Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга.
Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в грудино-ключично-сосцевидной области. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится па внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится, как правило, на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется, равно как и начинающиеся здесь внутренняя и наружная артерии, в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви.
Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя - слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0.5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая - непосредственно от аорты.
Проведенная таким образом проекционная линия не во всех случаях совпадает с фактическим положением артерии и не удовлетворяет требованиям хирургов. Специальные исследования показали, что топография артерии, а, следовательно, и ее проекционная линия, отличается выраженной индивидуальной изменчивостью. При этом были выявлены и сравнительно четкие корреляции с формой шеи. Так, при короткой и толстой шее нижние точки проекционных линий (как справа, так и слева) находятся на 0.5 см медиальнее грудино-ключичного сустава, а верхние точки - на 0.5 см кпереди углов нижней челюсти. В то же время при длинной и тонкой шее можно выделить проекционную зону общей сонной артерии в форме вытянутого прямоугольника. Как справа, так и слева нижней границей этой зоны является линия, проведенная между грудино-ключичным суставом и точкой, расположенной на 0.5 см латеральное от него, верхней границей - линия, соединяющая верхушку сосцевидного отростка с точкой, находящейся на 1 см кзади от угла нижней челюсти. Боковые границы соединяют попарно верхние и нижние точки. Проекционная зона артерии, таким образом, «наслаивается» на переднюю половину ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы под небольшим углом к направлению ее волокон.
При «типичной» (наиболее часто встречающейся) форме шеи (60%) для обнажения общей сонной артерии необходимо использовать «классические» проекционные линии.
В пределах сонного треугольника находится бифуркация общей сонной артерии. Она может располагаться: в 48% случаев - на уровне верхнего края щитовидного хряща, в 40% - на уровне подъязычной кости и в 12% случаев - на уровне середины щитовидного хряща. При короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю часто находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее - ниже. Положение внутренней сонной артерии относительно наружной различно: сзади и латерально - 68%, сзади – 24.2%, сзади и медиально – 5.78%, медиально – 5.8%, латерально – 0.52%.
Кровеносные сосуды головы и шеи План лекции 1. Общая сонная артерия: топография, ветви, вариантная анатомия; 2. Наружная и внутренняя сонная артерии: общая характеристика 3. Наружная сонная артерия: три группы ветвей 4. Внутренняя сонная артерия: ветви, виллизиев круг 5. Вены головы и шеи: общая характеристика наружной внутренней и поверхностной яремных вен 6. Синусы твердой оболочки головного мозга Профессор Кабак С.Л.
Общая сонная артерия - крупнейший артериальный сосуд шеи 4 Справа начинается от плечеголовного ствола (на уровне грудино-ключичного сустава), слева - от дуги аорты на уровне левого края рукоятки грудины; 4 На шее лежит вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом. При этом вена находится снаружи от артерии, а нерв расположен между кровеносными сосудами; 4 Элементы главного сосудисто-нервного пучка шеи окружены сонным влагалищем; 4 На шее ветвей не дает (возможные варианты: a.oesophagealis, a.thyroidea superior, a.vertebralis); 4 На уровне верхнего края щитовидного хряща в сонном треугольнике находится бифуркация сонной артерии
Общая сонная артерия 4 Кнутри от места бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус - скопление хромафинных клеток вокруг капиллярных клубочков, а также место локализации большого количества нервных окончаний (функционирует как «хеморецептор» - реагирует на изменение уровня кислорода в крови); 4 NB! Надавливание на сосуд в области сонного гломуса приводит к замедлению ритма сердца (используется как один из способов купирования приступа параксизмальной тахикардии)
Наружная и внутренняя сонная артерии 4 Наружная сонная артерия (12) лежит спереди и снаружи относительно внутренней сонной артерии (2); 4 От наружной сонной артерии на шее отходит ряд ветвей (3-5 и 9-13) 4 От внутренней сонной артерии ветви отходят только в полости черепа (7-8) 1 - a.carotis communis; 2 - a.carotis interna 12- a.carotis externa
Наружная сонная артерия: передняя группа ветвей 4 верхняя щитовидная артерия (11) - начинается вблизи бифуркации сонной артерии, идет вперед и вниз; 4 язычная артерия (8) - вторая по счету ветвь, направляется вверх и вступает в толщу надподъязычных мышц; 4 лицевая артерия (7) - под щилоподъязычной мышцей направляется сначала вперед, затем латерально, огибает тело нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и выходит на лицо
