается риск побочных эффектов при комбинации (или последовательном приеме) с: цисплатином, полимиксином b, ацикловиром, виомицином, ванкомицином, амфотерицином В, петлевыми диуретиками, цефалоридином |
Макролиды | |
Медекамицин (макропен) | Снижает метоболизм в печени карбамазепина, препаратов спорыньи. При одновременном применении снижает выведение циклоспорина и варфарина |
Kларитромицин (клацид) | При одновременном приеме теофиллина и карбомазепина повышает их содержание в плазме |
Рокситромицин (рулид) | Совместное применение с производными эрготамина и эрготаминоподобными сосудосуживающими веществами недопустимо, т. к. Возникает эрготизм, приводящий к некрозу тканей конечностей. Одновременный прием с бромкриптином усиливает антипаркинсоническое действие, но параллельно наблюдается усиление дофаминовой токсичности (дискинезии) |
Спирамицин (ровамицин) | Повышает метаболизм и, следовательно, снижает активность пероральных антикоагулянтов, контрацептивов, противодиабетических средств, глюкокортикостероидов, хинидина, препаратов наперстянки |
Эритромицин | Не рекомендуется назначать одновременно с ацетилцистеином, линкомицином, теофиллином и их производнымиКKислые напитки инактивируют эритромицин |
Линкозамиды | |
Kлиндамицин (далацин Ц) | Не рекомендуется одновременно применять с препаратами, замедляющими нервно-мышечную проводимость. В растворе не совместим с витаминами группы В, ампициллином, сульфатом магния, аминофиллином. Kлиндамицин содержит бензиловый спирт, который у недоношенных детей может вызвать приступ удушья, вплоть до летального исхода |
Линкомицин | В одном шприце несовместим с канамицином или новобиоцином |
Фторхинолоны | |
Норфлоксацин | Нельзя одновременно применять с антацидами (интервал между приемом более 2 часов). Сочетание с нитрофуранами ведет к снижению антибактериальной активности |
Пефлоксацин (абактал) | Нельзя разбавлять раствором NaCl или другими Cl-содержащими растворами. Повышает действие непрямых антикоагулянтов. Повышает концентрацию теофиллина в плазме крови |
Ципрофлоксацин (ципробай) | Препараты железа, магния, алюминия, кальция снижают всасывание ципрофлоксацина, поэтому его применяют или за 2 часа до, либо через 4 часа после их приема. Повышает концентрацию теофиллина в плазме крови. Фармацевтически несовместим с растворами, имеющими рН > 7, а также химически или физически нестабильными растворамиВ сочетании с варфарином повышает концентрацию последнего в крови |
Catad_tema Болезни органов дыхания - статьи
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Опубликовано в журнале:
Лечащий врач
, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой - требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки - род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.
Тактические ошибки антибактериальной терапии
1. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике - назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации - полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Микроорганизмы | Современные проблемы лечения |
Streptococcus pneumoniae | Снижение чувствительности к бета-лактамам; устойчивость в пенициллину в России не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10 - 20%. b-лактамы (амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы) сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков, в то же время эффективность цефалоспоринов I-II поколения может быть снижена. Низкая природная активность пероральных цефалоспоринов III поколения, прежде всего цефтибутена. Рост устойчивости к макролидам: в Европе от 8 до 35%, в России - около 12%; устойчивость ассоциируется с клиническим неуспехом терапии. Высокая частота резистентности в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (>50%). Низкая природная активность ранних фторхинолонов, в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов; высокая активность новых фторхинолонов - резистентность минимальная. |
Streptococcus pyogenes | Возрастание устойчивости к макролидам: в Европе до 50%, в России 10-20%. Рост устойчивости прямо связан с увеличением частоты потребления макролидов, главным образом пролонгированных препаратов (азитромицин, кларитромицин). Высокая устойчивость к тетрациклинам (>50%). Низкая природная активность ранних фторхинолоно в. Устойчивость к пенициллину и другим b-лактамам не описана. |
Haemophilus influenzae | Продукция b-лактамаз в 1 - 40%, в России не превышает 10%; клинически амоксициллин не уступает защищенным пенициллинам. Практически не наблюдается устойчивости к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II-IV поколений, фторхинолонам. Цефалоспорины I поколения не активны. Природная активность макролидов низкая, риск бактериологического неуспеха лечения высокий. Устойчивость к ко-тримоксазолу в России около 20%. |
2 При атипичной этиологии (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumopriila) Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных. Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен - тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности b-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин. Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7. Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48-72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.). Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения b-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков. Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumonias:
Примеры | Целесообразно |
Амоксициллин внутрь 0,75-1 г в сутки | 0,5-1 г три раза в сутки |
Ампициллин в/в 2 г в сутки | 1 г четыре раза в сутки |
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г три раза в сутки |
0,625 г три раза в сутки или 1 г два раза в сутки |
Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г в сутки | 0,5 г два раза в сутки |
Эритромицин внутрь 1 г в сутки | 0,5 г четыре раза в сутки |
Кларитромицин внутрь 0,5 г в сутки | 0,5 г два раза в сутки |
Ципрофлоксацин внутрь 0,5 г в сутки | 0,5-0,75 г два раза в сутки |
Оксациллин внутрь 1-1,5 г в сутки | Не рекомендуется |
Ампиокс внутрь 0,25-0,5 г три раза в сутки | Не рекомендуется |
* | Показана эффективность цефуроксим аксетила, телитромицина и азитромицина при пятидневных курсах; бензатинпенициллин вводится однократно внутримышечно |
** | Показана эффективность цефтриаксона (50 мг/кг в сутки) в течение трех дней |
*** | Показана эффективность новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) при пятидневных курсах |
**** | Обычно рекомендуемые сроки леченая составляют три-четыре дня после нормализации температуры; средние сроки лечения - пять-десять дней. При стафилококковой этиологии пневмонии рекомендуется более длительный курс антибактериальной терапии - две-три недели; при атипичной пневмонии (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная) предполагаемая длительность антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. |