■ Развитие глаза

■ Глазница

■ Глазное яблоко

Наружная оболочка

Средняя оболочка

Внутренняя оболочка (сетчатка)

Содержимое глазного яблока

Кровоснабжение

Иннервация

Зрительные пути

■ Вспомогательный аппарат глаза

Глазодвигательные мышцы

Веки

Конъюнктива

Слезные органы

РАЗВИТИЕ ГЛАЗА

Зачаток глаза появляется у 22-дневного эмбриона в виде пары неглубоких инвагинаций (глазных бороздок) в переднем мозге. Постепенно инвагинации увеличиваются и формируют выросты - глазные пузы- ри. В начале пятой недели внутриутробного развития дистальная часть глазного пузыря вдавливается, образуя глазной бокал. Наружная стенка глазного бокала дает начало пигментному эпителию сетчатки, а внутренняя - остальным слоям сетчатки.

На стадии глазных пузырей в прилежащих участках эктодермы возникают утолщения - хрусталиковые плакоиды. Затем происходит формирование хрусталиковых пузырьков и втягивание их в полость глазных бокалов, при этом формируются передняя и задняя камеры глаза. Эктодерма над глазным бокалом также дает начало эпителию роговицы.

В мезенхиме, непосредственно окружающей глазной бокал, развивается сосудистая сеть и формируется сосудистая оболочка.

Нейроглиальные элементы дают начало мионейральной ткани сфинктера и дилататора зрачка. Кнаружи от сосудистой оболочки из мезенхимы развивается плотная волокнистая неоформленная ткань склеры. Кпереди она приобретает прозрачность и переходит в соеди- нительно-тканную часть роговицы.

В конце второго месяца из эктодермы развиваются слезные железы. Глазодвигательные мышцы развиваются из миотомов, представленных поперечно-полосатой мышечной тканью соматического типа. Веки начинают формироваться как кожные складки. Они быстро растут навстречу друг другу и срастаются между собой. Позади них образуется пространство, которое выстилается многослойным призматическим эпителием, - конъюнктивальный мешок. На 7-м месяце внутриутробного развития конъюнктивальный мешок начинает раскрываться. По краю век образуются ресницы, сальные и видоизмененные потовые железы.

Особенности строения глаз у детей

У новорожденных глазное яблоко относительно большое, но короткое. К 7-8 годам устанавливается окончательный размер глаз. Новорожденный имеет относительно большую и более плоскую, чем у взрослых, роговицу. При рождении форма хрусталика сферичная; в течение всей жизни он растет и становится более плоским, что обусловлено образованием новых волокон. У новорожденных в строме радужки пигмента мало или совсем нет. Голубоватый цвет глазам придает просвечивающий задний пигментный эпителий. Когда пигмент начинает появляться в паренхиме радужки, она приобретает свой собственный цвет.

ГЛАЗНИЦА

Орбита (orbita), или глазница, - парное костное образование в виде углубления в передней части черепа, напоминающее четырехгранную пирамиду, вершина которой направлена кзади и несколько кнутри (рис. 2.1). Глазница имеет внутреннюю, верхнюю, наружную и нижнюю стенки.

Внутренняя стенка орбиты представлена очень тонкой костной пластинкой, отделяющей полость глазницы от ячеек решетчатой кости. При повреждении этой пластинки воздух из пазухи может легко пройти в орбиту и под кожу век, вызвав их эмфизему. В верхне-внут-

Рис. 2.1. Строение орбиты: 1 - верхняя глазничная щель; 2 - малое крыло основной кости; 3 - канал зрительного нерва; 4 - заднее решетчатое отверстие; 5 - орбитальная пластинка решетчатой кости; 6 - передний слезный гребень; 7 - слезная кость и задний слезный гребень; 8 - ямка слезного мешка; 9 - носовая кость; 10 - лобный отросток; 11 - нижний глазничный край (верхняя челюсть); 12 - нижняя челюсть; 13 - нижнеглазничная борозда; 14. подглазничное отверстие; 15 - нижняя глазничная щель; 16 - скуловая кость; 17 - круглое отверстие; 18 - большое крыло основной кости; 19 - лобная кость; 20 - верхний глазничный край

реннем углу орбита граничит с лобной пазухой, а нижняя стенка орбиты отделяет ее содержимое от гайморовой пазухи (рис. 2.2). Это обусловливает вероятность распространения воспалительных и опухолевых процессов из придаточных пазух носа в орбиту.

Нижняя стенка орбиты достаточно часто повреждается при тупых травмах. Прямой удар по глазному яблоку вызывает резкое повышение давления в орбите, и нижняя стенка ее «проваливается», увлекая при этом в края костного дефекта содержимое глазницы.

Рис. 2.2. Орбита и придаточные пазухи носа: 1 - орбита; 2 - гайморова пазуха; 3 - лобная пазуха; 4 - носовые ходы; 5 - решетчатая пазуха

Тарзоорбитальная фасция и подвешенное на ней глазное яблоко служат передней стенкой, ограничивающей полость орбиты. Тарзоорбитальная фасция прикрепляется к краям орбиты и хрящам век и тесно связана с теноновой капсулой, которая покрывает глазное яблоко от лимба до зрительного нерва. Спереди тенонова капсула соединена с конъюнктивой и эписклерой, а сзади отделяет глазное яблоко от орбитальной клетчатки. Тенонова капсула образует влагалища для всех глазодвигательных мышц.

Основное содержимое орбиты - жировая клетчатка и глазодвигательные мышцы, само глазное яблоко занимает только пятую часть объема орбиты. Все образования, расположенные кпереди от тарзоор- битальной фасции, лежат вне глазницы (в частности, слезный мешок).

Связь глазницы с полостью черепа осуществляется посредством нескольких отверстий.

Верхняя глазничная щель соединяет полость орбиты со средней черепной ямкой. Через нее проходят следующие нервы: глазодвигательный (III пара черепно-мозговых нервов), блоковый (IV пара черепно-мозговых нервов), глазничный (первая ветвь V пары черепно-мозговых нервов) и отводящий (VI пара черепно-мозговых нервов). Через верхнюю глазничную щель проходит также верхняя глазная вена - основной сосуд, по которому оттекает кровь из глазного яблока и орбиты.

Патология в области верхней глазничной щели может привести к развитию синдрома «верхней глазничной щели»: птозу, полной неподвижности глазного яблока (офтальмоплегии), мидриазу, параличу аккомодации, нарушению чувствительности глазного яблока, кожи лба и верхнего века, затруднению венозного оттока крови, которое обусловливает возникновение экзофтальма.

Вены орбиты через верхнюю глазничную щель проходят в полость черепа и впадают в кавернозный синус. Анастомозы с венами лица, прежде всего через ангулярную вену, а также отсутствие венозных клапанов, способствуют быстрому распространению инфекции из верхней части лица в орбиту и далее в полость черепа с развитием тромбоза кавернозного синуса.

Нижняя глазничная щель соединяет полость орбиты с крылонебной и височно-нижнечелюстной ямками. Нижняя глазничная щель закрыта соединительной тканью, в которую вплетены гладкие мышечные волокна. При нарушении симпатической иннервации этой мышцы возникает энофтальм (западение глаз-

ного яблока). Так, при поражении волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла в глазницу, развивается синдром Горнера: частичный птоз, миоз и энофтальм. Канал зрительного нерва расположен у вершины глазницы в малом крыле основной кости. Через этот канал выходит в полость черепа зрительный нерв и входит в орбиту глазная артерия - основной источник кровоснабжения глаза и его вспомогательного аппарата.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Глазное яблоко состоит из трех оболочек (наружной, средней и внутренней) и содержимого (стекловидного тела, хрусталика, а также водянистой влаги передней и задней камер глаза, рис. 2.3).

Рис. 2.3. Схема строения глазного яблока (сагиттальный срез).

Наружная оболочка

Наружная, или фиброзная, оболочка глаза (tunica fibrosa) представлена роговицей (cornea) и склерой (sclera).

