Кохлеарная имплантация - это размещение особого устройства, которое позволяет страдающему от потери слуха или глухота субъекту лучше воспринимать звуки окружающей среды.

Рассмотрим методы имплантации кохлеарного имплантата, преимущества для слабослышащих и возможные риски, связанные с операцией.

Что такое кохлеарная имплантация

Кохлеарный имплант - это устройство, которое заменяет обычную функцию уха , и его следует рассматривать как «электронное» или «бионическое» ухо , так как после имплантации восстанавливается слуховая функция . В отличие от обычного слухового устройства, которое усиливает звуки, кохлеарный имплант передает электрические стимулы непосредственно на слуховой нерв.

Как работает кохлеарный имплант

На техническом уровне, кохлеарный имплант состоит из двух компонентов , внешнего и внутреннего:

• Внутренний компонент называется «имплантат» и размещается подкожно на уровне слухового нерва с помощью хирургического вмешательства. Состоит из приемника, который принимает информацию от внешнего компонента, и электродов, введенных внутрь улитки, которые стимулируют слуховой нерв . Приемник может быть сделан из титана или керамики и включает в себя антенну, чтобы получать сигналы и чип, который имеет задачу расшифровать сигналы и передавать их на электроды в улитке в виде электрических импульсов.
• Внешний компонент называется «процессор» и размещается за ухом. Он превращает звуковые волны в электрический сигнал. Состоит из принимающего микрофона и «обработчика звука», то есть является инструментом, который воспринимает звуковые сигналы, поступающие из внешней среды и передает их на внутренний компонент с помощью передающей антенны.

Действие кохлеарного имплантата может быть показано по шагам:

Кохлеарная имплантация может быть использована только в некоторых случаях потери слуха или глухоты . Отбор пациентов для кохлеарной имплантации очень жесткий и осуществляется посредством серии тестов.

• Двусторонняя потеря слуха (то есть снижение слуха в обоих ушах), приобретенная после усвоения речевых навыков.
• Двусторонняя тяжёлая и глубокая нейросенсорная потеря слуха, с нарушениями слуха более 80 дБ и способностью восприятия слов менее 35%.
• Потеря слуха до получения речевых навыков или врожденная глухота у детей в возрасте до 6 лет.
• Взрослые с умеренной или тяжелой потерей слуха или глухотой сроком не более 20 лет.
• Субъекты с различными проблемами слуха , которые не получают результата от использования слуховых аппаратов.
• Снижение слуха у всех тех лиц, которые могут воспринимать менее 50% слов.

• Тем, кто имеет постоянные необратимые повреждения слухового нерва , который, будучи поврежденным, все равно не сможет передавать электрические импульсы в мозг.
• У лиц с потерей слуха вследствие менингита , который вызвал окостенение лабиринта и физическую невозможность ввести электроды внутрь улитки.
• В случаях агенезии слухового нерва , то есть когда от рождения отсутствует слуховой нерв или при аплазии (отсутствие развития) или гипоплазии (неполное развитие или развитие с пороками) улитки.

Отбор пациентов для кохлеарной имплантации

Отбор пациентов для установки кохлеарного имплантата состоит из серии клинических испытаний, анализов и нервно-психических тестов.

В этом процессе участвует команда специалистов:

• Хирург
• Отоларинголог
• Технический системный контроллёр
• Ортофонист
• Логопед
• Детский психиатр или психолог

После тщательного сбора анамнеза врач приступает к первым клиническим испытаниям , при которых оцениваются:

• Преимущества или проблемы, возникшие от использования стандартных средств для тугоухих.
• Аудиометрия состояния субъекта с помощью аудиологических испытаний.
• Проводимость слухового нерва, чтобы определить, может ли нерв передавать нервные импульсы в мозг.
• Проверка проходимости (т.е. слуховой канал должен быть свободным, что позволит ввести электроды) лабиринта и улитки с помощью КТ или МРТ.
• Проверка состояния здоровья, направленное на проверку способности перенести хирургическое вмешательство и процедуру анестезии.

После выполнения этих тестов переходят ко второму уровню психоневрологических испытаний :

• Понимание личности пациента.
• Оценка когнитивных навыков (интеллект, логика и рассуждения).
• Навыки восприятия, зрительные и двигательные функции.
• Мотивация пациента.
• Оценка психо-эмоциональной сферы (наличие или отсутствие тревожности, депрессии и способности поддерживать социальные отношения).

Наконец, третий уровень тестирования включает логопедические испытания :

• Оценка слуха и памяти.
• Умение читать по губам, и анализировать фонетические, морфосинтаксические и лексические особенности языка.

Как проходит кохлеарная имплантация

Теперь давайте посмотрим на некоторые практические сведения, которые касаются проведения операции по установки имплантата и последующие методы реабилитации, необходимые для нормального функционирования устройства.

Операция проводится на уровне височной кости и проходит под общим наркозом , и включает следующие этапы:

• Разрез кожи над и за ухом , чтобы имплантировать устройство, которые хирург делает после тщательного сбривания волос.
• Поиск и подготовка подходных путей к барабанной перепонке, с одновременным созданием круглых отверстий, через которые будут введены электроды.
• Подготовка полости , в которой будет размещен приемник. В зависимости от типа кохлеарного имплантата, этот этап может включать бурение височной кости.
• Установка электродов на уровне улитки и проверка стремянного эффекта (непроизвольный рефлекс стременной мышцы), чтобы проверить правильность работы внутренней части имплантата.
• Установка приемника.
• Ушивание раны.

Время операции меняется в каждом отдельном случае, но, как правило, никогда не превышает трех часов. Пациент остается в больнице около 2-3 дней, а шрам заживает в течение 3-5 недель.

После периода заживления устанавливается наружная часть имплантата. Следует отметить, что после операции и включения имплантата, пациент ещё не сможет слышать.

