Транскрипт
1 76 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 Геппе Н.А., 2012 Н.А. Геппе АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва Бронхиальная астма (БА) хроническая болезнь, с которой больные должны справляться в течение жизни и влияние которой может быть уменьшено или контролируемо в большинстве случаев. 235 млн человек во всем мире страдают от этого заболевания. Доступность медицинской помощи хорошего качества, включая своевременную постановку диагноза, понимание тактики ведения и доступности необходимых лекарств, помогает избегать неблагоприятных исходов и осложнений. Согласно эпидемиологическим и длительным наблюдениям, бремя БА росло за прошедшие 30 лет, особенно среди людей с низким и средним доходом. Проблема БА у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Noncommunicable Diseases NCDs) внимание было сосредоточено на увеличение угрозы БА и других неинфекционных заболеваний глобальному здоровью, социальному благополучию и экономическому развитию. БА обычно развивается в раннем детстве. Более чем у 3 / 4 детей, у кого появились симптомы астмы до 7 лет, к 16 годам признаки БА могут исчезнуть. Однако БА может развиться в любом возрастном периоде, включая взрослую жизнь. Хотя астма озадачивала врачей со времен Гиппократа и были четкие описания пациентов с обострениями астмы во II веке с различными факторами, приводящими к обструкции дыхательных путей, до настоящего момента продолжаются споры относительно этого заболевания. Эволюция в понимании отразилась во многих попытках дать определение астмы и классификацию, которые продолжают оставаться предметами спора. Н.Ф. Филатов в 1880 г. в первом издании «Семиотики» определил астму как «болъзнь зависящая отъ спазма мышечныхъ волокон мелких бронховъ, характеризующаяся появлением периодически повторяющихся приступовъ сильной одышки с громкимъ, тонкимъ (высокимъ) свистомъ в груди, слышимымъ даже на разстоянии и сопровождающимся застоемъ венозной крови и цианозом». В последующем общие черты с анафилаксией, связь обострений с аллергенами привели к рассмотрению БА как аллергической болезни. Сильная связь аллергии и астмы, которые наблюдаются в странах с высоким уровнем доходов, не столь очевидны в странах с низким и средним уровнем дохода. В 60-е годы ХХ века основой определения БА становится обратимая обструкция дыхательных путей кардинальный признак астмы. В 1962 г. на конференции ATS (American Thoracic Society) подтверждено, что «астма болезнь, характеризующаяся широкими колебаниями за короткий промежуток времени в сопротивлении потоку в воздухоносных путях в легких». При разработке этого определения введена характеристика гиперреактивности дыхательных путей особенности, которая должна обычно (но не всегда) присутствовать при БА. В последующем было показано, что у людей с клинической картиной астмы может быть нормальная бронхиальная реактивность, и при отсутствии клинической картины астмы может быть повышена бронхиальная реактивность, также показана слабая корреляция между существующей тяжестью астмы и степенью бронхиальной гиперреактивности. Новые данные о роли хронического воспаления в развитии заболевания показали, что у чувствительных людей это воспаление вызывает симптомы, которые обычно сочетаются с широко распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима также спонтанно или под влиянием терапии. В Международный консенсусный доклад по диагностике и лечению астмы (GINA) это положение было включено в определение: «хроническое Контактная информация: Геппе Наталия Анатольевна д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Адрес: г. Москва, ул. Б. Пироговская, 19 Тел.: (499) , Статья поступила, принята к печати
2 Н.А. Геппе 77 воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором много клеток играют роль, включая тучные клетки и эозинофилы». Эти три компонента хроническое воспаление, обратимая обструкция и увеличенная бронхиальная реактивность формируют основу для современного определения астмы. Они также представляют патофизиологические события, приводящие к клиническим проявлениям (свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди, кашель и продукция мокроты), по которым врачи клинически диагностируют это заболевание. В определении, которое представлено в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» отмечается аллергический характер заболевания, при котором сенсибилизация к аллергенам и продолжающееся воздействие ведут к клинической астме посредством развития воспаления дыхательных путей, обратимой обструкции и увеличенной бронхиальной реактивности . Однако известно, что есть случаи астмы с неаллергическим воспалением дыхательных путей. Эти неаллергические механизмы в настоящее время недостаточно понятны. Сочетание аллергических и неаллергических механизмов в развитии заболевания приводят к дискуссии о том, является ли астма болезнью с единственным основным причинным механизмом, или это группировка различных состояний с результатом в виде вариабельной обструкции дыхательных путей. Много клинических и фундаментальных научных исследований посвящено улучшению нашего понимания изменений в легких и их влияния на механику дыхания при астме, а также изменения в иммунитете. Исследования выявили многочисленные молекулы, секретируемые клетками, либо вызывающие воспаление или взаимодействующие с другими клетками, участвующими в этом процессе. Тем не менее механизмы, посредством которых иммунная система может переходить от хорошо регулируемой к дисфункциональной ситуации (как это происходит при аллергии), до сих пор не установлены. Кроме того, роль вирусов или бактерий, наиболее часто провоцирующих обструкцию факторов, которые могут мутировать с течением времени, также является до сих пор окончательно неизвестной. Есть мнение о потенциальной важности влияния на иммунитет окружения развивающегося плода, «запрограммированности» иммунной системы во время внутриутробного развития . Варианты течения БА зависят от взаимодействия генетической составляющей и факторов окружающей среды, формирующих в итоге фенотипические особенности БА в зависимости от возраста, сроков дебюта и вариабельности лежащего в основе аллергического воспалительного процесса в бронхах. Учитывая большое число мнений и исследований по БА, естественным было появление руководств по принципам ведения астмы, основанных на принципах доказательной медицины. Целью гайдлайнов было обучение врачей диагностике астмы, стандартизации ведения пациентов с астмой. Медицинское обслуживание пациента во время приступа БА или обострения должно быть организовано таким образом, чтобы последующее наблюдение было длительным и регулярным. Кроме образования врачей, начала развиваться тенденция в образовании пациентов. Пациенты должны быть отправлены в астма-школу, которая в соответствии с возрастными особенностями предложит цикл информационных и психологических тренингов. Первые