Роговая оболочка - прозрачная бессосудистая часть наружной оболочки глаза. Функция роговицы - проведение и преломление лучей света, а также защита содержимого глазного яблока от неблагоприятных внешних воздействий. Диаметр роговицы составляет в среднем 11,0 мм, толщина - от 0,5 мм (в центре) до 1,0 мм, преломляющая способность - около 43,0 дптр. В норме роговая оболочка - прозрачная, гладкая, блестящая, сферичная и высокочувствительная ткань. Воздействие неблагоприятных внешних факторов на роговицу вызывает рефлекторное сжимание век, обеспечивая защиту глазного яблока (роговичный рефлекс).

Роговая оболочка состоит из 5 слоев: переднего эпителия, боуменовой мембраны, стромы, десцеметовой мембраны и заднего эпителия.

Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий выполняет защитную функцию и при травме полностью регенерирует в течение суток.

Боуменова мембрана - базальная мембрана переднего эпителия. Она устойчива к механическим воздействиям.

Строма (паренхима) роговицы составляет до 90% ее толщины. Она состоит из множества тонких пластин, между которыми расположены уплощенные клетки и большое количество чувствительных нервных окончаний.

"Десцеметова мембрана представляет собой базальную мембрану заднего эпителия. Она служит надежным барьером на пути распространения инфекции.

Задний эпителий состоит из одного слоя клеток гексагональной формы. Он препятствует поступлению воды из влаги передней камеры в строму роговицы, не регенерирует.

Питание роговой оболочки происходит за счет перикорнеальной сети сосудов, влаги передней камеры глаза и слезы. Прозрачность роговицы обусловлена ее однородной структурой, отсутствием сосудов и строго определенным содержанием воды.

Лимб - место перехода роговой оболочки в склеру. Это полупрозрачный ободок, шириной около 0,75-1,0 мм. В толще лимба расположен шлеммов канал. Лимб служит хорошим ориентиром при описании различных патологических процессов в роговице и склере, а также при выполнении хирургических вмешательств.

Склера - непрозрачная часть наружной оболочки глаза, имеющая белый цвет (белочная оболочка). Ее толщина достигает 1 мм, а самая тонкая часть склеры расположена в месте выхода зрительного нерва. Функции склеры - защитная и формообразующая. Склера по своему строению схожа с паренхимой роговой оболочки, однако, в отличие от нее, насыщена водой (вследствие отсутствия эпителиального покрова) и непрозрачна. Сквозь склеру проходят многочисленные нервы и сосуды.

Средняя оболочка

Средняя (сосудистая) оболочка глаза, или увеальный тракт (tunica vasculosa), состоит из трех частей: радужки (iris), цилиарного тела (corpus ciliare) и хороидеи (choroidea).

Радужная оболочка служит автоматической диафрагмой глаза. Толщина радужки всего 0,2-0,4 мм, наименьшая - в месте перехода ее в цилиарное тело, где могут происходить отрывы радужки при травмах (иридодиализ). Радужка состоит из соединительнотканной стромы, сосудов, эпителия, покрывающего радужку спереди и двух слоев пигментного эпителия сзади, обеспечивающего ее непрозрачность. Строма радужной оболочки содержит множество клеток-хроматофоров, количество меланина в которых определяет цвет глаз. В радужной оболочке содержится относительно небольшое количество чувствительных нервных окончаний, поэтому воспалительные заболевания радужки сопровождаются умеренным болевым синдромом.

Зрачок - круглое отверстие в центре радужки. Благодаря изменению своего диаметра зрачок регулирует поток лучей света, падающих на сетчатку. Величина зрачка изменяется под действием двух гладких мышц радужки - сфинктера и дилататора. Мышечные волокна сфинктера расположены кольцевидно и получают парасимпатическую иннервацию от глазодвигательного нерва. Радиальные волокна дилататора иннервируются из верхнего шейного симпатического узла.

Цилиарное тело - часть сосудистой оболочки глаза, которая в виде кольца проходит между корнем радужной оболочки и хориоидеей. Граница между цилиарным телом и хориоидеей проходит по зубчатой линии. Цилиарное тело вырабатывает внутриглазную жидкость и участвует в акте аккомодации. В области цилиарных отростков хорошо развита сосудистая сеть. В цилиарном эпителии происходит образование внутриглазной жидкости. Цилиарная

мышца состоит из нескольких пучков разнонаправленных волокон, прикрепляющихся к склере. Сокращаясь и подтягиваясь кпереди, они ослабляют натяжение цинновых связок, которые идут от цилиарных отростков к капсуле хрусталика. При воспалении цилиарного тела процессы аккомодации всегда нарушаются. Иннервация цилиарного тела осуществляется чувствительными (I ветвь тройничного нерва), парасимпатическими и симпатическими волокнами. В цилиарном теле значительно больше чувствительных нервных волокон, чем в радужке, поэтому при его воспалении болевой синдром резко выражен. Хориоидея - задняя часть увеального тракта, отделенная от цилиарного тела зубчатой линией. Хориоидея состоит из нескольких слоев сосудов. Слой широких хориокапилляров прилегает к сетчатке и отделен от нее тонкой мембраной Бруха. Наружнее расположен слой средних сосудов (преимущественно артериол), за которым находится слой более крупных сосудов (венул). Между склерой и хориоидеей имеется супрахориоидальное пространство, в котором транзитом проходят сосуды и нервы. В хориоидее, как и в других отделах увеального тракта, располагаются пигментные клетки. Хориоидея обеспечивает питание наружных слоев сетчатой оболочки (нейроэпителия). Кровоток в хориоидее замедленный, что способствует возникновению здесь метастатических опухолей и оседанию возбудителей различных инфекционных заболеваний. Хориоидея не получает чувствительной иннервации, поэтому хориоидиты протекают безболезненно.

Внутренняя оболочка(сетчатка)

Внутренняя оболочка глаза представлена сетчаткой (retina) - высо- кодифференцированной нервной тканью, предназначенной для восприятия световых раздражителей. От диска зрительного нерва до зубчатой линии располагается оптически деятельная часть сетчатки, которая состоит из нейросенсорного и пигментного слоев. Кпереди от зубчатой линии, расположенной в 6-7 мм от лимба, она редуцируется до эпителия, покрывающего цилиарное тело и радужку. Эта часть сетчатки не участвует в акте зрения.

Сетчатка сращена с хориоидеей только по зубчатой линии спереди и вокруг диска зрительного нерва и по краю желтого пятна сзади. Толщина сетчатки составляет около 0,4 мм, а в области зубчатой линии и в желтом пятне - всего 0,07-0,08 мм. Питание сетчатки

осуществляется за счет хориоидеи и центральной артерии сетчатки. Сетчатка, как и хориоидея, не имеет болевой иннервации.

Функциональный центр сетчатки - желтое пятно (макула), представляет собой бессосудистый участок округлой формы, желтый цвет которого обусловлен наличием пигментов лютеина и зеаксантина. Наиболее светочувствительная часть желтого пятна - центральная ямка, или фовеола (рис. 2.4).

Схема строения сетчатки

Рис. 2.4. Схема строения сетчатки. Топография нервных волокон сетчатки

В сетчатке расположены 3 первых нейрона зрительного анализатора: фоторецепторы (первый нейрон) - палочки и колбочки, биполярные клетки (второй нейрон) и ганглиозные клетки (третий нейрон). Палочки и колбочки представляют собой рецепторную часть зрительного анализатора и находятся в наружных слоях сетчатки, непосредственно у ее пигментного эпителия. Палочки, расположенные на периферии, ответственны за периферическое зрение - поле зрения и светоощущение. Колбочки, основная масса которых сконцентрирована в области желтого пятна, обеспечивают центральное зрение (остроту зрения) и цветоощущение.

Высокая разрешающая способность желтого пятна обусловлена следующими особенностями.

Сосуды сетчатки здесь не проходят и не препятствуют попаданию лучей света на фоторецепторы.

В центральной ямке располагаются только колбочки, все остальные слои сетчатки оттеснены к периферии, что позволяет лучам света попадать прямо на колбочки.

Особое соотношение нейронов сетчатки: в центральной ямке на одну колбочку приходится одна биполярная клетка, а на каждую биполярную клетку - своя ганглиозная. Так обеспечивается «прямая» связь между фоторецепторами и зрительными центрами.

На периферии сетчатки, наоборот, на несколько палочек приходится одна биполярная клетка, а на несколько биполярных - одна ганглиозная клетка. Суммация раздражений обеспечивает периферической части сетчатки исключительно высокую чувствительность к минимальному количеству света.

