РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Дегенерация пульпы (K04.2), Некроз пульпы (K04.1), Неправильное формирование твердых тканей в пульпе (K04.3), Пульпит (K04.0)

Стоматология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12

ПУЛЬПИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Пульпит хронический - хроническое воспаление пульпы зуба .

Название протокола : Пульпит хронический

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.0 Пульпит:
K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
K04.0 Пульпит
K04.1 Некроз пульпы
K04.2 Дегенерация пульпы
K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

Сокращения, используемые в протоколе:
ММСИ - Московский медицинский стоматологический институт
ЭОД - электроодонтодиагностика
ЭОМ - электроодонтометрия
ЭДТА - этилендиаминтетрацетат
СИЦ - стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Пользователи протокола : врач-стоматолог, врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций

Таблица - 1. Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация пульпита ММСИ (1989г) :

1. Острый пульпит:
1) очаговый (частичный);
2) фиброзный (общий);
3) гнойный

2. Хронический пульпит:
1) фиброзный;
2) гангренозный;
3) гипертрофический.

3. Хронический пульпит в стадии обострения:
1) обострение хронического фиброзного пульпита;
2) обострение хронического гангренозного пульпита.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза [ 2, 3, 4, 5 ] :

Жалобы и анамнез [ 2, 3, 4, 5, 7 ] :

Для всех хронических форм пульпита

характерны общие симптомы:
· значительная продолжительность процесса - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет,
· сочетание и несоответствие слабой выраженности субъективных признаков и значительной степени разрушения твердых тканей зуба,
· при наличии труднодоступной для действия раздражителей кариозной полости болевой симптом может быть практически незаметен.

Таблица - 2. Данные опроса

Диагноз	Жалобы	Анамнез
Хронический простой (фиброзный) пульпит.	Длительная боль от холодного, горячего, от механических раздражителей. В некоторых случаях пациент жалоб не предъявляет.	зуб ранее болел.
	длительная боль причинного характера при воздействии раздражителей, чаще всего от горячего, смены температур, неприятный запах из зуба, изменение цвета коронки зуба.	в прошлом зуб сильно болел.
	на кровоточивость при механическом раздражении разросшейся пульпы при жевании, боль при приме жесткой пищи, необычный вид зуба, из кариозной полости которого «что-то выбухает».	в прошлом зуб болел.
	самопроизвольная, иррадиирующая, приступообразная, ночная боль, усиливающаяся от температурных раздражителей.	в прошлом была самопроизвольная боль.

Физикальное обследование [ 2, 3, 4, 5, 7 ] :

Таблица 3 - .Данные физикального обследования

Диагноз	Осмотр	Зондирование	Перкуссия	Пальпация
	кариозная полость, которая сообщается или не сообщается с полостью зуба. Слизистая в проекции причинного зуба бледно-розового цвета.	вскрытого рога пульпы резко болезненно.	безболезненная.	безболезненная
Хронический гангренозный пульпит.	Коронка зуба имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая в проекции верхушки корня не изменена в цвете.	Безболезненное, глубокое зондирование болезненное, на кончике зонда грязно-серый налет.	безболезненная.	безболезненная.
Хронический гипертрофический пульпит.	глубокая кариозная полость, частично заполненная разросшейся тканью, исходящей из полости зуба. Слизистая в проекции верхушки корня зуба не изменена в цвете.	Слабо болезненно и вызывает кровоточивость	безболезненная.	безболезненная.
Обострение хронического пульпита.	глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая в проекции верхушки корня зуба не изменена в цвете.	Вскрытого рога пульпы болезненно.	сравнительная болезненная	безболезненная.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта, зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД зуба

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне) : нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Инструментальные исследования:

Таблица - 4. Данные инструментальных исследований

Диагноз	Р еакция зуба на температурный раздражитель	Электроодонто-метрия, мкА	Рентгенография зуба.
Хронический фиброзный пульпит.		30-40 мкА.
Хронический гангренозный пульпит.	продолжительная боль от горячего	60-80 мкА.
Хронический гипертрофический пульпит.	болезненная, после устранения раздражителя проходит не сразу.	40-60 мкА.	кариозная полость сообщается с полостью зуба, в периапикальной области изменений нет
Обострение хронического пульпита.	вызывает длительную, иррадиирующую боль.	40-80 мкА.	небольшое расширение периодонтальной щели.

