Симптомокомплекс, формирующийся при развитии определенных почечных патологий в детском возрасте, называют нефорозом. Нефротический синдром у детей проявляется сильной отечностью лица, конечностей, половых органов. Возникает нефроз на фоне ослабления фильтрующей способности почек. Различают первичный, вторичный и врожденный синдром. Клинически недуг диагностируется по падению концентрации альбуминового белка крови, присутствию белковых телец в моче, повышению свертываемости кровяной сыворотки.

Дисфункция фильтрации почек приводит к отмиранию клеток органа с самого раннего возраста.

Идиопатический нефротический детский синдром

Чаще нефроз развивается у детей до 3-х лет, грудничков, фиксируется у младенцев.

У 90% детей наблюдается первичная (идиопатическая) форма нефроза. Различают острый нефроз, проявляющийся в виде лихорадочного состояния. Его провокаторами часто служат инфекции: грипп, тиф, туберкулез, пневмония. Опасность острого нефроза - отмирание тканей почек, по мере чего орган перестает выполнять свои функции. Изменения происходят постепенно:

1. незначительное нарушение в работе почек;
2. разрастание клеток паренхимы капиллярного клубочка в почке;
3. рубцовое повреждение фильтрационных сегментов почек с развитием гломерулосклероза.

Сбой в работе почек на ранних стадиях у детей может проявляться как инфекция или аллергия.

Особенность идиопатического нефротического синдрома - мальчики болеют чаще девочек. Основная масса случаев фиксируется в возрасте 2-6-ти лет. В начале заболевания проявляются признаки легкой инфекции, чаще в виде аллергической реакции на укус насекомого. Первыми появляются отеки вокруг глазных яблок и припухлости ног, которые уменьшаются в течение дня. По мере развития отеки становятся более выраженными, распространяясь на другие участки тела и половые органы. При затяжном течении у ребенка повышается АД, обнаруживается кровь в моче. Частые симптомы идиопатического нефроза таковы:

• признаки скопления избыточной жидкости в тканях и брюшине (асцит, плеврит);
• анорексия;
• гиперэмоциональность, раздражительность;
• боли в животе;
• диарея.

Врожденная форма нефроза

Если нефротический синдром развивается у малышей, не достигших 3-х-месячного возраста, говорят о врожденной форме патологии. Наиболее часто встречается аутосомно-рецессивная форма недуга, когда в ДНК малышей происходит мутация на генном уровне. Преобразуется особый ген (19-й, именуемый NPHS1), отвечающий за выработку специфического почечного белка. Это вещество отвечает за регуляцию фильтрующей способности почечных клубочков.

Если отмирание клеток почек начинает развиваться с момента рождения — патология имеет генетическую природу.

Врожденная патология характеризуется расширением фильтрующих канальцев. Одновременно разрастаются почечные клетки мезангия, развивается склероз клубочков. У грудничков отмечаются:

• сильное превышение белка в моче;
• отеки.

Проблемы диагностируются еще внутриутробно - по состоянию плаценты, которая резко увеличена. Новорожденные рождаются недоношенными, плохо дышат, у них расходятся черепные швы. На фоне постоянного отека провоцируется вторичное инфицирование. В результате немногие доживают до 5-летнего рубежа из-за острой почечной недостаточности. Стандартные лекарства помогают плохо.

Конечная стадия выражается острой почечной недостаточностью, которая развивается либо в течение 2-3-х месяцев, либо нескольких лет.

Вторичный тип нефроза

Развивается как осложнение некоторых патологий, поэтому симптоматически проявляется как болезнь-провокатор. Нефроз у детей вызывают:

• системная красная волчанка (воспаление соединительнотканных структур);
• склеродермия (затвердение и утолщение кожи и соединительной ткани);
• дерматомиозит (прогрессирующее воспаление соединительной ткани, мускулатуры и скелетных клеток);
• сахарный диабет;
• васкулиты (воспаление кровеносных сосудов);
• гепатиты А, В, С;
• онкология крови;
• амилоидоз (сбой в белковом обмене с синтезом и скоплением в тканях особого белка амиоида).

Отмирание клеток почек у детей может начать развиваться на фоне обострений иных патологий.

Вторичная форма развивается у детей от 8-ми лет, протекает в острой форме. Проявляется патология артериальной гипертонией, деструкцией почечных тканей с нарушением венозного оттока, дисфункцией почек. К внепочечным признакам относят сыпь, суставные боли, падение уровня комплемента в крови. Несмотря на провокацию со стороны разных болезней, вторичный синдром поражения почек отличается однотипной картиной.

