А — головка над входом в малый таз

Б — головка малым сегментом во входе в таз

В — головка большим сегментом во входе в таз

Г — головка в широкой части полости таза

Д — головка в узкой части полости таза

Е — головка в выходе таза

Головка подвижна над входом.

Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования. При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.

Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.

Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев. При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).

Головка большим сегментом во входе в малый таз.

Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца. При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.

Головка в широкой части полости малого таза.

При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже. Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.

Головка в узкой части полости малого таза.

При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутренняя поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.

Головка на тазовом дне или в выходе малого таза.

При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.

По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.

МАЛЫЙ ТАЗ Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые). В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых. Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см. Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см. Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных. Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи). Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I. terminalis innominata) и называется поэтому терминальной плоскостью. Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо. Третья – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii. Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика. Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.

Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения.

Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые - седалищные кости, переднюю - лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков - дугообразными линиями подвздошных костей и сзади - крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную).

В ней различают три размера (рис. 2): прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый).

Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anato-mica) - расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0-13,5 см.

Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый - от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см.

Плоскость широкой чacти полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков - серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см.

Поперечный размер - расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера.

Прямой размер - расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см.

Поперечный размер - расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза (рис. 3) спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков - седалищными буграми, сзади - верхушкой копчика.

Прямой размер - расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5-2,0 см и становится равным 11,0-11,5 см.

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.

При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи.

Первая, или верхняя, плоскость проходит через верхний край симфиза и пограничную линию.

Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо.

Третья параллельная плоскость - спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей.

Ч е т в е р т а я плоскость - плоскость выхода - проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.

Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится проводная ось. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза. Угол наклонения таза - это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45-46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см

В полости малого таза выделяют условно 4-е классические плоскости.

I плоскость - плоскость входа:

спереди -верхний край симфиза

сзади – мыс

с боков - безымянной линией.

Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой (conjuqata vera) = 11см. (или акушерская конъюгата )

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничной линии = 13см.

Два косых размера – от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра = 12см.

Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до мыса = 11,5см и называется анатомической конъюгатой.

Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.

II плоскость – плоскость широкой части:

спереди – середина внутренней поверхности лона

сзади - сочленение II и III крестцовых позвонков

с боков – проекции вертлужных впадин

Прямой размер – расстояние между серединой внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков = 12,5см

Поперечный размер – соединяет пластинки вертлужных впадин = 12,5см

Эта плоскость имеет округлую форму.

III плоскость – плоскость узкой части м/таза.

спереди – нижний край симфиза

сзади - крестцово-копчиковое сочленение

с боков – седалищными остями

Прямой размер – между нижним крем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением = 11см

Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных остей = 10,5см

Эта плоскость имеет форму продольного овала.

IY плоскость – плоскость выхода малого таза.

Спереди – нижний край симфиза

Сзади – край копчика

С боков – седалищными буграми

Прямой размер – от нижнего края симфиза до копчика = 9,5см копчик отходит во время родов на 1,5-2см

Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных костей = 10,5см

Эта плоскость имеет форму продольного овала при отхождении копчика.

Проводная линия , или ось таза , проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.

Внутренние размеры таза измерить можно при ультразвуковой пельвиометрии, но недостаточно еще применяется.

При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс не достигается при исследовании – это признак емкого таза, а если достигается, то измеряют диагональную конъюгату (расстояние между нижненаружным краем симфиза и мысом), которая в норме д.б. не менее 12,5-13см.

Измерение диагональной конъюгаты.

О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате (прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу – не менее 11см

Вычисляют истинную конъюгату по 2-м формулам:

Ø истинная конъюгата = наружной конъюгате минус 9-10см

Ø истинная конъюгата = диагональной конъюгате минус 1,5-2см

(при толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких костях - минимальную).

Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева (окружность запястья)

Если индекс менее 14-15см – кости считаются тонкими,

если более 15см – толстыми.

О размерах и форме таза можно судить также по

форме и размерам ромба Михаэлиса, который

соответствует проекции крестца.