Аксоны ганглиозных клеток сходятся, образуя зрительный нерв. Диск зрительного нерва соответствует месту выхода нервных волокон из глазного яблока и не содержит светочувствительных элементов.

Содержимое глазного яблока

Содержимое глазного яблока - стекловидное тело (corpus vitreum), хрусталик (lens), а также водянистая влага передней и задней камер глаза (humor aquosus).

Стекловидное тело по весу и объему составляет примерно 2 / 3 глазного яблока. Это прозрачное бессосудистое студенистое образование, запол- няющее пространство между сетчаткой, цилиарным телом, волокнами цинновой связки и хрусталиком. Стекловидное тело отделено от них тонкой пограничной мембраной, внутри которой находится остов из

тонких фибрилл и гелеобразное вещество. Стекловидное тело более чем на 99% состоит из воды, в которой растворено небольшое количество белка, гиалуроновой кислоты и электролитов. Стекловидное тело достаточно прочно связано с цилиарным телом, капсулой хрусталика, а также с сетчаткой вблизи зубчатой линии и в области диска зрительного нерва. С возрастом связь с капсулой хрусталика ослабевает.

Хрусталик (линза) - прозрачное, бессосудистое эластичное обра- зование, имеющее форму двояковыпуклой линзы толщиной 4-5 мм и диаметром 9-10 мм. Вещество хрусталика полутвердой консистенции заключено в тонкую капсулу. Функции хрусталика - проведение и преломление лучей света, а также участие в аккомодации. Сила преломления хрусталика составляет около 18-19 дптр, а при максимальном напряжении аккомодации - до 30-33 дптр.

Хрусталик располагается непосредственно за радужкой и подвешен на волокнах цинновой связки, которые вплетаются в капсулу хрусталика у его экватора. Экватор разделяет капсулу хрусталика на переднюю и заднюю. Кроме этого, хрусталик имеет передний и задний полюса.

Под передней капсулой хрусталика располагается субкапсулярный эпителий, который продуцирует волокна в течение всей жизни. При этом хрусталик становится более плоским и плотным, теряя свою эластичность. Постепенно утрачивается способность к аккомодации, так как уплотненное вещество хрусталика не может изменять свою форму. Хрусталик почти на 65% состоит из воды, а содержание белка достигает 35% - больше, чем в любой другой ткани нашего организма. В линзе имеется также очень небольшое количество минеральных веществ, аскорбиновой кислоты и глютатиона.

Внутриглазная жидкость продуцируется в цилиарном теле, заполняет переднюю и заднюю камеры глаза.

Передняя камера глаза - пространство между роговицей, радужкой и хрусталиком.

Задняя камера глаза - узкая щель между радужкой и хрусталиком с цинновой связкой.

Водянистая влага участвует в питании бессосудистых сред глаза, а ее обмен в значительной степени определяет величину внутриглазного давления. Основной путь оттока внутриглазной жидкости - угол передней камеры глаза, образованный корнем радужки и роговой оболочкой. Через систему трабекул и слой клеток внутреннего эпителия жидкость поступает в шлеммов канал (венозный синус), откуда оттекает в вены склеры.

Кровоснабжение

Вся артериальная кровь поступает в глазное яблоко по глазной артерии (a. ophthalmica) - ветви внутренней сонной артерии. Глазная артерия отдает следующие ветви, идущие к глазному яблоку:

Центральная артерия сетчатки, которая обеспечивает кровоснабжение внутренних слоев сетчатки;

Задние короткие цилиарные артерии (количеством 6-12), дихотомически разветвляющиеся в хориоидее и снабжающие ее кровью;

Задние длинные цилиарные артерии (2), которые проходят в супрахориоидальном пространстве к цилиарному телу;

Передние цилиарные артерии (4-6) отходят от мышечных ветвей глазной артерии.

Задние длинные и передние цилиарные артерии, анастомозируя между собой, образуют большой артериальный круг радужной обо- лочки. От него в радиальном направлении отходят сосуды, формирующие вокруг зрачка малый артериальный круг радужки. За счет задних длинных и передних цилиарных артерий кровью снабжаются радужка и цилиарное тело, образуется перикорнеальная сеть сосудов, участвующая в питании роговой оболочки. Единое кровоснабжение создает предпосылки для одновременного воспаления радужки и цилиарного тела, в то время как хориоидиты обычно протекают изолированно.

Отток крови из глазного яблока осуществляется по вортикозным (водоворотным) венам, передним цилиарным венам и центральной вене сетчатки. Вортикозные вены собирают кровь от увеального тракта и покидают глазное яблоко, косо пронизывая склеру вблизи экватора глаза. Передние цилиарные вены и центральная вена сетчатки отводят кровь из бассейнов одноименных артерий.

Иннервация

Глазное яблоко имеет чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию.

Чувствительная иннервация обеспечивается глазничным нервом (I ветвью тройничного нерва), который в полости орбиты отдает 3 ветви:

Слезный и надглазничный нервы, которые не имеют отношения к иннервации глазного яблока;

Носоресничный нерв отдает 3-4 длинных цилиарных нерва, которые проходят напрямую в глазное яблоко, а также принимает участие в формировании цилиарного узла.

Цилиарный узел расположен в 7-10 мм от заднего полюса глазного яблока и прилежит к зрительного нерву. Цилиарный узел имеет три корешка:

Чувствительный (от носоресничного нерва);

Парасимпатический (волокна идут вместе с глазодвигательным нервом);

Симпатический (из волокон шейного симпатического сплетения). От цилиарного узла отходят к глазному яблоку 4-6 коротких

цилиарных нервов. К ним присоединяются симпатические волокна, идущие к дилататору зрачка (они не заходят в цилиарный узел). Таким образом, короткие цилиарные нервы смешанные, в отличие от длин- ных цилиарных нервов, несущих только чувствительные волокна.

Короткие и длинные цилиарные нервы подходят к заднему полюсу глаза, прободают склеру и идут в супрахориоидальном пространстве до цилиарного тела. Здесь они отдают чувствительные ветви к радужке, роговице и цилиарному телу. Единство иннервации указанных отделов глаза обусловливает формирование при повреждении любого из них единого симтомокомплекса - роговичного синдрома (слезотечения, светобоязни и блефароспазма). От длинных цилиарных нервов также отходят симпатические и парасимпатические ветви к мышцам зрачка и цилиарного тела.

Зрительные пути

Зрительные пути состоят из зрительных нервов, зрительного пере- креста, зрительных трактов, а также подкорковых и корковых зрительных центров (рис. 2.5).

Зрительный нерв (n. opticus, II пара черепно-мозговых нервов) формируется из аксонов ганглиозных нейронов сетчатки. На глазном дне диск зрительного нерва имеет всего 1,5 мм в диаметре и обусловливает физиологическую скотому - слепое пятно. Покидая глазное яблоко, зрительный нерв получает мозговые оболочки и выходит из глазницы в полость черепа через канал зрительного нерва.

Зрительный перекрест (хиазма) формируется при пересечении внутренних половин зрительных нервов. При этом образуются зрительные тракты, которые содержат волокна от наружных отделов сетчатки одноименного глаза и волокна, идущие от внутренней половины сетчатки противоположного глаза.

Подкорковые зрительные центры расположены в наружных коленчатых телах, где заканчиваются аксоны ганглиозных клеток. Волокна

Рис. 2.5. Схема строения зрительных путей, зрительного нерва и сетчатки

центрального нейрона через заднее бедро внутренней капсулы и пучок Грациоле идут к клеткам коры затылочной доли в области шпорной борозды (корковый отдел зрительного анализатора).

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

К вспомогательному аппарату глаза относят глазодвигательные мышцы, слезные органы (рис. 2.6), а также веки и конъюнктиву.

Рис. 2.6. Строение слезных органов и мышечного аппарата глазного яблока

Глазодвигательные мышцы

Глазодвигательные мышцы обеспечивают подвижность глазного яблока. Их шесть: четыре прямых и две косых.

Прямые мышцы (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) начинаются от сухожильного кольца Цинна, расположенного у вершины орбиты вокруг зрительного нерва, и прикрепляются к склере в 5-8 мм от лимба.

