Кардиолог Ярослав Ашихмин рассказывает о препаратах без доказанной эффективности, механизмах их действия и клинических исследованиях влияния плацебо на организм.
Плацебо - это вещество без явных лечебных свойств, которое может использоваться в качестве лекарства либо маскировать лекарство. Феномен улучшения состояния вследствие применения такого препарата называют эффектом плацебо. Этот эффект прослеживается при ряде психических заболеваний, болевом синдроме, бронхиальной астме, болезни Паркинсона, синдроме раздраженной кишки, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.
Эффект от применения плацебо не является таким же надежным, как эффект от использования настоящих лекарств. Плацебо за счет плацебо-эффекта может приводить к некоторому субъективному улучшению состояния, но при этом оно крайне редко излечивает болезнь. Человек может ощущать улучшение состояния, которое не связано с тем, что болезнь «отступила». Например, больной может почувствовать себя лучше на фоне применения гомеопатии, которая действует именно за счет эффекта плацебо.
История применения плацебо в клинической медицине началась давно. Например, известный врач Матвей Мудров, который жил в XVIII–XIX веках, использовал простой, золотой и серебряный порошки, которые облегчали боль пациентов. Только после смерти доктора выяснилось, что главным компонентом этих порошков служил перемолотый мел.
Плацебо сегодня
Во-первых, плацебо применяют, чтобы облегчить боль пациента, когда эффективные препараты недоступны .
Во-вторых, его назначают для возможного улучшения состояния, когда нет уверенности в эффективности существующего лекарства .
В-третьих, его используют по незнанию - например, когда доктор назначает лекарственный препарат, будучи уверенным в его эффективности, но препарат не работает. Третья ситуация самая опасная, потому что кажущиеся на первый взгляд безопасными препараты могут обладать скрытыми побочными эффектами, которые наблюдаются спустя длительное время.
В реализации эффекта плацебо задействовано большое количество различных нейрофизиологических механизмов: эндоканнабиноидная система, дофаминэргическая, эндорфиновая системы. При применении плацебо активируются отдельные области головного мозга: префронтальная кора, передняя часть поясной извилины (ранее эту зону обозначали как «центр удовольствия»), предлежащее ядро. Задействуется сочетание психических и неврологических механизмов. При этом внушение играет важную роль.
Эксперимент с плацебо
Например, в одном из исследований пациентов с мигренью поделили на две группы. Одной группе давали плацебо, но говорили, что это сильный препарат от мигрени - «Ризатриптан».
Другой группе давали «Ризатриптан», реальное средство от головной боли, но говорили, что это плацебо. Разницы в эффективности не было.
То есть слова врача о том, пациент получает сильное лекарство, действовали так же эффективно, как само лекарство «Ризатриптан», когда они не знали об этом .
Но когда пациентам давали «Ризатриптан» и говорили, что это «Ризатриптан», эффективность препарата в аспекте купирования головной боли увеличивалась на 50%.
Интересно, что плацебо оказывается более эффективным при введении через капельницы. Если введение препарата чувствительно для пациентов, то его эффект выше.
Обезболивающее действие плацебо при той же мигрени оказывается выше на 7%, если врач делает инъекцию, а не предлагает препарат в таблетках .
И цена препарата тоже играет роль: если сказать больному, что лекарство, которое на самом деле представляет собой плацебо, стоит дороже, то оно оказывается более эффективным .
Убеждение играет очень важную роль. Кроме того, для действия эффекта плацебо необязательно даже наличие психики - есть ряд исследований, показавших эффективность плацебо у животных.
Плацебо может быть сравнимо по действенности с лекарством при болезнях, при которых снижение качества жизни обусловлено в первую очередь нарушениями психической сферы и болью. Но нужно помнить, что такое улучшение физического состояния не всегда транслируется в улучшение физиологических параметров.
Например, эффект плацебо проявлялся во время Второй мировой войны. Когда лекарства кончались, контуженым солдатам под видом морфия вводили физраствор, и это уменьшало боль. Но не всегда механизм действия условного физраствора имеет чисто психологическую основу. Например, в ряде исследований ученые, чтобы снять боль, также подводили к нервным волокнам не анальгетики, а физраствор. Оказалось, что физраствор может каким-то образом действовать на нервные волокна и тоже снимать боль.
Если главная цель применения препарата - это снятие боли, плацебо может подействовать и добиться требуемого эффекта. Но этот эффект будет менее продолжительным, чем реальное лекарство. Плацебо можно использовать, чтобы снять боль, но излечивать болезни с помощью плацебо крайне маловероятно.
Гомеопатия, которая работает только за счет эффекта плацебо, помогает улучшить психологическую картину восприятия болезни, но при этом она ни при каких условиях не избавляет от самого заболевания.
Применение гомеопатии (кстати, почитайте текст на Зожнике — « «) является грубым нарушением биоэтики в ситуациях, когда есть настоящее лекарство или когда точно известно, что плацебо неэффективно.
Кроме того, запрещено применять гомеопатию при лечении бактериальных инфекций, болезней сердца, ревматологических заболеваний, при которых уже известны лекарственные препараты, которые точно действуют. Другими словами, если есть препараты с доказанной эффективностью, применение гомеопатии преступно. Но если препаратов с доказанной эффективностью нет, как при лечении ОРВИ, применение плацебо допустимо.
В недавнем исследовании работы британских практикующих докторов было отмечено, что неявное плацебо, то есть плацебо, которое назначается, когда врачи сомневаются в эффективности препарата, назначали около 97% докторов, а чистое плацебо, то есть тот самый условный физраствор, назначали 12% британских врачей. Среди российских врачей чистое плацебо еще более популярно. Это объясняется тем, что люди в России часто считают, что наблюдение в клинике обязательно должно быть сопряжено с парентеральным введением лекарственных препаратов. Поэтому в российской традиции многим пациентам ставят капельницы с физраствором, то есть с чистым плацебо. При оценке этичности этого мероприятия нужно учитывать фактор культуральности, ведь многим они и вправду очень сильно «помогают».
В чем суть эффекта плацебо? Врач прописывает человеку какую-то таблетку или назначает любую другую форму лечения, говоря, что она поможет справиться с его болезнью. И вскоре человек действительно начинает чувствовать себя лучше. Но исцеляют его не медикаменты, а тело и в первую очередь разум. Само же лечение, по сути, является подделкой. Исследователей уже не первый год интересует, почему эффект плацебо работает. Ведь открытие глубинных механизмов, действующих в человеческом подсознании, поможет облегчить уход за пациентами и уменьшить количество выписываемых им препаратов.
(Всего 10 фото)
Эффект плацебо был открыт при попытке разоблачить шарлатана
Впервые эффект плацебо был зафиксирован в конце XVIII столетия. Тогда врач из Коннектикута по имени Елисей Перкинс получил патент на выпуск медицинских устройств, которые он назвал «тракторами». Они выглядели как металлические палочки длиной около 8 сантиметров. Врач утверждал, что они были сделаны из специальных материалов, хотя на самом деле «тракторы Перкинса» состояли из сплава латуни и стали. После того как доктор заявил, что его изобретение помогает бороться с воспалениями и снимает любые болевые проявления, к нему хлынул поток пациентов. Перкинс предлагал им подержать «трактор» в области больного места на протяжении 20 минут. Удивительно, но люди утверждали, будто чувствовали себя после сеанса намного лучше.
1. «Тракторы Перкинса» состояли из сплава латуни и стали
Но были и скептики - многие другие врачи сомневались в действенности «тракторов». Британский доктор Джон Хейгарт решил проверить изобретение своего коллеги и провел тесты с различными материалами. Он создал «тракторы» из кости, грифеля и т.д. И пациенты Хейгарта также говорили о чудодейственном воздействии этих устройств вне зависимости от материала, из которого они состояли. Джон пришел к выводу, что улучшение состояния больных зависело не от лечения, а от их мыслей и ожиданий.
