Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?

Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.

Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия , когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.

Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.

Для чего берут пункцию

Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:

• инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
• сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
• субарахноидальное кровотечение;
• абсцесс органов ЦНС;
• ишемический, геморрагический инсульт;
• черепно-мозговую травму;
• демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
• доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
• др. неврологические заболевания.

Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга

Противопоказания

Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.

Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.

С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).

При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур

Этап подготовки

Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора

Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.

Методика проведения пункции

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.

Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.

После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.

Так выглядит игла для спинномозговой пункции

Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.

После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.

Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками

Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.

Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.

В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение

Последствия и возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.

У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.

Постпункционная головная боль

Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.

Травматические осложнения

Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.

Геморрагические осложнения

Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.

Дислокационные осложнения

Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).

Инфекционные осложнения

Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.

Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.

Эта манипуляция имеет еще одно название – люмбальная, в большинстве случаев используется в неврологии для постановки окончательного диагноза путем забора спинномозговой жидкости и ее анализа. У процедуры есть свои показания, противопоказания и особенности.

Люмбальная пункция – показания

Если пациенту назначена спинномозговая пункция, показания к этому могут быть абсолютными и относительными. То есть проведение манипуляции обязательно или можно обойтись и без нее (в таком случае решает лечащий врач). Что касается заболеваний, то к абсолютным показаниям можно отнести следующие:

• инфекционные заболевания ЦНС;
• злокачественные новообразования;
• кровоизлияния.

Относительными показаниями считаются:

• рассеянный склероз;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестного происхождения у детей до 2 лет;
• системная .

К показаниям для процедуры также можно отнести:

• спинальную анестезию перед операциями;
• обезболивание родов;
• измерение давления в ликворе (спинномозговой жидкости);
• введение лекарственных препаратов.

Чем опасна спинномозговая пункция?

Пункция спинномозговой жидкости – одна из самых сложных диагностических манипуляций, которая должна проводиться квалифицированным специалистом и обязательно в стационаре. Главная опасность заключается в попадании инфекции в спинной мозг и его повреждении. Как ни парадоксально, но при проведении люмбальной пункции сам спинной мозг остается не затронутым.

Люмбальная пункция – больно ли это?

Люмбальная пункция проводится при предварительном местном обезболивании с помощью лидокаина. Ощущения после введения этого анестетика испытывал почти каждый: это онемение, похожее происходит при лечении зубов. За счет анестезии сам укол практически безболезненный. При задевании спинномозгового нерва пациент может почувствовать прострел, подобный токовому удару. Распространены жалобы на головную боль.

Вот, как облегчить симптомы спинномозговой пункции:

1. С самого начала после проведения манипуляции пациенту прописывается абсолютный постельный режим как минимум на 18 часов. Иногда при необходимости его продлевают до 3 дней.
2. При болях (головных и в месте прокола) назначается обезболивающая терапия в виде приема НПВП.
3. Также больному рекомендовано обильное теплое питье. При необходимости вводятся плазмозаменители.

Противопоказания к люмбальной пункции

Эта манипуляция для специалистов не особо сложная. Но так как есть вероятность возможных негативных последствий, существуют и свои противопоказания. Для диагностических целей берут всего 5 мл ликвора, а в сутки его образуется около 700 мл. При введению в иглу контрастного вещества около 10 мл жидкости попадает в спинномозговое пространство. Возможно попадание инфекций через иглу, а также травмируются сосуды. Исходя из вышесказанного, процедуру проводить не следует:

• при внутричерепной гематоме, ущемлении ствола мозга, его отеке, абсцессе, объемном образовании и других видоизменениях мозга;
• при травматических шоках;
• при большом поражении спинных тканей и пролежнях в месте, где делается прокол;
• при геморрагическом диатезе;
• при паталогиях спинномозгового канала и нарушении циркуляции ликвора;
• при окклюзионной форме гидроцефалии.