Методы калибрации и реабилитации

Через месяц после операции выполняется позиционирование внешнего компонента кохлеарной системы и осуществляется настройка и реабилитация пациента:

• Калибрация - это время, когда включают электроды. Активация электродов происходит постепенно, сначала будут активированы электроды, расположенные на внутренней части улитки, затем электроды, расположенные на внешней части. Для каждого электрода ищется минимальный порог слышимости и порог максимальной переносимости пациентом, что позволит ему слышать звуки оптимально. Таким образом создают реальную карту электродов, которая будет храниться на уровне процессора.
• Этап реабилитации служит для того, чтобы субъект мог постепенно привыкнуть слышать звуки и восстановить или создать свою речь. Этот этап реализуется с помощью логопеда, который проводит с пациентом упражнения для слуховой стимуляции (воздействие звуками и шумами, голосами разных людей и так далее). Регулярность реабилитации будет постепенно снижаться, по мере улучшения качества слуха.

Преимущества и риски электронного уха

Когда вы принимаете решение прибегнуть к кохлеарной имплантации - следует знать плюсы и минусы, которые могут возникнуть в результате использования этого устройства, чтобы понять, отвечает ли оно потребностям конкретного человека.

Преимущества кохлеарного импланта

Использование кохлеарного импланта, безусловно, имеет преимущества по сравнению с классическими слуховыми устройствами.

В частности, после установки:

• Человек будет воспринимать гораздо больше звуков, исходящих из внешней среды, будет способен различать звуки животных, звуковые сигналы, сигналы тревоги и городского шума, достаточно четко и ясно.
• Пациент сможет отчетливо слышать свой голос и так же ясно слышать голоса других людей, что позволит участвовать в разговорах без чтения по губам.
• Можно будет использовать телефон.
• Можно будет сосредоточиться на одном звуке, даже если находится в среде полной шума.
• Устройство имплантируется сразу на всю жизнь или, по крайней мере, на достаточно долгое время.

Недостатки кохлеарного импланта

Несмотря на очевидные преимущества, вытекающие из использования кохлеарного имплантата, существуют также и недостатки, связанные с использованием такого устройства.

В частности, могут возникнуть следующие проблемы:

• Имплант должен быть установлен с помощью хирургической операций, сопряженной со стандартными рисками операций и анестезии.
• Отёк и боль после операции.
• Возможность появления послеоперационной инфекции, которые могут поставить под угрозу успех операции.
• Неправильное размещение или смещение имплантата после операции, что потребует повторной операции.
• Воспаления, паралич или травмы лицевого нерва, вытекающие из позиционирования имплантата.
• Возможно развитие отита или менингита , появление шума в ушах (шипение и треск).
• Временное нарушение способности поддерживать равновесие (появление головокружения).
• В случае отказа внутренней части, придется повторно проводить операции, чтобы починить или заменить имплантат.
• В случае занятий спортом, в частности, контакт с водой, внешняя часть снимается, и, следовательно, объект не будет слышать.
• Требуется периодическая замена батареи наружной части кохлеарной системы.

Исследования и инновации

В настоящее время они проводят многочисленные исследования для создания кохлеарной системы нового поколения.

В частности, исследования имеют два направления:

• Исключение батареи , т.е. полная автономность устройства, без необходимости регулярной замены батареи.
• Исключение внешнего оборудования , чтобы всё устройство полностью размещалось внутри уха и было невидимым, что позволяет повысить физический и психологический комфорт.

В Российской Федерации, согласно статистике, проживают приблизительно 12 млн человек с различными нарушениями слуха. Слабослышащие и люди с полной потерей слуха испытывают ряд трудностей в обычной повседневной жизни. Это ограничивает их возможности и участие в общественной жизни. Особенно негативное влияние на личность проявляется у тех людей, которые родились с нормальным слухом, а позже в силу каких-то обстоятельств полностью оглохли, или их слух резко снизился.

Для слабослышащих людей разработаны слуховые аппараты. Большинство пациентов ими пользуется, но иногда их применение дает слишком малый эффект. В случае сенсоневральной потери слуха больным может помочь кохлеарный имплантат. Чтобы понять, как он действует, для начала разберемся, как работает ухо и почему мы слышим, а также кратко остановимся на видах нарушения слуха.

Почему мы слышим?

Звук проводится через наружное и среднее ухо. Звуковая волна приводит к вибрации барабанную перепонку. Далее она передает эту вибрацию на цепочку, состоящую из слуховых косточек, - это молоточек, наковальня и стремечко.

От стремечка, которое находится в конце цепочки косточек среднего уха, колебания проходят в полость внутреннего уха. Она имеет форму улитки и заполнена жидкостью. В этой полости находятся чувствительные волосковые клетки, которые механические колебания преобразуют в нервные импульсы. Эти импульсы поступают в мозг по слуховому нерву, там происходит формирование и восприятие того звукового образа, который мы слышим.

Почему происходит нарушение слуха?

Проблемы со слухом наступают, если на каком-то этапе формирования звука произошли нарушения. Так, если необратимо повреждены чувствительные волосковые клетки внутреннего уха в результате какой-то травмы или болезни, то развивается полная глухота. Она может быть постлингвальной, если к моменту развития глухоты ребенок уже научился говорить, или прелингвальной - в случае если речью он еще не овладел.

Особенности нарушения слуха имеют свою классификацию, которая определяется в зависимости от степени, локализации и момента наступления глухоты.

По степени нарушения слуха делятся на полную глухоту и тугоухость, в случае если восприятие звука происходит, но оно затруднено. Тугоухость бывает:

• нейросенсорная;
• кондуктивная;
• смешанная.

Нейросенсорная происходит из-за проблемы со слухом, возникшей в результате нарушения во внутреннем ухе или проводимости слуховых нервов. Степень таких нарушений колеблется от легкой до полной глухоты.

Кондуктивное нарушение слуха наступает из-за проблем, возникших в наружном или среднем ухе, из-за которых проводимость звуковых колебаний нарушена и они искаженно поступают или не проводятся вовсе во внутреннее ухо. Это может быть повреждение барабанной перепонки, серная пробка и т.д.

По возрасту наступления эти проблемы могут быть:

• врожденные;
• прелингвальные;
• постлингвальные.

По локализации глухота может распространяться на одно ухо или оба, тогда такое нарушение слуха называется бинауральным.