Плацебо действует и на психологическом, и на физическом уровне
Многие считают, что эффект плацебо вызывает исключительно психологические изменения. Тем не менее есть убедительные доказательства физической реакции тела на прием ложных медикаментов. В 2005 году исследователи из Университета штата Мичиган выполняли сканирование мозга 14 здоровых молодых мужчин. Им в челюстную полость вводили раствор, вызывавший боль. Вскоре пациентам давали плацебо, называя его эффективным обезболивающим. В ходе сканирования исследователи увидели, что области мозга, отвечающие за выработку эндорфинов (гормонов удовольствия), активизировались. Участники также заявляли, что боль утихла, несмотря на то, что никаких объективных предпосылок к этому не было.
2. После приема плацебо пациенты перестали чувствовать боль в челюсти
Это интересно: в ходе схожего эксперимента, проведенного в 2001 году, участникам давали плацебо и дополнительно вводили препараты, блокирующие выработку эндорфинов в организме. Результат был неожиданным: на этот раз эффект плацебо не сработал. Эти два исследования позволяют сделать вывод, что именно от эндорфинов зависит, будет ли прием безвредных пилюль эффективным.
Инъекции плацебо более эффективны
Не секрет, что, если кто-то серьезно болен, одним из самых быстрых и эффективных способов лечения являются инъекции медицинских препаратов. Это заставило исследователей задуматься и проверить одну интересную теорию. Их интересовал вопрос: если эффект плацебо действует при приеме таблеток, будет ли он наблюдаться при инъекциях плацебо? В середине 20-го, а затем в начале 21-го века проводились интенсивные исследования в этом направлении.
3. При использовании игл для ввода препарата улучшения состояния наступали быстрее и были более выраженными, чем при его приеме перорально
Ученые сравнивали результаты лечения людей, принимавших сахарные пилюли (и думавших, что это лекарство), и пациентов, которым делали безвредные плацебо-инъекции, - эффективность была одинаковой. Выяснилось, что при использовании дополнительного медицинского оборудования (например, игл) для ввода препарата улучшения состояния наступали быстрее и были более выраженными, чем при его приеме перорально. Это лишний раз подтвердило мощь эффекта плацебо и доказало, что предметы, ассоциирующиеся у нас с лечением на уровне подсознания, играют очень важную роль в процессе исцеления.
Может быть вылечено даже бесплодие!
Плацебо может помочь даже в тяжелых случаях. Для одного из экспериментов ученые отобрали группу из 55 женщин, страдавших от поликистоза яичников и пытавшихся забеременеть. На протяжении полугода 33 участницам давали плацебо, остальные 32 проходили реальное медикаментозное лечение. И что вы думаете? В «группе плацебо» пять женщин смогли забеременеть, в группе же действительно лечившихся пациенток таковых было семеро. Согласитесь - разница не такая уж и большая и может быть списана на статистическую погрешность.
4. Плацебо помогает даже в лечении бесплодия
В некоторых же других тестах частота наступления беременности при приеме плацебо достигала 40%! По мнению ученых, безвредные лекарства способствуют снятию стресса. Это, в свою очередь, ведет к улучшению общего физиологического состояния организма, и у женщин получается забеременеть.
Существует и обратный эффект плацебо
Наверное, вы заметили, что в большинстве тестов проверялось, может ли плацебо воздействовать на организм подобно настоящим медикаментам. Нельзя не упомянуть, что проводились и обратные исследования, в ходе которых ученые пытались выяснить, поможет ли пациенту реальный препарат, если он уверен в его неэффективности? Оказалось, что нет. Более того, обратный эффект плацебо проявляется и в том, что воздействие любых веществ - даже наркотических - может блокироваться, если человек не ожидает, что они как-то на него повлияют.
5. В ходе исследований ученые выяснили, что плацебо может иметь и обратный эффект
Расскажем об эксперименте, подтверждающем вышеприведенное утверждение. Немецкие и английские ученые сканировали мозг людей, которым дали болеутоляющие средства. Половине группы сказали, что они выпили очень сильный препарат, в то время как другим пациентам заявили, что они принимают плацебо. В итоге выяснилось, что люди, считавшие, что они получили обезболивающее, вскоре испытали признаки облегчения. В то же время на пациентов, уверенных в том, что они приняли плацебо, реальные болеутоляющие никак не подействовали. То есть наши ожидания от лечения во многом определяют его успех.
Стоимость лечения влияет на результаты
Исследователи из Университета Цинциннати провели тест на 12 пациентах с болезнью Паркинсона. Они дали каждому пациенту плацебо, сказав, что это - эффективное лекарство, которое поможет им справиться с недугом. Да вот только некоторым из них медики еще невзначай заявили, что их таблетки стоят в 15 раз дороже, чем альтернативное лекарство. Догадываетесь, какие результаты были получены? У пациентов, которым было выписано «дорогое лекарство», улучшение состояния происходило быстрее, чем у людей, принимавших его «дешевый» аналог.
6. 67% участников заявили, что почувствовали себя лучше, когда начали принимать дорогое плацебо после дешевого
Были проведены и другие интересные исследования. Так, в ходе одного из них 67% участников заявили, что почувствовали себя лучше, когда начали принимать дорогое плацебо после дешевого. Такие результаты показывают, насколько важную роль играет наш мозг в процессе лечения. Если лекарства стоят дороже - люди склонны считать, что они будут более эффективными.
Торговая марка также влияет на результат
Не секрет, что аналогичные таблетки выпускаются различными фармацевтическими компаниями. Их состав практически идентичен, отличаются только названия и упаковки. Тем не менее исследования показали: люди уверены, что фирменные препараты более эффективны. Доказано, что, если производитель широко разрекламирован и известен, плацебо в его упаковке действительно будет действовать лучше, нежели такая же пустышка, преподнесенная в невзрачной коробочке.
7. Брендовые таблетки действуют лучше аналогичных более дешевых препаратов
Это интересно: в действительности же брендовые лекарства зачастую стоят намного дороже только потому, что фармацевтические компании вкладывают много денег в исследования и маркетинг. Их нужно как-то возвращать - вот люди и переплачивают там, где могли бы сэкономить.
Сейчас плацебо более эффективно, чем раньше
Прием плацебо с каждым годом приносит все более убедительные результаты. В первую очередь это относится к антидепрессантам, успокоительным и обезболивающим лекарствам. Сегодня, согласно данным многочисленных исследований, плацебо работает более эффективно, чем, например, 20 лет назад. Специалисты связывают этот факт с тем, что сейчас пациенты начали относиться к медикам и современным методам лечения с большим доверием.
8. Сегодня, согласно данным многочисленных исследований, плацебо работает более эффективно, чем 20 лет назад
Играет роль и то, что сегодня не так уж и легко получить сильное успокоительное или обезболивающее средство, как, в принципе, и антидепрессант. Прежде чем выписать пациенту рецепт на какое-то подобное наркотическое вещество, врач долго общается с человеком, следит за ним и делает вывод, действительно ли ему необходимы такие сильнодействующие медикаменты. Ну как после этого не поверить в их чудодейственный эффект?
Эффект плацебо может работать, даже если вы о нем знаете
Даже когда пациенты знают, что принимают плацебо, лечение все еще может быть эффективным. Исследователи из Гарвардского университета провели исследование 80 больных, страдавших от синдрома раздраженного кишечника. Половине из них не выписали никаких препаратов, в то время как остальным пациентам предложили принять пустышки, на упаковке которых так и было написано: Placebo. При этом медики акцентировали внимание на том, что выписывают им «таблетки плацебо, сделанные из инертного вещества, которые показаны в клинических исследованиях для искоренения симптомов раздраженного кишечника посредством психофизических процессов». Обратите внимание на то, насколько отличается такой способ преподнесения информации от упомянутого в 5-м пункте.
