Исследование функции внешнего дыхания является одном из самых важнейших этапом в диагностике ХОБЛ. Выше уже обсуждалось, что патофизиологическая концепция обструкции дыхательных путей легла в основу определения ХОБЛ. Для врачей России это положение имеет принципиальное значение, ещё и потому, что методы функционального обследования вентиляционной, газообменной и диффузионной функции лёгких остаются малодоступными. Исследование функции внешнего дыхания нужно для постановки диагноза ХОБЛ, определения степени тяжести заболевания, оценки эффективности проводимой терапии . Важными индикаторами нарушения вентиляционной способности лёгких являются обструкция дыхательных путей и нарушение транспорта кислорода. Объём форсированного выдоха за 1-у секунду (ОФВ, или FEV,) является легко определяемым и воспроизводимым в динамике параметром.

Определение пиковой скорости выдоха — самый простой, дешевый и быстро выполнимый метод. Больным бронхиальной астмой рекомендуется прибегать к ежедневному измерению пиковой скорости выдоха для контроля за адекватностью проводимого лечения. Больным с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой лёгких нет необходимости так часто измерять пиковую скорость выдоха. Пикфлоуметрия эффективна в качестве скриннингового метода для обнаружения группы риска развития обструктивной болезни лёгких, для определения отрицательного влияния различных поллютантов, а также необходима в период обострения ХОБЛ, особенно на этапе реабилитации.

Однако ни один из скриннинговых тестов не в состоянии дать ответ на вопрос, является ли обструкция дыхательных путей у конкретного больного следствием эмфиземы или хронического обструктивного бронхита. У больных ХОБЛ происходит увеличение общей ёмкости легких (total lung capacity), функционального остаточного объёма (functional residual capacity) и остаточного объёма (residua! volume). Более чувствительным в диагностике эмфиземы является исследование диффузии СО. Результат теста у больных с эмфиземой снижается пропорционально редукции капиллярного ложа. Следует подчеркнуть, что диффузионный тест не способен выявлять эмфизему на ранних этапах ее развития. Диагностическую значимость имеет сопоставление данных ф-ции внешнего дыхания и насыщения крови газами. Лёгкая гипоксемия при нормальном напряжении СО2 регистрируется при достаточно выраженных обструктивных нарушениях. Гиперкапния обычно появляется при снижении FEV1 до уровня I литра, т.е. — это показатели терминальной стадии дыхательной недостаточности. Газовый состав крови ухудшается при обострении ХОБЛ. при физической нагрузке и во время сна.

Принципиальный вопрос, который всегда предстоит решать, состоит в установлении обратимости бронхиальной обструкции . Для того чтобы определить, является ли обструкция бронхов обратимой или необратимой (более корректно — частично обратимой), обычно проводят пробу с ингаляционными бронхорасширяющими лекарственными средствами. Перед ингаляцией бронходилататора исследуют параметры кривой поток — объём, главным образом, фиксируют внимание на показателе FEV1. Параметры, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях выдыхаемой форсированной жизненной ёмкости лёгких (FVC), не могут сравниваться между собой, т.к. сама величина FVC, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменчива при повторных дыхательных маневрах. В связи с этим другие показатели кривой поток — объём (за исключением FEV1), являющиеся в основном производными FVC, не рекомендуется использовать.

При обследовании конкретного больного ХОБЛ необходимо исходить из того факта, что обратимость обструкции дыхательных путей — величина вариабильная, и может зависеть от целого ряда факторов. Так, большое влияние оказывает период обострения основного заболевания; его фаза, проводимая терапия, сопутствующие заболевания и прочие факторы.

Бронходилатационный ответ зависит от выбора лекарственного средства, техники проведения ингаляции (использован небулайзер или дозированный карманный ингалятор). Факторами, оказывающими влияние на бронходилатационный ответ, также являются использованная доза лекарственного средства; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность в период проведения исследования и состояние лёгочной функции на этот момент; а также воспроизводимость сравниваемых показателей. Существуют рекомендации Европейского Респираторного Общества по проведению бронходилатационных и бронхоконстрикторных тестов, которых придерживаются и в нашей стране. Стандартом проведения бронходилатационного теста является повторное исследование ф-ции внешнего дыхания через 15 минут после вдыхания двух доз сальбутамола по 100 мкг. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если прирост FEV1, составил 15% и более, такой тип обструкции больше характерен для больных бронхиальной астмой. Прирост FEV1 менее 12% более характерен для больных ХОБЛ. Таким образом, исследование функциональных характеристик легких относится к области таких же обязательных диагностических процедур, какими является измерение артериального давления, запись электрокардиограммы. Определение объёма форсированного выдоха за одну секунду (FEV1) или пиковой скорости выдоха являются доступными для всех. Не определив этих параметров, невозможно поставить функционального диагноза у больного с клинической картиной ХОБЛ. Для врачей России это положение является очень важным, так как всему врачебному сообществу необходимо улучшать качество диагностики такой представительной группы заболеваний, как ХОБЛ.

Функциональный диагноз позволяет также установить степень тяжести заболевания и выработать оптимальную терапию для лечения больных с хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких и тяжёлыми формами бронхиальной астмы; на него ориентируются при составлении и проведении реабилитационных программ, определении критериев трудоспособности и инвалидности.

У больных с нарастающей степенью одышки и наличием цианоза нужно провести исследование газов крови . Однако необходимо исходить из реальных возможностей: многие лечебные учреждения, в первую очередь, поликлиники, не располагают дорогостоящими газовыми анализаторами, и провести эти исследования не могут. Выход состоит в приобретении более доступных аппаратов (пульсоксиметров), с помощью которых возможно определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией. Это особая группа больных ХОБЛ, которая, как правило, нуждается в проведении длительной кислородотерапии. Пульсоксиметрию необходимо проводить у больных с застойной сердечной недостаточностью с тем, чтобы объективно устанавливать уровень физической толерантности и дать больному человеку индивидуальные рекомендации.

Итак, у больных с обструктивными болезнями органов дыхания необходимо при постановке функционального диагноза, как минимум, измерить объём форсированной жизненной ёмкости за одну секунду (ОФВ, или FEV1) и определить насыщение крови кислородом ; более углублённая программа включает проведение ингаляционного теста с бронхорасширяющими препаратами и физической нагрузкой, исследование кислотно-щелочного равновесия. Желательно придерживаться этих диагностических параметров, так как они позволят кардинальным образом улучшить диагностику и лечение больных с ХОБЛ, что, в конечном счёте, быстро скажется на качестве жизни больного человека.

Итак, исследования мокроты, рентгенография органов дыхания и анализ вентиляционной и газообменной функций легких относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ.

^ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Исследование состояло из 3-х этапов. На 1 этапе проводились клинико-функциональные, лабораторные и инструментальные исследования пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС. Для решения поставленных задач было обследовано 3 группы больных: основная группа представляла 136 больных ХОБЛ II стадии (среднетяжелое течение) в сочетании с ИБС, характеризующейся стабильной стенокардией напряжения II ФК; 1-я группа сравнения включала 56 пациентов ХОБЛ II стадии; 2-я группа сравнения состояла из 60 больных ИБС. При разделении больных на группы осуществлялась случайная выборка из массива больных с установленными диагнозами ХОБЛ и ИБС.

^ Критериями исключения в исследуемые группы явились : острая и хроническая дыхательная недостаточность, требующая инвазивной вентиляции легких; обострение патологии верхних дыхательных путей, пневмония, туберкулез легких, бронхиальная астма; некоронарогенные заболевания сердца; врожденные или приобретенные пороки сердца; хроническая сердечная недостаточность (ХНС) выше II стадии, II ФК; гипертоническая болезнь; устойчивые формы фибрилляции предсердий; атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь, тромбофлебит, врожденные аномалии сосудов, дефекты опорно-двигательного аппарата; заболевания крови; сахарный диабет; злокачественные новообразования любой этиологии; заболевания почек любой этиологии; наличие цереброваскулярных заболеваний (инсульты, транзиторные ишемические атаки); отказ от участия в исследовании.

Диагностику XOБЛ, выделение её стадии и степени тяжести проводили согласно рекомендаций Европейского Респираторного Общества (2011), Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2004), Международной программы «Глобальная инициатива по ХОБЛ (GOLD), 2010, 2011», Национального Руководства по пульмонологии (2009) и Х Международной классификации Болезней (МКБ-10), подготовленной ВОЗ, Женева (1992). Под обострением ХОБЛ понимали относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы лечения (R. Rodryez-Roisin, 2000). Диагноз ИБС устанавливали согласно Национальным рекомендациям ВНОК (2010) и МКБ-10 (1992). Тяжесть сердечной недостаточности и ее функциональный класс определяли согласно Национальным рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению ХСН (2010).

Здоровые лица (п=30) были представлены некурящими добровольцами. Среди них было 22 мужчин и 8 женщин. Средний возраст составил 53,74±2,28 года, ИМТ - 22,85±2,34 кг/м 2 .

Группы больных составили лица трудоспособного возраста, преимущественно курящие мужчины (таб. 1). По возрасту, половому составу, длительности ХОБЛ и ИБС группы были сопоставимы. При этом в основной группе частота обострения ХОБЛ и ИБС была значительно выше и существенно чаще выявлялась сопутствующая патология в стадии ремиссии.

Таблица 1

^ Характеристика обследованных больных

Данные анамнеза, некоторые факторы риска ИБС и ХОБЛ, сопутствующая патология	1-я группа сравнения (n=56)	2-я группа сравнения (n=60)	основная (n=136)	р 1	р 2
Ср. возраст, лет	54,74±3,18	53,54±2,18	55,85±2,25	-	-
Пол (м/ж)	42/14	44/16	108/28	-	-
Ср. длительность ХОБЛ, лет	12,07±1,04	-	13,27±1,04	-	-
Ср. длительность ИБС, лет	-	8,03±3,04	6,28±2,12	-	-
Ср.число обострений ХОБЛ (ретроспективно) (М±m)	3,20±0,11	-	3,84±0,18
Ср. число обострений ИБС (ретроспективно) (М±m)	-	0,86±0,04	2,12±0,10
Анамнез курения, пачки/лет	24,6±2,34	17,5±1,67	25,2±2,34	-
Активное курение, абс. число (%)	48 (85,7)	34 (56,6)	118 (86,8)	-
Индекс масс тела (ИМТ), кг/м 2	23,83±3,14	24,46±2,87	24,71±3,45	-	-
Сопутствующая патология в стадии ремиссии (хронический тонзиллит, синусит, гайморит гастрит, панкреатит, холецистит), абс. число (%)	13 (23,1)	11 (18,3)	52 (38,2)

Примечание :

^ Второй этап исследования был посвящен оценке различных методов комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии пациентов основной группы на стационарном этапе. С этой целью обследовано 4 группы больных. В 1-ой группе (n=25) пациенты в составе комплексной медикаментозной терапии в непрырывном режиме получали β 1 -кардиоселективный адреноблокатор III поколения небиволол («Берлин Хеми Менарини Фарма Гмб-Х») в дозе от 1,25 до 5 мг в сутки, средняя доза составила 3,5±1,32 мг в сутки (титрация дозы проводилась согласно рекомендациям под контролем ЧСС и АД). Во 2-й группе (n=30) комплексная терапии была дополнена непрырывным приемом ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы четвертой генерации розувастатином («крестор», АстраЗенека, Великобритания) по 10 мг в сутки. Больным 3-ей группы (n=27) дополнительно к комплексной медикаментозной терапии проводили электрофорез (ЭФ) с солевым осадком минеральной воды «Амурская-2» с помощью аппарата «Поток-1» на область грудной клетки, c поперечным наложением электродов, силой тока 8-12 мА, длительностью 10-20 минут, курсом 10-12 процедур, в среднем с 2,76±1,2 дня пребывания больного в стационаре (Патент РФ № 2372948, 2009). В 4-ой группе (n=26) дополнительно к комплексному медикаментозному лечению пациентам проводили лечебную гимнастику (ЛГ) с 3-го дня нахождения в стационаре по разработанной методике (рис 1.) Особенностью данного метода явилось то, что больные отбираются на программу ЛГ с учетом набранных баллов, путем оценки клинических и ЭКГ показателей, которые оценивали следующим образом: мокрота : нет - 0 баллов; скудная, непостоянная, откашливается хорошо - 1 балл; скудная, постоянная, откашливается хорошо - 2 балла; скудная, непостоянная, откашливается плохо - 3 балла; кашель : отсутствует - 0 баллов; редкий - 1 балл; умеренный - 2 балла; выраженный - 3 балла; приступы стенокардии : нет - 0 баллов; редкие - до 1-2 раз в неделю - 1 балл, более 2 раз в неделю 2 балла; ежедневные - 3 балла; одышка – нет - 0 баллов; легкая - 1 балл, средняя - 2 балла, тяжелая - 3 балла; ЧСС : до 80 уд. в мин. - 0 баллов; до 90 уд.- 1 балл, до 100 ударов в мин. - 2 балла, свыше 100 ударов в мин. - 3 балла; недостаточность кровообращения: нет - 0 баллов, 1 ФК- 1 балл, 2 ФК- 2 балла; свыше 2 ФК- 3 балла; масса тела: нормальная- 0 баллов; пониженная- 1 балл; избыточная - 2 балла; ожирение - 3 балла; артериальное давление (мм рт.ст.): до 120 - 0 баллов; свыше 135 - 1 балл; ЭКГ: нормальная - 0 баллов; гипоксия миокарда ЛЖ - 1 балл; ишемия миокарда ЛЖ - 2 балла; нарушение сердечного ритма: нет - 0 баллов, редкие желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы - 1 балл; частая наджелудочковая экстрасистолия или политопные желудочковые экстрасистолы - 2 балла; любые комбинации нарушения ритма - 3 балла. Рассчитывали минимальное (от 0 до 10 баллов), среднее (от 10 до 20) и максимальное количество (от 20 баллов) набранных баллов.