Наружная сонная артерия: задняя группа ветвей 4 затылочная артерия (13) - под ГКСМ направляется в область затылка, располагаясь в одноименной борозде на височной кости; 4 грудино-ключично- сосцевидная артерия (чаще всего является ветвью затылочной артерии) 4 задняя ушная артерия (12) - расположена сначала между околоушной железой и шиловидным отростком, а затем между ушной раковиной и сосцевидным отростком;
Наружная сонная артерия: средняя группа ветвей 4 поверхностная височная артерия (13) - является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии, на которые она разветвляется в толще околоушной железы 4 верхнечелюстная артерия (12) - вторая конечная ветвь a.carotis externa, направляющаяся в глубокую область лица 4 восходящая глоточная артерия - поднимается до основания черепа между глоткой и мышцами, берущими начало от шиловидного отростка
Верхнечелюстная артерия: имеет 3 отдела 4 челюстной отдел - находится кнутри от нижней челюсти с латеральной стороны от m.pterygoideus lateralis; 4 крыловидный отдел - находится в подвисочной ямке (медиально от m.pterygoideus lateralis или между двумя ее головками); 4 крыловидно-небный отдел - располагается в одноименной ямке (медиально от m.pterygoideus lateralis)
Верхнечелюстная артерия: основные ветви Челюстной отдел: 4 нижняя альвеолярная (4), 4 средняя менингеальная артерии (3); Крыловидный отдел: 4 ветви к жевательным мышцам (5-7); Крыловидно-небный отдел: 4 задняя верхняя альвеолярная артерия (9); 4 подглазничная (10), 4 нисходящая небная (12), 4 клиновидно-небная артерии (11)
Внутренняя сонная артерия 4 У места начала имеет расширение - сонный синус (в его стенке находится большое количество барорецепторов) 4 обеспечивает кровью большую часть головного мозга и орган зрения; 4 заходит в полость черепа через сонный канал; 4 образует S-образный изгиб (демпфер); 4 проходит через пещеристый синус; 4 участвует в образовании артериального (виллизиева) круга большого мозга 1 - внутренняя сонная артерия; 2 - наружное отверстие сонного канала 3 - рваное отверстие 4 - пещеристый синус 5 - глазная артерия
Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) 1 - a.cerebri anterior; 2- a.communicans anterior; 3 - a.carotis interna ; 4 - a.communicans posterior; 5 - a.cerebri posterior; 6 - a.basilaris; 7 - a.vertebralis
Артериальные анастомозы в области головы Межсистемные анастомозы: 4 Область медиального угла глаза (ветви глазной и лицевой артерии); 4 Область лба (ветви глазной и поверхностной височной артерии); Внутрисистемные анастомозы: 4 область нижней губы; 4 область подглазничного отверстия; 4 область лба
Вены головы и шеи: общая характеристика 4 Входят в бассейн верхней полой вены; 4 Не имеют клапанов; 4 Магистральными сосудами являются внутренняя, наружная и передняя яремные вены (самой крупной из них является внутренняя яремная вена); 4 Внутренняя яремная вена собирает кровь из полости черепа (начинается от от краев яремного отверстия), от глубоких структур головы и шеи, а также в нее впадают наружная и передняя яремные вены; 4 Большинство притоков яремных вен имеют такое же название, как артерии (ветви наружной сонной артерии), которые они сопровождают (язычная, лицевая, верхняя щитовидная, поверхностные височные, верхнечелюстные, затылочная вены). Исключение: занижнечелюстная вена
Вены головы и шеи: общая характеристика 4 Занижнечелюстная вена формируется из крыловидного сплетения, расположенного в подвисочной ямке; ее передняя ветвь сливается с лицевой веной и впадает во внутреннюю яремную вену, а задняя ветвь вместе с задними ушными венами формирует наружную яремную вену; 4 Передняя яремная вена начинается на уровне подъязычной кости и в нижнем отделе шее впадает во внутреннюю яремную вену; 4 Кроме крыловидного сплетения, вены образуют непарное щитовидное и глоточное сплетения; 4 Наличие анастомозов между венозными сосудами, лежащими внутри черепа и на поверхности головы (в области медиального угла глаза и крыловидного сплетения) 4 NB! Венозные анастомозы - потенциальный путь распространения инфекции в полость черепа
Синусы твердой оболочки головного мозга 4 Формируются в результате расщепления твердой оболочки головного мозга на две пластинки 4 Стенки синусов туго натянуты и не спадаются; 4 Являются каналами для оттока крови от мозга во внутреннюю яремную вену; 4 В синусы также поступает спинномозговая жидкость; 4 Связь с наружными венами головы осуществляется за счет эмиссарных и диплоических вен 2- верхний сагиттальный синус 8 - прямой синус; 9 - поперечный синус 15 - пещеристый синус; 17 - внутренняя сонная артерия
ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ И МЕСТА ПРИЖАТИЯ АРТЕРИЙ.