Показания для консультации узких специалистов: не требуется.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования (по показаниям): нет

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического пульпита.

Хронический простой (фиброзный) пульпит

необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, с хроническим гангренозным пульпитом.

Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим простым пульпитом и с хроническим верхушечным периодонтитом.

Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями при перфорации дна полости зуба.

дифференцируют от острых форм пульпита, острого и хронического периодонтита в стадии обострения. Для острого и хронического периодонтита в стадии обострения характерны постоянная боль без светлых промежутков, отсутствие жалоб от температурных и химических раздражителей. Характерным признаком для острого и хронического периодонтита в стадии обострения является сильная боль при накусывании на зуб и боль при перкуссии. Имеются изменения слизистой оболочки в области причинного зуба.

Таблица - 5. Дифференциально - диагностические признаки хронических пульпитов

Признаки	Диагноз
	Глубокий кариес	Хронический пульпит				Полип десны	Хронический верхушечный периодонтит
		Фиброзный	Гангренозный	Гипертрофический
Жалобы	Кратковременная боль от температурных раздражителей	Длительная боль от температурных раздражителей	От горячего длительная боль, гнилостный запах из кариозной полости, иногда бессимптомное течение	Врастание ткани в кариозную полость, кровоточивость при приеме пищи			Иногда бессимптомное течение, гнилостный запах из кариозной полости
Локализация боли	Локализованная
Анамнез	Ранее зуб не болел	В прошлом были самопроизвольные боли				Ранее зуб не болел	В прошлом были боли
Кариозная полость	Не сообщается с полостью зуба	Сообщается с полостью зуба				Врастание десны в кариозную полость	Сообщается с полостью зуба
Зондирование	Может быть болезненное по дну кариозной полости	Болезненное во вскрытой точке	Поверхностное - безболезненное, глубокое -болезненное	Полип пульпы малоболезненный		Разрастание десны безболезненное, определяется его ножка	Безболезненное
Перкуссия	Безболезненная
Пальпация	Безболезненная
	Кратковременная боль	Длительная	Длительная, особенно от горячего		Длительная	Боли нет
ЭОМ, мкА	2-20	30-40	50-80	Не проводится		Не проводится	Свыше 100
Рентгенография	Кариозная полость не сообщатся с полостью зуба, в периапикальной области изменений нет	Кариозная полость сообщается с полостью зуба, могут быть изменения в периапикальной области		Кариозная полость сообщается с полостью зуба, перфорации дна полости зуба нет		Кариозная полость не сообщатся с полостью зуба	Кариозная полость сообщается с полостью зуба, имеются изменения в периапикальной области
Общее состояние	Удовлетворительное

Таблица -6 . Дифференциально-диагностические признаки обострения хронического пульпита

Признаки	Обострение хронического пульпита	Острый общий пульпит	Острый периодонтит	Обострение хронического периодонтита
Жалобы	на самопроизвольную, приступами, ночную, длительную от действия раздражителей боль		на постоянную, острую боль, усиливающуюся при смыкании зубов
Локализация боли	иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва		локализованная
Анамнез	в прошлом была самопроизвольная боль	зуб заболел впервые		в прошлом была острая боль
Кариозная полость	сообщается с полостью зуба	не сообщается с полостью зуба		сообщается с полостью зуба
Зондирование	резко болезненно во вскрытой точке	резко болезненно в проекции рога пульпы	безболезненное
Перкуссия	безболезненная		резко болезненная
Пальпация	безболезненная		болезненная
Реакция на температурный раздражитель	длительная боль		боли нет
ЭОМ, мкА	45 - 60 мкА	30-45мкА	100 мкА
Рентгенография	изменений нет			соответствует одной из форм хронического периодонтита
Общее состояние	удовлетворительное			головная боль, нарушение сна, отсутствие аппетита

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· восстановление эстетики зубного ряда.

Тактика лечения [ 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 ] :

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
При выборе метода лечения оцениваются возраст больного, анатомическая группа зуба, стадия формирования корня, состояние зуба и общее состояние больного, диагноз пульпита. По показаниям проводится премедикация.

Методы лечения хронического пульпита:

С сохранением жизнеспособности пульпы:
- полное (консервативный метод)
- частичное (витальная ампутация)

С удалением пульпы:
- витальная экстирпация
- девитальная экстирпация
- девитальная ампутация
- комбинированный метод.