^ Больные, набравшие

10 до 20 баллов

Больные, набравшие более 20 баллов

Примечание: АД - артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, Д «+» динамика положительная, Д «-» динамика отрицательная.

Рис.1. ^ Алгоритм проведения лечебной гимнастики больных ХОБЛ сочетанной с ИБС на стационарном этапе.

Группу контроля (n=28) составили пациенты, которые получали комплексное базисное лечение.

В базисной терапии ХОБЛ был использован тиотропия бромид («Спирива», Boehringer Ingelheim, Германия) 18 мкг в сутки через хандихалер), по требованию применялась небулизация беродуала (Boehringer Ingelheim, Германия), при необходимости терапия дополнялась введением антибиотиков (с учетом микрофлоры) и лазолваном 2 мл 3 раза в день через небулайзер, кислородотерапией. В базисной терапии ИБС использовались антиагрегант (ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки, кардиомагнил 75 мг в сутки, тромбо АСС 50 мг в сутки) триметазидин 20 мг 3 раза в сутки (ЗАО Алсифарма, Россия), изосорбид 5-мононитрат («Моносан», СЁРЛ Фарма, Россия) 20-40 мг в сутки, нитроглицерин (по требованию).

^ Третий этап исследования был посвящен изучению длительной комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии (в течение 12 месяцев) на амбулаторном этапе. Дозировка, режим приема небиволола и розувастатина были аналогичными стационарному этапу. ЭФ с солевым осадком минеральной воды «Амурская-2» больные получали 2 раза в год, длительностью 15-20 минут, курсом 10-12 процедур в физиотерапевтическом отделении. ЛГ проводилась 2 раза в год, курсом 10-12 занятий, продолжительность занятия до 30 мин в зале лечебной физкультуры под руководством инструктора. Кроме того, больным предлагалось выполнение 8-10 упражнений в самостоятельном режиме. Образовательная программа включала антитабачную, обучающую и мотивационную поддержку в рамках занятий в «ХОБЛ школе»: 8 занятий на стационарном и 12 занятий на амбулаторном этапах, среднее количество визитов в год на 1 больного составило 6,26±1,72 раз. Контроль и коррекция лечения проводилась 1 раз в месяц на амбулаторном приеме. Группы больных, получавшие одну из лечебных программ, и группа контроля были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности ХОБЛ и ИБС, анамнезу курения (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика больных ХОБЛ сочетанной с ИБС, обследованных с целью оценки эффективности лечения при использовании различных методов лечения на стационарном и амбулаторном этапах

Группы	Кол-во Больных	пол		Возраст (лет)	Стаж заболевания (M±m)		Анамез курения («пачки/лет») (M±m)
		м	ж		ХОБЛ	ИБС
1-я группа	25/18	21/15	4/3	55,82±2,22 53,64±2,08	13,25±2,08 13,76±2,12	5,12±2,10 5,25±2,11	21,20±2,56 21,10±2,46
2-я группа	30/21	23/18	7/4	52,45±2,18 51,42±1,45	12,22±2,08 12,32±2,06	6,04±1,18 6,32±1,22	22,40±2,41 21,72±2,46
3-я группа	27/15	22/12	5/3	54,32±2,38 53,14±2,18	11,25±2,10 11,78±2,14	5,68±1,42 5,91±1, 56	24,50±2,16 23,58±2,21
4-я группа	26/16	19/12	7/4	50,72±2,05 50,28±1,76	12,64±2,18 12,85±2,15	6,12±1,56 6,08±1,60	25,3±1,86 25,41±2,10
группа контроля	28/17	23/13	5/4	51,34±2,12 50,68±2,02	11,02±3,12 11,16±2,74	5,28±2,46 5,63±2,32	23,42±2,08 22,83±1,78

Примечание : все различия недостоверны; в числителе - стационарный этап, в знаменателе - амбулаторный.

Комплексное обследование пациентов осуществлялось на базе специализированного пульмонологического и кардиологического отделений МБУЗ «Городская клиническая больница», пульмонологическом отделении клиники ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН, МБУЗ «Городская поликлиника №1» и поликлиники ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН г. Благовещенска с 2006 по 2012 г.г. Больные основной группы обследовались в динамике: исходно (при первичном поступлении), через 10-12 дней стационарного лечения (1-я конечная точка ) и через 12 месяцев (2-я конечная точка ).

Общий протокол исследования одобрен Комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития России. Все пациенты дали согласие для исследований и клинических вмешательств на основе полной информации.

Выраженность клинических симптомов (кашель, мокрота, одышка, приступы стенокардии) оценивали по разработанной балльной шкале. Выявление симптомов стенокардии у больных ХОБЛ без документированной ИБС проводили с помощью стандартизированного вопросника Роузе, а также специально разработанной анкеты, путем оценки эквивалентов стенокардии.

Количественная оценка степени выраженности одышки оценивалась с помощью шкалы диспноэ MRC (Medical Research Council).

Анамнез курения «пачки/лет» рассчитывали по формуле: число выкуриваемых сигарет в день х количество лет/20. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ=масса тела (кг)/рост(м 2).

Общеклиническое обследование включало в себя исследование клинического анализа крови, анализа мочи, общего анализа мокроты, биохимического анализа крови (общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ) по общепринятым методикам. Качественное и полуколичественное определение С-реактивного протеина (СРБ) проводили методом латекс-агглютинации (Ольвекс-Диагностикум). Исследовали общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ) энзиматическим колометрическим методом и рассчитывали коэффициент атерогенности (КА). Газовый состав крови [парциальное напряжение кислорода (рО 2) и углекислого газа (рСО 2)] в артериализированной крови определяли на газовом анализаторе фирмы «Bayer».

Макроскопическое и микробиологическое исследование мокроты и бронхиальных смывов проводили с целью определения характера патологического процесса, видов микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам согласно методическим рекомендациям по применению унифицированных микробиологических методов исследования в клинической диагностической лаборатории (1985).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки включало обзорную рентгенографию в 2-х проекциях, компьютерную томографию с использованием полуавтоматической программы измерения плотности легочной ткани Pulmo CT (Siemens®).

Функция внешнего дыхания (ФВД) определялась с помощью аппарата ”Spirosift 3000” (Япония) с автоматическим определением основных параметров кривой зависимости «поток-объем» и расчетом общепринятых показателей ФВД (форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ1), максимальной объемной скорости выдоха (МОС) на уровне 25%, 50%, 75%, пиковой объемной скорости выдоха (ПОС). Полученные результаты оценивали с учетом определения паттернов, ассоциированных с обструктивным, рестриктивным и смешанным типами нарушения вентиляционной функции. Выраженность нарушений вентиляции определяли по 3-х балльной системе: умеренные (1 степень), значительные (2 степень) и резко выраженные нарушения (3 степень) (Н.Н Канаев, 1980). Бронхолитическая проба проведена по стандартному протоколу с 400 мкг сальбутамола. Проба считалась положительной при увеличении ОВФ 1 более чем на 12% от исходной величины. Пикфлуометрия проводилась с целью мониторирования состояния ФВД с определением пиковой скорости выдоха в утренние и вечерные часы с вычислением суточных колебаний пикфлуометром фирмы «Airmed».

Диагностическая фибробронхоскопия выполнена у большинства больных ХОБЛ с помощью фибробронхоскопа фирмы ВF-В3 «Olympus» (Япония). При интерпретации эндоскопической картины руководствовались классификацией по I.M. Lemoine (1971) с уточнением для определения интенсивности воспаления, внесенным Г.И. Лукомским и М.Г. Орловым (1973).

Суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ-ЭКГ) по Холтерупроводили на аппарате «Кардиотехника-4000» с программным обеспечением по методике Д.М. Аронова, В.П. Лупанова (2003).

ЭКГ в покое с регистрацией 12-стандартных отведенийпроводилась на6-ти канальном электрокардиографе «Fucuda-FCP-4101» с оценкой общепринятых параметров. Дисперсионное картирование ЭКГ (ДК ЭКГ) проводили с цельюэкспресс-оценки состояния сердца с помощью компьютерного скрининг-анализатора КардиоВизор - 06с (Россия) и пакета прикладных программ по стандартной методике (Г.В. Рябыкина, Ф.С. Сула, 2004). Велоэргометрию (ВЭМ) проводили на велоэргометре фирмы «Schiller CH-6340 BAAR» (Швейцария) по стандартной методике.

Комплексное ультразвуковое исследование сердца проводили методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате “LODGIC 400” (США) в М-, В - и допплеровском режимах с использованием ультразвукового конвексного датчика 3,5 МГц из парастернального и апикального доступов с расчетом общепринятых размерных, объемных характеристик и показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочка (ЛЖ и ПЖ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Devereux et al. (1997). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ/ППТ (г/м 2) (норма для мужчин
Исследование сонных артерий проводилось на ультразвуковой системе «LODGIC 400» в В-режиме с использованием линейного датчика 7 МГц с цветным допплеровским картированием потока, путем измерения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии. Нормой считали ТИМ
Функция сосудистого эндотелия плечевой артерии (ПА) исследована у большинства больных неинвазивным методом на ультразвуковой системе “LODGIC 400”(США) с помощью линейного датчика высокого разрешения с использованием пробы с эндотелийзависимой вазодилатацией (ЭЗВД) и эндотелийнезависимой вазодилатацией (ЭНВД) по D.S. Celermajer et al., 1992). Определение чувствительности ПА к напряжению сдвига на эндотелии (τ) при реактивной гиперемии (в предположении пуазейлевского течения) рассчитывалось по формуле: τ=4ηV /D , где η - вязкость крови (в среднем 0,05 Пз), V- максимальная скорость кровотока, D -диаметр артерии.

Оценка артериальной ригидности проводилась методом объемной сфигмографии с помощью аппарата «VaSera VS-1000» («Fukuda Denshi», Япония) в верифицирующем режиме по стандартной методике (Руководство по эксплуатации для 10 версии прибора «VS-1000» (Fucuda Densi, Япония). Анализировали форму пульсовой волны на плетизмограммах нижних и верхних конечностей. Исследовали скорость пульсовой волны (рulse wave velocity - PWV): правую/левую сердечно-лодыжечную (R/L-PWV), сердечно-плечевую (B-PWV) и каротидно-феморальную (PWV-аорта), которую определяли с помощью аморфных датчиков; правый/левый сердечно-лодыжечный сосудистый индекс жесткости (cardio-ankle vascular index - R/L-CAVI), правый/левый лодыжечно- плечевой индекс (R/L ABI), правый/левый сердечно-коленный индекс (R/L-kCAVI), индекс аугментации (augmentation index - AI) сонной артерии (C-AI) и правой плечевой артерии (R-AI). Изменение показателей R-PWV, R-CAVI после пробы с нитроглицерином (НТГ) оценивали в процентном отношении к исходной величине (Δ % исх.). Варианты изменения показателей R-PWV и R-CAVI на пробу с НТГ оценивали следующим образом: Δ R-PWV в диапазоне в диапазоне от 5 до 10% - пониженная реакция, от 10 до 30% - нормальная реакция, свыше 30% - повышенная реакция, менее 5% - отсутствие реакции; Δ R-CAVI в диапазоне от 5 до 10% - незначительное изменение, менее 5% - отсутствие изменения, от 10 до 25% нормальное изменение, свыше 25% - повышенное изменение Отсутствие и снижение реакции R-PWV, отсутствие и незначительное изменение R-CAVI на пробу расценивали как патологическую.

Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови проводился с помощью моноклональных антител (МАТ). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли как соотношение СD4+/СD8+ лимфоцитов.

Исследование фагоцитоза проводили на основе методических рекомендаций Д.Н. Маянского, В.И. Щербаковой, О.П. Макаровой (1998). Бактерицидную функцию фагоцитов и способность их к завершенному фагоцитозу оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Для оценки уровня цитокинов плазмы крови (интерлейкинов 4,6,8, ФНО-α) использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа с набором реактивов Вектор-Бест (г. Новосибирск). При этом использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа (Г. Фримель, 1987). Дополнительно определяли цитокиновый индекс (ЦИ) по формуле: ЦИ=[ФНО-a+ИЛ-6+ИЛ-8/ИЛ-4].