Показания к кохлеарной имплантации

Имплантация кохлеарная показана в следующих случаях:

1. При глубокой сенсоневральной двусторонней глухоте.
2. При низком пороге восприятия в случае использования звуковых аппаратов при бинауральном слухопротезировании.
3. При отсутствии восприятия речи в случае оптимально подобранных слуховых аппаратов в течение трех месяцев, при двусторонней глубокой
4. В случае отсутствия когнитивных проблем (нарушений умственной деятельности различного характера).
5. При отсутствии психических проблем.
6. При отсутствии различного рода соматических заболеваний.

Противопоказания и ограничения

Этот вид имплантации неэффективен в случае потери слуха, которая произошла в результате неврита слухового нерва или кровоизлияния в височные или стволовые доли головного мозга. Имплантация кохлеарная в этих случаях не принесет желаемых результатов.

Не имеет смысла проводить операцию в случаях кальцификации улитки (отложения солей кальция) или ее оссификации (прорастания кости).

Имплантация кохлеарная не имеет смысла, если больные с длительное время (годами) жили в абсолютной тишине. В этом случае операция не принесет нужного эффекта из-за того, что при длительном отсутствии стимуляции веточки слухового нерва атрофируются и не подлежат восстановлению.

Кроме того, противопоказаниями являются:

• Воспалительные процессы среднего уха.
• Наличие перфорации барабанной перепонки.
• Сохранность и рабочее состояние волосковых клеток, которое определяется методом отоакустической эмиссии.
• При прелингвальной глухоте - возраст ребенка более 6 лет.
• При постлингвальной глухоте - период глухоты, длящийся более периода нормального слуха.

Что собой представляет кохлеарный имплантат?

Система состоит из двух частей, которые между собой никакими физическими методами не связаны. Одна часть крепится за наружным ухом и состоит из микрофона и процессора (в современных моделях они объединены), а также передатчика, который крепится на коже, как магнит. Вторая часть - внутренняя, и представляет собой приемник. Он фиксируется в височной кости. Собственно, в установке приемника и заключается эта операция - имплантация кохлеарная.

Как функционирует система?

Микрофон, закрепленный за наружным ухом, улавливает звуки и передает их в речевой процессор, находящийся там же. В процессоре полученные звуки кодируются и преобразуются в электрические импульсы. Далее они через передатчик, закрепленный на коже, поступают в приемник, расположенный в височной кости. Оттуда по электроду они поступают в улитку и воздействуют на спиральный ганглий слухового нерва. Таким образом пациент получает возможность воспринимать звуки.

Стоимость

Общая стоимость кохлеарного импланта, обследования, проводимой операции и послеоперационной коррекции определяется конкретно для каждого больного. Количество необходимых обследований зависит от анамнеза и общего состояния пациента. Так, к примеру, для больных, в анамнезе у которых был менингит, обязательно назначается магнитно-резонансная томография, которая определит состояние височных костей. Остальным пациентам такое обследование можно не проводить. Также иногда (не всем) требуется консультация генетика или невропатолога. Это все влияет на то, в какую сумму обойдется кохлеарная имплантация. Стоимость ее приблизительно составляет порядка 1 млн 300 рублей. Но для граждан Российской Федерации такая операция может быть выполнена бесплатно по квоте.

Стоимость госпитализации и нахождения в стационаре оплачивается отдельно и зависит от расценок выбранного учреждения.

Необходимые обследования и операция

1. Осмотр ЛОР-врача.
2. Консультация отоневролога.
3. Консультация сурдопедагога.
4. Аудиометрия.
5. Импедансометрия.
6. Промонториальный тест.
7. Отоакустическая эмиссия.
8. Компьютерная томография височных костей.
9. Стандартные лабораторные обследования, как для любого хирургического вмешательства (общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, биохимическое исследование крови).

Сама операция занимает приблизительно 1,5 часа. Имплантат фиксируется в височной кости заушной зоны, а электроды вводятся в улитку. Далее в течение 7-10 дней проводятся перевязки и снимаются швы.

Включить систему можно через 3-5 недель. Первую настройку можно провести не ранее, чем через месяц после операции. Здесь очень важно провести ее аккуратно и не вызвать у пациента негативных эмоций при возвращении его в мир звуков.

Возможна одномоментная кохлеарная имплантация сразу на оба уха. При этом с каждой стороны ставится отдельная независимая кохлеарная система. Обследования и реабилитационный период такие же, как и при односторонней имплантации.

Реабилитация

После операции "кохлеарная имплантация" реабилитация является неотъемлемым этапом. После того как речевой процессор подключен, его необходимо правильно настроить и научить пациента воспринимать звуки и распознавать эти ощущения, чтобы он мог использовать полученную информацию для развития речи. Реабилитация занимает самый важный, трудный и длительный этап.

Пройти период реабилитации пациенту помогает целая команда специалистов, в которую входят отохирурги, сурдопедагоги, аудиологи, психологи. Проводятся занятия по специальным методикам и длительные настроечные сессии, а также консультации всех этих специалистов. В дальнейшем их наблюдение необходимо в течение всей жизни пациента. Кроме того, периодически речевой процессор необходимо будет перепрограммировать.

Для людей с низким уровнем восприятия звука разработано множество приспособлений - слуховых аппаратов, которые могут помочь адаптироваться в социальной среде. Слуховые аппараты бывают заушные, которые крепятся за и внутриушные - они располагаются у пациента в слуховом проходе и изготавливаются по индивидуальному заказу. В настоящее время в продаже есть и цифровые модели.

Кроме того, существуют и глубококанальные слуховые аппараты. Они располагаются в слуховом канале, совсем небольшие по размеру и практически незаметны окружающим. Но такие аппараты противопоказаны детям до 12 лет.

Стоимость слуховых аппаратов различна, но она относительно невелика. Это дает возможность большому числу пациентов использовать слуховые аппараты. Цены на них вполне доступные. Так, заушные модели можно купить от 4,5 до 17 тыс. рублей. Внутриушные приборы стоят несколько дороже.

Лечение при снижении слуха

Если имеется снижение слуха, лечение будет зависеть от причин, его вызвавших. Среди вариантов возможно:

1. Удаление серной пробки - это делается при помощи промывания, иногда используют специальный инструмент.
2. Использование слуховых аппаратов. Кроме заушных, внутриушных и глубококанальных, могут применяться слуховые аппараты, вмонтированные в оправу очков или карманные, а также в виде оголовья и даже в форме сережек. Какой из них подойдет конкретному пациенту, проконсультирует отоларинголог.
3. Кохлеарные имплантаты - о них говорилось в данной статье.