руководства были созданы в конце 1980-х годов и активно развивались в последующие годы. Основополагающим документом стала Global Initiative in Asthma GINA . Национальные руководства играют важную роль в ведении больных, сосредотачиваясь на оценке симптомов астмы и их тяжести, рекомендациях для эффективного лечения детей, а также немедикаментозных методах. Национальные программы по астме развивались с широким введением в существующие клинические руководства экспертов, таких как педиатры, пульмонологи, аллергологи, эксперты из других секторов здравоохранения, таких как общественное здравоохранение. Несмотря на успех использования гайдлайнов, руководящих принципов в лечении астмы, требуется увеличение усилий для улучшения приверженности и увеличения внимания к качеству лечения астмы . На вопросы сотрудников из 105 стран 69 (75%) ответили, что они использовали руководящие принципы для детей, и 71 (77%) ответили, что использовали их для взрослых. В 84% стран есть собственные национальные руководства по астме. Опыт в Финляндии показал, что с 1993 до 2003 гг. в результате этой программы бремя астмы в Финляндия значительно уменьшилось . Основные индикаторы: число дней госпитализации снизилось на 86% и инвалидность на 76%. В последние годы только несколько смертельных случаев/год зарегистрированы от астмы, а среди пациентов молодых возрастных групп нет фактически смертности от астмы. Из пациентов, нуждающихся в регулярном лечении по поводу персистирующей астмы, до 75% получали компенсацию затрат медицины. Прошло 15 лет (1997), когда по инициативе председателя Российского респираторного общества академика РАМН А.Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Впервые в России был создан специализированный документ, отражающий мнение ведущих
3 78 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 специалистов, работающих в области БА. При подготовке последующих версий Национальной программы (1997, 2006, 2008, 2012) учитывались рекомендации совместного доклада ВОЗ и Национального института сердце, легкие, кровь (США) GINA «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (гг.), а также Европейского респираторного общества и передовой опыт ряда зарубежных стран по лечению БА у детей. Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения БА у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов и путей их доставки, определяющие подходами к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам. Широкое внедрение Национальной программы позволило сформировать единую позицию в борьбе с БА у детей и достичь существенных успехов в диагностике и лечении этого заболевания, снизить летальность и инвалидизацию больных. Обращается внимание на необходимость расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований. В эти исследования включается ограниченный контингент детей со строгими критериями отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с БА, имеющих возрастные, индивидуальные особенности, сопутствующие заболевания. Поэтому при подготовке Национальной программы также учитываются мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, сопоставлении научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями. Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики и прогноза БА у детей. Общее число детей и подростков, больных БА, в России, по данным официальной статистики, составляет более 350 тыс. Благодаря внедрению единых критериев тяжести и плановой терапии изменилась структура тяжести БА в сторону увеличения легких и среднетяжелых форм. Уменьшилась доля тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. В гг. были подготовлены экспертами и утверждены приказами МЗ СР РФ новые положения о порядке оказания медицинской помощи детям и взрослым с пульмонологическими и аллергическими заболеваниями, в которых большое внимание уделено БА, как на амбулаторном, так и стационарном этапах. С 1980-х годов в последующие 20 лет во многих англоязычных странах сообщалось об увеличении распространенности астмы. Появление уникальной во всем мире эпидемиологической программы исследования Международное исследование астмы и аллергий в детстве (ISAAC International study asthma and allergy in children) позволило получить популяционные данные о распространенности и тяжести астмы среди детей. В 2004 г. ISAAC внесено в Книгу рекордов Гиннесса, как самое большое эпидемиологическое исследование астмы, ринита, экземы среди детей, и включает 196 млн детей, 306 научно-исследовательских центров в 105 странах, население которых составляет 86,9% в мире . Первая фаза ISAAC (гг.) и третья фаза (гг.) включали две возрастные группы школьников: 6 7 лет и лет. Вторая фаза ISAAC (гг.) заключалась в интенсивном исследовании, включавшем клинические тесты у детей в возрасте лет, и была разработана для исследования относительной важности уточнения гипотез влияния, которые выявились в первой фазе. Программа ISAAC позволила выявить значительную вариабельность симптомов БА в различных регионах и даже внутри одной страны. Выявление затрудненного свистящего дыхания требовало углубленного обследования и индивидуальной программы устранения факторов риска для предупреждения прогрессирования аллергических заболеваний . Отмечены вариации в распространенности симптомов астмы до 15 раз между странами. По сравнению с 1980-ми в 1990-х годах отмечено продолжение увеличения распространенности БА. Однако в большинстве стран с высокой распространенностью БА, особенно в англоязычных странах, распространенность признаков астмы между первой и третьей фазой (гг.) даже уменьшилась. В России исследования, выполненные по программе ISAAC в Москве в 1993 г., предусматривали анкетирование только старшей возрастной группы. Обследование двух возрастных контингентов впервые было проведено в Новосибирске под руководством проф. С.М. Гавалова по инициативе академика РАМН проф. А.Г. Чучалина и под патронажем проф. Д. Шарпена (Франция) и затем во многих других регионах страны, что позволило улучшить диагностику БА в России у детей . Российские исследования показывают, что в обеих возрастных группах распространенность симптомов БА была сопоставима со среднемировыми и северовосточно-европейскими показателями. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, была ниже мировых значений, особенно у младших школьников, но близка к европейским данным. Противоречивые результаты получены в отношении распространенности симптомов БА в городской и сельской местности. В некоторых исследованиях показана меньшая частота забо-