Одним из неприятных и часто встречающихся последствий является головная боль после спинномозговой пункции. Она нередко встречается у пациентов разного возраста. Как правило, при вставании боль усиливается, при нахождении в положении лежа наоборот уменьшается. Иглы меньшего диаметра уменьшают частоту возникновения головной боли. Зачастую симптом проходит самостоятельно и спонтанно. Также для избавления от него применяется постельный режим, обильное питье, анальгетики и кофеин.

Набор для спинномозговой пункции

Для манипуляции необходим следующий набор инструментов, препаратов и материалов:

• раствор йода 5%;
• спирт
• коллодий;
• раствор новокаина 0,5%;
• шприцы 5 и 10 мл;
• тонкие иглы к шприцам;
• игла для люмбальной пункции (наиболее удобные гибкие иридиево-платиновые иглы, которые не ломаются и не ржавеют);
• водяной манометр, чтобы контролировать давление спинномозговой жидкости;
• пробирки стерильные, салфетки и вата.

Подготовка к спинномозговой пункции

Спинномозговая (люмбальная) пункция предполагает предварительную подготовку. Для начала врач должен выяснить следующие обстоятельства:

• в отношении пациента женского пола, не беременна ли она;
• есть ли у больного аллергические реакции на лекарства и анестетики;
• принимаются ли какие-либо лекарственные препараты в настоящий момент;
• о нарушениях свертываемости крови.

Какой-то сложной подготовки проведение манипуляции не требует. Есть лишь определенные правила. У пациента должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник. Последний прием пищи осуществляется не позднее 2 часов до процедуры. От курения в день проведения люмбальной пункции рекомендовано воздержаться. Все остальные процедуры и лекарственные препараты отменяют.

Проведение спинномозговой пункции

Люмбальная пункция – техника выполнения:

1. Обработка антисептическим мылом, затем спиртом или йодом.
2. Наложение салфетки вокруг места прокола.
3. Пациент принимает необходимое положение: лежа на боку, подогнув колени, прижав голову к грудной клетке или сидя, согнув спину вперед.
4. Обработка места прокола спиртом.
5. Определение места прокола (у взрослых – между 2 и 3 поясничными позвонками, у детей – между 4 и 5).
6. Введение местного анестезирующего средства (раствор новокаина или лидокаина).
7. После 2-3 минут ожидания действия анестетика вводится игла для спинномозговой пункции. При правильном введении врач и пациент ощущают ее проваливание в область твердой мозговой оболочки.
8. Извлечение мандрена, начинает течь ликвор.
9. Измерение давления манометром.
10. Наложение стерильной повязки на место прокола.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо для подтверждения диагноза менингита, энцефалита и субарахноидального кровоизлияния, а также помогает в диагностике демиелинизирующих, дегенеративных, коллагенно-сосудистых заболеваний, выявлении опухолевых клеток в субарахноидальном пространстве. Подготовка пациента к люмбальной пункции имеет большое значение для успешного проведения исследования. Опытный помощник врача помогает пациенту принять нужное положение, а также удерживает и успокаивает его во время исследования. Пациент должен лежать на боку во время исследования, кожу тщательно очищают с помощью йода, спирта и обкладывают место пункции стерильными салфетками.

Врач должен быть в медицинском халате и перчатках. Ассистент сгибает шею и ноги пациента для увеличения межпозвонковых промежутков. Наилучшее место прокола при люмбальной пункции (ЛП) - промежуток LIII-LIV или LIV-LV - определяется при проведении воображаемой горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Анестезию кожи и глубжележащих тканей выполняют с помощью инъекции местных анестетиков или накладывая на кожу за 30 мин до начала исследования специальный пластырь, содержащий местные анестетики - лидокаин и прилокаин (ЭМЛА). Для ЛП используют острую иглу со скошенным концом, калибром 22 G, длиной 2,5-5,0 см с мандреном. Иглу вводят в горизонтальной плоскости затем направляют несколько вверх. Мандрен часто удаляется, игла вводится медленно, чтобы не пропустить момент попадания иглы в cyбарахноидальное пространство.

Момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку и попадания в субарахноидальное пространство ощущается как провал. Давление спинномозговой жидкости можно определить манометром; в норме в положении лежа, в расслабленном состоянии оно составляет примерно 100 мм водн. ст. Когда пациент лежит на боку в согнутом положении, давление СМЖ варьирует от 60 до 180 мм водн. ст. Давление СМЖ наиболее часто повышается, если пациент кричит, не вступает в контакт с врачом и оказывает сопротивление во время ЛП. При измерении давления СМЖ максимально верный результат можно получить, если ребенок лежит в удобном положении, при этом голова и ноги разогнуты. У новорожденных пункция возможна в вертикальном положении, так как снижение вентиляции и нарушение перфузии, приводящие к остановке дыхания, в этой возрастной группе наиболее часто возникают в положении лежа.

Противопоказания люмбальной пункции включают:
1) повышение ВЧД, подозрение на объемное образование головного или спинного мозга,
2) симптомы начинающегося вклинения мозга у детей с предполагаемым менингитом,
3) крайне тяжелое состояние пациента (в редких случаях),
4) инфекционные поражения кожи в области люмбальной пункции,
5) тромбоцитопению.

В первом случае после люмбальной пункции возможно транстенториальное вклинение или вклинение миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие. До проведения люмбальной пункции необходимо исследование глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва.

Во втором случае выявляются такие симптомы, как децеребрационная ригидность или декортикационная поза, генерализованные тонические судороги, патологические изменения размера зрачка и реакции зрачка на свет, отсутствие окулоцефалической реакции и стойкая девиация глаз. Вклинение также сочетается с дыхательными нарушениями, включая гипервентиляцию, дыхание Чейна-Стокса, атактическое дыхание, апноэ и остановку дыхания. Этим детям требуются неотложная терапия, внутривенное введение антибиотиков (в соответствии с предполагаемым возбудителем) и транспортировка в палату интенсивной терапии; до стабилизации состояния и применения методов нейровизуализации ЛП противопоказана. ЛП - основная диагностическая процедура у детей с подозрением на бактериальный менингит в отсутствие признаков сепсиса и шока или симптомов вклинения мозга.

Поскольку состояние ребенка с нелеченным бактериальным менингитом может быстро ухудшаться, промедление с люмбальной пункцией и адекватной антибиотикотерапией до получения результатов КТ может негативно повлиять на прогноз (варьирующий от выздоровления до тяжелых осложнений и летального исхода).

В третьем случае, редкие ситуации, люмбальная пункция временно откладывается, если пациент находится в критическом состоянии, так как эта процедура может спровоцировать остановку сердца и дыхания. В этих случаях берут кровь для посева, назначают антибиотики и поддерживающую терапию. При стабилизации состояния ЛП возможна без вреда Для здоровья пациента.

В четвертом случае, если необходимо срочное исследование спинномозговой жидкости у пациента с инфекционным поражением кожи в месте люмбальной пункции, показана пункция Желудочков или большой цистерны опытным врачом.

В пятом случае тромбоцитопения со снижением содержания тромбоцитов менее 20x109/л может вызвать неконтролируемое кровотечение в субарахноидальное или субдуральное пространство.

В норме бесцветная, как вода. Мутная спинномозговая жидкость указывает на повышение уровня лейкоците или эритроцитов в ликворе. В норме содержание лейкоцитов в спинномозговой жидкости составляет 5 в 1 мкл, а у новорожденных может достигать 15/мкл. Полинуклеарные лейкоциты (нейтрофилы) у детей в СМЖ норме отсутствуют, их наличие всегда указывает на патологию, в то время как у новорожденных в норме их содержание может достигать 1-2 в 1 мкл. Выявление полинуклеарных клеток заставляет предположить патологический процесс. Повышение уровня полинуклеарных лейкоцитов характерно для бактериального менингита или для начальной стадии асептического менингита. Лимфоцитоз в СМЖ характерен для асептического, туберкулезного и грибкового менингита, демиелинизирующих заболеваний, опухолей головного и спинного мозга, аутоиммунных заболеваний и встречается при раздражении менингеальных оболочек химическими агентами (например, после миелографии, интратекального введения метотраксата).