Консервативный метод.

Показания:
- хронический простой (фиброзный) пульпит

При этом необходимо учитывать:
1) возраст пациента - не старше 25 лет;
2) метод не показан при гематогенном, контактном, лимфогенном внедрении инфекции, через пародонталъный карман, а также при локализации кариозной полости по II, III, IV и V классу по Блэку;
3) данные ЭОМ не должны превышать 30 мкА;
4) пациент должен быть здоров, не иметь сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма;
5) зуб не должен покрываться коронкой при протезировании.

Лечение пульпита консервативным методом проводят в два посещения.

Таблица - 7

Метод витальной ампутации .

Показания:
- хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОМ до 40 мкА,
- лечение зубов с несформированными корнями.
Применяется только при лечении многокорневых зубов.
Лечение методом витальной ампутации проводится в два посещения.

Таблица - 8

Метод витальной экстирпации.

Показания:
- все формы пульпита за исключением зубов с несформированной верхушкой корня.
Этапы лечения методом витальной экстирпации могут выполняться как в одно, так и в два посещения. Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Таблица - 9

Метод девитальной экстирпации.

Показания:
- все формы пульпита,
- при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков.

Таблица - 10

Посещения	Проводимое лечение
Первое
Второе	удаление временной пломбы, изоляция зуба коффердамом, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, экстирпация корневой пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль, изолирующая прокладка и постоянная пломба*. Отделка пломбы.

Метод девитальной ампутации.

Показания:
- при всех формах пульпита,
- при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков,
- при абсолютной непроходимости корневых каналов,
- при тяжелом общем состоянии больного,
- в зубах с неполностью сформированными корнями,
- при лечении пульпита молочных зубов.

Таблица - 11

Посещения	Проводимое лечение
Первое	частичное препарирование кариозной полости с удалением нависающих краев, на вскрытый рог пульпы наложение девитализующей пасты, временная пломба.
Второе	удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой и устьевой пульпы, импрегнация корневой пульпы, на устья корневых каналов наносится резорцин-формалиновая смесь, временная пломба.
Третье	удаление временной пломбы, повторная импрегнация резорцин-формалиновой смесью, на устья каналов - резорцин-формалиновая паста, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

Комбинированный метод лечения.

Метод применяется редко, если в зубе имеются как проходимые, так и непроходимые корневые каналы.

Таблица - 12

Посещения	Проводимое лечение
Первое	обезболивание, изоляция зуба, препарирование кариозной полости, вскрытие и раскрытие полости зуба, ампутация, медикаментозная обработка, расширение устьев корневых каналов, из хорошо проходимых каналов экстирпация пульпы и определение рабочей длины, инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов, пломбирование каналов, рентгенконтроль. На устья проходимых каналов изолирующая прокладка, на устья непроходимых каналов - девитализирующая паста, временная пломба.
Второе	удаление временной пломбы, импрегнация корневой пульпы непроходимых корневых каналов резорцин-формалиновой смесью, временная пломба.
Третье	удаление временной пломбы, повторная импрегнация резорцин-формалиновой смесью, на устья непроходимых каналов резорцин-формалиновая паста, изолирующая прокладка, постоянная пломба. Отделка пломбы.

14.1 Медикаментозное лечение :