Исследование аутологичного антигеннезависимого взаимодействия гранулоцитов с лимфоцитами in vitro выполняли по оригинальной разработанной методике (Патент РФ № 21178176, 2001). Оценивали содержание розеток (в %), состоящих из 1 лимфоцита и 1 гранулоцита (ЛСГ-1), 1 лимфоцита и 2-х гранулоцитов (ЛСГ-2), 1 лимфоцита и 3-х гранулоцитов (ЛСГ-3), свободнолежащие лимфоциты (СВЛ).

О состоянии оксидантно-антиоксидантной системы судили по уровню содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ): малонового диальдегида (МДА), гидроперекисей (ГП), диеновых конъюнгат (ДК) и ферментов антиоксидантной системы: церулоплазмина (ЦП), витамина Е, исследование которых проводилось согласно рекомендациям Р.Ж. Кисилевич, С.И. Скварко (1972), С.Д. Королюк и соавт. (1988), Л.А.Романова, И.Д. Стальная (1977). Дополнительно определяли индекс пероксидации (ИП, ед): ИП = ДК+ГЛ+МДА/ЦП.

Толерантность к физической нагрузке (ТФН) изучалась по тесту с 6-ти минутной ходьбой (6МWD)в соответствии со стандартным протоколом (Рекомендации Американского торакального общества, 2002; С.Ю.Чикина, 2010). Сатурацию кислорода крови (SaO 2) определяли c помощью пальцевого пульсоксиметра 9500 Onyx (Nonin Medical, США).

Качество жизни оценивалось с помощью русифицированной версии общего опросника SF-36 (J.E. Ware, 1992).

Частоту обострения ХОБЛ и ИБС и развитие острых сердечно-сосудистых событий оценивали ретроспективно.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistika 6.0 и экспертной системы «Автоматизированная система диспансеризации» (Н.В. Ульянычев, 1993, 2008) на основе стандартных методов вариационной статистики с оценкой достоверности различий по критериям Стъюдента (t), Манна-Уитни с использованием корреляционного и дискриминантного анализов. Сравнение частот альтернaтивного распределения проводили по критерию  2 (К. Пирсон) для четырехпольных таблиц. Рассчитывали относительный (ОР), абсолютный риск (АР) развития острых сердечно-сосудистых событий, отношение шансов (ОШ), используя для оценки достоверности различий  2 Пирсона и точный критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при р
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональные особенности сочетанного течения ХОБЛ и ИБС

Установлено, что при сочетанной патологии клинико-функциональные признаки вовлечения в патологический процесс дыхательной и сердечно-сосудистой систем были более выраженные, чем при изолированных ХОБЛ и ИБС. Для пациентов основной группы характерными были более высокая балльная оценка выраженности респираторных симптомов и частота встречаемости атипичного течения стенокардии (табл. 3)

Таблица 3

^ Клинические особенности ХОБЛ в сочетании с ИБС

Признаки	1-я группа сравнения (n=56)	2-я группа сравнения (n=60)	основная (n=136)	р 1	р 2
Кашель, баллы (M±m)	1,87±0,15		2,45±0,14		-
Одышка, баллы (M±m)	2,2±0,08		2,8±0,07		-
Нарушение продукции и отхождения мокроты, Баллы (M±m)	2,12±0,08	-	2,86±0,17		-
Атипичное течение стенокардии, абс. число (%)	-	2 (3,3)	83 (61,1)	-
Нетипичная локализация болевого синдрома, Абс. число (%)	-	7 (12,1)	18 (29)	-
Нетипичная иррадиация болевого синдрома, Абс. число (%)	-	4 (6,7)	20 (37,7)	-
Количество эпизодов стенокардии на 1-го больного в течение недели, (М±m)	-	3,16±1,25	6,53±1,14	-
Длительность приступа стенокардии, мин. (M±m)	-	1,18±0,11	2,89±0,13	-

Примечание: р 1 - уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; р 2 - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.

Важно отметить, что совместное течение ХОБЛ и ИБС также модифицировало проявление и типичного ангинозного приступа: в основной группе было на 16,9% (р
Следует отметить, что признаки хронического легочного сердца (ХЛС) развивались чаще при сочетании ХОБЛ с ИБС (на 11,5%; р
В отличие от изолированной ХОБЛ, при присоединении ИБС бронхиальная обструкция становилась более выраженной, что сопровождалось существенным снижением основных показателей ФВД (рис. 2). Так, по отношению к 1-й группе сравнения, в основной группе ОФВ 1 был меньше на 10,8%

(р Совместное течение ХОБЛ и ИБС способствовало значительным электрофизиологическим нарушениям миокарда. Так, по данным стандартной ЭКГ в основной группе, по отношению к 1-й группе сравнения, чаще регистрировались наджелудочковая экстрасистолия (в 2,3 раза; р
По данным ДК ЭКГ, в основной группе, в отличие от 1-й группы сравнения, у 88 (64,7%) больных выявлена патология миокарда ЛЖ (р
По данным СМЭКГ по Холтеру, у больных с сочетанной патологией эпизоды ББИМ выявлялись в 2,9 раза чаше, чем в 1-й группе сравнения (р
Таблица 4

^ Данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в группах больных

Признаки	1-я группа сравнения (n=56)	2-я группа сравнения (n=60)	основная (n=136)	р 1	р 2
Эпизоды ББИМ, абс. число (%)	11 (19,6)	21 (35)	76 (55,9)
К-во эпизодов ББИМ на 1-го больного в сутки (M±m)	2,42±0,31	6,41±0,32	8,95±1,20
Средняя продолжительность эпизодов ББИМ(M±m)	2,04±0,14	10,32±2,31	20,21±2,70
Средняя величина смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V 4 и J, мм (M±m)	1,18±0,08	1,40±0,16	2,18±0,14

Примечание: р 1 - уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; р 2 - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.

Важно отметить, что у 44,7% пациентов основной группы регистрировалось сочетание эпизодов ББИМ в дневное и ночное время, что было значительно больше, чем во 2-й группе (р
Установлено, что ХОБЛ усиливает дисфункцию миокарда ЛЖ за счет вентиляционных нарушений и гипоксемии, о чем свидетельствовала выявленная достоверная обратная взаимосвязь уровня рО 2 и показателя «миокард» в основной группе (r=-0,53; р Нами разработан способ прогнозирования развития эпизодов ББИМ у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС на основе оценки показателей цитокинового статуса с использованием дискриминантного анализа. Дизайн исследования включал продолжительность наблюдения в течение 12 месяцев с периодичностью визитов через 3 месяца. Первичной конечной точкой наблюдения являлось появление эпизодов ББИМ. С помощью дискриминантного анализа разработан эффективный способ прогнозирования ББИМ путем решения дискриминантного уравнения: Д=2х(ФНО-α)-2,5х(ИЛ-4). Появление эпизодов ББИМ прогнозируется при Д больше граничного значения 8,96 с вероятностью правильного прогноза 79,4%.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что коморбидная патология является существенным фактором, повышающим относительный риск формирования ББИМ, который в 6,6 раза был выше чем в 1-й группе сравнения ( 2 =19,59; р=0,00001) и 4,2 раза выше, чем во 2-й группе сравнения ( 2 =6,45; р=0,01). Учитывая прогностическое значение ББИМ, больные ХОБЛ сочетанной с ИБС составляют группу высокого риска развития острых сердечно-сосудистых событий. Общее количество случаев обращаемости в лечебные учреждение по поводу острых сердечно-сосудистых событий (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, прогностически значимые нарушения ритма) у больных с данной патологией составило 64,5% против 9,1% случаев в 1-й группе сравнения (р
Утяжеление клинико-функционального течения ХОБЛ сочетанной с ИБС согласовывалось с большей выраженностью оксидативного стресса, активности воспаления, гипоксемии, изменениями в гемограмме, липидном спектре, плазменном гемостазе, что закономерно снижало качество жизни и толерантность больных к физической нагрузке (табл. 5).

Таблица 5

^ Лабораторно-инструментальные параметры и показатели качества жизни в обследованных группах больных (М±m)

Показатели	1-я группа сравнения (n=56)	2-я группа сравнения (n=60)	основная (n=136)	р 1	р 2
Лейкоциты х 10 9 /л	9,22±0,42	4,91±0,28	11,62±0,92
Лимфоциты х 10 9 /л	23,83±1,16	27,50±1,25	20,16±1,42
СОЭ, мм/ч	17,49±3,26	12,81±2,12	19,3±2,09	-
Эритроциты, х 10 12 /л	4,78±0,22	4,28±0,22	5,28±0,17
Гемоглобин, г/л	136,6±2,31	128,8±2,28	145,2±2,28
СРБ, мг/л	13,3±2,12	4,46±1,12	18,24±2,18
Фибриноген, г/л	4,17+0,16	3,86+0,12	4,85+0,15
АЧТВ,с	36,34+1,24	33,17+2,17	32,42+2,34	-	-
ОХС, моль/л	3,98±0,21	5,16±0,12	5,82±0,20
ЛПНП, моль/л	2,48±0,06	3,65±0,05	3,82±0,07
ЛПВП, моль/л	1,32±0,03	1,16±0,04	1,06±0,02
рО 2 , мм.рт.ст.	78,24±2,10	84,68±2,56	68,82±2,34
рСО 2 , мм.рт.ст.	39,22±2,18	36,96±2,34	44,53±1,25
Гидроперикиси, нмоль/мл)	24,56±1,07	22,32±1,04	28,56±1,26
Малоновый диальдегид, нмоль/мл)	5,12±0,25	3,85±0,32	6,10±0,17
Диеновые конъюгаты, нмоль/мл)	29,71±1,05	22,71±1,05	33,71±1,05	-
Церулоплазмин, нмоль/мл)	34,18±1,06	48,28± 1,1	30,28±1,16
Витамин Е, мг/100мл)	33,41±1,20	38,20±1,17	27,82±1,26
Индекс активности эндобронхита, %	54,5±2,7	-	64,32±3,91		-
6 MWD, м	396,74±21,4	431,70±32,58	324,58±23,12
SaO 2 , % (после теста)	93,41±1,92	96,08±1,18	86,12±1,26
Физическая активность, баллы	67,75 3,42	68,25 4,24	54,6 2,52
Общее здоровье, баллы	42,76 2,26	45,6 2,47	34,142,36
Социальная активность, баллы	57,36 2,42	64,4 4,38	48,423,12

Примечание: р 1 - уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; р 2 - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.

^ Особенности состояния иммунной системы при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС

Анализ состояния системного иммунитета показал, что для сочетания ХОБЛ и ИБС характерна своеобразность функционирования клеточного звена иммунитета, моноцитарно-фагоцитарной и цитокиновой систем. Как видно из рисунка 3, в основной группе, по отношению к 1-й и 2-й группам сравнения, были достоверно ниже уровни лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD4+, СD8+, а также СD25+ лимфоцитов, которые, по мнению ряда авторов, сдерживают аутоиммунную агрессию (Р.М. Хаитов, 2006; А.А. Ярилин, А.Д. Донецкова, 2006). Одновременно отмечалось повышение СD72+ лимфоцитов, что наряду со снижением лимфоцитов с фенотипом СD8+ и СD25+ свидетельствовало об активации аутоиммунных механизмов у пациентов ХОБЛ сочетанной с ИБС. Также в основной группе выявлено существенное повышение лимфоцитов с фенотипом СD95+ (молекул, связанных с индукцией апоптоза и

ФНО-α). Относительное и абсолютное содержание натуральных киллеров (СD16+ лимфоцитов) в основной группе было достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах сравнения, что указывало на более значительные нарушения резистентности и противоинфекционной защиты при данной сочетанной патологии. Дисбаланс клеточного звена иммунитета при микст-патологии был более значимым. Так, ИРИ в основной группе составил 1,51±0,04 против 1,77±0,08 ед. (р
Выявленное в нашем исследовании увеличение в основной группе относительного и абсолютного количества СD72+ лимфоцитов при низкой продукции ИЛ-4 указывало на более значительные нарушения и в гуморальном звене иммунитета при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС.

Нарушения клеточного звена иммунитета у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС ассоциировалось с атерогенезом, системным воспалением, длительностью ББИМ. Об этом свидетельствуют полученные отрицательные взаимосвязи между снижением относительного уровня СD3+, СD4+, СD8+ лимфоцитов и повышением коэффициента атерогенности, уровня фибриногена, длительностью ББИМ, а также прямая взаимосвязь указанных показателей и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

При сочетанной патологии установлена своеобразность функционального состояния лимфоцитов. Так, в основной группе, наряду с достоверным увеличением количества розеток ЛСГ-1, уменьшением розеток ЛСГ-2, отмечалось существенное повышение количества розеток ЛСГ-3 как по отношению к здоровым лицам, так и по отношению к группам сравнения (табл. 6).