Прогрессирующая форма нефротического синдрома проявляется ослабленностью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита, мигренью, ломотой и тяжестью в пояснице, поносом, рвотой, вздутием. Специфичным признаком вторичного нефроза у детей является уменьшение выделяемого объема мочи в сутки - до 1 л в 24 часа. Внешне проявляется падением активности, сухостью и шелушением кожи, ломкостью ногтей и выпадением волос. Синдром может развиваться резко и бурно, а может быть медленным и слабовыраженным симптоматически.

Осложнения и последствия

Если лечение начато не вовремя или отсутствует полностью, развиваются тяжелые последствия, такие как:

Необходимо остановить нефроз почек у детей как можно раньше, поскольку данная болезнь может привести к смерти или инвалидности.

• Вторичное инфицирование на фоне ослабленного иммунитета.
• Нефротический криз. Патология развивается, когда в крови не хватает белка, происходит уменьшение объема сыворотки, поднимается АД. Нефротический криз чреват смертью.
• Отек мозга, уменьшение органа в размере и повышение внутричерепного давления.
• Отек легких.
• Повышенное тромбообразование, высокая свертываемость крови.
• Атеросклероз - хроническая форма, характеризуемая потерей сосудами эластичности, способности к расширению/сужению. В результате, нарушается кровоснабжение органов.

Лечение нефроза

Немедикаментозная терапия в стационаре

Первой назначается диета с исключением соли, жиров, пряностей, сладостей, уменьшением количества потребляемой жидкости. Показан постельный режим, но с легкими физическими упражнениями (ЛФК). Курс ЛФК позволит поддержать мышцы в тонусе, обеспечить профилактику запоров, переломов. По мере спадания отеков больному ребенку разрешено понемногу вводить соль и пить нормальный объем жидкости, т. к. длительное ограничение чревато вымыванием кальция и минералов из костей, тромбозами. Рекомендуется восстановление в специализированных курортных санаториях (в период стойкой ремиссии).

Эффективным дополнением к комплексной терапии являются народные средства. Перед применением обязательно проводится консультация с врачом. Рекомендуют употреблять такие отвары и настойки из травяных сборов:

Поддерживайте здоровье малыша отварами и настоями на натуральных компонентах, как дополнение к основному лечению некроза.

• Отвар из адониса, крапивы, толокнянки, хвоща (по 50 г каждого) и листьев березы (150 г). 200 г сбора в 1 л кипятка кипятят 10 минут. Давать отвар малышу можно спустя 12 часов с медом до 4-х р./сут. в течение 3-х мес.
• Настой из василькового цвета: 20 г в 200 мл кипятка. Давать спустя 30 мин. 4 р./сут. перед трапезой. Курс лечения - 30 дней.

Дозировка средств корректируется согласно возрасту ребенка:

• малыш первого года жизни - по 0,5 ч. л.;
• с 3-х лет - по 1-ой ч. л.;
• до 6-ти лет - 1-у дес. л.;
• с 10 лет - 1-у б. л.

Вначале отеки появляются на лице, веках, наблюдаются на лодыжках ног, потом жидкость опускается ниже, поражает спину, живот, половые органы.

Нефротический синдром (НС) относится к разряду патологий почек, хотя и не считается болезнью. Это комплекс симптомов, характеризующий патологическое состояние. Проявляется он изменениями показателей лабораторных анализов. Для НС характерно массивное увеличение концентрации белка в моче, падение его уровня в крови (особенно альбумина), гиперлипидемия (высокий холестерин в сыворотке), выраженные отеки. Но есть формы НС, при которых отечность не наблюдается, а показатели лабораторных анализов свидетельствуют о нарушении функций почек. Заболевание чаще развивается у взрослых после 40 лет. Нефротический синдром у детей возникает очень редко, чаще встречается у мальчиков в раннем возрасте. Позже (у подростков) патология наблюдается одинаково часто у обоих полов.

НС у детей

Синдром у детей является первичной формой и лечение его несложное. В педиатрии тяжелое течение заболевания, плохо поддающееся терапии, наблюдается крайне редко. Появление симптомов у детей – повод для стационарного лечения, поскольку в больнице проведут нужное обследование и выяснят, что спровоцировало синдром.

Причины синдрома

Различают первичную и вторичную форму развития болезни. Первичный НС бывает 3-х типов:

• врожденный;
• инфантильный;
• идиопатический.

Врожденный нефротический синдром отмечают у новорожденных и младенцев первых трех месяцев жизни. Причины кроются в наследственности (финский тип), а также вызываются врожденным инфекционным поражением (краснуха, токсоплазмоз, гепатит B, ВИЧ). Вызвать врожденный нефротический синдром у детей может первичный гломерулонефрит.