4 Н.А. Геппе 79 левания в городе, в других на селе, что требует при сопоставлении показателей учитывать место проживания детей, возможные экологические проблемы региона. Сравнение в динамике эпидемиологических данных, полученных по стандартизированной методологии, возможно на данном этапе только в двух регионах. В Новосибирске сравнение результатов 1996 и 2002 гг. свидетельствует о стабильной частоте признаков БА у старших и младших школьников (это единственные данные по России, которые вошли в представленные выше результаты программы «ISAAC III фаза»). Сохраняется преобладание легких редко рецидивировавших форм патологии в обеих возрастных группах (81,2 и 81,5% соответственно), отмечен прогредиентный рост тяжелых приступов удушья у 8-классников, зарегистрировано увеличение сочетанного поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта (с 3,7 до 4,8%). Анализ результатов внедрения программы ISAAC в России показывает, что даже в опубликованных работах отмечаются неточности в методологии исследований и трактовке полученных данных. Причинами этого можно считать отсутствие единого координационного центра проведения подобных исследований в России. Несмотря на достаточно высокую специфичность и чувствительность каждого вопроса, для окончательной постановки диагноза необходимо углубленное клинико-функциональное и аллергологическое обследование. В настоящее время опубликованы результаты программы ISAAC III фаза, представляющей собой повторение I фазы исследования через 5 10 лет в 106 центрах из 56 стран . В большинстве стран распространенность признаков астмы существенно не изменилась между I и III фазами (гг.) и в некоторых англоязычных странах даже уменьшилась. В Западной Европе распространенность текущих симптомов БА снижалась на 0,07% ежегодно у детей лет, но увеличивалась на 0,2% в год у младших школьников. Хотя, в целом, распространенность текущих симптомов БА мало изменилась, процент детей, описывавших астму, существенно увеличился, отражая возможно большую осведомленность об этом заболевании и/или изменения в диагностике. Согласно GINA, по тяжести заболевание было разделено на интермиттирующее или персистирующее или если персистирующее, то на тяжелое, среднетяжелое и легкое. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии, классификация БА по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическими врачами в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку. При оценке эффективности назначенной терапии и выработке тактики лечения может быть использована категория достижения контроля заболевания. В GINA отмечается, что контроль над БА означает контроль над клиническими проявлениями болезни. Термин контроль может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение. Однако при астме эти цели недостижимы и контроль означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления, патофизиологическим признакам заболевания. Однако учитывая высокую стоимость и малодоступность исследований (эндобронхиальная биопсия, эозинофилы в мокроте, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе), рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушение функции легких. Тяжелая персистирующая астма была относительно более распространенной в Восточной и Центральной Европе (22% от всей астмы и 41% от всей персистирующей астмы) и менее распространенной в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Продемонстрировано непрерывное увеличение сенсибилизации среди людей, родившихся с 1940-х до 1970-х годов. Известна широкая группа факторов, вызывающих астму, но нет специфической причины или биологического окружения, которые были бы однозначно идентифицированы. В развитии заболевания участвуют как генетические, так и негенетических факторы, которые могут определять тяжесть и персистенцию астмы. Различают триггерные механизмы приступов астмы (которые широко известны) и причины основного астматического процесса (о котором известно намного меньше). Астма часто присутствует в семьях, и идентичные близнецы будут наиболее вероятно оба астматиками. Большие исследования астмы в основной популяции недавно идентифицировали небольшое число генетических разновидностей, влияющих на риск астмы, главным образом у детей . Приступы астмы наиболее часто вызываются инфекциями верхних дыхательных путей и физической нагрузкой. Менее часто они связаны с острым эмоциональным стрессом или с употреблением определенных продуктов, напитков или лекарств. Факторы окружающей среды, которые могут вызвать приступы астмы, включают ингаляционные аллергены (домашняя пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.) и ингаляционные ирританты (табачный дым, пары нагревательных приборов, выхлопы транспортных средств, косметика, аэрозоли). Экспозиция аллергенов домашних животных часто менее распространена среди детей с астмой в связи с целенаправленным ограничением воздействия или удалением домашних животных в семьях с аллергией. Нет достаточных доказательств, что домашние животные являются фактором риска заболевания или имеют защит-
5 80 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 ный эффект. Показана более низкая распространенность астмы среди детей, живущих на фермах, однако не идентифицировано никаких специфических причин, которые имеют защитный эффект. Отмечается, что симптомы астмы более распространены среди детей, которые лечились антибиотиками в раннем детстве. Однако симптомы обструкции, обычно развивающиеся впервые в младенчестве, могут лечиться антибиотиками прежде, чем они распознаются как ранние проявления астмы. Такая же ситуация «обратной причинной связи» возможна между использованием ацетаминофена в младенчестве и развитием астмы в школьном возрасте. Парацетамол может быть использован при ранних симптомах астмы или при инфекциях, которые сами могут увеличивать риск астмы . Длительное кормление исключительно только грудью рассматривается как защита от аллергических болезней, включая астму. Многие компоненты диеты в более позднем детстве и взрослой жизни также были изучены, и предполагается, что диеты могут немного уменьшить риск аллергии. Большое количество экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований свидетельствует, что факторы окружающей среды, быстрая урбанизация, плохой контроль за загрязнением окружающей среды, сложный характер загрязнения воздуха играют роль в усилении симптомов астмы . Доказано, что распространенность симптомов астмы выше у детей, живущих около источников транспортного загрязнения. Получены довольно убедительные доказательства того, что загрязнение воздуха и взаимодействие с аллергенами усиливают респираторные симптомы и увеличивают частоту инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей. Большое число исследований во всем мире доказывает, что пассивное курение, в том числе при его пренатальном воздействии, является причиной обструктивных болезней в раннем детстве, особенно во взаимодействии с острыми респираторными вирусными инфекциями. Для успешного контроля астмы разработаны руководящие принципы, которые должны быть достигнуты (GINA). Они включают контроль за течением заболевания, при котором симптомы отсутствуют или минимальны, редкие или отсутствуют обострения и посещения отделений неотложной помощи, отсутствует ограничение