Верхняя косая мышца начинается от надкостницы глазницы сверху и кнутри от зрительного отверстия, идет кпереди, перекидывается через блок и, направляясь несколько кзади и книзу, прикрепляется к склере в верхне-наружном квадранте в 16 мм от лимба.

Нижняя косая мышца начинается от медиальной стенки орбиты позади нижней глазничной щели и прикрепляется к склере в нижне-наружном квадранте в 16 мм от лимба.

Наружная прямая мышца, отводящая глаз кнаружи, иннервируется отводящим нервом (VI пара черепно-мозговых нервов). Верхняя косая мышца, сухожилие которой перекидывается через блок, - блоковым нервом (IV пара черепно-мозговых нервов). Верхняя, внутренняя и нижняя прямые, а также нижняя косая мышцы иннервируются глазодвигательным нервом (III пара черепно-мозговых нервов). Кровоснабжение глазодвигательных мышц осуществляется мышечными ветвями глазной артерии.

Действие глазодвигательных мышц: внутренняя и наружная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко в горизонтальном направлении в стороны одноименные названиям. Верхняя и нижняя прямые - в вертикальном направлении в стороны одноименные названиям и кнутри. Верхняя и нижняя косые мышцы поворачивают глаз в сторону, противоположную названию мышцы (т.е. верхняя - книзу, а нижняя - кверху), и кнаружи. Координированные действия шести пар глазодвигательных мышц обеспечивают бинокулярное зрение. В случае нарушения функций мышц (например, при парезе или параличе одной из них) возникает двоение или же зрительная функция одного из глаз подавляется.

Веки

Веки - подвижные кожно-мышечные складки, прикрывающие глазное яблоко снаружи. Они защищают глаз от повреждений, избытка света, а мигание помогает равномерно покрывать слезной пленкой

роговую оболочку и конъюнктиву, предохраняя их от высыхания. Веки состоят из двух слоев: переднего - кожно-мышечного и заднего - слизисто-хрящевого.

Хрящи век - плотные полулунные фиброзные пластинки, придающие форму векам, соединяются между собой у внутреннего и наружного углов глаза сухожильными спайками. На свободном крае века различают два ребра - переднее и заднее. Пространство между ними называется интермаргинальным, ширина его состав- ляет приблизительно 2 мм. В это пространство открываются протоки мейбомиевых желез, расположенных в толще хряща. На переднем крае век находятся ресницы, у корней которых расположены сальные железы Цейса и видоизмененные потовые железы Молля. У медиального угла глазной щели на заднем ребре век находятся слезные точки.

Кожа век очень тонкая, подкожная клетчатка рыхлая и не содержит жировой ткани. Этим объясняется легкое возникновение отеков век при различных местных заболеваниях и системной патологии (сердечно-сосудистой, почечной и др.). При переломах костей глазницы, образующих стенки придаточных пазух носа, под кожу век может попадать воздух с развитием их эмфиземы.

Мышцы век. В тканях век расположена круговая мышца глаза. При ее сокращении веки смыкаются. Мышцу иннервирует лицевой нерв, при повреждении которого развиваются лагофтальм (несмыкание глазной щели) и выворот нижнего века. В толще верхнего века располагается также мышца, поднимающая верхнее веко. Она начинается у вершины орбиты и тремя порциями вплетается в кожу века, его хрящ и конъюнктиву. Средняя часть мышцы иннервируется волокнами от шейной части симпатического ствола. Поэтому при нарушении симпатической иннервации возникает частичный птоз (одно из проявлений синдрома Горнера). Остальные части мышцы, поднимающей верхнее веко, получают иннервацию от глазодвигательного нерва.

Кровоснабжение век осуществляется ветвями глазной артерии. Веки имеют очень хорошую васкуляризацию, благодаря чему их ткани обладают высокой репаративной способностью. Лимфатический отток из верхнего века осуществляется в предушные лимфатические узлы, а из нижнего - в подчелюстные. Чувствительная иннервация век обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Конъюнктива

Конъюнктива представляет собой тонкую прозрачную мембрану, покрытую многослойным эпителием. Выделяют конъюнктиву глазного яблока (покрывает его переднюю поверхность за исключением роговицы), конъюнктиву переходных складок и конъюнктиву век (выстилает заднюю их поверхность).

Субэпителиальная ткань в области переходных складок содержит значительное количество аденоидных элементов и лимфоидных клеток, образующих фолликулы. Другие отделы конъюнктивы в норме фолликулов не имеют. В конъюнктиве верхней переходной складки располагаются добавочные слезные железки Краузе и открываются протоки основной слезной железы. Многослойный цилиндрический эпителий конъюнктивы век выделяет муцин, который в составе слезной пленки покрывает роговую оболочку и конъюнктиву.

Кровоснабжение конъюнктивы идет из системы передних цилиарных артерий и артериальных сосудов век. Лимфоотток от конъюнк- тивы осуществляется к предушным и подчелюстным лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Слезные органы

К слезным органам относят слезопродуцирующий аппарат и слезоотводящие пути.

Слезопродуцирующий аппарат (рис. 2.7). Основная слезная железа располагается в слезной ямке в верхне-наружном отделе орбиты. В верхний конъюнктивальный свод выходят протоки (около 10) основной слезной железы и множества мелких добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга. В обычных условиях для увлажнения глазного яблока достаточно функции добавочных слезных желез. Слезная железа (основная) начинает функционировать при неблагоприятных внешних воздействиях и некоторых эмоциональных состояниях, что проявляется слезотечением. Кровоснабжение слезной железы осуществляется из слезной артерии, отток крови происходит в вены глазницы. Лимфатические сосуды от слезной железы идут в предушные лимфатические узлы. Иннервация слезной железы осуществляется I ветвью тройничного нерва, а также симпатическими нервными волокнами от верхнего шейного симпатического узла.

Слезоотводящие пути. Поступающая в конъюнктивальный свод слезная жидкость благодаря мигательным движениям век равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Затем слеза собирается в узком пространстве между нижним веком и глазным яблоком - слезном ручье, откуда она направляется к слезному озеру в медиальном углу глаза. В слезное озеро погружены верхняя и нижняя слезные точки, расположенные на медиальной части свободных краев век. Из слезных точек слеза поступает в верхний и нижний слезные канальцы, которые впадают в слезный мешок. Слезный мешок располагается вне полости орбиты у ее внутреннего угла в костной ямке. Далее слеза поступает в носослезный проток, который открывается в нижний носовой ход.

Слеза. Слезная жидкость состоит в основном из воды, а также содержит белки (в том числе иммуноглобулины), лизоцим, глюкозу, ионы К+, Na+ и Cl - и другие компоненты. Нормальная pH слезы составляет в среднем 7,35. Слеза участвует в образовании слезной пленки, которая предохраняет поверхность глазного яблока от высыхания и инфицирования. Слезная пленка имеет толщину 7-10 мкм и состоит из трех слоев. Поверхностный - слой липидов секрета мейбомиевых желез. Он замедляет испарение слезной жидкости. Средний слой - сама слезная жидкость. Внутренний слой содержит муцин, вырабатываемый бокаловидными клетками конъюнктивы.

Рис. 2.7. Слезопродуцирующий аппарат: 1 - железы Вольфринга; 2 - слезная железа; 3 - железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; 6 - выводной поток мейбомиевой железы

Сегодня я расскажу про то, почему, когда вы наклоняете голову, глаз автоматически поворачивается на заданный угол с очень точной синхронизацией без потери объектов в фокусе. Ещё как мы, врачи, подключаем ток к нервам и «прозваниваем» цепь, чтобы понять, что всё работает. И про то, что будет, если участки этой цепи отрезать или повреждать.

Да простят меня коллеги-научники за упрощения и неканоническую терминологию.

Ну и ещё отвечаю на вопрос, когда удалять здоровый правый глаз, если у пациента серьёзная инфекция на левом.

Данные и управление

К глазу подключены две сети: двигательная и чувствительная. Чувствуете, как ненаучно звучит, да? Потому что называется всё это совсем иначе, но, по сути, именно так и работает. Как я уже говорила, сразу прошу прощения - меня интересует больше практика, потому что я врач, а не исследователь.

