а) Показания для операции при переломе медиальной лодыжки :
- Абсолютные показания : переломы медиальной лодыжки со смещением (изолированные переломы медиальной лодыжки редки и обычно сочетаются с переломами латеральной лодыжки).
- Противопоказания : инфекция, тяжелый остеопороз.
- Альтернативные мероприятия : консервативное лечение перелома без смещения.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: исключение вовлечения латеральной лодыжки или малоберцовой кости. Турникет на бедре. Операция в течение 8 часов после повреждения или через 5 дней.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение поверхностного малоберцового нерва (около 1% случаев)
- Аллергическая реакция на металл
-
- Послеоперационное кровотечение
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента . Лежа на спине, нога в наружной ротации, управляемый турникет.

е) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и фиксация винтами I
- Репозиция и проволочная стяжка I
- Проволочная стяжка II

ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Предупреждение: большая подкожная вена, подкожный нерв и задняя большеберцовая артерия должны быть защищены.
- Под рентгенологическим контролем в проксимальный фрагмент лодыжки вводится шуруп с резьбой.

з) Меры при специфических осложнениях :
- Эвакуируйте гематомы как можно раньше.
- При ранних инфекциях требуется немедленная ревизия и хирургическая обработка.
- Избегайте кожных швов с натяжением.

и) Послеоперационный уход после операции на переломе лодыжки :
- Медицинский уход: приподнятое положение, местное охлаждение мягких тканей, удаление активного дренажа на 2-й день, удаление фиксаторов после 6 месяцев.
- Активизация: тыльное сгибание с 1-го послеоперационного дня. Частичный перенос веса тела (до 20 кг) после 1 недели, полная весовая нагрузка через 5 недель после операции.
- Физиотерапия: начало двигательных упражнений сразу же после удаления дренажей.
- Период нетрудоспособности: 6 недель.

л) :
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и фиксация винтами I
4. Репозиция и проволочная стяжка I
5. Проволочная стяжка II

1. Разрез кожи . Осевой разрез кожи над медиальной лодыжкой углубляется до надкостницы через подкожный слой. Необходимо защитить большую подкожную вену, подкожный нерв, заднюю большеберцовую артерию и сухожилия сгибателя.

2. Очистка места перелома . После обнажения места перелома идентифицируется диастаз между отломками. Любой загиб надкостницы, подвернутой между поверхностями перелома, осторожно извлекается, а края перелома экономно очищаются. Все небольшие свободные костные фрагменты и ущемленную мышцу необходимо удалить. Чтобы полностью визуализировать место перелома дистальный лодыжечный фрагмент оттягивается дистально маленьким костным крючком.
Место перелома обнажается так, чтобы обеспечить точную анатомическую репозицию фрагмента. После репозиции дистального лодыжечного фрагмента репозиционными щипцами выполняется временная фиксация.

3. Репозиция и фиксация винтами I . Удержание отломков достигается лодыжечными винтами или проволочной стяжкой. Предварительная фиксация обеспечивается введением проволоки Киршнера. Затем в качестве протяжных винтов вкручиваются два винта с короткой резьбой и шайбой для небольших фрагментов губчатой ткани. Положение винта и перелома проверяется под рентгенологическим контролем. Операция заканчивается активным дренированием, швом подкожной клетчатки и кожи, и возможно гипсовой лонгетой ниже коленного сустава.

4. Репозиция и проволочная стяжка I . После репозиции через место перелома в проксимальном направлении вводятся две проволочные спицы Киршнера. Для фиксации проволочной стяжки можно просверлить отверстие дрелью (2,5 мм, под прямым углом к конечности) или использовать винт. Не следует сверлить отверстие слишком поверхностно, поскольку проволочная стяжка может прорезаться.

5. Проволочная стяжка II . После проведения проволоки через отверстие, просверленное в большеберцовой кости, она обводится вокруг спиц Киршнера в виде восьмерки и закручивается с латеральной стороны. Спицы Киршнера загибаются, откусываются и погружаются в мягкие ткани. Операцию завершает гемостаз, активный подкожный дренаж, ушивание подкожного слоя и кожи. Конечность иммобилизируется на гипсовой лонгете, наложенной ниже коленного сустава.

Переломы лодыжек включают как простые переломы наружной лодыжки, которые позволяют ходить с полной опорой на травмированную ногу, так и сложные двух- и трёх-лодыжечные переломы, с подвывихом и даже вывихом стопы, требующие хирургического лечения и длительной последующей реабилитации. Переломы лодыжек являются одними из самых распространённых, составляя до 10 % всех переломов костей скелета и до 30 % переломов костей нижней конечности.

Существует множество различных классификаций переломов лодыжек, используемых в повседневной работе врача травматолога-ортопеда, однако ни одна из них не получила решающего перевеса в клинической практике. Выделяют следующие основные паттерны повреждения при переломах лодыжек:

Изолированный перелом наружной лодыжки

Изолированный перелом внутренней лодыжки

Двухлодыжечный перелом

Трёхлодыжечный перелом

Переломовывих лодыжек Босворта

Открытый перелом лодыжек

Перелом лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза

Анатомия голеностопного сустава, лодыжки.

Анатомия голеностопного сустава. Лодыжки.

Голеностопный сустав образован тремя костями: большеберцовой, малоберцовой и таранной. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют паз, внутри которого двигается таранная кость. Костными стенками паза выступают соответственно лодыжки, кроме них голеностопный сустав укреплён множеством связок. Основная функция лодыжек - обеспечение ограниченной амплитуды движения таранной кости, необходимой для эффективной ходьбы и бега и равномерного распределения осевой нагрузки. То есть они препятствуют смещению таранной кости относительно суставной поверхности большеберцовой кости.

Симптомы перелома лодыжек.

Так как повреждение связок голеностопного сустава может сопровождаться такой же симптоматикой, как и перелом лодыжек, любое подобное повреждение должно быть тщательно оценено на предмет костной патологии. Основными симптомами перелома лодыжек являются:

Немедленно следующая за травмой и ярко выраженная боль

Кровоподтёк

Боль при пальпации

Невозможность осевой нагрузки

Деформация (при переломовывихах)

Диагностика переломов лодыжек.

Помимо характерного анамнеза и клинической картины в диагностике перелома лодыжек первостепенное значение имеет рентгенография. Помимо прямой и боковой проекции целесообразно выполнить рентгенографию с 15° внутренней ротации для адекватной оценки дистального межберцового сустава и состояния дистального межберцового синдесмоза. При диастазе более 5 мм между большеберцовой и малоберцовой костью встаёт вопрос о необходимости реконструкции дистального межберцового синдесмоза. В редких случаях, когда происходит разрыв межберцового синдесмоза на всём протяжении, перелом наружной лодыжки может происходить в области шейки малоберцовой кости, поэтому необходимо как тщательно осматривать данную область, так и захватывать её при рентгенографии. Также при рентгенографии необходимо оценивать таранно-большеберцовый угол, который позволяет оценить степень укорочения малоберцовой кости вследствие перелома, а также оценить адекватность её длины после оперативного лечения.

Таранно-большеберцовый угол (слева после остеосинтеза перелома наружной лодыжки, справа норма)

Классификация переломов лодыжек.