Верхний его угол соответствует надкрестцовой

ямке, боковые – задневерхним остям подвздош-

ным костей, нижний – верхушке копчика.

Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера.

Угол наклона таза – угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он = 45-55 о. он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит на гинекологической позе с согнутыми и проведенными к животу ногами (возможное положение в родах). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.

Лонный угол измеряют в положении беременной

на гинекологическом кресле. Большие пальцы

обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей

лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100 о

Прямой размер выхода таза – расстояние между

серединой нижнего края лонного сочленения и вер-

хушкой копчика. При обследовании больная лежит

на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую – на вершине копчика. Прямой размер выхода таза = 11см, больше истинного на 1,5см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11см вычесть 1,5см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5см.

Поперечный размер выхода таза – расстояние

между внутренними поверхностями седалищных

бугров. Он определяется в положении беремен-

ной на спине, ноги она максимально прижимает к

животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не посредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающих их; поэтому к полученным размерам 9-9,5см необходимо прибавить 1,5 – 2см (толщина мягких тканей). Поперечный размер выхода таза = 11см.

Для уточнения формы сужения могут использоваться данные дополнительных измерений:

- боковые конъюгаты Кернера – разница в величинах между обеими конъюгатами говорит об асимметрии таза, а симметричное уменьшение конъюгат свидетельствует о наличии плоскости таза

- косые размеры – диагностическое значение имеет различие между правым и левым размерами более чем на 1,5 см, что свидетельствует об асимметрии таза

- окружность таза – между вертелами и гребными подвздошных костей таза (85см и более).

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки образованы седалищными костями, передняя - лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости малого таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I - плоскость входа в малый таз, II - плоскость широкой части полости малого таза, III - плоскость узкой части полости малого таза, IV - плоскость выхода малого таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков - безымянные линии, сзади- крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различаюттри размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер - расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera ). Различают еще анатомическую конъюгату - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная,конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13,0-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12,0-12,5 см. Правый косой размер- расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху, концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой руки - с правым размером таза.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина вертлужных впадин, сзади - место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер - между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет, потому что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11,0-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищных костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди - нижний край симфиза, с боков - седалищные бугры, сзади - верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза; равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2,0 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Все плоскости малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади - с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшения угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

СОЧЛЕНЕНИЯ И СВЯЗКИ ТАЗА

Крестцово-подвздошное сочленение - это сустав, суставные поверхности которого имеют неправильную форму. Они покрыты слоем хряща, а полость сустава представляет собой узкую щель. Суставная капсула соединяется с суставными поверхностями, и кости удерживаются вместе посредством передней крестцово-подвздошной, длинной и короткой задними крестцово-подвздошными и межкостными связками. В дополнение к этому есть еще три связки, классифицируемые как принадлежащие самому тазовому поясу, которые также служат как дополнительные связки крестцово-подвздошного сочленения. Это подвздошно-поясничная, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки. Верхние крестцово-подвздошные связки соединяют основание и латеральную часть крестца и подвздошную кость, срастаясь с надкостницей тазовой поверхности, а на подвздошной кости достигая дугообразной линии, к которой они прикрепляются посредством парагленоидальных волокон. Задняя крестцово-подвздошная связка очень мощная и состоит в целом из двух типов волокон - глубоких и поверхностных, формирующих короткую и длинную задние крестцово-подвздошные связки соответственно. Короткая задняя крестцово-подвздошная связка отходит книзу и медиально от подвздошной бугристости, позади суставной поверхности и задней внутренней ости подвздошной кости, к задней части латеральной части крестца и к верхнему крестцовому суставному отростку, захватывая область между ним и первым крестцовым отверстием. Длинная задняя крестцово-подвздошная связка отходит книзу от задней верхней подвздошной ости ко 2, 3 и 4-му суставным бугоркам на задней части крестца. Она частично покрывает короткую связку и идет вниз вместе с крестцово-бугорной связкой. Наиболее мощные из всех связок - межкостные. Они состоят из волокон различной длины, проходящих в разных направлениях между двумя костями. Связки располагаются между неровной поверхностью подвздошной бугристости и соответствующей поверхностью латеральной части крестца, выше и позади суставной поверхности (рис. 6.11).