Чувствительная сеть передаёт данные (в том числе сам «видеопоток» с сетчатки и ощущения от прикосновений к глазу), а двигательная - сигналы управления. Эти сети связаны и имеют пересечения в виде рефлекторных дуг. Рефлекторные дуги (опять же упрощая) - это средства для исполнения каких-то простых программ без задействования более высоких в иерархии нервных узлов.

Когда вы трогаете горячее, то сначала отдёргиваете руку, потом думаете. Это сработала рефлекторная дуга от чувствительной системы руки (превышение порога по температуре) к двигательной (если вот этот «датчик» говорит о проблемах - сразу дёргай на себя!). Связки сделаны на ядрах нервов - узлах сети.

От чувствительной части тройничного нерва импульсы могут передаваться в лицевой нерв и спускаться по двигательным волокнам к мышцам. Без участия мозга, конечно.

Тройничный нерв иннервирует всё лицо и часть мягких тканей свода черепа, именно он на картинке сверху поста. В стволе мозга он начинается от двух ядер: чувствительного и двигательного. У него три основные чувствительные ветки (потому и тройничный). Первая ветка - спинка носа, лоб, верхнее веко и глазное яблоко. Вторая - гайморовы пазухи, зубы верхней челюсти. Третья - нижняя челюсть, кожа, дёсны.

На практике важно, что воспаления около или за глазом, в полости орбиты будут прочувствованы, данные собраны и донесены до узлов в верхней части иерархии - нервы собираются и идут в полость черепа и основание. Если ломается чувствительность - заметно будет по векам, что происходит, они как будто не свои, онемели. Если начинается невралгия - колет и болит всё лицо. Если в узле тройничного нерва поселился герпес, он может спуститься по веткам и высыпать на веки и крылья носа. Даже на роговицу, что кончается печально.

Потоки информации

Программа-рефлекс может быть, например, такая. Если в глаз попадает песчинка - по веткам этого тройничного нерва данные о боли или дискомфорте попадают в центр чувствительности (верхний узел сети). Там данные через нейронную сеть отдаются в ядро лицевого нерва в области ствола головного мозга. Создаётся команда, которая обеспечивает моргание и слезотечение. Если что-то идёт не так, то информация поднимается всё выше и выше, пока вы не примете сознательное усилие посмотреть в зеркало и вытащить попавшую ресницу из глаза руками. Если автоматика отказывает, надо думать. Эволюция к этому долго шла.

Лицевой нерв отвечает в первую очередь за движения (на основании мозга к нему присоединяется промежуточный нерв, отвечающий за вкусовые и секреторные функции). Он тоже удивительный во многом и очень хорошо продуманный. Например, сокращение мышц по одной из его веток (чтобы моргнуть из-за сухости в глазах, это происходит раз в 3–5 секунд) устроено так, что эти же мышцы заодно сдавливают железы в веках. Железы (мейбомиевые и Цейса) выбрасывают при этом сдавливании секрет, то есть небольшое количество липидной фракции слёзной плёнки. На расслаблении открывается слёзная точка (вход в слёзный мешок), по которому слеза уходит в нос (нижний его ход). Получается, что мышца постоянно качает слезу и отводит её, а нерв управляет этим насосом.

Для слёзной железы есть отдельная ветка (тот самый промежуточный нерв), входящий в состав рефлекторной дуги с чувствительными веточками тройничного нерва, идущими от слизистой носа. Поэтому если вы нюхаете перец, вместе с соплями пойдут слёзы. А лайфхак в том, что бить в нос не только больно, но ещё и обидно - даже здоровые мужики плачут. Не знаю, зачем вам это пригодится.

Теперь перейдём к интересностям. Посмотрите картинку. Пока по ней ничего не понять, но она пригодится дальше:

Двигательная иннервация - это не только открыть-закрыть глаза. Это ещё движения в стороны, повороты глаза вверх-вниз. Есть отдельный блоковый нерв, он идёт в полость орбиты глаза и там иннервирует верхнюю косую мышцу, она опускает и отводит глаз наружу. А отводящий нерв отводит глаз наружу: это самостоятельный нерв и отдельная мышца. Остальные 4 мышцы управления поворотами глаза управляются глазодвигательным нервом.

Если бы мы проектировали человека с нуля, наверное, надо было бы делать одну систему. Но начиная с рептилий что-то уже пошло не так, поэтому есть отдельные нервы, связанные очень обширной сетью рефлекторных дуг. Все положения глаза регулируются сознательно и бессознательно, и когда вы поворачиваете глаз, бессознательно задействуются сразу три разных пути для управления мышцами.

Сложное управление

Управляющие центры движений лежат уровнями выше. В лобной доле мозга (основание второй лобной извилины) находится центр сознательной координация взора, когда вы явно хотите повернуть глаз по результатам длительных размышлений.

Второй центр в затылочной доле - непроизвольные движения глаз. Когда вы наклоняете голову, глаз поворачивается сразу на нужный угол. Для этого ядро нерва «снимает» данные с вестибулярного аппарата и через рефлекторную дугу передаёт управляющий сигнал на поворот сразу нескольким мышцам обоих глаз.

У детей мы проверяем непроизвольные движения игрушками. Показываем яркую интересную игрушку, потом прячем и ведём из слепой зоны в поле зрения. Если ребёнок поворачивает за ней голову - всё в порядке, затылочные центры отработали.

Лобный центр имеет больший приоритет в сравнении с затылочным. Если мы достаточно внимательно смотрим на конкретный предмет, а рядом едет машина, то лобный центр запрещает отвлекаться на такое большое, быстрое и красивое, хотя это рефлекс. Поэтому самые внимательные суслики получают по голове бампером.

Есть ещё корковые центры, отвечающие за сложные состояния по чтению, распознаванию образов, оценку увиденного, зрительную память. Соединение между корой и ядрами соответствующих нервов проходит через таламус. Это скопление серого вещества, структура, в которой происходит обработка и интеграция практически всех сигналов, чтобы процесс шёл плавно и непрерывно. Очень сложное место в управлении.

Если пациенту вбили гвоздь в голову и попали в лобную долю (или началось воспаление, или недостаточная трофика, опухоли, сложное отравление - в общем, много причин повреждений), он не может посмотреть на какой-то предмет сознательно, появляются неконтролируемые стереотипные движения (и не только глаз, да, там ещё много других нарушений будет). Если в затылочную - сознательно может, вот только не понимает, что видит, или галлюцинирует.

Устойчивость нервной сети к повреждениям

Теперь про то, насколько быстр и точен бессознательный контроль. Чтобы посмотреть влево, вам необходимо задействовать оба нерва - глазодвигательный и отводящий, потому что один глаз надо привести к носу, второй отвести наружу. Соответственно, эти нервные волокна должны синхронизироваться. Когда такая связь разрывается (а оба нерва в порядке - нередкий случай при кровоизлиянии, травмах, рассеянном склерозе или инсульте), то сознательно создать движение «посмотреть на машину, едущую слева, обоими глазами» уже не выйдет, двигаться будет только один, а второй стоять на месте, появится раздражающее двоение. Потом уже пациент адаптируется, нейронная сеть начинает перераспределять функции, переоценивается информация в мозге - и может большее значение придаваться сигналу только с левого или правого глаза, а не сочетанию картинок.

По положению глаза легко определить, который из нервов пострадал, например, после ДТП или инсульта. Если глаз смотрит прямо в нос - это повреждение отводящего нерва. Если в нос по характерной диагонали - повреждение блокового. Повреждения глазодвигательного - это глаз смотрит наружу, вниз, прикрыт веком больше, чем здоровый, и болит. Лицевой - глаз сохнет и плохо или совсем не закрывается.

В коме у пациента почти ничего не работает из-за угнетения функции коры, подкорковых и стволовых структур. Она может быть внезапной или развиваться постепенно. По сохранности рефлексов можно оценивать глубину комы. Будут остаточные реакции, например, если дёрнуть пинцетом за глаз - будет лёгкое подрагивание века, а зрачки продолжают сужаться на свет.