Таблица - 13

Назначение	Групповая принадлежность	Название лекарственного препарата или средства/ МНН	Дозировка, способ применения	Разовая доза, кратность и длительность применения
Для обезболивания Выбрать из предложенного:	Местные анестетики	Аrticaine + epinephrine	1:100 000, 1:200 000, 1,7 мл, инъекционное обезболивание	1:100 000, 1:200 000 По 1,7 мл, однократно
		Articaine + epinephrine	4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание	По 1,7 мл, однократно
		Лидокаин/ lidocainum	2% раствор, 5,0 мл инъекционное обезболивание	По 1,7 мл, однократно
Лечебные прокладки Выбрать из предложенного:	кальцийсодержащие	Материал стоматологический прокладочный двухкомпонентный на основе гидроксида кальция химического отверждения	базовая паста 13г, катализатор 11г на дно кариозной полости	Однократно по капле 1:1
		Материал стоматологический прокладочный на основе гидроксида кальция	на дно кариозной полости	Однократно по капле 1:1
		Cветоотверждаемая рентгеноконтрастная паста на основе гидроокиси кальция	базовая паста 12г, катализатор 12г на дно кариозной полости	Однократно по капле 1:1
	комбинированная	Демеклоциклин+ Триамцинолон	Паста 5 г на дно кариозной полости
Девитализирующие пасты Выбрать из предложенного:	без содержания мышьяка	Девитек	Паста 6 г На вскрытый рог пульпы	Однократно необходимое количество
		Каустинерв форте	Паста 4,5 г На вскрытый рог пульпы	Однократно необходимое количество
Для медикаментозной обработки Выбрать из предложенного:	Хлорсодержащие препараты	Гипохлорит натрия	3% раствор, обработка кариозной полости и корневых каналов	Однократно 2-10мл
		Хлоргексидина биглюконат/ Хлоргексидин	0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости и корневых каналов	Однократно 2-10мл
Для эндоповязок Выбрать из предложенного:	Производные фенола	Крезофен	Раствор 13 мл, эндоповязка	Однократно 1мл
		Крезодент	Раствор 13 мл, эндоповязка	Однократно 1мл
Для химической обработки корневых каналов Выбрать из предложенного:	Препараты на основе ЭДТА	Канал плюс	Гель 5г внутриканально	Однократно необходимое количество
		МД-гель-крем	Гель 5г, внутриканально	Однократно необходимое количество
		RC-PREP	Гель 10г внутриканально	Однократно необходимое количество
Для гемостаза Выбрать из предложенного:	Гемостатические препараты	Капрамин	Раствор 30 мл, внутриканально	Однократно 1-1,5 мл
		Visco Stat Clear	25% гель, внутриканально	Однократно необходимое количество
Для временной обтурации корневых каналов Выбрать из предложенного:	Временные пломбировочные материалы для корневых каналов	Абсцесс-ремеди	Порошок 15 мг, жидкость 15 мл, внутриканально
		Иодент	Паста 25 мг, внутриканально	Однократно необходимое количество
		Демеклоциклин+ Триамцинолон	Паста 5 г на дно кариозной полости	Однократно необходимое количество
		Водная суспензия гидроксида кальция	Порошок 100г, дистиллированная вода 5мл внутриканально	Однократно 0,05 мл дистиллированной воды смешать с порошком до пастообразной консистенции
Постоянные пломбировочные материалы для корневых каналов Выбрать из предложенного:	эвгенолсодержащие	Эндофил	Порошок 15г, жидкость 15 мл внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
		Эндометазон	Порошок 15г, жидкость 15мл внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
	на основе эпоксидных смол	АН плюс	Паста А 4 мг Паста В 4 мг внутриканально	Однократно 1:1
		АН-26	Порошок 8г, паста 7,5г внутриканально	Однократно 1:1
	кальцийсодержащий	Сиалапекс	Базовая паста 12г Катализатор 18г внутриканально	Однократно 1:1
	на основе резорцин-формалина	Резодент	Порошок 20г, жидкость лечебная 10мл, жидкость для отверждения 10 мл внутриканально	Жидкости 1:1 и смешать с порошком до пастообразной консистенции
Для наложения изолирующей прокладки Выбрать из предложенного:	Стеклоионо мерные цементы под пломбировочные материалы светового и химического отверждения	Кетак моляр	Порошок А3 - 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка
		Кавитан плюс	Порошок 15г, жидкость 15мл Изолирующая прокладка	Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
		Ионосил	паста 4г, паста 2,5г Изолирующая прокладка	Однократно необходимое количество
	Цинк-фосфатные цементы под пломбировочные материалы химического отверждения	Адгезор	Порошок 80г., жидкость 55г Изолирующая прокладка	Однократно 2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать
для наложения постоянной пломбы композитные пломбировочные материалы Выбрать из предложенного:	Светового отверждения	Филтек Z 550	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г,
		Харизма	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
		Филтек Z 250	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
		Филтек ультимат	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
	Химического отверждения	Харизма	Базовая паста 12г катализатор 12г пломба	Однократно 1:1
		Эвикрол	Порошок 40г, 10г, 10г, 10г, жидкость 28г, пломба	Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Адгезивная система для наложения пломбы из композита светового отверждения	Выбрать из предложенного:	Syngle Bond 2	жидкость 6г в кариозную полость	Однократно 1 капля
		Prime&Bond NT	жидкость 4,5 мл в кариозную полость	Однократно 1 капля
	Для кондиционирования эмали и дентина	Эйч гель	гель 5г в кариозную полость	Однократно Необходимое количество
Для наложения временной пломбы Выбрать из предложенного:	Временные пломбировочные материалы	Искусственный дентин	Порошок 80г, жидкость - дистиллированная вода в кариозную полость	Однократно 3-4 капли жидкости смешать необходимым количеством порошка до пастообразной консистенции
		Дентин-паста MD-TEMP	Паста 40г в кариозную полость	Однократно необходимое количество
Для отделки пломбы Выбрать из предложенного:	Абразивные пасты	Депурал нео	Паста 75г для полирования пломбы	Однократно необходимое количество
		Супер полиш	Паста 45г для полирования пломбы	Однократно необходимое количество