9. Плацебо действует, даже если пациент знает, что принимает именно его
И что вы думаете? К концу испытания многие испытуемые действительно почувствовали себя лучше. Да вот только в группе, принимавшей пустышки, их было в два раза больше, нежели в контрольной.
Эффективность плацебо-хирургии
Одно дело - выпить таблетку или получить укол, и совсем другое - провести плацебо-операцию. Все же оперативное вмешательство по умолчанию подразумевает физическое воздействие на конкретный орган. Но последние эксперименты показали, что многие люди начинают чувствовать себя лучше и буквально исцеляются даже после плацебо-операций.
10. Многие люди начинают чувствовать себя лучше и буквально исцеляются даже после плацебо-операций
Например, в Финляндии хирурги работали с пациентами, которым было необходимо хирургическое вмешательство для восстановления разорванных хрящевых тканей. Половине больных сделали настоящие операции. Другим пациентам медики под местным наркозом (то есть больные оставались в сознании) выполняли небольшой надрез и делали вид, что проводят необходимые при реальном хирургическом вмешательстве действия. В действительности же они даже не прикасались к поврежденным тканям. Удивительно, но улучшения в обеих группах были практически одинаковыми.
Это интересно: в другом исследовании, сами того не зная, принимали участие люди с проблемами позвонков. Половине испытуемых специалист по вертебропластике выполнил реконструкцию поврежденных участков позвоночника. Другим больным были сделаны ложные операции. И снова оказалось, что плацебо-хирургия настолько же эффективна, как реальное хирургическое вмешательство.
И пусть пока неясны механизмы, благодаря которым происходит настоящее самоисцеление организма на физическом уровне, важность этого открытия - безгранична.
Не стоит исключать вероятность того, что в будущем люди смогут сделать лечение с помощью плацебо еще более эффективным, после чего оно постепенно вытеснит за ненадобностью традиционные методики. Только представьте себе: плацебо-пломбирование зуба или плацебо-удаление кисты. Возможности нашего сознания действительно безграничны, осталось лишь научиться их раскрывать и использовать!
Первые упоминания о плацебо приходятся на XVIII век. В течение двух сотен лет его активно применяли лекари для борьбы с тем или иным заболеванием. Плацебо считалось обязательным элементом медицины того времени. В наши дни отношение к нему неоднозначное: кто-то верит в его чудодейственную силу, а кто-то считает не более чем пустышкой. Итак, плацебо - что это такое и насколько эффективно и разумно его применение в медицине? Именно об этом мы расскажем в данной статье.
Плацебо. Что это такое?
Под данным понятием подразумевают вещество, которое не оказывает никакого влияния на организм человека, но при этом выдается больному под видом лекарственного препарата. То есть плацебо - это просто обман, фикция. Лечение происходит на основе внушения: человек до конца уверен, что таблетки или инъекции, которые назначил врач, помогают в борьбе с заболеванием, и его организм начинает самостоятельно уничтожать болезнь без дополнительной помощи. В этом и заключается Препараты действуют только в том случае, если пациент верит, что они ему помогут. Чем выше уровень внушаемости человека, тем эффективнее будет воздействие. Для создания таких "лекарств" обычно используют крахмал, глюкозу, кальций, дистиллированную воду.
Помогает или нет?
Некоторые медицинские учреждения практикуют плацебо. Что это уникальное средство способно заставить организм больного человека бороться с инфекцией и прочими недугами, было доказано уже неоднократно. Ученые из Великобритании провели ряд экспериментов. Перенесших операцию пациентов разделили на две группы. Первой давали морфий для снятия
боли, а другой - таблетки плацебо. Результат был просто ошеломляющим: боль ушла у всех пациентов. Также хорошим доказательством того, что плацебо действительно работает, является американский препарат "Лэтрил", который излечивал раковых больных. Некоторые пациенты, сумевшие справиться с этой тяжелой болезнью, здравствуют и по сей день. После того как ученые решили досконально изучить состав данного лекарства и выявить тот компонент, который способен убивать пораженные клетки, не давая им прогрессировать, было обнаружено, что препарат изготовлен на основе экстракта После этого сенсационного открытия лечить рак данным средством уже было невозможно, так как люди понимали, что средство в действительности не оказывает никакого воздействия на организм.
Для чего еще применяют плацебо?
В фармакологии при тестировании медицинских препаратов также используется плацебо. Происходит это следующим образом: группу больных делят на две части. Первой из них дают разработанное лекарство, а второй - плацебо. Если эффект от изобретенного препарата незначительно превышает эффект от второго средства, то партию забраковывают. Вопрос о плацебо (что это такое, мы рассмотрели ранее) остается открытым, и верить в него или нет - это личное дело каждого. Но научно доказано, что сила самовнушения - одна из сильнейших вещей, способных наш организм восстановить и излечить от самых, казалось бы, тяжелых заболеваний.
А.Л. Чужовк. м.н., врач-фтизиодерматолог
Плацебо и холизм
Что такое плацебо ? Термин «плацебо» (лат. placeo – нравиться, удовлетворять, быть подходящим) впервые встречается в медицинской литературе в 1894 г. По современным представлениям, «плацебо – это любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь» (Shapiro A., 1978). Обычно под плацебо подразумевают фармакологически инертный препарат. Однако в качестве плацебо может выступать любая медицинская процедура (хирургическая манипуляция, психотерапия, физиотерапия и др.), которая не является специфически эффективной в отношении данного симптома или заболевания.
С 1970г. плацебо-контроль является обязательным для оценки эффективности лекарственных препаратов. Но лишь в последнее время возник научный интерес к плацебо как таковому. По мере накопления научных данных оказалось, что применение плацебо у части больных сопровождается терапевтическими эффектами, выходящими за рамки спонтанных изменений в результате естественного течения болезни. Плацебо может быть разных видов.
Инертное и активное плацебо. Псевдоплацебо. В идеале инертное плацебо должно имитировать не только форму, цвет и консистенцию, но и органолептические свойства (вкус, запах) соответствующего препарата. При этом содержащиеся в нем вещества не должны иметь никаких фармакологических свойств. Однако на практике плацебо в форме таблеток изготавливают из мела, сахара, крахмала, талька или глюконата кальция, воздействием которых на организм пренебрегают. При изготовлении плацебо в виде раствора чаще всего используют хлорид натрия. Активное плацебо является фармакологическим препаратом, действие которого, однако, не распространяется на данное болезненное состояние. В идеале оно должно полностью имитировать весь спектр известных побочных эффектов соответствующего препарата и только этим ограничиваться, что на практике, разумеется, недостижимо.
Плацебо-терапия может назначаться осознанно или неосознанно. Так, врач может назначить лечение, искренне веря в его эффективность, тогда как на самом деле это плацебо-терапия. В качестве примера можно привести неоправданно широкое назначение витаминов, общеукрепляющих средств, антибиотиков при вирусной инфекции, препаратов в неадекватно низких дозах и препаратов с недоказанной эффективностью. Последнее определяется термином «псевдоплацебо». Чтобы выполнять свою функцию, плацебо должно обладать определенными свойствами.
Свойства плацебо. В сознании многих людей есть несколько стереотипов относительно того, какими должны быть лекарства:
Лекарства должны быть горькими.
Таблетки должны быть или очень большими (ассоциируются с большой дозой), или очень маленькими (ассоциируются с высокой эффективностью).
У сильнодействующего лекарства обязательно должны быть побочные эффекты.