Инфантильный НС наблюдается у детей до года. Младенческий синдром, который диагностируется в возрасте от 4 до 12 месяцев, так же, как и врожденный, характеризуется тяжелым течением, и к 5 годам у большинства таких больных наблюдается почечная недостаточность почек.

Идиопатический нефротический синдром у детей вызывается неустановленными причинами. Он характеризуется минимальными изменениями почечных клубочков.

Вторичная форма НС в детском возрасте развивается как следствие таких патологий:

• амилоидоза;
• сахарного диабета;
• волчанки;
• ревматоидного артрита;
• инфекций;
• хронических патологий почек;
• тромбоза почечной вены.

В соответствии с причинами, вызвавшими нарушения работы органа, назначается лечение.

Разновидности

По клиническому проявлению синдрома выделяют такие типы:

• чистый;
• смешанный;
• полный.

Для чистого типа течения характерны симптомы протеинурии, гипоальбуминемии, увеличение липидов в сыворотке крови. Смешанному типу присуще наличие крови в моче или сосудистая гипертензия. Полный тип протекания болезни характеризуется сочетанием всех симптомов чистого и смешанного варианта. Есть еще неполная форма, которая наблюдается, если нет любого из симптомов.

Механизм развития

Главным симптомом при нефротическом синдроме считается массивная протеинурия (высокий ). Если нарушается клубочковая фильтрация, молекулы белка проникают в мочу и выводятся с ней из организма. Такие нарушения развиваются из-за патологических изменений в строении эпителиальных клеток почечной ткани. Между ними теряется связь, образуются «пробелы», сквозь которые молекулы белка поступают в кровяное русло.

При нефротическом синдроме снижается уровень антикоагулянтов, то есть свертываемость крови повышается. Это чревато образованием тромбов.

Снижение белка в крови уменьшает осмотическое давление в плазме, что ведет к скоплению жидкости в организме, появлению отеков. На фоне НС развивается мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, который характеризуется нарушением гемостаза, образованием тромбов в капиллярах почечных клубочков.

Клинические проявления

Основной симптом НС – это отеки, которые развиваются генерализированно. Вначале они появляются на лице, веках, наблюдаются на лодыжках ног, потом отечность опускается ниже, поражает спину, живот, половые органы.

Может развиваться поражение по типу асцита (скопление жидкости в брюшной полости) или анасарки (масштабные отеки ног, половых органов, низа живота). У детей наблюдается стремительное образование отечности тканей. Причиной тому становится дисбаланс между накоплением и выведением белка из организма.

Если у больного длительно наблюдаются отеки, то происходит изменение кожных покровов. Они становятся сухими, образуются трещины, сквозь которые выступает жидкость. Кожа бледная. Дети не активны. У них наблюдаются такие клинические признаки:

• нарушение диуреза;
• постоянная жажда;
• снижение активности;
• тошнота;
• рвота.

Отеки на ощупь мягкие, при надавливании пальцем остается углубление. При дальнейшем прогрессировании болезни отечность становится твердой. Если у ребенка развивается асцит, то наблюдается увеличение живота, одышка. Возможно присоединение гидроторакса (жидкость в плевральной области) и гидроперикарда (скопление влаги в сердечной сорочке). Это приводит к отечности всего тела.

Врожденный НС протекает тяжело, поскольку дети с такой патологией рождаются недоношенными с несовершенной почечной функцией. Большая потеря белка приводит к развитию осложнений НС в виде отека легких, что сопровождается характерными проявлениями дыхательной недостаточности (затрудненное дыхание, цианоз губ, невозможность лежать). После лечения синдрома возникает дисфункция ЖКТ, синдром Кушинга, патологическая ломкость костей, задержка в росте.

Диагностические мероприятия

В диагностике нефроза особое внимание уделяют исследованию мочи и крови (уровню белка). Диагностика включает в себя общий осмотр больного на наличие отечности, сбор анамнеза по поводу наследственной этиологии заболевания или сопутствующих патологий.

Больному назначают такие диагностические процедуры:

• ОАМ (анализ мочи);
• ОАК (анализ крови);
• биохимию мочи и крови;
• , Нечипоренко;
• иммунологическое исследование крови;
• бакпосев урины.

Проводят изучение осадка мочи, УЗИ и рентгеновское исследование почек и мочевыводящих путей.

Лечение

Лечение проводится только в стационаре, желательно в нефрологическом отделении, где есть все условия для качественного наблюдения за больным ребенком и оказания неотложной помощи при развитии осложнений.