Существующие классификации переломов лодыжек можно разделить на три группы. Первая группа это чисто анатомические классификации, учитывающие только расположение линий переломов, к этой группе относится классификация приведённая выше во введении. Вторая группа учитывает как анатомический аспект, так и основной биомеханический принцип повреждения. К ней относятся классификация Danis-Weber и AO-ATA делящие переломы на основные группы в зависимости от их расположения относительно дистального межберцового синдесмоза на инфрасиндесмозные, транссиндесмозные и надсиндесмозные. Третья группа учитывает главным образом биомеханику травмы, наиболее известна классификация Lauge-Hansen. Для понимания принципов классификации, а также биомеханики повреждений, следует помнить об основных видах движений осуществляемых в голеностопном суставе.

Базовые движения в голеностопном суставе.

Сложные движения в голеностопном суставе.

Механизм травмы по Lauge-Hansen	Патогенез
Супинационно-Аддукционный (СА)	1.Разрыв таранно-малоберцовых связок или отрывной перелом наружной лодыжки. 2. Вертикальный перелом внутренней лодыжки или импакционный перелом передне-внутренней части суставной поверхности большеберцовой кости
Супинационно-Ротационный (СР)	1.Разрыв передней межберцовой связки 2. Короткий косой перелом наружной лодыжки 3. Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки. 4. Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Пронационно-абдукционный (ПА)	1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки. 2.Разрыв передней межберцовой связки 3.Поперечный оскольчатый перелом малоберцовой кости над уровнем дистального межберцового синдесмоза
Пронационно-ротационный (ПР)	1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки 2. Разрыв передней межберцовой связки 3. Короткий косой или спиралевидный перелом наружной лодыжки 4.Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки

Классификация переломов лодыжек Lauge - Hansen

Лечение переломов лодыжек.

Лечение перелома лодыжек может быть консервативным и оперативным. Показания к консервативному лечению сильно ограничены, к ним относятся: изолированные переломы внутреней лодыжки без смещения, отрывы верхушки внутренней лодыжки, изолированные переломы наружной лодыжки со смещением менее 3 мм и отсутствием наружного смещения, переломы задней лодыжки с вовлечением менее 25% суставной поверхности и менее 2 мм смещения по высоте.

Оперативное лечение - открытая репозиция и внутренняя фиксация, показано при следующих типах переломов: любой перелом со смещением таранной кости, изолированные переломы наружной и внутреней лодыжки со смещением, двух - и трёх- лодыжечные переломы, переломовывихи Bosworth, открытые переломы.

Целью оперативного лечения прежде всего является стабилизация положения таранной кости, так как даже 1 мм наружного смещения приводит к потере 42% площади большеберцово-таранного контакта.

Оперативное лечение оказывается успешным в 90% случаев. Характерен длительный реабилитационный период, ходьба с нагрузкой возможна через 6 недель, вождение автомобиля через 9 недель, полное восстановление спортивной физической активности может занимать до 2-х лет.

Перелом внутренней лодыжки.

Как говорилось выше при изолированных переломах без смещения показано консервативное лечение. Иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 6 недель.

Короткая циркулярная гипсовая повязка на голеностоп и жёсткий голеностопный ортез, применяемые для консервативного лечения перелома лодыжек.

После окончания периода иммобилизации начинается фаза активной разработки активных движений, усиления мышц голени, тренировка мышечного баланса. На начальном этапе, сразу же после снятия гипса или жёсткой повязка ходьба может доставлять сильный дискомфорт, поэтому лучше использовать дополнительную опору, такую как костыли и трость, по крайней мере, в течение ещё двух недель. Учитывая высокий риск сопутствующего повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, с целью частичной разгрузки после снятия повязки, в раннем реабилитационном периоде так же показано ношение лёгкой ортезной повязки.

Полужёсткий ортез на голеностопный сустав, применяемый во время реабилитации после перелома лодыжек.

По мере восстановления силы мышц голени и подвижности голеностопного сустава возможно постепенное возвращение к спортивным нагрузкам. Однако не стоит сразу форсировать высокие спортивные достижения, так как для окончательной перестройки костной ткани в зоне перелома потребуется от 12 до 24 месяцев.

Оперативное лечение показано при любом переломе внутренней лодыжки со смещением, чаще всего сводится к открытой репозиции и остеосинтезу перелома двумя компрессирующими винтами.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

Альтернативными вариантами является использование противососкальзывающей пластины при косых переломах и проволочной петли и спиц Киршнера.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки одним компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Перелом наружной лодыжки.

Консервативное лечение как указывалось выше показано при отсутствии смещения таранной кости (то есть при интактных внутренних стабилизаторах голеностопного сустава), и менее 3 мм смещения собственно наружной лодыжки. Классическая точка зрения о том что ширина суставной щели по внутреней поверхности более 5 мм свидетельствует о разрыве внутрених стабилизаторов в последнее время пересмотрена. Это связано с тем, что в биомеханических исследованиях на трупах показано что возможно смещение тараной кости вплоть до 8-10 мм при смоделированном переломе наружной лодыжки и интактной дельтовидной связке. По этой причине существует необходимость подтверждения разрыва дельтовидной связки при помощи УЗИ или МРТ.

Оперативное лечение при изолированных переломах наружной лодыжки чаще всего производится с использованием пластин. Существует два основных метода установки пластин - по наружной и по задней поверхности. При установке пластины по наружной поверхности возможно использование компрессирующего винта и нейтрализующей пластины

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости.

или использование блокируемой пластины как мостовидного фиксатора.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, с дополнительной фиксацией дистального межберцового синдесмоза двумя винтами.

При установке пластины по задней поверхности малоберцовой кости возможно использование её как противососкальзывающей пластины,

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по задней поверхности малоберцовой кости по принципу комп рессирующей и противососкальзывающей.

Или как нейтрализующей пластины при использовании компрессирующего винта. Заднее расположение пластины более оправдано в биомеханическом плане, однако частым осложнением является раздражение сухожилий малоберцовых мышц, что может приводить к длительному болевому синдрому.

Альтернативными вариантами могут быть изолированная фиксация перелома несколькими компрессирующими винтами, интрамедуллярными штифтами или TEN, но они менее распространены в хирургической практике.

После открытой репозиции и накостного остеосинтеза следует 4-6 недель иммобилизации в гипсе или в ортезе, продолжительность иммобилизации в два раза выше в группе диабетических больных.

Перелом задней лодыжки.

Чаще всего встречается в сочетании с переломом наружной лодыжки или как часть трёхлодыжечного перелома. Оперативное лечение показано при вовлечении более 25% площади опорного плато большеберцовой кости, смещении более 2 мм. Чаще всего используется фиксация винтами, в случае если смещение удаётся устранить закрыто винты устанавливаются спереди назад, если выполняется открытая репозиция из параахиллярного доступа, то винты устанавливаются с задней стороны кпереди, также возможно использование противососкальзывающей пластины, устанавливаемой проксимально.

Двухлодыжечный перелом.

К этой группе относится как перелом наружной и внутренней лодыжек так и функционально двухлодыжечный перелом - перелом наружной лодыжки и разрыв дельтовидной связки. В большинстве случаев показано хирургическое лечение. Часто используется комбинация из нейтрализующих, мостовидных, противососкальзывающих пластин, компрессирующих винтов.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости, остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

При повреждении дистального межберцового синдесмоза, которое часто имеет место при надсиндесмозных (высоких) переломах малоберцовой кости, показана установка позиционного винта на срок 8-12 недель с полным исключением осевой нагрузки.

