Дистопия зуба. Протокол ведения больных полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) Зубные отложения по мкб 10

Узнать интересующие сведения о любом из разновидностей заболеваний, их клинические проявления, методы диагностики и терапии, а также о наступлении последствий, сегодня можно без обращения к специальным источникам.

Международная классификация стоматологических болезней МКБ -10 - усовершенствованное руководство, где можно найти любую информацию о показателях рождаемости и смертности, проанализировать эти данные и сравнить показатели множества стран в разные времена. Данная система позволяет надежно хранить информацию, использовать ее данные и значения.

Весьма любопытным является способ достижения консенсуса в классификации, который определяет присутствие четких подходов во время дополнения МКБ новыми разделами. Но это не указывает на отсутствие смысла контекста МКБ, который позволит получить достоверную информацию и провести правильную диагностику.

Сервис RSDENT

Сервис RSDENT - источник, который структурирован по принципам классификации заболеваний стоматологии и предлагает знакомство с 14 разными разделами.

В каждом из них собран максимальный объем информации о предполагаемой стоматологической болезни. Особенностью сайта является четкое структурирование по разделам, что позволит удобно и быстро отыскать интересующий недуг. Инфекция - распространенный возбудитель болезней, в частности в области стоматологии.

Инфекционные заболевания классифицируют по разным признакам, включая разновидность возбудителя и наступление последствий перенесенной болезни. Более ёмко об этом можно ознакомиться в первом разделе сайта.

Последующие четыре группы расскажут о возможных образованиях в полости рта, которые образовались по разным причинам и предусматривают разные способы лечения.

Дестабилизация нервной системы ведет к нарушениям работы лицевого, подъязычного и тройничного нерва. Данный раздел предоставит полный перечень возможных недугов, связанных с нервной системой.

Нарушение кровообращения организма может отразиться на ротовой полости в виде развития варикоза подъязычных вен, лимфаденита или геморрагической телеангиэктазии. Этот раздел предоставляет информацию об этих заболеваниях в полном объеме.

Процессы, происходящие в системе пищеварения, могут вызвать ряд заболеваний, развитие которых проявиться в ротовой полости. Огромный раздел «болезней органов пищеварения» подробно и тщательно толкует возможные заболевания, связанные с этой системой.

Последующие разделы описывают стоматологические заболевания, связанные с патологией кровеносной системы, дыхательной, перенесенными травмами, развитием артроза, хронической аномалии, а также инфекциями, вызывающими артропатии.

Во всем мире принято для унификации медицинских диагнозов использовать ЕДИНУЮ классификацию: Международную Классификацию Болезней (далее-МКБ). На данный момент в мире действует десятая редакция МКБ-10. Классификацию диагнозов разрабатывает и утверждает Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170. Т.е. это полноценный нормативно-правовой акт, обязательный для исполнения.

Итак, теперь мы знаем, что в РФ применение МКБ-10 является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ. А это означает только одно: если не поставлен диагноз по МКБ, то он юридически считается ВООБЩЕ не поставленным. А это очень серьезно.

Нашей большой головной болью является то, что так называемая «старая школа» привыкла использовать советские классификации, отличающиеся от МКБ. Страна ранее не входила в систему ВОЗ, а потому пользовалась собственными классификациями. Они не плохие и не хорошие – они просто другие. Но вы, коллеги, должны четко знать – НИКАКАЯ классификация, кроме МКБ-10 не имеет юридической значимости.

Уточним, что законом разрешено ДОПОЛНЯТЬ (а не подменять!) диагнозы по МКБ-10 дополнительным диагнозом по любой отечественной классификации.

Например: диагноз из МКБ-10 K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни можно дополнить (уточнить) диагнозом по классификации Кеннеди (1 класс и др.). Т.е. вполне допустимо, а иногда и правильно, писать два и более диагноза.

Но еще раз обращаем внимание – главный диагноз обязательно должен быть по МКБ-10. Если вы написали только диагноз из «старой советской» классификации, то даже в случае, если он будет верным, юридически диагноз вы не поставили.

К сожалению, юридической стороне вопроса диагностики в институте и даже в послевузовском образовании не уделяется совершенно никакого внимания. А это напрямую влияет на риски незащищенности врача в условиях все возрастающего давления со стороны пациентов и гос.органов. А они-то законы очень хорошо знают и применяют их буквально. Уверен, что многие коллеги, прочитав этот материал, осознают необходимость более детально ознакомиться с МКБ-10 и возможностями ее правильного применения в своей практике.

Давайте разберем на нескольких примерах типичные ошибки и заблуждения стоматологов. Случаи возьмем не самые стандартные.

Пример 1:

Стартовая ситуация - пациент приходит к стоматологу - ОРТОПЕДУ с уже установленными имплантатами, на них формирователи, коронок нет. Не важно, частично у него отсутствуют зубы или полностью. Никакой патологии в полости рта нет, имплантаты интегрированы, десна здоровая, требуется только протезирование. Вопрос – какой диагноз должен поставить ортопед в этом случае? Подавляющее большинство врачей-ортопедов отвечает на этот вопрос так: K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. И все. Но ответ это не правильный или не полный (зависит от количества отсутствующих зубов и замещенных имплантатами).
Дело в том, что для такой ситуации в МКБ-10 предусмотрен свой отдельный диагноз. И звучит он так: Z96.5 Наличие имплантатов зубов и челюсти. Далее мы просто проводим уточнение – в области каких зубов установлены имплантаты. А если в челюсти остались беззубые участки – вот тогда мы совершенно правильно дополняем этот диагноз другим, привычным и знакомым «K08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни». Если же все удаленные зубы замещены имплантатами, то оставляем только диагноз Z96.5. Диагноз K08.1 актуален для хирурга, когда он только планирует ставить имплантаты. Для ортопеда с уже установленными имплантатами диагноз уже другой.

Пример 2:

Пациент приходит на прием с ранее установленными ортопедическими конструкциями. Никакой патологии нет, ортопедия, зубы, имплантаты, десны, корни – в полном порядке. Обратился для проф.осмотра или гигиены. Какой поставим диагноз?

Практически все врачи отвечают, что раз нет жалоб и патологии, раз ничего не надо делать – то и диагноза никакого ставить не надо. И почему-то не учитывают тот факт, что наличие обточенных зубов, имплантатов, искусственных ортопедических конструкций – это нельзя считать здоровым состоянием без диагноза. Для таких случаев в МКБ-10 есть готовый диагноз: Z97.2 Наличие зубного протезного устройства. Если протезы на имплантатах – добавляем уже известный нам Z96.5. Уточняем в описании номера зубов, где ортопедия, где имплантаты и т.д. Если применяется съемное протезирование, добавляем всеми любимую адентию: K08.1, можно туда же класс по Кеннеди или Гаврилову. Помните, что если вы нашли какую-то патологию или пациент пришел с жалобами, которые подтвердились в виде диагноза, то именно диагноз и будет основным, а далее все вспомогательные в виде наличия протезов или имплантатов.

Пример 3:

Визит для примерки и коррекции ортопедической конструкции. Возьмем пример одиночной коронки на зубе, когда в полости рта все другие с=зубы сохранены и интактны. Какой будем ставить диагноз у ортопеда? Почему-то все врачи жаждут повторить имевший место ранее ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ диагноз – кариес, пульпит, периодонтит, травму (скол). Но ведь это же не верно! На момент протезирования ни кариеса, ни пульпита, н периодонтита уже нет, терапевт их вылечил. Более того, протезировать зубы с такими диагнозами до их устранения запрещено. Так что напишем в карте? А напишем мы еще один специальный диагноз из МКБ-10, специально созданный для таких случаев: Z46.3 Примерка и подгонка зубного протезного устройства. Т.е. вылеченный зуб, требующий протезирования. Все просто и понятно, а главное юридически правильно. Тот же самый диагноз мы пишем, когда примеряем любую ортопедическую конструкцию.

Есть еще один диагноз из МКБ-10 для ортопедов, используемый для примерки: Z46.7 Примерка и подгонка ортопедического устройства (скобы, съемного протеза). Его также можете использовать в случаях, в нем описанных (съемное протезирование).

Пример 4:

Ортодонт многократно припасовывает, активирует, модифицирует свой ортодонтический аппарат. Какой диагноз напишем? Вроде бы просится тот, с которого началось лечение. И в некоторых случаях это будет правильно. Но нередко аппараты применяются на сроках, когда после продолжительного лечения уже устранены скученность, дистализация, дистопии, тремы и прикус имеет уже совершенно иной вид (а значит и диагноз), не совпадающий с таковым на момент начала лечения. Так вот, чтобы ничего не выдумывать и не заморачиваться, используйте специальный диагноз для таких случаев из МКБ-10: Z46.4 Примерка и подгонка ортодонтического устройства.

Пример 5:

Не так часто, но бывает в нашей практике ситуация, когда пациент просит выполнить не лечебную, а косметическую работу. Т.е. когда у него нет вообще НИКАКОЙ медицинсокй проблемы.
Типичны два случая – это отбеливание зубов и виниры. Пациент либо просит сделать цвет светлее, либо использовать виниры исключительно с косметической целью (форма, цвет блич). Причины у этих желаний могут быть разные, но в любом случае пациент имеет право хотеть выглядеть так, а врач имеет полное право ему эту помощь оказать, если нет противопоказаний.