активности, функция внешнего дыхания сохраняется в пределах возрастной нормы, используется минимальное количество препаратов для неотложной помощи и отсутствуют побочные эффекты от лечения. Астма оказывает существенное влияние на жизнь пациентов со значительной потерей школьных и рабочих дней. Текущий уровень контроля астмы во всем мире является неудовлетворительным . Обзор национальной популяции в США показал, что только 26,2% людей с постоянными симптомами астмы за предыдущий месяц сообщают, что вдыхают кортикостероиды. Исследование в Европе показало, что у 46% пациентов были дневные симптомы, у 30% связанные с астмой нарушения сна, по крайней мере один раз в неделю. Причем за прошедшие 12 месяцев 25% пациентов сообщили о незапланированном срочном посещении врача; у 10% были одна или более чрезвычайных ситуаций; 7% были госпитализированы. По результатам исследования в предыдущие 4 недели 63% пациентов использовали бронхорасширители и только 23% вдыхали кортикостероиды. В Азиатско-Тихоокеанском регионе только 13,6% сообщили о текущем использовании ингаляционных глюкокортикостероидов. У пациентов с персистирующей астмой это указывает на непонимание важности долгосрочного ведения пациентов с астмой. Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприятий. Основные направления программы при БА у детей включают следующее: устранение воздействия причинных факторов (элиминация), разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии, индивидуальных планов купирования обострений, плана реабилитации и диспансерного наблюдения, просвещение и обучение больных детей и членов семьи, профилактика прогрессирования заболевания . Исходя из патогенеза БА, современная терапия направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и предупреждение структурной перестройки стенки бронхов. Выбор лечения определяется тяжестью течения и периодом БА. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения. При фармакотерапии БА рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов. В комплексной терапии следует использовать и немедикаментозные методы лечения, хотя эффективность некоторых из них дискуссионна и нуждается в дальнейшем изучении. Успешное лечение БА невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими. Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. У детей старше 6 лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания.
6 Н.А. Геппе 81 К препаратам базисной терапии относятся глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные), антагонисты лейкотриеновых рецепторов, пролонгированные β 2 -агонисты, кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия), пролонгированные теофиллины, моноклональные антитела к IgE, аллергенспецифическая иммунотерапия. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) действуют в основном локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью . Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление. Отмечаемое под воздействием ИГКС обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперреактивности, урежением приступов БА и способствует достижению ремиссии. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей. ИГКС влияют на воспаление, но не вылечивают болезнь. При прекращении лечения симптомы болезни могут возобновляться. Современные ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон) оказывают минимальное общее воздействие. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6 8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания. ИГКС очень эффективны для снижения выраженности бронхиального воспаления, их побочные эффекты были минимизированы в последние годы как с помощью создания безопасных молекул, так и за счет создания комбинаций с бронхолитиками длительного действия. Открытие синергетического эффекта при добавлении бронхолитиков длительного действия к ИКС было вехой в лечении астмы 15 лет назад. В последние 15 лет только два новых препарата созданы и внедрены в практику: антагонисты лейкотриеновых рецепторов и моноклональные антитела к IgE (ключевые молекулы в аллергическом пути воспаления). Одно из направлений современной фармакотерапии у детей с БА легкой и средней тяжестью антагонисты лейкотриеновых рецепторов, блокирующие рецепторы к лейкотриенам и препятствующие активации клеток-мишеней. Эти препараты являются первой медиаторспецифической терапией БА . Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) улучшают симптомы БА и обеспечивают бронхопротективное действие при БА у детей дошкольного возраста. Монтелукаст применяется у детей с БА и сопутствующим аллергическим ринитом с 2-летнего возраста. Признаков развития толерантности не наблюдалось в течение 8-недельного периода лечения. Начало действия препарата отмечается уже после приема первой дозы. Монтелукаст снижает частоту обострений БА, обусловленных вирусной инфекцией, у детей в возрасте 2 5 лет. Лечение антагонистами лейкотриеновых рецепторов обеспечивает отчетливый дополнительный терапевтический эффект у пациентов, получающих ИГКС. Показана эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов у больных с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств и при бронхоспазме на физическую нагрузку. Экономический ущерб от астмы наибольший среди неинфекционных заболеваний. Расходы охватывают широкий спектр: человеческие ресурсы, материалы и объекты, необходимые для подготовки специалистов по астме, до неотложной помощи, фармакотерапии в долгосрочной перспективе, а также планирование и обучение пациентов. Основные косвенные расходы связаны с потерей производительности из-за пропусков работы и школы. Расходы на астму огромны. Хотя точную стоимость астмы во всем мире невозможно определить, в 2009 г. в систематическом обзоре (8 национальных исследований) сообщалось об общей стоимости расходов на один год. Расходы в 2008 г. в долларах США составили, например, в Канаде 654 млн $, в Германии 2740 млн $, в Швейцарии 1413 млн $ . Так как число людей с астмой растет, все эти расходы будут увеличиваться. Одним из основных способов снижения затрат является достижение хорошего контроля астмы. Учитывая сложные взаимодействия между воздействием окружающей среды, генетической восприимчивостью, иммунологическими механизмами, а также социальные факторы, участвующие в развитии астмы, междисциплинарный подход представляется наиболее перспективным, так как он объединяет эпидемиологию, социальные науки, биомедицинские и клинические исследования. Национальная программа, так же как гайдлайны различных стран, не является «застывшим» документом, что вело бы к его ограниченному использованию. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. ЛИТЕРАТУРА 1. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, USA: National institutes of health, Bethesda, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд. М.: Изд. дом «Атмосфера», 2008: 108 с. 3. Global Initiative for аsthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): GINA, Fitzgerald JM, Quon BS. The impact of asthma guidelines. Lancet. 2010; 376 (9743): Haahtela T, Tuomisto L, Pietinalho A, et al. A 10 year