Установлено, что у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС показатель ЛСГ-1 находился в прямой зависимости от уровня лейкоцитов (r=0,85; p Таблица 6

^ Показатели цитолейкограммы гранулоцитосвязывающих лимфоцитов в группах больных и у здоровых лиц (М±m)

Показатели	здоровые лица (n=20)	1-я группа сравнения (n=36)	2-я группа сравнения (n=30)	основная группа (n=136)	р 1	р 2
СВЛ,%	60,96±0,57	53,51±0,55#	61,99±0,34	53,48±0,35#	>0,05
ЛСГ-1, %	23,94 ±2,18	36,26±3,26**	26,27±0,56	38,52±0,56#		0,001
ЛСГ-2, %	14,25 ±0,86	9,47±1,15**	11,46±1,12*	6,34±1,02#	0,05	0,01
ЛСГ-3, %	0,85 ±0,09	0,76±0,05	1,04±0,03	1,66±0,04#	0,001	0,001

Примечание: * # - достоверные различия между показателями 1-й, 2-й группами сравнения, основной группой и здоровыми лицами (* - р

Увеличение розеток ЛСГ-3 при сочетанной патологии можно объяснить тем, что при снижении содержания СD8+ лимфоцитов страдает супрессорная функция и, очевидно, не тормозится появление рецепторов на эффекторных клетках. Возможно, это связано с увеличением синтеза продукции цитокинов, способствующих формированию иммунного ответа против собственных антигенов, о чем косвенно свидетельствовала полученная взаимосвязь между ИЛ-8 и ЛСГ-3 (r=0,44; p
Нами отмечена схожесть изменений показателей цитолейкограммы при атипичном и типичном вариантах стенокардии, что позволяет рекомендовать исследование антигеннезависимого аутологичного взаимодействия лимфоцитов и гранулоцитов in vitro в комплексное обследования больных ХОБЛ в качестве дополнительного теста для ранней диагностики атипичного течения ИБС с дальнейшей целенаправленной верификацией диагноза.

Выявлено, что при сочетанной патологии в большей степени угнеталось макрофагально-моноцитарное звено иммунитета (табл. 7).

Таблица 7

^ Показатели фагоцитарной системы в группах больных (М±m)

Показатели	1-я группа сравнения (n=36)	2-я группа сравнения (n=30)	основная группа (n=136)	р 1	р 2
ФАН, %	44,9±3,67#	67,4±1,55	41,4±3,18#	>0,05
ФЧ	4,67±0,42**	6,48±0,56	3,78±0,22#
НСТ спонт., %	27,7 ± 0,28#	12,2± 0,18	24,2± 0,68#	>0,05
НСТ стим., %	26,8 ± 0,98	31,2± 0,78**	28,5± 0,78	>0,05
ФР	1,68 ± 0,18**	2,44± 0,06	1,22± 0,04#

Примечание: * - достоверные различия между1-й, 2-й группами сравнения, основной группой и здоровыми лицами (* - р
Это, безусловно, способствует персистенции инфекционного агента, вторичному угнетению фагоцитоза, дисбалансу в кислородзависимой антиинфекционной системе фагоцитов, развитию «порочного» круга хронизации воспаления, что затрудняет формирование системного иммунитета и усугубляет иммунодефицит.

Характерной особенностью функционирования цитокиновой системы при сочетанной патологией была чрезмерная активация противоспалительных цитокинов (ФНО-α и ИЛ-6,8) при сниженной продукции противоспалительного цитокина ИЛ-4. Так, уровень ФНО-α увеличился до 18,7± 2,41 пг/л; ИЛ-6 - до 27,4± 2,42 пг/л; ИЛ-8 - до 41,2±2,64 пг/л, концентрация ИЛ-4 составила 7,2±1,04 пг/л. Установленные изменения были существенными по сравнению с 1-й и 2-й группами сравнения.

С учетом имеющихся сведений о биологической роли ФНО-α, ИЛ-6, 8, играющих роль в инициации воспалительного ответа, их существенное повышение у пациентов основной группы свидетельствовало о более активном системном воспалении при ХОБЛ сочетанной с ИБС.

Цитокиновый индекс у пациентов ХОБЛ сочетанной с ИБС был в 1,9 раза выше, чем при изолированной ХОБЛ (p
Установлена своеобразность состояния цитокиновой системы при различных фенотипах ХОБЛ. Так, при эмфизематозном фенотипе уровень ФНО-α был выше в 1,4 раза (р
Указанные особенности состояния маркеров системного воспаления у больных с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ могут быть объяснены повышением активности провоспалительных цитокинов, которые активизируют апоптоз, миграцию нейтрофилов в легкие с освобождением протеаз, подавляют экспрессию эндотелиального фактора роста (VEGE), трасформирующий фактор β 1 (ТGF-β 1), что уменьшает репаративные процессы в легочной ткани (K. Elekes et al., 2007; С.А. Суркова и соавт., 2008; А.В. Аверьянов, 2009). В данной группе пациентов установлена отрицательная взаимосвязь ЖЕЛ с уровнем ИЛ-8 (r=-0,71; р

Нами изучено влияние маркеров системного воспаления на частоту обострения ХОБЛ, для чего была сформирована когорта пациентов основной группы, имевших число обострений до 2-х и более раз в течение 12 месяцев наблюдения.

Полученные данные позволили разработать эффективный способ прогнозирования частого обострения ХОБЛ сочетанной с ИБС путем решения дискриминантного уравнения: Д=0,34х(СРБ)+0,51х(ФНО-α)+0,218х(ИЛ-8)-(ИЛ-4).

Частое обострение ХОБЛ прогнозируется при Д больше граничного значения - 0,1 с вероятностью правильного прогноза 89,2%.

^ Артериальная ригидность и функциональное состояние сосудистого эндотелия при ХОБЛ сочетанной с ИБС

Одной из причин сердечно-сосудистой дисфункции при ХОБЛ может быть повышенная ригидность сосудистой стенки, которая, согласно современным представлениям, является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности. Однако состояние АР и ее прогностическое значение у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС изучено недостаточно. По нашим данным, сосудистая ригидность, преимущественно артерий эластического типа, у пациентов с ассоциированной патологией была существенно выше, чем при изолированных ХОБЛ и ИБС.

Так, у пациентов основной группы в большей степени изменялась форма пульсовой волны, а именно пик обратной пульсовой волны наслаивался на пик прямой, что указывало на значительные нарушения демпфирующей сосудистой функции PWV-аорта в основной группе была выше в 1,5 раза, чем в 1-й (р

Индекс аугментации сонной артерии (С-АI) в основной группе составил 0,98±0,05 ед., индекс аугментации правой плечевой артерии (R-AI) - 1,06±0,03 ед., что было достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах сравнения.

Отмечено, что патологическая PWV-аорта (более 12 м/с) имелась у 60 (44,2%) больных основной группы, что было достоверно больше, чем в 1-й (р
Нами были изучены кардио-анкло-васкулярные индексы (CAVI), которые отражают истинную сосудистую жесткость: правый/левый сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (R/L-CAVI), правый/левый сердечно-коленный (R/L-kCAVI), а также правый/левый лодыжечно-плечевой индекс (R/L-ABI), что расширило представление о выраженности ремоделирования периферических артерий при сочетанной патологии. Согласно полученным данным, индексы R/L-CAVI и R/L-kCAVI в основной группе были существенно выше, чем в группах сравнения (рис. 5). Индекс R/L-ABI у пациентов ХОБЛ сочетанной с ИБС был ниже в 1,2 раза, чем у больных с изолированным течением ХОБЛ (р

Данные проведенного исследования свидетельствуют о большей выраженности ремоделирования артериального сосудистого русла при ХОБЛ сочетанной с ИБС. Это согласовалось с достоверно большими значениями величины комплекса ТИМ общей сонной артерии в основной группе, по сравнению с 1-й (р
Патогенетическими механизмами, формирующими избыточную сосудистую жесткость у больных ХОБЛ с ИБС, являются вентиляционные нарушения, гипоксия, системное воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, липидные нарушения, табакокурение, о чем свидетельствуют выявленные тесные корреляционные взаимосвязи PWV-аорта, R-AI, R-CAVI с ОФВ 1, SaO 2 , ФНО-α, СРБ, коэффициентом атерогенности (КА), общим холестерин (ОХС), индексом пероксидации (ИП), анамнезом курения (АК). Наиболее значимыми из них явились: отрицательная корреляционная взаимосвязь PWV-орта с ОФВ 1 (r=-0,58; р Следует отметить, что повышение АР и изменение функционального состояния эндотелия сосудов у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС являются взаимосвязанными процессами. Это подтверждается установленными тесными прямыми корреляционными взаимосвязями между PWV-аорта, R-AI, R-CAVI и приростом (Δ% исх.) Дс на 4-й минуте пробы с НТГ, чувствительностью плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (К). Наиболее значимыми из них явились: отрицательная корреляционная взаимосвязь R-AI и К (r=-0,749; р
Нами установлена возможность прогнозирования повышения индекса сосудистой жесткости R-CAVI, являющегося важнейшей характеристикой АР, у пациентов ХОБЛ с сочетанной с ИБС в течение 12 месяцев наблюдения путем решения данного дискриминантного уравнения:

Д=1,42х(ФНО-α)+0,78х(СРБ)-0,534х(ИЛ-4).

Повышение индекса R-CAVI прогнозируется при Д больше граничного значения - 4,82 с вероятностью правильного прогноза 78,6%.

Выяснено, что у пациентов основной группы с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ, по сравнению с бронхитическим, ригидность сосудистой стенки крупных артерий была значительно выше. Особенно это касалось таких параметров, как PWV-аорта (соответственно: 13,8±1,25 и 9,02±1,12 м/с; р
С целью более углубленного изучения сосудистой ригидности у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС были изучены варианты реакции R-PWV, R-CAVI на эндотелийнезависимый стимул (проба с НТГ). Установлено преобладание в основной группе пациентов с патологическим ответом R-PWV и изменением R-CAVI на пробу с НТГ (рис. 6).

Примечание: * - достоверные различия между основной группой и 1-й группой сравнения (* - р
Рис. 6. ^ Варианты реакции плече-лодыжечной СПВ (R-PWV) и изменение индекса сосудистой жесткости R-CAVI на пробу с нитроглицерином у наблюдаемых больных.

Также было отмечено, что у больных основной группы число патологических реакций ПА на эндотелийзависимый (проба с реактивной гиперемией) и эндотелийнезависмимый стимулы (проба с НТГ) было больше, чем в 1-й группе сравнения, соответственно, в 1,3 раза (р
Таким образом, при ХОБЛ, ассоциированной с ИБС, функциональное состояние эндотелия сосудов, нарушения упруго-эластических свойств артериальной сосудистой стенки магистральных и периферических артерий более выраженные, что не позволяет ей адекватно реагировать на предъявляемые воздействия и таким образом приводят к увеличению кардиоваскулярных осложнений при данной микст-патологии.

^ Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца при ХОБЛ сочетанной с ИБС

Установлено, что при совместном течении ХОБЛ и ИБС процессы сердечного ремоделирования были выражены в большей мере, чем при изолированных ХОБЛ и ИБС. Это согласовалось с высоко достоверными различиями величин правого и левого предсердий, конечно-диастолического и систолического размеров и объемов ЛЖ и ПЖ, толщины передней стенки ПЖ и толщины задней стенки ЛЖ между основной группой и 1-й и 2-й группами сравнения (рис. 7,8). Наряду с этим, гипертрофия ПЖ была выявлена у 60 (44,1%) больных основной группы, что было больше на 17,3%, чем в 1-й группе сравнения (р
Повышение нагрузки на ПЖ в основной группе, сопровождалось существенным увеличением работы ПЖ, которая была выше, чем в 1-й группе сравнения в 1,3 раза (р

Примечание: символом * обозначены достоверные различия между показателями между основной группы и 1-й группы сравнения (* - р 1 Рис. 7. Линейные и объемные показателей правых отделов сердца у больных ХОБЛ с ИБС.

Примечание: символом * обозначены достоверные различия между показателями основной группы и 1-й группы сравнения (* - р Рис. 8. ^ Линейные и объемные показатели левых отделов сердца у больных ХОБЛ с ИБС .

В основной группе были значительно выше, чем в 1-й группе сравнения, миокардиальный стресс ПЖ и ЛЖ (соответственно: на 40,4%; р
В отличие от изолированно протекающих заболеваний, при сочетанной патологии у всех больных была выявлена диастолическая дисфункция (ДД) ПЖ и ЛЖ, преобладающим типом которой был I тип (тип замедленной релаксации - пик Е
У больных ХОБЛ сочетанной с ИБС преимущественным типом центральной гемодинамики был эукинетический (у 61,7% больных), в то время как у пациентов с изолированным течением ХОБЛ и ИБС – гиперкинетический. Отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости гипокинетического типа гемодинамики (у 6,6% больных).