Истинный и ложный плацебо-эффект. В 1955г. H. Beecher ввел в медицинский лексикон термин «плацебо-эффект», под которым понимал изменения в состоянии больного, наступающие вследствие применения плацебо. Однако состояние больных может изменяться и в результате действия других факторов, которые могут создавать иллюзию плацебо-эффекта (ложный плацебо-эффект):
Спонтанное улучшение.
Колебание симптомов относительно среднего значения.
Неучтенное дополнительное лечение.
Распространенность плацебо-эффекта. Похоже, что плацебо-эффект – явление универсальное, поскольку не существует заболевания, при котором доказано его отсутствие. Полагают, что значимая эффективность плацебо отмечается при 60-90% заболеваний. Считается, что плацебо-эффект наблюдается приблизительно у 30-35% больных при большинстве заболеваний. Однако данные двойных слепых исследований варьируются в широких пределах – от 7 до 49%. Большой разброс результатов обусловлен различиями в критериях оценки плацебо-эффекта и зависимостью его от внешних условий. Также выявлены существенные различия успешности плацебо-терапии на разных географических широтах. Безусловно, информированность врача и больного о проводимой лекарственной терапии существенно влияет на плацебо-эффект. Величина плацебо-эффекта в значительной мере зависит от степени открытости исследования. Наиболее высокий эффект отмечается в открытых испытаниях лекарственных средств, что обусловлено завышенными ожиданиями врача и пациента. Меньший эффект отмечается при простых слепых исследованиях. Наиболее низкий лекарственный эффект выявляется в ходе исследований по двойному слепому методу. Плацебо может выступать не только как индифферентное, инертное в фармакологическом плане вещество, но и как лечебная процедура и даже словесное воздействие. Часто плацебо-эффект обнаруживается при хирургическом лечении или аппаратной процедуре, поскольку они более очевидны для больных.
Плацебо-эффект был описан при хроническом болевом синдроме, синдроме хронической усталости, артритах, головной боли, аллергии, артериальной гипертензии, бессоннице, астме, хронических расстройствах пищеварительного тракта, депрессии, тревожных состояниях, болезни Паркинсона, ожирении, пременопаузе. Плацебо-эффект был убедительно продемонстрирован в одном из первых исследований действия анаболических стероидов (дианабол). Установлено, что эффект плацебо может проявляться даже тогда, когда пациенты знают, что им дали «пустышку». В исследовании, проведенном в Медицинской школе Джона Гопкинса, 15 участников, проходивших амбулаторное лечение патологически тревожного состояния, получали плацебо, о чем они были информированы. В результате 14 пациентов сообщили, что тревожность значительно снизилась: 9 – напрямую связывали полученные результаты с приемом таблеток, 6 – подозревали, что в таблетках содержались активные составляющие, 3 – жаловались на побочные эффекты: ухудшение зрения и появление сухости во рту (как при приеме психотропных препаратов). При исследовании плацебо-эффектов при различных тревожных расстройствах установлено, что больные с обсессивно-компульсивными нарушениями гораздо меньше реагировали на плацебо, чем лица с генерализованной социальной фобией или паническим расстройством. Эти данные нельзя объяснить различными ожиданиями пациентов. Было проведено исследование плацебо-эффекта у лиц, страдающих хронической депрессией. Выраженное улучшение состояния отмечено у 52%, получавших лекарства (флуоксетин и венлафаксин), и у 38% из группы плацебо. Этот эффект сопровождался принципиально разными изменениями в активности головного мозга. Так, антидепрессанты преимущественно активировали префронтальную область мозга, ответственную за эмоциональное состояние человека, а плацебо оказывало только общестимулирующее действие на мозг, то есть не столько снимало депрессию, сколько способствовало общему повышению психической активности. Иными словами, плацебо-эффект по своему механизму не имеет ничего общего с обычным лечением.
Уменьшение выраженности боли с помощью плацебо составило 55% того показателя, которого можно добиться с помощью морфия . Наиболее плацебо-зависимыми являются «стреляющая» боль и жжение. Уменьшение выраженности этих симптомов при применении плацебо отмечено более чем у 30% пациентов. Единственным симптомом, совершенно нечувствительным к плацебо, оказалось ощущение онемения. Плацебо-эффект чаще определяется при хронически текущих заболеваниях. Опубликованные результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте случаев излечения с применением плацебо: головной боли – 62%, простудных заболеваний – 45%, ревматизма – 49%, морской болезни – 58%, кишечных расстройств – 58% случаев. Однако имели место и низкие показатели излечения: нарушения сна – 7% случаев, бронхиальная астма – 5%, эпилепсия – 0%, психические расстройства – 0%. Британские ревматологи проанализировано 198 плацебо-контролируемых исследований пациентов с артритом и показали, что плацебо не только снижает боль, но также улучшает функцию и снижает тугоподвижность суставов. Это свидетельствует о том, что эффективность лекарственных средств в действительности значительно ниже, чем принято считать, так как при их исследовании не учитывался плацебо-эффект. Начало и течение плацебо-эффекта имеет свои особенности.
Манифестация и устойчивость плацебо-эффекта. В исследовании L. Pancheri et al. примерно у 30% больных при приеме плацебо со второй недели терапии возникает значительное улучшение, которое сохраняется в течение 2 мес. F. Quitkin et al. обнаружили при этом два сценария улучшения у депрессивных больных: быстрое и постепенное. Оказалось, что быстрое улучшение проявлялось раньше, однако с большей вероятностью оказывалось нестойким, тогда как постепенное улучшение возникало позже и чаще оказывалось устойчивым. Авторы предположили что быстрый эффект является формой плацебо-эффекта, тогда как постепенное улучшение может быть результатом спонтанной ремиссии.
Данные об устойчивости плацебо-эффекта представляют особый интерес, так как среди клиницистов преобладает убежденность в том, что эффекты плацебо нестойкие. Однако в ряде работ доказана устойчивость плацебо-эффекта в течение 6-8 недель и даже более. S. Montgomery et al. в ходе 6-месячного двойного слепого исследования показали, что быстрый положительный ответ на препарат может служить прогностическим критерием успешности плацебо-терапии. До недавнего времени особенностям проявления плацебо-эффекта при различных заболеваниях не уделяли должного внимания.
Клиническая специфичность плацебо. Характер патологии, безусловно, влияет на частоту и выраженность плацебо-эффекта. В большинстве работ выявляется клиническая специфичность плацебо-эффекта в отношении тех симптомов , против которых направлено лечение. Однако некоторые авторы высказывают мнение о том, что такая специфичность может быть косвенной. Например, уменьшение показателей депрессии за счет улучшения сна и снижения беспокойства. По данным A. Leichter et al., у пациентов с хронической депрессией наблюдается только общестимулирующее действие плацебо, способствующее общему повышению психической активности, что подтверждалось данными электроэнцефалографии. Частота плацебо-эффекта в целом коррелировала с чувствительностью заболеваний или синдромов к медикаментозному воздействию. Но каким образом инициируется и реализуется воздействие плацебо на организм?
Механизмы развития плацебо-эффекта. Механизмы плацебо-эффекта изучены недостаточно. Исследования идут в нескольких направлениях:
Изучение психологических факторов плацебо-эффекта.
Исследование общих свойств личности у плацебо-чувствительных субъектов.
Изучение биологических процессов, лежащих в основе плацебо-эффекта.
