Базовые принципы ВААРТ

Эффективность противовирусной химиотерапии ВИЧ -инфекции напрямую зависит от соблюдения нескольких важных условий. К таковым относятся:

Раннее начало терапии. Очень важно приступить к лечению до того, как уровень CD4 -лимфоцитов снизится ниже 200 в мкл. Это значительно улучшает прогноз течения заболевания.

Одновременное использование 3 препаратов из 2 различных классов. При меньшей нагрузке снижается эффективность лечения, и вирус быстрее адаптируется к лекарствам.

Приверженность к лечению - желание пациента содействовать своему выздоровлению, регулярный прием лекарств и наблюдение у врача. Эта простая составляющая успеха в жизни оказывается самой нелегкой. До половины ВИЧ -инфицированных в России - внутривенные наркоманы. Большая часть этой категории лиц не отличаются высокой приверженностью к лечению, не только обрекая себя, но и способствуя росту эпидемии.

От соблюдения базовых принципов лечения напрямую зависит то, как и сколько живут люди с ВИЧ-инфекцией

Недостатки существующих методов лечения

Необходимость периодической замены антиретровирусных препаратов в связи с развитием устойчивости вируса к лечению, токсическим действием на организм и необходимостью лечить сопутствующие заболевания. Схемы ВААРТ значительно снижают риск того, что мутации вируса сделают его устойчивым к лечению, но полностью такой сценарий не исключен.

Из-за высокой цены антиретровирусные препараты не всегда доступны больным

Стоит ли говорить, что применять таблетки от ВИЧ нужно пожизненно и регулярно. Более того, назначенные препараты, необходимо принимать не просто ежедневно, но и в строго назначенное время. Задержка в приеме лекарства или прием в неполной дозе приводит к уменьшению его противовирусной эффективности, а более ранний прием усиливает токсическое действие препарата. Пропустив прием, нельзя принимать увеличенную дозу лекарства - это создает чрезмерную лекарственную нагрузку на организм, но на противовирусную активность не влияет.

Все вышеперечисленное делает ВААРТ довольно кропотливой процедурой и уменьшает приверженность к лечению, однако другой альтернативы в наше время не существует. Как иначе лечить ВИЧ -инфекцию, к сожалению, пока не придумали. Впрочем, сейчас уже активно используются комбинированные препараты, в которых содержатся все необходимые для лечения компоненты, но некоторые из них не зарегистрированы на территории РФ , а остальные не всегда доступны в виду их высокой стоимости.

Как действует антиретровирусная терапия и возможные схемы лечения

Первым из антиретновирусных препаратов, который был допущен к использованию специалистами по лечению ВИЧ -инфекции, стал зидовудин. Его начали активно применять еще в 1987 году. Однако терапия одним препаратом не показала достаточной эффективности, и работы по созданию новых лекарства от ВИЧ продолжились и длятся по настоящее время.

Классы АРВ препаратов

• цирроз печени на фоне лечения невирапином;
• токсический эпидермальный некролиз - невирапин, эфавиренз;
• лактатацидоз - Ставудин + Диданозин, реже другие;
• воспаление поджелудочной железы - Зидовудин;
• поражение почек - Тенофовир.

Существует еще множество других побочных эффектов, в которых так или иначе задействованы все антиретровирусные препараты.

Начало лечения может быть отложено при активном туберкулезе, тяжелом поражении печени и почек, а также при других состояниях, которые требуют стабилизации жизненно важных функций.

Примерные схемы терапии

Сегодня ведутся работы, цель которых - найти такой препарат, но однозначных выводов они пока дать не могут. Есть мнение, что рост числа CD4 клеток предоставляет новые мишени для вируса, но это утверждение носит предположительный характер, равно как и то, что под влиянием иммуномодуляторов такой рост происходит вообще.

Единственный доказанный способ поднять иммунитет при ВИЧ в наше время - это уменьшить вирусную нагрузку , а с этим может справиться только антиретровирусная терапия.

Где и как лечат ВИЧ инфекцию?

По отечественным стандартам ВИЧ -инфекция не всегда требует лечения вообще. Пока иммунитет находится на высоком уровне, по мнению отечественных руководств, пациенту требуется лишь периодическое наблюдение.

Есть ли лекарство от ВИЧ , которое бы не оказывало токсического действия на организм?

Все антиретровирусные препараты в той или иной степени токсичны, однако лекарства нового поколения гораздо легче переносятся больными.

Зачастую токсические свойства этих препаратов преувеличивают. Действительно, когда человек начинает принимать антиретровирусные препараты, он нередко чувствует себя очень плохо, но это далеко не всегда следствие побочных эффектов лекарств.

Прямо сейчас проводятся клинические испытания терапевтической вакцины от ВИЧ , которая ранее уже показала пусть недостаточную, но эффективность. Возможно, уже совсем скоро проблема ВИЧ останется в истории. Пока же остается строго соблюдать схемы ВААРТ , которые пусть и не всегда удобны в применении, но сохраняют жизни миллионов людей во всем мире.

Реферат на тему:

Антиретровирусная терапия ВИЧ/СПИД-инфекции. Характеристика лекарственных средств. Показания, тактика и стратегия лечения.

Введение………………………………………………………………………….2

Цели АРТ…………………………………………………………………………6

Показания к АРТ………………………………………………………………....6

НИОТ…………………………………………………………………………......6

ННИОТ…………………………………………………………………………...8

Ингибиторы протеазы…………………………………………………………..10

Ингибиторы проникновения…………………………………………………...12

Ингибиторы интеграции………………………………………………………..13

Схемы АРТ……………………………………………………………………....13

Заключение……………………………………………………………………....19

Список литературы……………………………………………………………...21

Введение

Антиретровирусная терапия - одно из величайших достижений в истории медицины. Заря антиретровирусной терапии - 1987–1990 годы. Этот период связан с большими надеждами и первыми скромными успехами антиретровирусной монотерапии. Однако вскоре результаты исследования на несколько лет лишили радужных иллюзий и больных, и врачей.

В 1987 году произошла регистрация первого случая ВИЧ-инфекции у гражданина СССР. Первым широко применяемым антиретровирусным препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с марта 1987 года его начали назначать больным. Вера в него была велика, однако поначалу результаты его применения, мягко говоря, не впечатляли. То же произошло и с другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы - зальцитабином, диданозином и ставудином, которые появились в 1991–1994 годах. Других серьезных возможностей лечения ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько лет все споры сводились к обсуждению эффективности имеющихся препаратов и режима их приема. Многие больные, заразившиеся ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали умирать. Открывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных и амбулаторные сестринские службы. СПИД и связанная с ним высокая смертность стали привычны. Некоторые врачи начали всерьез уповать на «всеобъемлющую профилактику». Но в целом вокруг ВИЧ-инфицированных царила безнадежность. С 1989 по 1994 год заболеваемость ВИЧ-инфекцией и смертность от нее выросли чрезвычайно. Однако вскоре - в сентябре 1995 года - внимание медицинской общественности привлекли результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии. Действительно, частота двух неблагоприятных клинических исходов (СПИДа и смерти) на фоне двухкомпонентной терапии оказалась значительно ниже. Оба исследования показали, что, судя по всему, крайне важно сразу назначать два препарата, а не использовать их по очереди. Несомненно, в антиретровирусной терапии произошел прорыв. К тому времени уже несколько месяцев шли первые исследования препаратов совершенно нового класса - ингибиторов протеазы. С декабря 1995 года по март 1996 года для лечения ВИЧ-инфекции были одобрены три препарата: саквинавир, ритонавир, индинавир. Но СПИД не исчез. Больные все так же умирали: лишь немногие из них участвовали в испытаниях ингибиторов протеазы, а тех, кто получал действительно эффективную терапию, было еще меньше. Сомнения оставались. В феврале 1996 года на третьей Конференции по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Вашингтоне участников вечернего заседания заставил затаить дыхание доклад Билла Камерона о первых результатах исследования препарата ABT-247. Аудитория замерла. Потрясенные слушатели узнали, что простое дополнение терапии раствором ритонавира для приема внутрь привело к сокращению смертности среди больных СПИДом с 38% до 22%. К сожалению, комбинированная антиретровирусная терапия для многих больных появилась слишком поздно: широко применять ее стали с 1996 года. Кому-то из тяжелых больных удалось устоять перед СПИДом, но даже в 1996 году он погубил многих. Тогда как в крупных центрах лечения ВИЧ-инфекции в 1996 году смертность от СПИДа сократилась вдвое по сравнению с 1992 годом, в центрах поменьше от него все еще умирал каждый пятый больной. Как бы то ни было, возможности новых лекарственных средств постепенно становились все более очевидными, и в июне 1996 года Всемирная конференция по СПИДу в Ванкувере превратилась в настоящее торжество во славу ингибиторов протеазы. Даже обычные новостные программы в подробностях рассказывали о «коктейлях против СПИДа». Безудержно распространялся удивительно ненаучный термин «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ).