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет
- физиотерапевтическое лечение по показаниям (электрофорез) .

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: нет

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет

Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения.
· отсутствие боли,
· после проведения консервативного метода лечения пульпита - показатели ЭОД в пределах нормы,
· качественная обтурация корневых каналов,
· восстановление анатомической формы и функции зуба.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации: нет

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· обучение гигиене полости рта,
· профессиональная гигиена полости рта,
· своевременная санация полости рта (лечение кариеса и пульпита),
· фторирование питьевой воды,
· применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в питьевой воде);
· проведение реминерализующей терапии,
· профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок,
· комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний,
· нормализация режима и характера питания,
· рациональное протезирование и ортодонтическое лечение,
· стоматологическое просвещение

Дальнейшее ведение: при проведении консервативных методов лечения наблюдение через 1,5; 3; 6; 12 месяцев.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. -798 с. 3. Бритова А.А. Пульпиты. Учебное пособие – Великий Новгород, 2007. – 81 с. 4. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под.ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. -640с. 5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 960 с. 6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебник. М.: «МЕДпресс-информ». 2014. –430 с. 7. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. Учебное пособие. -2-е изд. – М.: Альфа Пресс, 2006. – 300 с. 8. Антанян А.А. Эффективная эндодонтия. Москва. 2015. 127 с. 9. Мартин Троуп. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. – 2005. – 70 с. 10. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. – М.: Мед.лит., 2007. -384с 11. Хоменко Л.А., Биденко Н.Б.Практическая эндодонтия. Учебное пособие.- М. Книга плюс, 2002.-206 с. 12. Садовский В.В. Депофорез. -М.:Медицинская книга, 2006.- 48с. 13. Муравянникова Ж.Г.//Основы стоматологической физиотерапии.Ростов-на-Дону.-2003 14. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp chamber floor. Journal of Endodontics (JOE) 2004;30(1):5 15. Susini G, Pommel L, Camps J. Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population. Int Endod J 2007; 40(8):585-9 16. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008;34:1171-6. 17. Jung I-Y, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod 2008;34:876-887.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна - доктор медицинских наук, профессор, директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3. Смагулова Ельмира Ниязовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4. Сагатбаева Анар Джамбуловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
5. Тулеутаева Райхан Есенжановна - кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Мазур Ирина Петровна - доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Зубная боль может быть вызвана множеством различных причин и факторов, начиная с травматических повреждений тканей, заканчивая поражением тройничного нерва. Одной из распространенных является хронический пульпит, который может возникнуть как осложнение острого или в качестве самостоятельного заболевания. В то же время разновидностей и причин появления воспалительных процессов может быть огромное множество. И лечение заболевания всегда проводится после тщательной диагностики с применением современных технологий и осмотров. О том, как классифицируется и лечится хронический пульпит, вы узнаете из этой статьи.

Определение заболевания

Пульпа – внутренняя мягкая зубная ткань, располагающаяся непосредственно под эмалью. Она состоит из соединительной ткани, а также включает в себя нервы и капилляры. Если в зубную камеру попадает инфекция, затрагивающая пульпу, развиваются воспалительные процессы, совокупность которых называется пульпитом. В свою очередь, прогрессирование хронического пульпита характеризуется постоянством воспаления и чередованием этапов ремиссии и обострения. Развитие заболевания вызывает некроз тканей и гибель самой пульпы, а также разрушение коронки зуба.

Чаще всего хронический пульпит вызывают болезнетворные бактерии, а также токсические вещества, вырабатываемые ими в процессе жизнедеятельности.