Теперь главный вопрос – раз пациент ничем не болен, зубы интактны, а мы ему что-то делаем – что же мы напишем в карте в качестве диагноза? Ситуация очень схожа с пластической хирургией, когда без каких-либо заболеваний и патологий делается чисто косметическая коррекция формы ушей, носа, бровей, губ, груди и т.п. И конечно же для таких ситуаций в МКБ предусмотрен свой код и диагноз: Z41.8 Другие процедуры, не имеющие лечебных целей. Пишем его и далее уточняем вид процедуры.

Пример 6:

Сейчас порадуются хирурги. В практике частый случай, когда после костной пластики необходимо извлекать нерезорбируемые мембраны и пины. При этом стартовый диагноз в виде атрофии альвеолярного отростка уже не напишешь – он уже восстановлен как раз этой самой костной пластикой. Диагноз про адентию не коррелирует с планируемым вмешательством, ведь адентия не лечится извлечением титановой мембраны или пина. Z47.0 Удаление пластинки после сращения перелома, а также другого внутреннего фиксирующего устройства (Удаление: гвоздей, пластинок, стержней, винтов). Пусть никого не смущает слово «перелом», это часть диагноза, для нас важно то, что написано после» … а также». Т.е. если мы просто удаляем титановую мембрану, штифр=ты или пины и не проводим больше ничего в этот визит, пишем так: Z47.0 Удаление __________ (наименование того, что удалили).

Пример 7:

Теперь об осложнениях после имплантации, ранних и отдаленных.

T84.9 Осложнения, связанные с внутренним ортопедическим протезным устройством, имплантатом и трансплантатом, неуточненные.

Самый «любимый» диагноз имплантологов – ПЕРИИМПЛАНТИТ – как ни странно, отсутствует в МКБ-10. Так что же делать? В МКБ для периимплантита имеется замена.

Для диагностики осложнений после имплантации в МКБ есть диагнозы, разделенные по признаку – механическое или инфекционное.

В случае проблем с имплантатами, блоками или мембранами, в зависимости от инфекции или механической причины проблемы, пишем так:

T84.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

T84.3 Осложнение механического происхождения, связанное с другими костными устройствами, имплантатами и трансплантатами (Поломка механическая, смещение, перфорация, неправильное положение, выпячивание (протрузия), подтекание).

T85.6 Осложнение механического происхождения, связанное с другими уточненными внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

Этот же диагноз T84.3 пишем при поломке имплантата.

А если порвалась Шнайдерова мембрана при синус-лифтинге?

Тогда вот:

T81.2 Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках

Если вы не смогли закончить операцию по плану по причине кровотечения, то диагноз такой:

T81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру

Пример 8:

О неприятном – а именно, об осложнениях после анестезии или иных препаратах. На простых, типа обморока или коллапса, останавливаться не будем, там все понятно. Что же пишем про шок, если он вдруг случился?

Вот три правильно сформулированных диагноза, запомните их – от этого может зависеть ваша свобода.

T88.2 Шок, вызванный анестезией, при которой необходимый препарат был правильно введен

T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство

T88.7 Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная

Пример 9:

Неоднозначная ситуация, когда пациент предъявляет жалобы, которые никак и ничем не подтверждаются. Попросту – врет. Ему давит, трет, мешает, неудобно – но в реальности это не так. В МКБ есть отдельный диагноз для таких ситуаций:

Z76.5 Симуляция болезни [сознательная симуляция].

Если вы на 100% уверены, что вам морочат голову – смело ставьте такой диагноз и отказывайте на его основании в каких-либо мед. вмешательствах. Ключевое слово здесь – на 100% уверены.

Пример 10:

Мы часто проводим разного рода обследования в качестве профилактики. Для справки в школу или на работу и т.д.

Не путайте их с консультациями, это разные вещи. Если в процессе осмотра выявляется любое подозрение на патологию – вот тогда и назначается консультация профильного специалиста.

В МКБ для таких действий есть свои готовые коды:

Z00.8 Медицинский осмотр в ходе массовых обследований населения

Z02.0 Обследование в связи с поступлением в учебные заведения. Осмотр в связи с поступлением в дошкольное учреждение (образовательное)

Z02.1 Обследование перед поступлением на работу

Z02.5 Обследование в связи с занятием спортом

Z02.6 Обследование в связи со страхованием

Z02.8 Другие обследования в административных целях

Пример 11: манипуляции косметического назначения, выполняемые при отсутствии заболеваний по желанию пациента.

Если пациент хочет красивые ровные зубы - мы сразу думаем о винирах в линии улыбки.
Но что делать, если у пациента все зубы интактны, нет ни кариеса, ни стираемости, ни патологии прикуса - когда пациент не болен, но хочет красоты?
В этом случае в графе "диагноз" мы пишем Z41. 8 Процедуры, не имеющие лечебных целей.
Да, именно так. Наши виниры в данном случае ничего не лечат, а лишь выполняют косметическую функцию. То же самое относится к косметологическим процедурам - филеры, нити и прочее, пластическая хирургия - увеличение груди, изменение формы носа, ушей, разреза глаз и т.д.

В заключение: умение правильно поставить диагноз – это дар, опыт, труд и немного везения для врача. Не справляетесь в одиночку - собирайте консилиум или врачебную комиссию. Но не лечите пациента без диагноза. Он вам спасибо за это не скажет.

Умение правильно диагноз сформулировать – это юридическая необходимость. Придерживайтесь тех советов, что даны в статье. Ничего криминального в том, что вы напишете правильный диагноз, но по старой классификации, конечно, не будет - грамотный эксперт поймет и примет его в любом случае. Но эта разница - как протезировать центральный резец штамповкой или рефрактором. Учитесь быть грамотными и современными.

Помните, что сегодня мало просто хорошо лечить пациентов – нужно уметь хорошо и полно написать о проведенном лечении в карте.

Протокол ведения больных "Кариес зубов" разработан Московским Государственным медико-стоматологическим университетом (Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Желудева И.В., Смирнова Т.А., Бычкова Н.В., Титкина Н.А.), Стоматологической ассоциацией России (Леонтьев В.К., Боровский Е.В., Вагнер В.Д.), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Росздрава (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Лукьянцева Д.В.), стоматологической поликлиникой № 2 г. Москвы (Чеповская С.Г., Кочеров A.M.., Багдасарян М.И., Кочерова М.А.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных "Кариес зубов" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных "Кариес зубов" разработан для решения следующих задач:

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны

B) Относительная убедительность доказательств

C) Достаточных доказательств нет

D) Достаточно отрицательных доказательств

E) Веские отрицательные доказательства

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола "Кариес зубов" осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом Росздрава. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Кариес зубов (К02 по МКБ-10) - это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубо-челюстной системы. Распространенность кариеса в нашей стране у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов. Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Кариес зубов - это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны: в возрастной группе 35-44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48 % и удалении зубов - 24 %.

Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения.

Кроме того, кариес зубов нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Непосредственной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органические кислоты (в основном молочная), которые образуются в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Кариес - процесс многофакторный. Микроорганизмы полости рта, характер и режим питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны, общее состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание фтора в питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализация эмали, течение процесса и возможность его стабилизации. Изначально кариозное поражение возникает вследствие частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта. В результате на поверхности зуба происходит адгезия и размножение кариесогенных микроорганизмов и формируется зубная бляшка. Дальнейшее поступление углеводов приводит к локальному изменению рН в кислую сторону, деминерализации и образованию микродефектов подповерхностных слоев эмали. Однако, если сохранена органическая матрица эмали, то кариозный процесс на этапе ее деминерализации может быть обратимым. Длительное существование очага деминерализации приводит к растворению поверхностного, более устойчивого, слоя эмали. Стабилизация данного процесса клинически может проявляться образованием пигментированного пятна, существующего годами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

Клиническая картина характеризуется многообразием и зависит от глубины и топографии кариозной полости. Признаком начального кариеса является изменение цвета эмали зуба на ограниченном участке и появление пятна, впоследствии развивается дефект в виде полости, а основным проявлением развившегося кариеса является разрушение твердых тканей зуба.

С увеличением глубины кариозной полости больные ощущают повышенную чувствительность к химическим, температурным и механическим раздражителям. Боль от раздражителей кратковременна, после устранения раздражителя быстро проходит. Возможно отсутствие болевой реакции. Кариозное поражение жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на болевые ощущения при приеме пищи и нарушения эстетики.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10) кариес выделен в отдельную рубрикацию.

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

Стадия пятна соответствует коду по МКБ-С К02.0 - "Кариес эмали. Стадия "белого (матового) пятна" [начальный кариес]". Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариозной полости, не распространившимися за пределы эмалево-дентинной границы.

Стадия кариес дентина соответствует коду по МКБ-С К02.1 и характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии.

Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-С К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области.

Стадия приостановившейся кариес соответствует коду по МКБ-С К02.3 и характеризуется наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали (очаговой деминерализацией эмали).

1 МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов обследования. Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса и выбора соответствующего метода лечения. При диагностике устанавливается локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.

Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА ЗУБОВ

Принципы лечения больных с кариесом зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Лечение кариеса может включать:

Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

Лечение пациентов с кариесом зубов проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях и кабинетах терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перечень стоматологических материалов и инструментов, необходимых для работы врача, представляем в Приложении 1.

Оказание помощи больным с кариесом зубов осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал и гигиенисты стоматологические.

