Коклюш и паракоклюш - острые инфекционные заболевания, основным клиническим проявлением которых служит кашель, пос- тепенно приобретающий спазматический характер. Возбудители болезней принадлежат к одному роду - Bordetella, который включает Bordetella pertussis (возбудителя коклюша), B. parapertussis (возбудителя паракоклюша) и B. bronchiseptica (возбудителя бронхосептикоза жи- вотных).

Коклюш

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём передачи, клинически характеризующееся приступами спазматического кашля и затяжным циклическим течением.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжёлые осложнения, особенно у детей раннего возраста, нередко приводили к смерти или развитию хронических воспалительных процессов в лёгких, нарушению нервнопсихического статуса детей. С появлением антибиотиков, а затем и плановой иммунизации заболеваемость снизилась, реже стали наблюдать тяжёлые формы, резко уменьшилась летальность. Тем не менее коклюш представляет серьёзную опасность для детей первых месяцев жизни.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель коклюша (B. pertussis) - аэробная грамотрицательная неподвижная палочка небольших размеров, имеющая капсулу. Палочка коклюша неустойчива во внешней среде, быстро погибает при высушивании, действии УФО и дезинфицирующих средств. Существует четыре серологических варианта возбудителя, различающихся по вирулентности. Основные факторы патогенности - коклюшный токсин, эндотоксин (липополисахарид), аденилатциклаза, гемагглютинин, гиалуронидаза, пертактин, агглютиногены фимбрий и др.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Коклюшем болеют как дети (в том числе первых месяцев жизни), так и взрослые. Особенность коклюша - высокая восприимчивость к нему детей уже с рождения. Показатели заболеваемости коклюшем остаются высокими (от 10 до 150 на 100 000 детского населения), несмотря на профилактические прививки. Это связано прежде всего с недостаточным охватом детей вакцинацией (нередки необоснованные отводы от прививки из-за опасения развития побочных вакцинальных реакций), недолговременностью постпрививочного иммунитета и определённой частотой недиагностированных случаев коклюша у взрослых. В то же время известно, что в настоящее время основной источник коклюша для детей раннего возраста - старшие братья/сёс- тры и взрослые.

Источник инфекции - больной человек. Контагиозный период начинается с момента появления первых клинических признаков болезни и продолжается 4-5 нед. Путь передачи возбудителя - воз- душно-капельный. Инфицированный секрет дыхательных путей попадает в воздушную среду при кашле. Необходимое условие для передачи инфекции - тесный контакт здорового человека с больным. Контагиозный индекс составляет 70-80%. Характерна осенне-зимняя сезонность. Периодичность эпидемической заболеваемости составля- ет 3-4 года.

После перенесённого коклюша развивается стойкий иммунитет, повторных случаев заболевания не наблюдают.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами инфекции служат верхние дыхательные пути, где возбудитель адсорбируется на клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки. В результате местного воспалительного процесса появляется кашель, вначале не отличающийся от такового при ОРВИ, что соответствует продромальному (катаральному) периоду болезни. В результате воздействия факторов неспецифической защиты происходит гибель части возбудителей с выделением из них токсинов, обусловливающих большинство клинических проявлений болезни. Выделяемые коклюшной палочкой токсины (особенно термолабильный экзотоксин) действуют на дыхательную и сосудистую системы, вызывая спазм бронхов и периферических сосудов. Кроме того, токсины раздражают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки дыхательных путей, в результате чего формируется кашлевая детерминанта и возникают приступы судорожного кашля. Функциональные нарушения нервной системы усиливаются в ре- зультате гипоксемии, наблюдаемой при выраженных приступах кашля или появлении лёгочных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 15 дней (чаще 10-12 дней). Общая продолжительность заболевания составляет 6-8 нед. Клинические проявления зависят от вирулентнос- ти возбудителя, возраста ребёнка и его иммунного статуса. Выделяют три клинических периода коклюша: катаральный, спазматический, период разрешения.

Катаральный период

Катаральный период продолжается 1-2 нед. Доминируют симптомы со стороны верхних дыхательных путей. У больного появляются лёгкое недомогание, иногда субфебрильная температура тела, неболь- шой насморк, кашель, который постепенно усиливается и приобретает всё более упорный характер.

Спазматический период

Спазматический период продолжается 2-4 нед и более. Приступы кашля усиливаются, учащаются и приобретают периодический (через равные промежутки времени) и характерный для коклюша спазматический характер. Приступы кашля при коклюше возникают как в дневное, так и в ночное время и представляет собой повторные серии из 5-10 сильных кашлевых толчков на протяжении одного выдоха, за которыми следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождающийся свистящим звуком (реприза) из-за форсированного прохождения воздуха через суженную, спазмированную голосовую щель. Приступы кашля следуют друг за другом до тех пор, пока у больного не выделится комок слизи, нарушающий проходимость дыхательных путей. Возможны кратковременные апноэ. К типичным признакам относят рвоту в конце приступа. Сочетание приступов кашля со рвотой настолько характерно, что в подобных случаях всегда следует предполагать коклюш, даже при отсутствии реприз, которых иногда может и не быть.

Во время приступов кашля с репризами лицо ребёнка краснеет или становится синюшным, глаза «выкатываются», могут появиться кровоизлияния на конъюнктиве и петехии на коже лица, шеи. Язык высовывается изо рта, от трения его о зубы на уздечке образуется язвочка. Вены на шее набухают, возникают слезо- и слюнотечение. В лёгких можно выслушать сухие рассеянные хрипы. Температура тела обычно нормальная. Характерные изменения в периферической крови - лейкоцитоз и лимфоцитоз при нормальной или сниженной СОЭ.

В промежутках между приступами кашля дети чувствуют себя вполне удовлетворительно и не производят впечатления тяжело больных. Кашель могут провоцировать жевание, глотание, чиханье, физическая нагрузка и т.д. Частота и интенсивность приступов кашля нарастают в течение 1-3 нед, затем уменьшаются.

Период разрешения

Период разрешения продолжается 1-3 нед. Уменьшается частота приступов, кашель теряет типичный характер, а затем исчезает. Иногда «обычный» кашель удерживается несколько месяцев. У некоторых больных приступы кашля рецидивируют на протяжении нескольких лет, возобновляясь во время последующих ОРВИ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения (ателектазы, пневмонию) наблюдают чаще у детей раннего возраста. Возможно развитие гипоксической энцефалопатии, которая проявляется эпилептиформными судорогами и потерей сознания, возникающими иногда вслед за остановкой дыхания. Более редкие осложнения - спонтанный пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают типичную и атипичную формы коклюша. Для типичной формы характерны последовательная смена периодов заболевания и наличие спазматического кашля. При атипичной форме кашель выражен слабо и не доходит до спазматической стадии. Типичные формы в зависимости от тяжести клинических проявлений делят на лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые. О тяжести судят по частоте приступов кашля в разгар заболевания и их выраженности (количество реприз в течение одного приступа). При лёгких формах число приступов в сутки составляет 10-15, при среднетяжёлых достигает 15-20, при тяжёлых - 30-60 и более.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОКЛЮША В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

Коклюш у детей первого года жизни отличается непродолжительным катаральным периодом (до 1 нед, иногда вообще отсутствует), среднетяжёлым или тяжёлым затяжным течением, частым развитием осложнений. Болезнь может начинаться с приступов спазматического кашля. Однако последний в этом возрасте сопровождается не репризами, а приступами апноэ (кратковременной остановки дыхания) с цианозом, гипоксией и возможным развитием судорог. Эти состояния чрезвычайно опасны, при несвоевременном выявлении и недостаточно энергичном лечении могут привести к летальному исходу.

У вакцинированных детей коклюш протекает в лёгкой или атипичной форме.

У взрослых болезнь протекает атипично в виде упорного затяжного (в течение нескольких недель) приступообразного кашля, чаще без спазматического компонента.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине в сочетании с лейкоцитозом и лимфоцитозом периферической крови на фоне нормальных показателей СОЭ. Коклюш следует заподозрить при появлении в детском коллективе длительно кашляющих детей, в том числе приступообразно и с репризами. Диагностика заболевания представляет трудности в катаральном периоде болезни и при стёртых формах.

В сомнительных случаях диагноз коклюша можно подтвердить с помощью бактериологического исследования (в катаральном периоде и не позднее 2-й недели спазматического периода). Материал для исследования получают методом «кашлевых пластинок» или с помощью тампона. В связи с нестойкостью возбудителя посев материала на питательную среду следует проводить непосредственно у постели больного. После 10-го дня болезни бактериологическое исследование проводить нецелесообразно (из-за отсутствия роста коклюшного мик- роба).

Перспективные методы экспресс-диагностики - РИФ, а также ПЦР (обнаружение B. pertussis в мазках из носоглоточной слизи). Ретроспективно диагноз можно подтвердить серологическими методами (РСК, РПГА, ИФА).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ (РСВ-инфекцией и др.), микоплазменной инфекцией, инородным телом в бронхах

(табл. 28-1).

Коклюшеподобный кашель может быть также при муковисцидозе и поражении трахеобронхиальных лимфатических узлов любой этио- логии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных коклюшем обычно проводят на дому. Госпитализируют детей первых месяцев жизни и с тяжёлыми формами заболевания, а также по социальным показаниям.

Ребёнку необходимо обеспечить гигиенический уход, высококалорийное и витаминизированное питание. Кормить детей следует малыми порциями вскоре после окончания приступа кашля. Хорошее действие на течение болезни оказывает свежий воздух, поэтому необходимо тщательно проветривать помещение, где находится больной

Таблица 28-1. Дифференциальная диагностика коклюша с другими забо- леваниями, сопровождающимися кашлем

ребёнок, и не ограничивать его прогулки. Постельный режим назначают только при развитии тяжёлых осложнений. Важно правильно организовать досуг ребёнка (чтение интересных книг, игры и т.д.), так как отвлекаясь, он начинает реже кашлять. При лёгком и среднетяжё- лом течении детям старшего возраста назначают комплекс витаминов, антигистаминные (клемастин, лоратадин и др.) и противокашлевые (бутамират, гвайфенезин + бутамират, камфора + сосны хвои масло + эвкалипта листьев масло, окселадин и др.) средства.

Детям раннего возраста для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля и/или апноэ рекомендуют использовать бутамират, фенобарбитал, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, отхаркивающие препараты и др. При тяжёлом течении, частых апноэ необходимо санировать дыхательные пути (удалять слизь и остатки рвотных масс), а также провести курс лечения гидрокортизоном или преднизолоном и противококлюшным Ig.

Антибиотики эффективны при наличии возбудителя в организме, т.е. в катаральном и начале спазматического периода. В позднем спазматическом периоде их назначают всем детям раннего возраста, а детям старшего возраста - при тяжёлых формах или развитии осложнений. Применяют эритромицин, азитромицин, рокситромицин, ампициллин, амоксициллин, цефуроксим.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика коклюша заключается в обязательной ранней вакцинации. Используют АКДС. Коклюшный компонент вакцины представлен инактивированными коклюшными микробами. Вакцинацию проводят с 3-месячного возраста. В течение первых 48 ч после введения вакцины АКДС возможны местные или общие проявления вакцинальной реакции. Могут возникнуть осложнения со стороны ЦНС (судороги, долгий пронзительный крик, остановка взора). Однако эти осложнения отмечают намного реже, чем у заболевших коклюшем. Возможно использование в те же сроки менее реактогенной бесклеточной вакцины, созданной на основе очищенного коклюшного токсина («Инфанрикс»).