Профилактика снижения слуха

Снижение слуха может быть вызвано болезнью, работой в шумной обстановке или длительным пребыванием в шумном месте. Слух может снизиться и в силу возрастных изменений.

Если работа связана с шумным производством, рекомендуется на рабочем месте использовать наушники или другие приспособления для защиты от громких звуков, например специальные беруши.

Регулярно следует проверять слух всем людям, связанным с длительным пребыванием в шумном месте. Это поможет выявить нарушение слуха на ранней стадии и вовремя принять меры, тем самым не допустить дальнейшей потери слуха и развития тугоухости или глухоты.

Следует избегать слишком громких шумов во время проведения праздников и не слушать очень громкую музыку или хотя бы периодически делать перерывы.

Если ребенок носил слуховые аппараты, то после операции он продолжает носить аппарат на не имплантированном ухе. После включения процессора КИ ребенку следует продолжать носить слуховой аппарат вместе с КИ. Это обеспечивает бинауральный слух, что улучшает локализацию звука в пространстве, повышает помехоустойчивость восприятия речи в шуме. При этом необходима перенастройка слухового аппарата при включенном КИ по ощущениям ребенка (уменьшение уровня усиления, выключение высоких частот). Необходимо также соблюдать режим адаптации к использованию КИ и слухового аппарата. В течение месяца занятия должны проводиться только с КИ. При этом в остальное время ребенок часть времени должен носить только КИ (2/3), а часть времени КИ и слуховой аппарат. В отдельных случаях это соотношение может меняться. Позднее ребенок постоянно носит оба устройства, в том числе и на занятиях.

Однако, как показывает опыт, многие дети вскоре отказываются носить слуховой аппарат. Существует несколько факторов, определяющих это. Одним из основных является чувство дискомфорта от некачественно изготовленного или неподходящего по размеру вследствие роста ребенка вкладыша аппарата. Второй фактор - малые остатки слуха на не имплантированном ухе - при полном их отсутствии использование слухового аппарата нецелесообразно. Третий фактор - тип используемого ребенком слухового аппарата - звук от аналогового слухового аппарата, особенно некачественного, сильно отличается от сигнала, передаваемого КИ. Звук, передаваемый высококачественным цифровым аппаратом близок к сигналам, передаваемым КИ, и лучше интегрируется мозгом. Специалисты и родители должны приложить максимальные усилия для того, чтобы ребенок продолжал носить слуховой аппарат вместе с КИ.

Сейчас разработаны модели КИ, сочетающие использование КИ и слухового аппарата на одном ухе. Эти модели предназначены для людей с хорошими низкочастотными остатками слуха, обеспечивая им лучшее качество воспринимаемой речи.

3.3. Слухоречевая реабилитация детей с кохлеарным имплантом, потерявших слух после овладения речью Восстановление слухоречевого восприятия

Поскольку у постлингвальных или позднооглохших детей языковая система и собственная речь уже сформированы, то послеоперационная реабилитация, кроме настройки процессора КИ, у них, в основном включает восстановление слухового восприятия окружающих звуков и речи с КИ.

Речевые сигналы, передаваемые КИ, значительно искажены и отличаются от тех, которые хранятся в памяти позднооглохшего ребенка. Это определяет основные задачи программы слухоречевого тренинга:

Научить ребенка находить соответствие между звуковыми образами звуков речи и слов, передаваемых КИ, с теми, которые хранятся в его памяти;

Научить ребенка выделять в новых образах звуков речи акустические корреляты дифференциальных признаков фонем - «звонкость-глухость», место и способ артикуляции и др.

Накопить в памяти ребенка новые звуковые образы звуков речи, слов, фраз, звуков окружающей среды,

Занятия по развитию слухоречевого восприятия начинаются сразу после первой настройки КИ. В первый день проводятся 2 занятия продолжительностью по 30 мин. с перерывом 2-4 часа для адаптации и коррекции настройки речевого процессора. Как показала наша практика, оптимальная длительность курса слухо-речевой реабилитации для ПЛП составляет 3-4 недели, В первые две недели желательно проводить 2 занятия (по 45-60 мин. в день с разными педагогами, далее - 1-2 занятия в день. За этот период удается в достаточной степени восстановить слуховое восприятие и достичь стабильных значений параметров настройки процессора КИ, необходимых для хорошей разборчивости воспринимаемой речи и ее восприятия в различных коммуникативных ситуациях, провести коррекцию имеющихся нарушений речи. Исключением являются дети, потерявшие слух после менингита, и дети с ушным шумом, у которых способность воспринимать речь восстанавливается медленнее.

Тренинг развития слухоречевого восприятия с КИ у ПЛП включает:

1. Тренинг обнаружения, различения и узнавания неречевых (бытовых) звуков окружающей среды (задания 1-6 проводятся с 1-го занятия).

2. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные слова, цифры) в закрытом (ограниченном) выборе.

3. Тренинг различения разных признаков неречевых и речевых звуков (количество звуков, длинный-короткий, громкий-тихий).

4. Тренинг различения и узнавания звуков музыкальных инструментов, звучащих игрушек.

5. Тренинг различения и узнавания изолированных низко- и высокочастотных звуков речи (изолированные фонемы [а], [и], [у], [с], [ш] и др.).

6. Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или односложных) и с разным/одинаковым положением ударного слога (многосложные слова) в закрытом выборе.

7. Тренинг восприятия надсегментных характеристик речевых сигналов (число слогов, положение ударного слога, положение выделенного слова во фразе, интонация предложения) (задания 7-10 проводятся со 2-го занятия).

8. Тренинг различения и узнавания изолированных гласных, а также гласных в составе слогов типа СГ в контексте различных согласных.

9. Тренинг узнавания слов в слитной речи при закрытом выборе.

10.Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или односложных), отличающихся гласными/согласными при закрытом выборе (с 3-го занятия).

11 .Тренинг различения и узнавания изолированных согласных, а также согласных в составе слогов типа согласный-гласный, гласный-согласный-гласный (с 3-го занятия).

12. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой при открытом выборе (задания 13-18 проводятся с 4-го занятия).

13. Тренинг узнавания односложных слов при открытом выборе.

14. Тренинг различения фонетических характеристик (гласный-согласный, звонкость-глухость, место образования, сонорность, мягкость-твердость) в слогах и словах.

15. Тренинг различения слов в предложениях с хорошо предсказуемым последним словом в открытом выборе.

16. Тренинг восприятия просодической информации в речи (вопросительная/повествовательная/восклицательная интонация, положение смыслового ударения, эмоциональное состояние говорящего, определение мужских и женских голосов)

17. Тренинг понимания знакомых вопросов.

18. Тренинг различения слов в предложениях с плохо предсказуемым последним словом в открытом выборе (с 7-го занятия).

19. Тренинг восприятия слитной речи в ситуации открытого выбора (с 8-го занятия).

20. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные) в закрытом выборе в условиях внешнего шума (20-25 задания с 10-го 40 занятия).

21. Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трехсложные, двухсложные, односложные) в закрытом выборе в шумах.

22. Тренинг узнавания слов в слитной речи (предложения) в закрытом выборе в шумах.

23. Тренинг понимания знакомых вопросов в шумах.

24. Тренинг восприятия речи по телефону.

25. Тренинг локализации источника звука в пространстве.

Восстановление слухового восприятия с помощью КИ начинают с простых заданий, переходя последовательно к более сложным.

Самое простое задание - это обнаружить есть звук или нет. В этом задании ребенку предъявляют разные неречевые и речевые звуки, разной громкости, частоты и с разного расстояния. Ребенок должен сказать, слышит он этот звук или нет. Узнать этот звук от него не требуется.

Второе задание по сложности - это умение различать два звука. Для этого ребенку предъявляются два слова (или два неречевых звука, или две фонемы). Ребенок должен сказать, какое слово он услышал. Это задание ребенок может выполнять, даже если он узнает только одно слово. Например, при предъявлении слов «дом» и «машина» ребенок хорошо узнает слово «машина». Когда же ему предъявляют слово «дом», то он не слышит его четко, но он точно слышит, что это не «машина» и отвечает правильно.

Третье задание по сложности - это умение узнавать звуки (неречевые и речевые) в ситуации закрытого (ограниченного) выбора. В этой ситуации ребенок знает, какие именно сигналы (слова, слоги, предложения, фонемы, неречевые звуки) ему будут предъявляться . При этом список этих сигналов (или набор картинок) лежит на столе перед ребенком. Отвечая, ребенок показывает услышанное слово (звук, предложение и т.д.) в списке, лежащем перед ним или повторяет его. В таких заданиях ребенок может узнать слово, даже если слышит его не четко, исключая те, на которые то, что он слышит непохоже. При этом он должен постараться угадать, на какое слово, из лежащих перед ним в списке, похоже услышанное слово. Минимальное число сигналов, которое может предъявляться в этом задании - 3. Увеличение числа сигналов усложняет задание.

В качестве сигналов в этом задании можно предъявлять предложения. По сравнению с изолированными словами это более сложное задание, т.к. на начальном этапе пациенты с КИ очень медленно анализируют речь и не успевают узнавать слова в слитной речи.

Все эти задания начинаются с предъявления сигналов слухо-зрительно - ребенок видит лицо педагога, который указывает, какое слово из списка он произносит или видит предметы, которые издают звуки. После этого сигналы (звуки, слова, предложения) предъявляются только на слух.

В отличие от этого в заданиях с открытым выбором ребенок не знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться и не может их предугадать. Поэтому он может полагаться только на свое умение слышать. Эти задания проводятся, когда ребенок достаточно хорошо будет выполнять задания по узнаванию речи в закрытом выборе из 10-12 слов.

Первое занятие начинается с восстановления способности обнаруживать различные неречевые и речевые звуки, выявлять разницу в их звучании и опознавать их. Для этой цели ребенку предлагают прослушивать разные бытовые звуки, в том числе, неречевые звуки, издаваемые человеком (шаги, скрип двери, бренчание ложки в стакане, звонок телефона, шуршание бумаги, свист, стук барабана, звук струи воды, кашель, сморкание и пр.), звуки музыкальных инструментов (барабан, дудка, свисток, трещотка, ксилофон и др.). При этом используют реальные ситуации и предметы с предварительным привлечением внимания ребенка к источнику звука.

На этом же занятии неречевые звуки, а также звуки речи, используют для восстановления способности различать определенные характеристики звуковых сигналов: "громкий-тихий", "один-много", "длинный-короткий", "высокий-низкий".

Тренинг восприятия речи начинается с различения и узнавания изолированных слов и звуков речи в ситуации закрытого выбора. Сначала предъявляют 3 слова. Предварительно ребенку предъявляют эти сигналы слухо-зрительно - ребенок видит лицо педагога, который указывает, какое слово из списка он произносит. Если ребенок не может узнать слово, надо попросить его постараться угадать, на какое слово из лежащих перед ним слов похоже услышанное слово. Некоторые дети отвечают, только когда они уверены в ответе. А для развития восприятия важно, чтобы они учились принимать решение о сигнале (например, слове) даже при наличии частичной информации. Это один из основных принципов обработки информации мозгом. Если ребенок узнает все 3 слова, число слов увеличивают до 6, 9,12. В число первых слов также должны входить имя ребенка, слова «мама», «папа», «бабушка», имена членов семьи. Дети, как правило, уже способны справиться с этим заданием, а осознание ими того, что они уже понимают слова, очень вдохновляет их и родителей.

Первые 1-2 дня дети могут сообщать, что они слышат речь с некоторой задержкой. При этом у них возникает впечатление, что звук голоса отстает от артикуляции. В течение 2-3 дней ребенок перестает замечать это несоответствие.

На первом занятии предлагается также различать (при парном сравнении) и узнавать (при выборе из 3-х и более) акустически сильно отличающиеся длительные звуки речи, например, [а], [у], [ш], [с]). Начинают с 2-х сигналов, по мере выполнения задания для разных пар звуков, число сигналов постепенно увеличивают.