Окраска по Граму необходима при подозрении на бактериальный менингит . Окраска на кислотоустойчивые бактерии (по методу Циля-Нельсена) показана при подозрении на туберкулезный или грибковый менингит. Проводится посев ликвора на соответствующие среды в зависимости от клинических данных и результатов исследования СМЖ.

В норме спинномозговая жидкость не содержит эритроцитов. Их наличие указывает на нарушение техники проведения люмбальной пункции (травма сосуда, так называемая путевая кровь) или субарахноидальное кровоизлияние. В случае примеси крови в СМЖ необходимо срочно центрифугировать ликвор. Светлая надосадочная жидкость указывает на травматичное проведение ЛП, а ксантохромная - на субарахноидальное кровоизлияние. Если в процессе проведения ЛП кровянистая СМЖ постепенно становится светлой, это указывает на то, что она содержит путевую кровь. Наличие выщелоченных эритроцитов не позволяет дифференцировать путевую кровь и субарахноидальное кровоизлияние. Причинами ксантохромии, кроме субарахноидального кровоизлияния, могут служить гипербилирубинемия, каротинемия и значительное повышение уровня белка в СМЖ.

В норме уровень белка в спинномозговой жидкости варьирует от 40-60 мг/дл у детей до 120 мг/дл у новорожденных. В норме уровень белка в спинномозговой жидкости снижается до нормальных значений, характерных для детей, к 3 мес. жизни. Повышение уровня белка возможно при многих заболеваниях, включая инфекции, аутоиммунные, сосудистые и дегенеративные заболевания, а также опухоли головного и спинного мозга. Примесь путевой крови в СМЖ приводит к повышению уровня белка примерно на 1 мг/дл на каждую 1000 эритроцитов в 1 мкл. Повышение уровня IgG в СМЖ, который в норме составляет примерно 10 % от содержания общего белка в ликворе, наблюдается при подостром склерозирующем панэнцефалите, постинфекционном энцефаломиелите и, в некоторых случаях, при рассеянном склерозе. При подозрении на рассеянный склероз показано исследование олигоклональных антител в ликворе.

Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости составляет примерно 60 % от уровня глюкозы в крови у здорового ребенка. Для того чтобы избежать ошибок в интерпретации соотношения уровня глюкозы в крови и спинномозговой жидкости при подозрении на менингит, рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови до ЛП, пока ребенок находится в относительно спокойном состоянии. Снижение уровня глюкозы в СМЖ выявлялось при диффузном поражении менингеальных оболочек, особенно при бактериальном и туберкулезном менингите. Кроме того, распространенные неопластические процессы с вовлечением менингеальных оболочек, субарахноидальное кровоизлияние, грибковый менингит и, в некоторых случаях, асептический менингит могут вызвать снижение уровня глюкозы в ликворе.

Люмбальная пункция.

Любмальная пункция (ЛП) , или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения для диагностики, а также с лечебной целью.

Субарахноидальное пространство. Анатомия.

Субарахноидальное пространство: анатомия. Источник изображения: present5.com

Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).

У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки.

Функции спинномозговой жидкости (ликвора).

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

• предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
• обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
• поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
• экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
• оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Диагностическая люмбальная пункция.

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства.

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как , полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция.

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Показания к проведению спинномозговой (люмбальной) пункции.

Абсолютные показания:

• подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
• онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
• нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
• ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
• субарахноидальные (подпаутинные) , когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

• повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
• наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
• процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
• полиневропатии воспалительного генеза;
• паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
• системная красная волчанка.

Противопоказания к проведению люмбальной (спинномозговой) пункции.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• наличие объемных образований ГМ;
• окклюзионная гидроцефалия;
• признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительными противопоказаниями считаются:

• наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;

Люмбальная пункция при менингите.