При сочетанной патологии выявлено существенное нарушение легочной гемодинамики. Так, в основной группе отмечено повышение уровня СрДЛА до 21,81±1,27 мм рт. ст., максимальной скорости кровотока в легочной артерии до 0,96±0,05 м/с, ОЛСС - до 328,4±12,3 дин сек см -5 . В 1-й группе сравнения данные показатели составили соответственно: 17,27±1,02 мм рт. ст. (р На структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС существенное влияние оказывала артериальная жесткость и нарушение ФВД. Об этом свидетельствовали тесные корреляционные взаимосвязи между PWV-аорта, R-CAVI, С-AI и КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТП ПЖ, ИММЛЖ, Е/Амк. Уровень СрДЛА у данных пациентов имел прямую зависимость от PWV-аорта (r=0,48; р Следовательно, при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС происходит более сложная перестройка правых и левых отделов сердца, внутрисердечной, центральной гемодинамики, в большей степени нарушается легочная гемодинамика, что является отражением отрицательного взаимовлияния коморбидной патологии на сердечно- сосудистую систему.

Страница 4 из 5

Лабораторная и инструментальная диагностика ХОБЛ.

Анализ крови. Клинический анализ крови также относится к обязательным методам обследования больного. При обострении заболевания, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин>47%, у мужчин>52%) и повышенной вязкостью крови. Данные изменения в анализе крови развиваются у больных при тяжелом течении ХОБЛ и характерны для бронхитического типа.
Анализ мокроты. Обязательной диагностической процедурой у больных, которые выделяют мокроту, является ее исследование. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки, т.к. учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Если врач сомневается в диагнозе, то рекомендуется провести несколько (3-5) цитологических исследований подряд. Используется метод исследования индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ получения мокроты и ее последующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток.
У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет – это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса.
Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Грамму (культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса для подбора рациональной антибиотикотерапии).

Исследование функции внешнего дыхания при ХОБЛ
У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза, необходимо измерить объем форсированного выдоха за первую секунду ОФВ1, ФЖЕЛ, определить расчетное соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно). Этот признак является определяющим на всех стадиях ХОБЛ, т.е. при всех степенях тяжести заболевания. ОФВ1/ФЖЕЛ – ключевой признак в диагностике ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях не зависимо от степени тяжести ХОБЛ.
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должных величины. Обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) – самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий самую низкую специфичность, т.к. снижение его значений может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Вместе с тем, пикфлоуметрия может быть использована как эффективный скриннинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов.

Бронходилатационный тест
Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает cтадию и степень тяжести заболевания. Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания:
1.для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установлении стадии и степени тяжести ХОБЛ;
2. для исключения БА (положительный тест);
3.для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;
4.для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.
В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать бета-2 -агонисты короткого действия – вентолин (сальбутамол) 4 дозы – 400 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин; или антихолинэргические препараты - ипратропиум бромид (4 дозы - 80 мкг) с измерением бронходлатационного ответа через 30 – 45 минут.
Способ расчета бронходилатационного ответа.
Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к исходному [ОФВ1% исх.]:
ОФВ1 исх.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1исх. (мл) х 100%
ОФВ1 исх.
Но такая методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВ1. В этом случае можно использовать измерение степени бронходилатационного ответа: в процентах по отношению к должному ОФВ1 [ОФВ1 должн.%]:
ОФВ1 должн.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100%
ОФВ1 должн.

Достоверныйбронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ1 более 15% от должного или прирост на 200 мл, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимая . Бронхиальная обструкция также считается обратимой при росте ПОС выд на 60 л/мин.

Мониторирование ОФВ1
Важным методом позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ является мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное спирометрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год.

Рентгенологические методы являютсяобязательным исследованием при постановке диагноза ХОБЛ. При первичном рентгенографическом обследовании открывается возможность исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, в частности – неопластических процессов и туберкулеза. Рентгенография органов грудной клетки проводится во фронтальной и латеральных позициях. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс в результате разрыва булл и другие осложнения, в том числе – плевральный выпот. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева: повышенная плотность стенок бронхов, деформация бронхов. Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфиземы легких. Во фронтальной позиции регистрируется уплощение и низкое расположение диафрагмы, а в латеральной позиции – значительное увеличение ретростернального пространства (признак Соколова). Угол, образуемый линиями диафрагмы и передней грудной клетки при эмфиземе легких, составляет 90º и больше (в норме он острый). Для эмфизематозного варианта ХОБЛ характерно обеднение сосудистого рисунка легких. Развитие легочного сердца, как правило, проявляется гипертрофией правого желудочка, а увеличенная тень сердца распространяется преимущественно в переднем направлении, что заметно в ретростернальном пространстве. Заметно подчеркнуты сосуды корней легких. Установлена корреляционная связь между давлением в легочной артерии и диаметром ее нисходящей части (рентгенологические методы не являются определяющими в диагностике легочного сердца).
Компъютерная томография . Более углубленным методом рентгенологической диагностики является компьютерная томография. Этот метод не является обязательным; к нему прибегают в плане дифференциальной диагностики и в случаях уточнения природы эмфиземы.
Электрокардиография
Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. ЭКГ позволяет также у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения у больных ХОБЛ, как легочное сердце.
Исследование газов крови
Измерение газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1менее 50%от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточностью правых отделов сердца.
Дыхательная недостаточность определяется при РО2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.

Дополнительные методы исследования

Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба).
В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое и проявляться только при физической нагрузке. Для объективизации и документирования степени снижения к нагрузке рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой. Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Она применяется для отбора больных на реабилитационные программы. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба) см. в приложении.
При проведении шаговой пробы перед больным ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин., после чего регистрируется пройденное расстояние. Во время исследования рекомендуется мониторировать SaO2. Больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1л или 40% от должной величины проходит около 400м.
Эхокардиография позволяет выявить и оценить признаки дисфункции правых (а при наличии – и левых) отделов сердца.
Бронхологическое исследование проводится при проведении дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез), проявляющегося аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, культуральное исследование бронхиального содержимого. Возможно исследование бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного состава и биопсии слизистой оболочки бронхов.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия) и тяжелое течение (III стадия), обострение или ремиссия заболевания, наличие осложнений. При далеко зашедшей стадии заболевания следует выделить синдром острого и хронического легочного сердца с указанием на дисфункцию правых и левых отделов сердца, острую и хроническую дыхательную недостаточность; выделить синдром полицитемии, утомления дыхательных мышц, наличие гиперкапнии. Наиболее сложным в формулировке диагноза является уточнение характера эмфиземы: центриацинарная, панацинарная, буллезная и т.п.

Симптомы заболевания освещены в разделы Симптомы, мы остановимся в основном на необходимых исследованиях, применяемых в нашей клинике для диагностики ХОБЛ.

История болезни

При анализе истории заболевания необходимо уделить особое внимание некоторым особенностям ее течения:

• - Выявить факторы риска развития ХОБЛ. Прежде всего, это - курение, профессиональные вредности и тяжелые заболевания легких в раннем детском возрасте
• - Частота обострений ХОБЛ
• - Наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца, гипертонической болезни, остеопороза, снижения веса
• - Наличие аллергии и бронхиальной астмы у родственников

Внешний вид пациента ХОБЛ

В начале заболевания внешний вид пациента не имеет каких-либо характерных черт. Однако постепенно появляются, как называемые «системные» признаки ХОБЛ (ведь это заболевание поражает не только легкие, но и другие органы). Одни пациенты худеют, появляется потеря мышечной массы и силы мышц. Другие наоборот, приобретают избыточную массу тела. Кожа может больных с тяжелой степенью ХОБЛ приобретает пепельно-серый цвет, выдох человек производит через сомкнутые трубочкой губы, грудная клетка становится похожей на бочку, появляются отеки ног.

Диагностические исследования при хронической обструктивной болезни легких проводится для взрослых, которые жалуются на одышку, хронический кашель, отхаркивание мокроты, а также при снижении активности, особенно, если они имеют историю воздействия факторов риска для заболевания (например, курение, к которому относится и пассивное курение).

Лабораторное обследование (анализы крови) - ни один лабораторный тест не может диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких, но некоторые тесты могут исключить причины одышки и сопутствующие заболевания.

• - Оценка анемии является важным шагом в оценке одышки.
• - Измерение в плазме мозгового натрийуретического пептида (англ. BNP) или измерение натрийуретического гормона (В-типа) N-концевого пропептида (англ. NT-proBNP) полезно в качестве компонента оценки подозреваемой сердечной недостаточности.
• - Измерение содержания глюкозы в крови, мочевины крови, креатинина, электролитов, кальция, фосфора и тиреотропного гормона может быть целесообразным в зависимости от степени клинических подозрений для альтернативного диагноза.
• - Среди хронических больных обструктивной болезнью легких с нормальной функцией почек, повышенный сывороточный бикарбонат может косвенно определить повышенное содержание двуокиси углерода в крови (хроническая гиперкапния). При наличии хронической гиперкапнии, сывороточный бикарбонат, как правило, увеличивается за счет компенсаторного метаболического алкалоза.
• - Тестирование на дефицит альфа-1- антитрипсина (англ. ААТ) должно быть проведено у всех взрослых с персистирующей бронхиальной обструкцией с помощью спирометрии. Особенно вызывают подозрения группы пациентов, у которых наблюдается наличие эмфиземы легких в молодом возрасте (≤45 лет), у некурящих или у умеренных курильщиков, так же у тех пациентов, у которых эмфизема характеризуется преимущественно базальными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, или эмфизема в наследственном анамнезе. Тем не менее, дефицит альфа-1-антитрипсина может присутствовать у пациента с типичными проявлениями хронической обструктивной болезни легких.

На фото показаны буллы на фоне эмфиземы легких

Легочные функциональные тесты - вчастности, спирометрия (ФВД), являются краеугольным камнем диагностической оценки пациентов с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Кроме того, тесты используются для определения степени тяжести ограничения воздушного потока, оценки ответной реакции на лекарства и помогают следить за прогрессированием заболевания.

Спирометрия - при диагностировании у пациента хронической обструктивной болезни легких, спирометрия проводится до и после введения бронхолитика (например, ингаляции сальбутамола 400 мкг), чтобы определить, присутствует ли нарушение дыхания.

Обструктивные нарушение дыхания, которое является необратимым или частично обратимым с помощью бронхолитиков, является характерной физиологической особенностью хронической обструктивной болезни легких. Спирометрия должна обязательно проводиться у пациентов с симптомами, указывающими на наличие заболевания.

Наиболее важными показателями спирометрии являются объем форсированного выдоха за одну секунду ОФВ1 (англ. FEV1) и жизненная форсированная ёмкость легких ФЖЕЛ (англ. FVC). Соотношение форсированного объема выдоха и жизненной форсированной ёмкости легких после применения бронходилататоров определяет, присутствует ли ограничение скорости воздушного потока; процентный прогноз значения для форсированного объема выдоха после приема бронходилатора определяет тяжесть нарушения дыхания.

Объемы легких - измерение объема легких не требуется для всех пациентов с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких. Тем не менее, когда при постбронхолидилатационной терапии отмечается сокращение форсированной жизненной ёмкости легких, измерение объема легких с помощью бодиплетизмографии используется для определения обусловлено ли данное снижение гиперинфляцией или сопутствующим дефектом ограничения вентиляционной (диффузионной) функции. Снижение объема вдоха и жизненного объема легких, сопровождается увеличением общего объема легких (англ. TLC), функциональной остаточной емкости (англ. FRC), и остаточный объемом (англ. RV). Всё это свидетельствует о гиперинфляции. Увеличение остаточной емкости при нормальном объеме легких указывает на попадание воздуха в легкие без гиперинфляции.

Оценка диффузионной способности легких по оксиду углерода (англ. DLCO) - отличительный показатель степени анатомической эмфиземы у курильщиков с нарушением дыхания, требующийся для общей диагностики хронической обструктивной болезни легких. Показания для выполнения оценки включают анализ на гипоксемию (парциальное давление кислорода в альвеолах) посредством пульсоксиметрии (например, РаО2 45 мм рт. ст), а также оценка оксигенации с помощью пульсовой оксиметрии может быть неточной в условиях острого обострения хронической обструктивной болезни лёгких. Показания для измерения газов артериальной крови (например, парциальное давление кислорода в артериальной крови [РаО2], напряжение углекислого газа в артериальной крови [РаСО2], и кислотность [рН]), которые должны быть рассмотрены в клиническом контексте, включают в себя следующее:

• - Низкий объём форсированного выдоха за 1 секунду (например,

Диагностика ХОБЛ: Спирометрия

FEV 1 <0.7 после бронхолитика подтверждает наличие бронхиальной обструкции, неполностью обратимой

курит или имеет контакт с поллютантами

имеет кашель, мокроту или одышку

имеет семейный анамнез заболеваний

ХОБЛ: Nutrition

Schols A AJRCCM 1998;157:1791

Тест с 6 мин ходьбой (6MWD) и выживаемость в течение 1 года

Pinto-Plata Ann Int Med

Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии

Длительная терапия кислородом

Могут уменьшать или прерывать симптомы, увеличить обьем физических нагрузок, снижать количество и тяжесть обострений, и улучшать статус здоровья

В настоящее время нет ЛС, которые могли бы изменять уровень снижения ФВД

Изменения в ФВД после краткого лечения любыми ЛС не помогает предсказать клинического исхода

Ингаляционный способ применения ЛС является предпочтительным

Лекарственные средства при ХОБЛ:

После применения бронхолитиков изменения в ОФВ 1 могут быть незначительными, однако они часто сопровождаются существенными изменениями в обьеме легких, приводящими к уменьшению имеющейся одышки.