В заданиях с закрытым выбором на первых занятиях речевой материал сначала предъявляется несколько раз со зрительным подкреплением. Затем то же задание выполняется без зрительного подкрепления только на слух. Если ребенок делает ошибки, то необходимо вернуться к аудио-визуальному способу подачи материала, а затем продолжить без зрительного подкрепления. По мере восстановления слухоречевого восприятия с КИ речевой материал можно предъявлять сразу только на слух. Сначала педагог произносит речевой материал в более медленном темпе и с четкой артикуляцией. При достижении устойчивого правильного узнавания материала, произносимого в медленном темпе, материал предъявляется с быстрым темпом произнесения.

Каждое занятие должно заканчиваться заданием, которое ребенок уже хорошо выполняет. Это поддерживает у него положительный настрой. Такой алгоритм используется при работе с разным речевым материалом. Педагог должен предварительно подобрать речевой материал и иметь напечатанные списки с разным числом сигналов разного типа (изолированные фонемы; группы фонем с общими фонеморазличительными признаками; слоги; слова с разной и одинаковой слоговой структурой; пары слов, различающиеся одной фонемой; односложные слова; предложения с хорошо предсказуемым и плохо предсказуемым составом слов; вопросы; тексты - Приложение 1).

При работе с подростками и детьми очень важно подобрать речевой материал, соответствующий возрасту ребенка и его интересам. Этот материал должен быть также разнообразным по темам, лингвистическому составу и пр.

Для домашних занятий можно рекомендовать также прослушивание песен, которые ребенок знал до потери слуха. Хотя КИ в определенной степени искажает мелодию песен, их ритмический рисунок передается точно, и многие дети любят слушать любимые песни, узнавая их текст.

В заданиях с открытым выбором на первых занятиях также сначала используют аудио-визуальный способ предъявления материала. Затем предъявляют сигналы только на слух. Если ребенок не понял сказанное слово (или фразу), его повторяют. Если он не понял и в этом случае, то следует объяснить ребенку, что было сказано, написав это слово или показав соответствующую картинку. После этого необходимо снова повторить это слово несколько раз, так чтобы ребенок воспринял его только на слух. Если ребенок назвал какое-то другое слово вместо предъявленного, то надо по очереди произнести эти два слова, давая ребенку возможность сравнить звучания этих двух слов, почувствовать разницу в их звучании.

При тренировке понимания слитной речи используется чтение коротких занимательных текстов (100-200 слов), при этом обучающийся должен повторять предложения, читаемые педагогом. Если обучающийся не понял какое-либо слово, то педагог повторяет предложение или его часть, приводит слова - синонимы и т.д., добиваясь узнавания этого слова ребенком. При затруднении узнавания слова его можно написать и показать ребенку. При этом можно использовать также другой подход: ребенок сначала самостоятельно читает текст, а затем педагог предъявляет предложения только на слух.

Важнейшую роль в восстановлении восприятия речи с помощью КИ играют занятия по развитию способности узнавать отдельные звуки речи, т.к. это определяет разборчивость речи. Вследствие особенностей кодирования акустической информации КИ отдельные звуки речи претерпевают существенные изменения. Для того чтобы ребенок научился хорошо узнавать отдельные фонемы, используются несколько типов упражнений:

Различение фонем при парном сравнении (при изолированном предъявлении, в составе слогов в окружении разных звуков речи, слов). Начинают с гласных звуков. (Приложение 1);

Узнавание фонем при выборе из 3, 4, 5 и более (при изолированном предъявлении, в составе слогов в окружении разных звуков речи);

Различение и выделение дифференциальных признаков (звонкость-глухость, мягкость-твердость, место образования, гласный-согласный, назальный-неназальный и др.); Это упражнение особенно эффективно, т.к. способствует быстрому развитию умения различать отдельные фонемы. Наибольшую трудность представляет различение взрывных согласных, отличающихся местом образования /б-д-г/, /п-т-к/.

Умение обнаруживать наличие-отсутствие звука в слове и определять его позицию в слове;

Определения корректного и некорректного произношения фонемы в слове и др. В результате у большинства детей, использующих КИ с быстрой стратегией кодирования, удается достичь 90-95% фонемной разборчивости в слогах.

Кохлеарная имплантация обычно проводится на одно ухо. При таком монауральном восприятии локализация звука в пространстве является непростой задачей для ПЛП. Для развития этой способности необходимы специальные занятия по локализации источников неречевых сигналов и речи, что улучшает ориентацию ребенка в пространстве и адаптацию в меняющейся акустической среде. Однако следует иметь в виду, что даже после тренировки, способность ребенка определять положение звука в пространстве с одним КИ ограничена, особенно в направлении «спереди-сзади» и в шумной обстановке (на улице, в шумном помещении). Как правило, ребенок сначала обнаруживает звук, начинает искать его источник, поворачивая голову в разные стороны, параллельно опознает звуковой образ (например, речь или гудок машины) и, прежде всего, по ситуации определяет, откуда идет звуковой сигнал.

Поскольку речевые сигналы, передаваемые КИ, искажены, то для их обработки детям требуется больше времени. Поэтому дети с КИ, особенно в первый год использования КИ, значительно медленнее понимают сказанное, им требуется несколько раз повторить, прежде чем они поймут услышанную речь. В связи с этим в процессе слухоречевой работы с ребенком необходимо предъявлять для опознавания речевой материал (слова, фразы), произнося его с разной скоростью - сначала чуть медленнее, с четкой артикуляцией, а затем, после того как ребенок точно повторил услышанное - в более быстром темпе.

Необходимо также проводить упражнения по развитию способности различать голоса людей. Сначала голоса разных людей звучат для ребенка одинаково, но постепенно этот навык развивается, хотя он будет делать это хуже, чем нормально слышащий ребенок. Начинать лучше с того, что, предъявляя ребенку речевой материал, нужно иногда произносить слова более высоким или более низким голосом. Ребенок должен при этом отметить изменение высоты голоса. Можно также привлечь родителей к этому упражнению. Они вместе с педагогом произносят по очереди в случайном порядке слова или предложения (уже проработанные), а ребенок должен узнать, кто это сказал. Используются также аудиозаписи с мужскими, женскими, детскими голосами. Родители проводят такие упражнения и дома. В процессе этих занятий у ребенка восстанавливается способность различать мужские-женские-детские голоса, способность различать знакомые голоса. Это способность важна и для восприятия речи одного диктора на фоне нескольких говорящих человек.