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

6.1. Модель пациента

Нозологическая форма : кариес эмали
Стадия : стадия "белого (мелового) пятна" (начальный кариес)
Фаза : стабилизация процесса
Осложнение : без осложнений
Код по МКБ-10 : К02.0

6.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Зуб без видимых разрушений и кариозных полостей.

- Очаговая деминерализация эмали без образования полости, имеются очаги деминерализации - белые матовые пятна. При зондировании определяется гладкая или шероховатая поверхность зуба без нарушения эмалево-дентинного соединения.
- Здоровый пародонт и слизистая оболочка рта.

6.1.2 Порядок включения пациента в Протокол

6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001		1
А01.07.002		1
А01.07.005		1
А02.07.001		1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.008	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А03.07.001	Люминесцентная стоматоскопия	По потребности
А03.07.003		По потребности
A06.07.003		По потребности
А12.07.001		Согласно алгоритму
А12.07.003		Согласно алгоритму
А12.07.004		По потребности

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Обращают внимание на наличие белых матовых пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. Для подтверждения диагноза может применяться люминесцентная стоматоскопия.

Термодиагностика применяется для выявления болевой реакции и уточнения диагноза.

Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.

Витальное окрашивание твердых тканей зуба . В трудных для дифференциальной диагностики с некариозными поражениями случаях окрашивают очаг поражения 2 % раствором метиленового синего. При получении отрицательного результата проводят соответствующее лечение (другая модель пациента).

Индексы гигиены полости рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля.

6.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А16.07.089		1
А16.07.055		1
A11.07.013		Согласно алгоритму
A16.07.061		По потребности
А25.07.001		Согласно алгоритму
А25.07.002		Согласно алгоритму

6.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на обеспечение надлежащей гигиены полости рта с целью предупреждения развития кариозного процесса и включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена полости рта и зубов.

С целью выработки у пациента навыков ухода за полостью рта (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены полости рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях.

Индивидуально подбирают средства гигиены полости рта. Обучение навыкам гигиены полости рта способствует предупреждению развития кариеса зубов (уровень убедительности доказательств В).

Под контролируемой чисткой зубов подразумевается чистка, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены полости рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия - контроль эффективности чистки зубов пациентом, коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены полости рта (уровень убедительности доказательств В).

Профессиональная гигиена полости рта включает удаление с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Первое посещение

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен, справа налево.

Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта осуществляется с учетом стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций) ().

Второе посещение

Первое посещение

Следующее посещение

Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода

- провести антисептическую обработку полости рта раствором антисептика (0,06 % раствором хлоргексидшш, 0,05 % раствором перманганата калия);

Сошлифовывание твердых тканей зубов

Сошлифовывание проводят перед началом курса реминерализирующей терапии при наличии шероховатых поверхностей.

Запечатывание фиссуры зуба герметиком

Для предотвращения развития кариозного процесса проводится запечатывание фиссур зубов герметиком при наличии глубоких, узких (выраженных) фиссур.

6.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Основными методами лечения кариеса эмали в стадии пятна является реминерализирующая терапия и фторирование (уровень убедительности доказательств В).

Реминерализующая терапия

Курс реминерализующей терапии состоит из 10-15 аппликаций (ежедневно или через день). Перед началом лечения при наличии шероховатых поверхностей проводят их сошлифовывание. Приступают к курсу реминерализирующей терапии. Перед каждой аппликацией пораженную поверхность зуба механически очищают от зубного налета и высушивают струей воздуха.

Аппликации реминерализирующими средствами на обработанной поверхности зуба в течение 15-20 мин со сменой тампона каждые 4-5 мин. Аппликации 1-2 % раствором фторида натрия осуществляются в каждое 3-е посещение, после аппликации реминерализующим раствором на очищенной и высушенной поверхности зуба в течение 2-3 мин.

Нанесение на зубы фторлака, как аналога 1-2 % раствора фторида натрия осуществляется в каждое 3-е посещение после аппликации реминерализующим раствором, на высушенной поверхности зуба. После аппликации пациенту не рекомендуют принимать пищу в течение 2-х ч. и чистить зубы в течение 12 ч.

Критерием эффективности курса реминерализующей терапии и фторирования является уменьшение размера очага деминерализации вплоть до его исчезновения, восстановление блеска эмали или менее интенсивное окрашивание очага деминерализации (по 10-балльной шкале окрашивания эмали) красителем 2 % раствором метиленового синего.

6.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенты с кариесом эмали в стадии пятна должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения.

6.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

6.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После завершения каждой лечебной процедуры рекомендуется не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 ч. Ограничение потребления пищевых продуктов и напитков с низкими значениями рН (соки, тонизирующие напитки, йогурты) и тщательное полоскание рта после их приема.

Ограничение пребывания углеводов в полости рта (сосательные, жевательные конфеты).

6.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

6.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

6.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.1.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и Признаки
Компенсация функции	30		2 мес
Стабилизация	60		2 мес	Динамическое наблюдение 2 раза в год
	5		На любом этапе	Оказание медицинской помощи но протоколу соответствующего заболевания
	5

6.1.16. Стоимостные характеристики Протокола

6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма : кариес дентина
Стадия : любая
Фаза : стабилизация процесса
Осложнения : без осложнений
Код по МКБ-10 : К02.1

6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Пациенты с постоянными зубами.
- Наличие полости с переходом эмалево-дентинной границы.
- Зуб со здоровой пульпой и периодонтом.

- При зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность.

6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002		1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	1
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия	По потребности
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
А06.07.010		По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	По потребности
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности

6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на боль от раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, на застревание пищи, как давно они появились, когда пациент обратил внимание на них. Особое внимание обращают на выяснение характера жалоб, всегда ли они, по мнению пациента, связаны с конкретным раздражителем. Выясняют профессию пациента, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта, время последнего посещения врача-стоматолога.

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов. Определяют интенсивность кариеса (индекс КПУ - кариес, пломба, удален), индекс гигиены. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного давления. Обращают внимание на наличие пятен на видимых поверхностях зубов, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Особо тщательно обследуют апроксимальные поверхности зуба. Проводится термодиагностика. Для подтверждения диагноза при наличии полости на контактной поверхности и при отсутствии чувствительности пульпы проводят рентгенографию.

При проведении электроодонтометрии показатели чувствительности пульпы при кариесе дентина регистрируются в пределах от 2 до 10 мкА.

6.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А16.07.002 .	Восстановление зуба пломбой	1
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	1
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму

6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития кариозного процесса и включает три основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены полости рта, пломбирование кариозного дефекта и при необходимости протезирование.

Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает: премедикацию (при необходимости), обезболивание, раскрытие кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование, финирование, промывание и пломбирование полости (по показаниям) или протезирование вкладками, коронками или винирами.

Показаниями к протезированию являются:

Поражение твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для группы жевательных зубов индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) > 0,4 показано изготовление вкладок, ИРОПЗ > 0,6 - показано изготовление искусственных коронок, ИРОПЗ > 0,8-показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок;
- предупреждение развития деформаций зубочелюстной системы при наличии соседних зубов с пломбами, восполняющими более? жевательной поверхности.

Основные цели лечения:

Остановка патологического процесса;
- восстановление анатомической формы и функции зуба;
- предупреждение развития осложнений, в том числе предупреждение развития феномена Попова-Годона в области зубов антагонистов;
- восстановление эстетики зубного ряда.

Лечение кариеса дентина пломбированием и, при необходимости, протезированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации процесса (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движения зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен справа налево.

Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыка проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

Обработка зубов пациента окрашивающих средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующее посещение

Определение гигиеническою индекса, при удовлетворительном уровне гигиены полости рта - повторение процедуры.

Этапы профессиональной гигиены:

Обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта;
- удаление над- и поддесневых зубных отложений;
- полировка поверхностей зубов, в том числе и поверхностей корней;
- устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
- аппликации реминерализирующих и фторидсодержащих средств (за исключением районов с высоким содержанием фтора в питьевой воде);
- мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Процедура проводится в одно посещение.
- При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной камень, плотный и мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
- удаление зубного камня проводить с аппликационным обезболиванием;

- изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
- обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения - рычагообразные и соскабливающие - должны быть плавными, не травмирующими.

В области металлокерамических, керамических, композитных реставраций, имплантатов (при обработке последних используются пластиковые инструменты) применяется ручной способ удаления зубных отложений.

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с респираторными, инфекционными заболеваниями, а также у больных с кардиостимулятором.

Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные пасты не рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

При кариесе дентина пломбирование проводят в одно посещение. После диагностических исследований и принятия решения о лечении на том же приеме приступают к лечению.

Возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для подтверждения диагноза.

Обезболивание;
- "раскрытие" кариозной полости;

- иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
- формирование полости;
- финирование полости.

Необходимо обращать внимание на обработку краев полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала.

При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).

Особенности препарирования и пломбирования полостей

Полости класса I

Следует стремиться максимально сохранять бугры на окклюзионной поверхности, для этого перед препарированием с помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины. Препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур. При необходимости применяют методику "профилактического расширения" по Блеку. Применение данного метода способствует предотвращению рецидива кариеса. Этот тип препарирования рекомендован в первую очередь для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Выполняя расширение полости для предупреждения вторичного кариеса необходимо обращать внимание на сохранение максимально возможной толщины дентина на дне полости.

Полости класса II

Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных разрушениях коронновой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Необходимо проводить обезболивание, так как наложение матрицедержателя или введение клина болезненны для пациента.

Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской - она должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше - как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.

Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (создания "нависающего края"), обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке.

Полости класса III

При препарировании важно определить оптимальный доступ. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба. Предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков минерализации.

Полости класса IV

Особенностями препарирования полости класса IV являются широкий фальц, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности, щадящее препарирование тканей зуба при формировании десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже уровня десны. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.

При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:

Формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с вестибулярной стороны;
- формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Полости класса V

Перед началом препарирования обязательно определить глубину распространения процесса под десну, при необходимости направляют пациента на коррекцию (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны. В этом случае лечение проводится в 2 и более посещений, т. к. после вмешательства полость закрывают временной пломбой, в качестве материала для временной пломбы применяют цемент или масляный дентин до заживления тканей десневого края. Затем проводят пломбирование.

Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон.

Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбрать материал с достаточными эстетическими характеристиками. У пациентов с плохой гигиеной полости рта рекомендуется использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба после пломбирования и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками. У пациентов пожилого и преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии, следует применять амальгаму или стеклоиономеры. Так же возможно использование компомеров, обладающих преимуществами стеклоиономеров и высокой эстетичностью. Композитные материалы показаны при пломбировании дефектов в тех случаях, когда эстетика улыбки очень важна.

Полости класса VI

Особенности данных полостей требуют щадящего удаления пораженных тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр кариозной полости. Допустим отказ от анестезии, особенно при незначительной глубине полости. Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали, особенно в области бугров моляров ().

Алгоритм и особенности изготовления вкладки

Показаниями к изготовлению вкладок при кариесе дентина являются полости классов I и II по Блеку. Вкладки могут изготавливаться как из металлов, так и из керамики и композитных материалов. Вкладки позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.

Противопоказаниями к применению вкладок при кариесе дентина являются поверхности зубов, малодоступные для формирования полостей под вкладки и зубы с неполноценной, хрупкой эмалью.

Вопрос о методе лечения вкладкой либо коронкой при кариесе дентина может решаться только после удаления всех некротизированных тканей.

Вкладки изготавливают в несколько посещений.

Первое посещение

Во время первого посещения проводится формирование полости. Полость под вкладку формируется после удаления пораженных кариесом некротизированных и пигментированных тканей. Она должна отвечать следующим требованиям:

Быть ящикообразной;
- дно и стенки полости должны выдерживать жевательное давление;
- форма полости должна обеспечивать удержание вкладки от смещения в любых направлениях;
- для точного краевого прилегания, обеспечивающего герметизм, следует формировать скос (фальц) в пределах эмали под углом 45° (при изготовлении цельнолитых вкладок).

Препарирование полости проводят под местной анестезией.

После формирования полости производится моделирование вкладки в полости рта или получают оттиск.

При моделировании восковой модели вкладки обращают внимание на точность подгонки восковой модели по прикусу с учетом не только центральной окклюзии, но и всех движений нижней челюсти, на исключение возможности образования ретенционных участков, на придание внешним поверхностям восковой модели правильной анатомической формы. При моделировании вкладки в полости класса II используют матрицы для предотвращения повреждений межзубного десневого сосочка.

При изготовлении вкладок непрямым методом проводится получение оттисков. Получение оттиска после одонтопрепарирования на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков.

При изготовлении керамических или композитных вкладок проводят определение цвета.

После моделирования вкладки или получения оттисков для ее изготовления отпрепарированная полость зуба закрывается временной пломбой.

Следующее посещение

После изготовление вкладки в зуботехнической лаборатории производят припасовку вкладки. Обращают внимание на точность краевого прилегания, отсутствие зазоров, окклюзионные контакты с зубами антагонистами, аппроксимальные контакты, цвет вкладки. При необходимости проводят коррекцию.

При изготовлении цельнолитой вкладки после ее полировки, а при изготовлении керамической или композитной вкладок - после глазурования проводят фиксацию вкладки на постоянный цемент.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования вкладкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)

Под винирами в целях данного протокола следует понимать фасеточные облицовки, изготавливаемые на фронтальные зубы верхней челюсти. Особенности изготовления виниров:

Виниры устанавливаются только на фронтальные зубы с целью восстановления эстетики зубного ряда;
- виниры изготавливаются из стоматологической керамики или композитных материалов;
- при изготовлении виниров препарирование тканей зуба проводится только в пределах эмали, при этом сошлифовывают пигментированные участки;
- виниры изготавливаются с перекрытием режущего края зуба или без перекрытия.

Первое посещение

При принятии решения об изготовлении винира на том же приеме приступают к лечению.

Подготовка к препарированию

Препарирование зуба под винир производится под местной анестезией.

При препарировании следует обращать особое внимание на глубину: сошлифовывают 0,3-0,7 мм твердых тканей. Перед началом основного препарирования целесообразно провести ретракцию десны и маркировку глубины препарирования с использованием специального маркировочного бора (диска) размером 0,3-0,5 мм. Необходимо обращать внимание на сохранение апроксимальных контактов, избегать препарирования в пришеечной области.

Получение оттиска с отпрепарированного зуба проводится на том же приеме. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (точность отображения анатомического рельефа, отсутствие нор и пр.).

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. Проводится определение цвета винира.

Отпрепарированные зубы покрываются временными винирами, изготовленными из композитного материала или пластмассы, которые фиксируют на временный кальций-содержащий цемент.

Следующее посещение

Наложение и припасовка винира

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания краев винира к твердым тканям зуба, проверяют отсутствие зазоров между виниром и зубом. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Особо тщательно выверяют контакты во время сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. При необходимости проводится коррекция.

Проводится фиксация винира на постоянный цемент или композитный материал для цементирования двойного отверждения. Обращать внимание на соответствие цвета цемента цвету винира. Пациента инструктируют по поводу правил пользования виниром и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления цельнолитой коронки

Показанием к изготовлению коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов при сохраненной витальной пульпы. Коронки изготавливаются на зубы после проведения лечения кариеса дентина пломбированием. Цельнолитые коронки при кариесе дентина изготавливают на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливаются в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнолитых коронок:

При протезировании моляров рекомендуется использование цельнолитой коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью;
- при изготовлении цельнолитой металлокерамической коронки моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки);
- пластмассовая (по потребности - керамическая) облицовка производится в области фронтальных зубов на верхней челюсти лишь до 5 зуба включительно и на нижней челюсти до 4 зуба включительно, далее - по потребности;
- при изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:

первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица, эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих коронок;
сначала изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки на зубы нижней челюсти.

Первое посещение

Подготовка к препарированию

Для определения жизнеспособности пульпы протезируемых зубов проводится электроодонтометрия до начала лечебных мероприятий. Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование зубов под коронки

Вид препарирования выбирается в зависимости от вида будущих коронок и групповой принадлежности протезируемых зубов. При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

В случае применения метода ретракции десны при получении оттиска уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта после препарирования назначается противовоспалительная регенерирующая терапия (полоскание полости рта настойкой коры дуба, а так же настоями ромашки, шалфея и др., при необходимости аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию).

Следующее посещение

Получение оттисков

При изготовлении цельнолитых коронок рекомендуется назначать больного на прием на следующий день или через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска о зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.

Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Следующее посещение

Наложение и припасовка каркаса цельнолитой коронки. Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения травматичекого (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель, аппроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитой коронки и ее фиксация па временный или постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.

Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов не показаны.

Следующее посещение

Наложение и припасовка готовой цельнолитой коронки с облицовкой

Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края коронки контурам десневого края, на

степень погружения края коронки в десневую щель, аппроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассовой коронки после полировки, а при применении металлокерамической коронки - после глазурования проводится фиксация на временный (на 2-3 нед.) и ли на постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение

Фиксация на постоянный цемент

Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления штампованной коронки

Штампованная коронка при правильном изготовлении полноценно восстанавливает анатомическую форму зуба и предотвращает развитие осложнений.

Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Коронки изготавливаются на зубы после проведения лечения кариеса дентина пломбированием.

Подготовка к препарированию

Для определения жизнеспособности пульпы опорных зубов проводится электроодонтометрия до начала всех лечебных мероприятий.

Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (канн). При невозможности изготовить временные каппы из-за незначительного объема препарирования применяются фторлаки для защиты отпрепарированных зубов.

Препарирование зубов

При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированного зуба (форма цилиндра). При препарировании нескольких зубов следует обращать внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов проводится под местной анестезией.

Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При изготовлении штампованных коронок применяются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия (полоскание полости рта настоем коры дуба, ромашки, шалфея, при необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию).

Следующее посещение

Проводится получение оттисков, если они не были получены в первое посещение.

Используются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

Следующее посещение

Примерка и припасовка штампованных коронок

Особое внимание следует обращать на точность прилегания кортики в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие давления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3-0,5 мм), аппроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

При необходимости проводится коррекция. При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. После полировки производится фиксация на постоянный цемент.

Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для выявления воспалительных процессов в пульпе зуба. Для фиксации коронок необходимо применять постоянные кальцийсодержащие цементы. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронками и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления целънокерамической коронки

Показанием к изготовлению цельнокерамических коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов при сохраненной витальной пульпе. Коронки изготавливаются на зубы после проведения лечения кариеса дентина пломбированием.