Общая сонная артерия определяется при повернутой в противоположную сторону голове. Соединяются две точки: одна из них – верхняя – одинакова для левой и правой артерий – это середина расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка височной кости; нижняя точка – грудино-ключичный сустав (для правой артерии) или середина расстояния между двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (для левой артерии). Артерия прижимается к сонному бугорку 6-го шейного позвонка при кровотечении.
Подключичная артерия проецируется на уровне середины ключицы вдоль нее. Прижимается к первому ребру в большой надключичной ямке.
Подмышечная артерия проецируется по передней границе роста волос (по Н.И.Пигорову) или на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины.
Плечевая артерия соответствует линии, идущей вдоль медиальной двуглавой борозды.
Лучевая артерия – ее проекция определяется несколькими способами:
1. Линия, разграничивающая наружную треть от средней трети на передней поверхности предплечья.
2. Линия от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости.
3. Линия, соединяющая внутренние край сухожилия двуглавой мышцы плеча с пульсовой точкой лучевой артерии (по Н.И.Пигорову).
Локтевая артерия проецируется в зависимости от уровня перевязки ее. При перевязке в верхней трети предплечья проекционная линия разграничивает среднюю треть от внутренней трети на передней поверхности предплечья.
При перевязке в средней и нижней трети предплечья линию проекции проводят от медиального мыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (по Н.И.Пирогову).
Поверхностная ладонная дуга – линию проводят по дуге, соединяющей передней край возвышения большого пальца (при его отведении) с гороховидной костью. Выпуклость дуги соответствует средней трети 3-й пястной кости, т.е. середине ладони.
Глубокая ладонной дуга – расположена на 2-2,5 см ближе к запястью, чем поверхностная ладонная дуга.
Общая и наружная подвздошные артерии определяются по линии, проведенной от пупка к середине паховой связки (по Н.И.Пирогову).
Бедренная артерия – по линии Делицина-Кэна, идущей косо сверху вниз от середины паховой (пупартовой) связки к внутреннему надмыщелку бедренной кости. Линия проводится только при согнутой в тазобедренном и коленном суставах и супинированной нижней конечности. Бедренную артерию прижимают к верхней ветви лобковой кости, обхватив бедро обеими руками.
Подколенная артерия – линия проходит через середину подколенной ямки при положении больного на животе (по Н.И.Пирогову). При сгибании голени в коленном суставе артерия пережимается.
Передняя большеберцовая артерия – линия проводится сверху (от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости) вниз (к середине расстояния между лодыжками).
Задняя большеберцовая артерия – по линии, идущей от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым (пяточным) сухожилием. Нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Эта артерия прижимается к заднему краю медиальной лодыжки большеберцовой кости.
Малоберцовая артерия – по линии, идущей от головки малоберцовой кости к середине расстояния между наружной лодыжкой и пяточным сухожилием на задней поверхности голени.
Тыльная артерия стопы – линия проводится по тыльной поверхности стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Эта артерия прижимается на тыле стопы к ладьевидной кости предплюсны, кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца.
Медиальная подошвенная артерия проецируется по линии, идущей от середины расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой к первому межпальцевому промежутку.
Латеральная подошвенная артерия – по линии, идущей от середины расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой к четвертому межпальцевому промежутку.
Передняя большеберцовая артерия проецируется от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между медиальной и латеральной лодыжками.
Тыльная артерия стопы проецируется на тыльной поверхности стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Тыльная артерия стопы прижимается на тыле стопы, кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца, к ладьевидной кости предплюсны.
Медиальная подошвенная артерия проецируется по линии, идущей от середины расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой к первому межпальцевому промежутку.
Латеральная подошвенная артерия проецируется по линии, идущей от середины расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой к четвертому межпальцевому промежутку.
Рис. 4 Рис. 5 Рис. 6
Рис. 4. Проекционная линия правой бедренной артерии.
Рис. 5. Проекционные линии правых подколенной (а), задней
большеберцовой (б) и малоберцовой (в) артерий.