При лечении функционального двухлодыжечного перелома нет необходимости выполнять шов дельтовидной связки если она не мешает репозиции, то есть при удовлетворительном положении таранной кости. При её подворачивании в полость сустава устранить подвывих закрыто невозможно, по этой причине выполняется доступ к внутренней лодыжке, устранение блока сустава и шов дельтовидной связки.

Трёхлодыжечный перелом.

Как следует из названия включает в себя перелом всех трёх лодыжек. При оперативном лечении изначально устраняется смещение наружной лодыжки, затем следует репозиция и остеосинтез задней и внутренней лодыжки.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи 2-х компрессирующих винтов и блокируемой пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, остеосинтез перелома внутренней лодыжки компрессирующим винтом, остеосинтез задней лодыжки компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Необходимо отдельно выделить повреждения межберцового синдесмоза в комплексе с переломом лодыжек. Разрыв синдесмоза часто сопровождает «высокие» переломы малоберцовой кости, также встречается при переломах диафиза большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза часто недостаточно прямой, боковой и косой проекций, и приходится прибегать к стресс-рентгенограммам с наружной ротацией и аддукцией стопы. Так же необходимо оценить подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой интраоперационно после выполнения остеосинтеза. Это можно выполнить с использованием малого однозубого костодержателя и пальцев хирурга. Для фиксации синдесмоза чаще всего используется 1 или 2 3,5 или 4,5 мм кортикальных винта, проходящих через 3 или 4 кортикальных слоя. Винты проводятся под углом 30° кпереди, после их проведения следует оценить амплитуду движений голеностопного сустава так как возможно их «перезатягивание». Необходимо воздержаться от осевой нагрузки в течение 8-12 недель после операции. Альтернативным вариантом может быть использование искусственных связок и специального шовного материала, в комплексе с пуговчатыми фиксаторами.

Отрыв передней межберцовой связки от переднего большеберцового бугорка (повреждение Tillaux-Chaput) является разновидностью повреждения межберцового синдесмоза. Часто отрыв происходит с костным фрагментом, достаточно большим чтобы выполнить его остеосинтез 4 мм винтом, если размер фрагмента небольшой возможно использование 2 мм винта или трансоссального шва. В редких случаях связка отрывается не от большеберцовой, а от малоберцовой кости, принципы хирургического лечения остаются те же.

Для хирургического лечения переломов лодыжек характерен хороший функциональный результат в 90% случаев. Риск инфекционных осложнений составляет 4-5%, в 1-2% это глубокая инфекция. Риск инфекционных осложнений значительно выше в группе больных с сахарным диабетом (до 20%), особенно в случае периферической нейропатии.

Если вы - пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом лодыжек и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом лодыжек, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени. Пик таких перелом приходится на зимний период, особенно в населенных пунктах, в которых «не принято» вовремя бороться со снегом и гололедом. Весомый вклад в эту статистику вносят и дети, спортсмены, женщины на каблуках.

Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.

Перелом лодыжки «заработать» легко, но полноценно восстановится после него, не всегда удается, а в 10% случаев такие переломы могут привести к инвалидности, особенно взрослых пациентов. Это связано с тем, что в лечении такого перелома необходимо восстанавливать не только целостность кости, но и нормальную работу суставов, кровообращения и иннервации области перелома.

Анатомия голеностопа

Лодыжка – одна из частей голеностопного сустава, представляет собой дистальную (нижнюю) выступающую часть голени.
Голеностопный сустав

– единственная анатомическая структура, соединяющая стопу с костями голени. Представляет собой сложное прочное соединение костей.

Особенности голеностопного сустава:

• соединение в суставе по типу шарнира;
• блоковидный сустав (движение сустава в одной плоскости: изгиб назад и сгибание подошвы, вращение стопы, радиус этих движений до 65 градусов); возможны небольшие боковые движения в суставе только во время сгибания подошвы;
• стабильный сустав (эта особенность позволяет выдерживать большой вес тела);
• взаимодействует с другими суставами: подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный;

Функции голеностопного сустава:

• обеспечение работы стопы,
• опора для тела человека,
• ходьба, бег, спускание по лестнице,
• амортизатор тела при ходьбе,
• повороты тела вокруг своей оси, не отрывая стопы от земли и др.

Костные составные голеностопа:

• наружная лодыжка,
• внутренняя лодыжка,
• дистальные концы малоберцовой и большеберцовой костей,
• блок таранной кости.

Рис. 1. Схематическое изображение костного компонента голеностопного сустава, вид спереди.

Кости голени (а именно лодыжки) как вилка охватывают таранную кость, образуя голеностопный сустав. Все поверхности костей, находящиеся внутри сустава называются суставными поверхностями. Суставные поверхности голеностопа покрыты гиалиновым хрящом, в полости сустава синовиальной оболочкой вырабатывается синовиальная (суставная) жидкость, ее функции:

• внутрисуставная смазка,
• предотвращает «стирание» суставных поверхностей,
• питает гиалиновые хрящи,
• осуществляет амортизацию сустава при движении и другие.

Суставные поверхности голеностопного сустава (рис. 2)

A. внутренняя поверхность латеральной лодыжки , соединяется с латеральной лодыжковой поверхностью таранной кости;
B. нижний конец большеберцовой кости (свод голеностопного сустава);
C. внутренняя поверхность медиальной лодыжки , движения осуществляются относительно медиальной лодыжковой поверхности таранной кости;
D. блок таранной кости, соединяется с дистальными концами малоберцовой и большеберцовой костей;
E. латеральная и медиальная лодыжковые поверхности таранной кости.

Рис. 2 . Голеностопный сустав, поверхности голеностопного сустава, распил во фронтальной плоскости.

Связочный аппарат голеностопного сустава

Связка – это плотная соединительная ткань, которая удерживает кость, поддерживает работу и сохраняет целостность суставов, способствует движению в суставе. Связки связывают кости, сухожилия мышц, способствуя взаимодействию этих структур и образованию движения.

Сухожилие – это часть скелетной мышцы, формирующаяся из соединительной ткани, соединяет мышцы с костями. С помощью сухожилий происходит передача импульсов костному рычагу во время движений.

Влагалище сухожилия - оболочка сухожилия, которая выполняет функцию изоляции друг от друга, защиты сухожилий от трения и смазки сухожилий. Влагалища сухожилий расположены в голеностопе и запястье, где соединяется большое количество мышечных сухожилий.

Суставная капсула голеностопа – своеобразный футляр сустава, который образуется связками, непосредственно связана с сухожилиями мышц. Капсула голеностопного сустава прикрепляется к хрящам суставных поверхностей по бокам, спереди - к шейке таранной кости.

Группы связок суставной капсулы голеностопа (рис. 3):

1. Медиальная дельтовидная группа:
   • большеберцово-ладьевидная связка
   • передняя и задняя большеберцово-таранные связки
   • большеберцово-пяточная часть
2. Латеральная группа связок:
   • передняя таранно-малоберцовая связка
   • пяточно-малоберцовая связка
   • задняя таранно-малоберцовая связка
3. Передние и задние связки представляют собой утолщения капсулы голеностопа.

Рис. 3. Голеностопный сустав, вид наружной (справа) и внутренней (слева) поверхностей. Связочный аппарат голеностопа.

Сухожилия области голеностопного сустава:

• ахиллово сухожилие,
• сухожилие передней большеберцовой мышцы,
• сухожилие задней большеберцовой мышцы,
• сухожилия длинных сгибателей стопы,
• сухожилия разгибателей стопы,
• сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
• сухожилие короткой малоберцовой мышцы и др.