Цельно-керамические коронки при кариесе дентина могут изготавливать на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливаются в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнокерамических коронок:

Главной особенностью является необходимость препарирования зуба с циркулярным прямоугольным уступом под углом 90е.
- При изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:

первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих коронок;
поочередно изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки на зубы нижней челюсти;
при расположении уступа на уровне десневого края или ниже всегда необходимо применять ретракцию десны перед получением оттиска.

Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Подготовка к препарированию

Для определения жизнеспособности пульпы протезируемых зубов проводится злектроодонтометрия до начала лечебных мероприятии. Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Препарирование зубов под целыюкерамические коронки

Всегда применяется препарирование с прямоугольным циркулярным уступом под углом 90°. При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией. Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттиска окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков.

В случае применения метода ретракции десны при получении оттиска уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертеизии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный кальцийсодержащий цемент.

Проводится определение цвета будущей коронки.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта после препарирования назначается противовоспалительная регенерирующая терапия (полоскание полости рта настойкой коры дуба, ромашки и шалфея, при необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию).

Следующее посещение

Получение оттисков

При изготовлении цельнокерамических коронок рекомендуется назначать больного на прием на следующий день или через день после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

Следующее посещение

Наложение и припасовка цельнокерамической коронки

Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).

Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания коронки к уступу в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам края уступа, аппроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.

После глазурования проводится фиксация на временный (на 2-3 нед.) или на постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение

Фиксация на постоянный цемент

Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. При витальных зубах для фиксации коронок следует применять постоянные кальцийсодержащие цементы.

Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

6.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-ноликлинической

6.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств показано при механической травме слизистой оболочки.

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

Назначают полоскания или ванночки отварами одного из препаратов: коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С). Аппликации на пораженные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительности доказательств С).

Витамины

Применяются аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола - 2-3 раза в день по 10-15 мин. 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С).

Средства, влияющие на кровь

Гемодиализат депротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3-5 раз в сутки на пораженные участки 3-5 дней (уровень убедительности доказательств С).

Местные анестетики

6.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенты должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения.

6.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

6.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.2.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

6.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

6.2.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками кариеса эмали, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

А) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению кариеса эмали;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.2.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время постижения	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	50			Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	30	Отсутствие рецидива и осложнения	Непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	10	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10	Рецидив кариеса, его прогрессирование	Через 6 мес после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6.2.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма : кариес цемента
Стадия : любая
Фаза : стабилизация процесса
Осложнения : без осложнений
Код по МКБ-10 : К02.2

6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Пациенты с постоянными зубами.
- Здоровые пульпа и периодонт зуба.
- Наличие кариозной полости, расположенной в пришеечной области.
- Наличие размягченного дентина.
- При зондировании кариозной полости отмечается кратковременная болезненность.
- Боли от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающие после прекращения раздражения.
- Здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.
- Отсутствие самопроизвольных болей на момент осмотра и в анамнезе.
- Отсутствие болезненности при перкуссии зуба.
- Отсутствие некариозных поражений твердых тканей зуба.

6.3.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.3.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	1
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	1
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности

6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем пациентам обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на характер боли от раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, жалобы на застревание пищи, как давно они появились, когда пациент обратил внимание на них. Выясняют профессию пациента, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта, время последнего посещения врача-стоматолога.

Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и степень однородности поверхности, а также болевую чувствительность.

Обращают внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного давления. Выявляют наличие пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При зондировании выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие размягченных тканей, изменение их цвета, болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Особо тщательно обследуют апроксимальные поверхности зуба.

Проводится термодиагностика.

Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.

Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию.

6.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития кариозного процесса и включает два основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены полости рта и пломбирование кариозного дефекта. Лечение кариеса цемента пломбированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен справа налево. Длительность чистки составляет 3 минуты.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной начет не был удачен при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующие посещения

Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта - повторение процедуры.

Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

Процедура проводится в одно посещение.

При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной камень, плотный и мягкий зубной начет) следует соблюдать ряд условий:

Удаление зубного камня проводить с аппликационным обезболиванием;
- провести антисептическую обработку полости рта раствором антисептика (0,06 % раствором хлоргексидина, 0,05 % раствором перманганата калия);
- изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
- обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения - рычагообразные и соскабливающие - должны быть плавными, не травмирующими.

Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную насту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные пасты не рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

Алгоритм и особенности пломбирования

При кариесе цемента (как правило, полости V класса) пломбирование проводят в одно или несколько посещений. После диагностических исследований и принятия решения о лечении на том же приеме приступают к лечению.

Перед началом препарирования обязательно определяют глубину распространения процесса под десну, при необходимости направляют пациента на коррекцию (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны. В этом случае лечение проводится в 2 и более посещений, т. к. после вмешательства полость закрывают временной пломбой, в качестве материала для временной пломбы применяют цемент или масляный дентин до заживления тканей десневого края. Затем проводят пломбирование.

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). Перед проведением анестезии место вкола обрабатывается аппликационно анестетиками.

Общие требования к препарированию полостей:

Обезболивание;
- максимальное удаление патологически измененных тканей зуба;
- возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
- формирование полости.

Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон (уровень убедительности доказательств В).

Для пломбирования дефектов применяются амальгамы, стеклоиономерные цементы и компомеры.

У пациентов, пренебрегающих гигиеной полости рта, рекомендуется использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба посте пломбировании и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками.

У пациентов пожилого и преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии (снижено слюноотделение), следует применять амальгаму или стеклоиономеры. Так же возможно использование компомеров, обладающих преимуществами стеклоиономеров и высокой эстетичностью. Композитные материалы показаны при пломбировании дефектов в тех случаях, когда эстетика улыбки очень важна (см. ).

Пациентов назначают на прием к врачу минимум один раз в полгода для проведения профилактических осмотров.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Местные анестетики

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям. Перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местными анестетиками (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.).

6.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенты должны посещать специалиста один раз в полгода для проведения профилактических осмотров и обязательно для полировки композитных пломб.

6.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет

6.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.3.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении Протокола

6.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

6.3.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.3.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапного оказания медицинской помощи
Компенсация функции	40	Восстановление анатомической формы и функции зуба	Непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	15	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
	25	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие ново го заболевания, связанного с основным	20	Рецидив кариеса, его прогрессирование	Через 6 мес после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6.3.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма : приостановившийся кариес зубов
Стадия : любая
Фаза : стабилизация процесса
Осложнения : без осложнений
Код по МКБ-10 : К02.3

6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Пациенты с постоянными зубами.
- Наличие темного пигментированного пятна.
- Отсутствие некариозных болезней твердых тканей зубов.
- Очаговая деминерализация эмали, при зондировании определяется гладкая или шероховатая поверхность эмали зуба.
- Зуб со здоровой пульной и периодонтом.
- Здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.

6.4.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.4.3. Требования к диагностике амбулаторио-поликлинической

Код	Название	Кратность выполнения
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А0 1.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	По потребности
А0З.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств луче-вой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия	По потребности
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
A12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности

6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Основным дифференциальным диагностическим признаком является цвет пятна: пигментированное и не окрашивается метиленовым синим, в отличие от "белого (мелового) пятна", которое окрашивается.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на боль от химических и температурных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, жалобы на застревание пищи, удовлетворенность пациента внешним видом зуба, сроки появления жалоб, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта. Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта, профессию пациента, регионы его рождения и проживания (эндемические районы флюороза).

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов). Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обращают внимание на наличие матового и/или пигментированного пятна на видимых поверхностях зуба, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. Для подтверждения диагноза может применяться люминесцентная стоматоскопия.

Термодиагностика применяется для выявления болевой реакции и уточнения диагноза.

Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.

Индексы гигиены полости рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля.

6.4.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	1
A11.07.013	Глубокое фторирование твердых тканей зубов	Согласно алгоритму
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
А16.07.061	Запечатывание фиссуры зуба герметиком	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму

6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение приостановившегося кариеса независимо от локализации кариозной полости включает:

При распространенности пятна менее 4 мм2 по окклюзионной поверхности или одной трети контактной поверхности - аппликация фторсодержащих препаратов и динамическое наблюдение;
- при невозможности динамического наблюдения за развитием процесса или при распространенности поражения более 4 мм - создание полости и пломбирование.

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития кариозного процесса и включает два основных компонента: обеспечение надлежащей гигиены полости рта и при необходимости, пломбирование кариозного дефекта.

Реминерализирующая терапия и, при необходимости, лечение пломбированием позволяют обеспечить стабилизацию (уровень убедительности доказательств В).

Алгоритм обучения гигиене полости рта

Первое посещение

Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных радов, и другие демонстрационные средства.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен справа налево.

Длительность чистки составляет 3 мин.

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.

Второе посещение

С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.

Алгоритм контролируемой чистки зубов

Первое посещение

Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за полостью рта, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующие посещения

Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:

Процедура проводится в одно посещение.

При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной камень, плотный и мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:

Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с респираторными, инфекционными заболеваниями и находящихся на медикаментозном режиме по контролю электролитного баланса, а также у больных с кардиостимулятором.

Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные насты не рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.

Обращают внимание на необходимость устранения факторов, способствующих скоплению зубного налета: удаляют нависающие края Пломб, проводят повторную полировку пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.

Запечатывание фиссуры зуба герметиком

Для предотвращения развития кариозного процесса проводится запечатывание фиссур зубов герметиком при наличие глубоких, узких (выраженных) фиссур.

Алгоритм и особенности пломбирования

Первое посещение

Лечение проводят в одно посещение.