К июню 1996 года был зарегистрирован первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в практику вошел новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы - нелфинавир. Число случаев СПИДа резко сократилось. В 1996 и 1997 годах послышались первые жалобы больных на неуемный аппетит и прибавку в весе. Но разве это плохо после стольких-то лет истощения и парентерального питания? Да и в состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а в результате низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того,специалисты сочли, что повышенный аппетит для больных вполне естественен, раз уж и состояние иммунитета, и самочувствие в целом у них улучшились. Пожалуй, единственное, что несколько смущало специалистов - худые лица располневших больных. Тем временем росло недовольство пациентов необходимостью принимать таблетки горстями. В июне 1997 года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств(FDA) впервые сообщило о повышенном риске сахарного диабета на фоне приема ингибиторов протеазы. В феврале 1998 года Конференция по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Чикаго окончательно убедила врачей, что ингибиторы протеазы действуют не так уж избирательно, как долгое время считалось. И вот в начале 1998 года появилось новое понятие - липодистрофия. Оказывается хорошие препараты дают побочные эффекты. Тем временем, истинная причина липодистрофии оставалась совершенно не ясной. Но уже в начале 1999 года в Нидерландах возникло предположение, что липодистрофия обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии. Подобно многим другим надеждам, надежда на полное искоренение (и излечение) ВИЧ-инфекции, которая поначалу казалась такой осуществимой, тоже развеялась. Конечно, математические модели не способны дать точных прогнозов. Но в 1997 году на них полагались: тогда считалось, что для полного и окончательного уничтожения ВИЧ в организме потребуется самое большее три года лечения антиретровирусными средствами в терапевтических дозах. Уничтожение - вот волшебное слово тех времен. Однако изначально отведенный на него срок увеличивался с каждой следующей конференцией. Предсказывать природные явления не так уж просто, и данные новых исследований заставили всех протрезветь: оказалось, что ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном состоянии в клетках.

До сих пор никто не знает, как долго могут прожить эти зараженные клетки и достаточно ли нескольких таких клеток, чтобы без лечения инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-инфицированному потребовалось бы принимать антиретровирусные препараты 50–70 лет. Точно пока можно сказать лишь одно: в ближайшие 10 лет ВИЧ-инфекция излечимой не станет.

Сегодня более здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о возможности длительного,пожизненного лечения ВИЧ-инфекции - такого же, как при любой хронической болезни, например, сахарном диабете. Однако это означает, что больным придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину. Любой, кто знаком с лечением сахарного диабета, поймет, какие трудности встают перед врачами и больными, и насколько важно в ближайшие годы усовершенствовать комбинации антиретровирусных средств. Далеко не каждый ВИЧ-инфицированный обладает такой самодисциплиной и такими душевными и физическими силами, чтобы десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд ни на шаг не отступать от режима лечения и принимать препараты по нескольку раз в день в одно и то же время. К счастью, по-видимому, это и не понадобится. Схемы антиретровирусной терапии совершенствуются и обновляются. На подходе схемы, при которых препараты потребуется принимать раз в день, а может быть даже всего два раза в неделю. Поскольку за последнее время сведений о неблагоприятных последствиях антиретровирусной терапии стало больше, многие практические врачи существенно изменили подход к ней, многие жесткие рекомендации прежних лет были пересмотрены.

Цели антиретровирусной терапии :

Клинические (увеличение продолжительности и качества жизни больных);

Вирусологические (снижение вирусной нагрузки до неопределенного уровня и удерживание на максимальный срок);

Иммунологические (восстановление функции иммунной системы);

Эпидемиологические (снижение летальных исходов, обусловленных ВИЧ-инфекцией).

Показания к антиретровирусной терапии :

Абсолютные:

Наличие ВИЧ-оппортунистических заболеваний;

Вирусная нагрузка более ста тысяч копий в 1 мкл;

Количество СD 4 менее 200 в 1 мкл;

Высокая приверженность пациента к лечению (не зависит от стадии).

Относительные:

Количество СD 4 от200 до 350 в 1 мкл.

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции доступны пять групп антиретровирусных препаратов: нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы слияния, и ингибиторы интегразы.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

(Абакавир, Зидовудин, Зальцитабин, Диданозин, Ставудин, Эмтрицитабин, Ламивудин, Тенофовир)

Действие НИОТ направлено на обратную транскриптазу - фермент ВИЧ. НИОТ выступают в качестве «подложного строительного материала», конкурируя с естественными нуклеозидами, аналогами которых они являются и от которых отличаются лишь небольшим изменением в молекуле рибозы. Из-за этого изменения аналоги нуклеозидов не способны образовывать фосфодиэфирную связь, которая необходима для построения и стабилизации двойной цепи ДНК, так что когда они встраиваются в формирующуюся ДНК, ее синтез останавливается. Чтобы начать действовать, НИОТ должен сначала попасть в клетку, а затем подвергнуться внутриклеточному фосфорилированию и превратиться в активный метаболит - трифосфат. Зидовудин и ставудин - это аналоги тимидина, а зальцитабин, эмтрицитабин и ламивудин - аналоги цитидина. Соответственно, комбинировать зидовудин со ставудином, зальцитабин с ламивудином или эмтрицитабин с ламивудином бессмысленно, ведь в таких комбинациях препарата будут конкурировать с одним и тем же нуклеозидом. Диданозин является аналогом инозина и превращается в дидезоксиаденозинтрифосфат.

Абакавир - аналог гуанозина. Устойчивость к НИОТ очень часто бывает перекрестной. НИОТ просты в применении, большинство из них достаточно принимать раз в сутки. Переносятся они в целом хорошо. В первые недели лечения нередко наблюдаются слабость, головная боль и желудочнокишечные нарушения. Последние разнообразны - от легких неприятных ощущений в животе до тошноты, рвоты и диареи - и хорошо поддаются симптоматической терапии.

В то же время НИОТ дают множество отдаленных побочных эффектов, в числе которых угнетение кроветворения, лактацидоз, интерстициальный нефрит, полинейропатия и панкреатит. Если ранее липодистрофию связывали исключительно с применением ИП, теперь известно, что и НИОТ способны вызвать различные нарушения липидного обмена (прежде всего липоатрофию). Отдаленные побочные эффекты НИОТ обусловлены токсическим действием на митохондрии. Дело в том, что митохондриям тоже требуются нуклеозиды. Когда вместо настоящих нуклеозидов они получают подложные, в них нарушается метаболизм и они дегенерируют. Судя по последним клиническим и научным данным, НИОТ существенно отличаются друг от друга по выраженности токсического действия на митохондрии. Так, ставудин вредит митохондриям сильнее абакавира.

Выведение НИОТ осуществляется в основном за счет почечной экскреции, поэтому они не взаимодействуют с препаратами, которые метаболизируются в печени. В связи с этим в лекарственные взаимодействия НИОТ вступают не так уж часто. Однако некоторые препараты (в частности, рибавирин), которые тоже активируются путем внутриклеточного фосфорилирования, способны взаимодействовать с НИОТ зидовудином, ставудином и диданозином.

Зидовудин- первый антиретровирусный препарат. Сегодня зидовудин применяют в низких - стандартных - дозах, но следить за составом крови на фоне лечения им следует обязательно. Длительный прием зидовудина почти всегда приводит к макроцитозу, который отчасти служит косвенным показателем соблюдаемости режима лечения. Поначалу зидовудин нередко вызывает желудочно-кишечные нарушения, но обычно они быстро проходят. Миопатия и даже кардиомиопатия - достаточно редкие побочные эффекты зидовудина. В целом же он дает не много отдаленных побочных эффектов. Главные и очень важные преимущества этого препарата, который и поныне остается основой многих схем ВААРТ и антиретровирусной профилактики, - отсутствие нейротоксичности и способность проникать в ЦНС. Зидовудин входит в состав комбинированных препаратов Комбивир и Тризивир. В них его разовая доза чуть выше стандартной (не 250 мг, а 300 мг), в связи с чем на фоне их приема угнетение кроветворения и, следовательно, анемия, развиваются несколько чаще.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

(Невирапин, Эфавиренз, Делавирдин)

Действие ННИОТ, как и НИОТ, направлено на обратную транскриптазу ВИЧ. В отличие от НИОТ, средства этой группы не выступают в качестве подложного строительного материала, а напрямую неконкурентно связываются с обратной транскриптазой в непосредственной близости от участка присоединения к ней нуклеозидов. Образовавшийся комплекс

блокирует участок связывания обратной транскриптазы, в результате фермент связывается с меньшим числом нуклеозидов, и процесс полимеризации существенно замедляется. В отличие от НИОТ, ННИОТ не нуждаются во внутриклеточной активации.