Рис. 4 . Схематическое изображение самых крупных сухожилий области голеностопного сустава.

Причины перелома лодыжки

Основной причиной перелома лодыжки является травма :

• Прямая травма (удар) , приводит к повреждению суставов, перелому одной из лодыжек (например, ДТП, землетрясение, падение тяжелых предметов на ногу и другое).
• Непрямая травма (подворачивание ноги), встречается чаще, чем прямая травма, перелом сопровождается образованием осколков поверхностей голеностопного сустава, вывихами и подвывихами голеностопного сустава и стопы наружу или вовнутрь, разрывом или растяжением связок. Примеры причин непрямой травмы лодыжки: подскальзывание на льду, скользком полу, катание на коньках и роликах, соскальзывание на ступеньках, занятие спортом, неаккуратная ходьба по неровной поверхности и другое.

Факторы, увеличивающие риск перелома лодыжки

1. Физиологический недостаток кальция :
   • Детский и подростковый возраст во время интенсивного роста
   • Пожилой возраст. В пожилом возрасте переломами чаще страдают женщины, что связано с климаксом и нехваткой женских гормонов, регулирующих обмен кальция в организме.
2. Дефицит кальция:
   • прием женской оральной контрацепции,
   • неправильное питание с малым содержанием кальция,
   • некоторые заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (плохое усваивание и быстрое выведение кальция),
   • заболевания щитовидной и паращитовидных желез, состояния после удаления щитовидки,
   • заболевания надпочечников,
   • недостаток витамина Д3 и другие состояния.
3. Заболевания костей могут привести к патологическим переломам (как говорят, «перелом на ровном месте»):
   • пороки развития костей (остеопатии),
   • некоторые генетические заболевания, хондродисплазии (синдром Морфана, болезнь Педжета, болезнь Волкова и др.),
   • специфические воспалительные заболевания костей (сифилис , туберкулез),
   • неспецифические воспалительные заболевания костей (остеит, остеомиелит, артрит),
   • опухоли костной ткани и другие заболевания костей.

Виды переломов лодыжек

• закрытый* перелом латеральной лодыжки,
• закрытый перелом медиальной лодыжки,
• перелом со смещением** латеральной лодыжки,
• перелом со смещением медиальной лодыжки,
• перелом обеих лодыжек без смещения,
• перелом обеих лодыжек со смещением,
• перелом обеих лодыжек с вывихом или подвывихом стопы,
• открытый*** перелом лодыжек.

*закрытый перелом – перелом кости без повреждения мягких тканей,
**перелом со смещением – перелом, при котором части костей расходятся относительно оси кости под действием силы мышц.
***открытый перелом – перелом с повреждением мягких тканей осколками костей.

Виды переломов лодыжек в зависимости от механизма травмы:

Рис. 5. Схематическое изображение некоторых видов переломов лодыжки:

1 – перелом латеральной лодыжки без смещения (косой и поперечный) – пронация.
2 – перелом латеральной и медиальной лодыжек со смещением, вывих стопы наружу – пронация.
3 – перелом медиальной лодыжки, косой перлом большеберцовой кости без смещения, разрыв межберцового соединения, перелом малоберцовой кости и латеральной лодыжки со смещением, вывих стопы внутрь – супинация.
4 – перелом большеберцовой кости в дистальной части, отрыв латеральной лодыжки, разрыв межберцового соединения, разрыв медиальных связок, подвывих стопы наружу – супинация.
5 – перелом с осколками малоберцовой кости в дистальном отделе, перелом без смещения латеральной лодыжки, косой перелом большеберцовой кости в дистальном отделе, отрыв медиальной лодыжки, разрыв межберцового соединения – супинация.

Симптомы перелома лодыжки

Диагностика перелома лодыжки

При наличии вышеуказанных симптомов для диагностики наличия и вида перелома обязательно проведение рентгенограммы костей голеностопного сустава в следующих проекциях:

• прямая (обязательная проекция), проводится в положении пациента лежа на спине с согнутой больной ногой в коленном суставе;
• косая проекция проводится в положении больного на здоровом боку с согнутыми ногами, при этом между ногами ложат подушку, а больная конечность находится под углом к столу;
• боковая проекция проводится в положении на больном боку и согнутыми конечностями, больную конечность укладывают кпереди.

Рис. 6. Рентгенограмма здорового голеностопного сустава, прямая проекция.

Tibia – большеберцовая кость, Talus – таранная кость, Fibula – малоберцовая кость, medialis malleolus – медиальная лодыжка, lateralis malleolus – латеральная лодыжка.

Рентгенография проводится в начале для уточнения диагноза, после оперативного вмешательства, после реабилитации для оценки эффективности от проведенного лечения и восстановления.

Рентген - признаки перелома лодыжек:

• Линия перелома кости: косая, продольная и спиралевидная. Может определяться на одной или нескольких костях, в зависимости от сложности перелома.
• Расширение щели голеностопного сустава появляется при разрыве связок. В зависимости от группы поврежденных связок, расширение щели отмечается в соответственной части.
• Деформация щели голеностопного сустава в виде клина выявляется при подвывихе стопы.
• Наличие смещения отломков кости на рентгенограммах определяется в виде разнообразных комбинаций плоскостей кости.
• Утолщение мягких тканей в области перелома

На рентгенограммах при переломах голеностопа могут быть различные изменения, это зависит от вида перелома и механизма травмы.

В сложных случаях, возможно поведение других исследований голеностопного сустава:

• магнитно-резонансная томография МРТ (позволит оценить не только состояние костей, а также состояние связок, сухожилий, мышц, сосудов и нервов),
• эхография (УЗИ) голеностопного сустава позволяет оценить состояние гематомы мягких тканей, связок и мышц.

Рис. 7. МРТ- срез голеностопного сустава, норма

Рис.7. Рентгенограмма правого голеностопного сустава, прямая и боковая проекция. Закрытый перелом обеих лодыжек со смещением латеральной лодыжки и подвывихом стопы вперед, повреждение всех групп связок голеностопного сустава.(супинационный механизм травмы).

1- линия перелома со смещением латеральной лодыжки,
2- линия перелома без смещения медиальной лодыжки,
3- деформация щели голеностопного сустава, что говорит о повреждении связок латеральной и медиальной групп,
4- смещение голеностопного сустава вперед,
5- субъективный признак повреждения межберцового соединения.

Рис. 8 . Прямая рентгенограмма левого голеностопного сустава. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы наружу, повреждение медиальной группы связок и межберцового соединения.

Первая помощь при подозрении на перелом лодыжки

Если случилась травма и есть подозрение на перелом лодыжек (боль, нарушение работы голеностопного сустава, отек, гематома), то больного обязательно необходимо доставить в травматологический пункт. Лучше вызвать карету скорой медицинской помощи. Но до приезда медиков может пройти не одна десятка минут, а если это сельская местность, то и часы. Поэтому необходимо до приезда скорой начать оказывать первую помощь.

При неправильном оказании первой помощи могут быть осложнения:

• переход закрытого перелома в открытый,
• смещение отломков костей,
• травматический или болевой шок,
• усиление кровотечения,
• вывих или подвывих стопы,
• повреждение кровеносных сосудов и нервов отломками костей и другие.

Принципы оказания первой помощи при подозрении перелома лодыжек:

1. Во-первых, необходимо успокоится и успокоить пострадавшего!
2. Вызвать скорую медицинскую помощь.