Психологические факторы плацебо-эффекта. Среди подобных факторов выделяют: прочность взаимоотношений между врачом и пациентом, авторитетность врача, установки и характер ожиданий пациента и врача. Как полагает H. Brody, суть плацебо-эффекта заключается в «символической значимости», которую несет в себе любая медицинская процедура или лекарство. И. П. Лапин прямо говорит о плацебо-эффекте как о психологическом эффекте лекарства. Это объясняет, почему плацебо-эффект при применении инертного плацебо закономерно меньше по сравнению с активным плацебо: обладая побочными эффектами, последнее лучше имитирует лекарственное средство. Как отмечает L. Sperry, за счет большего внимания к пациенту, согласия и сотрудничества с ним можно значительно повысить результативность плацебо. Положительные ожидания со стороны врача определяются как «курабо-эффект» (лат. c urabo – исцелять).
Существуют три психологические концепции, которые практически исчерпывают современные представления о механизмах плацебо-эффекта.
Теория ожидания (S. Reiss, 1980): пусковым фактором плацебо-эффекта является состояние позитивного ожидания. Выделяют следующие факторы, влияющие на реализацию ожидания:
Полярность ожидания (при ожидании улучшения индуцируется положительный плацебо-эффект, при негативном настрое или предчувствии побочных эффектов – отрицательный плацебо-эффект).
Внушение и самовнушение.
Культуральные особенности.
Уровень образования.
Жизненный опыт.
«Коллективный опыт», которым обмениваются пациенты между собой.
Ослабление тревоги и активацию защитных изменений, происходящих при ожидании.
Теория обусловливания (R. Ader, 1997) в целом базируется на представлениях об условных рефлексах И. П. Павлова. Фармакологическое действие препарата рассматривается в качестве безусловного стимула. Внешний вид лекарства, процедура приема препарата в определенное время, в той или иной связи с приемом пищи, становятся условно-рефлекторным стимулом. Плацебо действует как условный стимул, сформировавшийся на основе предшествующего опыта (включая результаты общения с докторами в прошлом), а также на имеющейся в распоряжении пациента информации относительно его заболевания и лечения.
Теория значения (H. Brody, 1980, 1985, 1986) акцентирует внимание на значимых для пациента субъективных факторах: представлении пациента о тяжести своего заболевания и характере отношений с лечащим врачом . Согласно данной теории, позитивные сдвиги при плацебо-терапии возникают при соблюдении следующих условий:
Пациент получает от врача удовлетворяющее его объяснение своего заболевания.
Пациент ощущает заботу со стороны врача и своего окружения.
Пациент ощущает все возрастающее чувство контроля над симптомами.
Напряжение у персонала вызывает ноцебо-эффекты.
Назначение пациентам препаратов для снятия тревоги значительно снижает тревогу у медперсонала (это явление было названо «плацебо-рикошет»).
Скепсис врачей и персонала намного снижает эффект от лекарственной терапии.
Зафиксирован плацебо-эффект у контрольной группы больных, проходивших амбулаторное лечение, по сравнению с теми, кто принимал те же препараты, но был изолирован в стационаре.
Вера в силу лекарств самого врача и медицинских сестер считается главным фактором детерминации плацебо-эффекта.
Плацебо-чувствительная личность. Имеющиеся представления относительно плацебо-чувствительной личности противоречивы. К мифам относится тот факт, что плацебо действует только на пациентов с истероидной акцентуацией характера. Согласно статистике, плацебо влияет на всех людей, хотя и с разной силой. Подмечено, что плацебо-чувствительных больше среди экстравертов. Такие пациенты тревожны, зависимы, эмоционально лабильны, социально консервативны, отличаются высоким уровнем согласия и готовности сотрудничать с врачом. В то же время плацебо-нечувствительные чаще интроверты, они недоверчивы и подозрительны. Наибольшую реакцию на плацебо дают невротики, а также лица с заниженной самооценкой , склонные верить в чудеса. Лучше всего плацебо действует на больных, страдающих легкими психосоматическими расстройствами, например бессонницей или слабо выраженной депрессией. L. Gliedman полагал, что плацебо-эффект может возникать у любых пациентов при наличии следующих условий:
Длительность и прочность взаимоотношений между доктором и пациентом.
Степень уверенности пациента.
Авторитет врача.
Инвазивность терапии.
Среди свойств личности, предрасполагающих к плацебо-эффекту, чаще выделяют тревожность. Некоторые авторы обращают внимание на повышенную внушаемость плацебо-чувствительных пациентов. S. Fisher и R. Greenberg (1997) выявили особое личностное свойство, которое они назвали «аквисентностью» (англ. acquiescence – податливость, покорность, согласие). Оно характеризуется открытостью, доверчивостью, раскрепощенностью. Эти лица хорошо реагируют не только на плацебо, но и на активные лекарства. Но только ли психические факторы определяют плацебо-эффект?
Биологические механизмы плацебо-эффекта. Плацебо-эффект может сопровождаться изменениями биологических показателей. Под воздействием плацебо в крови человека появлялся лейкоцитоз, а уровень белков и липидов снижался. Было обнаружено увеличение секреции АКТГ, увеличение желудочного кровотока, блокада анальгетического плацебо-эффекта с помощью налоксона, уменьшение отека и концентрации С-реактивного белка. В целом, эти процессы сходны с теми, которые возникают под действием активных медикаментов. H. Brody делает вывод, что суть биологии плацебо-эффекта – это активизация внутренних процессов самоисцеления с помощью «внутренней аптеки» организма. Однако столь широкое обобщение нуждается в доказательствах.
В целой серии публикаций было сделано заключение, что в плацебо-индуцированной анальгезии существенную роль играют естественные опиоиды (эндорфины). Установлено, что плацебо-индуцированная анальгезия частично снижается после назначения антагониста опиоидов (налоксона). При этом повышается активность μ-опиоидной системы организма. Активность дорсолатеральной префронтальной коры хорошо коррелирует с ожиданиями обезболивающего действия лекарства. С помощью позитрон-эмиссионной томографии было показано, что после приема плацебо мозг человека начинал вырабатывать больше натуральных опиоидов. Эти данные наносят серьезный удар по идее, что эффект плацебо чисто психологический и лишен физического основания. По мнению ряда специалистов, у пациентов, реагирующих на плацебо, имеется врожденное качество мозга – саморегуляция, вероятнее всего, кратковременная. В исследовании Техасского университета доказано существование плацебо-эффекта у больных депрессией, принимавших на протяжении 6 недель прозак или плацебо. Сравнивая сканограммы позитрон-эмиссионной томографии головного мозга пациентов, обнаружили, что в обеих группах возрастала активность в коре головного мозга («мыслящая» область), тогда как в лимбической части (эмоциональная область) она снижалась. У принимавших прозак, кроме того, наблюдались изменения в стволе мозга и в гиппокампе. Полагают, что снижение метаболической активности ствола и гиппокампа, поддерживает позитивные корковые или лимбические изменения, продлевая эффект препарата. Плацебо же активизирует функцию коры головного мозга, что стимулирует выработку гормонов коры надпочечников, которые обладают выраженными антистрессорным и противовоспалительным действиями. В другом исследовании с помощью позитрон-эмиссионной томографии установлено, что плацебо стимулирует биосинтез допамина в стриатуме. Это подтверждает тот факт , что больной способен трансформировать надежду на исцеление в осязаемые биохимические реакции. И у многих людей плацебо срабатывает не хуже лекарств, хотя степень эффективности плацебо колеблется и зависит от индивидуальных особенностей пациента. Почему так происходит, остается загадкой. Ученые подозревают, что тут имеется комбинация биологических и психологических факторов.
В механизме действия плацебо до настоящего времени больше вопросов, чем ответов. И. Кирш, много лет изучавший эффект плацебо замечает: «Совершенно точно можно сказать только одно: мы о нем ничего не знаем». Ему вторит Д. Моэрман, специалист в области изучения плацебо-эффекта с 30-летним стажем: «Единственное, что мы твердо знаем об эффекте плацебо – это то, что он вызывается не сахарными таблетками, поскольку они инертны». Однако изучение плацебо продолжается.