Важной мерой для предупреждения распространения коклюша считают раннее выявление и изоляцию больных. Больного изолируют на дому на 25-30 дней от начала болезни. Детей в возрасте до 7 лет, общавшихся с больным коклюшем, не привитых и не болевших коклюшем ранее, необходимо разобщить от здоровых лиц на 14 дней с момента изоляции больного. В детских коллективах проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала.

ПРОГНОЗ

Прогноз у детей старше 1 года в большинстве случаев благоприятный. У детей первых месяцев жизни при тяжёлом течении болезни может наступить летальный исход (в результате затяжного апноэ в спазматическом периоде), а после перенесённого коклюша сформироваться хроническое бронхолёгочное заболевание. Возможно отставание ребёнка в нервно-психическом развитии.

Паракоклюш

Паракоклюш - острое инфекционное заболевание, схожее по клинической картине с коклюшем, но протекающее в более лёгкой форме и без осложнений.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель заболевания - паракоклюшная палочка (B. parapertussis), продуцирующая менее сильный, чем B. pertussis, токсин. Источник инфекции, пути передачи и патогенез заболевания аналогичны таковым при коклюше. На первом году жизни паракоклюш наблюдают крайне редко, преимущественно болеют дети 3-6 лет (в том числе вакцинированные или переболев- шие коклюшем). Продолжительность контагиозного периода обычно не превышает 2 нед.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 7- 15 дней. Ведущий клинический признак - кашель, напоминающий

таковой при трахеобронхите или лёгкой форме коклюша и продолжающийся 3-5 нед. Самочувствие больного не страдает, повышение температуры тела и приступы кашля с репризами и рвотой наблюдают редко. Иногда в периферической крови отмечают небольшой лейкоцитоз и лимфоцитоз.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ КОКЛЮШЕМ Предисловие Разработан: Внесен: МБУЗ «ГДКБ 1» ГУЗ администрации г. Красноярска, ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, ГКУЗ «ИКБ 1 ДЗМ» МБУЗ «ГДКБ 1» ГУЗ администрации г. Красноярска, ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, ГКУЗ «ИКБ 1 ДЗМ» Принят и введен в действие: Утвержден на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013г Введен впервые: 2013г. Отредактирован: Код протокола А А 37.0 А37.1 А37.8 А Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 11 Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» А37 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ- 10), а для клинических ситуаций в порядке их классифицирования 01 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих. 1

2 Содержание 1. Область применения 2. Нормативные ссылки 3. Термины, определения и сокращения 4. Общие положения 4.1. Определения и понятия 4.2 Этиология и патогенез 4.3 Клиническая картина и классификация 4.4 Общие подходы к диагностике 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания 4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.7 Лабораторная диагностика 4.8 Инструментальная диагностика 4.9 Специальная диагностика 4.10 Обоснование и формулировка диагноза 4.11 Лечение 4.12 Реабилитация 4.13 Диспансерное наблюдение 4.14 Общие подходы к профилактике 4.15 Организация оказания медицинской помощи больным 5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медикосанитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения 2

3 лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, средняя степень тяжести) Критерии и признаки, определяющие модель пациента Требования к диагностике в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара Требования к лекарственной помощи в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, тяжелая степень тяжести) Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.5.2Требования к диагностике в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара 3

4 5.5.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных 7. Мониторинг протокола ведения больных 8. Экспертиза проекта протокола ведения больных 9. Приложения 10 Библиография 4

5 Введение Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем разработан: Фамилии, имена, отчества разработчиков Мартынова Галина Петровна Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ, д.м.н., профессор Адрес места работы с указанием почтового индекса РФ, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1 «ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно- Ясенецкого МЗ РФ» Рабочий телефон с указанием кода города Кузнецова Наталья Федоровна Зав. инфекционным стационаром МБУЗ ГДКБ 1, к.м.н, г. Красноярск, ул. Ленина, 149 «МБУЗ ГД КБ 1» 8(391) Грачёва Нина Михайловна Малышев Николай Александрович Петрова Марина Семёновна Попова Ольга Петровна Борисова Ольга Юрьевна Скирда Татьяна Александровна ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, зав.клин.отд.д.м.н., профессор ГКУЗ «ИКБ 1ДЗМ» гл.врач, профессор, доктор мед наук, гл.внешт. инфекционист Департамента здравоохранения г. Москвы ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, вед.научн.сотр., канд.мед.наук ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, ст..научн.сотр., канд.мед.наук ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, главн..научн.сотр., доктор.мед.наук ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, ст..научн.сотр., канд.мед.наук, г.москва, ул.адмирала Макарова, д, г.москва, Волоколамское шоссе, д, г.москва, ул.адмирала Макарова, д, г.москва, ул.адмирала Макарова, д, г.москва, ул.адмирала Макарова, д, г.москва, ул.адмирала Макарова, д

6 Бабаченко Ирина Владимировна ФГБУ НИИДИ ФМБА России, вед. научн. сотр., доктор мед. наук Санкт-Петербург Ул. Профессора Попова, д (812) Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации. 2. Нормативные ссылки В рекомендациях использованы ссылки на следующие документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724); Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. 521н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный 24867; Приказ Минздравсоцразвития России 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный 23010; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный 18247; Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»; Приказ Минздрава РФ от N 797н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при коклюше легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27196) Приказ Минздрава РФ от N 806н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 26888) Приказ Минздрава РФ от N 1130н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27197) «Коклюш (клиника, диагностика, лечение) - Методические рекомендации (14), Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, М.2009г. СП «Профилактика коклюшной инфекции» - СП (проект): www ver numb МУ «Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией» МР «Диагностика коклюша и паракоклюша» (утверждены Роспотребнадзором 24 мая 2013): www. consultant МУК «Методы контроля бактериологических питательных сред» 6

8 внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; Основное заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния Критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленный заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Симптом Любой признак болезни, доступный для определения, независимо от метода, который для этого применялся Пациент Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. 8

9 Медицинское вмешательство Медицинская услуга Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Качество помощи медицинской Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, клетки или группы клеток Формулярные статьи на лекарственные препараты В тексте документа используются следующие сокращения: Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. ВОЗ ОМС МКБ-10 ПМУ ОК ПМУ МЗ РФ Всемирная организация здравоохранения Обязательное медицинское страхование граждан Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра Простая медицинская услуга Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ ГКГ Федеральный закон Глюкокортикоидные гормоны 9

10 ГОСТ ИФА ИФЛ КТ МЕ ПЦР РА РИФ РКИ Ig ОРВИ ЦМВИ ССД СКД Государственный стандарт Иммуноферментный анализ Иммунофлюоресценция Коклюшный токсин Междунардные единицы Полимеразная цепная реакция Реакция агглютинации Реакция иммунофлюоресценции Рандомизированные контролираванные исследования Иммуноглобулин Острые респираторные вирусные инфекции Цитомегаловирусная инфекция Средняя суточная доза Средняя курсовая доза 4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем разработан для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; установления единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных «коклюшем»; унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с коклюшем; обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; разработки стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание; обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям; проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов. 10

11 Область распространения настоящего Протокола медицинские организации вне зависимости от их форм собственности. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Уровни доказательс Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: 11

12 Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Сила Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B Группа доказательств, включающая результаты исследования, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ C Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): 12

13 Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. 13

14 Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Ведение протокола: Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» и МБУЗ «ГДКБ 1» ГУЗ администрации г. Красноярска, ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и ГКУЗ «ИКБ 1 ДЗМ», разработавшими протокол и вносящим коррекции при его использовании. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями, оказывающими медицинскую помощь детям при инфекционных заболеваниях. 4.1 Определение и понятия. Коклюш (Pertussis) (А37.0, А37.9) острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Коклюш, вызываемый Bordetella pertussis, является типичной управляемой инфекцией. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) и поддержание его на этом уровне в последнее десятилетие обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и стабилизацию показателей на минимальном уровне (3,2-5,7 на 100 тыс. населения). В крупных городах, где отмечается большая плотность населения, более доступны современные методы диагностики (ПЦР, ИФА), показатели заболеваемости выше. Поддержание циркуляции бордетелл обеспечивает сохранение основных эпидемиологических закономерностей коклюша: - периодичность (повышение заболеваемости коклюшем каждые 2-3 года); - сезонность (осенне-зимняя); - очаговость (преимущественно в школах). Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и атипичными формами. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте (матери и ребенка). Механизм передачи капельный, путь передачи возбудителя воздушно-капельный. Риск инфицирования для окружающих особенно велик в предсудорожном периоде заболевания и начале периода судорожного кашля (спазматического), далее постепенно снижается. К 25 дню от начала коклюша больной, как правило, становится не заразен. При отсутствии антибактериальной терапии риск передачи инфекции не привитому ребенку, находящемуся в тесном контакте, сохраняется до 7 недели периода судорожного кашля. Восприимчивость к коклюшу высока: индекс контагиозности составляет до 70,0% 100,0% у не привитых детей первого года жизни, особенно новорожденных и недоношенных. В возрастной структуре большинство заболевших составляют школьники 7-14 лет - до 50,0 %, дети 3-6 лет до 25,0 %, наименьшую долю - дети в возрасте 1-2 лет 11,0 % и дети до 1 года 14,0 %. Нередки заболевания среди взрослых. По наблюдениям, проведенным в очагах, частота заболеваний взрослых составляет до 23,7%. 14

15 После перенесенного коклюша в условиях высокого охвата детей прививками и низкого уровня циркуляции возбудителей стойкий иммунитет сохраняется в течение лет, после чего возможны повторные случаи заболевания. Летальность в настоящее время низкая, однако, риск ее сохраняется у новорожденных и недоношенных детей, а также больных с врожденными инфекциями Этиология и патогенез. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде. Другие бордетеллы (B. parapertussis, редко B. bronchiseptica) также вызывают коклюшеподобное заболевание (клинический коклюш). B. bronchiseptica чаще вызывает бордетеллезы у животных. Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе и обладающий системным воздействием (гематологическое и иммуносупрессивное). В антигенную структуру коклюшной палочки также входят: филаментозный гемагглютинин, пертактин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии и колонизации); аденилатциклаза-гемолизин (комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая катализирует образование цамф, с токсином гемолизином; наряду с коклюшным токсином обусловливает развитие характерного судорожного (спазматического) кашля); трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (обладает вазоконстрикторной активностью); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина). Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1, 2, 3. Агглютиногены полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3 и 1, 0, 0). Серотипы 1, 2, 0 и 1, 0, 3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1, 2, 3 от не привитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами. Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол. Бактериемия для больных коклюшем не характерна. В развитии коклюшной инфекции выделяют три стадии, ведущую роль в которых играют разные факторы патогенности: 1 адгезия, в которой участвуют пертактин, филаментозный гемагглютинин, агглютиногены; 2 - локальное повреждение, основными факторами, которого являются трахеальный цитотоксин, аденилатциклаза-гемолизин и коклюшный токсин; 3 - системные поражения под действием коклюшного токсина. Коклюшный токсин, обладая аденозиндифосфатрибозилтрансферазной активностью, оказывает влияние на внутриклеточный обмен ионизированного кальция (работу «кальциевого насоса»), обусловливая развитие судорожного компонента кашля, судорог при тяжелой форме коклюша, а также гематологических и иммунологических изменений (в том числе развитие лейкоцитоза и лимфоцитоза, повышение чувствительности организма к гистамину и другим биологически активным веществам с возможностью развития гиперергии с IgЕ-опосредованным механизмом аллергических реакций). В структуре системных поражений при коклюше доминируют: 1. Расстройство центральной регуляции дыхания; 15