Первичный детский НС лечится легко с применением кортикостероидных препаратов. Детский организм восприимчив к таким лекарствам, поэтому процесс выздоровления проходит успешно.

Терапия проходит два месяца. Вначале назначается более высокая доза препарата, которая при положительном результате лечения постепенно снижается через каждый месяц до полной отмены лекарства. Такую поддерживающую терапию проводят уже дома. Категорически запрещается прерывать курс лечения, даже если симптомы болезни не наблюдаются, поскольку это может спровоцировать новый виток патологии, но уже в более тяжелой форме.

Если у ребенка вторичная форма НС, то терапию преднизолоном проводят в комплексе с медикаментами, прописанными для лечения основного заболевания. При неэффективности терапии кортикостероидами возможно назначение цитостатиков.

Вместе с медикаментозной терапией применяется диета, которая исключает поступление соли, ограничивает употребление жидкости, жирных и острых блюд. В этот период нужно строго следить за суточным диурезом ребенка, соблюдать питьевой режим (соотношение выпитой и выделяемой жидкости). В дальнейшем показано диспансерное наблюдение.

Прогноз

Исход заболевания будет благоприятным, если патология диагностируется на ранних этапах развития. Чем больше затягивается процесс оказания медицинской помощи, тем сложнее проходит лечение и выше риск развития осложнений вплоть до почечной недостаточности.

Гемофилия – наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с х-хромосомой типу, х-ющаяся резко замедленным свертыван крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточности коагуляционной активности А-8, В-9, С-11, плазменных ФС крови. Болеют лица мужского пола. Диагностич критерии: Опорные – геморрагич синдром (кровоизл в суставы, гематомы), кровотечения (почки, ЖКТ, внутричерепные, носовые). Факультативные – анемический с-м, деформ и тугоподвижность суставов, пигмент на месте больших гематом, мышечная атрофия. Исследования: ОАК + Tr (анемия различной степени, острой или хронич постгеморрагич). Коагулограмма. Ан мочи (возможна гематурия), анализ кала (прож крови). ДД прводят с б-нью Вилебранда, ДВС-синдр, вазопатиями. Б-нь Вилебранда – доминантный тип наслед кровоточивости, увелич длительности кровотечения, резкое снижен адгезии тромбоц к стенке и агрегации их. Кровотечение возник в момент операции а не после неё как при гемофил, аномалий в коагул тестах как правило нет. Вазопатии: гематомы редко, чаще петехии, экхимозы вокруг суставов, на ягодицах. Тесты щипка, жгута положительные. ДВС- С-м в завис от стадии забол имеются отклонен в коагул тестах, экхимозы, петехии, спонтанные кровотечения, длит кровотеч из мест инъекций, клинич проявл тромбозов сосудов. Лечение : заместительная терапия (СЗП, КП, концентрат 8 ф-ра), предниз 0.5-1 мг/кг), лечение гемартрозов (иммобилиз, аспирация, массаж, физкультура), гемостатическая терапия (гемост губка, фибрин, пленка тромбоц). Подготовка к экстракции зуба: антигеморрагич плазма 10 мг/кг за 1 час до экстр с послед повторением ч-з 7-12 часов, гемотрансф (Эр – масса, отмытые Эр 10 мг/кг) при анемии. Реабилитация : ФТЛ, физ-ра, массаж, предварит подготовка (см выше), санация, проф-ка кариеса, сан-кур лечение, огранич п/к и в/м инъекции, профил травм, психолог и соц адаптация. Проф-ка : активная проф-ка кариеса, консульт генетика для профил рождения детей с гемофилией. Вторичная проф-ка – см реабилитация. Варианты : у детей раннего возраста кровоизл в мягкие ткани, носовые, почечные кровотечения в крупные суставы → прогресс артропатий, кровоизл во внутр ор-ны. Осл : анкилозы и контрактуры суставов и ранняя инвалидизация, ОПН, полная или частичная обструкция мочевыводящих путей, кровоизлияния в ЦНС, спинной мозг. Прогноз: благоприятный, серьезный – при кровоизл в ГМ и СМ.

Старший возраст Нефрология 4 вопрос Хроническая почечная недостаточность. Причины. Кл. Показания к гемодиализу.