Генетический аспект плацебо. Исследователи Университета Калифорнии, нашли генетическое объяснение плацебо-эффекту. Доктор A. Leuchter et al. сообщили, что регулировать реакцию на плацебо могут гены. Ученые взяли образцы крови у 84 пациентов с большим депрессивным расстройством, 32 из них дали лекарства, а 52 – плацебо. Затем исследователи изучили полиморфизмы в генах, которые связаны с двумя белками, регулирующими уровень моноаминов: катехол-0-метилтрансфераза и моноаминоксидаза А. Пациенты с большой активностью белков внутри полиморфизма моноаминоксидазы А слабо реагировали на плацебо. Напротив, чем меньше была активность белков внутри полиморфизма катехол-0-метилтрансферазы, тем реакция на плацебо была сильнее. Иными словами, индивидуальные различия реакции на плацебо во многом вызваны различиями генотипа.
Furmark et al. также доказали существование генетической предрасположенности к реакции на плацебо. Они показали, что полиморфизм двух генов, играющих важную роль в метаболизме серотонина , определяют плацебо-эффект при социальной фобии. Оказалось, что полиморфизм триптофан-гидроксилазы-2 позволяет прогнозировать плацебо-эффект с точностью 70,8%. Впрочем, говорить о доказанности «гена плацебо» преждевременно. Связь с генами пока была обнаружена лишь в связи с одним заболеванием и одним биологическим механизмом. Кроме того, вопреки более ранним предположениям, эффект плацебо оказался переменным и не коррелирующим с остротой симптомов. Тем не менее, сама возможность участия генома в реализации воздействия плацебо на организм диктует необходимость внимательного и осторожного к нему отношения.
Плацебо и этика. Сам факт существования эффективных лекарств делает применение плацебо неоправданным по этическим соображениям. Однако принято считать, что в ряде случаев плацебо может быть целесообразно и в современных условиях. Так, оно может быть применено в начальном периоде лечения, когда не закончено обследование и не определен препарат выбора или в качестве заместительной терапии наркозависимых. Опубликованная в , свидетельствует о том, что около 60% израильских врачей назначают плацебо, чтобы удовлетворить «неоправданные» требования пациентов, «не отказывать в помощи», но и не навредить ненужным препаратом. Плацебо применяют также и с диагностической целью: если поможет, то болезнь мнимая. Так раскрывается диагностический потенциал плацебо.
Однако оценка этой практики не однозначна. Ведь, по сути плацебо, не что иное как ложь, в то время как псевдоплацебо – неосознанный обман доверившегося. Так, ряд врачей считает, что использование плацебо подрывает доверие между больным и врачом и готовит почву для более опасной лжи, которая может потребовать, в том числе, и юридической оценки. Многие философы, в свою очередь, считают, что мнение Платона: «ложь не приносит пользы богам, но полезна людям как лекарство» – не применимо ко всем ситуациям, в которых плацебо используется ныне. В соответствии с Хельсинской декларацией 6-го пересмотра назначение плацебо является оправданным, если его использование не вызывает необратимые повреждения или значительные страдания пациента при условии его информированности и согласия. Однако последнее, как показывают некоторые исследования, может повлиять на результат испытания.
Вместе с тем, применение плацебо для сравнения новым лекарством с целью доказать преимущества последнего само по себе создает ряд проблем. Например, можно ли применять плацебо при испытании лекарственного средства для лечения острых и тяжелых состояний (анафилактического шока, кетоацидотической комы) или онкологических заболеваний? Этично ли назначать одной группе онкологических больных плацебо, а другой – новый, заведомо эффективный препарат? Если после применения плацебо отмечается ухудшение состояния, больного следует исключить из исследования или перевести на активное лечение в рамках того же испытания? Существуют веские аргументы в пользу того, что участники клинических исследований во многих случаях отдают себе отчет в том, что им назначена «пустышка». Подобные заключения они делают на основании отсутствия побочных эффектов. Так, при проведении одного клинического исследования , в котором сравнивали исходы применения двух антидепрессантов и плацебо, 78% больных и 87% врачей правильно определили, кто принимал препараты, а кто – их имитацию. По другим данным, в 23 из 26 исследований определение пациентов, получавших активное и неактивное лекарственное средство, было более точным, чем при случайном угадывании. Для того, чтобы разграничить при приеме препарата истинно фармакологическое действие и эффект плацебо, предлагают использовать четыре параллельные группы вместо двух. Группа, принимающая лекарственное средство, группа, принимающая неактивный препарат, группа, вообще не получающая никакого лечения, и группа «активное плацебо». Таким образом, оказывается актуальной разработка новых нетривиальных методологических подходов к изучению плацебо и его эффектов.
Плацебо и холизм. На протяжении многовековой истории медицины применялось огромное количество лекарств. Но лишь единичные из них признаются в настоящее время доказано эффективными. Остальные же или индифферентны или токсичны, что позволило A. Shapiro назвать историю медикаментозного лечения историей плацебо-эффектов. Это справедливо и в отношении так называемых народных средств, препаратов из арсенала традиционных этнических медицин, применявшейся еще в древности. В частности, из 2000 препаратов древнекитайской медицины едва ли не единственным превышающим по эффективности плацебо, является препарат «Mahuang». На его основе Э. Шпетом в 1925г. был синтезирован эфедрин.
Плацебо-эффекты, вероятно, принадлежит значительная доля в результативности лечебных методов, обычно ассоциирующихся с холизмом. В этом нет ничего удивительного, ведь в противном случае их следовало бы рассматривать как методы с исключительно биологическими эффектами и отнести к категории «ветеринарии Homo sapiens». Так, при иглорефлексотерапии с использованием точек, не являющихся биологически активными, положительный эффект наблюдался у 35-50% пациентов, в то время как воздействие на истинно биологические точки было эффективно в 55-85% случаев. В перекрестном рандомизированном исследовании больных с хроническим цервикальным остеоартритом применяемые лечебные методы (акупунктура, ложная акупунктура и диазепам) оказались эквивалентными. Несомненно, плацебо-эффект присутствует при назначении гомеопатических препаратов, так же как и при других видах лечения. Некоторые исследователи не обнаружили различий между гомеопатией и плацебо. В православной медицине, эффект плацебо является важнейшим инструментом в арсенале врача. Очевидно, что проблема плацебо подлинно междисциплинарная и нуждается в комплексном изучении с привлечением врачей, психологов, философов, культурологов и юристов. И холистический подход, рассматривающий организм как принципиально не сводимую к сумме своих частей систему, может оказаться продуктивным при ее решении. С долей условности, плацебо можно даже назвать «предметно-опосредованным» или «овеществленным» холизмом, понимая под вещью не только фиктивное лекарство, но также и фиктивную аппаратную или инструментальную процедуру. Рассмотренная под таким углом зрения, проблема плацебо по отношению к холизму превращается из периферийной в центральную. В заключение поставим самый главный вопрос:
Существует ли плацебо-эффект в действительности? На первый взгляд этот вопрос кажется праздным и неуместным. Но если определять науку как организованное сомнение, то является ли обсуждение явления или феномена доказательством его существования – по крайней мере, в данном виде и контексте? Действительно, дискуссии на тему реальности плацебо-эффекта продолжаются до настоящего времени. Так, специалисты по оценке качества клинических экспериментов Копенгагенского университета и Международного медицинского центра проанализировали результаты 114 опубликованных исследований, в которых участвовали 7500 пациентов, страдавших 40 различными заболеваниями. Их вывод: плацебо не оказывает существенного воздействия при вторичном назначении и, возможно, имеет незначительный субъективный положительный эффект при продолжительном лечении заболевания. Был выявлен целый ряд недостатков:
Круг расстройств, при которых эффект плацебо подтверждался результатами исследований, был ограничен только различными видами болевых синдромов. Лишь по одному исследованию нашлось в поддержку эффективности плацебо при кашле, простуде, морской болезни и тревожности.