16 2. Нарушение функции внешнего дыхания с развитием спастического состояния дыхательных путей в сочетании с продуктивным воспалением в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани; 3. Нарушение капиллярного кровотока из-за поражения сосудистой стенки с острым расстройством крово- и лимфообращения (полнокровие, кровоизлияния, отек, лимфостаз) преимущественно в месте воспаления (органы дыхания); 4. Дисциркуляторные нарушения в головном мозге и нарушения внутриклеточного метаболизма мозговой ткани преимущественно за счет гипоксии с возможностью некробиотических изменений нервных клеток (их лизисом с последующей глиальной реакцией при тяжелых формах заболевания); 5. Угнетение сосудистых центров и блокада β-адренорецепторов под действием коклюшного токсина наряду с нарушением капиллярного кровотока и воздействием гипоксии являются причиной нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. 6. Снижение неспецифической резистентности (фагоцитоза) и нарушение механизмов цитокиновой регуляции Т-клеточного звена иммунитета с развитием вторичного иммунодефицитного состояния. Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которой направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр, что, по данным отечественных авторов, приводит к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты по А.А. Ухтомскому. Основными признаками доминантного очага при коклюше являются: повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля); способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля; возможность иррадиации возбуждения на соседние центры: a) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля); b) сосудистый (ответной реакцией является повышение артериального давления, спазм сосудов с развитием расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга); c) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонико-клонических судорог); стойкость (длительно сохраняется активность); инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается); возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем). Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его признаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2 3-ей неделе. Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который на стадии локальных повреждений (предсудорожный, катаральный, начальный период коклюша) имеет характер обычного трахеобронхиального, впоследствии (на стадии системных поражений в период судорожного кашля, спазматический, разгара заболевания) приобретает приступообразный судорожный характер. 16

17 4.3. Клиническая картина и классификация Клиническая картина. Типичная форма коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения. Инкубационный период продолжается от 3 до 14 суток. (в среднем 7-8 дней). Предсудорожный (катаральный, начальный) период составляет от 3 до 14 суток. Характерны следующие клинико-лабораторные признаки: постепенное начало; удовлетворительное состояние больного; нормальная температура тела; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основной симптом); усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких; типичные гематологические изменения лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ; выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки. Период приступообразного судорожного (спазматического) кашля продолжается от 2 3 недель до 6 8 недель и более. Характерный симптом коклюша приступообразный судорожный кашель обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры. Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возможны пароксизмы концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени. При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки. Надрыв или язвочки язычка характерный симптом коклюша. Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее. Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным участием и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-ой неделе судорожного периода; на 3-ей неделе выявляются специфические осложнения; на 4-ой неделе неспецифические осложнения на фоне вторичного иммунодефицита. В судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии отмечаются тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы. Характерной при коклюше является изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Приступы кашля постепенно нарастают и достигают своего максимума на второй неделе спазматического периода. Поражение органов дыхания является основным симптомокомплексом при коклюше. Различают варианта патологических изменений: 1) пневмококлюш или «коклюшное легкое»; 2) бронхит; 3) пневмония и 4) ателектаз. При пневмококлюше («коклюшном легком») физикальные данные ограничиваются симтомами вздутия легочной ткани. Дыхание остается нормальным (пуэрильным) или становится жестким. Характерными рентгенологическими симптомами являются: 17

18 горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность и расширение легочных полей, усиление легочного рисунка в медиальных отделах, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, а также появление инфильтратов в сердечно-печеночном углу или в нижнемедиальных отделах с обеих сторон, которые в ряде случаев трактуются рентгенологами как пневмония. Описанные изменения могут наблюдаться при любой форме коклюша. Они появляются уже в продромальном периоде, нарастают в спазматическом и сохраняются длительное время, нередко в течение многих недель. Бронхит является осложнением коклюша. О наличии бронхита можно судить по появлению большого количества влажных разнокалиберных хрипов в легких, при этом отмечается повышение температуры, катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей и ротоглотки, а также явления интоксикации и дыхательной недостаточности, обусловленные поражением бронхиального дерева. Мокрота приобретает воспалительный характер. Свидетельством вовлечения в процесс мелких бронхов является бронхообструктивный синдром, который не наблюдается при коклюшной моноинфекции. К описанным выше морфологическим признакам, свойственным «коклюшному легкому», при бронхите, сопутствующих ОРВИ, присоединяется повреждение слизистой оболочки бронхов, деструкция эпителия и его подслизистой основы. Пневмония при коклюше чаще возникает в связи с присоединением вторичной респираторной инфекции чаще ОРВИ и микоплазменной инфекции. Ателектаз развивается в связи с обтурацией просвета бронха вязкой слизью и нарушением моторной функцией бронха. Клинические проявления ателектаза обычно связаны с его размерами. Лишь при массивных ателектазах отмечается тахипноэ, появление или усиление признаков дыхательной недостаточности, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания. Возникновение ателектаза сопровождается учащением или усилением приступов пароксизмального кашля. Возможно развитие ателектазов, которые чаще локализуются в области IV-V сегментов легких. Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит. Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний) Классификация коклюша. Общепринятая клиническая классификация коклюша соответствует принципу А.А. Колтыпина, обосновавшего единый принцип классификации инфекционных болезней у детей по типу, тяжести и течению (1948). По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: - абортивная; - стертая; - бессимптомная; - транзиторное бактерионосительство. По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. 18

19 Критерии тяжести: - выраженность симптомов кислородной недостаточности; - частота и характер приступов судорожного кашля; - состояние ребенка в межприступном периоде; - выраженность отечного синдрома; - наличие специфических и неспецифических осложнений; - выраженность гематологических изменений. По характеру течения: 1. Гладкое. 2. Негладкое: - с осложнениями; - с наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболеванием. Классификация коклюша по МКБ Х: А37 А37.0 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis. А37.1 Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis. А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella. А37.9 Коклюш неуточненный. Атипичные формы коклюша. Абортивная форма период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели). Стертая форма у ребенка в течение всего периода заболевания сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует. Бессимптомная (субклиническая) форма клинические проявления заболевания отсутствуют, но имеется высев возбудителя, повторное выделение его ДНК из мазка с задней стенки глотки/носоглотки и (или) нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительство высев или выделение ДНК коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 1,0-2,0% случаев), как правило, у привитых детей. Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых детей. Осложнения. Специфические: ателектаз, выраженная эмфизема легких, эмфизема средостения, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания до 30 секунд и остановки апноэ более 30 секунд), коклюшная энцефалопатия, кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы. Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.). Резидуальные изменения. Хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, невроз, судорожный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко у непривитых при отсутствии этиопатогенетической терапии слепота, глухота, парезы, параличи. 19

20 Особенности коклюша у непривитых детей раннего возраста. Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 суток, период судорожного кашля удлинен до 6-8 недель. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного треугольника и лица. У новорожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, мало звучный, без репризов, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяется меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого неба, слизь может выделяться из носа. У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже в склеры и кожу. Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, коклюшная энцефалопатия) с развитием неотложных состояний (нарушения ритма дыхания, судороги, угнетение сознания, кровоизлияния и кровотечения). Нарушения ритма дыхания (задержки и остановки дыхания) могут возникать как во время приступа кашля, так и вне приступа (во сне, после еды). Апноэ при коклюше у детей первых месяцев жизни подразделяется на спазматическое и синкопальное. Спазматическое апноэ возникает во время приступа кашля, продолжается от 30 секунд до 1 минуты. Синкопальное апноэ, иначе называемое паралитическим, не связано с приступом кашля. Ребенок становится вялым, гипотоничным. Появляется сначала бледность, а затем цианоз кожных покровов. Наступает прекращение дыхания при сохранении сердечной деятельности. Подобные апноэ длятся 1 2 минуты. У недоношенных детей при наличии морфофункциональной незрелости, перинатального поражения центральной нервной системы либо сопутствующей коклюшу ЦМВИ апноэ возникает чаще и могут быть длительными. Апноэ наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни. В настоящее время не встречаются тяжелые нарушения ритмов дыхания у детей в возрасте старше года. Коклюшная энцефалопатия является следствием дисциркуляторных нарушений в головном мозге на фоне гипоксии и развивается после частых и длительных остановок дыхания у не привитых детей раннего возраста, а также вследствие внутричерепного кровоизлияния. Первыми признаками начинающихся неврологических расстройств являются общее беспокойство или, напротив, гиподинамия, повышенная сонливость днем и нарушение сна ночью, тремор конечностей, повышение сухожильных рефлексов, легкие судорожные подергивания отдельных групп мышц. При более тяжелом течении коклюшной энцефалопатии наблюдается судорожный синдром с непродолжительной потере сознания. Из неспецифических осложнений наиболее часто возникает пневмония. Возможны летальные исходы и резидуальные явления. Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3 недели спазматического кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно. Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6 неделя периода спазматического кашля). Особенности коклюша у привитых детей. Привитые против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжелые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни 20

21 характера. Летальные исходы не отмечаются. Чаще регистрируются атипичные формы коклюша. Инкубационный и предсудорожный периоды удлинены до суток, период спазматического кашля укорочен до 2 недель. Репризы и рвота отмечаются реже. Геморрагический и отечный синдромы не характерны; течение заболевания чаще гладкое. Гематологические изменения выражены слабо отмечается незначительный лимфоцитоз. При бактериологическом исследовании чаще выделяют B.pertussis серотипов и Нарастание титра специфических антител более интенсивное и отмечается в начале 2-й недели периода судорожного кашля Общие подходы к диагностике Диагностика «Коклюша» производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; - отказ от лечения Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания В предсудорожном периоде дифференциальную диагностику коклюша необходимо проводить с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией. Необходимо обратить внимание на отсутствие лихорадки, интоксикации и скудность катарального синдрома и объективных изменений со стороны верхних и нижних дыхательных путей в начале заболевания. Важным дифференциально-диагностическим признаком коклюша является изменение характера кашля от сухого, навязчивого, нарастающего в динамике до приступообразного судорожного с покраснением лица, репризами, отхождением вязкой мокроты или рвотой после приступа кашля Клинические критерии диагностики коклюша Признак Характеристика Сила* Интоксикационный синдром Лихорадка Катаральный синдром Отсутствует на протяжении всего заболевания (как в предсудорожном периоде, так и в периоде судорожного кашля) при отсутствии осложнений или сопутствующих инфекций Отсутствует на протяжении всего заболевания (как в предсудорожном периоде, так и в периоде судорожного кашля) при отсутствии осложнений или сопутствующих инфекций В первые 1-2 недели заболевания: наличие сухого, непродуктивного, навязчивого кашля, нарастающего в динамике, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, на фоне удовлетворительного состояния и хорошего 21 С С А

Не найдется ребенка, который бы не болел простудными заболеваниями. Одним из самых неприятных и нелюбимых симптомов является кашель. Особенно если он изнуряющий, сухой и громкий. В зависимости от возбудителя

Что такое коклюш Первые сведения о болезни появились в середине XVI века, когда была зафиксирована вспышка коклюша в Париже. С тех пор заболевание всё чаще появлялось в странах Европы. Возбудитель коклюша

Что такое «свиной» грипп и как от него уберечься? Настало время сезонной распространѐнности воздушно-капельных инфекций, и по всей России распространился так называемый «свиной» грипп высокопатогенныйвирус

ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ Акиншева А. С., Манкевич Р. Н.* УЗ «Белорусский государственный медицинский университет»; *УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», г. Минск, Беларусь Введение.