Люмбальная пункция играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих к смерти. Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.

Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.

Техника выполнения люмбальной пункции.

ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.

Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.

Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков. Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка, либо линия, проходящая через самые высоко стоящие точки подвздошных гребней, что соответствует промежутку между четвертым и пятым поясничными позвонками (линия Якоби).

Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры.

1. Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
2. Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
3. После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
4. Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
5. Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл) необходимо собрать в стерильную пробирку.
6. После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
7. В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу , а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
8. Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
9. Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
10. Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с достаточным употреблением жидкости.

Спинномозговая пункция, или люмбальная, часто используется в неврологии.

Есть много заболеваний, при которых окончательный диагноз выставляется только после проведения поясничного прокола и анализа полученного материала (ликвора).

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Разной этиологии менингиты, энцефалиты, кровоизлияния в субарахноидальное пространство требуют проведения люмбальной пункции. Исследование эффективно для подтверждения рассеянного склероза, полиневропатий (поражение периферических нервов) и нейролейкемии (рак крови).

Люмбальная пункция — показания к исследованию

• Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
• Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
• Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
• Для измерения давления ликвора.
• Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
• Введения необходимых лекарственных препаратов.

Подготовка пациента к манипуляции

Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями.
Подготовка к пункции включает этапы:

1. Пациент оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
2. Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
3. Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
4. Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях — на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
5. Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
6. Последняя еда не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
7. Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это плохо для развития плода в любом сроке.
8. Утренний приём лекарств строго по рекомендации доктора.
9. Присутствие родственников.

Если это исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.

Техника выполнения люмбальной пункции

1. Участок спины обрабатывают антисептическим мылом.
2. Обеззараживание с помощью йода или спирта.
3. Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
4. Обработка места прокола антисептиком.
5. Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
6. Операционное поле обрабатывается с помощью спиртового раствора йода.
7. Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
8. Игла вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
9. Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
10. Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
11. Специальным манометром измеряют давление.
12. После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности процесс занимает около сорока пяти минут.
13. Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
14. Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).

Вести прежний образ жизни пациент сможет только после разрешения лечащего доктора.

Видео

Противопоказания к проведению диагностической процедуры

У безобидных обследований существуют противопоказания.

Пункция запрещена:

• При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время диагностического прокола.
• Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

• Пациент болен на тромбоцитопению.
• В наличии отклонения в свёртывающей системе крови (высокий риск кровотечения). Необходима подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

Расшифровка результатов исследования ликвора

В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.

Но при разных болезнях её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.

К примеру:

1. Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
2. После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
3. Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
4. Коричневый цвет встречается редко, это результат разрыва кисты в пути прохождения ликвора.
5. Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении лекарственных групп.
6. Не зрелые или изуродованные, раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.

Какие бывают последствия пункции

• Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения этой процедуры является головная боль.

  Начинается в период от двенадцати до 20 четырёх часов с момента завершения процедуры.

  Длительность ее от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.

• Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
• Различного типа гематомы.
• Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
• При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
• Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт изменение состава ликвора. Возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
• В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения люмбальной пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к этой манипуляции стали прибегать реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Иглы для спинномозговой пункции

Для проведения пункции используют разные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.

Самые распространённые виды игл:

1. Самыми распространённым видом спинальных игл является Квинке. У них особенно острая заточка. Ею аккуратно делают отверстие благодаря скошенному наконечнику.
2. В иглах Уитакр и Грин дистальная форма наконечников. Это позволяет раздвигать волокна твёрдой мозговой оболочки. Ликвор истекает через отверстие значительно меньшего диаметра.
3. Иглы Шпротте используют при проведении пункции, но реже по сравнению с другими видами. У них сконический наконечник и большое боковое отверстие. Их чаще используют для обезболивания во время родов.

Для производства игл для пункции в Евросоюзе используют нержавеющую сталь. Материал хорош тем, что при проведении процедуры снижается риск поломки либо изгиба иглы. Если у пациента лишний вес, то ему для процедуры потребуется игла экстра длинная. По прочности она не различается от всех других видов.