Отсутствие в большинстве исследований группы контроля с не получавшими лечения. Напротив, в одном исследовании разницы между группой не получавших лечение и группой плацебо выявлено не было.
Некорректная трактовка статистических данных.
Подведем итог. Исследование плацебо-эффекта методологически сложно, плохо финансируется, его результаты уязвимы для критики, поэтому специалисты считают эту тему неблагодарной. Однако феномен плацебо имеет непосредственное отношение к нашим представлениям о природе человека и его болезней , об обществе и мире, в котором мы живем. Не исключено, что именно он станет той «нитью Ариадны», которая выведет познание на новые рубежи, хотя, вероятно, для этого потребуются усилия гения, подобного Ньютону, Эйнштейну или Ландау. Но надеяться, что тайна плацебо будет раскрыта в ближайшем будущем, пока не приходится.
Верю – не верю или Эффект плацебо
Где «да», там и «нет»?
Есть в медицинской практике явление, которое долго не поддавалось объяснению и в то же время избавляло людей от многих болезней. Это эффект плацебо
.
Термин «плацебо» происходит от латинского placebo
, что означает «понравлюсь», или от placere
- «к удовольствию», а обозначают этим словом препарат или какую-либо процедуру, которые сами по себе не лечат, но имитируют лечение. Под эффектом плацебо понимают изменения в состоянии больных в результате внушения врача, знахаря, священника или другого человека, способного убедить пациента, что лечат его правильно.
Эффектом внушения вовсю пользуются магия, парапсихология, религия - за многие тысячелетия технологии воздействия на человеческую личность были отработаны достаточно хорошо. Но эффект плацебо - понятие более узкое, и его связывают исключительно с улучшением здоровья.
Эффектом плацебо пользуются давно, однако научная медицина признала его только в 1955 году, когда один из исследователей-медиков, Х.К. Бичер, провел статистическую обработку результатов клинических наблюдений и опубликовал статью, которую так и озаглавил: «Могущественное плацебо». В ней автор убедительно показал, что не менее чем у 32% пациентов прием «пустышки» вызывает выраженный физиологический эффект.
Теперь уже всем ясно, что просто так отмахнуться от этих фактов невозможно: на них опирается едва ли не вся альтернативная медицина, а кроме того, эффект плацебо способен исказить результаты многих научных исследований. Положительный отклик на таблетки, не содержащие лекарства, наблюдается примерно у трети испытуемых, а если врач перед каждым приемом «пустышки» внушает им, что это новое современное лекарство и оно обязательно поможет, то симптомы болезни сглаживаются, а то и вовсе исчезают у двух больных из трех.
Неудивительно, что явление всерьез изучают, и при разработке новых лекарственных препаратов всегда стремятся измерить силу его воздействия. Для того чтобы правильно оценить фармакологическую эффективность и установить оптимальную дозу нового препарата, пациентов делят на две группы: одной из них дают настоящее лекарство, а другой - таблетки из сахара или крахмала. В какой-то степени эффект плацебо дает о себе знать всегда, но в случае одних лекарств он выражен сильнее, а в случае других - значительно слабее.
Конечно, вылечить раковых больных одной лишь силой внушения не удается никогда, но положительные эмоции после приема плацебо иногда способствуют улучшению состояния даже у них, что подтверждают, в том числе и биохимические анализы. Однако значительно сильнее эффект плацебо дает о себе знать в тех случаях, когда «пустышкой» подменяют лекарство, призванное решить эмоциональные проблемы пациентов. В литературе описан случай, с которым столкнулись разработчики лекарства от стрессов и нервных расстройств «Прозак» («Prozac»). Обработка результатов исследований показала, что положительный отклик на плацебо дало практически столько же испытуемых, сколько и на само лекарство, и доказать эффективность препарата оказалось совсем не просто - пришлось даже создать новую методику математической обработки данных.
Очень заметен эффект плацебо при снятии болей, особенно в тех случаях, когда курс лечения включает прием препаратов, родственных наркотикам. При этом пациенты описывают изменение своих ощущений в процессе лечения практически одинаково, да и объективные наблюдения подтверждают их слова - поведение человека при болях хорошо изучено. Эффект от таблетки плацебо, имитирующей анальгетик, наступает примерно через час, как будто принято настоящее лекарство, причем в организме наблюдаются вполне конкретные физиологические изменения.
Совокупность данных подобного рода приводила медиков к мысли, что эффект плацебо имеет чисто психологическую природу. Подобная точка зрения подтверждалась вроде бы и бытовыми наблюдениями: люди, уверенные в успехе лечения, в самом деле выздоравливают быстрее, у них реже возникают осложнения, а если врач способен внушить пациенту, что опасность миновала и дела идут на поправку, сильнодействующие лекарства могут и вовсе не понадобиться.
Прямые опыты тоже, казалось бы, указывали на психологическую природу эффекта. Так, например, очень наглядные результаты удалось получить в эксперименте по выведению бородавок с помощью инертного красителя. Бородавки окрашивали каким-нибудь ярким безвредным веществом и обещали, что они пропадут вместе с исчезновением окраски. Эксперимент оказался успешным.
Правда, некоторые ученые считали, что эффект плацебо проявляется просто за счет естественной способности организма к саморегуляции и самоисцелению. Ведь бывают случаи, когда выздоровление происходит самопроизвольно, без всякого вмешательства извне. Время от времени при профилактических медицинских обследованиях вдруг обнаруживается, что некогда человек ломал палец или даже перенес на ногах микроинфаркт, но к врачу не обращался, поскольку чувствовал себя не слишком плохо, не понимал серьезности проблемы, - и тем не менее выздоровел. Впрочем, эта точка зрения не могла объяснить, почему у пациентов, находящихся в ожидании курса лечения, самопроизвольное исцеление практически не наблюдается, - а такие статистические данные тоже были собраны.
В общем, внимание, забота, ободряющее и обнадеживающее внушение в процессе лечения явно имеют значение, причем без них не наблюдаются обычно и самопроизвольные реакции, способные приводить к выздоровлению.
«Ну и чепуха!» -решит читатель с естественно-научным образованием. Каким это, интересно, образом забота, внимание или терапевтическая установка могут вызвать улучшение состояния? Разве самочувствие определяют не материальные биохимические процессы? Где тут связь?
Все это и вправду очень интересно. Тот факт, что эффект плацебо реально существует
, неопровержим, а раз так, то задача ученых - его объяснить. Понимание механизмов эффекта позволило бы установить, почему иные совершенно инертные гомеопатические средства или сомнительное лечение некоторых «альтернативных» врачей порой и в самом деле помогают.
Ведь эффект плацебо вовсе не ограничен приемом лекарств, он может проявляться и при других видах медицинских процедур. Так, сорок лет назад английский врач-кардиолог Леонард Кобб провел уникальный эксперимент. В те годы сердечную недостаточность пытались лечить хирургическим путем: чтоб увеличить поток крови к сердцу, делали операцию по перевязке двух артерий. Техника была хорошо отработана, и девять из десяти пациентов сообщали, что хирургическое вмешательство им помогло. Доктор Кобб в своей практике операцию только имитировал. Он делал небольшие надрезы на груди больного, но артерий не перевязывал. Его научный обман оказался настолько успешным, что врачи полностью отказались от соответствующего метода лечения.
Что-то в этой истории кажется очень знакомым, не правда ли? Ну конечно же! Все это напоминает исследования знаменитого физиолога, нобелевского лауреата Ивана Петровича Павлова, изучавшего условные рефлексы. Помните, когда у собаки по звонку начиналось выделение слюны без всякой пищи, если ранее ее кормили сразу после такого сигнала?