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:

Критерии качества медицинской помощи в 2017 году Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества медицинской помощи, которые были анонсированные ФЗ-323 обрели медикоюридическую реальность

Зарегистрировано в Минюсте России 13 августа 2015 г. N 38494 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 7 июля 2015 г. N 422ан ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Системная программа коррекции кашля и восстановления бронхов Бронхит это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острый и хронический бронхит Острый бронхит чаще всего вызывается стрептококками,

Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 мая 2019 г. Регистрационный 54588 Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы

БИБЛИОTЕКА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ Э.К. Цыбулькин УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Экстренная врачебная помощь 2014 Общие принципы диагностики и лечения... 11 Глава 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ (Минздрав России) ПРИКАЗ Т - СШ А Л А # ^ Г. ЗДРАВООЗ^^НИЩЙиции РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЦИЯ, ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный Ц & У * М о с к в а Об утверждении критериев оценки

Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 103н Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Заболевания, вызываемые микоплазмой, весьма распространены у детей. В некоторых районах инфицированность населения составляет до 70%. Микоплазменная инфекция у детей в большинстве случаев вызывает респираторные

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно капельным механизмом передачи, вызываемое Bordatella pertussis, характеризующееся циклическим затяжным течением и наличием своеобразного судорожного

Бронхит воспалительное заболевание бронхов. Часто острому бронхиту предшествуют риниты, ларингиты, фарингиты. Основным симптомом является саднение за грудиной, сухой мучительный кашель иногда с незначительным

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

Грипп у детей: лечимся дома ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОСТУДЫ ОТ ГРИППА симптомы ОРВИ грипп Начало болезни постепенное Всегда острое, пациенты могут назвать час, когда почувствовали что больны Лихорадка

О вирусе гриппа Грипп острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. По данным

На современном этапе развития медицины все еще сохраняется актуальность вопросов, связанных с заболеваемостью инфекционными заболеваниями, относящимися к группе ОРВИ либо ОРЗ. К сожалению, довольно плохим

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

ОРЗ? Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями среди детей и взрослых объясняется рядом объективных причин: - анатомической и физиологической особенностью дыхательных путей; - большим разнообразием

Аннотация рабочей программы дисциплины «Педиатрия» факультет лечебно-профилактический форма обучения - очная Дисциплина «Педиатрия» преподается на 4-5 курсах Дисциплина «Педиатрия» относится к базовой

БИОФОН Коррекция ОРВИ и гриппа Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) группа острых воспалительных заболеваний органов дыхания, возбудителями которых являются вирусы. Вирусное заболевание может

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1382н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи по профилактике респираторных инфекций у недоношенных детей"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1534н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе (диагностика)" В соответствии со

1 12001 Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода Содержание терапевтических клинико-статистических групп Z34, Z34.0, Z34.8, Z34.9, Z35, Z35.0, Z35.1, Z35.2, Z35.3,

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Фонд оценочных средств

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

Свиной грипп. Свиной грипп А(H1N1) «Свиной грипп» - острое высокозаразное инфекционное заболевание, вызываемое пандемичным вирусом гриппа А(H1N1), передающееся от свиньи и человека к человеку, имеющее

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ и СР РФ, Москва Арбидол как средство повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при гриппе

«РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ» Янчук В.П. Критерии диагноза Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз пневмонии неточным (неопределенным) Если при обследовании

Приложение 6.1 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год от 01.02.2016 (с изм от 01.03.2016) Содержание терапевтических

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра клинической лабораторной диагностики Перспективы организации бактериологической диагностики и подготовки кадров профессор Гумилевский Б.Ю.,

Общие сведения Корь - это широко распространенное острое инфекционное заболевание, встречающееся главным образом у детей и характеризующееся повышением температуры, катаральным воспалением слизистых оболочек

Хламидиоз у детей Хламидиоз у детей это группа инфекционных болезней, которые вызываются определенными болезнетворными микроорганизмами. Для этой группы инфекционных заболеваний характерны разнообразные

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1532н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром рассеянном энцефаломиелите (диагностика)" В

Зарегистрировано в Минюсте России 6 апреля 2017 г. N 46293 МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 марта 2017 г. N 293н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА "ВРАЧ-ЛЕЧЕБНИК

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

УТВЕРЖДЕН Решением Совета Профессиональной медицинской ассоциации продвижения высоких стандартов флебологической помощи «Национальная коллегия флебологов» СТАНДАРТ профессиональной деятельности специалистов

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1496н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите" В соответствии

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт специализированной помощи больным с умственной отсталостью в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт специализированной помощи больным умственной отсталостью в стационарных условиях Категория возрастная: взрослые Пол: любой

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 701н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденном гипотиреозе и дисгормональном зобе" В

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1455н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом бронхите" В соответствии со статьей 37

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 778н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при эректильной дисфункции" В соответствии со статьей 37 Федерального

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" В рамках обязательного медицинского страхования ГБУЗ «Рамешковская ЦРБ» сотрудничает с различными

Сотрясение грудной клетки, являясь закрытой травмой груди, проявляется: 1)клиникой переломов ребер, 2)клиникой перелома грудины, 3)подкожной эмфиземой, 4)пневмотораксом, 5)гематораксом, 6)гемопневмотораксом,

О стандартах медицинской помощи Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗ и СР РФ) разработан набор стандартов оказания амбулаторнополиклинической и санаторно-курортной

УТВЕРЖДЕН приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2018 г. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Врач-гематолог Регистрационный номер Оглавление I. Общие сведения 1 II. Описание трудовых

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. 1263н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при других энтезопатиях" В соответствии со статьей 37 Федерального

МIНIСТЭРСТВА МИНИСТЕРСТВО АХОВЫ ЗДАРОЎЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ «13» июня 2012 г. 70 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Свердловский областной центр медицинской профилактики Уральский государственный

Коклюш является одной из частых причин кашля у детей и взрослых. Типичное проявление коклюша — приступообразный кашель с характерным звуком на вдохе. У малышей первых месяцев жизни коклюш может протекать с остановками дыхания, что очень опасно.

Как ребенок может заразиться коклюшем?

Возбудитель коклюша — бактерия Bordetella pertussis. Заразиться коклюшем ребенок может только от больного человека: инфекция передается воздушно-капельным путем во время чихания, кашля, смеха. Поскольку коклюш у старших детей и взрослых часто протекает стерто, только с небольшим кашлем, они, ничего не подозревая, могут передать инфекцию ребенку. Если член семьи переносит коклюш, то непривитый от коклюша ребенок заболеет с вероятностью около 80 %.

Первые симптомы коклюша в среднем появляются через 7—10 дней, иногда и через 21 день после заражения. Больной человек заразен с момента появления насморка и до пятого дня приема антибиотика.

Может ли привитый от коклюша ребенок заразиться коклюшем?

Компонент против коклюша входит в состав многих вакцин, например, АКДС, Инфанрикс, Пентаксим. По календарю вакцинация от коклюша проводится в 3, 4½ , 6 месяцев и далее ревакцинация в 1½ года. Вакцинация довольно надежно защищает ребенка от коклюша в течение нескольких лет, но по истечении 3—5 лет уровень защиты падает. Поэтому коклюшем часто заболевают дети до 6 месяцев, которые еще не прошли полный курс вакцинации, и дети старше 6—7 лет, которые получили последнюю вакцину от коклюша в возрасте 1½ лет. Привитый от коклюша ребенок, как правило, болеет этой инфекцией легче, чем ребенок, не получивший вакцину.

Как протекает коклюш?

Обычно картина коклюша разворачивается в течение 1—3 недель.

Сначала у ребенка немного повышается температура тела (возникает субфебрилитет), появляются небольшой насморк и покашливание. Через 1—2 недели кашель усиливается, ребенка начинаются мучить приступы кашля, которые могут продолжаться более одной минуты, приступы кашля могут сопровождаться покраснением лица, одышкой, остановками дыхания, рвотой, а между кашлевыми толчками возникают шумные вдохи, которые называются репризами. Между приступами кашля ребенок обычно чувствует себя хорошо. На фоне коклюша у ребенка может развиться пневмония, что проявится новым подъемом температуры тела и ухудшением самочувствия. У детей младше года коклюш осложняется пневмонией в одном из пяти случаев.

Выздоравливать от коклюша ребенок начинает через 3—4 недели, когда приступы кашля с репризами прекращаются, но кашель иногда может сохраняться еще в течение 1—3 месяцев.

Дети первых месяцев жизни могут болеть коклюшем по-другому. Типичных приступов кашля у них иногда нет. Вместо кашля или на его фоне у них могут возникать приступы остановки дыхания (апноэ).

Не стоит откладывать консультацию врача, если у ребенка появились приступы кашля, кашель до рвоты, кашель с репризами, одышка или апноэ, или если ребенок очень вялый.

Как убедиться, что у ребенка коклюш?

Обратитесь с ребенком к врачу. При подозрении на коклюш врач возьмет анализы крови на антитела к возбудителю коклюша и/или мазок из носоглотки на ПЦР на коклюш. Может потребоваться рентгенография легких.

Какое лечение требуется при коклюше?

Если диагноз коклюша установлен в течение первого месяца болезни, врач назначит ребенку антибиотик. Обязательно соблюдайте режим приема антибиотика, который рекомендовал врач. Антибиотик немного укорачивает длительность болезни и уменьшает контагиозность (заразность) болезни. К сожалению, несмотря на вовремя назначенный антибиотик, инфекция может протекать довольно длительно.

Чтобы облегчить приступы кашля, врач может назначить ингаляции и капли от кашля.

Для того чтобы не провоцировать рвоту, родителям рекомендуется кормить и поить ребенка часто и малыми порциями.

Табачный дым — серьезный провокатор приступов кашля, поэтому постарайтесь сделать так, чтобы ребенок не подвергался пассивному курению.

Область распространения настоящего Протокола - медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

 Консенсус экспертов;  Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема

			Описание
доказательс
	Мета-анализы	высокого	качества,	систематические
	рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень
	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с
	низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском
	систематических ошибок
	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-
	контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры
	исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные
	исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических
	ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким
	риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней
	вероятностью причинной взаимосвязи
	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

 Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

	Описание
	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ,
	оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и
	демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств,
	применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
	устойчивость результатов
	Группа доказательств, включающая результаты исследования , оцененные как 2++,
	напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
	устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из
	исследований, оцененных как 1++ или 1+
	Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+,
	напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
	общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из
	исследований, оцененных, как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из
	исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

 внешняя экспертная оценка;

 внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» и МБУЗ «ГДКБ №1» ГУЗ администрации г. Красноярска, ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и ГКУЗ «ИКБ№1 ДЗМ», разработавшими протокол и вносящим коррекции при его использовании. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями, оказывающими медицинскую помощь детям при инфекционных заболеваниях.

4.1 Определение и понятия.