Комбинация препаратов из различных групп оказывает большее изменение в параметрах спирометрии и симптомах, чем когда они применяются отдельно

Наиболее распространенными являются 3 типа бронхолитиков: β2-aгонисты, aнтихолинергические ЛС и метилксантины.

Бронхолитики при ХОБЛ:

β2-aгонисты КД могут увеличивать толерантность к ф/н

ИБ (4 раза/день) может улучшать статус здоровья на период > 3- х мес

Комбинация бронхолитиков КД (salbutamol/ipratropium) вызывает большее изменение в спирометрических показателях на период >3-х мес, чем их прием в отдельности

β2-aгонисты ДД улучшают статус здоровья больше, чем регулярный прием ИБ. Дополнительно они уменьшают симптомы, прием β2aгонистов КД (средств спасательной медицины) и удлиняют время между обострениями

Комбинация β2-aгонистов ДД и ИБ приводит к меньшим обострениям, а с теофиллином – больше спирометрических изменений, чем когда они принимаются в отдельности

Tиотропиум бромид улучшает статус здоровья и снижает частоту обострений и госпитализаций по сравнению с плацебо и регулярным приемом ИБ

ГКС при ХОБЛ:

ГКС действуют на многие механизмы воспалительного каскада, однако их эффект при ХОБЛ отличается от эффекта при астме

У больных, более тяжелых, (обычно при снижении ОФВ 1 <50% ДВ), имеются данные, что иГКС может снижать частоту обострений в течение года

Lung Health Study II Динамика ОФВ 1 после

Изменение ОФВ 1

Годы после окончания исследования

Lung Health Study Research Group NEJM 2000

EUROSCOP

Среднее изменение ОФВ1

Pauwels et al. NEJM 1999

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Спросите доктора!

Болезни, консультации, диагностика и лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение

Для эффективного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходима ее ранняя диагностика.

Диагностика

• выявление факторов риска (курение, профессиональные загрязнения, угольный дым);
• сбор жалоб и объективное обследование;
• лабораторную и инструментальную диагностику.

В любом случае диагноз ХОБЛ подтверждается данными спирометрии. После ингаляции бронхорасширяющего препарата у пациента с хронической обструктивной болезнью легких соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ всегда меньше 70%. Это обязательный признак, свидетельствующий о необратимой бронхиальной обструкции. Он наблюдается на любой стадии болезни.

Таким образом, налицо проблема гиподиагностики, ведь долгое время пациент чувствует себя здоровым и не обращается к врачу, а тем более не проходит исследование функции внешнего дыхания. В большинстве случаев болезнь диагностируется уже в крайне запущенной форме, когда она приводит к дыхательной недостаточности и инвалидности.

Для раннего выявления ХОБЛ необходима подробная беседа с каждым пациентом-курильщиком или подвергающимся действию вредных газов.

Опросник для выявления ХОБЛ

Если пациент набрал 17 баллов и больше, у него вероятна ХОБЛ.

При внешнем осмотре пациента на ранних стадиях болезни отклонений не выявляют. При нарастании выраженности эмфиземы появляется выдох через сомкнутые губы, участие в дыхании дополнительных мышц, втяжение брюшной стенки на вдохе. Грудная клетка постепенно приобретает бочкообразную форму. При перкуссии и аускультации врач выслушивает сухие хрипы и определяет коробочный звук над легкими.

Лабораторные и инструментальные исследования

Пациенту с подозрением на ХОБЛ выполняются следующие диагностические процедуры:

1. Анализ крови. При обострении нередко отмечается увеличение числа нейтрофилов и в целом лейкоцитов, появление в крови палочкоядерных форм, увеличение СОЭ в результате бактериальной инфекции. В крови может определяться снижение уровня гемоглобина (анемия) как проявление системного воспаления. Если же количество гемоглобина и эритроцитов, напротив, повышено – это может быть признаком длительного кислородного голодания (полицитемический синдром).
2. Цитологическое исследование мокроты с определением содержания в ней различных клеток дает представление о характере отделяемого (слизистое, гнойное), а также помогает заподозрить бронхиальную астму (при обнаружении эозинофилов), рак органов дыхания (при наличии атипичных клеток), туберкулез (при определении палочек Коха).
3. Для подбора адекватной терапии антибиотиками необходимо культуральное исследование мокроты или смывов, взятых при бронхоскопии. Выращенные колонии микроорганизмов подвергают действию различных антибактериальных препаратов, тем самым определяя их эффективность у конкретного пациента.
4. Рентгенография органов грудной клетки проводится для исключения других болезней (рак, туберкулез) и осложнений (жидкость в плевральной полости – выпот, или воздух в ней – пневмоторакс).
5. Дополнительный метод – бронхоскопия.
6. Для определения состояния правых отделов сердца и исключения вторичной сердечной недостаточности назначается электрокардиография, а при отклонениях на кардиограмме – эхокардиография.

Спирометрия

Исследование функции внешнего дыхания должно выполняться всем пациентам с подозрением на обструктивную болезнь легких. Это главный метод диагностики заболевания. Он также позволяет определить степень тяжести болезни.

Исследование функции внешнего дыхания

ХОБЛ сопровождается снижением скорости выдоха вследствие нарастания сопротивления потоку воздуха в бронхах. Такой тип нарушений называется обструктивным и характеризуется снижением показателя ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%.

При выявлении бронхиальной обструкции необходимо определить степень ее обратимости. Для этого пациенту предлагают сделать ингаляцию бронхорасширяющего препарата (чаще всего это сальбутамол). Через 15 минут после ингаляции лекарства спирометрию повторяют и смотрят, увеличилась ли скорость выдоха, а точнее, показатель ОФВ1. Если прирост ОФВ1 составил более 200 мл в абсолютных цифрах или более 12%, обструкцию считают обратимой, а пробу с сальбутамолом положительной.

Для оценки тяжести ХОБЛ смотрят на показатель ОФВ1 до проведения пробы с бронхолитиком. О легком течении говорят при ОФВ1 большем или равным 80% от нормы. Значения 50 – 80% от нормы – средняя степень тяжести, 30 – 50% – тяжелая, менее 30% – крайне тяжелая.

Дифференциальная диагностика

Чем отличается ХОБЛ от бронхиальной астмы:

Факторы риска: аллергены

Частое начало у детей или молодых людей

Факторы риска: курение, производственная вредность

Начало в возрасте старше 35 лет

Неуклонное нарастание проявлений

Нередко поздняя диагностика

Основные признаки других болезней легких, напоминающих ХОБЛ

Большой объем гнойной мокроты

Разнообразные сухие и влажные хрипы

Признаки бронхоэктазов при рентгенографии или томографии

Начало может быть в молодом возрасте

Характерные рентгенологические проявления

Обнаружение микобактерий в мокроте

Высокая распространенность заболевания в регионе

Начало у молодых людей

Наличие ревматоидного артрита или острого отравления газами

Начало у некурящих мужчин

У большинства – сопутствующий синусит (гайморит и т. д.)

Специфические признаки на томограмме

Имеющееся заболевание сердца

Характерные хрипы в нижних отделах легких

При спирометрии – отсутствие обструктивных нарушений

Лечение ХОБЛ

Терапия направлена на снятие симптомов, улучшение качества жизни и переносимости нагрузки. В отдаленной перспективе терапия имеет целью предотвратить прогрессирование и развитие обострений, снизить смертность.

• отказ от курения;
• физическая активность;
• вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

Медикаментозное лечение

В терапии ХОБЛ стабильного течения используются следующие группы препаратов:

• бронходилататоры;
• комбинация бронходилататоров;
• ингаляционные глюкокортикоиды (иГКС);
• комбинация иГКС и длительно действующих бронходилататоров;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа;
• метилксантины.

Напомним, что назначить лечение должен врач; самолечение недопустимо; перед началом терапии следует ознакомиться с инструкцией по применению и задать интересующие вопросы врачу.

Ингаляционные бронходилататоры – основные препараты для лечения ХОБЛ. Преимущество за длительно действующими препаратами. Их можно назначать постоянно или при необходимости. Используются короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), длительно действующие бета-2-агонисты (формотерол, индакатерол – действует до 24 часов). Используются также антихолинергические средства короткого действия (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид, гликопиррония бромид).

Формотерол – один из препаратов для лечения ХОБЛ

Комбинированное применение длительно действующих бета-2-агонистов и антихолинергических средств (фенотерол / ипратропия бромид) позволяет снизить их дозы и побочные эффекты, лучше влияя на обратимость бронхиальной обструкции.

иГКС (беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат) эффективно уменьшают выраженность симптомов, улучшают качество жизни, уменьшают риск обострений. Тем не менее эти препараты не замедляют прогрессирование болезни и не снижают смертность.

При комбинации иГКС с длительно действующими бета-2-агонистами (формотерол / будесонид, сальметерол / флутиказон) отмечается снижение смертности у больных с ХОБЛ. Одновременно улучшается качество жизни, облегчается одышка и кашель, снижается частота обострений.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (рофлумиласт) снижают частоту обострений при тяжелом течении ХОБЛ.

Метилксантины (теофиллин) назначаются для расширения бронхов и снижения количества обострений.

В зависимости от тяжести заболевания, выраженности симптомов и степени риска осложнений врач назначит индивидуальную схему лечения, включающую один или несколько из перечисленных препаратов.

В тяжелых случаях используются дополнительные методы лечения:

• кислородотерапия;
• неинвазивная вентиляция легких с помощью переносного аппарата в домашних условиях;
• хирургическое лечение: удаление части легкого для уменьшения его объема, а также трансплантация легких.

Лечение обострений

Обострения ХОБЛ чаще возникают в холодное время года. Их вызывают риновирусы, гемофильная палочка, пневмококк, моракселла и другие бактерии и вирусы.

В лечении обострений ХОБЛ применяют комбинацию бронходилататоров, системные или ингаляционные глюкокортикоиды. В случае бактериальной инфекции назначают антибиотики:

• при обострении средней тяжести – азитромицин, цефиксим;
• при тяжелом обострении – амоксиклав, левофлоксацин.

При развитии дыхательной недостаточности назначают кислород, неинвазивную вентиляцию легких, в тяжелых случаях – перевод на искусственную вентиляцию легких.

Реабилитация больных

Легочная реабилитация должна длиться не менее 3 месяцев (12 занятий дважды в неделю длительностью 30 минут). Она улучшает переносимость нагрузки, уменьшает одышку, тревогу и депрессию, предупреждает обострения и госпитализацию и положительно влияет на выживаемость.

Реабилитация включает физические тренировки, коррекцию питания, обучение больных, поддержку социальных работников и психолога.

Основное в реабилитации – это физические тренировки. Они должны сочетать упражнения на силу и выносливость: ходьба, упражнения с эспандерами и гантелями, степ-тренажер, езда на велосипеде. Дополнительно используется дыхательная гимнастика, в том числе с помощью специальных тренажеров.

Коррекция питания заключается в нормализации веса, достаточном количестве в рационе белка, витаминов и микроэлементов.

Пациентов необходимо обучать навыкам оценки своего состояния, распознавания ухудшений и способам коррекции, а также подчеркивать необходимость постоянного лечения и наблюдения у врача.

Спирометрия при ХОБЛ

Спирометрия с оценкой показателей экспираторного маневра является обязательным методом обследования при диагностике ХОБЛ. Это необходимо для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний со сходными симптомами. Спирометрия остается «золотым стандартом» для диагностики ХОБЛ и мониторирования ее прогрессирования. Она лучше всего стандартизирована, хорошо воспроизводима и является наиболее объективным методом оценки ограничения скорости воздушного потока.