   Скорую помощь при такой травме необходимо вызывать обязательно и в срочном порядке . При неправильной транспортировке больного могут возникнуть осложнения. Но бывают места и ситуации, когда вызвать скорую помощь не возможно, тогда для больного необходимо организовать носилки из подручных материалов и срочно доставить пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.



3. Не давать больному становиться на поврежденную ногу.
4. Освободить конечность от факторов, сдавливающих ее: завалины плит, обломки транспортного средства и другие механические предметы, снять обувь и тесную одежду с ноги (если это возможно не травмируя ногу дополнительно).

   Это необходимо делать очень аккуратно, чтобы дополнительно не травмировать голеностопный сустав. Освобождение ноги позволит предупредить возможное осложнение перелома, восстановление кровообращения в ноге. Длительное сдавление (более 20 минут) и нарушение кровоснабжения может привести к некротизации (отмиранию) тканей конечности, что в дальнейшем грозит ампутацией.

5. Придать конечности удобное положение. При подозрении на перелом конечность необходимо приподнять, путем формирования мягкого валика под ногу. Валик можно сделать из ткани, одеяла, верхней одежды и т. д. Высота подъема конечности должна быть комфортной для пострадавшего. Это необходимо для снятия нагрузки с поврежденной конечности и уменьшения оттока крови и тканевой жидкости, что предупреждает развитие выраженного отека.
6. Если перелом открытый (наблюдается рана в месте травмы, в которой могут визуализироваться отломки костей), то ни в коем случае нельзя трогать рану, самостоятельно пытаться вправить перелом или вытягивать из раны даже самые мелкие осколки кости.
7. При наличии кровотечения из раны необходимо его остановить: обложить вокруг льдом или другим источником холода и, по возможности, наложить жгут выше поврежденного сосуда. Необходимо помнить, что жгут надо снимать каждые 20 минут на 20 секунд, чтобы не привести к некротизации ткани. Полностью жгут снимут в медицинском учреждении.
8. Холод на конечность необходимо наложить при любой травме лодыжек. Это поможет облегчить боль пациента, уменьшить отек мягких тканей, остановить внутреннее кровотечение. Для охлаждения места травмы можно использовать лед, холодную воду, снег, и, при наличии, жидкий азот.
9. Выбор шины .

   Виды шин для иммобилизации голеностопного сустава :

   • импровизированная шина из подручных средств: фанера, доска, длинные ветки деревьев, веник, лопата, лыжа и т. д.;
   • лестничная проволочная шина;
   • специальная фанерная шина и шина Дитерихса – есть только в специализированных бригадах скорой помощи и медицинских учреждениях;
   • пневматические, пластмассовые, вакуумные шины, пневматические носилки также являются специализированными медицинскими шинами, которые есть в специализированных бригадах скорой помощи.
   • При отсутствии специальных шин или подручных средств можно зафиксировать поврежденную конечность к здоровой.
10. Транспортная иммобилизация конечности (фиксация) необходима для профилактики осложнений перелома, так как при «путешествии» пострадавшего в медицинское учреждение возможна дополнительная травма поврежденного участка.

    Этапы иммобилизации (наложение шины):

    • Прикрыть выступающие части голени (лодыжки) мягкой тканью для предотвращения натирания шиной.
    • При наличии открытого перелома наложить стерильную повязку на рану.
    • Поврежденную конечность привести в физиологическое положение: легкое сгибание в коленном суставе и слегка подтянуть пятку, чтобы стопа находилась под углом 90 градусов по отношению к голени.
    • Наложение шины: с наружной и внутренней стороны голени шину прибинтовывают бинтом, поясом, тканью или другими подручными средствами.
11. Введение обезболивающих средств необходимо при нестерпимых болях, открытом переломе голени, нарушении или потере сознания пострадавшего (возможное начало травматического или болевого шока), а также при сдавливании конечности тяжелыми предметами, защемлении между плитами, частями транспорта и т. д.

    При сильных болях и сохраненном сознании пациента можно дать ненаркотическое обезболивающее средство, анальгетик, внутрь (ибупрофен , диклофенак , индометацин , парацетамол , нимесулид и другие).

    При сдавливании конечности или потере сознания необходимо применить инъекционные ненаркотические анальгетики или, при наличии, наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.).

12. Транспортировка пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.

Рис. 9. Примеры иммобилизации нижней конечности.

Лечение перелома лодыжки

После оказания первой помощи при переломе лодыжки пострадавший обследуется в медицинском учреждении, где врач травматолог определяет вид перелома и подбирает дальнейшую тактику лечения и реабилитации пациента.

В лечении перелома используют консервативное или оперативное лечение. Но, учитывая сложность голеностопного сустава, переломы в этой области также случаются сложные, что требует оперативного вмешательства.

Консервативное лечение перелома лодыжки

Показания к консервативному лечению:

1. закрытый перелом лодыжек без смещения,
2. небольшое повреждение связок голеностопного сустава,
3. возможно консервативное лечение при переломе лодыжки со смещением:
   • смещение обломков при условии максимально эффективного одномоментного вправления их врачом травматологом,
   • невозможность проведения оперативного вмешательства и/или противопоказания к общей анестезии (отказ больного, старческий возраст, сопутствующие заболевания – тяжелый сахарный диабет , некоторые заболевания сердца, центральной нервной системы и прочее).

Закрытое вправление обломков костей (закрытая ручная репозиция) проводится под местной или, реже, под общей анестезией. Вправление должно проводиться только специально обученным врачом. Больному необходимо согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Помощник руками фиксирует бедро. Травматолог одной рукой захватывает голеностоп спереди или пятку (в зависимости от вида вывиха), а другой голень снизу, сзади и по бокам (противотяга), стопа при этом должна быть в положении сгибания. Руками врач поворачивает стопу до нормального положения голеностопного сустава и когда он ощущает, что кости вправлены, фиксирует руку на стопе, придерживая ее в положении сгибания или разгибания (зависит от вида вывиха). Помощник накладывает гипс.

Накладывание гипса. При переломе лодыжки гипс накладывают на всю заднюю поверхность голени и стопу. Гипсовую лангету фиксируют при помощи бинтования снизу вверх, а в области стопы наоборот. Для надежной фиксации лангеты наматывают равномерно несколько слоев бинта. При этом у пациента не должны возникать чувства сдавливания, онемения конечности, трения кожи выступающих участков лодыжек.

Во время сращения костей больному категорически противопоказано вставать на загипсованную ногу, рекомендовано передвижение на костылях.

После наложения гипса рекомендовано повторить рентгенограмму голеностопного сустава для того, чтобы убедиться, что во время наложения лангеты не произошло смещение обломков или обломки вправлены правильно.

Всегда ли необходимо накладывать гипс?

Иммобилизировать поврежденную часть ноги необходимо всегда. Медицина не стоит на месте и на данный момент аптечная сеть предлагает нам большой ассортимент специальных лангет – бандажей-иммобилизаторов.

Бандажи – это каркас из легких металлов или прочной пластмассы, натянутый плотным материалом, к ноге фиксируется при помощи липучек. Такой бандаж можно регулировать по ноге и при необходимости снимать. Но при такой иммобилизации врач не всегда уверен, что пациент не снимает его на длительный период, а это может привести к неправильному сращению костей.

Как долго необходим гипс?

Срок ношения гипсовой лангеты или бандажа индивидуален и определяется врачом травматологом. В первую очередь это зависит от возраста пациента, чем моложе возраст, тем быстрее заживают переломы. Если это ребенок – то гипс накладывается сроком от 1 месяца, молодому взрослому человеку – от 6 недель, а пожилому человеку – от 2 месяцев.