Коклюш (Pertussis) (А37.0, А37.9) – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis , передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Коклюш, вызываемый Bordetella pertussis , является типичной управляемой инфекцией. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) и поддержание его на этом уровне в последнее десятилетие обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и стабилизацию показателей на минимальном уровне (3,2 - 5,7 на 100 тыс. населения). В крупных городах, где отмечается большая плотность населения, более доступны современные методы диагностики (ПЦР, ИФА), показатели заболеваемости выше. Поддержание циркуляции бордетелл обеспечивает сохранение основных эпидемиологических закономерностей коклюша:

- периодичность (повышение заболеваемости коклюшем каждые 2-3 года);

Сезонность (осенне-зимняя);

- очаговость (преимущественно в школах).

Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и атипичными формами. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте (матери и ребенка). Механизм передачи – капельный, путь передачи возбудителя - воздушно-капельный. Риск инфицирования для окружающих особенно велик в предсудорожном периоде заболевания и начале периода судорожного кашля (спазматического), далее постепенно снижается. К 25 дню от начала коклюша больной, как правило, становится не заразен. При отсутствии антибактериальной терапии риск передачи инфекции не привитому ребенку, находящемуся в тесном контакте, сохраняется до 7 недели периода судорожного кашля.

Восприимчивость к коклюшу высока: индекс контагиозности составляет до 70,0%– 100,0% у не привитых детей первого года жизни, особенно новорожденных и недоношенных. В возрастной структуре большинство заболевших составляют школьники 7 - 14 лет - до 50,0 %, дети 3 - 6 лет – до 25,0 %, наименьшую долю - дети в возрасте 1 - 2 лет – 11,0 % и дети до 1 года – 14,0 %. Нередки заболевания среди взрослых. По наблюдениям, проведенным в очагах, частота заболеваний взрослых составляет до 23,7%.

После перенесенного коклюша в условиях высокого охвата детей прививками и низкого уровня циркуляции возбудителей стойкий иммунитет сохраняется в течение 20-30 лет, после чего возможны повторные случаи заболевания.

Летальность в настоящее время низкая, однако, риск ее сохраняется у новорожденных и недоношенных детей, а также больных с врожденными инфекциями.

4.2. Этиология и патогенез.

Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis ) – грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде.

Другие бордетеллы (B. parapertussis , редко B. bronchiseptica ) также вызывают коклюшеподобное заболевание (клинический коклюш). B. bronchiseptica чаще вызывает бордетеллезы у животных.

Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе и обладающий системным воздействием (гематологическое и иммуносупрессивное).

В антигенную структуру коклюшной палочки также входят: филаментозный гемагглютинин, пертактин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии и колонизации); аденилатциклаза-гемолизин (комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая катализирует образование цАМФ, с токсином – гемолизином; наряду с коклюшным токсином обусловливает развитие характерного судорожного (спазматического) кашля); трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (обладает вазоконстрикторной активностью); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина).

Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1, 2, 3. Агглютиногены

– полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3 и 1, 0, 0). Серотипы 1, 2, 0 и 1, 0, 3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1, 2, 3 – от не привитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами.

Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол.

Бактериемия для больных коклюшем не характерна.

В развитии коклюшной инфекции выделяют три стадии, ведущую роль в которых играют разные факторы патогенности:

1 – адгезия, в которой участвуют пертактин, филаментозный гемагглютинин, агглютиногены;

2 - локальное повреждение, основными факторами, которого являются трахеальный цитотоксин, аденилатциклаза-гемолизин и коклюшный токсин;

3 - системные поражения под действием коклюшного токсина.

Коклюшный токсин, обладая аденозиндифосфатрибозилтрансферазной активностью, оказывает влияние на внутриклеточный обмен ионизированного кальция (работу «кальциевого насоса»), обусловливая развитие судорожного компонента кашля, судорог при тяжелой форме коклюша, а также гематологических и иммунологических изменений (в том числе развитие лейкоцитоза и лимфоцитоза, повышение чувствительности организма к гистамину и другим биологически активным веществам с возможностью развития гиперергии с IgЕ-опосредованным механизмом аллергических реакций).

В структуре системных поражений при коклюше доминируют:

1. Расстройство центральной регуляции дыхания;

2. Нарушение функции внешнего дыхания с развитием спастического состояния дыхательных путей в сочетании с продуктивным воспалением в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани;

3. Нарушение капиллярного кровотока из-за поражения сосудистой стенки с острым расстройством крово- и лимфообращения (полнокровие, кровоизлияния, отек, лимфостаз) преимущественно в месте воспаления (органы дыхания);

4. Дисциркуляторные нарушения в головном мозге и нарушения внутриклеточного метаболизма мозговой ткани преимущественно за счет гипоксии с возможностью некробиотических изменений нервных клеток (их лизисом с последующей глиальной реакцией при тяжелых формах заболевания);

5. Угнетение сосудистых центров и блокада β-адренорецепторов под действием коклюшного токсина наряду с нарушением капиллярного кровотока и воздействием гипоксии являются причиной нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

6. Снижение неспецифической резистентности (фагоцитоза) и нарушение механизмов цитокиновой регуляции Т-клеточного звена иммунитета с развитием вторичного иммунодефицитного состояния.

Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которой направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр, что, по данным отечественных авторов, приводит к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты по А.А. Ухтомскому.

Основными признаками доминантного очага при коклюше являются:

повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля);

способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля;

возможность иррадиации возбуждения на соседние центры:

a) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля);

b) сосудистый (ответной реакцией является повышение артериального давления, спазм сосудов с развитием расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга);

c) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонико-клонических судорог);

стойкость (длительно сохраняется активность);

инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается);

возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем).

Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в

предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его признаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2–3-ей неделе.

Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который на стадии локальных повреждений (предсудорожный, катаральный, начальный период коклюша) имеет характер обычного трахеобронхиального, впоследствии (на стадии системных поражений в период судорожного кашля, спазматический, разгара заболевания) приобретает приступообразный судорожный характер.

4.3. Клиническая картина и классификация.

4.3.1. Клиническая картина.

Типичная форма коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 суток. (в среднем 7-8 дней).

Предсудорожный (катаральный, начальный) период составляет от 3 до 14 суток.

Характерны следующие клинико-лабораторные признаки: постепенное начало; удовлетворительное состояние больного; нормальная температура тела; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основной симптом); усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких; типичные гематологические изменения – лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ; выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки.

Период приступообразного судорожного (спазматического) кашля продолжается от 2 – 3

недель до 6 – 8 недель и более. Характерный симптом коклюша приступообразный судорожный кашель обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры.

Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом – репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возможны пароксизмы – концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени.

При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки.

Надрыв или язвочки язычка – характерный симптом коклюша.

Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.

Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным участием и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-ой неделе судорожного периода; на 3-ей неделе выявляются специфические осложнения; на 4-ой неделе – неспецифические осложнения на фоне вторичного иммунодефицита.

В судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии отмечаются тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы. Характерной при коклюше является изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Приступы кашля постепенно нарастают и достигают своего максимума на второй неделе спазматического периода.

Поражение органов дыхания является основным симптомокомплексом при коклюше. Различают варианта патологических изменений: 1) пневмококлюш или «коклюшное легкое»; 2) бронхит; 3) пневмония и 4) ателектаз.

При пневмококлюше («коклюшном легком») физикальные данные ограничиваются симтомами вздутия легочной ткани. Дыхание остается нормальным (пуэрильным) или становится жестким. Характерными рентгенологическими симптомами являются:

горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность и расширение легочных полей, усиление легочного рисунка в медиальных отделах, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, а также появление инфильтратов в сердечно-печеночном углу или в нижнемедиальных отделах с обеих сторон, которые в ряде случаев трактуются рентгенологами как пневмония.

Описанные изменения могут наблюдаться при любой форме коклюша. Они появляются уже в продромальном периоде, нарастают в спазматическом и сохраняются длительное время, нередко в течение многих недель.

Бронхит является осложнением коклюша. О наличии бронхита можно судить по появлению большого количества влажных разнокалиберных хрипов в легких, при этом отмечается повышение температуры, катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей и ротоглотки, а также явления интоксикации и дыхательной недостаточности, обусловленные поражением бронхиального дерева. Мокрота приобретает воспалительный характер. Свидетельством вовлечения в процесс мелких бронхов является бронхообструктивный синдром, который не наблюдается при коклюшной моноинфекции.

К описанным выше морфологическим признакам, свойственным «коклюшному легкому», при бронхите, сопутствующих ОРВИ, присоединяется повреждение слизистой оболочки бронхов, деструкция эпителия и его подслизистой основы.

Пневмония при коклюше чаще возникает в связи с присоединением вторичной респираторной инфекции – чаще ОРВИ и микоплазменной инфекции.

Ателектаз развивается в связи с обтурацией просвета бронха вязкой слизью и нарушением моторной функцией бронха. Клинические проявления ателектаза обычно связаны с его размерами. Лишь при массивных ателектазах отмечается тахипноэ, появление или усиление признаков дыхательной недостаточности, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания. Возникновение ателектаза сопровождается учащением или усилением приступов пароксизмального кашля.

Возможно развитие ателектазов, которые чаще локализуются в области IV-V сегментов легких.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8

недель. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит.

Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

4.3.2. Классификация коклюша.

Общепринятая клиническая классификация коклюша соответствует принципу А.А. Колтыпина, обосновавшего единый принцип классификации инфекционных болезней у детей по типу, тяжести и течению (1948).

1. Типичные.

2. Атипичные:

Абортивная;

Стертая;

Бессимптомная;

- транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

- выраженность симптомов кислородной недостаточности;

- частота и характер приступов судорожного кашля;

- состояние ребенка в межприступном периоде;

- выраженность отечного синдрома;

- наличие специфических и неспецифических осложнений;

- выраженность гематологических изменений.

По характеру течения:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

С осложнениями;

- с наслоением вторичной инфекции;

- с обострением хронических заболеванием.

Классификация коклюша по МКБ Х: А37

А37.0 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis. А37.1 Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis.

А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella. А37.9 Коклюш неуточненный.

Атипичные формы коклюша. Абортивная форма - период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели). Стертая форма

У ребенка в течение всего периода заболевания сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует. Бессимптомная (субклиническая) форма - клинические проявления заболевания отсутствуют, но имеется высев возбудителя, повторное выделение его ДНК из мазка с задней стенки глотки/носоглотки и (или) нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительство - высев или выделение ДНК коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 1,0-2,0% случаев), как правило, у привитых детей.

Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых детей.

Осложнения.

Специфические:

ателектаз, выраженная эмфизема легких, эмфизема средостения,

нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - до 30 секунд и остановки - апноэ – более 30 секунд),

коклюшная энцефалопатия,

кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг),

грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки,

разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной

микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

Резидуальные изменения. Хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, невроз, судорожный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко у непривитых при отсутствии этиопатогенетической терапии - слепота, глухота, парезы, параличи.

Особенности коклюша у непривитых детей раннего возраста. Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 суток, период судорожного кашля удлинен до 6-8 недель. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного треугольника и лица. У новорожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, мало звучный, без репризов, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяется меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого неба, слизь может выделяться из носа.

У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже - в склеры и кожу . Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, коклюшная энцефалопатия) с развитием неотложных состояний (нарушения ритма дыхания, судороги, угнетение сознания, кровоизлияния и кровотечения).