ХПН - это клинико-лабораторный синдром при котором в связи со склерозом почечной ткани теряется способность почек к поддержанию гомеостаза. По ВОЗ: в теч 3 и мес клиренс эндогенного креатинина более 20 мл/мин, С (креатин) 0.176 ммоль/л, С(мочевины) 8,53 ммоль/л при длительности не менее 3 мес. Причины : 1.Врожденные и наследств болезни – чаще в первые 5 лет жизни; 2.Гломерулопатии; 3.Системные заболевания; 4.Сосудистые болезни почек. Клиника появл при 75-80% поражении почечной паренхимы. 1стадия – лёгкая – признаки основного забол, ф-ция почек страдает незначительно, 2 а стадия – компенсаторная - ↓ клубочковой фильтрации на 50% , С (креат) 0.15 – 0.35 ммоль/л, полиурия, никтурия, умеренная гипостенурия, 2 б стадия – интермитирующая - ↓ КФ на 75%, С (креат) 0.35-0.5%, изостенурия, гипостенурия, ↓ Са и Na в крови, астенический синдром, вялость, утомляемость, одутловатость, отёчность лица, сухость кожи, гипертония, тошнота, судороги, мышечная слабость, аппатия, боли в костях, диспепсии, геморрагические изменеиня в коже; 3 стадия – терминальная – неврологические нарушения (ухудшение зрения, судороги, головные боли), перикардит, плеврит, стоматит, фарингит, отёк лёгких и кома. Л : 1.Консервативное: лечение основного заболевания, коррекция обмена, лечение втроичных изменений, общеукрепляющая терапия. Режим щадящий + ЛФК. Во 2 б и 3 ст и при обострении – постельный. Диета малобелковая, но каллорийная: 2 ст ↓ белка на 50%, 3 ст – диета Дживанети:белка 06 г/л, Na – 200 мг/сут. Коррекция ацидоза – перорально и в/в вит Д и его метаболиты. Улучшение гемодинамики – трентал, салуретики, допмин, курантил. При азотемии – кофеталь. Анемия – генноинженерные эритропоэтины. Серд недостат – серд гликозиды. Борьба с инфекцией – АБ; 2.Хронический гемодиализ. Показания к гемодиализу: Клиренс креатин менее 10мл/мин, С (креат) 0.7 ммоль/л, С(мочевины) 25 ммоль/л, выраженный электролитный дисбаланс, гипертензивный синдром, отсутствие эффекта от проведенной терапии.

В основе поражения лежат наследственные или воспалительные нарушения структурных элементов клубочка либо происходит накопление продуктов нарушенного обмена веществ. У новорожденных наблюдается преимущественно врожденный нефротический синдром, который морфологически полиморфен и представлен различными изменениями клубочков - минимальными, фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), диффузным мезангиальным склерозом (ДМС), мембранозной нефропатией, мезангиопролиферативным «гломерулонефритом» (МЗПГН). Иммунокомплексный гломерулонефрит (ГН) у новорожденных практически не встречается, описан только вторичный ГН при некоторых врожденных инфекциях и врожденной СКВ. У грудных детей описан мезангиальный ГН с Clq депозитами.

Врожденный нефротический синдром (ВНС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию и выраженные отеки. Термин «врожденный нефротический синдром» используется для обозначения нефротического синдрома (НС), который начинается с рождения или в течение первых трех месяцев жизни, что отличает его от инфантильного НС, манифестирующего позже, в течение 1 -го года жизни. Большинство случаев ВНС имеют генетическую основу и плохой прогноз. В связи с тем что морфологические изменения в почках при ВНС, наблюдающемся в 1-й год жизни, гетерогенны, этот диагноз должен базироваться на сочетании клинических, лабораторных и гистологических исследований. При этом можно распознать случаи вторичного и, возможно, курабельного ВНС.

Врожденный нефротический синдром бывает первичным и вторичным. К первичному относятся: ВНС финского типа, диффузный мезангиальный склероз (изолированный или в сочетании с синдромом Дениса - Драша), ВНС с ВПР других органов, ВНС с минимальными изменениями, мембранозной нефропатией и неклассифицированный. Вторичный ВНС наблюдается при некоторых врожденных инфекциях, СКВ у матери, тромботической микроангиопатии.

Врожденный нефротический синдром финского типа (ВНФ) (врожденный нефроз финского типа (микрокистоз коры)) является наиболее часто встречающимся вариантом ВНС. Впервые был описан в Финляндии. Наблюдаются семейные и спорадические случаи в различных этнических группах во всем мире. Установлен аутосомно-рецессивный тип наследования. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Нет корреляции между порядком родов и пораженным сибсом. Частота - 1-2 случая на 10 000 живорождений. Ген, ответственный за большинство случаев ВНФ, локализуется в хромосоме 19 (19q13.1) и называется NPHS1. Этот ген кодирует белок нефрин. Экспрессия нефрина у человека наблюдается в щелевидной мембране между ножками подоцитов. Отсутствие нефрина ведет к повреждению щелевидной мембраны и попаданию белков плазмы в мочу через «пустые» подоцитарные поры. Мутации гена NPHS1 описаны как в финских семьях, так и у лиц другой национальности. У ряда больных были выявлены мутации гена NPHS2. Описаны некоторые случаи ВНФ с мутациями обоих генов, что указывает на функциональные взаимоотношения между ними. У этих пациентов в биоптате диагностирован ФСГС.