Рис. 6.11. Связки таза

Крестцово-бугорная связка, так же как и длинная задняя крестцово-подвздошная связка, прикрепляется сверху к гребню подвздошной кости, задним подвздошным остям и задней поверхности III крестцового позвонка. Снизу связка в основном крепится к медиальной границе седалищного бугра. Некоторые волокна проходят вдоль внутренней поверхности ветви седалищной кости, формируя серповидный отросток. Другие задние волокна продолжаются в подколенные сухожилия.

Крестцово-остистая связка (тонкая, треугольной формы) проходит от латеральной границы крестца и копчика к ости седалищной кости. Она идет медиально (глубже) от крестцово-бугорной связки и частично срастается с ней в области латеральной границы крестца.

Подвздошно-поясничная связка соединяет IV и V поясничные позвонки с гребнем подвздошной кости. Она берет начало от поперечного отростка V поясничного позвонка, где переплетается с крестцово-поясничной связкой. Некоторые из волокон подвздошно-поясничной связки отходят вниз к телу V поясничного позвонка, а другие поднимаются вверх к диску. К внутренней губе гребня подвздошной кости связка прикрепляется на участке протяженностью приблизительно 5 см. Крестцово-поясничная связка обычно неотделима от подвздошно-поясничной связки и считается ее частью.

Лобковый симфиз - сочленение суставных поверхностей лобковых костей. Связки, относящиеся к симфизу:

▪ межлобковый диск;

▪ верхняя лобковая связка;

▪ передняя лобковая связка;

▪ дугообразная связка лобка.

Межлобковый диск в переднем отделе толще, чем в заднем. Края диска выходят за пределы костей, особенно в задней проекции. Диск по краям крепко спаян со связками. Чаще всего межлобковый диск представляет собой удлиненную узкую щель с жидкостью во внутреннем пространстве, частично разделяющей хрящ на две пластины. Межлобковый диск тесно прилегает к гиалиновым хрящам, покрывающим симфизиальные поверхности лобковых костей. Верхние лобковые связки идут латерально вдоль гребня лобковой кости с каждой стороны к лобковым бугоркам, сравниваясь по средней линии с межлобковым диском. Мощная передняя лобковая связка, непосредственно связанная с фасциальным покрытием мышцы, поднимается от соединения лобковых ветвей. Она состоит из нескольких пучков толстых, перекрещивающихся в разных направлениях волокон, причем поверхностные волокна перекрещиваются в большей степени и проходят ближе всего к сочленению. Дугообразная связка лобкапредставляет собой мощную полосу тесно связанных между собой волокон, которая заполняет угол между лобковыми ветвями и формирует гладкую округлую верхушку лобковой дуги. На переднюю и заднюю поверхности сочленения от связки отходят перекрещивающиеся волокна, которые, переплетаясь между собой, укрепляют сочленение.

СОСУДЫ ТАЗА

Основной источник кровоснабжения органов и стенок таза - внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna ). К дополнительным источникам относят верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior ), являющуюся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior ), яичниковые артерии (аа. ovarieae ), а также срединную крестцовую артерию (a. sacralis mediana ), отходящие непосредственно от аорты (рис. 6.12).

Рис. 6.12. Кровоснабжение малого таза (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, 23rd ed. / McGraw-Hill Professional, 2009)

Внутренняя подвздошная артерия - это медиальная ветвь общей подвздошной артерии. Длина ее колеблется в широких пределах (от 1 до 6 см), составляя в среднем 3-4 см. Отхождение внутренней подвздошной артерии от общей артерии чаще всего происходит на уровне мыса или середины V поясничного позвонка справа и несколько ниже и более кнаружи - слева. Угол отхождения внутренней подвздошной артерии варьирует от самого острого до 50°.

Спускаясь вниз и располагаясь по линии крестцово-подвздошного сустава, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия внутренняя подвздошная артерия делится на передний и задний стволы. От этих стволов отходят висцеральные (к органам таза) и париетальные (к стенкам таза) ветви.