Рис. 6. Проекционные линии правых передней большеберцовой (а)
и тыльной (б) артерий стопы.
ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ И
МЕСТА ПРИЖАТИЯ АРТЕРИЙ
Общая сонная артерия проецируется по линии, соединяющей грудинно-ключичное сочленение с серединой расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. Пульсация артерии определяется и ее прижатие при кровотечении осуществляется к сонному бугорку поперечного отростка 6 шейного позвонка.
Наружная сонная артерия проецируется на кожу в пределах сонного треугольника шеи, причем как биссектриса, делит угол треугольника пополам. Определяется пульсация артерии у середины переднего края m.sternocladomastoideus.
Поверхностная височная артерия проецируется по вертикальной линии впереди наружного слухового прохода на 0,5 - 1 см; здесь же определяется пульсация этой артерии над скуловой дугой.
Лицевая артерия переходит на лицо через край нижней челюсти впереди от собственно жевательной мышцы. Здесь можно определить пульсацию и прижать артерию при кровотечении.
Подключичная артерия . Проекционная линия подключичной артерии проводится от грудинно-ключичного сустава вдоль нижнего края ключицы.
Верхняя конечность (рис. № 1, 2, 3)
Подмышечная артерия проецируется по линии, проведенной через переднюю и среднюю трети ширины подмышечной ямки, что соответствует передней границе роста волос.
При отведенной до прямого угла и повернутой ладонью вверх руке подмышечная артерия проецируется по линии, проведенной от вершины медиального надмыщелка плечевой кости к середине медиальной половины ключицы.
Пульсацию определяют у медиального края клювовидноплечевой мышцы
Плечевая артерия проецируется по линии, проведенной от передней границы роста волос подмышечной ямки к середине локтевого сгиба.
При отведенной до прямого угла и повернутой кнаружи руке проекция плечевой артерии проходит по линии, проведенной вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины межнадмыщелкового расстояния, соединяющего наружный и внутренний надмыщелки плечевой кости.
Пульсацию определяют у медиального края двуглавой мышцы плеча.
Лучевая артерия проецируется по линии, которая проводится на 1,5 см кнаружи от середины межнадмыщелкового расстояния на плече к точке, находящейся на 1,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.
П
ульсация
определяется в нижней трети предплечья
в лучевой борозде на 0,5 - 1 см кнутри от
сухожилия плече-лучевой мышцы при
прижатии артерии к лучевой кости.
Рис. 1. Проекционные линии правых подмышечной (а) и плечевой (б)
Рис. 2. Проекционные линии правых лучевой (а) и локтевой (б)
Рис. 3. Проекционные линии поверхностной (а) и глубокой (б) ладон-
ных дуг левой кисти (вид спереди).
Локтевая артерия проецируется по линии, связывающей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью, причем проекционную линию для локтевой артерии целесообразно проводить раздельно в верхней и нижней частях предплечья.
В верхней трети предплечья локтевая артерия проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины поперечника локтевой области на уровне суставной щели, и точке, лежащей посередине внутреннего края предплечья.
В нижних 2/3 предплечья проекционная линия проводится от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости.
Пульсация в нижней трети предплечья определяется в локтевой борозде при прижатии артерии к локтевой кости.
Поверхностная ладонная дуга крайне вариабельна. Наиболее выступающая книзу часть поверхностной артериальной дуги проецируется на дистальную поперечную кожную складку ладони. Эта проекция приходится или на середину пястных костей или на уровень средней трети длины пястных костей, что соответствует средней линии ладони.
Глубокая ладонная дуга проецируется по линии, проходящей на 2 - 2,5 см проксимальнее проекции поверхностной артериальной ладонной дуги.
Нижняя конечность (рис. № 4, 5, 6)
Проекция общих и наружных подвздошных артерий , по Н.И. Пирогову, определяется линией, проведенной от пупка к точке, расположенной примерно на середине паховой связки.
Проекция бедренной артерии определяется на слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах и супинированной конечности по линии, проводимой от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и лонным симфизом к медиальному надмыщелку бедренной кости.
Бедренную артерию прижимают к верхней ветви лобковой кости под паховой связкой, несколько медиальнее от середины линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с лонным симфизом. Бедренную артерию лучше прижимать двумя пальцами, обхватив бедро обеими руками.
Подколенная артерия проецируется на кожу подколенной ямки по вертикальной линии, проходящей через середину последней. Подколенная артерия прижимается сгибанием голени в коленном суставе.