7 82 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 asthma programme in Finland:major change for the better. Thorax. 2006; 61: Ревякина В.А., Филатова Т.А. От атопического дерматита до бронхиальной астмы у детей. Леч. врач. 2006; 1: Lai CKW, Beasley R, Crane J, et al. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: Phase three of the international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC). Thorax. 2009; 64 (6): Asher MI, Montefort S, Bjцrkstйn B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and three repeat multicountry crosssectional surveys. Lancet. 2006; 368 (9537): Pearce N, Aпt-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: Phase III of the international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC). Thorax. 2007; 62 (9): Кондюрина Е.Г. Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в г. Новосибирске. Пульмонология. 2003; 6: Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей. Пульмонология. 2002; 1: Tantisira K, Weiss S. The pharmacogenetics of asthma treatment. Curr. аllergy аsthma Rep. 2009; 9 (1): WHO European сentre for еnvironment and health. Effects of air pollution on children s health and development - a review of the evidence. WHO Regional оffice For Europe, Bonn, Omenaas E, Svanes C, Janson C, et al. What can we learn about asthma and allergy from the follow-up of the RHINE and the ECRHS studies? Clin. Respir. J. 2008; 2 (Suppl. 1): World Health Organization. Preventionand control of chronic respiratory diseases in low and middle-income African countries:a preliminary report. Geneva: World health organization, ARIA Report. Eur. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; Suppl. 17. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bissell K, et al. Access to inhaled corticosteroids is key to improving quality of care for asthma in developing countries. Allergy. 2007; 62 (3): The global asthma report Paris, France: The International Union against tuberculosis and lung disease, Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., 2012
БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Опыт профилактики и терапии респираторно-вирусных инфекций у больных с аллергическими заболеваниями Г.И. Дрынов НЕЗАВИСИМОЕ ИЗДАНИЕ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ www.rmj.ru БОЛЕЗНИ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Определение ХОБЛ это распространенное, заболевание которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением
Роль и место разных групп лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы в соответствии с современными рекомендациями (GINA 2007) Лекарственные средства используемые при бронхиальной астме Препараты
Тяжелая бронхиальная астма: диагностика и ведение профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Eur Respir J 2014; 43: 343 373 Тяжелая БА форма заболевания, требующая назначения препаратов
ЦИТОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Каличевская М.В., Бордий Т.А. Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская
Стандарты лечения и реальная врачебная практика Скепьян Е.Н. Василевский И.В. Бабич Н.О. Кафедра клинической фармакологии БГМУ, 2019 Стандарты лечения в практике врача Доказательная медицина является результатом
Бронхиальная астма Школа для пациентов Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое
Всемирный день борьбы против астмы и аллергии По решению Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мае отмечаются Всемирный день астмы и Всемирный день больного аллергией. Основная цель мероприятия
Т.М.Церах, Г.М.Стаховская, А.Е.Лихачева. Фенспирид гидрохлорид (Эреспал) в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких (Белорусский Государственный медицинский университет, УЗ «9-я ГКБ»,
Клиническая эффективность Аква Марис Сенс у детей с аллергическим ринитом И.Д. Кайб, А.Д. Петрушина, Е.Ю. Майер, В.В. Крамаренко ГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет» Минздрава России, ГБУЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ДЕТСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МИНИСТЕРСТВА
МОДУЛЬ «АЛЛЕРГОЛОГИЯ» Специальность «Общая медицина» «АЛЛЕРГИЯЛЫҚ АУРУЛАРДЫ ДИАГНОСТИКАЛАУ, ЕМДЕУ ЖӘНЕ АЛДЫН АЛУДЫҢ ЗАМАНУИ ӘДІСТЕРІ». «СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ
69 М. Р. Богомильский ГОУ ВПО РГМУ, РФ, г. Москва Применение элиминационного препарата Аква Марис, Ядран Хорватия в комплексном лечении аллергического ринита у детей Аллергический ринит как проблема в
Соблюдение стандартов качества лечебнодиагностического процесса в аллергологическом отделении. О подготовке к аккредитации больницы Доклад зав. отделением аллергологии МАРГИТИЧА Сергея Васильевича 11.03.2013
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ Разумова Надежда Васильевна Главная медицинская сестра, БУЗ ОО «Городская поликлиника 12» г. Омск Социальная значимость проблемы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 27.12.2013 Регистрационный 162-1113 МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ТЯЖЕЛЫМ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 30 июня 2003 г. Регистрационный 69 0403 В.В. Колбанов РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ У
УДК: 615.03:614.2 Стандарты лечения и реальная врачебная практика И.В.Василевский, Е.Н.Скепьян, Н.О.Бабич Белорусский государственный медицинский университет, г.минск, Беларусь (Опубликовано: Вопросы организации
Релвар Эллипта - первый и единственный представитель нового поколения комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА 24-х часового действия Реализованный потенциал современной фармакотерапии Флутиказона фуроат ингаляционный
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ДЕТЕЙ. АКТУАЛЬНОСТЬ ОБУЧАЮЩИХ ПРОГАММ В КАБИНЕТЕ «АСТМА ШКОЛА» Тарасенко Ольга Владимировна старшая медицинская сестра БУЗОО «Городская детская клиническая больница
Информационно-методическое письмо Ежегодно 11 декабря проводится Всемирный день больного бронхиальной астмой. Всемирный день борьбы против бронхиальной астмы учрежден по решению Всемирной Организации Здравоохранения
Хроническая обструктивная болезнь легких профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Факторы риска 2011 Генетическая предрасположенность Ингаляционные воздействия табачный дым профессиональные
СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Василевский И.В., Скепьян Е.Н. Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь (Опубликовано
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА одно из самых распространенных заболеваний 30 мая Всемирный день борьбы против астмы и аллергии 616.24 Ч-96 Чучалин, А. Г. Бронхиальная астма: монография / А. Г. Чучалин. - М. : Изд.