Большинство детей с ВНФ рождаются недоношенными. Характерны отечность и резкое увеличение плаценты (более чем на 25% от нормальной массы), микроскопически в ней выражен отек ворсин. Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным комплексом НС, нередко с микрогематурией. Массивная протеинурия (преимущественно альбуминурия) начинается еще во внутриутробном периоде. Массивные периферические отеки и водянки появляются в 25% случаев с рождения и в 90% - на 1-й неделе жизни. Характерна также триглицеридурия.

Антенатальный диагноз у плодов риска основан на определении повышения уровня α-фетопротеина (АФП) в амниотической жидкости и крови матери в период с 15-й по 20-ю недели беременности (однако повышение уровня АФП в амниотической жидкости неспецифично и может наблюдаться при другой патологии у плода, особенно при дефектах брюшной стенки и невральной трубки, некоторых герминоклеточных опухолях, а также при гепатоме у матери).

Макроскопически: почки у плодов и новорожденных увеличены (средняя масса почек в 2-3 раза больше контрольной), бледно-желтые, поверхность гладкая, форма сохранена, кора широкая, на разрезе видна, особенно с помощью лупы, пористость коры. У детей старшего возраста почки меньше или могут иметь нормальную массу, что объясняется развитием атрофических и склеротических изменений. В конечной стадии наблюдаются сморщенные почки. Гистологические изменения зависят от возраста, в котором диагностируется заболевание. У плодов 16-24 недель отмечается небольшое количество дилатированных проксимальных канальцев, в просвете которых содержатся эозинофильные белковые массы, эпителий кубический или уплощенный. На 1-м месяце жизни в почечных биоптатах наблюдаются пролиферативные изменения клубочков и микрокистоз канальцев (отсюда название «микрокистоз коры») как проксимальных, так и дистальных. Кисты диаметром от 100 μm до 400 μm, количество их - от единичных в глубоких отделах коры до радиального расширения канальцев от капсулы до юкстамедуллярной зоны. Эпителий кист кубический, эозинофильный, с эозинофильными гиалиновыми каплями. С течением времени эпителий уплощается, канальцы атрофируются, но микрокисты персистируют. Количество кист увеличивается с возрастом. Канальцевые кисты не специфичны для ВНФ, так как наблюдаются и при других формах ВНС.

Кроме того, они отмечаются только в 75% случаев у лиц финской национальности и в 67% - у больных других национальностей и в других регионах, поэтому отсутствие микрокист еще не исключает диагноз ВНФ.

При ВНФ нет ни одного специфического поражения клубочков. У плодов клубочки не изменены, хотя встречаются клубочки с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. У большинства грудных младенцев клубочки увеличены с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. Изменения мезангия - от очаговых и сегментарных до диффузных. Наряду с увеличенными в диаметре до 125 рт имеются маленькие клубочки диаметром менее 30 μm (микроклубочки). Они отмечаются на 1-м месяце жизни и редко встречаются у детей старше двух лет. В любом возрасте выявляются фетальные клубочки и мелкие артерии с утолщенными стенками. У некоторых младенцев изменения в клубочках минимальные, что может рассматриваться как ВНС с минимальными изменениями. У ряда больных отмечается пролиферация мезангия без микрокист. Некоторые авторы называют такие изменения «врожденным мезангиопролиферативным ГН». Иногда наблюдается фокальный сегментарный или глобальный гломерулосклероз, который может сочетаться с пролиферацией мезангиоцитов. Склеротические изменения становятся более выраженными на 2-м и 3-м годах жизни, когда развиваются симптомы почечной недостаточности. Иммунофлюоресценция (ИФ) обцчно отрицательная для иммуноглобулинов и комплемента, хотя некоторые авторы описывают положительную ИФ с IgG и СЗ в мезангии и стенке капилляров. При электронной микроскопии отмечается слияние и уплощение ножек подоцитов и их неравномерность. Щелевидные поры между отростками различных размеров, волокнистый характер щелевидной мембраны полностью утрачен при выраженной мутации NPHS1 гена. Носители NPHS1 мутации также могут иметь эти «протеинурические» изменения, что делает морфологический диагноз чрезвычайно грудным. Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) может быть истончена, с очаговыми трещинами. Электронномикроскопические проявления считаются патогномоничными для ВНФ. Кроме описанных выше изменений клубочков иногда отмечаются фибриноидный некроз капиллярных петель и фиброэпителиальные полулуния.