Задняя большеберцовая артерия проецируется по линии, проводимой от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием. Задняя большеберцовая артерия прижимается к заднему краю медиальной лодыжки большеберцовой кости.
Малоберцовая артерия проецируется по линии, проводимой от точки, расположенной на 2 см кнутри от головки малоберцовой кости, к заднему краю латеральной лодыжки.
Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и отно- сится к передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края жевательной мышцы, и направляется
Рис. 10.2. Поверхностные артерии и вены головы.
1 - париетальный венозный выпускник; 2 - лобные ветви поверхностных височных артерии и вены; 3 - париетальные ветви поверхностных височных артерии и вены; 4 - поверхностные височные артерия и вена; 5 - ушные ветви поверхностных височных артерии и вены; 6 - сосцевидный венозный выпускник, сосцевидная ветвь затылочной артерии; 7 - затылочные артерия и вена; 8 - задняя ушная артерия; 9 - позадинижнечелюстная вена; 10 - наружная яремная вена; 11 - лицевая вена; 12 - наружная сонная артерия; 13 - внутренняя сонная артерия; 14 - внутренняя яремная вена; 15 - общая сонная артерия; 16 - язычные артерия и вена; 17 - лицевые артерия и вена; 18 - глубокая вена лица; 19 - скулолицевые артерия и вена; 20 - подглазничные артерия и вена; 21 - угловые артерия и вена; 22 - скуловисочные артерия и вена; 23 - артерия и вена спинки носа; 24 - носолобные артерия и вена; 25 - надблоковые артерия и вена; 26 - надглазничные артерия и вена; 27 - поперечные артерия и вена лица; 28 - скулоглазничная артерия; 29 - средние височные артерия и вена
к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В месте пересечения артерии и челюсти сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую ветви.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сонной и проецируется на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. В артерии выделяют три отдела:
Нижнечелюстной (кнутри от ветви нижней челюсти) в его пределах отходят следующие артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, нижняя альвеолярная, средняя менингеальная, добавочная менингеальная;
Крыловидный (между наружной крыловидной и височной мышцами), формирующий артерию жевательной мышцы, крыловидные ветви, глубокие височные артерии, щечную артерию, заднюю верхнюю луночковую артерию;
Крыловидно-нёбный (в пределах крылонёбной ямки), от которого отходят нисходящая нёбная, клиновидно-нёбная и подглазничная артерии.
Лицевая вена (v. facialis) располагается позади артерии, а ход ее более прямолинеен. Вена формируется в области внутреннего угла глаза из слияния надблоковых, надглазничных и наружных вен носа в виде угловой вены. Последняя анастомозирует с верхней глазной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая вена лица, нижняя губная, подбородочная вены. Далее лицевая вена располагается на поверхности поднижнечелюстной слюнной железы и анастомозирует с позадинижнечелюстной веной.
Подглазничные сосуды и нерв (a., vv., n. infraorbitales) проецируются выше клыковой ямки на середине нижнего глазничного края, на 0,5-1 см ниже его.
Подбородочный сосудисто-нервный пучок (а., vv., n. mentales) выходит через подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой или нижнеглазничным отверстием. Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти (между альвеолярным и нижним краем), у взрослых людей соответс- твует ячейке второго малого коренного зуба или межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов (приблизительно
Рис. 10.3. Поверхностные нервы головы и шеи (из: Синельников Р.Д., 1981). 1 - медиальная ветвь надглазничного нерва; 2 - подглазничный нерв; 3 - подбородочный нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - надключичные нервы; 6 - задние кожные ветви шейных спинномозговых нервов; 7 - большой ушной нерв; 8 - малый затылочный нерв; 9 - большой затылочный нерв; 10 - ушно-височный нерв; 11 - скуловисочный нерв; 12 - скулолицевой нерв; 13 - латеральные ветви надглазничного нерва
на 2,5 см кнутри от срединной линии лица), у детей при отсутствии молочного ряда - соответственно ячейке первого молочного боль- шого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.
Отверстие канала нижней челюсти проецируется со стороны полости рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.
Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную
Рис. 10.4. Зоны лица, в пределах которых проецируются слюнные железы и их протоки (из: Лубоцкий Д.Н.,1953):
1 - проекционная зона выводного отверстия околоушной железы; 2 - зона выводного протока околоушной железы; 3 - зона околоушной железы; 4 - зона выводного протока поднижнечелюстной железы; 5 - зона поднижнечелюстной железы; 6 - зона основного протока подъязычной железы; 7 - зона подъязычной железы
слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