Невозможно видеть, как твой ребенок задыхается от кашля, это серьезное испытание для родителей. Поэтому каждая мама, которая хоть раз пережила бессонную ночь над своим малышом, интересуется, как лечить
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в на 31 декабря 2009 года По данным формы федерального государственного статистического наблюдения 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» в течение 2009
2 Биологически активная добавка к пище Бронхоген представляет собой пептидный комплекс, содержащий аминокислоты: аланин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, лейцин, обладающий нормализующим действием
Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) или бронхиальная астма (БА) Пациент Ш., 64 лет, пенсионер Презентация Яблучанского Н.И., Бондаренко И.А., Индюковой Н.А. Харьковский национальный университет им.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Педиатрический
Дмн, профессор Татарский А.Р. РГМУ Оценка функции легких Пикфлоуметрия *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) Пиковая
Оценка затрат на лекарственное обеспечение больных бронхиальной астмой различных схемах поддерживающей терапии М.В. Авксентьева, О.М. Курбачева По данным Минздравсоцразвития РФ, распространенность бронхиальной
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 419 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные
СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК SERETIDE MULTIDISK Порошок для ингаляций Информация для пациентов Регистрационный номер: П 011630/01-2000 от 17.01.2000 Международное название: Сальметерол/Флютиказона пропионат (Salmetrol/Fluticasone
Системная программа коррекции кашля и восстановления бронхов Бронхит это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острый и хронический бронхит Острый бронхит чаще всего вызывается стрептококками,
Государственное бюджетное образовательное учреждение
города Москвы
города Москвы»
Курсовая работа
«Медицинская сестра стационара»
Тема: «Сестринский процесс при бронхиальной астме»
Выполнил студент:
Курс 4
Группа 402
Специальность Сестринское дело
Руководитель
20____ г.
Оценка:_________________
Москва
2013
Стр. |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ | |
ВВЕДЕНИЕ | |
1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА | |
1.1. Этиология | |
1.2. Классификация | |
1.3. Клиническая картина | |
1.4. Диагностика | |
1.5. Осложнения | |
1.6. Помощь при неотложных состояниях | |
1.7.Особенности лечения | |
1.8.Профилактика, реабилитация, прогноз | |
2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ | |
2.1. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой | |
2.1.1. Правила пользования ДАИ | |
2.1.2. Проведение пикфлоуметрии | |
3. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ | |
3.1. Наблюдение из практики 1 | |
3.2. Наблюдение из практики 2 | |
3.3. Выводы | 2 28 |
4.ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |
5. ЛИТЕРАТУРА | |
6. ПРИЛОЖЕНИЯ |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА – бронхиальная астма
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
АД – артериальное давление
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сердцебиений
ГКС - глюкокортикостероиды
ПСВ - пиковая скорость выдоха
ПФМ – пикфлоуметр
ВБИ – внутрибольничная инфекция
ДН – дыхательная недостаточность
ЛС
– лекарственные средства
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Бронхиальная астма - одно из самых распространенных заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов. В настоящее время число больных БА во всем мире достигло 300 миллионов человек. В большинстве регионов продолжается рост заболеваемости и к 2025 году увеличится на 100-150 млн. В каждой из 250 смертей в мире повинна БА, причем, большую часть из которых можно было бы предотвратить. Анализ причин смерти от БА свидетельствует о недостаточной базисной противовоспалительной терапии у большинства больных и несвоевременно оказанной неотложной помощи при обострении. Но все же достигнуты определенные успехи в лечении БА: начали применяться новые методы иммунотерапии аллергической БА, переоценены существующие методы фармакотерапии, внедряются новые методы лечения тяжелой БА.
Таким образом, главным показателем эффективности терапии БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием.
Высокая распространенность и социально-экономическое влияние БА на жизнь общества и каждого пациента обуславливают необходимость предупреждения и своевременного выявления факторов риска, адекватность проводимой терапии, профилактики обострений заболевания. И в этом большая роль отводится медицинской сестре. Поэтому изучение сестринского процесса при БА является актуальным.
Цель исследования:
изучение сестринского процесса при бронхиальной астме.
Задачи исследования:
изучить:
· этиологию;
· классификацию;
· клиническую картину;
· диагностику;
· осложнения;
· особенности лечения;
· профилактику;
· реабилитацию, прогноз;
проанализировать:
· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса при бронхиальной астме;
· основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств;
сделать выводы по осуществлению сестринского процесса у данных пациентов.
Объект исследования: пациенты с бронхиальной астмой.
Предмет исследования: сестринский процесс при бронхиальной астме.
Методы исследования:
· научно-теоретический;
· аналитический;
· наблюдение;
· сравнение.
1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
1.1. Этиология
Причины точно не известны.
ü Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные): атопия и наследственность - определяют склонность организма к болезни.
Клинические проявления атопии: вазомоторный ринит, конъюнктивит, аллергический дерматит.
ü Причинные факторы (индукторы) - сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания: пыль, шерсть и перхоть домашних животных, грибковый, тараканий аллерген , пыльца растений, аспирин , химические вещества на рабочем месте (хлорсодержащие, формальдегид, канифоль и др.)