При подозрении на какие заболевания производится пункция

Эта процедура проводится как с диагностической, и с лечебной целью.

Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:

• Для измерения ликворного давления;
• Для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
• Для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
• Для изучения спинномозговой жидкости.

В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:

• Чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
• Чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.

Показания делятся на 2 вида:

1. Абсолютные.
2. Относительные.

В первом случае процедура проводится исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности этой процедуры выносит врач.

Процедуру проводят, когда у пациента:

• Различные инфекционные заболевания;
• Кровоизлияние;
• Злокачественные новообразования.

К первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.

К относительным показаниям относят:

• Полиневропатия воспалительного характера;
• Лихорадка неизвестного происхождения;
• Демиелинизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
• Системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.

Стоимость спинномозговой пункции

Цена процедуры зависит от:

Сложности исследования;
• Характера пункции.

В московских клиниках цена от 1420 рублей до 5400.

Не только к проведению процедуры есть особые указания и требования. Как проведена пункция, врачи советуют придерживаться особых указаний.

3 совета пациенту, который прошёл эту процедуру:

1. Обязательно соблюдать постельный режим. Это позволит свести к минимуму вероятность вытекания ликвора через пункционное отверстие.
2. Находиться в горизонтальном положении около 3 часов после того, как закончилась пункция, для облегчения состояния больного, если у него наблюдаются некоторые боли.
3. Категорически запрещается поднимать тяжёлые предметы в целях профилактики развития осложнений после процедуры.

Если следовать описанным правилам, то осложнений не возникнет. В случае хоть малейшего недомогания необходимо сразу обратиться за консультацией к врачу.

3 совета по уходу за больным, которому сделали пункцию:

1. Как процедура завершилась, больному прописывают постельный режим на 5 дней. Время может быть сокращено до 3 дней если в субарахноидальную область вводили лекарственные средства.
2. Обеспечить больному горизонтальное положение и положить на живот. Создать для него спокойную и тихую окружающую обстановку.
3. Следить за тем, чтобы он много пил жидкости комнатной температуры.

При необходимости ввести ему внутривенно плазмозаменитель. Перед этим проконсультироваться о целесообразности с лечащим врачом.

Срочная консультация доктора потребуется если у больного наблюдается хотя бы один из описанных ниже симптомов:

• Озноб;
• Онемение;
• Лихорадка;
• Чувство стянутости в области шеи;
• Выделения из места пункции.

Общее мнение тех, кому проводили спинномозговую пункцию

Есть пациенты, которым по состоянию здоровья приходилось делать не одну такую операцию. Они свидетельствуют, что ничего страшного она собой не представляет. Но отмечают, что самое важное при проведении пункции — это попасть к хорошему специалисту. Они уверены, что при неправильном введении иглы можно на всю жизнь остаться инвалидом.

Пациенты, которым проводили процедуру несколько раз, отмечают, что побочных эффектов не наблюдалось. Иногда были незначительные головные боли, но такое случалось редко. При желании полностью исключить возникновение боли во время пункции они советуют попросить врача использовать иглу меньшего диаметра. При этих ситуациях боли не чувствуешь, снижается вероятность развития осложнений.

Некоторые пациенты сравнивают процедуру с интраглютеальной инъекцией, потому что ощущения похожи. В проведении самой процедуры страшного ничего нет. Для многих более волнительным является сам процесс подготовки.

Спустя месяц после процедуры пациенты чувствуют себя отлично. Такое состояние наблюдается, если всё прошло правильно. Каких-то особенных ощущений они не отмечают, кроме тех, которые характерны для обычного укола. Иногда больные наблюдали неожиданное для них ощущение, похожее на удар, которое сосредотачивалось в области колена. После завершения процедуры это полностью исчезало. Некоторые больные говорят, что возникало чувство, что всё происходит не с ними. После окончания процедуры наркоз равномерно отпускал сверху вниз.