У пациентов в сознании нарушение проведения сигнала тоже иногда происходит. В этом случае мы сами мало что можем сделать - не совсем наш профиль. Мы отвечаем, по сути, за видеокамеру, а не проводку и хаб. Поэтому идём к нашему аналогу электрика-сетевика - к неврологу. У него есть специальный прибор для электронейромиографии - он помогает исследовать электрические потенциалы нервов и мышц с помощью различных воздействий (чаще слабый электрический разряд). Всё это точно замеряется. Если импульс проходит, значит, нерв почти в порядке. Нам обычно доводят результат, и мы продолжаем работать, думая, что такой результат могло вызвать и как это лечить.

Но есть случаи, когда так померить нельзя. В глаз таким прибором мы не залезем, поэтому применяется другой способ. Например, при потере зрительного сигнала необходимо выяснять, что это, собственно, было: поражение нерва или процессы на сетчатке, либо вообще за глазом. По электроретинографии или зрительным вызванным потенциалам можно оценить уровень поражения, нужно ли делать операцию (или смысла нет, если проблемы на нервной сети).

Волокна от сетчатки объединяются в зрительный нерв и идут через всю голову в затылок в зрительную кору. Над гипофизом (в хиазме) часть волокон перекрещиваются и меняются сторонами - это нужно для синхронизации левого глаза и правого, в «правой» картинке есть часть информации левой, а в «левой» - часть информации правой, поэтому мозг точно знает, где и что изображено, насколько близко, а также позволяет оценить объём. Дальше волокна уходят в латеральное коленчатое тело, получают первичную обработку сигнала у таламуса и верхнего ядра четверохолмия, далее волокна веером распадаются на зрительную лучистость, идущую через височную долю к зрительной коре.

Соответственно, травма виска - у пациента нет куска поля зрения. Каждое место поражения имеет свои особенности. Если до перекрёста - поле выпало только с одной поражённой стороны. Если проблема в области перекрёста - то выпадают наружные или внутренние куски с двух сторон. Чаще снаружи. Если на уровне зрительной коры - чаще всего «выпавшая» точка с одной и симметричная с другой. Есть частичные повреждения - будут сегменты, симметричные слева с носа, справа с виска, но сдвинутые в одну сторону. При инсульте в штопорной зоне часто выпадает слева мелкий кусок. Оценка полей зрения даёт много информации как нам, так и неврологам.

И напоследок - про одно из самых нерациональных поведений иммунной системы. Ситуация: глаз повреждён до разрыва оболочек (например, осколок стекла вошёл). Иммунная система вообще не знает, что в организме есть глаз, устроена она так. Но когда склера разрывается, в кровь начинает попадать пигментный эпителий сетчатки и прочие белки. С точки зрения иммунной системы - это всё вообще детали не от нашего организма. Иммунитет начинает их убирать. Но он умный, и иногда даже слишком - довольно быстро находится целый орган, который состоит из таких же белков, а значит, «вредит» организму. Это глаз. И начинается крестовый поход против него. Но, повторюсь, иммунная система умная. Она же находит второй такой же орган - и на всякий случай атакует и его. Причём изменения в здоровом глазу могут начаться через 3 и более недели после повреждения первого. Поэтому при травмах, тяжёлых увеитах и эндофтальмитах мы наблюдаем пациента регулярно, смотрим антитела, чтобы не пропустить момент.

Вот как-то так. Теперь по анекдоту «твои глаза, как призывники: один косит, а второй голубой» вы сможете примерно поставить диагноз. Только не лечите, несите пациента в больницу.

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная - посредством первой (п.ophthalmicus) и отчасти второй (n.maxillaris) ветвей тройничного нерва (V черепная пара).

Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius, III черепная пара) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Они неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток (nucl.oculomotorius) и добавочных мелкоклеточных (nucl.oculomotorius accessorius) - двух парных боковых (ядро Якубовича-Эдингер-Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в передне-заднем направлении 5-6 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, нижней и внутренней) и одной косой (нижней) глазодвигательных мышц, а также для двух порций поднимателя верхнего века. Причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямую, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, иннервируют m.sphincter pupillae, а от непарного ядра - ресничную мышцу.

Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами отводящего и блокового нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные. Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки - наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Напомним, что упомянутый выше корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (п.trochlearis, IV черепная пара) начинается от двигательного ядра (длина 1,5-2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром n.oculomotorius. Волокна, отходящие от него, появляются сначала на дорзальной стороне мозгового ствола, чем отличаются от других черепных нервов. В области верхнего мозгового паруса они полностью перекрещиваются (decussatio nn.trochlearium). Далее ствол нерва спускается по боковой поверхности ножки мозга на его основание, проходит кпереди в наружной стенке пещеристого синуса и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n.abducens, VI черепная пара) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Выходит на основание мозга стволиком у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга. Проходит через пещеристый синус, где располагается вблизи от его наружной стенки. Здесь же получает ветви от внутреннего сонного сплетения. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (п.facialis, n.intermedio-facialis, VII черепная пара) имеет смешанный состав, т.е. включает не только двигательные, но и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые, строго говоря, принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и как бы является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2-6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит через внутреннее слуховое отверстие в лицевой канал (canalis facialis) височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, делающий по изгибам канала два поворота с образованием коленца (geniculum n.facialis) и узла коленца (gangl.geniculi). Далее, не прерываясь в этом узле, лицевой нерв через for.stylomastoideum покидает упомянутый канал и одиночным стволом пронизывает околоушную слюнную железу. Здесь он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Обе дают многочисленные ответвления, которые образуют сплетение - plexus parotideus. От него к мимическим мышцам отходя нервные стволы, иннервирующие в том числе и круговую мышцу глаза.

Что касается промежуточного нерва, то он содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенной в стволовой части мозга, и через gangl.geniculi попадают в большой каменистый нерв (n.petrosus major). Последний, покинув лицевой канал, выходит на наружную поверхность височной костии через рваное отверстие (for. lacerum) достигает заднего конца canalis pterygoldeiil (Vidii). Здесь он соединяется с глубоким каменистым нервом (n.petrosus profundus), который отходит от симпатического сплетения вокруг a.carotis interna. Войдя в упомянутый выше канал, оба эти нерва сливаются в один ствол, именуемый как п.canalis pterygoidei (Vidii). Последний вступает затем в задний полюс крылонебного узла (gangl.pterygopalatinum). Oт его клеток начинается второй нейрон рассматриваемого пути. Волокна его входят сначала во вторую ветвь тройничного нерва (n.maxillaris), от которого затем отделяются вместе с n.zygomaticus. Далее они в составе его ветви (n.zygomaticotemporalis), анастомозирующей со слезным нервом (n.lacrimalis), достигают, наконец, слезной железы. Что касается афферентного пути для главной слезной железы, то он начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень имеющегося поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезы. Когда она не нарушена, очаг находидся ниже gangl.geniculi, и наоборот.

Тройничный нерв (п. trigeminus, V черепная пара) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют: ядра (три чувствительных - спинномозговое, мостовое, среднемозговое и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также- тройничный узел (на чувствительном корешке) с его тремя ветвями - п. ophthalmicus, n. m,mil.и is и u. mandibularis.

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла (gangl. trigeminal) шириной 14-29 мм и длиной 5-10 мм. Аксоны их образуют центральные и периферические ветви. Первые выходят из него одним мощным чувствительным корешком, который вступает затем в нижнюю поверхность brachia pontis и двумя своими ветвями (нисходящей и восходящей) достигает чувствительных ядер. Нисходящие волокна, несущие импульсы болевой и температурной чувствительности, оканчиваются в ядре спинномозгового пути (nucl. spinalis), а восходящие проводники тактильной и мышечно-суставной чувствительности - в мостовом (nucl. pontinus) и отчасти в nucl. spinalis и nucl. mesencephalicus.

Благодаря органам зрения человека воспринимает почти всю информацию. Иннервация глаза - очень важный анатомо-физиологический процесс, который обеспечивает двигательную и чувствительную функции зрительного аппарата и окружающих тканей. При изменении обеспечения глазных структур нервами, взаимодействующими с ЦНС, нарушается работа нервных окончаний, что приводит к ухудшению зрения.

Анатомия нервной сетки

Работа зрительной системы регулируется головным мозгом человека. Иннервация глазного яблока, окружности и мышц глаза происходит с помощью 5 пар ЧМН:

• лицевого;
• отводящего;
• блокового;
• глазодвигательного;
• тройничного.