Триггерные факторы – провоцируют обострения БА:
ü аллергены (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы)
ü раздражающие вещества (табачный дым, вещества, загрязняющие воздух, резкие запахи, пары, копоть)
ü физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач)
ü ОРВИ
ü эмоциональные перегрузки (стресс)
ü лекарственные препараты (β -блокаторы, НПВП, пищевые добавки - тартразин)
ü изменение погоды
ü эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность , заболевания щитовидной железы)
ü время суток (ночь или раннее утро)
1.2. Классификация
Классификация (Адо, Булатова, Федосеева)
1. Этапы развития БА:
ü биологические дефекты у практически здоровых людей
ü состояние предастмы
ü клинически выраженная бронхиальная астма
2. Клинико-патогенетические варианты БА:
ü атопический
ü инфекционно-зависимый
ü аутоиммунный
ü дисгормональный (гормонозависимый)
ü нервно-психический
ü аспириновый
ü первично измененная реактивность бронхов и др.
Классификация БА по степени тяжести:
Интермиттирующая :
симптомы реже 1 раза в неделю; обострения короткие; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
Легкая персистирующая :
симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность и сон: ночные симптомы чаще 2 раза в месяц.
Персистируюшая средней тяжести :
ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных бета-2-агогнистов короткого действия.
Тяжелая персистирующая :
ежедневные симптомы; частые обострения; частые ночные симптомы; ограничение физической активности.
Классификация БА по уровню контроля:
Контролируемая БА:
полное отсутствие всех проявлений БА и нормальным уровнем спирометрии
Частично контролируемая БА:
наличие ограниченного числа симптомов.
Неконтролируемая БА:
обострение БА в течение 1 недели.
1.3. Клиническая картина
Клиническая картина БА характеризуется появлением приступов удушья легкой, средней тяжести или тяжелых.
В развитии приступа удушья условно выделяют следующие периоды:
Период предвестников :
вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, чихание, сухость в носовой полости, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, одышка, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание.
Период разгара :
удушье экспираторного характера, с чувством сжатия за грудиной. Положение вынужденное, сидя с упором на руки; вдох короткий, выдох медленный, судорожный (в 2-4 раза длиннее вдоха), громкие свистящие хрипы, слышные на расстоянии («дистанционные» хрипы); участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, кашель сухой, мокрота не отходит. Лицо бледное, при тяжелом приступе – одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; страх, беспокойство. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Пульс слабого наполнения, тахикардия. При осложненном течении может переходить в астматический статус.
Период обратного развития приступа:
Имеет разную продолжительность. Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные . Удушье постепенно проходит.
Течение болезни циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментальных исследований сменяется фазой ремиссии.
1.4. Диагностика:
ü Клинический анализ крови: эозинофилия, может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
ü Анализ мокроты общий: мокроты стекловидная, при микроскопии - эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
ü Аллергологическое обследование:
- кожные пробы (скарификационные, аппликационные , внутрикожные)
- в некоторых случаях - провокационных тесты (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный ).
ü Исследования иммуноглобулинов Е и G.
ü Рентгенография органов грудной клетки: при длительном течении усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.
1.5. Осложнения:
ü астматический статус;
ü спонтанный пневмоторакс ;
Актуальность темы исследования. Бронхиальная астма является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с высоким уровнем распространения, стойкой утратой трудоспособности, снижением качества жизни больного и смертности. В настоящее время в мире этим заболеванием страдает около 300 млн человек.
По статистическим данным различных организаций в Европе больно астмой 5% населения и ежегодно погибает более 10 000 человек. В одной Великобритании на лечение и борьбу с болезнью тратят около 3,94 миллиардов долларов в год.
Бронхиальная астма -- это болезнь всего человечества. На земном шаре насчитывается не менее 130 миллионов больных. Чаще всего ее регистрируют в промышленно развитых странах, например, в Великобритании заболевших 9% населения, а это 5,2 миллиона человек. Причем чаще всего ее диагностируют у детей школьного возраста - 10-15% школьников больны бронхиальной астмой. По статистики реди детей больных мальчиков в два раза больше, чем девочек. Среди взрослых больше больных женщин. Причины такого развития заболевания не ясны. И несмотря на лечение, только в Великобритании ежегодно погибает 1400 человек.
Бронхиальная астма - болезнь, которая нарушает образ жизни человека и мешает ему трудоустроиться. Страх приступа делает не возможным выполнение простейших работ, а симптомы обострения течения заболевания могут привести к уходу на больничный на несколько дней. У детей не меньше проблем. Обычно они плохо сходятся с другими детьми, так как не могут выполнять ряд заданий, участвовать в различных мероприятиях.
Заболевание оказывает влияние и на экономику семьи, а так же стран в целом. Например, в Великобритании, где это широко распространенное заболевание, стоимость лечения министерство здравоохранения оценивает в 889 млн. фунтов стерлингов за год. Дополнительно государство расходует 260 млн. на социальные льготы и выплачивает по утрате трудоспособности 1,2 млрд. фунтов стерлингов. Таким образом, астма обходится в 2,3 млрд. фунтов стерлингов в год.
По статистике, астмой в России страдает около 10% взрослого населения и 15% детей, а в последние годы положение ещё более усугубилось, увеличилась частота заболеваний астмой и тяжесть её протекания. По некоторым данным, количество заболевших бронхиальной астмой, за последние 25 лет, увеличилось в 2 раза.