Для диагностики ХОБЛ и последующего мониторирования наиболее важным является оценка спирограммы экспираторного маневра. При спирометрии необходимо определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ОФВ1), а также должно подсчитываться отношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ – тест Тиффно). Физиологический смысл теста Тиффно заключается в следующем: при нормальном просвете бронхов за 1-ю секунду выдыхается практически весь объем форсированного выдоха (более 70%), что позволяет использовать резервный объем вдоха и выдоха при учащении дыхания и, соответственно, значительно увеличивать минутный объем дыхания при физической нагрузке без формирования воздушных ловушек. Максимальная вентиляция легких (в нормел/мин) враз превышает минутный объем дыхания в покое (в норме 6-8 л), что позволяет аппарату дыхания обеспечить кислородом максимальные физические нагрузки. При бронхиальной обструкции возможность быстро выдыхать большой объем воздуха уменьшается, что приводит к невозможности за 1-ю секунду форсированного выдоха выдыхать большую часть ФЖЕЛ, что приведет к формированию воздушных ловушек, сначала при максимальном учащении дыхания, а в дальнейшем и при обычных нагрузках.

Оценка спирометрических показателей должна проводиться по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста и пола. На рисунке 6показана нормальная спирограмма экспираторного маневра и спирограмма, типичная для среднетяжелой ХОБЛ.

Обычно у больных ХОБЛ наблюдается снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ. Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.

Чтобы минимизировать вариабельность результатов, спирометрию следует проводить после ингаляции адекватной дозы короткодействующего бронхолитика (400 мкг сальбутамола) .

Рисунок 6. Нормальная спирограмма экспираторного маневра и

«Спирометрия хобл»

Спирометрия - единственный общедоступный точный метод количественной оценки обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ. Обязательность осуществления и правильной оценки данных спирометрического исследования подчеркивается тем, что наличие или отсутствие обструкции является ключевым моментом диагностики ХОБЛ.

Английские исследователи отмечают, что если раньше спирометрическое исследование осуществлялось в условиях стационара или поликлиники, то в последние годы диапазон поля исследований значительно расширился: теперь спирометрию может провести практически любой участковый врач. Но из-за этого стали актуальными вопросы качества проведения и интерпретации результатов спирометрического исследования.

Спирометрия является методом исследования функции легких посредством измерения объема воздуха, который может выдохнуть человек после максимального вдоха. На основании сравнения полученных результатов со стандартными показателями можно довольно точно и достоверно подтвердить наличие или отсутствие ХОБЛ у исследуемого, а также степень тяжести ХОБЛ.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ достаточно удостовериться в том, что при проведении функциональной пробы с использованием бронходилататора отношение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1, FEV1 - forced expiratory volume in 1 sec) к форсированной жизненной ёмкости легких(ФЖЕЛ, FVC - forced vital capacity) меньше 0.7 (70%) от нормы, а сам ОФВ1 меньше 80% от нормы. Если ОФВ1 больше или равен 80% нормы, то диагноз ХОБЛ правомочен лишь при наличии типичных симптомов - одышки и/или кашля. С помощью спирометрии можно отслеживать развитие заболевания или эффективность лечебных мероприятий. Надо учитывать, что отдельно взятое значение ОФВ1 плохо коррелирует с прогнозом заболевания, качества жизни и функционального статуса больного.

При отсутствии типичных клинических симтомов ХОБЛ у пожилых людей, у которых соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%, и при наличии типичных симптомов у молодых, у которых соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ больше или рано 70%, надо тщательно исключать одно из альтернативных заболеваний органов дыхания.

Виды спирометров

Существуют и используются в клинической практике спирометры разных видов.

Большие объемные спирометры (сухие и водяные с мехами (колокольные), горизонтальные роликовые) могут использоваться только в стационарных условиях. Они требуют регулярной калибровки, но обеспечивают высокую точность измерений.

Современные настольные спирометры компактны, мобильны и удобны в использовании. Некоторые из них снабжены дисплеем за наблюдением хода исследования в режиме реального времени и принтером для немедленной распечатки результатов. Некоторые из них так же требуют периодического контроля и калибровки, точность других проверяется с помощью специального устройства, похожего на большой шприц, имеющего объем в несколько литров. Обычно никаких специальных мер по уходу кроме чистки не требуется.

Маленькие недорогие спирометры («ручные» или «карманные») способны зафиксировать определенные важные показатели, но принтер у них, естественно, отсутствует. Они очень удобны для осуществления простых скриннинговых обследований, но пригодны даже для диагностической работы при отсутствии настольного спирометра.

Многие типы спирометров обеспечивают два вида представления результатов:

• время выдоха (ось абсцисс), объем выдыхаемого воздуха (ось ординат) - «объем/время»;
• объем выдыхаемого воздуха (ось абсцисс), величина воздушного потока (в литрах в секунду) (ось ординат) - «поток/объем»;

Показатели спирометрии

Основные показатели спирометрии:

• Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ, FVC - Forced Vital Capacity) - объем воздуха в литрах, который может выдохнуть больной (испытуемый);
• Объём форсированного выдоха в литрах за первую секунду форсированного выдоха (ОФВ1, FEV1 - Forced Expiratory Volume in 1 second);
• ОФВ1/ФЖЕЛ - отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ в виде десятичной дроби или в процентах;

ОФВ1 и ФЖЕЛ выражаются так же в процентах (отношение к известным заранее стандартным значениям (predicted), которые являются нормальными для людей тех же пола, возраста, роста и расовой принадлежности).

Величина ОФВ1/ФЖЕЛ обычно равна 0.7–0.8. Значение меньше 0.7 обычно отмечаются при обструкции дыхательных путей, хотя у пожилых людей нормой могут быть значения в диапазоне 0.65–0.7, и это надо учитывать при исследовании (в противном случае возможна гипердиагностика ХОБЛ). При рестриктивных видах патологии этот показатель равен или превышает 0.7.

Менее важных показателей спирометрического исследования значительно больше. Некоторыми из них являются:

Объём форсированного выдоха в литрах за 6 секунд форсированного выдоха (ОФВ6, FEV6 - Forced Expiratory Volume in 6 seconds) У здоровых людей ОФВ6 примерно равен ФЖЕЛ. Использование ОФВ6 вместо ФЖЕЛ может оказаться полезным при обследовании больных с выраженной обструкцией легких, которым для то, чтобы сделать полный выдох, требуется до 15 сек. «Медленная» жизненная ёмкость лёгких (МЖЕЛ, slow VC - Slow Vital Capacity) Значение, которое фиксируется после максимального вдоха и НЕфорсированного максимально полного выдоха. У больных с развитой обструкцией и динамической компрессией дыхательных путей величина МЖЕЛ может превышать величину ФЖЕЛ примерно на 0.5 л. В соответствующих медицинских руководствах недалекого будущего соотношение ОФВ1/МЖЕЛ может быть предложено в качестве более точного индекса обструктивных изменений дыхательных путей. Средняя объёмная скорость в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75 , Forced mid-expiratory flow, FEF25-75) Этот показатель может быть полезным при диагностике обструкции мелких бронхов.

Интерпретация показателей спирометрического исследования

Интерпретация или расшифровка данных спирометрического теста сводится к анализу абсолютных значений ОФВ1, ФЖЕЛ и их отношения (ОФВ1/ФЖЕЛ), сравнения этих данных с ожидаемыми (нормальными) показателями и изучению формы графиков. Достоверными можно считать данные, полученные при условии проведения трех попыток, если они не отличаются между собой более, чем на 5% (это соответствует примерно 100 мл).

В норме график типа «объем/время» должен иметь крутую и без зазубрин восходящую часть и достигает горизонтального «плато» через 3–4 сек. По мере увеличения степени обструкции увеличивается время, требующееся для полного выдоха (иногда до 15 сек), а восходящая часть графика становится более пологой.

Отражение нормы и патологии легких в данных спирометрического теста:

Причины преимущественно ОБСТРУКТИВНОЙ патологии легких:

Причины преимущественно РЕСТРИКТИВНОЙ патологии легких:

• нейромышечные заболевания;
• заболевания с преимущественным поражением интерстициальной ткани легких;
• кифосколиоз;
• плевральный выпот;
• морбидное ожирение;
• отсутствие легкого (вследствие оперативного удаления);

Функциональная спирометрическая проба с использованием бронходилататоров при ХОБЛ

Данное исследование необязательно, если диагноз ХОБЛ не вызывает сомнений. Но если имеются данные, наводящие на мысль о возможности бронхиальной астмы (анамнез, объективное исследование) или лечение бронхорасширяющими препаратами и кортикостероидами дает неожиданно быстрый положительный эффект, то выполнить его надо. Тем более, что некоторые руководства в последнее время настоятельно рекомендуют выполнение пробы с бронходилататором в качестве рутинной и обязательной при базовом диагностическом исследовании.

Сначала проводится обычное спирометрическое исследование, а после него больной получает ингаляцию 400 μг сальбутамола (2.5 мг распыленного) и через 20 мин проводятся повторные замеры. Увеличение значения ОФВ1 на 400 мл и более убедительно свидетельствует в пользу бронхиальной астмы.

Примерно такой же результат можно наблюдать, если проводить повторную спирометрию через 2 недели, в течение которых больной ежедневно принимает 30 мг преднизолона, или через 6–8 недель при условии ежедневной ингаляции 400 μг беклометазона.

Результаты спирометрии, представленные по типу «поток/объем»

Представление результатов спирометрии в виде соотношения «поток/объем» является полезным дополнением исследований легочных функций и позволяет просто и быстро определить наличие или отсутствие обструкции, причем обструктивные изменения могут быть выявлены в ранних стадиях развития.

Кроме того, этот способ анализа данных спирометрии дает дополнительную информацию и облегчает диагностику патологии смешанного типа (микст обструктивных и рестриктивных изменений).

При нарушениях дыхания обструктивного характера на нисходящем колене обнаруживается вогнутость кривой, выраженность и кривизна которой тем больше, чем больше степень обструкции. При выраженной ХОБЛ, когда потеря эластичности дыхательных путей значительна, они буквально отказывают в функциональном отношении при форсированном выдохе, что находит свое отражение в так называемой «шпилеобразной» кривой.

При рестриктивной патологии дыхательных путей форма кривой графика в общем-то нормальна, но уменьшенный объем легких сказывается на ее местоположении: она смещается левее кривой, получающейся при нормальном функционировании легких.

Спирометрия -противопоказания

• свежий острый инфаркт миокарда, гипертонический криз или инсульт;
• умеренное или выраженное кровохарканье неизвестной этиологии;
• установленная или подозреваемая пневмония и туберкулез;
• недавний или имеющий место в день обследования пневмоторакс;
• недавнее оперативное хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, брюшной полости;
• офтальмологическая операция;

Как проводится спирометрическое обследование

Спирометрия осуществляется при условии стабильного состояния больного. Если он принимает бронхорасширяющие препараты, то за какое-то время до исследования лучше отменить их прием (вещества короткого действия - примерно за 6 часов, длительного действия - за 12, а некоторые препараты группы теофиллина - за сутки). Больной, особенно, если он до этого еще не проходил спирометрического исследования, нуждается в понятных и лаконичных инструкциях опытного и умелого медицинского работника.

Следует не забывать о следующих моментах:

• перед исследованием не забыть занести данные больного (возраст, рост, пол) в базу данных компьютера или прибора;
• зафиксировать время последнего приема бронхорасширяющих препаратов;
• учитывать расовую принадлежность исследуемого и вносить соответствующие коррективы, если они требуются;
• присоединить чистый мундштук к спирометру;
• использование носового зажима необязательно, но желательно;
• попросить больного сделать максимально возможный вдох;
• попросить больного задержать дыхание и плотно обхватить губами мундштук прибора;
• попросить больного выдохнуть как можно более энергично и быстро весь содержащийся в его легких воздух;
• внимательно наблюдать за состоянием больного во время процедуры;
• если исследование проводится на соответствующем приборе, проверить форму кривой и степень утечки воздуха вследствие недостаточно плотно сомкнутых губ, при удовлетворительных показателях зафиксировать попытку;
• повторять исследование до тех пор, пока не будет зафиксировано три приемлемых и схожих результата, но число попыток не должно превышать восьми; два наилучших результата не должны отличаться более, чем на 100 мл (

фиксируются наивысшие полученные значения ОФВ1 и ФЖЕЛ;

(создана:1 14:50:27, дополнена:7 23:13:28)

Тиотропиум эффективнее сальметерола при профилактике обострений среднетяжелых и тяжелых форм хронической обструктивной болезни лёгких.

Ведущее место в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Для выявления заболевания на ранних этапах его развития всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки, должна выполняться спирография.

Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо измерить объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ 1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить соотношение этих показателей (ОФВ 1 /ФЖЕЛ).

ОФВ 1 / ФЖЕЛ– ключевой признак в диагностике ХОБЛ.

Снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ 1 80% от должных величин.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ 1 оценивается в постбронходилатационной пробе и отражает стадию болезни (степень ее тяжести).

Бронходилатационный тест

Тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ 1:

Для определения максимально достигаемых показателей ОФВ 1 и установления степени тяжести ХОБЛ;

Для исключения БА (положительный тест);

Для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

Для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.

 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол 2 – 4 дозы = 200–400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин;

Антихолинергические препараты – ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

Ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2,5–5 мг через небулайзер с последующим исследованием (через 15–30 мин) бронходилатационного ответа;

Ингаляция раствора ИБ в дозе 500 мкг через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа;

Ингаляция раствора беродуала в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа.