Интерстиций у плодов и новорожденных не изменен, в дальнейшем, по мере прогрессирования гломерулосклероза и развития почечной недостаточности, наблюдаются фиброз, лимфоидноклеточные инфильтраты от незначительных до крупных скоплений с реактивными центрами, а также атрофия канальцев. Кровеносные сосуды нормальные, но в случаях развития гипертензии в них возникают вторичные изменения, обусловленные повышением артериального давления. Прогноз не очень благоприятный, дети с ВНФ часто умирают рано, 50% - в возрасте до 6 месяцев, но не от почечной недостаточности, а от присоединившейся инфекции или тромботических осложнений. Дети изредка живут больше двух лет.

Диффузный мезангиальный склероз (ДМС) - ВНС, который характеризуется гистологически диффузным мезангиальным склерозом. Это заболевание известно также под названием «врожденный НС французского типа», так как впервые он был описан французскими врачами Habib и Bois в 1973 г., или «инфантильный ВНС». Диффузный мезангиальный склероз может быть изолированным или сочетаться с синдромом Дениса - Драша, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя семейный характер заболевания в большинстве описанных наблюдений отсутствовал. Чаще поражаются девочки. У детей с изолированной формой выявлена мутация в WT1 гене. Клинически проявляется постнатально, чаще на 3-6-м месяце жизни, известны случаи с ранним началом - с первых дней жизни.

Макроскопически: на ранних стадиях болезни почки увеличены, на поздних - маленькие, сморщенные. В некоторых случаях в них может развиваться опухоль Вильмса. Микроскопически: на ранних стадиях в клубочках отмечается увеличение мезангиального матрикса и гипертрофия подоцитов. Затем - утолщение ГБМ, выраженное расширение мезангия, что приводит к сужению просвета капилляров. В расширенном мезангии хорошо видна нежная ПАС-позитивная сеточка из коллагеновых волокон с замурованными в ней мезангиоцитами. В конечной стадии - мезангиосклероз, облитерация просвета капилляров и глобальный склероз клубочка. Склерозированные капиллярные петли, как короной, покрыты гипертрофированными подоцитами. Характерен кортико-медуллярный градиент склеротических изменений: самые глубокие клубочки поражены меньше, чем субкортикальные. В субкортикальной зоне имеются маленькие «упрощенные» клубочки не более чем с тремя или четырьмя капиллярными петлями, рассеянные среди недифференцированных канальцев. В некоторых случаях клубочковые изменения могут быть одинаковыми во всех отделах коры. Во всех стадиях встречаются дилатированные канальцы и канальцевые кисты с гиалиновыми цилиндрами, но распространенность их гораздо меньше, чем при ВНФ. Отмечаются интерстициальный фиброз, атрофия канальцев. Непостоянно выявляются депозиты IgM и СЗ в мезангии и ГБМ. При электронной микроскопии: неровная ГБМ с неравномерными контурами, lamina densa тонкая, иногда с разрывами, наружная и внутренняя lamina гага значительно утолщены.

Обычно дети с ИДМС рождаются доношенными. Масса плаценты не увеличена. Количество АФП в амниотической жидкости нормальное. Прогрессирующая почечная недостаточность начинается рано. Заболевание гормонорезистентно и характеризуется отсутствием положительного эффекта от другой иммуносупрессивной терапии.

Синдром Дениса - Драша - редкий синдром, обусловленный мутацией в генесупрессоре опухоли Вильмса - WT1. Состоит из триады признаков: врожденная нефропатия, опухоль Вильмса и интерсексуальные аномалии. Нефропатия - постоянный признак. При неполных формах синдрома нефропатия сочетается или с опухолью Вильмса, или с интерсексуальностью, но у большинства больных развивается опухоль Вильмса. Нефропатия представлена ДМС, не отличающимся морфологически от его изолированного типа. Синдром начинается клинически с раннего НС в возрасте от 2 недель до 18 месяцев, может начинаться с рождения. Среди интерсексуальных аномалий классически наблюдается дисгенезкя гонад с мужским псевдогермафродитизмом, хотя может быть широкий спектр аномалий дифференцировки гонад. Прогноз неблагоприятный, конечная стадия почечной недостаточности развивается в первые 3 года жизни. Иногда первым симптомом может быть опухоль Вильмса.

Другие наследственные болезни с ранним нефротическим синдромом описаны при синдромах Лоу (см. тубулопатии), Галловей - Моуат, в единичных случаях - при синдроме nail-patella (у новорожденных почки имеют нормальное строение) и нефролизиалидозе.