Создают полость, удаляя пигментированные деминерализованные ткани. Обращают внимание на то, чтобы полость была сформирована в пределах эмали. Если для фиксации пломбы необходимо превентивное расширение полости, допускается переход эмалево-дентинной границы. При лечении жевательных зубов формирование полости проводят в контурах естественных фиссур. Проводят финирование краев полости, ее промывание и высушивание перед пломбированием. Затем проводят пломбирование. Обращают внимание на обязательное восстановление анатомической формы зуба, выверяют окклюзионные и апроксимальные контакты (см. ).

6.4.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

6.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Основным методом лечения приостановившегося кариеса при наличии пигментированного пятна является фторирование твердых тканей зуба.

Фторирование твердых тканей зубов

Аппликации 1-2 % раствором фторида натрия осуществляются в каждое 3-е посещение. после аппликации реминерализующим раствором на очищенной и высушенной поверхности зуба в течение 2-3 мин.

Покрытие зубов фторлаком, как аналога 1-2 % раствора фторида натрия, осуществляется в каждое 3-е посещение после аппликации реминерализующим раствором, на высушенной поверхности зуба. После аппликации пациенту не рекомендуют принимать пищу в течение 2-х часов и чистить зубы в течение 12 час. Критерием эффективности фторирования является стабильное состояние размера пятна.

6.4.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенты с кариесом эмали должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения.

6.4.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

6.4.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После завершения каждой лечебной процедуры рекомендуется не принимать нишу и не полоскать рот в течение 2 ч.

Ограничение потребления пищевых продуктов и напитков с низкими значениями рН (соки, тонизирующие напитки, йогурты) и тщательное полоскание рта после их приема. Ограничение пребывания углеводов в полости рта (сосательные, жевательные конфеты).

6.4.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

6.4.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

6.4.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола

6.4.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	30	Восстановление внешнего вида зуба		Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	50	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	2 мес при реминерализации, при пломбировании непосредственно после лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятро-генных осложнений	10	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На этапе лечения зуба	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10	Рецидив кариеса, его прогрессирование	Через 6 мес после окончания лечения и при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6.4.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Не требуется.

VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ

КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает в себя:

Сбор информации: о ведении пациентов с кариесом зубов в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков Протокола в Отдел стандартизации в здравоохранении Института общественного здоровья и управления здравоохранения Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Исходными данными при мониторировании являются:

Медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы иные документы.

В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента () о лечении пациентов с кариесом зубов, соответствующих моделям пациента в данном протоколе.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента (см. ).

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. ). В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ

Оценка выполнения Протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:

А) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований Протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в установленном порядке.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Для оценки качества жизни пациента с кариесом зубов, соответствующей моделям Протокола, используют аналоговую шкалу (П).

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Приложение 1

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки, штопферы)
2. Стекла стоматологические для замешивания
3. Набор инструментов для работы с амальгамами
4. Набор инструментов для работы с KOMI книгам
5. Артикуляционная бумага
6. Турбинный наконечник
7. Прямой наконечник
8. Угловой наконечник
9. Стальные боры для углового наконечника
10. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов
11. Алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых тканей зубов
12. Твердосплавные боры для турбинного наконечника
13. Твердосплавные боры для углового наконечника
14. Дискодержатели для углового наконечника для полировочных дисков
15. Резиновые полировочные головки
16. Полировочные щеточки
17. Полировочные диски
18. Штрипсы металлические разной степени зернистости
19. Штрипсы пластиковые
20. Ретракционные нити
21. Перчатки одноразовые
22. Маски одноразовые
23. Слюноотсосы одноразовые
24. Стаканы одноразовые
25. Очки для работы с гелиолампой
26. Одноразовые шприцы
27. Карпульный шприц
28. Иглы к карпульному шприцу
29. Цветовая шкала
30. Материалы для повязок и временных пломб
31. Силикатные цементы
32. Фосфатные цементы
33. Стелоиономерные цементы
34. Амальгамы в капсулах
35. Двухкамерные капсулы для замешивания амальгамы
30. Капсулосмеситель
37. Композиционные материалы химического отверждения
38. Жидкотекучие композиты
39. Материалы для лечебных и изолирующих прокладок
40. Адгезивные системы для светоотверждаемых композитов
41. Адгезивные системы для композитов химического отверждения
42. Антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной полости
43. Композиционный поверхностный герметик, пост-бондинг
44. Абразивные пасты, не содержащие фтор для очищения поверхности зуба
45. Пасты для полирования пломб и зубов
46. Лампы для фотоиолимеризации композита
47. Аппарат для злектроодонтодиагностики
48. Межзубные клинья деревянные
49. Межзубные клинья прозрачные
50. Матрицы металлические
51. Матрицы стальные контурированные
52. Матрицы прозрачные
53. Матрицедержатель
54. Матричная фиксирующая система
55. Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
56. Аппликаторы
57. Средства для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки, пасты, нити, держатели для зубных нитей)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. Микромотор
2. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
3. Стерилизатор гласперленовый
4. Аппарат ультразвуковой для очистки боров
5. Стандартные ватные валики
6. Бокс для стандартных ватных валиков
7. Фартуки для пациента
8. Бумажные блоки ми замешивания
9. Ватные шарики для высушивания кариозных полостей
10. Квикдам (коффердам)
11. Эмалевый нож
12. Триммеры десневого края
13. Таблетки для окрашивания зубов при гигиенически мероприятиях
14. Аппарат для диагностики кариеса
15. Инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
16. Боры для фиссуротомии
17. Штрипсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
18. Защитные очки
19. Защитный экран

Приложение 2

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТА

Контингент пациентов	Рекомендуемые средства гигиены
Население районов с содержанием фторида в питьевой воде менее 1 мг/л. Наличие у пациента очагов деминерализации мши, гипоплазии	Зубная щетка мягкая или средней жесткости, противокариозные зубные пасты - фторид- и кальцийсодержащие (соответственно возрасту), зубные нити (флоссы), фторидсодержащие ополаскиватели
Население районов с содержанием фторида в питьевой воде более 1 мг/л. Наличие у пациента проявлений флюороза	Зубная щетка мягкая или средней жесткости, зубные пасты не содержащие фторид, кальцийсодержащие; зубные нити (флоссы), не пропитанные фторидами, ополаскиватели, не содержащие фторид
Наличие у пациента воспалительных заболеваний пародонта (в период обострения)	Зубная щетка с мягкой щетиной, противовоспалительные зубные пасты (с лекарственными травами, антисептиками, солевыми добавками), зубные нити (флоссы), ополаскиватели с противовоспалительными компонентами Примечание: рекомендуемый курс использования зубных паст и ополаскивателей с антисептиками - 7-10 дней
Наличие у пациента зубочелюстных аномалии (скученность, дистопия зубов)	Зубная щетка средней жесткости и лечебно-профилактическая зубная паста (соответственно возрасту), зубные нити (флоссы), зубные ершики, ополаскиватели
Наличие у пациента в полости рта брекет-систем	Зубная щетка ортодонтическая средней жесткости, противокариозные и противовоспалительные зубные пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, зубные нити (флоссы), ополаскиватели с противокариозными и противовоспалительными компонентами, ирригаторы
Наличие у пациента стоматологических имплантатов	Зубная щетка с различной высотой пучков щетины, противокариозные и противовоспалительные зубные пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, зубные нити (флоссы), не содержащие спирта ополаскиватели с противокариозными и противовоспалительными компонентами, ирригаторы Не следует использовать зубочистки и жевательные резинки Примечание: зубные щетки с ровной подстрижкой щетины использовать не рекомендуется вследствие их более низкой очищающей эффективности
Наличие у пациента съемных ортопедических и ортодонтических конструкций	Зубная щетка для съемных протезов (двусторонняя, с жесткой щетиной), таблетки для очищения съемных протезов
Пациенты с повышенной чувствительностью зубов.	Зубная щетка с мягкой щетиной, зубные пасты для снижения чувствительности зубов (содержащие хлорид стронция, нитрат калия, хлорид калия, гидроксианатит), зубные нити (флоссы), ополаскиватели для чувствительных зубов
Пациенты с ксеростомией	Зубная щетка с очень мягкой щетиной, зубная паста с ферментными системами и низким ценообразованием, ополаскиватель без спирта, увлажняющий гель, зубные нити (флоссы)

Приложение 3

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____

Пациент ____________________________________________________

ФИО _________________________________

получая разъяснения по поводу диагноза кариес, получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________

вероятной длительности лечения_________________________________________________________________

о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________

Пациенту предложено__________________________________________________________________________

из материалов _________________________________________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах

диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

_____________________________________________________________________________________________

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

_____________________________________________________________________________________________

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не-обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здо-ровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стои-мости.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

«___»________________200___г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно______________________________________________________________________

(подпись пациента)

расписался его законный представитель_____________________________________________________________

что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения

(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.

(подпись пациента)

или расписался его законный представитель__________________________________________________________

(подпись законного представителя)

что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:

Дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

Получить дополнительную медицинскую услугу

Вместо предложенного материала пломбы получить

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г. _________________________________

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

Приложение 4

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. Запломбированные зубы необходимо чис-тить зубной щеткой с пастой так же, как есте-ственные зубы - два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.

2. Для чистки межзубных промежутков мож-но использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.

3. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3-4 дней, необходимо обратиться к врачу.

4. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обра-титься к лечащему врачу.

5. При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую есте-ственные и искусственные красители (например: чернику, чай, кофе и т. п.), в течение пер-вых двух суток после пломбирования зуба.

6. Возможно временное появление боли (по-вышенной чувствительности) в запломбирован-ном зубе во время приема и пережевывания ни-щи. Если указанные симптомы не проходят в те-чение 1-2 нед., необходимо обратиться к лечащему стоматологу.

7. При возникновении в зубе резкой боли не-обходимо как можно быстрее обратиться к ле-чащему стоматологу.

8. Во избежание сколов пломбы и прилегаю-щих к пломбе твердых тканей зуба не рекомен-дуется принимать и пережевывать очень жест-кую пищу (например: орехи, сухари), откусы-вать от больших кусков (например: от цельного яблока).

9. Раз в полгода следует посещать стомато-лога для проведения профилактических осмот-ров и необходимых манипуляций (при пломбах из композитных материалов - для полировки пломбы, что увеличит срок её службы).

Приложение 5

к Протоколу ведения больных "Кариес зубов"

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни № ____________________________

Наименование учреждения

Дата: начало наблюдения_________________ окончание наблюдения___________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________возраст.

Диагноз основной ______________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________

Модель пациента: ______________________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:____________________________________

Код медицинской	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
ДИАГНОСТИКА
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.005	Термодиагностика зуба
А02.07.006	Определение прикуса
А02.07.007	Перкуссия зубов
А03.07.001	Люминесцентная стоматоскопия
А0З.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
А05.07.001	Электроодонтометрия
A06.07.0I0	Радиовизиография челюстно-лицевой области

А11.07.013	Глубокое фторирование твердых тканей зубов
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов
A16.07.002	Восстановление зуба пломбой
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, винирами, полукоронкой
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А16.07.061	Запечатывание фиссуры зуба герметикой
А16.07.089	Сошлифовывание твердых тканей зуба
A25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов
A25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Лекарственные осложнения (указать проявления): Наименование препарата, их вызвавшего: Исход (по классификатору исходов):

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

(Название учреждения) (Дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола

в медицинском учреждении: _____________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи	Да	Нет	ПРИМЕЧАНИЕ
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	Да	Нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	Да	Нет
	Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности	Да	Нет

Система классификации кариеса предназначена, чтобы упорядочить степень поражения. Она помогает подобрать методику для дальнейшего лечения.

Кариес – одно из самых известных и распространенных заболеваний зубов во всем мире. При обнаружении повреждений тканей требуется обязательное стоматологическое лечение, чтобы предотвратить дальнейшее разрушение элементов зубного ряда.

Общие сведения

Врачи не раз предпринимали попытки создать единую, универсальную систему классификаций заболеваний человека.

В итоге, в XX веке была разработана «Международная Классификация – МКБ». С момента создания единой системы (в 1948 году), она постоянно пересматривалась и дополнялась новыми сведениями.

Финальный, 10 по счету пересмотр был проведен в 1989 году (отсюда и название – МКБ-10). Уже в 1994 году Международную Классификацию начали использовать в странах, состоящих во Всемирной Организации Здравоохранения.

В системе все болезни распределены по разделам и помечены специальным кодом. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей K00-K14 относятся к разделу болезней пищеварительной системы K00-K93. В нем описаны все патологии зубов, не только кариес.

K00-K14 включает следующий список патологий, относящихся к поражениям зубов:

Пункт K00. Проблемы с развитием и прорезыванием зубов. Адентия, наличие лишних зубов, аномалии внешнего вида зубов, крапчатость (флюороз и прочее потемнение эмали), нарушения формирования зубов, наследственное недоразвитие зубов, проблемы с прорезыванием.
Пункт K01. Ретенированные (погруженные) зубы, т.е. изменившие положение во время прорезывания, при наличии или отсутствии препятствия.
Пункт K02. Все виды кариеса. Эмали, дентина, цемента. Приостановившийся кариес. Обнажение пульпы. Одонтоклазия. Прочие виды.
Пункт K03. Различные поражения твердых тканей зубов. Стираемость, сошлифовывание эмали, эрозия, гранулема, гиперплазия цемента.
Пункт K04. Поражение пульпы и периапикальных тканей. Пульпит, дегенерация и гангрена пульпы, вторичный дентин, периодонтит (острый и хронический апикальный), периапикальный абсцесс с полостью и без нее, различные кисты.
Пункт K06. Патологии десны и края альвеолярного гребня. Рецессия и гипертрофия, травмы альвеолярного края и десен, эпулис, атрофический гребень, различные гранулемы.

Пункт K07. Изменения прикуса и различные аномалии челюсти. Гиперплазия и гипопалзия, макрогнатия и микрогнатия верхней и нижней челюстей, асимметрия, прогнатия, ретрогнатия, все виды нарушения прикуса, скрученность, диастема, тремы, смещение и поворот зубов, транспозиция.

Неправильное смыкание челюстей и приобретенные нарушения прикуса. Болезни височно-нижнечелюстного сустава: разболтанность, щелканье при открывании рта, болевая дисфункция ВНЧС.

Пункт K08. Функциональные проблемы с опорным аппаратом и изменение количества зубов из-за воздействия внешних факторов. Потеря зубов из-за травмы, удаления или болезни. Атрофия альвеолярного гребня из-за долгого отсутствия зуба. Патологии альвеолярного гребня.

Рассмотрим подробно раздел K02 Кариес зубов. Если пациент хочет узнать, что за запись сделал стоматолог в карте после лечения зуба, нужно найти код среди подразделов и изучить описание.

К02.0 Эмали

Начальный кариес или меловое пятно – первичная форма заболевания. На этой стадии еще нет повреждения твердых тканей, но уже диагностируется деминерализация и высокая восприимчивость эмали к раздражениям.

В стоматологии определяют 2 формы начального кариеса:

Активная (белое пятно);
Стабильная (коричневое пятно).

Кариес в активной форме при лечении может перейти или в стабильную, или полностью исчезнуть.

Коричневое пятно необратимо, избавиться от проблемы можно только препарированием с пломбированием.

Симптомы:

Боль – для начальной стадии не характерна зубная боль. Однако, из-за того, что происходит деминерализация эмали (снижается ее защитная функция), на пораженном участке может ощущаться сильная восприимчивость к воздействиям.
Внешние нарушения – видны при расположении кариеса на одном из зубов внешнего ряда. Выглядит как незаметное пятно белого или коричневого оттенка.

Лечение напрямую зависит от конкретной стадии заболевания.

Когда пятно меловое, то назначается реминерализирующее лечение и фторирование. Когда кариес пигментированный, то выполняется препарирование и пломбирование. При своевременном лечении и соблюдении гигиены рта ожидается положительный прогноз.

К02.1 Дентина

Во рту проживает огромное количество бактерий. В результате их жизнедеятельности происходит выделение органических кислот. Именно они виновны в разрушении базовых минеральных компонентов, из которых и состоит кристаллическая решетка эмали.

Кариес дентина – вторая стадия заболевания. Она сопровождается нарушением строения зуба с появлением впадины.

Однако дырка не всегда заметна. Нередко заметить нарушения удается только на приеме у стоматолога при вхождении зонда для диагностики. Иногда удается самостоятельно заметить кариес.

Симптомы:

больному неудобно жевать;
болевые ощущения от температур (холодная или горячая еда, сладкие продукты);
внешние нарушения, которые особо видны на передних зубах.

Болевые ощущения могут быть спровоцированы одним или сразу несколькими очагами заболевания, но быстро проходят после устранения проблемы.

Существует всего несколько видов диагностики дентина - инструментальные, субъективные, объективные. Порой сложно обнаружить заболевание, исключительно по описанной пациентом симптоматике.

На этом этапе уже не обойтись без бормашины. Врач сверлит больные зубы и устанавливает пломбу. В процессе лечения специалист не только старается сохранить ткани, но и нерв.

К02.2 Цемента

В сравнении с повреждением эмали (начальная стадия) и дентинной, кариес цемента (корня) диагностируется сильно реже, но считается агрессивной и вредоносной для зуба.

Корень характеризуется сравнительно тонкими стенками, значит, болезни не нужно много времени для полного разрушения тканей. Все это может перерасти в пульпит или периодонтит, что иногда приводит к удалению зуба.

Клинические симптомы зависят от места концентрации очага заболевания. Например, при размещении причины в зубодесневой области, когда опухшая десна защищает корень от прочих воздействий, можно говорить о закрытой форме.

При таком исходе не наблюдается яркая симптоматика. Обычно при закрытом расположении кариеса цемента нет никаких болей или они не выражены.

Фото удаленного зуба с кариесом цемента

При открытой форме кроме корня подвергнуться разрушению может и пришеечная область. Пациента могут сопровождать:

Внешние нарушения (особенно выражено спереди);
Неудобства во время приема пищи;
Болевые ощущения от раздражителей (сладкое, температуры, при попадании пищи под десну).

Современная медицина позволяет избавиться от кариеса за несколько, а иногда и в один прием стоматолога. Все будет зависеть от формы заболевания. Если десна закрывает очаг, кровоточит или сильно мешает пломбированию, то в первую очередь выполняется коррекция десны.

После избавления от мягких тканей, пораженную область (после или без воздействия) временно пломбируют цементом и масляной дентинной. После заживления тканей пациент вновь приходит для повторного пломбирования.