Основные висцеральные ветви следующие: верхние пузырные артерии (аа. vesicales superiores ) в количестве от 2 до 4, которые отходят от остающегося проходимым после рождения начального отдела пупочной артерии (a. umbilicalis ), маточная артерия (a. uterina ), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media ) и внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna ).

К основным париетальным ветвям, снабжающим стенки таза, относят подвздошно-поясничную артерию (a. iliolumbalis ), латеральную крестцовую артерию (a. sacralis lateralis ), верхнюю и нижнюю ягодичные артерии (аа. gluteae superior et inferior ) и запирательную артерию (а. obturatoria ).

Весьма обильные вены таза также делят на париетальные (которые сопровождают артерии в виде парных сосудов) и висцеральные, образующие вокруг органов таза массивные сплетения и принимающие от них кровь. Из числа сплетений следует назвать венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis ), маточное (plexus venosus uterinus ), влагалищное (plexus venosus vaginalis ), прямой кишки (plexus venosus rectalis ), которые широко анастомозируют между собой, в том числе и с венами тазовых костей.

Следует отметить некоторые важные особенности вен таза. Пристеночные вены, как правило, фиксированы к стенкам таза, вследствие чего при повреждениях широко зияют. Многие внутритазовые вены не имеют клапанов, в связи с чем тромбозы и тромбофлебиты легко и быстро распространяются как в центральном, так и впериферическом направлении (в область промежности, ягодичную). Вены таза имеют обширные анастомозы не только между собой, но и связаны с системами верхней и нижней полой вены, воротной вены (порто-кавальные, кава-кавальные анастомозы).

Из висцеральных сплетений кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену. Из венозных сплетений прямой кишки кровь оттекает в систему нижней полой и воротной вен.

Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna ) располагается позади одноименной артерии и собирает кровь от тазовых органов и стенок таза. Она образуется чаще всего на уровне верхнего края большого седалищного отверстия из множества внутренностных и пристеночных вен; последние в большинстве случаев одноименны соответствующим артериям.

Наружная подвздошная вена располагается кнутри от артерии и является продолжением бедренной вены, принимает одноименные артериям парные нижние надчревные и глубокую вену, огибающую подвздошную кость.

Внутренняя подвздошная вена сливается с наружной на уровне крестцово-подвздошного сочленения, образуя, таким образом, общие подвздошные вены (vv. iliacae communes ). Последние соединяются между собой на уровне тел IV-V поясничных позвонков справа от срединной линии и образуют нижнюю полую вену (v. cava inferior ).

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Женские половые органы подразделяют на наружные и внутренние.

Кнаружным половым органам относят лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, девственную плеву и промежность (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Наружные половые органы (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, 23rd ed. // McGraw-Hill Professional, 2009)

Лобок (mons pubis ) - область, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Лобок отграничен: сверху - линией оволосения (у женщин расположена горизонтально), по бокам - паховыми складками. Сильно развитая жировая подкожная клетчатка играет защитную роль по отношению к симфизу, а выраженное оволосение, распространяющееся на латеральную поверхность больших половых губ и промежность, - по отношению к влагалищу.

Большие половые губы (labia majora pudendi ) образованы двумя кожными складками, которые ограничивают с боков половую щель (rima pudendi ) и содержат богатую жиром соединительную ткань с венозными сплетениями внутри. Соединяясь в области лобка, они образуют переднюю спайку (comissura labiorum anterior ), в области промежности сходятся в заднюю спайку (comissura labiorum posterior ). Кожа больших половых губ содержит потовые и сальные железы, хорошо развитая подкожная клетчатка способствует смыканию половой щели. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Малые половые губы (labia minora pudendi ) находятся кнутри от больших половых губ и представляют собой складки кожи, состоящие из соединительной ткани, гладкомышечных и нервных волокон, развитой венозной сети. Оволосение и потовые железы в этой области отсутствуют. Благодаря богатой иннервации и большому количеству сальных желез (), вырабатывающих увлажняющий секрет, малые половые губы участвуют в обеспечении сексуальной функции. Спереди они образуют крайнюю плоть (preputium clitoridis ) и уздечку клитора (frenulum clitoridis ), кзади постепенно уменьшаются и утончаются, соединяются между собой и образуют поперечную складку - уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi ).