Три имеющихся на сегодня ННИОТ - невирапин, делавирдин и эфавиренз - появились в 1996–1998 годах.

Риск перекрестной лекарственной устойчивости на фоне приема ННИОТ очень высок, и развиться она может очень быстро - одной точечной мутации в положении 103 (K103N) гидрофобного участка связывания достаточно, чтобы исключить из арсенала терапии целую группу антиретровирусных средств! Описаны случаи лекарственной устойчивости даже у женщин, принимавших невирапин однократно во время родов с целью профилактики передачи ВИЧ ребенку. И это не редкость. По данным двух крупных исследований, частота мутаций устойчивости к ННИОТ после перинатальной профилактики невирапином достигает от 14 до 32%. Схемы, в которые входят ННИОТ, весьма уязвимы, и при недостаточно подавленной вирусной нагрузке промедление с заменой препарата почти наверняка приведет к устойчивости ко всем ННИОТ. Отмена же ННИОТ не сопровождается никакими иммунологическими или вирусологическими изменениями. Объясняется это тем, что мутации устойчивости к ННИОТ не сокращают способность ВИЧ к репродукции настолько, насколько мутации устойчивости к ИП или НИОТ. ННИОТ в сочетании с двумя НИОТ чрезвычайно эффективны. По способности восстанавливать иммунную систему и подавлять вирусную нагрузку у нелеченных пациентов ННИОТ по крайней мере не уступают ИП. Тем не менее, простой режим приема и в целом хорошая переносимость позволили невирапину и эфавирензу занять видное место в схемах ВААРТ - их применяют даже чаще, чем ИП. Во многих рандомизированных исследованиях последних лет удалось показать, что при уже достигнутом хорошем вирусологическом эффекте ИП в схеме ВААРТ можно безболезненно заменить на ННИОТ. Более того, сдерживать вирусную нагрузку при переходе на ННИОТ иногда получалось даже лучше, чем при продолжении лечения прежней схемой с ИП. Побочные эффекты ННИОТ связаны с лекарственными взаимодействиями, часто развивается сыпь.

Невирапин- первый разрешенный к применению ННИОТ. Успешно применяется для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Как и для других ННИОТ, единичной мутации достаточно, чтобы к препарату возникла выраженная устойчивость. Невирапин позволяет упростить схемы ВААРТ, не потеряв при этом их эффективности. Для профилактики аллергических реакций, обязательно начинать лечение с вводной схемы.

Он подолгу хорошо переносится и не вызывает выраженных нарушений липидного профиля. Основной недостаток, помимо развития устойчивости, - это гепатотоксичность в первые месяцы лечения. Невирапин в сочетании с комбинацией зидовудин + диданозин - пожалуй, самая древняя схема ВААРТ, когда было доказано преимущество перед монотерапией и схемами из двух антиретровирусных средств у пациентов с глубоким иммунодефицитом. Эти преимущества проявлялись как в отношении выживаемости, так и клинического прогрессирования ВИЧ- инфекции. Невирапин провоцирует повышение активности печеночных ферментов у 16% пациентов; изредка нарушение функции печени бывает тяжелым. В связи с этим подбор дозы препарата следует всегда проводить под контролем биохимических показателей функции печени. У 15–20% больных невирапин вызывает сыпь. На липидный обмен невирапин воздействует положительно. Невирапин можно назначать раз в сутки в дозе 400 мг.

Ингибиторы протеазы (ИП)

(Ампренавир, Атазанавир, Фосампренавир, Индинавир, Лопинавир/ритонавир (Калетра), Нелфинавир (Вирасепт), Ритонавир (Норвир), Саквинавир (Инвираза, Фортоваза)).

Протеаза ВИЧ расщепляет полипротеин Gag-Pol на отдельные белки. При ее подавлении нарушается сплайсинг и созревание вирусной мРНК, в результате чего образуются вирусные частицы, не способные заражать новые клетки. Первые ИП появились в начале 1990-х годов, когда стало известно строение протеазы ВИЧ. Ученые разработали препарат, структура которого позволила ему встраиваться точно в активный участок протеазы ВИЧ.

В последние годы ИП часто критикуют за обилие таблеток на прием и побочные эффекты, но тем не менее они продолжают играть важнейшую роль в ВААРТ, особенно у больных, которые уже получали антиретровирусную терапию.

Различия между разными средствами не так уж велики, чтобы полностью дискредитировать какое-либо одно средство этой группы. Отметить стоит два исключения: саквинавир-ТЖК (твердые желатиновые капсулы) и ритонавир в чистом виде. Усиленные ИП заведомо более эффективны.

Помимо того, что все ИП оказывают побочное действие на ЖКТ и требуют приема большого числа таблеток, при длительном применении они способны вызывать липодистрофию и дислипопротеидемию. Ритонавир вызывает более выраженную гиперлипопртотеидемию, чем саквинавир или нелфинавир.Кроме того, ритонавир и усиленные ИП нередко вступают в выраженные лекарственные взаимодействия. Сообщается также, что ИП способны привести к нарушениям половой функции. Имеет место повышенный риск перекрестной лекарственной устойчивости к ИП, остеопороз, остеодистрофия, мочекаменная болезнь. Гиперлипидемия - частый побочный эффект антиретровирусной терапии, особенно при лечении схемами, включающими ингибиторы протеазы.

Саквинавир - первый ингибитор протеазы, лицензированный для лечения ВИЧ-инфекции в 1995 г. Обычно он хорошо переносится, за исключением желудочно-кишечных нарушений, и не вызывает тяжелых ранних побочных эффектов. Почти всегда он используется с низкими дозами ритонавира. В 2005 г. были одобрены покрытые оболочкой таблетки по 500 мг, благодаря этому число таблеток удалось снизить с 10 до 2 таблеток 2 раза в сутки вместе со 100 мг ритонавира.Побочные эффекты:преобладают желудочно-кишечные нарушения: диарея, тошнота, неприятные ощущения в животе, диспепсия; лабораторные нарушения: изолированное повышение активности КФК, снижение или повышение уровня глюкозы, повышение активности аминотрансфераз, нейтропения. Как и другие ИП, при длительном лечении саквинавир может вызывать липодистрофию, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе.

Ингибиторы проникновения (Энфувиртид)

Процесс проникновения ВИЧ в клетку-мишень, то есть в лимфоцит CD4, состоит из трех основных этапов:

1. прикрепление ВИЧ к мембранному рецептору - молекуле CD4 (мишень для ингибиторов прикрепления),

2. взаимодействие ВИЧ с корецепторами (мишень для блокаторов корецепторов),

3. слияние ВИЧ с лимфоцитом (мишень для ингибиторов слияния).

Теоретически, на каждый этап проникновения можно воздействовать и заблокировать его. Существующие на сегодня три класса лекарственных средств - ингибиторы прикрепления, блокаторы корецепто-

ров и ингибиторы слияния - объединены в группу ингибиторов проникновения.

Энфувиртид - прообраз ингибиторов слияния. Это относительно крупный пептид из 36 аминокислот, и поэтому его необходимо вводить подкожно, как инсулин. Он связывается с промежуточной структурой белка внешней оболочки ВИЧ - gp41, который появляется на поверхности вируса, когда он сливается с мембраной клетки-мишени. Следить за эффектом энфувиртида необходимо с самого начала его применения - этого прежде всего требует его высокая цена. Если за 8–12 недель лечения этим средством вирусная нагрузка не снизится хотя бы на 1 log10 (в 10 раз), большей пользы от него ожидать не следует и можно избавить пациента от необходимости делать подкожные инъекции дважды в сутки. Применяется в составе комбинированной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции в случаях, когда другие антиретровирусные препараты не могут подавить репликацию ВИЧ. В целом хорошо переносится. Однако почти у всех больных возникает реакция в месте введения препарата: эритема, воспаление, уплотнение, сыпь (следует менять места инъекций). Воспаление может возникать в разных местах. В лицензионных исследованиях примерно 10% больных нуждались в периодическом применении анальгетиков или временами не могли заниматься повседневной деятельностью. Однако прекратили лечение только 3% больных. По некоторым данным, на фоне энфувиртида повышается риск бактериальной пневмонии. Это особенно важно у больных с риском пневмонии (низкое число лимфоцитов CD4, высокая вирусная нагрузка, употребление инъекционных наркотиков, курение, легочные заболевания в анамнезе). Реакции гиперчувствительности, сыпь, лихорадка, тошнота, озноб, артериальная гипотония, повышение активности печеночных аминотрансфераз редко.