Для тренировки восприятия речи на фоне помех можно использовать аудиозаписи с зашумленным речевым материалом, восприятие речи на фоне музыки или включенного радио, а также разговор по телефону. При этом начинать также следует с восприятия в ситуации закрытого (ограниченного) списка, т.е. когда ребенок знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться (при беседе по телефону нужно заранее написать текст диалога). Тренировка восприятия речи в шумах является важным этапом работы, поскольку ПЛП испытывают трудности восприятия в шумных условиях даже после длительного ношения КИ. Это обусловлено меньшей информационной избыточностью и, соответственно, помехоустойчивостью речевых сигналов, передаваемых КИ, а также нарушением центральных слуховых процессов у части ПЛП. В процессе таких занятий с ребенком и родителями обсуждаются проблемы восприятия речи в шумных условиях, приемы успешной реализации коммуникации с помощью альтернативных стратегий, способствующие психологической стабилизации ребенка в трудных ситуациях.

Следует помнить, что процесс слушания и восприятия речи с КИ требует от ребенка большого напряжения и энергии. Кроме того, у многих детей, потерявших слух после нейроинфекций, имеются различные неврологические нарушения (астения нервной системы), центральные расстройства слуха (нарушения слуховой памяти, внимания). Поэтому в первое время дети на занятиях быстро устают. В связи с этим в процессе занятия важно слухоречевую работу перемежать с другими видами коррекционной работы, опирающимися в большей степени на другие анализаторы.

Как правило, после 3-4 недель интенсивных занятий по развитию восприятия речи с КИ центре кохлеарной имплантации, позднооглохшие дети понимают речь в большинстве коммуникативных ситуаций. Однако, скорость обработки речи с КИ у них еще недостаточная, и ребенок нуждается в продолжении занятий с сурдопедагогом по месту жительства 1-2 раза в неделю в течение нескольких месяцев. Ребенок также нуждается в дополнительных занятиях по русскому языку. При этом на протяжении всего процесса слухо-речевой реабилитации родители ребенка активно участвуют в процессе слухо-речевой реабилитации - они ежедневно занимаются с ребенком по заданиям сурдопедагога.

Статистика свидетельствует, что на сегодняшний день более 12 миллионов россиян имеют нарушения слуха. Для того чтобы компенсировать утрату этой способности, в большинстве случаев бывает достаточно специального аппарата. К сожалению, их использование не всегда бывает таким эффективным, как хотелось бы. Если у человека со слухоневральной потерей слуха использование слуховых аппаратов оказывается малоэффективным или неэффективным вовсе, прибегают к помощи такого метода слухопротезирования, как имплантация кохлеарная.

Кохлеарная имплантация — что это такое?

Когда большая часть рецепторов ушной улитки повреждена, обеспечить качественный слух не в силах даже самый продвинутый аппарат. Человеку доступны лишь звуки на низкой частоте с большой и средней громкостью, в то время как тихие и высокочастотные остаются недоступны, речь слышится неразборчиво. В такой ситуации ребенок не сможет обучиться воспринимать речь на слух и уж тем более говорить. В данном случае на помощь приходит имплантация кохлеарная — система мероприятий с применением высокотехнологичных средств, которая на сегодняшний день признана самым действенным способом восстановления слуха.

Кохлеарная имплантация — это стандартный метод лечения тяжелого двустороннего нарушения слуха и глухоты. Она показывает высокую результативность в случае сильной и глубокой сенсоневральной потери слуха и глухоты, другими словами, с нарушением звуковоспринимающей системы.

Принцип работы импланта

Система кохлеарной имплантации включает в себя два основных элемента. Внешний (речевой процессор с микрофонами) крепится на ухе и является съёмным. Внутренний — кохлеарный имплантат — вживляется под кожу и состоит из приемника и электродов, по которым звуковой сигнал передается к слуховому нерву.

Функция кохлеарного импланта заключается в получении передаваемой цифровой информации от головного передатчика и преобразовании ее в электрический сигнал, который будет поступать по электродной решетке, вмонтированной в улитку или внутреннее ухо. Электроды решетки осуществляют стимуляцию слухового нерва, благодаря которому импульсы поступают в головной мозг, где они распознаются как звук.

Установка кохлеарного имплантата позволяет действовать в обход поврежденного участка уха и посылать электрический сигнал через слуховой нерв прямо в мозг.

Что лучше для глухого — операция или слуховой аппарат?

Определить, какой вариант для устранения глухоты подойдет лучше, поможет только квалифицированный специалист. Выбор той или другой методики зависит от множества факторов. Среди них — тип тугоухости, степень нарушения слуха у пациента, его интеллектуальные способности, мотивация, возраст, длительность потери слуха и другие. Слуховые аппараты эффективны в том случае, если пациент может слышать звуки до 80-90 дБ, в то время как кохлеарные имплантаты спасают, когда пациент имеет выраженную тугоухость или не слышит на оба уха, то есть порог слуха превышает 90 дБ.

Кохлеарная имплантация: показания

Кохлеарная имплантация подразумевает операцию на голове, что может отразиться на работе головного мозга. Поэтому перед тем как назначить данную операцию, необходимо тщательно изучить историю болезни пациента, рассмотреть возможность восстановления слуха, не прибегая к использованию кохлеарного имплантата, а также спрогнозировать эффективность операции в каждом конкретном случае.

Имплантация кохлеарная проводится в случае:

Ярко выраженной двусторонней сенсоневральной глухоты ;

Отсутствия выраженного улучшения речевого восприятия с использованием оптимально подобранного слухового аппарата, используемого в течение 3-6 месяцев;

Отсутствия соматических заболеваний, когнитивных и психологических проблем.

Обязательным условием для проведения операции является мотивация ребенка, психологическая поддержка со стороны родителей и их готовность к длительной реабилитации.

Стоит отметить, что у детей, которые не слышат от рождения или потеряли слух в раннем детстве, имплантация кохлеарная даст наилучший результат, если будет выполнена как можно раньше.