Клитор (clitoris ) покрыт нежной кожей, содержащей большое количество сальных желез, и по строению подобен мужскому половому члену. Его основная функция - реализация сексуального возбуждения. При этом находящиеся под кожей пещеристые тела заполняются кровью, способствуя эрекции клитора. Аналогичную роль выполняют расположенные в его боковых отделах луковицы преддверия влагалища (bulbi vestibuli ), которые, проходя под основанием половых губ, соединяются друг с другом с обеих сторон и подковообразно охватывают влагалище, образуя при половом акте манжетку.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae ) ограничено сверху клитором, сзади и снизу - задней спайкой больших половых губ (comissura labiorum posterior ), с боков - малыми половыми губами. В полость преддверия открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum ), которое отстоит приблизительно на 2 см кзади от клитора, а также выводные протоки парауретральных желез (glandulae vestibulares minores ) и больших желез преддверия (). Дно преддверия образует девственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище (ostium vaginae ).

Большие железы преддверия (glandulae vestibulares majores ) находятся в толще задней трети больших половых губ по одной с каждой стороны. Они представляют собой сложные трубчатые железы размером 0,8 см, выделяющие жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища, особенно при половом возбуждении. Выводные протоки желез открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы.

Девственная плева (hymen ) - соединительнотканная пластинка, которая образует границу между наружными и внутренними половыми органами. Как правило, она имеет одно или несколько отверстий, через которые наружу выделяется секрет внутренних половых органов и менструальная кровь. При первом половом контакте девственная плева обычно разрывается, после заживления ее края имеют вид бахромок, так называемые гименальные сосочки (carunculae hymenales ). После родов эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae mirtiformes ). Область между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ямки преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae ).

Половая область получает артериальную кровь из a . pudendae externae et internae . Отток венозной крови происходит в одноименные вены, а также в v . rectalis inferior . Особенность венозной системы - анастомозирующие между собой сплетения в области клитора (plexus clitoridis ), вокруг мочевого пузыря и влагалища (plexus vesicalis , vesicovaginalis ) и у краев луковиц преддверия (plexus bulbocavernosus ). Травма этих сплетений, особенно при беременности и в родах, может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы.

Квнутренним половым органам (organa genitalia feminina interna ) относят влагалище, матку и придатки матки - яичники и маточные трубы (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Внутренние половые органы

Матка (uterus , metra, hystera ) - гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес девственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина - 7-8 см, наибольшая ширина (у дна) - 5 см, стенки имеют толщину 1-2 см. Матка располагается в полости таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6.15).

Рис. 6.15. Строение матки

Дном (fundus uteri ) называют верхнюю часть, выступающую выше линии входа в матку маточных труб. Тело (corpus uteri ) имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке (cervix uteri ), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа. Своим наружным концом шейка матки вдается в верхний отдел влагалища (portio vaginalis cervicis ). Верхний ее отрезок, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis cervicis ), передняя и задняя части отделены друг от друга краями (margo uteri dexter et sinister ). У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усеченного конуса, у рожавшей имеет цилиндрическую форму. Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переход между железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зоной трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак.

Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чье основание обращено ко дну. В углы треугольника открываются трубы (ostium uterinum tubae uterinae ), а верхушка продолжается в цервикальный канал (canalis cervicis uteri ), который имеет веретенообразную форму, что наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки - секрета желез цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки.

Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum uteri ), во влагалище - наружным зевом (orificium externum uteri ), который отграничен двумя губами (labium anterius et posterius ). У нерожавших женщин он имеет точечную форму, у рожавших - форму поперечной щели. Место перехода тела матки в шейку вне беременности носит название перешейка матки (isthmus uteri ), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области проводят разрез матки при операции кесарева сечения (КС).