Здоровые родители практически ничем не угрожают своим детям, риск заболеть астмой у ребёнка составляет всего 20% (в официальной медицине это считается нормальным риском). А вот если в семье болен хотя бы один родитель, то риск детского заболевания возрастает уже до 50%. Ну а когда больны и мать, и отец, в 70 случаев из 100, ребёнок заболевает. Уже в самом начале 21-го века, уровень смертности в мире по сравнению с 90-ми годами вырос в 9 раз! И около 80% детских смертей при бронхиальной астме приходится на возраст от 11 до 16 лет. В отношении возраста, в котором начинают болеть: чаще начало заболевания приходится на детский возраст до 10 лет - 34%, от 10 - 20 лет - 14%, от 20 - 40 лет - 17%, от 40 - 50 лет - 10%, от 50 - 60 лет - 6%, старше - 2%. Часто первые приступы заболевания начинаются на первом году жизни. Бронхиальная астма у детей в раннем детстве протекает необычно, нередко принимается за коклюш, бронхопневмонию, бронхоаденит (первичный туберкулезный лимфаденит бронхов у детей).
Общепризнана роль наследственного и инфекционно-аллергического фактора в развитии бронхиальной астмы. Вместе с тем существенное влияние на состояние здоровья человека оказывает повсеместное ухудшение экологической ситуации. Значительная роль в развитии бронхиальной астмы принадлежит климатогеографическим факторам.
Цель исследования - изучить деятельность медицинской сестры в оказании медицинской помощи при бронхиальной астме.
(БА) является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое может быть тяжелым и подчас даже смертельным… Распространенность БА возрастает повсеместно, особенно среди детей…». Действительно, посмотрим на некоторые данные, приведенные в таблице 2-2 на с. 25 (табл. 1). Как видно из данных табл. 1, GINA 2002 приводит цифры более чем 10-20 летней давности. По-видимому, за последние 10-20 лет ситуация не улучшилась, а, скорее всего, ухудшилась, ибо в таком случае составители доклада непременно сообщили о позитивных изменениях в статистике.
Таблица 1. Изменения в распространенности БА среди детей и взрослых
(в % исследуемой популяции) по данным доклада GINA 2002
Но, тем не менее, далее говорится: «На протяжении двух последних десятилетий мы были свидетелями многих научных достижений, которые улучшили наше представление о БА и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения» (с. 11). Ну что же, по-видимому, надо же хоть как-то оправдать вложения спонсоров программы GINA 2002.
Итак, уже в предисловии доклада «Глобальная стратегия…» (GINA 2002) признается серьезность проблемы астмы, и при этом объявляется о появлении новых возможностей для ее эффективного лечения. В таком случае, почему астма в тяжелых случаях приводит к смертельным исходам?
Может быть, смертельные случаи от астмы носят единичный характер? Проанализируем данные таблицы 2-4 на с. 27 (табл. 2). Что же следует из данных приведенной таблицы? Во- первых, частота распространенности тяжелой астмы достаточна высока - 2-10% от общей популяции астматиков, и можно вполне согласиться с тезисом о том, что проблема носит действительно серьезный характер.
Таблица 2. Сравнение частоты смертности от БА с частотой
распространенности тяжелой БА в 12 странах
Во-вторых, смертность среди этих больных достигает 35%! И примечание в конце таблицы на с. 27 о том, что «данные по смертности и распространенности для одной и той же возрастной группы недоступны» в принципе ничего не меняет, а только подтверждает утверждение о том, что «бронхиальная астма (БА) является тяжелым хроническим заболеванием дыхательных путей и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. БА поражает людей всех возрастов, может носить тяжелый характер и подчас приводит к летальному исходу» (с. 12).
Возможно, поэтому тезис о том, что «мы (наверное, имеются ввиду члены комитета GINA. - авт.) были свидетелями многих научных достижений, которые улучшили наше представление о БА и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения» на с. 11 далее подменяется совершенно противоположным высказыванием: «Несмотря на усилия по улучшению оказания помощи больным БА, предпринятые в течении последнего десятилетия, большинство пациентов не получило пользы от достижений в этой области» (с. 12). Составители доклада списывают это на то, что «большая часть пациентов с БА во всем мире проживает в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами» (с. 13). Но в перечне стран с самой высокой частотой встречаемости симптомов астмы за последние 12 мес. (по-видимому, с 2001 по 2002 г.), первые места занимают те, которые вряд ли можно отнести к регионам с «неадекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами» (рис. 2-1, с. 24).
Рис. 1. Распространенность симптомов астмы в некоторых странах по данным док-лада GINA 2002
Как видно из этого списка (рис. 1), первые места по распространенности симптомов астмы (сравнимой разве что с эпидемией!) занимают Великобритания, Новая Зеландия, Австралия, Канада, Перу, Бразилия, США, Уругвай, Кувейт, Мальта, Германия и др. Причем в докладе отмечается, что «возрастание смертности в результате БА, скорее всего, не объясняется случаями гипердиагностики БА и что возможна недооценка действительной частоты смертности от БА…» (с. 27). Далее выдвигается несколько гипотез «для объяснения того, почему в большинстве стран не удалось снизить смертность от БА…
Утяжеление БА. С ростом тяжести БА увеличивается количество пациентов с риском смерти от БА.
Отсутствие успеха от лечения…
Реакции на лекарственные препараты для лечения БА…» (речь идет о бета-2-адреномиметиках, якобы ответственных за эпидемии внезапных смертей. - авт.).
Таким образом, из представленных данных можно сделать только один вывод: десять лет спустя (с момента выхода первого доклада) комитет экспертов GINA 2002 публично подтверждает то, что не в состоянии контролировать ситуацию! Растет не только заболеваемость, но и смертность от астмы.
О возможности тяжелого течения и смертельных исходов от астмы говорится и в определении болезни: «обострения БА (приступы или усугубления симптомов БА и функции легких) могут развиваться стремительно или постепенно. Однако, в обоих случаях обострения могут быть тяжелыми и даже приводить к смерти при отсутствии эффективного лечения» (с. 15). Каким же видится современное представление патофизиологических проблем астмы в докладе GINA 2002?