Также срок такой иммобилизации зависит от тяжести перелома.

Снятие гипса проводят после рентгенологического контроля , когда кость полностью срослась.

Осложнения при неправильном сращении костей после перелома лодыжек:

• артроз суставных поверхностей голеностопного сустава,
• образование ложного сустава – сустав в месте сращения костей, в котором его быть не должно,
• привычный вывих ил подвывих стопы,
• деформация вилки голеностопного сустава и другие.

Как результат: нарушение движения в голеностопном суставе, хромота, дискомфорт при ходьбе, частые боли в области сустава, «на погоду кости ломит» и прочее.

Оперативное лечение переломов лодыжек

Показания к оперативному лечению:

• открытые переломы лодыжки,
• при неэффективном ручном вправлении или невозможности провести репозицию из-за сложности перелома (смещение в двух и более структурах, интерпозиция обломков – полное откалывание осколка кости, обломки легко смещаются),
• застарелые переломы (позднее обращение, когда кости начали сращиваться неправильно),
• перелом нижнего заднего отдела большеберцовой и малоберцовой костей более чем на треть поверхности со смещением в комбинации с переломами лодыжек. Такие переломы заживают очень долго и возможны неправильные сращения, формирование артроза голеностопного сустава,
• перелом обеих лодыжек,
• разрыв межберцового соединения и сложные разрывы связок голеностопного сустава.

Цели оперативного лечения:

• хирургическая обработка раны при открытом переломе, остановка кровотечения,
• восстановление анатомической формы кости,
• открытая репозиция обломков костей,
• фиксация костных отломков (остеосинтез),
• восстановление связок голеностопного сустава, межберцового соединения,
• и как итог – полное восстановление целостности и функции костей, связок и мышц голени, голеностопного сустава и стопы.

Виды операций при переломе лодыжек (рис. 10)

1. Скрепление межберцового соединения (восстановление вилки) – болт закрепляют через малоберцовую и большеберцовую кости под углом от латеральной лодыжки, дополнительная фиксация с помощью гвоздя медиальной лодыжки.

   Все каналы предварительно формируют сверлом.

   Показания к операции: перелом малоберцовой кости и медиальной лодыжки (ротационные переломы), другие переломы с разрывом межберцового соединения.

2. Остеосинтез латеральной лодыжки – через лодыжку вдоль оси малоберцовой кости вводят штифт, дополнительно гвоздем фиксируют штифтом медиальную лодыжку. При разрыве межберцового соединения – скрепляют его.

   Показания к операции: пронационные переломы.

3. Остеосинтез медиальной лодыжки – медиальную лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем под прямым углом к линии перелома. Дополнительно штифтом фиксируют и латеральную лодыжку. Возможны дополнительные прикрепления отломков винтами.

   Показания к операции: супинационные переломы.

4. Остеосинтез отломков большеберцовой кости – через вскрытый голеностопный сустав длинным шурупом соединяют отломки большеберцовой кости, иногда требуется дополнительный шуруп, который прикрепляют вдоль оси кости.

   Показания к операции: перелом большеберцовой кости по заднему отделу дистального конца.

Рис. 10 . Схематическое изображение основных видов операций при переломе лодыжек.

После операции ногу иммобилизируют в гипсовую лангету. Гипс накладывают таким путем, чтобы оставался доступ к послеоперационной ране для ее дальнейшей обработки.

Обязательное проведение контрольной рентгенограммы голеностопного сустава сразу после операции и во время восстановления.

Реабилитация после перелома лодыжки

Период восстановления после операции

Первые три недели после хирургического лечения вставать на ногу абсолютно противопоказано, и только через 3-4 недели возможно передвижение пациента на костылях. Гипсовая повязка после операции необходима в течение 2-3 месяцев. После снятия лангеты временно накладывают эластичный бинт в область голеностопного сустава.

Все фиксирующие болты, гвозди, винты, штифты могут быть удалены через 4-6 месяцев. Это тоже оперативное вмешательство. С металлическими конструкциями человек может жить много лет, особенно, если использовались фиксаторы из титана. Но фиксаторы из других желательно удалить.

Полную нагрузку на ногу (передвижение без костылей) можно дать через 3-4 месяца.
Полное восстановление функции голеностопного сустава наступает через период от 3 месяцев до 2-х лет.

Факторы, от которых зависит скорость восстановления сустава:

• Возраст, чем моложе, тем быстрее;
• Отсутствие сопутствующих заболеваний костей (артроз, остеопороз, артрит, хондродисплазии, остеопатии и другие) и других факторов, усиливающих риск перелома костей;
• Соблюдение постельного режима в послеоперационном периоде ускоряет восстановление;
• Период восстановления также напрямую зависит от сложности самого перелома и объема проведенной операции;
• При восстановлении необходима специальная диета , богатая кальцием;
• Физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика также влияет на скорость полного восстановления после перелома.

Лечебная гимнастика после перелома необходима для устранения тугоподвижности в голеностопном суставе. Ее можно начинать через 1 неделю после того, как полностью снимут гипс. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально инструктором ЛФК. Первые занятия можно начинать в ванночке с теплой водой. В ванночку также можно добавить морскую соль, что позволит устранить отеки, возникшие после длительного ношения гипса.

Основной принцип такой гимнастики заключается в том, что нагрузка увеличивается постепенно. В гимнастику входят сгибания и разгибания в коленном и голеностопном суставе, удерживание пальцами ног мелких предметов, катание мячика стопой. Также эффективной гимнастикой для голеностопного сустава является ходьба на пальцах и пятках, езда на велосипеде и плавание.

После перелома желательно носить обувь с ортопедической стелькой.

Отек голени можно уменьшить, если в положении лежа приподнять ноги, а после этого начать занятия с нагрузкой на голеностопный сустав.

Массаж после снятия гипса очень эффективен для восстановления нормальной работы кровеносных и лимфатических сосудов и нервов голени и стопы. Во время первых сеансов массажа может понадобиться использование обезболивающих мазей или гелей из-за сильных болезненных ощущений, но постепенно после разработки мышц и связок дискомфорт проходит.

Массаж можно проводить и самостоятельно в утреннее и вечернее время – разминать, потряхивать, гладить, нажимать в области голеностопа.

Физиотерапия при переломе лодыжек

Вид процедуры	Показания	Механизм действия	Длительность лечения
Электрофорез кальция	Минимум через 10-12 дней	Электрофорез способствует легкому попаданию кальция непосредственно в костную ткань, способствуя более быстрому ее заживлению. Используют ток 10мА в течение 20 минут
Магнитотерапия	Не ранее 10-12 дней после наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости.	Высокоинтенсивные импульсы магнитного поля стимулируют мышцы и нервы, способствуя профилактике атрофии мышц и улучшению кровообращения и иннервации. Индукция 1000 мТл в течение 15 минут.	От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Ультрафиолетовое облучение	С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции	Способствует выработке витамина Д3 для лучшего усвоения кальция и фосфора, что ускоряет заживление кости.	От 10 до 12 процедур, ежедневно.
УВЧ	С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции, а также в период после снятия гипса, при наличии отека области голеностопа (бывает практически всегда после длительного ношения гипса).	Воздействие высоких частот электромагнитного поля в глубокие слои мышц и костей, способствуя улучшению работы кровеносных и лимфатических сосудов. Это способствует уменьшению воспалительного процесса в послеоперационном периоде и снятию отека мягких тканей. Применяют непрерывный ток 40-60 Вт в течение 15 минут.	В среднем 10 процедур, ежедневно.
Инфракрасная лазерная терапия на место перелома	Не ранее 10-12 дней после наложения гипса или операции.	Тонкий луч электромагнитного излучения поглощается тканями костей, способствуя локальному метаболизму кальция, ускоряет сращение костей, заживление связок и мышц. Используют 5-10 Гц в течение 10 минут.	От 8 до 10 процедур, ежедневно.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия	При длительном несращении большеберцовой и малоберцовой костей, возможно через 2 недели от наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости.	Стимулирует остеогенез (формирование костной ткани), уменьшает боли, нормализует кровообращение. Режим импульсов подбирается индивидуально.	Несколько процедур, частота – 1 раз в 14 – 21 день.