Ингибиторы интегразы (ИИ) - это новая группа антиретровирусных препаратов, большая часть из которых проходит на данный момент предклинические и клинические исследования. Препараты этой группы предотвращают встраивание в геном клетки ДНК-копии генома ВИЧ. В настоящее время в России зарегистрирован только один препарат этой группы - ралтегравир.

Схемы ВААРТ первого ряда.

2 НИОТ + ИП.

Преимущества:

Много данных: изучены клинические исходы, применение при тяжелом иммунодефиците;

Изучены отдаленные последствия;

Высокий генетический барьер для лекарственной устойчивости (необходимо несколько мутаций).

Недостатки:

Большое число таблеток (при использовании некоторых старых ИП), иногда жесткий режим;

Частые лекарственные взаимодействия;

При развитии перекрестной устойчивости к некоторым ИП выбор препаратов сужается;

Большинство ИП вызывают отдаленные неблагоприятные последствия, липодистрофию, дислипопротеидемию.

Два НИОТ + лопинавир/ритонавир

Это одна из наиболее распространенных на сегодня схем. Многие рекомендации указывают ее в числе предпочтительных. Она обладает хорошей долгосрочной эффективностью. Устойчивости к ней до сих пор не описано. Чаще всего с лопинавиром/ритонавиром используют базовую комбинацию ставудин + ламивудин. Хорошие результаты дает также сочетание с базовой комбинацией тенофовир + эмтрицитабин.

Два НИОТ + саквинавир/ритонавир

Схема зидовудин + зальцитабин + саквинавир-ТЖК стала первой комбинацией двух НИОТ с ИП, положительное влияние на выживаемость которой было доказано рандомизированным исследованием.

В настоящее время, саквинавир обычно применяют с усиленным ритонавиром и в сочетании с ругими базовыми комбинациями НИОТ. Если саквинавир не усилен ритонавиром, больным приходится принимать слишком много таблеток и биодоступность препарата слишком мала. Переносится саквинавир/ритонавир лучше, чем индинавир/ритонавир, который более не рекомендуется включать в первые схемы ВААРТ. Одобрена к применению комбинация саквинавира (1000 мг) с ритонавиром (100 мг), принимаемая 2 раза в сутки. В настоящее время саквинавир выпускается также в таблетках по 500 мг.

Абакавир + ламивудин+ фосампренавир

Новый комбинированный препарат абакавира с ламивудином Кивекса позволяет принимать эти средства 1 раз в сутки. С базовой комбинацией абакавир + ламивудин лучше всего использовать именно фосампренавир. Хорошо проявил себя в сочетании с комбинацией абакавир + ламивудин также эфавиренз. Однако не следует включать в схемы ВААРТ первого ряда абакавир + ламивудин в сочетании с ННИОТ, поскольку в случае аллергической реакции ее причину установить будет крайне трудно (причиной может являться как абакавир, так и ННИОТ) и, следовательно, выбор средств для дальнейшего лечения сократится.

Два НИОТ + нелфинавир

Схемы с нелфинавиром долгое время входили в число наиболее часто назначаемых. В лицензионных клинических испытаниях нелфинавир в основном использовали с базовой комбинацией зидовудин + ламивудин. Нелфинавир не уступает в эффективности ритонавиру и к тому же значительно лучше переносится.В то же время, при непосредственном сравнении с другими ИП, в частности, с фосампренавиром (с усилением и без) и лопинавиром/ритонавиром, эффективность нелфинавира оказалась не так высока. Схемы, включающие нелфинавир, отличаются большим числом таблеток и провоцируют диарею, использовать их больше не рекомендуется.

Не может быть назначена без согласования всех аспектов ее проведения между врачом и пациентом. Перед назначением терапии больной должен пройти ряд обследований:клиническое, лабораторное, сдать анализы. На основании полученных данных врач выдаст заключение, подберет оптимальную схему последующего лечения.

Несмотря на положительные результаты, подобная терапия имеет некоторые противопоказания, поэтому результаты сданных анализов будут играть самую главную роль.

Показания к антиретровирусной терапии

Как уже было сказано, основанием для проведения терапии послужит ранее проведенное обследование пациента. Важны показания, полученные лабораторным путем, количество CD4+Е клеток в периферии крови, также учет уровня вирусной нагрузки на организм, то есть . Именно эти 2 теста считаются основополагающими для оценки репликации вирусной, состояния иммунной системы больного, возможных рисков по последующему прогрессированию болезни в той, или иной степени.

Ранее за счет вирусной нагрузки врачи могли лишь прогнозировать исход заболевания, сегодня это эффективный тест, позволяющий дать адекватную оценку лечения заболевания наряду с результатами, полученными накануне. Только значительно понизив вирусную нагрузку можно добиться уменьшения случаев смертности , улучшить клинические результаты пациентов.

Проведение АРТ показано:

• ВИЧ инфицированным больным в стадии обострения и № А-Б,В
• больным со сниженным уровнем CD4 лимфоцитов, ниже отметки 0,3х109
• больным с повышенной концентрацией в крови РНК ВИЧ, свыше 60000 коп мл.

Терапия не может быть назначена при выявлении данных показателей впервые, они считаются промежуточными и требуется повторное обследование, но не ранее чем 1 месяц. Если заболевание перешло стадию 3 А или 2В, то возможно назначение моно либо дитерапии. Также проведение терапии показано пациентам с уровнем CD40,2х107 мл в крови. Согласно классификации стадий на 4 и 5 – ой терапия уже не проводится. Измерять уровень РНК ВИЧ в плазме крови, количество клеток желательно накануне проведения антиретровирусной терапии, либо спустя 1-2 месяца после ее проведения. Это позволит дать оценку эффективности лечения, быстроту снижения вирусной нагрузки. Именно за этот промежуток времени, как правило, у больных нагрузка снижается быстро, примерно на 0,5-0,7loq, или почти в 5 раз. Ближе к 16-ой неделе после проведения данной терапии уровень нагрузки обычно ниже, чем уровень определения почти на 500 копий РНК плазмы на 1 мл крови.

У каждого пациента скорость снижения нагрузки различна, многое зависит от:

• продолжительности терапии, проводимой ранее,
• уровня вирусной нагрузки на начальном этапе,
• количества СВ4ГГГ клеток,
• степени совместимости больного и выбранного для него режима,
• времени проведения терапии накануне.

Показатели вирусной нагрузки путем проведения всех перечисленных методик должны периодически перепроверяться, но не более чем через каждых 4 месяца. За полгода нагрузка должна быть измерена у пациента 2 раза, и если уровень РНК плазмы на 1 мл не понизился менее чем на 500 копий, антивирусную терапию следует изменить.

Независимо от симптомов проходящего заболевания, степени ликвидации инфекционных очагов на завершающем этапе лечения, состояния иммунитета вирусная нагрузка не должна измеряться на протяжении первых 4 недель от начала ее проведения.

ВИДЕО

Антиретровирусная терапия у пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией

Только в последнее время врачи пришли к выводу, что антиретровирусная терапия успешна может назначаться всем , причем показатели CD4+Т-клеток и нагрузки могут быть различными. Однако, если ВИЦ-инфекция у больного асимптомная, а количество Т-клеток меньше 500 единиц на 1 мл.крови, то успех после применения антиретровирусных средств можно только предположить, поскольку наблюдения не были до сих пор длительными, данных о поведении вирусной нагрузки просто недостаточно. Сегодня антиретровирусные агенты стали комбинировать, что позволяет бороться с вирусами более эффективно. Но и побочных явлений от данного способа немало, у больных возможны осложнения при взаимодействии, присоединении иных лекарств к основной группе. Именно лечение асимптомной ФИЧ-инфекции хронической формы должно быть назначено только путем сопоставлений вводимых компонентов и взятия во внимание всех факторов, возможных рисков по отношению к пользе.