Для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата ( 2 -агонисты короткого действия – за 6 часов до начала теста, длительно действующие ( 2- агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа).

Способ расчета бронходилатационного ответа

Обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ 1 в мл [ОФВ 1 абс. (мл) = ОФВ 1 дилат. (мл) – ОФВ 1 исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ 1 , выраженного в процентах, к исходному [ОФВ 1 % исх.]:

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ 1 15% от должного и  на 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ 1 – ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ 1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно падение показателя ОФВ 1 более 50 мл в год

Цитологический анализ мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Кроме этого, учитывая пожилой возраст больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность и мокроту следует изучать на наличие атипичных клеток. У больных ХОБЛ мокрота имеет, как правило, слизистый характер, а главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость.

Клинический анализ кро6ви также относится к обязательным методам обследования больного. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается, а при обострении заболевания обычно, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин >47%, у мужчин > 52%) и повышением вязкости крови.

Рентгенологическое исследование грудной клетки помогает в исключении альтернативного диагноза. Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, могут быть следующими: уплотнение купала диафрагмы в боковой проекции, повышенная прозрачность легких.

Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. Анализ ЭКГ при тяжелом течении ХОБЛ может выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, что свидетельствует о развитии стабильной легочной гипертензии.

При нарастании ощущения одышки, у больных с клиническими признаками дыхательной недостаточности (ДН), при снижении значений ОФВ 1 <50% от должных возникает необходимость в исследовании газов крови . ДН - патологический синдром, при котором РаО 2 < 8.0 кРа (<60мм рт. ст.) и/или РаСО 2 больше 45мм рт.ст. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО 2 ,и может является средством выбора для обследования больных врачами поликлиник. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией.

Классификация ДН по степени тяжести Таблица № 4

Степень ДН	РаО 2 ммрт.ст

Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.

Дополнительными методами обследования служат: проба с физической нагрузкой, бронхологическое обследование, эхокардиография, оценка качества жизни.

Бронхологическое исследование проводится с целью дифференциального диагноза с другими заболеваниями, проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов и культурального изучения бронхиального содержимого.

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD – Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ

На этой стадии больной может не иметь представления о том, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения – ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ 1 ≥ 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ

Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания.

Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%  ОФВ 1 < 80% от должных величин, ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ

Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока

(ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%, 30%  ОФВ 1 < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ

На этой стадии качество жизни заметно страдает, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение.

Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ 1  30% от должной или ОФВ 1 < 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности.

На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (GOLD , 2006) Таблица № 5

СТАДИЯ	СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ	ХАРАКТЕРИСТИКА
	Легкая	ОФВ 1 / ФЖЕЛ<70%; ОФВ 1 ≥ 80% от должных значений.
	Средняя	ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 50% ≤ ОФВ 1 < 80% от должных значений. Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка).
	Тяжелая	ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 30% ≤ ОФВ 1 < 50% от должных значений
	Крайне тяжелая	ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; ОФВ 1 < 30%; от должных значений или ОФВ 1 < 50% от должных значений плюс дыхательная недостаточность либо клинические симптомы легочного сердца.

Все значения ОФВ 1 в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным .

Для внедрения классификации, предложенной в программе GOLD, в практическое здравоохранение необходимо иметь возможность повторного проведения функциональных тестов не только при обострении заболевания, но и в период стабильного течения, что не всегда бывает возможно.

Помимо этого необходимо классифицировать ХОБЛ по степени тяжести обострения, основываясь на изменении клинических проявлений болезни:

усиливающуюся одышку, нередко сопровождающуюся тяжестью в грудной клетке; крайней степенью ее выраженности является удушье;

возрастающую интенсивность кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости (увеличение продукции и появление гнойной мокроты указывают на бактериальную природу обострения);

повышение температуры тела.

Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия.

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных:

наличия факторов риска (внутренние и внешние);

клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости (по данным ФВД – показатели ОФВ 1 и ОФВ 1 /ФЖЕЛ;

исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов. Таблица № 6 (Дифференциальная диагностика ХОБЛ)

ДИАГНОЗ ХОБЛ

СИМПТОМЫ + ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДАННЫЕ СПИРОМЕТРИИ

ОФВ < 80% от должного в сочетании с соотношением, ОФВ/ ФЖЕЛ<70%

ХОБЛ

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия) или тяжелое течение (III стадия); крайне тяжелое течение (1V стадия), фаза процесса: ремиссия или обострение, тяжесть обострения; наличие осложнений (легочное сердце, ДН); (указать факторы риска, индекс курящего человека для 0 стадии).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

DS: ХОБЛ 11 стадия, фаза обострения, умеренной степени тяжести.

DS: ХОБЛ 1V стадия, фаза обострения тяжелой степени тяжести. ДН 11, хроническое легочное сердце.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ Таблица № 6
Диагноз	Предположительные признаки
	Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение. Одышка во время физической нагрузки. В основном необратимая бронхиальная обструкция.
Бронхиальная астма	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются также аллергия, риниты и/или экзема. Семейная астма в анамнезе. В основном обратимая бронхиальная обструкция.
Хроническая сердечная недостаточность	Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, отек легких. Функциональные легочные тесты показывают объемную рестрикцию, а не обструкцию бронхов.
Бронхоэктазия	Обильное выделение гнойной мокроты. Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. Грубые хрипы при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.
Туберкулез	Начинается в любом возрасте. Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный инфильтрат. Микробиологическое подтверждение. Высокая местная распространенность туберкулеза.
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие вредных газов. КТ на выходе демонстрирует области с пониженной плотностью.
Диффузный панбронхиолит	Большинство пациентов некурящие мужчины. Почти все больны хроническим синуситом. Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешения демонстрирует диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляцию.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

Основные направления лечения:

1. Снижение влияния факторов риска.

2. Образовательные программы.

3. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

4. Лечение обострения заболевания.

ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ ХОБЛ

Предотвращение прогрессирования заболевания.

Облегчение симптомов болезни.

Улучшение толерантности к физическим нагрузкам.

Улучшение качества жизни.

Предотвращение и лечение обострений заболевания.

Предотвращение и лечение осложнений заболевания.

Предотвращение или минимизация побочных эффектов терапии.

Уменьшение летальности.

Л
ечение ХОБЛ стабильного течения Таблица №7

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения является ступенчатый принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания (Таблица№ 7). Регулярное лечение должно проводится на одном и том же уровне длительное время. Ингаляционная терапия является предпочтительной.

Выбор между b 2 -агонистами, холинолитиками, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата и индивидуального ответа на лечение с точки зрения ослабления симптомов и побочных действий.

Длительно действующие ингаляционные бронхолитики более эффективны.

Комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.

Ингаляционные ГКС показаны пациентам с ОФВ 1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями. Эффективность ингаляционных ГКС значительно повышается при их фиксированной комбинации с пролонгированными β 2 –агонистами (таблица 10)

Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ

Бронхолитические препараты занимают ведущее место в терапии ХОБЛ. Применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия,  2 -агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.

Предпочтительной является ингаляционная терапия;

Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции;

М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания;

Комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов;

Регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ;

Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при тяжелом течении болезни.

СВОЙСТВА И ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Таблица № 8

Препарат	Торговое название	Разовая доза,мкг	Разовая доза (небулайзер), мг	Начало действия,	действия,	Длительность действия, ч
Ипратропия	Атровент
Тиотропия
Фенотерол+ Ипратропия	Беродуал

ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ  2-АГОНИСТОВ Таблица № 9

препарат	Торговое название	Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг	Разовая доза (небулайзер) мг	Пик действия, мин	Длительность действия. ч
Сальбутамол	Вентолин Саломол-эко
Тербуталин
Фенотерол	Беротек Н
Сальметерол	Серевент
Формотерол

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС

показаны пациентам с ОФВ 1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями Таблица № 10

препарат	Разовая доза. мкг	Кратность назначения
Беклометазон	100-250 (ДАИ и ПИ)	Каждые 6 ч
Будесонид	100, 200,400 (ПИ)	Каждые 12 ч
Флютиказона пропионат	125-500 (ДИ ПИ)	Каждые 12 ч
Комбинация β 2 - агонистов и инг ГКС в одном инголяторе
Формотерол/будесонид (Симбикорт)	4.5/160 (ПИ) от 1до 8 доз
Сальметерол/флютиказон (Серетид)	50/100, 250,500 (ПИ) 25/50 125, 250(ДАИ)

МЕТИЛКСАНТИНЫ Таблица № 11

МУКОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Таблица № 12

Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ примерно на 50%, применяют один или два раза в год (осенью и зимой). Применяется и пневмококковая вакцина, содержащая 2-3 вирулентных серотипа.

Антибиотики . Пофилактическое назначение не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ и не рекомендуется их применение вне обострений.

Муколитические средства . В нашей стране при лечении ХОБЛ традиционно широко используются муколитики, вместе с тем эффективность этих ЛС доказана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ 1 >50% от должного).

Из числа других ЛС, иногда рекомендуемых для лечения ХОБЛ, следует упомянуть антиоксиданты (N-ацетилцистиин), который можно применять у больных для профилактики частых обострений. Не следует использовать иммуномодуляторы, вазодилататоры, дыхательные аналептики, опиаты и специфические средства для терапии бронхиальной астмы (недокромил натрия, модификаторы лейкотриенов). В ходе клинических исследований не было получено данных, свидетельствующих об эффективности методов альтернативной медицины (акупунктура, фитотерапия, гомеопатия) для лечения больных ХОБЛ.

Нефармакологическое лечение.

Реабилитация. Целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни. У всех больных эффективными являются программы физической тренировки. Полноценная реабилитационная программа включает физическую тренировку, консультацию по питанию и обучение.

Длительная кислородотерапия (ДКТ). Наиболее тяжелым осложнением ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН), она развивается на поздних стадиях и главным признаком ее является гипоксемия (снижение кислорода в артериальной крови). Гипоксемия ухудшает качество жизни, способствует развитию полицитемии, повышает риск сердечных аритмий и прогрессированию легочной гипертензии. ХДН занимает ведущее место среди причин смерти больных от ХОБЛ. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и. как правило, проводится в домашних условиях. ДКТ увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

Терапия обострения ХОБЛ.

Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии.

Симптомы обострения ХОБЛ Таблица №13

Основные	Дополнительные
Усиление одышки	Лихорадка
Увеличение объема мокроты	Усиление кашля
Появление гнойной мокроты	Усиление хрипов в легких
	Увеличение частоты дыхания или частоты сердечных сокпащений на 20% по сравнению с исходным.
Типы обострения ХОБЛ по классификации Antonisen N.R. : I тип – имеются все 3 основных симптома II тип – имеются 2 из 3 основных симптомов III тип – имеется только 1 из основных симптомов и какой-либо дополнительный симптом

ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ Таблица №14

ПРИЗНАК	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Сопутствующая патология
Тяжесть ХОБЛ	Легкая, умеренная	Умеренная, тяжелая	тяжелая
Гемодинамика	стабильная	стабильная	Стабильная, нестабильная
Участие дополнительных мышц
Тахипное

ПРИЗНАК	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Сопутствующая патология
Частые обострения в анамнезе
Тяжесть ХОБЛ	Легкая, умеренная	Умеренная, тяжелая	тяжелая
Гемодинамика	стабильная	стабильная	Стабильная, нестабильная
Участие дополнительных мышц
Тахипное
Симптомы после начала лечения
Исследования: Сатурация кислорода Газы крови Рентген грудной летки

ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

инфекции бронхиального дерева;

атмосферные полютанты;

пневмония;

застойные явления в малом кругу кровообращения;

тромбоэмболии ветвей легочной артерии;

бронхоспазм;

спонтанный пневмоторакс;

ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты, диуретики и др.)

метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисболанс)

терминальная стадия

Таблица №15

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ	Ступень 1 Лечение в домашних условиях	Ступень 2 Госпитализация в стационар	Ступень 3 Необходима респираторная поддержка
Тяжесть обострения	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Немедикаментозное	Техника ингаляций, спейсеры	Кислород при SO 2 <90%	Кислород, ИВЛ
Бронодилататоры	Короткодействующие со спейсером небулайзеры	Короткодействующие со спейсером, небулайзеры	Β 2 +ипратропиум через 2 – 4 ч
Кортикостероиды	Преднизолон per os	Преднизолон ± ингаляция КС	Преднизолон ± ингаляция КС
Антибиотики	Возможно при изменении мокроты Амоксициллин, макролиды	Амоксициллин/клав. Респираторные хинолоны	Амоксициллин/клав. Респираторные хинолоны

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В СТАЦИОНАР.

Значительное усиление интенсивности симптомов(например внезапное развитие одышки в покое).

Обострение ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ< 30%).

Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).

Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения.

Тяжелые сопутствующие заболевания.

Впервые возникшие аритмии.

Диагностические трудности.