Обычно для эффективного восстановления после перелома лодыжки применяют не один метод реабилитации, а индивидуально подбирают комплекс необходимых процедур.

Профилактика переломов лодыжки

Несчастные случаи, которые могут привести к травмам, предупредить зачастую невозможно. Как у М. А. Булгакова: «Аннушка уже купила подсолнечное масло, и не только купила, но даже и разлила» (цитата из романа «Мастер и Маргарита»).

Но можно подготовить свое тело так, чтобы при травме риск перелома уменьшился.

Меры профилактики перелома костей:

1. Сбалансированное питание , ежедневный рацион должен содержать продукты богатые кальцием:
   • молочные продукты, особенно сыр, брынза, творог и другие кисломолочные продукты;
   • мясо, яйца,
   • крупы: овсянка, гречка, ячка;
   • орехи и семена – миндаль, фундук, грецкий орех, фисташки, кунжут, укроп, горчица и другие;
   • бобы: фасоль, горох, соя;
   • рыба, особенно засоленная;
   • овощи: брокколи, шпинат, щавель, капуста и другие зеленые овощи,
   • патока,
   • фрукты, фруктовые соки (особенно цитрусовые).
2. Солнечные ванны позволят коже вырабатывать витамин Д3, который способствует усвоению кальция в организме. Поэтому необходимо ежедневно гулять на свежем воздухе в дневное время, умеренно загорать.


3. Гимнастика с включением упражнений на мышцы голени, голеностопа и стопы поможет сформировать каркас из крепких мышц и связок, который защитит кости и суставы от повреждений.


4. Своевременное выявление, лечение и профилактика хронических и воспалительных заболеваний костно-суставной системы.

Будьте здоровы!

Активный образ жизни – это основа здоровья человека. Однако чрезмерная и/или неадекватная физическая нагрузка влечет за собой повреждение костей, мышц, связок.

Причины травмы

Мыщелком называют утолщение на конце кости, к которому прикрепляются связки и мышцы.

Он более хрупкий, так как покрыт хрящевой тканью. Причиной травмы являются:

• сильные удары при падении;
• автомобильные аварии;
• неудачное выпрямление ноги.

Виды и симптомы

По существующей классификации выделяют медиальный и латеральный, передний и задний, наружный и внутренний переломы мыщелка большеберцовой кости. Учитывают особенности пострадавшего анатомического отдела, наличие отломков кости, а также наличие / отсутствие повреждений обоих мыщелков.

Общая симптоматика отражается болью, припухлостью. Место повреждения тактильно теплее остальной части ноги. Отличительный признак при переломах одного мыщелка – деформация колена. По интенсивности боли нельзя судить о степени повреждения. Для уточнения характера перелома используют рентген, реже – компьютерную томографию.

Компрессионный перелом

Нарушение целостности костной ткани, связанное со сдавливанием. Такие травмы являются последствием длительного воздействия повреждающего агента. При внутрисуставном переломе затрагивается поверхность большеберцовой и малоберцовой кости.

Раздробленный перелом

Часто возникает в результате автомобильных аварий, сопровождается рассечением кости на осколки, которые повреждают окружающие мягкие ткани и сосуды. Тип перелома опасен внутренним кровотечением и сложен в лечении.

Для фиксации обломков кости и возможности ее восстановления используют аппарат Илизарова.

Импрессионный перелом

Иначе называют вдавленным. Удар приходится в область межмыщелкового возвышения, что приводит к травме. Причиной может быть прыжок с высоты.

Консолидированный перелом

Повреждение костной ткани на стадии консолидации, то есть восстановления. Сращивание происходит не всегда гладко, особенно если имеется множество осколков. Костная мозоль легко подвергается воздействию и повреждается.

Перелом латерального мыщелка

Наиболее часто встречается после перенесенной автомобильной аварии и у спортсменов. Рентген покажет, как сильно сместился латеральный мыщелок большеберцовой кости. Линия разлома будет косой или вертикальной. Если воздействие травмирующего агента продолжается, осколки будут смещаться. Стоит обеспечить покой поврежденной ноге.

Перелом наружного мыщелка

Данный тип травмы встречается, если на момент происшествия колено согнуто более чем на 45°, а также в спорте и после ДТП. Рентгенологически рассмотреть повреждение можно в прямой или боковой проекции. Если на стандартных снимках не видно проблемы, а болевой синдром остается, то перелом наружного мыщелка большеберцовой кости выявляют с помощью косой проекции.

Диагностика

Симптоматика имеет общие черты с переломами бедра. Для постановления правильного диагноза необходим рентген. Обязательна консультация с хирургом-ортопедом. Клиническая картина и сбор анамнеза важны, но без рентгеновского снимка оценить ситуацию и продумать тактику лечения будет весьма затруднительно.

Визуально диагностировать перелом можно с помощью манипуляций:

1. Осторожно взять руками поврежденную конечность и попробовать согнуть в колене. Пациент почувствует боль, но нога останется неподвижной.
2. На предварительно обездвиженной ноге при попытке нажать пальцами на надколенник он будет неестественно двигаться, вызывая неприятные ощущения.
3. Постукивание по пятке и голени усилит боль.

Если поврежденная область болезненна и заметно опухла, как можно скорее обратитесь к специалисту.

Лечение перелома

В основе лежат два метода: консервативный и хирургический. Тактика лечения определяется состоянием пациента. Самостоятельное вправление не допустимо!

Тактика оздоровительных мероприятий зависит от типа перелома:

1. Без смещения: имеет наиболее легкое течение. Используют давящие повязки на срок от 4 до 8 недель, следят за динамикой и рекомендуют не нагружать ногу.
2. Локальная компрессия: берут в расчет локализацию повреждения, наличие осколков и сопутствующих нарушений целостности связок. При госпитализации используют гипсовую фиксацию.
3. Частичный отрыв мыщелка: необходима точная рентгеновская диагностика для выявления положения частей кости. Показана гипсовая иммобилизация до скелетного вытяжения.
4. Отрыв мыщелка: подразумевает отщепление 8 мм и более. Лечение оперативное.
5. Откол: захватывается внутренний мыщелок. Применяют открытую репозицию с внутренней фиксацией.
6. Оскольчатый: при таких переломах подразумевают наличие внутреннего кровотечения. Строго соблюдая правила асептики, госпитализируют пациента для скелетного вытяжения. Рентген поможет понять расположение осколков.

Консервативные методы

Показаны при небольшом смещении мыщелка и отсутствии осколков. Используют холод для снятия опухлости, давящие повязки и иммобилизацию колена в ортопедическом аппарате. Смещение отломков предупреждается гипсовой повязкой. Нагрузки на ногу противопоказаны.