Подходить к поведению антиретровирусной терапии нужно предельно осторожно. Стоит ли подробно объяснять, что такое на самом деле ВИЧ-инфекция. Это тяжелейший недуг, при котором малейшее неправильное назначение лекарств может привести к резкому изменению показателей в крови, причем в худшую сторону. При принятии решения на проведение данной терапии важно сохранить иммунные функции больного, улучшить и продлить по максимуму ему жизнь, как можно эффективнее подавить вирусную репликацию в крови, минимизировать возможные риски, осложнения положения после введения новых лекарств, снизить токсическое воздействие их на организм, отрицательный эффект взаимодействия тех и других лекарств. Нельзя назначать лечение больных антиретровирусной терапией спонтанно, на ранних сроках, без отслеживания поведения лейкоцитов в крови, ведь эффект от введенных новых лекарств может быть непредсказуемым. Лекарства и резистентность начнут свое действие, а выбор терапии лечебной в дальнейшем будет значительно ограничен.

Если ВИЧ-инфекция у больного асимптомная, то данная терапия может быть назначена:

• агрессивная, то есть усиленное лечение на начальной стадии развития болезни и это эффективно, поскольку ВИЧ-инфекция стремительно развивается именно на начальном этапе;
• осторожной, когда антиретровирусная терапия начинает проводиться на более позднем сроке, польза и все возможные риски ее проведения будут уже учтены.

При подходе к лечению первым способом терапия начинается на раннем этапе, когда еще не проявилась иммуносупрессия, уровень вирусной нагрузки не определяется. Только пациентам с количеством копий bDNболее 10000, RT-PCR копий более 20000в 1 мл плазмы крови, также имеющим минимальное количество СО4+Т клеток, то есть менее 500 ед., либо количество CD4 клеток менее 500 ед. показана и рекомендована антиретровирусная терапия. Именно проведение ранней терапии позволит сохранить иммунокомпетентные клетки, выработать ответный иммунитет на должном уровне. Если инфекция первичная, то больным рекомендуется данная терапия, и все должны об этом знать.

Терапия противопоказана, наблюдение за пациентами и мониторинг поведения CD клеток в крови продолжается, если уровень нагрузки низкий, количество CD4+Т клеток не достигло 500 отметки на 1 мл крови.

Сегодня проведение подобной терапии предлагается врачами в новых вариациях путем включения препаратов: комбивира, зидовудина, ламивудина, эфавиренца, ЗТС, d4T.

Антиретровирусная терапия и перерывы

Организм каждого ВИЧ-больного индивидуален, некоторые лекарственные компоненты, особенно при взаимодействии 2-3 из них, могут стать просто не переносимыми, либо какой-то из препаратов может отсутствовать, поэтому антиретровирусную терапию врач может прервать, нежелательные эффекты часты и они для таких больных крайне опасны. Трудно сказать, как скажется на самочувствии больного перерыв, но важно не допустить негативных последствий в дальнейшем. Сложно также дать оценку отмене одного или нескольких препаратов, скажется это на составе крови. Конечно, за реакцией организма можно проследить, отменив терапию по ряду причин на несколько дней. Если же нужно прервать ее на более длительный срок, то разумнее произвести отмену сразу всех препаратов, продолжение терапии одним или двумя препаратами вряд ли принесет какие-то положительные результаты. Также полная отмена препаратов не приведет к устойчивости штаммов вируса, риски их изменения в ту, или иную сторону практически сведены к нулю.

Проводить подобную терапию с перерывами целесообразно, но сделать контрольные замеры вирусной нагрузки CD4 все — же необходимо раз в месяц, лучше –через 2 недели после того, как антиретровирусная терапия будет отменена.

Побочные эффекты антиретровирусной терапии

Побочные эффекты после проведения терапии возможны двух видов:

• классоспецифические, зависящие от класса самих препаратов,
• характерные, зависящие от конкретных препаратов одного класса.

В результате показаний побочных классоспецифических эффектов у больного возможно развитие:

• липодистрофии,
• гипелактатемии,
• липодистрофии,
• гиперлипидемии,
• желудочно-кишечных расстройств,
• потеря чувствительности тканей на периферии к введенному инсулину.

Способны развиться сердечно –сосудистые заболевания при нарушении обмена липидов, нарушиться метаболизм после введения индивидуального препарата, также после продолжительного его приема.

При проведении антиретровирусной терапии побочные эффекты возможны и случаются часто, но важно снизить их, а значит:

• подбирать препараты и комбинировать их нужно с минимумом побочных действий;
• мониторить постоянно состояние больного после введения определенных доз препаратов;
• по возможности прервать лечение, как выяснили это даже эффективно;
• начинать терапию на более поздних сроках;
• назначать поочередно разные схемы введения препаратов;
• вводить новые, но нетоксичные препараты, либо их лекарственные формы.

Интегрирование применяемых препаратов

1. Соблюдение режима лечения вряд ли возможно. Исходя из этого стоит учитывать изменение режима лечения в дальнейшем также оповестить об этом пациента.
2. Важно прислушиваться к мнению и самочувствию пациента, особенно медперсонал должен постоянно находиться рядом с больными, определять расположение каждого индивидуального больного. Врач также должен быть осведомлен обо всех желаниях, просьбах, целях больного, его понимания болезни, применяемой по отношению к нему методики лечения.
3. Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом –залог успешного и согласованного лечения. Врач весь ход планируемых действий по лечению должен объяснять пациенту внятно и доходчиво, не искажая информацию, не преувеличивая. Так решение по назначению терапии будет более адекватным.
4. Все лечение должно рассматриваться с позиции пациента и быть ориентировано не него ведь главное, удовлетворить все желания и потребности пациента, прислушаться к его ощущениям, переживаниям, пожеланиям. Все это должно стать исходной точкой перед началом проведения антиретровирусной терапии. Если возникает какая-то несогласованность, вопросы, то нужно оговаривать и решать их сообща.
5. Важно лечение сделать индивидуальным, оговаривая с пациентом все моменты, этапы лечения, использование тех, или иных средств, возможную непереносимость на некоторые компоненты назначенных лекарств. Универсальные решения не допустимы.
6. Не менее важно найти общий язык с родственниками больного, именно семья и близкие люди станут настоящей поддержкой в процессе лечения не только пациенту, но и врачу. Больным же с таким недугом не нужно стесняться социума и отказываться от помощи окружающих.
7. Терапия должна быть доступна, понятна и продолжительна, в чем пациент должен быть просто уверен.
8. Не стоит отказываться от помощи специалистов из других медучреждений. Профессиональная помощь лишней не бывает, иных специалистов нужно даже привлекать. Только вместе можно победить столь коварное заболевание.
9. Дружественные отношения должны сохраняться на всех этапах лечения.
10. Никогда не нужно сдаваться. Эти слова, как призыв, должны быть в подсознании каждого, кто сталкивается так, или иначе с больными СПИДом. При данном недуге тема жизни и смерти остра, особенно если жизнь напрямую зависит только от пациента и врача. Только тесное сотрудничество в приведет к успеху. О чем должны понимать как врачи так и больные люди.

Несмотря на прогресс современной медицины в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции, по оценкам ВОЗ, в конце 2012 года в мире насчитывалось 35,3 миллиона людей с ВИЧ, из которых 2,3 миллиона составляли случаи новых заражений. Кроме того, более 1 миллиона людей в год умирает от осложнений, связанных с ВИЧ (1). Наиболее быстро ВИЧ распространяется в Восточной Европе, и заболеваемость в Украине остается на достаточно высоком уровне. Именно поэтому главной целью ВОЗ является оптимизация профилактики передачи этого заболевания и существующих методов терапии, а также обеспечение своевременного контроля действенности терапии, минимизации побочных эффектов и повышению, таким образом, общей эффективности лечения(1).

Как действует ВИЧ?