Стенка матки состоит из трех слоев: наружного - серозного (perimetrium , tunica serosa ), среднего - мышечного (myometrium , tunica muscularis ), который составляет главную часть стенки, и внутреннего - слизистой оболочки (endometrium , tunica mucosa ). В практическом отношении следует различать perimetrium и pаrаmetrium - околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками широкой связки матки, в которой проходят кровеносные сосуды. Уникальность матки как органа, способного выносить беременность, обеспечена особым строением мышечного слоя. Он состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях и имеющих особые щелевые контакты (нексусы), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качестве большой координированной мышечной массы.

Брюшина покрывает матку спереди до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название пузырно-маточного (excavatio vesicouterina ). Передняя поверхность шейки матки соединяется с задней поверхностью мочевого пузыря посредством рыхлой клетчатки. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинный карман между прямой кишкой сзади и маткой и влагалищем спереди называется прямокишечно-маточным углублением (excavatio rectouterina ). Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины (plicae rectouterinae ), идущими от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. В толще складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон (mm . rectouterini ) и lig . sacrouterinum .

Маточная (фаллопиева) труба (tubae uterinae, salpinx ) представляет собой парный проток, который отходит от дна матки в области ее углов и идет по направлению к боковым стенкам таза, располагаясь в складках брюшины, составляющих верхнюю часть широких маточных связок и носящих название брыжейки трубы (mesosalpinx ).

Длина трубы в среднем равна 10-12 см, причем правая обычно длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1-2 см имеет горизонтальное направление. Достигнув стенки таза, труба огибает яичник, идет кверху вдоль его переднего края, а затем назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: маточную часть (pars uterina ) - часть канала, заключенную в стенке матки; перешеек (isthmus ) - ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2-3 мм; ампулу (ampulla ) - следующий за перешейком кнаружи отдел, постепенно увеличивающийся в диаметре и составляющий около половины протяжения трубы и, как непосредственное продолжение ампулы - воронку (infundibulum ). Согласно названию этот отдел представляет собой воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы - бахромками (fimbriae tubae ). Бахромки находятся в непрерывном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Одна из бахромок, наиболее значительная по величине, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica . Движение бахромок обеспечивает подхватывание овулировавшей яйцеклетки в открытую воронку трубы через круглое отверстие (ostium abdominale tubae uterinae ).

Непосредственно под брюшиной, покрывающей трубы (tunica serosa ), располагается подсерозная основа (tela subserosa ), содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка (tunica muscularis ), состоящая из двух слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), который особенно хорошо выражен ближе к матке. Слизистая оболочка (tunica mucоsa ) ложится многочисленными продольными складками (plicae tubariae ). Она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого колеблются по направлению к полости матки. Наряду с перистальтическими сокращениями мышечного слоя это обеспечивает продвижение яйцеклетки и содержимого трубы по направлению к полости матки. Слизистая оболочка трубы с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через ostium abdominale примыкает к серозной оболочке брюшной полости. Вследствие этого труба открывается в полость брюшины, которая у женщины, в отличие от мужчины, не представляет собой замкнутого серозного мешка, что имеет большое значение в плане возможности интраперитонеального распространения восходящей инфекции.

Влагалище (vagina , сolpos ) представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной около 10 см, расположенную по проводной оси таза и несколько кзади по направлению от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища, который существенно шире нижнего, соединяется с шейкой матки, образуя четыре свода (fornices vaginae ): передний, два боковых и самый глубокий задний. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит ко дну мочевого пузыря, нижней частью соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища в верхней четверти покрыта брюшиной и граничит с прямокишечно-маточным пространством (excavatio rectouterina ), далее она прилежит к прямой кишке, постепенно отходя от нее в области промежности. Влагалище со всех сторон окутано рыхлой клетчаткой, переходящей сверху в параметральную, внизу - на стенки таза.