Нарушения ритма дыхания (задержки и остановки дыхания) могут возникать как во время приступа кашля, так и вне приступа (во сне, после еды). Апноэ при коклюше у детей первых месяцев жизни подразделяется на спазматическое и синкопальное. Спазматическое апноэ возникает во время приступа кашля, продолжается от 30 секунд до 1 минуты. Синкопальное апноэ, иначе называемое паралитическим, не связано с приступом кашля. Ребенок становится вялым, гипотоничным. Появляется сначала бледность, а затем цианоз кожных покровов. Наступает прекращение дыхания при сохранении сердечной деятельности. Подобные апноэ длятся 1 – 2 минуты.

У недоношенных детей при наличии морфофункциональной незрелости, перинатального поражения центральной нервной системы либо сопутствующей коклюшу ЦМВИ апноэ возникает чаще и могут быть длительными. Апноэ наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни. В настоящее время не встречаются тяжелые нарушения ритмов дыхания у детей в возрасте старше года.

Коклюшная энцефалопатия является следствием дисциркуляторных нарушений в головном мозге на фоне гипоксии и развивается после частых и длительных остановок дыхания у не привитых детей раннего возраста, а также вследствие внутричерепного кровоизлияния.

Первыми признаками начинающихся неврологических расстройств являются общее беспокойство или, напротив, гиподинамия, повышенная сонливость днем и нарушение сна ночью, тремор конечностей, повышение сухожильных рефлексов, легкие судорожные подергивания отдельных групп мышц. При более тяжелом течении коклюшной энцефалопатии наблюдается судорожный синдром с непродолжительной потере сознания.

Из неспецифических осложнений наиболее часто возникает пневмония. Возможны летальные исходы и резидуальные явления.

Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3 недели спазматического кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно.

Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6 неделя периода спазматического кашля).

Особенности коклюша у привитых детей. Привитые против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжелые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни

Транскрипт

1 Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ У ДЕТЕЙ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 1 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 2 Классификация 2 Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 3 Показания для госпитализации 15 Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 15 Диагностика и лечение на стационарном уровне 15 Медицинская реабилитация 23 Паллиативная помощь 23 Сокращение, используемые в протоколе 23 Список разработчиков протокола 23 Конфликт интересов 24 Список рецензентов 24 Список использованной литературы 24 2.Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 МКБ-9 А37 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis А37.1 Коклюш, вызванный B. parapertussis А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella А37.9 Коклюш неуточненный 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 1

2 4. Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи. 5. Категория пациентов: дети. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. 7.Определение: Коклюш острое инфекционное заболевание с воздушно- капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella pertussis, относящееся к роду Bordetella, и характеризующееся циклическим течениемс преимущественным поражением слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов и развитием судорожного приступообразного кашля. Паракоклюш острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Bordetella parapertussis, относящееся к роду Bordetella, которое проявляется стойким сухим кашлем с приступами, напоминающее течение коклюша в легкой форме. 8. Классификация: (Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1990 год) Тип Тяжесть Течение 2

3 1.Типичная форма 2.Атипичная: а) абортивная; б) стертая; в) субклиническая. легкая; среднетяжелая; тяжелая. острое; затяжное; микст-инфекция. По характеру осложнений: Специфические: Эмфизема легких. Эмфизема средостения, подкожной клетчатки. Сегментарные ателектазы. Коклюшная пневмония. Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания апноэ до 30 с и остановки апноэ более 30 с). Энцефалопатия. Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода). Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга). Грыжи (пупочные, паховые). Выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Надрыв или язвочка уздечки языка. Разрывы барабанной перепонки. Неспецифические: пневмонии; бронхиты; ангины; лимфадениты; отиты и др. Классификация случаев коклюша: Клиническое определение заболевания: Кашлевое заболевание, длящееся минимум 2 недели, сопровождающееся одним из следующих признаков: приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота после кашля (Стандартное определение случая коклюша центр контроля за заболеваниями, CDC США). Подозрительный случай коклюша отвечает клиническому определению заболевания. Вероятный случай коклюша соответствует клиническому определению случая, не подтвержден лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим подозрительным или лабораторно подтвержденным случаем коклюша. Подтвержденный случай коклюша случай коклюша, ранее классифицированный как "подозрительный" или "вероятный" после лабораторного подтверждения (с выделением культуры возбудителя, или ДНК возбудителя, или выявлением специфических противококлюшных антител). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований"вероятный" случай на основании клинических данных (проявлений) классифицируют как "подтвержденный". При атипичных формах болезни лабораторно подтвержденный случай коклюша необязательно должен соответствовать клиническому определению заболевания. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии: Жалобы: повышение температуры тела (редко); кашель; 3

4 небольшая заложенность носа; головная боль; беспокойство, недомогание; срыгивание, рвота после кашля; судороги; приступы апноэ; кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения. Анамнез: постепенное начало; цикличное течение заболевания; контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3 14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком; сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления; отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде; появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1 2 недели от начала заболевания; выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля; отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля; возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ. Физикальное обследование: В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет дней), наибольшая у привитых детей, наименьшая у детей первых месяцев жизни): кашель упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; при наличии кашля в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно небольшой тимпанит; бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век. В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более): приступообразный кашель короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз); положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для 4

5 коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов; одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких; субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее; тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. В периоде реконвалесценции: (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недели и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются; период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний). К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет. Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера. Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 недель) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление. Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее иммунизированных, либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении. Субклиническая форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител, либо обнаруживаются IgM-к коклюшному антигену. Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей. Критерии и формы тяжести типичного коклюша: Критерии тяжести Формы тяжести легкая среднетяж елая тяжелая 5

6 Длительность катарального периода (в днях) Частота приступов кашля (в сутки) свыше 25 Частота репризов во время одного приступа кашля до более 10 Цианоз лица во время приступа кашля _ + + Сохранение дыхательной _ + + недостаточности вне приступа кашля Нарушения сердечно- сосудистой _ слабо выражены системы выражены Энцефалические расстройства + Апноэ + Особенности коклюша у детей раннего возраста: Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.). Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1 2 дней и нередко остаются незамеченными. Период судорожного кашля удлинен до 6 8 недель. Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко. У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный. Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик). При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка. У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица. Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже. В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки. Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля часто во сне, после еды. Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза). 6

7 Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки уже со 2 3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются. Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно. Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4 6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА). У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей нехарактерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы и Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля. Симптомы паракоклюша: Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни) от 4 до 14 дней. Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще нормальная, возможно повышение до 37-37,5 С в катаральный и спазматический периоды. Катаральный период:небольшая заложенность носа, боль и першение в горле, редкий сухой кашель, продолжительность 3-5 дней. Спазматический период: продолжительность не более 14 дней; Стертая (атипичная) форма протекает без приступов кашля, отсутствует последовательная смена периодов болезни, кашель становится влажным, навязчивым, начинает отходить мокрота; При коклюшеподобной форме паракоклюша кашель становится приступообразным, заканчивающимся свистящим глубоким вдохом (реприза), а иногда и рвотой, частота приступов не более 5-7 раз в сутки.от коклюша данная 7

8 форма паракоклюша у детей отличается более редкими и менее длительными приступами кашля. Период обратного развития (разрешения): кашель ослабевает и быстро исчезает в течение нескольких дней. Бактерионосительство симптомов болезни нет, но человек является носителем коклюшных или паракоклюшных бактерий. Лабораторные исследования: ОАК: в периферической крови лейкоцитоз (15 40х109/л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ; в случае развития бактериальных осложнений лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях). Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни); Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании 1: 80 (у непривитых); наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в парных сыворотках (у привитых). Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя. Для бактериологической диагностики коклюша и паракоклюша взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, "кашлевыми пластинками". Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном. Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии). 8

9 2) Диагностический алгоритм: Алгоритм дифференциальной диагностики по синдрому "приступообразный кашель" Приступообразный кашель Коклюш, паракоклюш, бронхит, туберкулезный бронхоаденит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль средостения, бронхиальная астма ДА Повышение температуры до фебрильных цифр НЕТ Бронхит Рентгенограмма легких, ОАК НЕТ Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль средостения, бронхиальная астма Внезапное начало заболевания ДА Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения, бронхиальная астма Инородное тело в дыхательных путях Указание в амнезе на подобные приступы кашля Отсутствие общеинфекционного синдрома, появление приступа кашля во время еды, игры с мелкими предметами НЕТ ДА Коклюш, паракоклюш, туберкулезный бронхоаденит, опухоль средостения Бронхиальная астма ДА Наличие репризов НЕТ Экспираторная одышка, неблагоприятная наследственность Коклюш, Туберкулезный бронхоаденит, опухоль Бактериологическое, серологическое обследование, ПЦР Реакция Манту, томограмма органов грудной клетки 9

10 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Диагноз Пневмония Туберкулез легких Инородное тело в дыхательных путях Обоснование для дифференциально й диагностики Кашель и учащенное дыхание. Кашельболее 30 дней Кашель Обследования рентгенография органов грудной клетки. Бактериологический анализ мокроты на МТ, рентгенологическое исследование грудной клетки. Рентгенологическое исследование грудной клетки или бронхоскопия. Критерии диагноза исключения Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев 60/мин; возраст 2 12 месяцев 50/мин; возраст 1 5 лет 40/мин; втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; аускультативные признаки ослабленное дыхание, влажные хрипы; раздувание крыльев носа; кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста). Хронический кашель (более 30 дней). Плохое развитие, отставание в весе или потеря веса. Положительная реакция Манту. Контакт с больным туберкулезом в анамнезе. Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). указание в анамнезе на первый внезапный приступ кашля; отсутствие общеинфекционного синдрома в начале заболевания; периодическое возобновление приступообразного кашля, чаще в связи с изменением положения тела, отсутствие в периферической крови лейкоцитоза с лимфоцитозом; возможны характерные 10

11 Бронхолегочная форма муковисцидоза Пневмоцистная пневмония Кашель Кашель РС- инфекция Кашель, и учащенное дыхание. Обследование пота на содержание ионов натрия и хлора; Рентгенологическое исследование грудной клетки. Обследование на ВИЧ. Мазок из носа на РСинфекцию методом иммунофлюоресцент ного анализа. Рентгенологическое исследование грудной клетки. изменения на рентгенограмме органов дыхания. Указание в семейном анамнезе на аналогичное заболевание у других детей в семье; отставание в физическом развитии; выявление при обследовании бронхолегочной системы признаков длительно сохраняющейся бронхообструкции; При присоединении вторичной инфекции проявления пневмонии; возможны признаки легочного сердца; симптомы недостаточности поджелудочной железы, в том числе стеаторея; стойкие запоры при нарушении диеты и неадекватной ферментной терапии; возможность билиарного цирроза с признаками портальной гипертензии. Расширение грудной клетки. Учащенное дыхание. Пальцы в виде «барабанных палочек». Изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств. Увеличение размеров печени, селезенки, лимфоузлов. В большинстве случаев впервые возникающие приступы астмоидного дыхания у детей в возрасте <2 лет. Семейный анамнез этих детей, как правило, не отягощен случаями аллергии (сенная лихорадка, экзема, аллергический ринит). постепенное начало; субфебрильная температура; упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный; характерна одышка 11