ВИЧ поражает иммунокомпетентные клетки – CD4+-Т-лимфоциты, имеющие также название - «хелперы» (от английского слова «help" –помогать). Именно эта популяция лимфоцитов, несущих на поверхности рецепторы CD4, отвечает на клеточном уровне за иммунный ответ - способность организма эффективно противостоять инфекциям. Вирус постепенно инфицирует все большее и большее количество CD4+-Т-лимфоцитов, а инфицированные ВИЧ клетки гибнут. Соответственно, число CD4+-Т-лимфоцитов в организме снижается, что приводит к нарушению сначала клеточного иммунитета, а потом гуморального иммунного ответа (выработки антител, связывающих чужеродные агенты при их попадании в организм). Далее вирус поражает и другие типы клеток, например, макрофаги, отвечающие за «обезвреживание» инородных агентов, попадающих в организм. В результате нарушается связь между различными типами клеток, лежащая в основе иммунного ответа. Нарастает поражение иммунной системы, которое приводит к заражению больного сопутствующими ВИЧ (т.н. оппортунистическими) инфекциями – туберкулезом, токсоплазмозом, гепатитом В и другими опасными заболеваниями. На более поздних этапах поражение иммунной системы приводит к развитию злокачественных новообразований и к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу) - последней стадии заболевания. При отсутствии лечения у большинства ВИЧ-инфицированных людей пациентов от момента постановки диагноза ВИЧ до развития СПИДа проходит примерно10-15лет(3).

Можно ли вылечить ВИЧ?

Основная сложность борьбы с ВИЧ заключается в сильной изменчивости протеинов (белков), входящих в состав оболочки вируса, из-за которых иммунитет не в состоянии выработать антитела, способные блокировать вирус на выходе из клетки и предотвратить дальнейшее его распространение и гибель популяции Т-лимфоцитов. Поэтому на сегодняшний день не существует лекарства, способного полностью излечить заболевание, хотя достижения современной медицины позволяют надеяться на то, что мир стоит на пороге открытия способа терапии, позволяющего обеспечить полное выздоровление пациента. В 2013г в американском штате Миссисипи был официально зарегистрирован уникальный случай девочки 2,5 лет, которой удалось выздороветь сразу после агрессивного курса лечения, проведенного вскоре после рождения. А ученым Орегонского университета удалось добиться успеха при исследованиях вакцины против ВИЧ на животных – если в 1 фазе исследования препарат помог всего 50% инфицированных обезьян, то во 2 фазе полностью избавились от вируса практически 100% животных. Это говорит о том, что в перспективе возможен путь обезвреживания вируса на том этапе, когда он еще находится в клетке.

Однако на сегодняшний день, когда средства, позволяющего полностью вылечить ВИЧ, не существует, ключевым фактором, от которого зависит прогноз заболевания, является своевременное начало антиретровирусной терапии, которая может практически полностью остановить прогрессирование заболевания и предотвращает дальнейшую передачу вируса (1).

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Антиретровирусные препараты направлены на замедление репродукцию вируса, т.е. на уменьшение его количества в организме. Антиретровирусная терапия (АРТ) существенно замедляет прогресс заболевания именно путем предотвращения репликации вируса и, следовательно, уменьшение концентрации вирусной РНК (известной как «вирусная нагрузка»,или «виремия») в крови пациента. В конце 2012 года антиретровирусную терапию получало 9,7 миллиона человек в странах с низким и средним уровнем дохода. По рекомендации ВОЗ, она применяется лишь после всех необходимых тестов и время ее начала определяет индивидуально лечащий врач (1). Показания к антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности основаны на регулярном определении концентрации вирусной РНК (количественном определении РНК ВИЧ) и уровня лимфоцитов CD4. Снижение концентрации вирусной РНК в крови ведет к повышению уровня лимфоцитов CD4 и отдалению развития СПИДа.

Когда следует начинать АРТ?

Независимо от стадии заболевания, АРТ следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет >350 клеток/мм 3 и ≤ 500 клеток/мм 3 . АРТ также следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет ≤350 клеток/мм 3 на поздней и терминальной стадии заболевания (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ). Если у пациента имеет место сопутствующая инфекция, такая как туберкулез в активной стадии или гепатит В с хронической печеночной недостаточностью, АРТ назначается независимо от уровня лимфоцитов CD4(2).

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Высокоактивная антиретровирусная терапия, согласно рекомендациям ВОЗ 2013г, состоит из одновременного приема трех-четырех сильнодействующих препаратов. Существует три группы антиретровирусных препаратов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП)(2).

Согласно рекомендациям ВОЗ, в качестве первой линии АРТ при ВИЧ-инфекции назначаются два препарата НИОТ и один – ННИОТ (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) + эфавиренз (EFV) в фиксированных дозах; при непереносимости данной комбинации, ее недоступности на рынке или противопоказаниях к ней назначаются зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP),или TDF + 3TC (or FTC) + NVP.Использование ставудина (d4T) в качестве терапии первой линии не рекомендуется ввиду его серьезных побочных эффектов. В качестве терапии второй линии рекомендуется комбинация двух НИОТ и ИП, усиленных ритонавиром. Общие принципы перехода на терапию второй линии, как и в случае терапии первой линии, основываются на комбинации двух НИОТ в фиксированных дозах: если схема TDF + 3TC (или FTC) оказалась неэффективной, следует использовать схему, основанную на зидовудине и ламивудине (AZT + 3TC), а если эта схема, или схема, основанная на ставудине, при ее применении в качестве терапии первой линии, оказалась неэффективной, то наоборот, следует заменить ее на схему TDF + 3TC (или FTC).Из ингибиторов протеазы рекомендуются атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) в фиксированных дозах. Наконец, режимы терапии третьей линии ВОЗ рекомендует регламентировать национальными протоколами, включая в них препараты с минимальным риском перекрестной резистентности (устойчивости) вируса к тем препаратам,что уже использовались в схемах терапии первой и второй линии у данных пациентов, если по каким-либо причинам эти схемы пришлось отменить (из-за плохой переносимости, неэффективности, выраженности побочных эффектов).

Эффективность терапии определяется с помощью клинических исследований через 6-12 месяцев после ее начала. Наиболее достоверным является определение уровня РНК вируса в крови (вирусной нагрузки), но если этот тест не доступен, используется обыкновенное измерение уровня лимфоцитов CD4,по которому можно судить о прогрессе заболевания и эффективности применяемой схемы(2).

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

По данным разных источников, до 50% носителей ВИЧ после двух-трех лет лечения отказываются от терапии, тем самым обрекая себя на скорый прогресс заболевания и ухудшение качества жизни(4). Важно понимать, что лечение ВИЧ является пожизненным, которое нельзя прекращать – иначе возобновление жизненного цикла вируса, который «поднимет голову» вскоре после прекращения терапии, приведет к началу нового витка гибели иммунокомпетентных клеток, ухудшению состояния иммунитета, присоединению новых инфекций и прогрессу заболевания вплоть до развития СПИДа. На самом деле терапия ВИЧ не требует особых изменений в привычном режиме пациента – препараты АРТ обычно принимают один или два раза в день, и пациенты, у которых правильно подобрана схема терапии, очень быстро отлаживают режим их приема. Он ничем не отличается от режимов приема препаратов, принимаемых «здоровой» частью населения – людьми с диабетом, с заболеваниями щитовидной железы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а иногда и оказывается значительно более простым - недаром пациенты с многолетней историей приема АРТ часто говорят, что пьют эти таблетки, как витамины.

Нельзя пропускать прием таблеток или «забывать» о следующей дозе более чем на 2 часа после стандартного времени приема – статистика показывает, что АРТ эффективна тогда, когда пациент принимает не менее 95% от необходимой дозы всех препаратов(4), что означает, что при приеме 1 раз в день в месяц можно пропустить всего лишь прием одной дозы, а при приеме 2 раза в день – не более 3 приемов!

Кроме того, необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях компонентов АРТ с другими принимаемым пациентом лекарственными препаратами. Иногда последние могут усиливать эффект АРТ, а иногда, наоборот, его уменьшать. Эффект лекарственных взаимодействий зависит от фармакокинетики дополнительно принимаемых пациентом препаратов - скорости достижения максимальной концентрации в крови, периода полувыведения, всасываемости в кишечнике. Поэтому не следует начинать прием никаких дополнительных лекарственных средств на фоне АРТ без консультации с врачом-инфекционистом. Даже при приеме обезбаливающих препаратов или растительных средств (фитотерапии) следует предварительно получить консультацию врача. Особенно часто во взаимодействие с другими препаратами вступают ИП и НИОТ. Их действие может ослабевать под действием препаратов, принимаемых для снижения кислотности желудочного сока (например, ингибиторы протонной помпы) или некоторых антибиотиков (макролидов). И наоборот, обычный грейпфрутовый сок может многократно увеличивать эффективность некоторых ИТ (4). Наблюдается также и «обратное» влияние – лекарства, применяемые для АРТ могут снижать эффективность, например, некоторых гормональных препаратов, противозачаточных средств, - последние под влиянием АРТ очень быстро выводятся из организма,- поэтому женщинам, принимающим АРТ, рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые сильнодействующие обезболивающие из группы опиоидов (метадон) также вступают во взаимодействие с препаратами АРТ, вследствие чего может потребоваться увеличение их доз.