Стенка влагалища имеет толщину 3-4 мм и состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и наружного соединительнотканного слоя, который связывает влагалище с мочевым пузырем и прямой кишкой. Средний, гладкомышечный слой влагалища (tunica muscularis ) тонкий и состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, преимущественно в циркулярном и продольном, в связи с чем влагалище обладает большой эластичностью и растяжимостью, биологически необходимыми в процессе родов. Слизистая оболочка влагалища (tunica mucоsa ) покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желез. Местами в ней встречаются отдельные лимфатические узелки (folliculi lymphatici vaginales ), в верхней трети есть остатки эмбриональной ткани - гартнеровы ходы, в которых могут образовываться кисты. Из-за большого количества слоев клеток слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет и у взрослой женщины образует многочисленные поперечные складки (rugae vaginalis ), выраженность которых уменьшается после родов.

В цитограммах здоровых беременных влагалищный эпителий характеризуется значительным количеством элементов стромы в виде мелких клеток с овальным ядром и небольшой зоной протоплазмы, расположенных в группах или изолированно, нередко с базофильной протоплазмой. Контурность клеток влагалищного эпителия нередко обладает расплывчатостью. Количество лейкоцитов единичное в поле зрения. Степень чистоты влагалищной флоры - I-II.

Яичник (ovarium ) представляет собой парный плоский орган овальной формы, который имеет стабильное расположение на поверхности заднего листка широкой связки матки, обеспечивающее ему возможность выполнения специфических функций женской половой железы. Яичник у половозрелой женщины имеет длину 2,5 см, ширину 1,5 см, толщину 1 см, его объем в среднем равен 8,3 см 3 . В яичнике различают два конца. Верхний, несколько закругленный, обращен к трубе и носит название трубного (extremitas tubaria ). Нижний, более острый (extremitas uterinа ), соединен с маткой особой связкой (lig . ovarii proprium ). Две поверхности (facies lateralis et medialis ) отделены друг от друга краями. Задний, более выпуклый, называется свободным (margo liber ). Передний, более прямой, который прикрепляется к брыжейке, - брыжеечным (margo mesovaricus ). Этот край называют воротами яичника (hilum ovarii ), так как здесь в яичник входят сосуды и нервы.

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliaca externa и m . psoas majorсверху , lig . umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости. На значительном протяжении она покрыта трубой, которая идет вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивает и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки (lig . ovarii proprium ), которая тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки и представляет собой круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из гладкомышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки. Яичник имеет короткую брыжейку (mesovarium ) - дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляется наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы (fimbria ovarica ), и треугольной формы складка брюшины (lig . suspensorium ovarii ), которая спускается к яичнику сверху от линии входа в малый таз и заключает в себе яичниковые сосуды и нервы.

Яичник относят к периферическим эндокринным органам, но, помимо эндокринной, он выполняет и репродуктивную функцию. Его свободная поверхность покрыта однослойным кубическим (яичниковым, зародышевым) эпителием, благодаря чему возможна его неоднократная травматизация при овуляции, яйцеклетка может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу. Многочисленные овуляции приводят к тому, что поверхность яичника с течением времени покрывается морщинками и углублениями. Область ворот покрыта мезотелием брюшины. Под эпителием находится плотная соединительная ткань - белочная оболочка (tunica albuginea ), которая без резких границ переходит в строму коркового слоя яичников (stroma ovarii ), богатую клетками, веретенообразно заложенными в сети коллагеновых волокон, в которой проходят сосуды и нервы. Третий (основной) слой - корковое вещество (cortex ovari ), которое широкой каймой охватывает четвертый слой яичника - мозговое вещество (medulla ovarii ) (рис. 6.16).

Рис. 6.16. Строение яичника

На момент рождения человека яичник содержит около 2 млн ооцитов, к началу полового созревания - порядка 100 тыс. Когда зрелый фолликул овулирует, полость его заполняется кровью, стенки спадаются, клетки, выстилающие фолликул изнутри, быстро заполняются липидами и приобретают желтоватую окраску. Образуется новая эндокринная железа - желтое тело (corpus luteum ). Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции, в маточной трубе. При беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование - желтое тело беременности (corpus luteum graviditatis ), следы которого могут сохраняться годами. Желтое тело, образующееся при отсутствии оплодотворения, отличается меньшими размерами. В ходе регрессии его клетки атрофируются и теряют желтый цвет. Образуется белое тело (corpus albicans ), которое с течением времени совершенно исчезает.