Попасть непосредственно в зубную камеру инфекция может через кариозную полость или травматическое повреждение эмали и дентина.

Причины возникновения

Как указано выше, пульпит является следствием заражения пульпы инфекцией через поврежденную эмаль. В свою очередь, хроническое заболевание является результатом длительного отсутствия терапии острого поражения. Обычно процесс перехода в хроническую стадию занимает около двенадцати недель и возникает в случае, если факторы прогрессирования болезни не устранены или устранены не полностью.

Факторы риска увеличивает глубокий кариес, воспалительные заболевания пазух носа, периодонтит, остеомиелит, периостит.

Симптомы

Хронический пульпит имеет несколько форм и соответствующих им признаков прогрессирования. Однако при каждой форме бывают этапы ремиссии и обострения. Во время ремиссии пациент не чувствует боли, однако даже в период затишья механическое, химическое или температурное воздействие может вызвать обострение. В таких ситуациях возникают:

Кроме того, нередко наблюдается изменение эмали (потемнение характерно для некроза тканей пульпы), болезненность во время приема пищи.

Виды

Выделяют пять основных разновидностей хронического пульпита: гангренозный, фиброзный, язвенный, гипертрофический, гранулематозный.

Гангренозный

По-другому данную разновидность патологии именуют язвенно-некротическим пульпитом. является следствием развития острого гнойного пульпита и характеризуется постепенным омертвением тканей пульпы. Болевой синдром в данном случае возникает при температурном воздействии и проходит сразу же после устранения источника раздражения. Он может отдавать в висок, ухо, челюсть.

При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость и пульпу внутри серого цвета. После гибели коронковой части зуба и вскрытии кариозной полости пациент испытывает некоторое облегчение, как только гнойный экссудат выходит на поверхность.

Основным методом лечения заболевания выступает удаление пульпы. Жизнеспособность пульпы при гангренозном пульпите полностью утрачивается.

Фиброзный

Данный тип пульпита может возникнуть как осложнение острого воспаления или минуя данную фазу прогрессирования. Болевой синдром в этом случае имеет длительный характер течения и возникает после устранения механического или термического раздражителя. При осмотре наблюдается глубокая кариозная полость, рог пульпы при этом, как правило, не вскрыт. Характерной особенностью является наличие разрастания фиброзной ткани, заполняющей патологические полости зуба. Пациент ощущает тяжесть внутри зуба, а также тянущую боль, постепенно переходящую в постоянный синдром. Кроме того, нередким симптомом болезни выступает резкий неприятный запах. Больше информации о том, что такое фиброзный пульпит смотрите .

Лечение фиброзного пульпита проводится хирургическим методом. При этом удаляется не только разросшаяся патологическая ткань, но и пульпа. Может быть наложена временная пломба с последующей заменой на постоянную.

Гипертрофический

Лечение

Терапия хронического воспаления проводится с решением следующих задач:

• устранение очага воспаления и болевого синдрома;
• проведение процедур для восстановления дентина и заживления тканей;
• профилактические меры для предупреждения ;
• восстановление коронки зуба при помощи специальных составов.

Хирургическое

Непосредственно хирургическое полное или частичное удаление нерва – достаточно трудоемкий процесс. Процедура проводится под местным наркозом и предполагает дальнейшую медикаментозную и инструментальную обработку каналов. Чаще всего применяются другие способы:

Метод предполагает наложение состава на основе мышьяка на двое суток. После некротизации нерва проводится его непосредственное удаление с последующей чисткой каналов и установкой пломб.

После проведения лечения важно посетить кабинет стоматолога дополнительно в качестве профилактической меры для предупреждения осложнений.

Возможные осложнения

Выделяют два возможных типа осложнений хронического пульпита:

1. Ранние осложнения. Возникают непосредственно после постановки пломбы и проявляются в постоянных ноющих болях и дискомфорте. Среди основных причин появления медикаментозная обработка, механическое повреждение тканей в ходе обработки, отрыв нервной ткани.
2. Поздние. Осложнения данного типа возникают при некачественном лечении заболевания и характеризуются дальнейшим прогрессированием воспаления.

Осложнения могут быть также и при отсутствии лечения. В этом случае формируются флюсы (гнойные полости), кисты, гнойные свищи. Эти процессы сопровождаются острыми и ноющими болями, общим недомоганием, сложностями во время принятия пищи.