Отдельно следует отметить препараты, снижающие уровень холестерин (ХС) в крови(статины), которые некоторые пациенты принимают постоянно. Учитывая, что одним из побочных действий АРТ является увеличение уровня ХС, а также других составляющих т.н. «липидного профиля» (например, триглицеридов (ТГ), логично предположить, что на фоне АРТ продолжение приема статинов благоприятствует общему состоянию здоровья пациента, снижая уровень ХС. Однако поскольку в организме и статины и препараты АРТ метаболизируются одним и тем же путем, их одновременное применение способствует усилению опасного побочного эффекта статинов – разрушения мышц, или рабдомиолиза. Поэтому при одновременном приеме статинов и препаратов АРТ обязательно необходимо проконсультироваться с врачом.

При приеме препаратов АРТ не следует верить и в распространенный миф о том, что постоянный прием таблеток от ВИЧ вреден и сопряжен с необратимыми токсическими эффектами. Терапия ВИЧ действительно имеет побочные действия, которые, тем не менее, можно минимизировать, а часто и свести к нулю, если соблюдать рекомендации по лечению и проходить необходимые обследования, чтобы врач мог вовремя сориентироваться, какие органы и системы пациента наиболее чувствительны к назначенным препаратам, и купировать имеющиеся нежелательные симптомы.

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Побочные эффекты АРТ делят на т.н. «ранние» и «поздние»(4). К «ранним» эффектам относят такие, как понос, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, усталость, бессонница, выпадание волос, диспепсия. Иногда могут наблюдаться также изменения в системе кроветворения, определяемые путем простейших исследований, например, общего анализа крови (уменьшение числа нейтрофилов, или нейтропения) или биохимических исследований (повышение уровня АЛТ, АСТ («печеночные пробы»). Следует помнить, что все эти побочные явления могут быть кратковременными, а также то, что их возникновение ассоциируется не с АРТ в целом, а с приемом определенного препарата определенной группы (НИОТ,ИП).

К «поздним» эффектам АРТ относят те нежелательные явления, которые могут возникать по прошествии многих месяцев или лет приема препарата. К наиболее серьезным из них относятся нарушения углеводного обмена (повышение уровня сахара в крови, вплоть до развития диабета) и изменения липидного (жирового) обмена. Эти изменения очень важно вовремя диагностировать, поскольку, в отличие от «ранних» эффектов, они могут оставаться незамеченными пациентом, и, будучи нелеченными, увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, вплоть до инфаркта.

Современная медицина располагает всеми средствами, чтобы препятствовать развитию «поздних» побочных эффектов АРТ. Самым «заметным» из них является липодистрофия, или истощение жировой ткани на фоне АРТ, ассоциирующиеся с нарушениями липидного обмена и изменениями липидного профиля пациентов(5). Данные крупных исследований показывают, что наличие липодистрофии и повышение уровня CD4+-Т-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ имеет сильную корреляцию с увеличением риска сердечно-сосудистых событий (инфаркта)(5). Помимо этого, липодистрофия очень часто сопряжена с нарушениями липидного обмена – возрастанием уровня ХС засчет роста уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ТГ. Особенно часто рост уровня ХС и ТГ наблюдается у пациентов, получающих терапию ИП, усиленную ритонавиром. Поэтому одной из основных рекомендаций для пациентов, получающих ИП, является регулярный контроль показателей липидного обмена (липидограмма). За 8-12 часов до проведения этого исследования, для которого у пациента берется кровь из вены натощак, не следует есть ничего жирного, а еще лучше – не есть вообще, чтобы получить точные результаты(4). Точность результатов липидограммы у пациентов с ВИЧ приобретает первостепенное значение, поскольку нарушения липидного обмена важно диагностировать на той стадии, пока препараты АРТ не привели к выраженным нарушениям. На начальных стадиях часто эффективными оказываются изменение образа жизни и соблюдение диеты, рекомендуемой для снижения уровня ХС (антиатеросклеротическая диета), а также умеренная физическая нагрузка. Однако при неэффективности указанных мер, пациенту могут быть назначены препараты, снижающие уровень ХС и ТГ в крови – статины. Как уже упоминалось, некоторые из них вступают во взаимодействие с компонентами АРТ, поэтому назначение кардиолога следует согласовывать с лечащим инфекционистом.

Наконец, такой нежелательный поздний эффект препаратов АРТ, как рост уровня сахара в крови, легко можно купировать на начальных стадиях, пока повышенным оказывается только уровень глюкозы натощак - с помощью диеты и изменения образа жизни. Гораздо сложнее это сделать потом, когда нарушения углеводного обмена нарастают и доходит даже у развития пациента диабета 2 типа.

Именно поэтому для пациентов, получающих АРТ-терапию, первостепенное значение имеет регулярный контроль показателей углеводного (уровень сахара в крови натощак) и липидного (уровень общего ХС и триглицеридов, а при необходимости – более расширенное исследование, т.н. липидограмма)(4). В некоторых регионах (например, на африканском континенте) такие исследования рекомендуют в качестве рутинного скрининга для всех пациентов с ВИЧ – инфекцией, как эффективное средство снижения риска ССЗ(6).

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Хотя на сегодняшний день АРТ-терапия не обеспечивает полного излечения пациента, она может существенно увеличить его продолжительность жизни без ущерба для ее качества(4). Очень важно своевременно, после подтверждения диагноза, начать одну из рекомендованных ВОЗ схем терапии и тщательно ее придерживаться, сообщая лечащему врачу обо всех побочных эффектах, самочувствии на фоне терапии, дополнительно принимаемых препаратах, а также проходить назначенные обследования. Регулярное измерения уровня вирусной нагрузки и\или CD4+-лимфоцитов позволяет сделать выводы об эффективности лечения, а регулярный контроль углеводного (сахар крови) и липидного (ХС, ТГ) обмена позволит вовремя предотвратить нежелательные побочные эффекты АРТ-терапии на организм. При правильном подборе АРТ-терапии, соблюдении рекомендаций врача и регулярных контрольных обследованиях она гарантирует пациенту долгую и полноценную жизнь, ничем не уступающую жизни здорового пациента по качеству.

Список литературы:

1. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень № 360. Октябрь 2013.
2. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2013.
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Москва,200.с 388-404.
4. Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
5. De Socio GV et al. CISAI study group. Identifying HIV patients with an unfavorable cardiovascular risk profile in the clinical practice: results from the SIMONE study. J Infect. 2008 Jul;57(1):33-40.
6. Ssinabulya I et al. Subclinical atherosclerosis among HIV-infected adults attending HIV/AIDS care at two large ambulatory HIV clinics in Uganda. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2)

Метод антиретровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфекции заключается в приеме 3-4 препаратов, подавляющих размножение вируса и замедляющих развитие заболевания. Они облегчают состояние пациента и позволяют увеличить продолжительность и качество жизни.

Внимание! Антиретровирусные препараты – своеобразный «мост» к переводу ВИЧ из категории «смертельные» в «хронические» болезни. Они подавляют распространение инфекции, но не устраняют вирус в организме.

Значение терапии при ВИЧ-инфекции:

• Приостановление размножения ретровируса в организме, уменьшение нагрузки до неопределяемого значения;
• Восстановление поврежденной иммунной системы, повышение уровня CD 4 лимфоцитов;
• Обеспечение полноценной жизни инфицированного человека;
• Предотвращение развития СПИДа.

Вирус иммунодефицита затрагивает иммунокомпетентные клетки («хелперы»), что провоцирует нарушение клеточного иммунитета, неспособность противостоять инфекциям и приводит к появлению опасных заболеваний (гепатита В, туберкулеза и др.).

Любые антиретровирусные препараты воздействуют одновременно на несколько перечисленных проблем, что позволяет замедлить развитие заболевания и предотвратить оппортунистические инфекции, приводящие к смерти.

Терапия от ВИЧ воздействует на различные стадии развития вируса, приостанавливая его дальнейший жизненный цикл. Продолжительность курса АРВТ варьирует от 16 до 24 недель и зависит напрямую от состояния пациента.