Одним из самых крупных и массивных нервов считается тройничный. Его ответвления иннервируют нос, верхнюю и нижнюю челюсти, глаза, подглазничную, скуловую область. Двигательная иннервация органов зрения проводится глазодвигательными нервными волокнами, что начинаются с головного мозга и обеспечивают нервами глазницы. Иннервацию сфинктера зрачка осуществляет нерв, который ответвляется мелкими веточками от глазодвигательного отростка.

Виды и функции

Иннервация глаза имеет множество функций и видов, которые отвечают за нормальную работу зрительной системы.

Симпатическая, парасимпатическая, центральная составляют всю автономную нервную систему. Симпатический отдел иннервирует глазное яблоко и прилегающие ткани. Парасимпатическая иннервация происходит благодаря третьей и седьмой паре ЧМН. Принято разделять нервы глазных структур на чувствительные, двигательные и вегетативные. Чувствительная иннервация - это ответ на наружные раздражители, а также аллергены внутри самого органа зрения, регуляция некоторых метаболических процессов. Двигательные - отвечают за тонус мышц глазного яблока, верхнего и нижнего века, управляют расширением глазной щели. Слезные железы подчиняются секреторным мышцам. Вегетативные волокна контролируют степень расширения и диаметр отверстия в радужной оболочке глаза.

Иннервация сфинктера зрачка осуществляется нервом, который контролирует диаметр. За расширение несет ответственность мышца-расширитель или дилататор зрачка. Основная иннервация глаз осуществляется 3-7-й парами черепно-мозговых нервов. Эти иннервирующие волокна имеют или двигательный или чувствительный характер.

Причины и симптомы патологии

Существует много факторов, провоцирующих поражение органов зрения. Нередко это болезни воспалительного характера - неврит, невралгия. Также могут возникать токсические поражения, например, попадание табачного дыма в оболочку глаз или паров вредных веществ, влияние алкоголя. Развиваются и опухолевые процессы нервных окончаний, мышц, внутренних и наружных придатков.

Анатомия глаз устроена таким образом, что болезнь зрительного аппарата не является отдельным, ограниченным процессом, а зачастую включает в себя недуг других органов и систем.

При ухудшении видения и проблемами с восприятием предметов, рекомендовано пройти осмотр у офтальмолога, который выявит отклонения.

Большой процент патологий вызывают врожденные генетические аномалии или заболевания, связанные с нарушением работы глазодвигательного нерва: нистагм, спазм аккомодации, косоглазие, амблиопия, офтальмоплегия. К основным признакам сбоя иннервации глаз относят нарушение движения влаги в органе, повышение ВГД, изменение структуры глазного дна, появление ограниченности поля видимости. Человек часто перестает различать предметы на разном расстоянии или движения глазных яблок происходит в произвольном характере и в быстром темпе. Очень часто исход таких патологических процессов приводит к слепоте, особенно без адекватного лечения. Поэтому при любых проблемах со зрительным восприятием необходима консультация офтальмолога.

Диагностика и лечение

Терапия любого заболевания сводится к уменьшению болевых ощущений и, в идеале, полному выздоровлению. При нарушении иннервации глазных структур перед назначением лекарственных препаратов необходимо пройти осмотр: В зависимости от выявленного недуга врач назначает лечение, одним из видов которого является медикаментозное.

Схема лечения для различных патологий органов зрения разная, но ее принцип один для всех групп - нужно устранить действие раздражающего фактора. После определения как иннервируется глаз, установления причин патологического изменения, основных признаков поражения, врач подбирает оптимальную медикаментозную терапию, лазерную коррекцию или другие методы лечения.

Нервная система глаза представлена всеми видами иннервации: чувствительными, симпатическими и двигательными. Перед проникновением внутрь глазного яблока передние цилиарные артерии отдают ряд ветвей, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Передние цилиарные артерии отдают еще и ветви, которые снабжают конъюнктиву, прилегающую к лимбу (передние конъюнктивальные сосуды).

Носоресничный нерв отдает веточку цилиарному узлу, другие волокна представляют собой длинные ресничные нервы. Не прерываясь в ресничном узле, 3–4 ресничных нерва прободают глазное яблоко вокруг зрительного нерва и по супрахо-риоидальному пространству достигают цилиарного тела, где образуют густое сплетение. От последнего нервные веточки проникают в роговицу.

Кроме длинных ресничных нервов, в глазное яблоко в том же участке входят короткие цилиарные нервы, берущие начало от ресничного узла. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием и имеет величину около 2 мм. Он расположен в глазнице с наружной стороны от зрительного нерва в 8-10 мм от заднего полюса глаза.

В состав ганглия, помимо носоресничных волокон, входят парасимпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии.

Короткие ресничные нервы (4–6), входящие в глазное яблоко, обеспечивают все ткани глаза чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами.

Симпатические нервные волокна, иннервирующие дилата-тор зрачка, входят в глаз в составе коротких ресничных нервов, но, присоединяясь к ним между ресничным узлом и глазным яблоком, в цилиарный узел не заходят.

В глазнице к длинным и коротким цилиарным нервам присоединяются симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, не входящие в цилиарный узел. Цилиарные нервы проникают в глазное яблоко недалеко от зрительного нерва. Короткие цилиарные нервы, идущие от цилиарного узла в количестве 4–6, пройдя через склеру, увеличиваются до 20–30 нервных стволиков, распределяющихся преимущественно в сосудистом тракте, причем в хориоидее чувствительных нервов нет, а симпатические волокна, присоединившиеся в орбите, иннервируют дилататор радужной оболочки. Поэтому при патологических процессах в одной из оболочек, например в роговице, отмечаются изменения и в радужной оболочке, и в цилиарном теле. Таким образом, основная часть нервных волокон идет к глазу от цилиарного узла, который расположен в 7-10 мм от заднего полюса глазного яблока и прилегает к зрительному нерву.

В состав цилиарного узла входят три корешка: чувствительный (от носоресничного нерва – ветки тройничного нерва); двигательный (образован парасимпатическими волокнами, проходящими в составе глазодвигательного нерва) и симпатический. От четырех до шести коротких цилиарных нервов, выходящих из цилиарного узла, разветвляются еще на 20–30 веточек, которые направляются по всем структурам глазного яблока. С ними идут и симпатические волокна от верхнего шейного симпатического ганглия, не заходящие в цилиарный узел, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок. Кроме того, внутрь глазного яблока, минуя цилиарный узел, проходят еще и 3–4 длинных цилиарных нерва (ветви носореснич-ного нерва).

Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов. Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI, VII пар черепных нервов, чувствительная – посредством первой и отчасти второй ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (третья пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Эти ядра неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток, и добавочных мелкоклеточных – двух парных боковых (ядро Якубовича – Эдингера – Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в переднезаднем направлении – 5 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннер-вирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка, а отходящие от непарного ядра – ресничную мышцу. Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви – верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки – наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (четвертая пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра (длина 1,5–2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннерви-рует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (шестая пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (седьмая пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву. Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2–6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне четвертого желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит в лицевой канал височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, который далее пронизывает околоушную слюнную железу и делится на две ветви, образующие околоушное сплетение. От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза.

Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы, расположенной в стволовой части мозга, и через узел коленца попадают в большой каменистый нерв. Афферентный путь для основной и добавочной слезных желез начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции – сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезной жидкости. Когда она не нарушена, очаг находится ниже узла коленца, и наоборот.

Тройничный нерв (пятая пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют ядра (три чувствительных – спинальное, мостовое, средне-мозговое – и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также тройничный узел (на чувствительном корешке).

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла шириной 14–29 мм и длиной 5-10 мм.

Аксоны тройничного узла образуют три главные ветви тройничного нерва. Каждая из них связана с определенными нервными узлами: глазной нерв – с ресничным, верхнечелюстной – с крылонебным и нижнечелюстной – с ушным, поднижнече-люстным и подъязычным.

Первая ветвь тройничного нерва, будучи наиболее тонкой (2–3 мм), выходит из полости черепа через орбитальную щель. При подходе к ней нерв делится на три основные ветви: н. назоцилиарис, н. фронталис, н. лакрималис.