Многочисленные эксперименты и в самом деле подтверждают, что мы недалеко ушли в своих рефлексах от животных. Например, пациентам, испытывающим сильные боли, часто делают внутривенные уколы новокаина, после которых боль проходит и они могут наконец уснуть. Если через некоторое время тем же пациентам ввести вместо новокаина обычный физиологический раствор, они испытывают практически такое же облегчение.
Но есть у людей и свои особенности, которые связаны с сигнальной системой, отсутствующей у животных. Помимо внешних и внутренних стимулов люди реагируют на понятные им слова. При этом ответ организма на слово может быть столь же сильным и специфичным, как и на физическое или химическое воздействие.
Это хорошо иллюстрируют эксперименты, в которых руку человека подвергали слабым ударам тока, когда раздавался звонок. В ответ на электрический импульс мышцы расслаблялись. Через некоторое время удара током уже не требовалось: вырабатывался условный рефлекс и мышцы реагировали уже на сам звонок. В этом не было бы ничего необычного (подобные рефлексы, как мы знаем, легко вырабатываются и у животных), но мышцы точно так же расслаблялись, если человек видел изображение звонка или слышал слово «звонок» на любом языке, который он понимал.
Не здесь ли кроется разгадка эффекта плацебо?
Так где же собака зарыта?
Многие, наверное, помнят психотерапевтические выступления Кашпировского, когда он буквально завораживал тысячи зрителей в залах и на стадионах, миллионные аудитории у телевизоров. Суть выступлений сводилась к тому, что он как врач давал словами установку на выздоровление, причем у тех, кто ему верил, через некоторое время действительно могло наступить улучшение здоровья. В то время убедительно объяснить эффект Кашпировского было трудно.
Однако не так давно появились исследования, позволяющие пролить свет на механизм чудесных исцелений. В журнале «Science» была опубликована статья американских исследователей, авторы которой изучали функционирование мозга методами позитронно-эмиссионной томографии. Этот метод позволяет регистрировать электромагнитное излучение и оценивать его интенсивность в разных структурах мозга. Сравнивая картинки излучения, характерные для здоровых людей и для пациентов, страдающих расстройствами центральной нервной системы, а также для испытуемых, принимающих некоторые лекарства, можно понять многое: поставить диагноз в трудных случаях, оценить эффективность препарата.
В данном случае исследователи тестировали только здоровых людей. Перед опытом каждому из них сделали томографию и убедились, что никаких особенностей в электрической активности мозга у них нет. Группу поделили на две части: одни пациенты получили на основе опиоидов, а другие - плацебо. При этом испытуемым сообщили, что они участвуют в эксперименте, где собираются оценить сравнительную эффективность двух анальгетиков, один из которых - опиоид.
Через 40 секунд после внутривенной инъекции добровольцам устроили испытание - несильный ожог тыльной стороны руки: при +48°С обжечься до волдырей невозможно, но боль может быть вполне ощутимой, особенно если отдернуть руку нельзя в течение минуты или даже больше. Свои ощущения добровольцы оценивали по визуальной аналоговой шкале.
У тех кто, получил настоящее лекарство, субъективное ощущение боли почти отсутствовало, но при этом картина активности мозга изменилась самым кардинальным образом (рис. а). Группа пациентов, получивших плацебо, оказалась неоднородной - кто-то ощущал боль сильнее, кого-то слабее, но в той или иной степени на плацебо среагировали все испытуемые. При этом картина активности их мозга очень напоминала ту, что была характерна для пациентов, принявших (рис. б). И в том и в другом случае наибольшую активность наблюдали в участках мозга, где сконцентрированы опиоидные рецепторы, что, конечно же, не может быть случайностью.
Стало ясно, что биохимические механизмы эффекта плацебо действительно существуют
и их расшифровка не за горами. Ведь хорошо известно, что на активность определенных участков мозга могут повлиять не только экзогенные (то есть привнесенные извне), но и эндогенные морфины (эндорфины). Эти последние вырабатывает сам организм. Они играют важную роль в регуляции многих физиологических процессов: притупляют восприятие боли, служат биохимическим механизмом, формирующим чувство удовольствия. Недостаток на ранних этапах развития организма эндогенных опиоидов и схожих с ними по структуре пептидных регуляторов может сделать взрослое животное тревожным и даже сказаться на его способности к обучению.
Косвенными свидетельствами в пользу того, что эффект плацебо в данном случае как-то связан с выработкой организмом эндорфинов, могут служить и наблюдения за пациентами, страдающими от болезни Паркинсона. При этом недуге, поражающем в основном пожилых людей, мозг производит слишком мало дофамина, одного из нейромедиаторов, который, как и эндорфины, участвует в регуляции физиологических процессов. Из-за недостатка дофамина человек не может полностью контролировать свою мышечную активность: у него, например, могут непроизвольно дрожать руки. Вещества, называемые агонистами дофамина, способны связываться в организме с теми же рецепторами, что и нейромедиатор, а потому их введение обычно улучшает состояние пациентов. Но сгладить проявления болезни можно в ряде случаев и введением плацебо, причем доказано, что происходит это благодаря накоплению в мозге собственного, эндогенного нейромедиатора.
Итак, механизм действия плацебо уже просматривается - это способность организма задействовать собственные резервы, бросая все силы на борьбу с конкретной болезнью. В некоторых случаях болезнь удается победить, но все-таки чаще она оказывается сильнее, и тогда без настоящих лекарств уже не обойтись.
Исследование мозга методом позитронно-эмиссионной томографии: а - мозг пациента, получившего анальгетик-опиоид; б - реакция мозга на прием плацебо; в - мозг пациента до эксперимента
Обман или все-таки лечение?
И вот тут перед врачом встает этическая проблема. Что правильнее: сразу начинать лечить пациента или постараться сначала обмануть его, чтобы человек постарался выздороветь сам? Этично ли при оценке эффективности новых лекарств обманывать пациентов контрольной группы? Но в том-то и дело, что если пациента заранее проинформировать, то эффект плацебо пропадет. Увы, без обмана нет гарантий пользы псевдолекарств.
Однако есть и другое обстоятельство, которое нельзя не принимать во внимание: побочным эффектом приема плацебо может стать зависимость пациентов от врача. Другими словами, плацебо может стать открытой дверью к шарлатанству.
И все-таки даже в подобном случае порой бывает трудно дать однозначную оценку действиям врача, практикующего плацебо. Здравые скептики справедливо отвергают альтернативные медицинские методы, которые, несмотря на все заверения их сторонников, не могут вылечить рак или другие серьезные болезни. Но ведь с помощью эффекта плацебо можно уменьшить боль, дать пациенту надежду на продление жизни, обеспечить ему некоторую долю комфорта, причем не только психологического. Эффект плацебо проявляется слишком реально, вызывая благоприятные изменения в состоянии пациентов, и потому его использование в клинической практике вполне допустимо там, где это не вредит больному.
Подводя итоги, можно сказать, что эффект плацебо
, несомненно, реален и наука, безусловно, когда-нибудь полностью расшифрует его механизмы. Как и у многих других явлений, у этого эффекта есть две стороны: он создает проблемы тем, кто оценивает реальную ценность вновь создаваемых лекарств, ставит врачей перед серьезными этическими проблемами. В то же время эффект плацебо может быть полезен и врачу, и пациенту даже при обычном медикаментозном лечении: ведь ожидание действия лекарства увеличивает фармакологическую реакцию на препарат.
Е.В.Москалев,
кандидат технических наук
По материалам журнала «Химия и жизнь XXI век» № 1 за 2004 год