Профилактика

Значительно снизить вероятность появления хронического пульпита возможно при проведении следующих профилактических мероприятий:

• регулярно посещать стоматологический кабинет (не реже двух раз в год);
• принимать поливитаминные комплексы и минералы для профилактики повреждения эмали;
• наладить систему правильного сбалансированного питания;
• своевременно устранять ;
• наладить правильную гигиену полости рта и по возможности чистить зубы после каждого приема пищи;
• избегать травмоопасных для зубов ситуаций.

Видео

Больше информации касательно технологии лечения хронического пульпита смотрите на видео

Заключение

1. Хронический пульпит чаще всего является результатом прогрессирования острого воспаления нерва, однако в некоторых случаях может развиться минуя острую стадию.
2. Характерной чертой пульпита является возникновение боли при механическом и температурном воздействии. Это явление используется для диагностики заболевания.
3. Чаще всего лечение заболевания основывается на удалении пульпы с последующей чисткой каналов и постановкой пломбы.
4. Разные типы хронического пульпита имеют собственные внешние признаки и симптомы, позволяющие их диагностировать. Лечение должно основываться на результатах диагностики.
5. В запущенных случаях могут назначаться антибиотики и иммуностимуляторы. Больше информации о таблетках при пульпите читайте .

Такая хроническая форма пульпита, как гипертрофический пульпит, встречается редко. Она развивается в случае, когда не было проведено своевременное лечение фиброзного пульпита и сопровождается воспалением пульпы и её разрастанием. Хронический гипертрофический пульпит не приводит к сильным болевым ощущениям, что существенно затрудняет его выявление и своевременное оказание профессиональной стоматологической помощи. Это очень плохо, поскольку патология может привести к развитию флюса или сепсиса. Аномально разросшиеся ткани пульпы выпирают наружу и могут быть легко инфицированы.

Виды

Принято выделять две формы данного заболевания:

• Гранулирующую - характеризуется разрастанием грануляционных тканей и их прорастанием наружу, в кариозную полость;
• Полип - сопровождается покрытием ротовым эпителием пульповой ткани, выпирающей из кариозной полости, и возникает по мере прогрессирования заболевания.

Клинические проявления:

• Мало проявленная болевая симптоматика, возникающая вследствие воздействия раздражителей различной природы;
• Кровоточивость пульпы;
• Почти полностью разрушенная зубная коронка и глубокая кариозная полость, из которой выпирает пульпа;
• Галитоз, возникающий вследствие невозможности проведения полноценных гигиенических процедур ротовой полости.

В нашей клинике вы можете получить бесплатную консультацию стоматолога!

Записаться на прием

Багдасарян Армен Евгеньевич врач-стоматолог-ортопед-терапевт, главный врач Окончил ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Интернатура на базе МГМСУ им. А.Е. Евдокимова по «Стоматология общей практики». Клиническая ординатура на базе МГМСУ им. А.Е. Евдокимова по «Ортопедия». Стаж работы: более 16 лет.

Садина Екатерина Владиславовна врач стоматолог- терапевт, хирург Пензенский Государственный Университет Медицинский институт специальность «Стоматология» В 2016 г. проходила профессиональную переподготовку по специальности «Стоматология терапевтическая» в Московском Государственном Медико-Стоматологическом университете им.А.И.Евдокимова Стаж работы: более 7 лет.

Арзуманов Андраник Аркадьевич врач-стоматолог-ортодонт Образование - Окончил МГМСУ. Интернатура - МГМСУ на кафедре ортодонтии и детского протезирования. Ординатура МГМСУ на кафедре ортодонтии и детского протезирования. Член Профессионального Общества Ортодонтов России с 2010 г. Стаж работы: более 8 лет.

Диагностика

Диагностика гипертрофического пульпита, в первую очередь, предусматривает осмотр у стоматолога. Он собирает анамнез и анализирует характер болевых ощущений, расспрашивая о них пациента. В результате удаётся установить, что какое-то время тому назад у пациента возникала интенсивная болевая симптоматика, которая со временем практически полностью исчезла. Во время осмотра стоматолог выявляет глубокую кариозную полость, в которой содержатся кровоточащие грануляции, зондирование которых не является болезненным. При зондировании пульпы возникает боль интенсивного характера. При изучении полипа можно определить, что он берёт начало в пульповой камере. Если пульпит пребывает на начальной стадии развития, проросшие ткани имеют ярко-красный цвет, на запущенной - светло-розовый. Диагностика также предусматривает проведение:

• термопробы (результат которой отрицательный);
• рентгенографии (на снимке которой хорошо видно отсутствие перегородки между пульпой и кариозной полостью);
• электроодонтодиагностики (которая показывает сниженную возбудимость пульпы).