Хирургические способы

При более тяжелых случаях для лечения перелома мыщелка коленного сустава используют оперативные методы лечения.

• открытая и закрытая репозиция;
• остеосинтез;
• закрепление осколков с помощью аппарата Илизарова.

Любой метод лечения подразумевает стационарное наблюдение.

Реабилитация

В период срастания образовывающаяся костная мозоль сильно подвержена воздействию внешних факторов и легко может быть повреждена. Врач следит за тем, чтобы медиальный и латеральный край суставной поверхности восстанавливались одинаково. Для ускорения процесса используют:

• включение в рацион продуктов, содержащих кальций;
• возобновление движений в коленном суставе;
• ограничение нагрузок на травмированную ногу;
• физиотерапевтические процедуры, препятствующие развитию дистрофии;
• растирание и лечебный массаж.

Кроме известных молочных продуктов, много кальция содержится в капусте, щавеле, рыбе и миндале.

Осложнения

После повреждения берцовой кости существует большой риск столкнуться с последствиями:

• полная или частичная потеря движений в области перелома;
• развитие дегенеративного артроза;
• деформация коленного сустава;
• повреждение связок осколками кости;
• осложненное инфекцией хирургическое лечение.

Профилактика переломов

Важно заботиться о питании, собственной безопасности, подбирать правильную одежду.

Для того чтобы кальций усваивался организмом и не вымывался из костей, витамин D должен поступать в достаточных объемах. Суточная норма для взрослого человека — 600 МЕ.

Одежду подбирайте по сезону. Скользкие осенние сапоги в зимний гололед – далеко не лучший выбор.

Умеренная физическая активность укрепит мышцы и связки, создав естественную защиту для косной ткани. Прогулки на костылях (в период реабилитации) помогут правильно распределить нагрузку на конечность.

Перелом мыщелка большеберцовой кости (со смещением или без него) – явление неприятное. Однако правильно выбранная тактика лечения и адекватная реабилитация помогут избежать возможных осложнений.

Перелом медиальной лодыжки относится к самым распространенным травмам человеческого скелета. Преимущественно им страдают дети, старики, спортсмены и любительницы высоких каблуков. На это сложное сочление приходится колоссальная нагрузка, этим и объясняется частота переломов.

Причины перелома

Нога распухает после перелома

Факторы, провоцирующие перелом, могут быть травматическими, физиологическими и патологическими.

К травматическим относят механическое повреждение кости - удары, ушибы, ДТП или падения. Физиологические причины определяются активным ростом костной ткани, периодом беременности и возрастными изменениями у пожилых людей.

Патологический фактор объединяет особые состояния организма, которые формируют предрасположенность к переломам:

• Острый недостаток кальция и других важных микроэлементов.
• Атрофическая форма гастрита.
• Заболевания надпочечников.
• Избыточное содержание в организме витамина Д.
• Патологические процессы костного скелета и суставов – остеопорозы, артрит, остеопатия и прочее.
• Поражение костей вследствие туберкулеза.
• Развитие злокачественных опухолей.
• Врожденные патологии большеберцовой и других костей, незавершенный процесс окостенения скелета.
• Продолжительный прием контрацептивных препаратов, которые содержат гормоны. Они способствуют образованию некоторых заболеваний костной ткани, суставов и хрящей.

Кроме того, медиальный перелом могут спровоцировать неполноценное питание, сильные физические нагрузки, нарушение функции почек и ношение высоких каблуков.

Симптомы

Наружная латеральная лодыжка составляет нижнюю часть малоберцовой кости и расположена на боковой стороне голени. При нарушении ее целостности человек может испытывать следующие ярко выраженные симптомы:

• Болезненные ощущения - появляются внезапно и сразу, но в отдельных случаях из-за последствий шока могут быть замечены не сразу. Часто боль бывает сильной и острой, она не дает наступить на ногу и усиливается при любых попытках сделать шаг.
• Отечность. Щиколотка увеличивается в объеме и опухает. Если надавить на эту область, ямка быстро исчезает. Нередко вследствие осложненного перелома отек стремительно распространяется на всю область нижней конечности.
• Появление хруста. Возникает в момент перелома, после заменяется крепитацией.
• Кровотечение. Возникает при переломе в открытой форме, когда костные осколки, нарушающие целостность мягких тканей.
• Нарушение работы голеностопного сустава - характеризуется степенью поражения. Больной не в состоянии совершать движения стопой, они вызывают сильную боль.
• Неправильное расположение стопы - встречается преимущественно при осложненных травмах кости. Стопа может быть вывернута как внутрь, так и наружу.

Характер и выраженность признаков зависит от тяжести травмы и вида перелома: со смещением или без, открытый или закрытый.

Внутренний перелом

Такой перелом может быть прямым или косым; со смещением и без него.

Прямой характеризуется подворотом стопы наружу, боль возникает сразу. Часто дополняется растяжением связок.

Косой сопровождается образованием костных осколков. В зависимости от причин и характера получения травмы может быть открытым или закрытым.

Перелом медиальной лодыжки без смещения бывает поперечный и косой. Особенность такой травмы – отсутствие ярких признаков.

Порой человек вовсе не ощущает дискомфорта. Незначительные боли могут быть после сильных физических нагрузок.

Перелом медиальной лодыжки со смещением считается наиболее опасным и сопровождается яркими симптомами: отечностью, хрустом, сильными болями. Если сила, воздействующая на голень, значительная, случится открытый перелом, требующий незамедлительного вмешательства врача.

Апикальный перелом

После перелома придется ходить с костылями

Апикальный перелом лодыжки – травма верхушки кости. Также бывает со смещением и без. А в зависимости от силы и угла воздействия может быть открытым и закрытым.

Распознать его можно по отечности, припухлости конечности и острой боли.
Апикальный перелом внутренней лодыжки со смещением характеризуется резким появлением симптомов. Возможны образования костных обломков, в результате травмируются мягкие ткани, появляются гематомы, кровоизлияние. Пострадавший ощущает резкую боль, возникает заметный отек.

Чтобы определиться с терапией, лечащий врач проводит пальпацию и инструментальные исследования: рентгенографию, реже – МРТ.

Апикальный перелом наружной лодыжки без смещения легко поддается терапии.

Лечение

Гипсовая повязка

Терапевтическое воздействие при апикальном, латеральном и медиальном переломах определяется тяжестью травмы, степенью поражения, видом (открытый или закрытый).

Обычно накладывают гипс, в сложных случаях прибегают к оперативному вмешательству, если перелом сопровождается смещением или раздроблением костной ткани.

Гипсовая повязка накладывается медработником на 2-8 недель по назначению врача. После этого запрещается опираться на ногу, при любых движениях следует пользоваться костылями.

Сколько придется проходить в гипсе зависит от возраста пациента. Детям, как правило, его накладывают на срок не более месяца, взрослым – на 1,5 месяца, а людям пожилого возраста необходимо ходить с ним свыше 2 месяцев.

В тяжелых случаях требуется операции, в ходе которой врач сопоставляет отломки, при необходимости использует дополнительные материалы: гвозди, винты, пластины.

Операция проходит под общим наркозом.

После хирургического вмешательства в индивидуальном порядке назначают реабилитацию. Главная цель курса – сращение костей и нормализация функций суставов, связок, возможность свободно двигаться.

В период реабилитации пациенту назначают правильное питание, физиопроцедуры, массаж и лечебную физкультуру.