Синдром Галловей - Моуат характеризуется умственной отсталостью, паховой грыжей и НС. По-видимому, передается аутосомно-рецессивным путем. Гормонорезистентный НС начинается с 1-го дня жизни. В почечном биоптате выявляются различные изменения клубочков: минимальные, ФСГС/ФСГТ, ДМС, микрокистоз с наличием маленьких кист в кортико-медуллярной зоне, выстланных высоким цилиндрическим эпителием и содержащих розовато окрашенную жидкость. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает в возрасте до трех лет от прогрессирующей почечной недостаточности.

Вторичный врожденный нефротический синдром с морфологических позиций рассматривается как вторичный ГН. Это единственный ГН, наблюдающийся у новорожденных и грудных детей. Он, как правило, осложняет некоторые врожденные инфекции (врожденный сифилис, токсоплазмоз, ЦМВИ, краснуха), врожденную СКВ. При врожденном сифилисе наблюдается мембранозный ГН с легкой пролиферацией мезангиоцитов. Редко описывается мезангиопролиферативный ГН. Поражение клубочков всегда сочетается с тубулоинтер-стициальным нефритом с выраженными лимфоплазмоцитарными инфильтратами. При ИФ выявляются гранулярные депозиты IgG и СЗ, иногда только IgG вдоль ГБМ. Электронная микроскопия подтверждает их эпимембранозное расположение. В депозитах присутствует и антиген трепонемы. При врожденном токсоплазмозе отмечается мезангиопролиферативный ГН с отложением IgM, токсоплазмозными цистами и антигенами в клубочках. При СКВ у матери у новорожденных наблюдаются мембранозная гломерулопатия иди диффузный мезангиопролиферативный ГН с эпимембранозными отложениями различных иммуноглобулинов и комплемента. При электронной микроскопии: эпи-, интрамембранозные и мезангиальные депозиты с пролиферацией мезангиоцитов и эндотелиоцитов. У младенцев клинически наблюдаются гематурия, протеинурия, отеки, изредка имеется сыпь. Иногда выявляются высокие титры антинуклеарных антител. Отмечаются также анемия и тромбоцитопения. Неонатальный люпус-нефрит описан у близнецов и тройни. В семье при этом могут отмечаться аутоиммунные заболевания.

Врожденный нефротический синдром финского типа - заболевание наследуется по и является основной причиной высокой протеинурии у детей первого месяца жизни. Хотя наибольшая распространенность этого заболевания отмечается в Финляндии (1,2 случая на 10 000 беременностей), описано много случаев заболевания у детей других национальностей.

При этом заболевании протеинурия возникает еще внутриутробно, что проявляется повышенным уровнем а-фетопротеина в околоплодных водах. Уже на первой неделе жизни часто возникают отеки. Истощение, тяжелые инфекции и тромбозы обусловливают тяжесть заболевания и высокую смертность, ранее больные погибали на первом году жизни. Сегодня при интенсивном лечении больные могут дожить до того момента, когда им можно провести трансплантацию почки. Выживаемость как трансплантата, так и больных очень высокая.

Локус , мутация в котором обусловливает данное заболевание, был найден с помощью позиционного клонирования на длинном плече 19-й хромосомы (19q13.1) и в финских, и в других семьях. При определении нуклеотидной последовательности этого локуса был найден ранее неизвестный ген NPHS1, который избирательно экспрессируется в подоцитах. Продукт этого гена получил название нефрин.

Он относится к молекулам адгезии из суперсемейства иммуноглобулинов. Нефрин локализован в области щелевых диафрагм - видоизмененных плотных контактов между отростками ножек подоцитов. У больных с мутацией гена NPHS1 нет отростков ножек подоцитов и щелевых диафрагм. Это позволяет думать, что именно нефрин является важнейшим компонентом щелевых диафрагм, предотвращающих выход белка из сосудов клубочка.

Среди всех мутаций гена NPHS1 у финнов преобладают две: Fin-major и Fin-minor. Они присутствуют более чем у 90% больных. Мутация Fin-major вызвана делецией двух пар нуклеотидов во 2-м экзоне, который кодирует терминирующий кодон, она встречается примерно у 80% больных финнов.

Мутация Fin-minor - нонсенс-мутация в 26-м экзоне, она встречается примерно у 17% больных финнов. У больных других национальностей встречаются различные мутации по типу делеций, вставок, нонсенс- и миссенс-мутаций, а также мутации, нарушающие сплайсинг. Врожденный нефротический синдром финского типа - основная, но не единственная причина нефротического синдрома на первом месяце жизни.