Врач определяет, когда будет назначаться антиретровирусная терапия, руководствуясь состоянием:

• Иммунного статуса – количества CD 4 лимфоцитов;
• Вирусной нагрузки – количества вируса;
• Наличия (отсутствия ) оппортунистических инфекций.

Пациент должен сдать специальные анализы крови, на основе которых врач оценивает состояние иммунитета, уровень лимфоцитов и вирусов.

Внимание! В России лечение ВИЧ-инфицированных начинается до того, как уровень клеток CD 4 снизится менее 200 клеток/мм 3 (рекомендация Министерства Здравоохранения РФ).

Принципы лечения ВИЧ-инфекции:

• Своевременное начало;
• Постоянный прием нескольких средств (минимум – 3 препарата из 2-х групп);
• Приверженность терапии.

Благодаря проведению антиретровирусной терапии, качество жизни ВИЧ-положительных ничем не будет отличаться от ВИЧ-отрицательных людей. Чтобы избежать выработки устойчивости к противовирусным препаратам, необходимо четко соблюдать дозировку и часы их приема!

Фармакокинетика

Антиретровирусные препараты подразделяются на 6 фармакологических групп, отличающиеся по действию, оказываемому на вирус:

Группа	Действие	Наименование препарата (-ов)
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ – наиболее широкая группа)	Угнетают обратную транскриптазу. Фермент требуется вирусу, чтобы он из РНК мог осуществлять синтез ДНК.	Зидовудин Ставудин Абакавир Тенофовир Ламивудин Зальцитабин Фосфазид Диданозин
Ненуклеозные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)	Схожее действие за счет связывания с аллористическим участком фермента, отличие – не выступает аналогами нуклеозидов.	Невирапин Элсульфавирин Этравирин Делавирдин Эфавиренз
Ингибиторы протеазы (INSTI)	Угнетают работу фермента, способствующего делению белковой цепочки на отдельные белки (компоненты новых вирусов). Вирусные частицы, вырабатываемые при приеме препаратов этой группы, относятся к категории «дефективных».	Атазанавир Индинавир Дарунавир Нелфинавир Саквинавир Ампренавир
Ингибиторы интегразы	Угнетают работу фермента, способствующего ДНК вируса внедряться в хромосомы клеток.	Долутегравир Элвитегравир Ралтегравир
Ингибиторы рецепторов	Препятствуют проникновению вирусу в «клетку-мишень». Воздействие на рецепторы СХСR 4 и ССR 5 /	Маравирок
Ингибиторы слияния (входа)	Останавливают завершающую стадию проникновения вируса в клетку.	Энфувиртид Изучение других препаратов этой группы продолжается.

Основные цели антиретровирусной терапии – предотвратить распространение вируса в организме. Действие препаратов отличается, но их употребление приводит к единому результату – повышению уровня и продолжительности жизни человека.

Ингибиторы интегразы

Антиретровирусные препараты группы ингибиторов интегразы блокируют фермент вируса, осуществляющий внедрение вирусной ДНК в ген клетки. Они нарушают цепочку распространения инфекции, прерывая один из её этапов.

Ингибиторы интегразы – перспективная группа препаратов в плане переносимости, поскольку в клетках человеческого организма нет интегразы. Отсутствуют сведения об отсроченных токсических эффектах.

Ингибиторы рецепторов

Препарат группы ингибиторов (блокаторов) рецепторов останавливает проникновение вируса в клетку, оказывая воздействие на корецепторы. Он приводит к изменению конформации CCR 5 , что препятствует последующему встраиванию ВИЧ.

По результатам исследований, Маравирок обладает отличным уровнем переносимости. Однако сведений о формировании резистентности к препарату недостаточно для определения этого показателя.

Механизм действия

Антиретровирусные препараты назначаются в совокупности для обеспечения эффективного механизма действия терапии.

В чем заключается её суть?

Когда ВИЧ распространяется в организме человека, появляются его копии – мутации (они отличаются от изначального вируса иммунодефицита). Некоторые копии продолжают мутировать даже при приеме АРВ препаратов.

Когда это происходит, лекарство не действует. Подобное явление именуется «резистентностью». Если пациент употребляет только один препарат против ВИЧ, то вирусу даже легче мутировать и поражать новые клетки.

Если назначается 2 препарата, то мутация будет справляться с обоими одновременно. Однако при применении 3-х препаратов из разных групп, атакующих ВИЧ на различных стадиях его цикла, вероятность противостояния вируса минимальна!

Каких результатов можно достичь при антиретровирусной терапии? Четко соблюдая график приема препаратов, удастся жить полноценной жизнью, не отличаясь от ВИЧ-отрицательных людей.

Сроки, в которые должен быть начат прием антиретровирусных препаратов, определяются лечащим врачом. Соблюдайте установленный режим приема, не отклоняясь от него даже на несколько минут!

Внимание! Пропуск одного приема препаратов в течение дня приведет к необходимости его замены более сильным лекарством другой группы!

• Строгое соблюдение дозировки . Приобретите специальные контейнеры для лекарств и позаботьтесь, чтобы они всегда находились «под рукой» — дома, на работе, на прогулке;
• Отказ от алкоголя . Терапия и спиртные напитки – не совместимы. Несоблюдение рекомендации влечет снижение или аннулирование эффективности препарата;
• Обращение к врачу . При ухудшении самочувствия или отсутствии положительного эффекта лечения незамедлительно обратитесь за медицинской помощью.

Важный критерий, предопределяющий результативность антиретровирусной терапии – уровень приверженности больного ВИЧ. Он должен стремиться и желать выздоровления, быть уверенным в эффективности терапии и принимаемых им препаратов.

Лекарственные взаимодействия

Как действует ВААРТ? Препараты оказывают замедляющее воздействие на репродукцию вируса, т.е. снижает его уровень в организме. Предотвращение репликации вируса и восстановление иммунной системы наблюдается при правильно составленной схеме.

Большинство схем лечения состоят из 3-х препаратов:

2 НИОТ («опора») + ИП/ННИОТ/ INSTI («база»)

На начальных стадиях ВААРТ назначаются препараты «первой линии», отличающиеся высокой эффективностью и минимальным количеством побочных эффектов.

Критерии выборки препаратов:

• Состояние инфицированного пациента;
• Оппортунистические инфекции;
• Уровень вируса и CD 4 лимфоцитов в крови;
• Другие факторы.

Соблюдая назначенную схему и указания врача, удастся прожить полноценную жизнь с ВИЧ!

Противопоказания

Противопоказаний к противовирусной (антивирусной) терапии нет, и не может быть. Оставить ВИЧ-положительного пациента без лечения означает его необратимую гибель от СПИДа. Несмотря на возможные побочные последствия, в большинстве случаев есть возможность составить схему препаратов, которые человек будет переносить нормально.

В связи с этим запрещается людям самостоятельно составлять план вирусной терапии – только индивидуально лечащий врач на основании возможных рисков, текущего состояние организма, и результатов лабораторных исследований назначает и определяет лечение мужчинам, женщинам и детям.

Нежелательные реакции

Антиретровирусная терапия при ВИЧ сопряжена с побочными эффектами. Избежать их невозможно, но снизить до минимума – вполне реально при соблюдении указаний и рекомендаций врача.

Группа препаратов	Возможные побочные эффекты у пациентов
НИОТ	Повышение содержания лактата и лактоацидоза. Стеатоз печени. Периферическая невропатия.
ННИОТ	Обычно – безопасны и превосходно переносятся. Реже при прекращении приема Эфавиренца наблюдаются нервно-психические отклонения и суицидальные наклонности.
Ингибиторы протеазы	Липодистрофия. Рост вероятности сердечного приступа.
Ингибиторы интегразы	Хорошо переносимая группа препаратов – данные о побочных эффектах и болезнях при их приеме на данный момент отсутствуют.

Наиболее частые побочные эффекты при приеме всех групп препаратов – заболевания ЖКТ, гиперчувствительность, поражения ЦНС и печени, тошнота и рвота.

Предупреждения

При терапии ВИЧ важно учитывать:

1. Непереносимость . 22 из 100 пациентов приходится менять схему или отказываться от лечения вследствие тяжелых побочных эффектов.
2. Устойчивость . При нерегулярном приеме назначенных препаратов наблюдаются низкие кровяные показатели.
3. Стоимость . В России лишь часть расходов на препараты возмещается из государственного бюджета.

Факт остается фактом – антиретровирусная терапия является возможностью для всех ВИЧ-инфицированных людей жить полноценной жизнью, работать и строить семью!