Нерв назоцилиарис, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь, делится на длинные ресничные решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок к ресничному узлу.

Длинные ресничные нервы в виде 3–4 тонких стволов направляются к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру в окружности зрительного нерва и по супрахориоидальному пространству направляются кпереди вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного тела и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпе-бральных ветвей тройничного нерва.

На пути к глазу к длинным ресничным нервам присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют расширитель зрачка.

Короткие ресничные нервы (4–6) отходят от ресничного узла, клетки которого посредством чувствительного, двигательного и симпатического корешков связаны с волокнами соответствующих нервов. Он находится на расстоянии 18–20 мм за задним полюсом глаза под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва.

Как и длинные ресничные нервы, короткие тоже подходят к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру по окружности зрительного нерва и, увеличиваясь в числе (до 20–30), участвуют в иннервации тканей глаза, в первую очередь его сосудистой оболочки.

Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации.

Конечной ветвью нерва назоцилиарис является подблоко-вый нерв, который иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы.

Лобный нерв, будучи наиболее крупной ветвью глазного нерва, после входа в глазницу отдает две крупные ветви – надглазничный нерв с медиальной и латеральной ветвями и над-блоковый нерв. Первый из них, перфорировав тарзоорбиталь-ную фасцию, проходит через носоглоточное отверстие лобной кости к коже лба, а второй выходит из глазницы у ее внутренней связки. В целом лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Слезный нерв, войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки – верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве. Часть их после прохождения железы перфорирует тарзоорбитальную фасцию и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века.

Небольшая нижняя веточка слезного нерва анастомозирует со скуловисочной ветвью скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.

Вторая ветвь тройничного нерва принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей – скулового и подглазничного нервов. Оба эти нерва отделяются от основного ствола в крылонебной ямке и проникают в полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

Подглазничный нерв, войдя в глазницу, проходит по борозде ее нижней стенки и через подглазничный канал выходит на лицевую поверхность. Иннервирует центральную часть нижнего века, кожу крыльев носа и слизистую оболочку его преддверия, а также слизистую оболочку верхней губы, верхней десны, луночковых углублений и, кроме того, верхний зубной ряд.

Скуловой нерв в полости глазницы делится на две веточки: скуловисочную и скулолицевую. Пройдя через соответствующие каналы в скуловой кости, они иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

Виды регионарной анестезии в офтальмохирургии:

Перибульбаряый блок

Ретробульбарный блок

Наиболее популярной методикой в настоящее время является перибульбарный блок. Он в значительной мере потеснил ретробульбарный блок и общую анестезию при многих глазных операциях.

Подготовка

1. Вводится внутривенная канюля для постоянного венозного доступа в случае неотложной ситуации.

2. Конъюнктивальный мешок обезболивается 1% аметокаином. В каждый глаз вводится по три капли, про цедура повторяется три раза с интервалом в 1 минуту.

3. Берётся шприц 10 мл с 5мл 0.75% бупивакаина в смеси с 5 мл 2% лидокаина с 1:200000 адреналина.

4. Добавляется 75 единиц гиалуронидазы для улучшения диффузии смеси анестетиков внутрь орбиты, что приводит к более быстрому развитию анестезии и удлиняет её.

5. К шприцу присоединяется игла размером 25 G длиной 2,5 см.

6. Больного укладывают на спину и просят смотреть прямо вверх на фиксированную точку на потолке, чтобы глаза находились в нейтральном положении.

Выполнение блока

Обычно требуется две трансконъюнктивальные перибульбарные инъекции.

Нижнелатеральная инъекция (рис. 3, 4). Нижнее веко отводится вниз и игла помещается на середине расстояния между латеральным кантусом и латеральным лимбусом. Инъекция не болезненна, т.к. выполняется через заранее обезболенную конъюнктиву. Игла также может вводиться прямо через кожу. Игла продвигается в сагиттальной плоскости, параллельно дну орбиты проходя под глазным яблоком. Нет необходимости прилагать при этом излишнее давление, т.к. игла идёт свободно без всякого сопротивления.

Когда вы считаете, что игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора. При этом не должно быть большого сопротивления. Если имеется сопротивление, то кончик иглы может быть в одной из наружных мышц глаза и положение его должно быть несколько изменено. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы.

Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция.

Медиальная инъекция (рис. 5). Такая же игла вводится через конъюнктиву в носовой части и направляется прямо назад параллельно медиальной стенке орбиты под слегка краниальным углом 20°, пока конус иглы не дойдёт до уровня радужки. Поскольку игла проходит через плотную медиальную связку, может потребоваться лёгкое давление, что может вызвать отведение глаза медиально на некоторое время.

После контрольной аспирации вводится 5 мл указанного раствора анестетика. Затем глаз закрывается и веки фиксируются пластырем. Сверху помещается кусочек марли и обеспечивается давление с помощью окулопрессора Макинтрайра в 30 мм рт ст. Если окулопрессор отсутствует, аккуратно осуществите давление пальцами одной руки. Это нужно для снижения внутриглазного давления (ВГД) путём ограничения образования глазной жидкости и увеличения её реабсорбции.

Обычно блок оценивается через 10 минут после выполнения.

Признаками успешного блока являются:

Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза)

Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия)

боль во время инъекции, внезапная потеря зрения, гипотония или гематома стекловидного тела. Перфорации можно избежать при осторожном введении иглы, не направляя её вверх и внутрь, пока её конец не минует экватор глаза.

Центральное проникновение местного аиестетика: это обусловлено либо прямым введением под твердую мозговую оболочку, которая окутывает глазной нерв до его соединения со склерой или при ретроградном артериальном распространении. Могут возникнуть различные симптомы, включая заторможенность, рвоту, контрлатералъную слепоту из-за влияния анестетика на перекрест зрительного нерва, судороги, угнетение дыхания, неврологические симптомы и даже остановку сердца. Обычно все эти симптомы развиваются в течение 5 минут после инъекции.

Окулокардиальный рефлекс это брадякардия, которая может возникнуть при тракциях глаза. Эффективный блок предупреждает развитие окулокардиального рефлекса, прерывая рефлекторную цепочку. Однако выполнение блока и особенно быстрое растяжение тканей раствором анестетика или кровотечение могут иногда сопровождаться развитием этого рефлекса. Для своевременного его распознания необходим соответствующий мониторинг.

Атрофия зрительного нерва. Повреждение зрительного нерва и сосудистая окклюзия сетчатки могут быть вызваны прямым повреждением зрительного нерва или центральной артерии сетчатки, инъекцией в оболочку зрительного нерва или кровотечением под оболочку зрительного нерва. Эти осложнения могут вести к частичной или полной потере зрения.

Преимущества местной анестезии перед общем:

1. Может выполняться в дневном стационаре

2. Вызывает хорошую акинезию и анестезию

3. Минимальное влияние на внутриглазное давление

4. Требует минимум оснащения

Недостатки:

1. Не подходит для некоторых больных (дети, умственно отсталые, глухие, не говорящие на языке врача)

2. Выше описанные осложнения

3. Зависит от мастерства анестезиолога

4. Не подходит для определённых видов операций (например, для внутриглазных операций, дакриоцисториностомии и др.)
Глазные операции можно проводить как под местной так и под общей анестезией. В предыдущем номере журнала, изданного на русском языке, были описаны методики регионарной анестезии. В этой статье обсуждаются принципы общей анестезии в офтальмохирургии.

Общая анестезия в офтальмохирургии ставит перед анестезиологом множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b -блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие сукцинилхолина.

Анестезиолог должен быть знаком с факторами влияющими на внутриглазное давление (ВГД). ВГД - это давление внутри глазного яблока, которое в норме находится в пределах 10-20 мм рт. ст. Когда хирург оперирует внутриглазного яблока например, удаление катаракты), очень важен контроль анестезиологом ВГД. Повышение внутриглазного давления способно ухудшить условия операции и привести к выпадению содержимого глазного яблока с необратимыми последствиями. Легкое снижение ВГД улучшает операционные условия. Повышение ВГД обычно обусловлено давлением снаружи, увеличением объёма крови во внутриглазных сосудах или возрастанием объёма стекловидного тела.