Ограничения

К сожалению, кохлеарная имплантация не является абсолютным решением проблем со слухом.

Операция не принесет желаемого результата, если потеря слуха возникла не из-за повреждения или гибели волосковых клеток улитки, а связана с повреждением слухового нерва или тех участков мозга, которые отвечают за слуховое восприятие. Так, если слух потерян вследствие неврита (воспаления) слухового нерва или же причиной послужило кровоизлияние в мозг, которое повредило слуховые центры коры головного мозга, целесообразность операции сведена к минимуму.

Кроме того, имплантация кохлеарная окажется малоэффективной или совсем бесполезной в том случае, если улитка внутреннего уха подверглась кальцификации или оссификации, то есть в ней отложились соли кальция или произошло прорастание кости. Все это препятствует вживлению имплантата в улитку и снижает эффективность операции.

Хороших результатов не стоит ожидать, если пациент с сенсоневральной тугоухостью длительное время не слышал звуки, так как это могло привести к атрофации слухового нерва и невозможности его восстановления. Однако сказать, что кохлеарная имплантация слуха таким пациентам не подходит, тоже нельзя.

Этапы процедуры

Как упоминалось выше, кохлеарная имплантация у детей — это целый комплекс мероприятий, направленных на восстановление слухового восприятия. Она состоит из трех этапов:

Предоперационное обследование больного;

Хирургическая операция;

Реабилитация.

Подготовка к операции

Перед непосредственно хирургическим вмешательством необходимо провести углубленное аудиологическое обследование. Помимо этого, свое заключение должен выдать отоларинголог. Чтобы подтвердить наличие сенсоневральной глухоты, проводится аудиометрия и прочие исследования, свидетельствующие о том, что звуковоспринимающий аппарат действительно поражен. Также должна быть исключена патология слухового нерва, т. к. в этом случае операция не даст желаемого результата. Непременным условием для кохлеарной имплантации является целостность барабанной перегородки. Кроме того, может быть назначена компьютерная и магнито-резонансная томография, доплерография и другие методы инструментальной диагностики.

Особенности проведения операции

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом и, как правило, длится от двух до пяти часов. В ходе операции хирург размещает кохлеарный имплантат под кожей на височной кости, а в сосцевидном отростке за ухом проделывается отверстие. Через него к улитке проводится электрод, передающий звуковые сигналы к слуховому нерву. Электрод присоединяется к приемнику, проверяется его работа, после чего разрез зашивается.

Возможные осложнения

Перед операцией хирург обязан уведомить пациента и его родных о возможном риске операции. Всемирная практика показывает, что проведение кохлеарной имплантации является достаточно безопасным. Лишь в редких случаях могут наблюдаться операционные и постоперационные осложнения, причиной которых могут послужить общее обезболивание, попадание инфекции, воспаление и повреждение лицевого нерва, потеря чувствительности в области уха, вестибулярное нарушение, шум в голове, временное нарушение вкуса и прочее.

После операции пациент находится в медицинском учреждении несколько дней. Длительность заживления раны у больных может отличаться. Тем не менее спустя 2-4 недели дети могут посещать школу. Когда сойдет отечность и покраснение на оперированном месте (в среднем через 4-6 недель), можно подключать внешнюю часть к имплантату. По сути, именно с этого момента начинается реабилитационный период, во время которого больному необходимо научиться воспринимать и распознавать звуки, а также осуществлять включение и регулировку звукового процессора, то есть наружной части кохлеарной системы.

Реабилитация

Следует понимать, что после проведения операции возможность адекватно воспринимать речь и звуки у пациента отсутствует. Для полноценного слухового восприятия необходима реабилитация, которая является самым сложным и длительным этапом кохлеарной имплантации.

Если ребенок утратил слух в тот период, когда у него уже произошло формирование слухоречевого образа и речи, длительность восстановления существенно сокращается. В основном это касается плохо слышащих и позднооглохших детей. Такая закономерность вполне объяснима, ведь в памяти таких деток сохранились слуховые образы. Главная задача — извлечь их и приспособить к звучанию, которое воспроизводит имплантат.

Другое дело — глухие пациенты, у которых не развита речь и отсутствует слуховой образ. Человеку предстоит научиться вычленять звуки, формировать речевые и слуховые образы и научиться говорить с нуля. Поэтому в данном случае процесс реабилитации длится гораздо дольше.

Составляющие реабилитации

Всегда ли результативна кохлеарная имплантация? Перспективы эффективности операции зависят от многих факторов, в частности, таких как тип и продолжительность глухоты, интеллектуальное развитие человека, мотивация ребенка и родителей, длительность послеоперационного периода. Особо важное значение имеет количество и качество проведенных коррекционных занятий.

Занятия с ребенком после кохлеарной имплантации — это целый комплекс мероприятий, который включает в себя занятия с сурдопедагогом-реабилитологом, закрепление пройденного со специалистом материала дома, практика со спонтанно возникающими ситуациями.

Важной составной частью реабилитационного процесса является настройка имплантата. Поскольку восприятие постоянно развивается и меняется, имплантат нуждается в регулярной смене настроек, то есть его необходимо разработать. Настройка позволит устранить неприятные ощущения и сделать звуковое восприятие с имплантатом максимально комфортным.

Кроме того, следует четко сформировать мотивацию, благодаря чему человек быстрее сможет научиться воспринимать звуки и речь.

Для чего нужно использовать 2 аппарата

Двухсторонняя имплантация, или билатеральная кохлеарная имплантация, подразумевает установку двух кохлеарных имплантатов. Клинические исследования доказали большую значимость использования билатеральных имплантатов для многих детей, страдающих тугоухостью.

Преимущества вживления двух устройств заключаются в том, что звуки различаются намного легче, воспринимаются гораздо естественнее, а качество звучания значительно лучше и четче, чем при использовании одного имплантата. К тому же в данном случае отпадает необходимость в постоянной регулировке звука. Билатеральная имплантация позволяет лучше определять источник звука и воспринимать речь в шумной обстановке. Кроме того, ношение двух имплантатов активизирует работу обоих ушей, предотвращая тем самым вероятность потери способности слышать и различать звуки, как это может произойти при использовании одного устройства.