12 (астмоидное дыхание у детей до 5 лет). 4. Тактика лечения: Госпитализации подлежат дети до 1 года, со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение. Этиотропная терапия назначается в катаральном периоде и в течение 3-4 недель периода спазматического кашля. В более поздние сроки антибактериальные средства назначаются больным с бактериальными осложнениями. Патогенетическое лечение: с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности применяют нейроплегическое средство диазепам: больным с легкими формами внутрь, больным со среднетяжелыми и тяжелыми формами парентерально или per rectum. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират: для купирования гипоксии оксигенотерапия в зависимости от формы тяжести: прогулки и сон на свежем воздухе для больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания, кислородная палатка и увлажненный кислород через носовой катетер для больных с тяжелой и осложненной формами. Перевод на ИВЛ только в крайних случаях (частые и продолжительные остановки дыхания); при наличии: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройствах назначают ГКС гормоны; С целью десенсебилизирующей терапии показаны антигистаминные препараты: инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой коклюша (в том числе и энцефалопатией), объем инфузии до мл/кг массы тела в сутки, соотношение глюкозо-солевых растворов 3:1. Инфузионная терапия должна проводиться форсированием диуреза сиспользованием лазикса. Немедикаментозное лечение: Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до 5 С. Продолжительность от мин до 1,5 2 ч. Прогулки при температуре ниже С нежелательны. Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через мин после рвоты. 12

13 Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Медикаментозное лечение: при легкой, стертой, абортивной и субклинических формах коклюша мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день [УД А]; При легкой, стертой, абортивной формах коклюша с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней; [УД В]. Перечень основных лекарственных средств: мидекамицин 400 мг, 175 мг/ 5 мл [УД-А]; хлоропирамин 25 мг, 20 мг/мл [УД-В]. Перечень дополнительных лекарственных средств: азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг,100 мг/5 мл, 200 мг/ 5 мл [УД А]. 5) Показания для консультации специалистов: консультация педиатра (при сопутствующей соматической патологии). 6) Профилактические мероприятия: Иммунизация населения против коклюша проводится в рамках национального календаря профилактических прививок. Общавшиеся с больным коклюшем и паракоклюшем дети в возрасте до 18 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования. Взрослые, работающие в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства/работы, при наличии кашля подлежат отстранению от работы. Их 13

14 допускают к работе после получения двух отрицательных результатов бактериологического (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. За лицами, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебновоспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным с ежедневным осмотром контактных осуществляется медицинским персоналом медицинской организации, к которой прикреплена данная организация. В дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего. На контактных детей в возрасте до7лет накладывается карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, неболевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий). С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также однократное бактериологическое обследование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат. Больные коклюшем и паракоклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 дней от начала заболевания. 7) Мониторинг состояния пациента: повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38 о С, учащенное или затрудненное дыхание; при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны дыхательных путей (пневмония) детей направляют на стационарное лечение. 8) Индикаторы эффективности лечения: полное выздоровление; купирование кашля; отсутствие эпидемического распространения заболевания. 14

15 10.ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ : 10.1 Показания для плановой госпитализации: дети из закрытых и других медицинских учреждений(по эпидемиологическим показаниям) Показания для экстренной госпитализации: у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания); тяжелые и среднетяжелые формы коклюша; коклюш с сопутствующими субкомпенсированными/декомпенсированными хроническими заболеваниями. 11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: 1) Диагностические мероприятия: сбор жалоб, физикальное обследование. 2) Медикаментозное лечение: при лихорадке свыше 38,5 0 С парацетамол мг/кг через рот или perrectum; [УД А] ; при судорогах диазепам 0,5% 0,2-0,5 мг/кг в/мили в/в или perrectum [УД А]; во время остановки дыхания очистить дыхательные пути от слизи путем ее отсасывания, проводить искусственную вентиляцию легких и подать кислород. 12.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне: Жалобы: повышение температуры тела (редко); кашель; небольшая заложенность носа; головная боль; беспокойство, недомогание; срыгивание, рвота после кашля; судороги; приступы апноэ; кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения. Анамнез: постепенное начало; цикличное течение заболевания; контакт с лабораторно-подтвержденным случаем коклюша за 3-14 дней до появления симптомов заболевания или с длительно кашляющим ребенком; сухой, нарастающий кашель при нормальной или субфебрильной температуре тела, слабо выраженные и быстро купирующиеся катаральные явления; отсутствие эффекта от проводимой терапии в катаральном периоде; 15

16 появление приступообразного кашля с репризами, спустя 1-2 недели от начала заболевания; выделение густой вязкой мокроты или рвота после приступа кашля; отсутствие постоянных изменений со стороны легких в периоде спазматического кашля; возможная дизритмия дыхания и приступы апноэ. Физикальное обследование: В катаральном периоде (продолжительность периода от 3 до 14 дней (в среднем составляет дней), наибольшая у привитых детей, наименьшая у детей первых месяцев жизни): кашель упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; при наличии кашля в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно небольшой тимпанит; бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век. В периоде спазматического кашля: (продолжительность периода от 3 недель до 6-8 недель и более): приступообразный кашель, короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Положение ребенка вынужденное, лицо его краснеет или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов; одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких; субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее; тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы, которые исчезают после приступа кашля и появляются вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. В периоде реконвалесценции: (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются; 16

17 период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний). Лабораторные исследования: ОАК: в периферической крови лейкоцитоз (15 40х10 9 /л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ; в случае развития бактериальных осложнений лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и осложнениях). Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) к B. pertussis и B. parapertussis; Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша и паракоклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании 1: 80 (у непривитых). У привитых и взрослых положительные результаты РПГА, РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза. Для молекулярно-генетического исследования (ПЦР) патологический материал с задней стенки ротоглотки исследуют на ДНК возбудителя. Бактериологический метод выделение B. pertussis и B. parapertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2 3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном. РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОКЛЮША/ПАРАКОКЛЮША Методы 1-2 недели от начала заболевания 3-4 недели Более 4 недель Категории обследуемых Непривитые дети до 1 года Непривитые дети старше 1 года Без лечения АБ на фоне АБ Без лечения АБ на фоне АБ БМ, ПЦР ПЦР БМ, ПЦР ПЦР, серология БМ, ПЦР ПЦР ПЦР, Серология серология, (ПЦР) (БМ) без лечения или с ним Серология Серология 17

18 Привитые дети, подростки, взрослые ПЦР, БМ ПЦР ПЦР, серология, (БМ) Серология (ПЦР) Серология БМ бактериологический метод. АБ антибактериальная терапия. Эффективность метода, указанного в скобках, у данной группы пациентов существенно снижается. Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях наличии симптомов пневмонии, ателектазы); МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях; ЭЭГ при энцефалопатии. 2) Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9, подпункт 2. 3) Перечень основных диагностических мероприятий: ОАК; ОАМ; рентгенография органов грудной клетки; определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА или РПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4 х кратное и более нарастание титра специфических антител в парных сыворотках); бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки на коклюш и паракоклюш; исследование слизи с задней стенки глотки на антигены коклюша и паракоклюша методом ПЦР. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: коагулограмма (при геморрагическом синдроме); МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях; ЭЭГ при энцефалопатии. 5) Тактика лечения: смотрите п 9.4 Немедикаментозное лечение: Режим: госпитализация в Мельцеровский бокс; для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий режим (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до 5 С. 18

19 Продолжительность от мин до 1,5 2 ч. Прогулки при температуре ниже С нежелательны). Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через мин после рвоты. Медикаментозное лечение: При средней степени тяжести коклюша: для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД А] с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5-7 дней; [УД В] этиотропная терапия мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот один раз в день или амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7-10 дней или ампициллин 100мг/кг в/м, 3 раза в день в течение 7-10 дней или цефуроксим мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; [УД А] патогенетическая терапия: для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4 5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней; с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности нейроплегические средства: диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально или внутрь, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через минут и дневной сон продолжается не менее 2,5 3 часа, а ночной 6 8 часов, длительность курса 6-7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират от 2месяцев до 12 месяцев по 10 капель, от 12месяцев до 3лет по 15 капель, от 3лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов в течение 7 10 дней. При тяжелой степени тяжести коклюша: для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД А] с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5-7 дней; [УД В] Этиотропная терапия: [УД А] 19

20 ампициллин 100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; или цефуроксим мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней; или мидекамицин мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней; или азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот, один раз в день; или амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7-10 дней. Патогенетическая терапия: Для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4 5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней. С целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности нейроплегические средства: диазепам 0,5% по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через минут и дневной сон продолжается не менее 2,5 3 часа, а ночной 6 8 часов, длительность курса 6 7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамират от 2 месяцев до 12 месяцев по 10 капель, от 12 месяцев до 3лет по 15 капель, от 3 лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов 7 10 дней. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша. Показанием к ее использованию является наличие токсикоза. С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); [УД С] При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалопатия) дегидратационная терапия фуросемид 1% 1-2 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 2-3 дней [УД В], затем ацетазоламид 0,25г 8-10 мг/кг в сутки [УД В] один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до трехпяти курсов в сочетании с препаратами калия; Показанием для назначения ГКС гормонов в случаях тяжелого коклюша являются наличие: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройств. Гидрокортизон 5 мг/кг/сут или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/сут (внутримышечно) 3-7 дней [УД В]. При судорогах: [УД С] фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки); или диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг (в/м; в/в; ректально); или натрия оксибутират 20% раствор мг/кг (разовая доза в/м; в/в). противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: 20

21 дексаметазон по схеме: 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0,2 мг/кг в сутки 3-5 дней; оксигенотерапия. при развитии пневмонии: цефуроксим мг/кг/сут в/м 3 раза в день; или цефтриаксон мг/кг в/ми/или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут; или амикацин мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7-10 дней. Перечень основных лекарственных средств: цефуроксим 750, 1500 мг флакон; [УД В] мидекамицин таблетки по 0,4,суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг;[уд А]; азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл; [УД А] ампициллин флакон по 500 мг и 1000 мг;[уд В] аминофиллин таблетки 150 мг, раствор для в/в инфузии 24 мг/мл, порошок для приема внутрь; [УД С] хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД В] ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг;[уд А] парацетамол200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД А] бутамират капли для приема внутрь по 20 мл, сироп для приема внутрь по 100 и 200 мл; диазепам 0,5%раствор для инъекций по 2 мл.[уд В] Перечень дополнительных лекарственных средств: Дозы антибактериальных препаратов Группа Название препарата Путь введения Суточная доза (кратность) Уровень доказател ьности цефалоспорины цефтриаксон в/м, в/в мг/кг (1-2)- 5-7 дней А аминогликозиды амикацин в/м, в/в мг/кг (2-3) 7-10 дней А Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия гентамицин сульфат амоксициллин + клавулановая в/м, в/в в сутки через рот 3-7 мг/кг (2) дней А 40 мг/кг (3) дней А раствор декстрозы 5-10% по 200 мл, 400 мл; раствор натрия хлорида 0,9% по 200 мл, 400 мл; дексаметазон раствор для инъекций в 1 мл 0,004; преднизолон 30 мг/мл, 25 мг/мл; 21