К02.3 Приостановившийся

Приостановившийся кариес – стабильная форма начальной стадии заболевания. Она проявляется в виде плотного пигментного пятна.

Обычно такой кариес проходит бессимптомно, пациенты ни на что не жалуются. Обнаружить пятно удается при стоматологическом осмотре.

Кариес имеет темно-коричневый, иногда черный цвет. Поверхность тканей изучается зондированием.

Чаще всего очаг приостановившегося кариеса располагается в пришеечной части и естественных впадинах (ямках и др.).

Метод лечения зависит от различных факторов:

Размеров пятна – слишком большие образования препарируют и пломбируют;
От пожеланий больного – если пятно находится на внешних зубах, то повреждения устраняются фотополимерными пломбами, чтобы цвет совпадал с эмалью.

Малые плотные очаги деминерализации обычно находятся в течение временного отрезка с периодичностью в несколько месяцев.

Если зубы будут правильно очищены, а количество потребляемых пациентом углеводов, снизится, то может наблюдаться остановка будущего прогрессивного развития болезни.

Когда пятно растет и становится мягким, его препарируют и пломбируют.

К02.4 Одонтоклазия

Одонтоклазия – тяжелая форма поражения зубных тканей. Заболевание воздействует на эмаль, истончая ее и приводя к образованию кариеса. Никто не застрахован от одонтоклазии.

На появление и развитие повреждения влияет огромное количество факторов. К подобным предпосылкам относится даже плохая наследственность, регулярность гигиены области рта, хронические заболевание, скорость обмена веществ, вредные привычки.

Главный видимый симптом одонтоклазии – зубная боль. В некоторых случаях из-за нестандартной клинической формы или повышенного болевого порога пациент и этого не чувствует.

Тогда только стоматолог сможет поставить правильный диагноз во время осмотра. Главный визуальный признак, говорящий о проблемах с эмалью – повреждение зубов.

Эта форма заболевания, как и другие формы кариеса, поддается лечению. Врач сначала очищает пораженную область, затем пломбирует болезненный участок.

Избежать развития одонтоклазии поможет только качественная профилактика полости рта и регулярные осмотры у стоматолога.

K02.5 С обнажением пульпы

Разрушены все ткани зуба, в том числе пульповая камера – перегородка, отделяющая дентин от пульпы (нерва). Если стенка пульповой камеры прогнила, то инфекция проникает в мягкие ткани зуба и вызывает воспаление.

Пациент ощущает сильные боли при попадании пищи и воды в кариозную полость. После ее очищения боль отступает. Кроме того, в запущенных случаях появляется специфический запах изо рта.

Такое состояние считается глубоким кариесом и требует долгого дорогостоящего лечения: обязательное удаление «нерва», чистка каналов, пломбирование с применением гуттаперчи. Требуется несколько посещений стоматолога.

Подробности лечения всех видов глубокого кариеса описаны в статье.

Пункт добавлен в январе 2013 года.

К02.8 Другой вид

Другой кариес – средняя или глубокая форма заболевания, развивающаяся в ранее леченом зубе (рецидив или повторное развитие рядом с пломбой).

Средний кариес – это разрушения элементов эмали на зубах, сопровождаемое приступными или постоянными болевыми ощущениями в области очага. Они объясняются тем, что болезнь уже перешла на верхние слои дентина.

Форма требует обязательной стоматологической помощи, при которой врач удаляет пораженные области с последующим их восстановлением и пломбированием.

Глубокий кариес – форма, которая характеризуется обширным повреждением внутренних зубных тканей. Она поражает значительную область дентина.

Нельзя игнорировать болезнь на этой стадии, а отказ от лечения может привести к повреждению нерва (пульпы). В дальнейшем, если не воспользоваться медицинской помощью развивается пульпит или периодонтит.

Участок, подвергнувшийся воздействую, полностью удаляется с последующим восстановительным пломбированием.

К02.9 Неуточнённый

Неуточненый кариес – болезнь, которая развивается не на живых, а на депульпированных зубах (те, у которых удален нерв). Причины образования такой формы не отличаются от стандартных факторов. Обычно неуточненный кариес возникает на стыке пломбы и зараженного зуба. Его появление в прочих местах полости рта наблюдается гораздо реже.

Тот факт, что зуб мертвый, не защищает его от развития кариеса. Зубы зависят от наличия сахара, проникающего в ротовую полость вместе с пищей и бактериями. После насыщения бактерий глюкозой начинается формирование кислоты, приводящей к образованию зубного налета.

Кариес депульпированного зуба лечится по стандартной схеме. Однако в таком случае нет необходимости в использовании обезболивания. Нерва, который отвечает за боль, больше нет в зубе.

Профилактика

На состояние зубной ткани сильно влияет рацион человека. Для предотвращения кариеса нужно следовать некоторым рекомендациям:

употреблять меньше сладкого, мучного;
сбалансировать рацион;
следить за витаминами;
хорошо пережевывать пищу;
полоскать рот после еды;
регулярно и правильно чистить зубы;
избегать одновременного приема холодной и горячей пищи;
периодически проводить осмотр и санацию полости рта.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Своевременное лечение поможет быстро и безболезненно избавиться от кариеса. Профилактические меры препятствуют повреждению эмали. Всегда лучше не доводить до болезни, чем лечить ее.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Такой диагноз с кодом К07.3 по МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) стоматолог-ортодонт ставит, если зуб прорезался с наклоном или смещением, либо вовсе появился за пределами зубной дуги. Преимущественно это случается с нижними восьмыми молярами, резцами и клыками.

Спутником дистопии могут быть и другие аномалии положения зубов - скученность, смещенный или открытый прикус, а также ретенция.

Причины появления

Наследственность. Если ребенок унаследовал, например, от папы крупные зубы, а от мамы небольшую челюсть, дистопии не миновать. Кроме того, она может наследоваться сама по себе.
Нетипичное образование зачатков зубной ткани у эмбриона.
Травмы и вредные привычки: длительное использование пустышки, привычка обкусывать карандаш и пр.
Раннее удаление молочных зубов.
Особенности времени прорезывания. Например, если клыки появляются поздно, то есть после 9-ти лет, места для них в дуге уже может не быть.
Нередко дистопию вызывают полиодонтия («лишние зубы»), макродентия (аномально крупные), частичное отсутствие зубов или резкое несоответствие между величиной молочных и постоянных.

Виды дистопии

В зависимости от того, как и куда смещена коронка, различают несколько типов патологии:

Наклон в сторону преддверия рта – значит речь идет о вестибулярном положении дистопированного зуба, а если же наоборот, в глубину полости рта – об оральном.
Когда же тело зуба полностью располагается вне дуги и смещается вперед или назад, то стоматолог отметит в карте наличие мезиального или дистального положения соответственно.
Новичок прорезается выше остальных? – Такую аномалию назовут супраположение. Если ниже, инфраположение.
Редкие аномалии – торто- и транспозиция. В первом случае зуб поворачивается вокруг своей оси, во втором – меняется местами с соседом, например, клык занимает место премоляра.

В зависимости от того, какой именно зуб занимает неправильное положение, различают дистопию резцов, клыков, моляров и премоляров или «восьмёрок».

Восьмые моляры появляются самыми последними, и именно поэтому с ними связан наибольший риск возникновения дистопии.

Костная ткань уже сформирована, и зачастую новичку уже нет места в зубной дуге. Кроме того, любому коренному предшествует молочный первопроходец, который «пробивает» путь. У «мудрого» моляра такого помощника нет, как нет и зубов-соседей, обуславливающих правильное положение на дуге.

Возможные осложнения

Дистопированный зуб может травмировать слизистую рта, язык и щеки, в результате чего возникают декубитальные язвы.

Аномалии положения коронок и неправильный прикус – частая причина кариеса: гигиена полости рта усложняется, полностью удалить налет и остатки пищи из межзубных промежутков затруднительно.

Еще одно осложнение – проблемы с дикцией и пережевыванием пищи.

Также над еще не прорезавшейся частью коронки часто возникает воспаление – перикоронит. И в самых сложных случаях «проблемный» зуб прорезается вне альвеолярной дуги, что, конечно же, влечет за собой не только серьезный дискомфорт, но и заболевания других органов.

Метод терапии зависит от состояния дистопированного зуба и его полезной нагрузки. Иногда достаточно лишь отшлифовать острые края и придать форму, которая не будет травмировать слизистую.

Чаще же всего при неправильном положении зуба прибегают к ортодонтическим методам лечения. Брекет-системы позволяют справиться с серьезными нарушениями прикуса. Если же для зуба нет места, а это, например, важный, с точки зрения функциональности и эстетики, клык, то придется удалять его соседей и лишь затем начинать ортодонтическое лечение.

Лечение дистопии брекетами

Когда нужно удалять дистопированный зуб

Удаление – процедура не из приятных, и потому всегда крайняя мера. К ней прибегают в таких случаях:

при наличии пульпита, периодонтита или кисты;
если это зуб мудрости, осложняющий лечение кариеса седьмых моляров;
когда аномалия сопровождается остеомиелитом или периоститом;
если серьезно травмируются окружающие ткани.

Если же подобных показаний нет, стоматолог сделает все возможное, чтобы сохранить дистопированный зуб. Отметим, что лечение оптимально пройти до окончания роста лицевого скелета, то есть до 14-16 лет. В этом случае и результаты вы увидите быстрее, и будут они заметно лучше, нежели при более позднем обращении к специалисту.