Лечение

Лечение гипертрофического пульпита проводится только путём частичного или полного удаления пульпы, т.е. с применением хирургических методик. Их выбор осуществляется индивидуально, в зависимости от степени поражения мягких тканей.

Витальная экстирпация

Данная методика предусматривает частичное удаление пульпы из устья и коронковой части. Процедура проводится под местной анестезией и не вызывает болевых ощущений. Частичное удаление пульпы позволяет сохранить её функциональность, а следовательно - и сам зуб сохраняет живым. Большую роль играет то, насколько плотно и правильно была наложена лечебная прокладка после удаления пульпы. Благодаря ей можно исключить риск заражения пульпы в процессе пломбирования и после него.

Девитальная экстирпация

Данная методика направлена на полное удаление пульпы из коронковой части, устья и корневой части зуба. Удаление проводится в два этапа с применением девитальной пасты, которую стоматолог накладывает на пульпу во время первого визита. Во время второго визита осуществляется удаление отмершей пульпы, пломбирование зубных каналов и восстановление коронковой части зуба.

Имеет две клинические формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы - более поздняя стадия течения заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым эпителием. Эпителиальные клетки переносятся с десны, покрывают всю поверхность выбухающей пульпы и плотно с ней спаиваются.

Жалобы:

• Ноющие боли от механических (при жевании) и иногда температурных раздражителей;
• На разрастание «дикого мяса», кровоточивость во время приема пищи.

Анамнез

Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или полностью исчезли

Объективно:

Зондирование:

• Полость зуба вскрыта, кариозная полость заполнена разросшимся полипом пульпы;
• Зондирование полипа малоболезненно, но он сильно кровоточит, зондирование пульпы в полости зуба резко болезненно;
• При обследовании ножки полипа зондом или гладилкой ножка идет в полость зуба.

Цвет полипа вначале ярко-красный, затем при полипе пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой).

Перкуссия безболезненна

Пальпация безболезненна

Термодиагностика - реакция на температурные раздражители не выражена.

На рентгенограмме - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, изменения в периапикальных тканях и в области межкорневой перегородки не обнаруживаются.

Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у детей и подростков.

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита

Хронический гипертрофический пульпит дифференцируют с:

1. гипертрофией межзубного сосочка;

2. разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта.

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с гипертрофией межзубного сосочка

1. кровоточивость во время приема пищи в области причинного зуба;

2. наличие кариозной полости;

3. разрастание мягкой ткани.

Различия:

1) разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструментом или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа разрастается из перфорационного отверстия крыши полости зуба;

2)на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью зуба.

Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с разрастанием грануляционной ткани из бифуркации, периодонта

1. наличие грануляционной ткани, выбухающей из полости зуба;

2. отсутствие самопроизвольных болей, могли отмечаться в анамнезе самопроизвольные боли;

3. кариозная полость сообщается с полостью зуба, имеется разросшаяся мягкая ткань;

4. перкуссия безболезненна;

5. зондирование слегка болезненно или безболезненно.

Различия:

1) зондирование в области перфорации менее болезненно (подобно уколу в десну), чем при хроническом гипертрофическом пульпите;

2) уровень перфорации чаще всего находится ниже шейки зуба, а при гипертрофическом пульпите - выше (на уровне крыши пульповой камеры);

3) при разрастании грануляционной ткани из бифуркации (трифуркации) при наличии в данной области перфорации, как правило, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах лечения. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов ранее пломбированные или пустые;

4) на рентгенограмме при хроническом гипертрофическом пульпите не определяются изменения в области межкорневой перегородки и периапикальных изменений, при наличии грануляций из бифуркации в твердых тканях дна полости зуба - очаг деструкции костной ткани в области бифуркации (межкорневая перегородка), при наличии грануляций, исходящих из периодонта, - очаг деструкции костной ткани в периапикальных тканях;

5) показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при периодонтите более 100 мкА.