22 фуросемид 10мг/мл по 2,0 мл; ацетазоламид 0,25 г; фенобарбитал 0,05 и 0,1; натрия оксибутират 20%раствор для инъекций по 10 мл; гидрокортизон 125 мг/5 мл. раствор для инъекций; Хирургическое вмешательство: нет. Другие виды лечения: нет. 6) Показания для консультации специалистов: консультация окулиста при энцефалопатии (для выявления ангиопатии сосудов сетчатки, гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов); консультация невропатолога (при судорожном синдроме); консультация хирурга (при грыжах). 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет; острая дыхательная недостаточность 2-3 степени; острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени; судороги; нарушение сознания; апноэ; ДВС синдром. 8) Индикаторы эффективности лечения: купирование спастического кашля; нормализация лабораторных показателей; отсутствие и купирование осложнений. 9) Дальнейшее ведение: организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного коклюша проводят после купирования спастического кашля, нормализации лабораторных показателей и при отсутствии и купировании осложнений, не ранее 25-го дня с момента появления спастического кашля. Диспансерному наблюдению подлежат: реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни; реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.). Схема осмотров детей врачами-специалистами: 22

23 врач детский инфекционист или ВОП через 2, 6 и 12 месяцев после выписки; врач-пульмонолог через 2 и 6 месяцев; врач-невропатолог через 2, 6 и 12 месяцев (по показаниям проводится параклиническое обследование ЭЭГ). Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений. 13.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: не требуется. 14.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: не требуется. 15. Сокращения, используемые в протоколе: IgG иммуноглобулины класса G IgM иммуноглобулины класса М ВОП врач общей практики ГКС глюкокортикостероиды ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография МКБ международная классификация болезней МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЦР полимеразная цепная реакция РА реакция агглютинации РПГА реакция прямой гемагглютинации РС респираторно-синцитиальный СОЭ скорость оседания эритроцитов ССС сердечно сосудистая система ЭЭГ эхоэнцефалограмма 16. Список разработчиков протокола: 1) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 2) Баешева Динагуль Аяпбековна доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 23

24 4) Кенжебаева Сауле Кенжетаевна ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 5) Оспанова Зарипа Амангелдиевна ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 6) Елубаева Алтынай Мукашевна кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии. 7) Катарбаев Адыл Каирбекович доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 8) Жумагалиева Галина Даутовна кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 9) Бочарникова Наталья Ивановна КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». 10) Ихамбаева Айнур Ныгымановна АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог. 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию. 19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20.Список использованной литературы: 1) Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва с. 2) Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах Ростов н/д, с. 3) Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям с. 24

25 4) Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//эпидемиология и инфекционные болезни С) Zouari A. The new health legacy: When pertussis becomes a heritage transmitted from mothers to infants // J. Med. Microbiol Vol. 29, 3. P) Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis in other countries. 2013; 7) World Health Organization. SAGE Working Group on Pertussis Vaccines (established March 2013). Background pper. 2014; 8) Таточенко В.К. Коклюш недоуправляемая инфекция. Вопросы современной педиатрии 2014; 13: 2:) Николаева И. В., Царегородцев А.Д Коклюш: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и профилактики. Российский вестник перинаталогии и педиатрии С

Не найдется ребенка, который бы не болел простудными заболеваниями. Одним из самых неприятных и нелюбимых симптомов является кашель. Особенно если он изнуряющий, сухой и громкий. В зависимости от возбудителя

МIНIСТЭРСТВА МИНИСТЕРСТВО АХОВЫ ЗДАРОЎЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ «13» июня 2012 г. 70 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ Акиншева А. С., Манкевич Р. Н.* УЗ «Белорусский государственный медицинский университет»; *УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», г. Минск, Беларусь Введение.

Что такое коклюш Первые сведения о болезни появились в середине XVI века, когда была зафиксирована вспышка коклюша в Париже. С тех пор заболевание всё чаще появлялось в странах Европы. Возбудитель коклюша

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК 4 (68). 2017. Том 11 КОКЛЮШ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Ю. О. Хлынина, Л. В. Крамарь, А. А. Арова, А. Б. Невинский Кафедра детских инфекционных болезней ВолгГМУ Коклюш

Бронхит воспалительное заболевание бронхов. Часто острому бронхиту предшествуют риниты, ларингиты, фарингиты. Основным симптомом является саднение за грудиной, сухой мучительный кашель иногда с незначительным

«УТВЕРЖДЕНО» Приказом Министра здравоохранения и социальной защиты Приднестровской Молдавской Республики от 27.01.2012г. 61 Регистрационный 5939 от16.03.12г. (САЗ 12-12) СанПиН МЗ и СЗ ПМР 3.1.2.1320-11

Заболевания, вызываемые микоплазмой, весьма распространены у детей. В некоторых районах инфицированность населения составляет до 70%. Микоплазменная инфекция у детей в большинстве случаев вызывает респираторные

Что такое «свиной» грипп и как от него уберечься? Настало время сезонной распространѐнности воздушно-капельных инфекций, и по всей России распространился так называемый «свиной» грипп высокопатогенныйвирус

Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Грипп у детей: лечимся дома ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОСТУДЫ ОТ ГРИППА симптомы ОРВИ грипп Начало болезни постепенное Всегда острое, пациенты могут назвать час, когда почувствовали что больны Лихорадка

Лихорадка Определение. Лихорадка это терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение. Лихорадка

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

ОРЗ? Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями среди детей и взрослых объясняется рядом объективных причин: - анатомической и физиологической особенностью дыхательных путей; - большим разнообразием

Зарегистрировано в Минюсте России 19 июня 2014 г. N 32810 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Что такое грипп? Грипп это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением слизистой дыхательных путей и явлениями высокой интоксикации. Ежегодно вирусы гриппа вызывают эпидемии, продолжающиеся

ЭКЛАМПСИЯ Эклампсия - судорожный синдром, возникающий у беременных с преэклампсией и не имеющий отношения к другим мозговым явлениям (эпилепсия или нарушение мозгового кровообращения. Под преэклампсией

СП 3.1.2.1320-03 Профилактика коклюшной инфекции I. Область применения 3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПРОФИЛАКТИКА КОКЛЮШНОЙ ИНФЕКЦИИ Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1320-03 Утверждаю

Общие сведения Корь - это широко распространенное острое инфекционное заболевание, встречающееся главным образом у детей и характеризующееся повышением температуры, катаральным воспалением слизистых оболочек

О вирусе гриппа Грипп острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. По данным

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Мероприятия в очагах кори, краснухи и эпидемического паротита Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции является его локализация и ликвидация. Первичные противоэпидемические мероприятия

«РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ» Янчук В.П. Критерии диагноза Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз пневмонии неточным (неопределенным) Если при обследовании

МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АККРЕДИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ БРИФИНГИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПЕДИАТРИЯ» (ВТОРОЙ ЭТАП ПЕРВИЧНОЙ АККРЕДИТАЦИИ) Москва 2018 Станция «Базовая сердечно-легочная реанимация» Вы пришли на работу. Войдя

Свиной грипп. Свиной грипп А(H1N1) «Свиной грипп» - острое высокозаразное инфекционное заболевание, вызываемое пандемичным вирусом гриппа А(H1N1), передающееся от свиньи и человека к человеку, имеющее

Инфекционный мононуклеоз - это вирусное заболевание, которое обычно поражает детей и лиц молодого возраста. Инфекция сопровождается такими симптомами, как боль в горле, лихорадка и, в особенности, увеличение

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА Тестовый контроль для интернов, ординаторов 1. Какие вакцины можно вводить ребенку с первичным иммунодефицитом? 1.АКДС 2. Коревая 3. Живая полиомиелитная 4. Инактивированная полиомиелитная

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1130н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше тяжелой степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.02.2013 N

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

БИБЛИОTЕКА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ Э.К. Цыбулькин УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Экстренная врачебная помощь 2014 Общие принципы диагностики и лечения... 11 Глава 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Невозможно видеть, как твой ребенок задыхается от кашля, это серьезное испытание для родителей. Поэтому каждая мама, которая хоть раз пережила бессонную ночь над своим малышом, интересуется, как лечить

1 МIНIСТЭРСТВА АХОВЫ ЗДАРОЎЯ РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПАСТАНОВА ПОСТАНОВЛЕНИЕ 05 ноября 2012 г. 172 Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ П Р И К А З 24.02.2014 247 О мерах по развитию медицинской помощи детям, страдающим аллергодерматозами в Амурской области г. Благовещенск В целях повышения

СИНЕКОД Мощное Средство от Сухого Навязчивого Кашля с Высоким Профилем Безопасности Что такое кашель? Кашель- рефлекторная реакция организма, обусловленная раздражением преимущественно слизистой оболочки

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ по внутренним болезням для специальности 1-79 01 07 «Стоматология» 1. Значение изучения внутренних болезней в общемедицинском образовании

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА. Памятка для населения Что нужно предпринять, чтобы не заболеть самому и не заразить окружающих: избегать контакта с больными людьми, либо при контакте надевать медицинскую

ПАМЯТКА О заболеваемости гриппом и ОРВИ и организации вакцинации детей против гриппа О гриппе Грипп начинается остро с резкого подъема температуры (до 38 С - 40 С) с сухим кашлем или першением в горле

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

На современном этапе развития медицины все еще сохраняется актуальность вопросов, связанных с заболеваемостью инфекционными заболеваниями, относящимися к группе ОРВИ либо ОРЗ. К сожалению, довольно плохим

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

2 Биологически активная добавка к пище Бронхоген представляет собой пептидный комплекс, содержащий аминокислоты: аланин, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, лейцин, обладающий нормализующим действием

Случай нетипичного течения туберкулезного менингоэнцефалита у подростка А.А. Астапов*, Ж.И. Кривошеева**, И.В. Бабченок**, Л.И. Кастюкевич* *УО Белорусский государственный медицинский университет», **РНПЦ

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ О ГРИППЕ Грипп чрезвычайно контагиозное острое инфекционное заболевание, легко передающееся от человека к человеку и распространенное повсеместно. Каждый человек абсолютно восприимчив

Системная программа коррекции кашля и восстановления бронхов Бронхит это воспаление слизистой оболочки бронхов. Различают острый и хронический бронхит Острый бронхит чаще всего вызывается стрептококками,

Аннотация рабочей программы дисциплины «Педиатрия» факультет лечебно-профилактический форма обучения - очная Дисциплина «Педиатрия» преподается на 4-5 курсах Дисциплина «Педиатрия» относится к базовой

Хламидиоз у детей Хламидиоз у детей это группа инфекционных болезней, которые вызываются определенными болезнетворными микроорганизмами. Для этой группы инфекционных заболеваний характерны разнообразные

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П.ОГАРЕВА» Проректор по дополнительному образованию доцент А. М. Ахметова

Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «16» августа 2016 года Протокол 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ

Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушно капельным механизмом передачи, вызываемое Bordatella pertussis, характеризующееся циклическим затяжным течением и наличием своеобразного судорожного

ОРВИ и ГРИПП ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) это инфекционные заболевания дыхательных путей, которые вызываются вирусами. Грипп одно из многочисленных заболеваний, входящих в группу ОРВИ.

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Скарлатина Наиболее часто встречается у детей от 2 до 8 лет жизни. Обычно она начинается через неделю после контакта с больным человеком с повышения температуры, рвоты, болей в горле, головных болей. Через

Что такое грипп? Ежегодно от такого недуга как грипп в нашей стране страдает порядка 10% соотечественников. Но основная часть заболевших это дети, ибо именно детские учебные или дошкольные учреждения,