• острый ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI);
• ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI);
• нестабильная стенокардия (ОКС без повреждения миокарда, т. е. без увеличения уровня тропонина или других кардиоспецифических ферментов).

Патофизиология

Понимание патофизиологии помогает объяснить спектр проявлений и рационально проводить лечение.

Стабильная стенокардия возникает, когда стеноз коронарных артерий затрудняет кровоснабжение миокарда при увеличении его потребности в кислороде.

Острый коронарный синдром , наоборот, возникает, когда эрозия или разрыв «фиброзной покрышки», покрывающей атеросклеротическую бляшку, обнажает содержимое бляшек, обладающее выраженной тромбогенностью и немедленно вступающее в контакт с тромбоцитами и факторами свертывания крови. Для развития ОКС необязательно, чтобы атеросклеротическая бляшка стенозировала просвет коронарной артерии. Этот факт объясняет, почему многие случаи ОКС являются неожиданностью. Характер окклюзии (неполная или полная, преходящая, периодическая или постоянная) и ее локализации (проксимальная или дистальная) и специфика повреждения конкретной коронарной артерии во многом определяют клинические проявления и течение.

Неатеросклеротические причины острого ИМ

Их следует учитывать в ряде конкретных случаев, но их распространенность меньше.

• Эмболия, например часть вегетации при инфекционном эндокардите.
• Спонтанная диссекция коронарной артерии.
• Интенсивный вазоспазм, например при злоупотреблении кокаином.
• Коронарный артериит (болезнь Кавасаки).
• Тромбоз in situ при состояниях с повышенной коагуляцией.
• Травма - смещение (сдавление, разрыв) коронарной артерии.
• Расслоение аорты.
• Ятрогенные последствия вмешательства на коронарных артериях.

Факторы риска при коронарном атеротромбозе

• Курение.
• Наследственность.
• Сахарный диабет.
• Артериальная гипертензия.
• Повышенное содержание холестерина липопротеинов низкой ллотности (ЛПНП).
• Низкий уровень холестерина ЛПВП.

Дополнительные факторы риска

• Повышенное содержание маркеров воспаления, включая СРВ, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли.
• Центральное ожирение (абдоминальное, тип «яблоко»).
• Малоподвижный образ жизни.
• Высокое содержание аполипопротеина В.
• Низкое содержание аполипопротеина А1.
• Высокое содержание липопротеина (а).
• Высокое содержание гомоцистеина в плазме.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Эту неотложную медицинскую ситуацию обычно вызывает тромботическая окклюзия крупной эпикардиальной коронарной артерии. Есть угроза (или может появиться) необратимого ишемического повреждения миокарда. Быстро принятые меры позволят сохранить миокард и предотвратить осложнения, в т. ч. смерть.

Оптимальное лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) должно основываться на реализации плана действий в неотложной ситуации, разработанного для конкретного региона, с учетом местных географических особенностей, оснащенности бригад скорой помощи, медицинского оборудования для надлежащей доставки в рентген-операционную. В большинстве случаев необходимо установить диагноз на уровне скорой медицинской помощи.

Симптомы

• Сильная «давящая» боль в груди ± иррадиация в челюсть, шею или руки.
• Вегетативные признаки: потливость, тошнота и рвота.
• Одышка вследствие дисфункции ЛЖ.
• Нетипичные проявления, в т. ч. боль внизу спины или живота, спутанность сознания.
• ИМ может протекать бессимптомно (особенно у пожилых или у больных диабетом).

Следует выяснить

• Текущее состояние гемодинамики.
• Время начала проявления симптомов.
• Наличие противопоказаний к тромболизису.
• Давали ли аспирин, например в «скорой помощи»?
• Есть ли в анамнезе ишемическая болезнь?

Признаки

• Боль или выраженное беспокойство.
• Кожа влажная и холодная (потливость и сужение подкожных сосудов) серого цвета.

Проверить наличие осложнений

• Гипотензия.
• Крепитирующие хрипы в легких и другие признаки острой сердечной недостаточности.
• Нарушения ритма (брадикардия, например блокада сердца); ФП, синусовая тахикардия (болевая, стрессовая или компенсаторная).
• Шумы - митральная регургитация вследствие ишемии сосочковых мышц или разрыва хорд митрального клапана; приобретенный дефект межжелудочковой перегородки.
• Лихорадка < 38 °С, обычно в первые 48 ч.

Исследования

ЭКГ в 12 отведениях

• Если есть подъем сегмента ST, требуется быстро принять решение о применении реперфузионной терапии.
• У пациентов с задним ИМ надо снять ЭКГ в правых грудных отведениях, чтобы исключить инфаркт ПЖ.
• Если вы изначально не выявили диагностических изменений ЭКГ, а боль не прекращается, снимайте ЭКГ каждые 10 мин.
• Мониторинг ЭКГ следует начать при первой возможности, что облегчит постановку диагноза, контроль аритмий.

Другие исследования

• Если диагноз вызывает сомнения, можно прибегнуть к эхокардиографии, так как при острой ишемии сегментная гипокинезия проявляется рано (что, однако, нельзя с уверенностью отличить от хронической дисфункции ЛЖ). Но не стоит значительно задерживать начало лечения из-за ожидания эхокардиограммы.
• Можно использовать и портативный рентгеновский аппарат для рентгенографии грудной клетки, но если клинически определен диагноз - острый ИМ, не следует откладывать реперфузионную терапию из-за РГК.
• Кровь на тропонин и повторно через 12 ч после появления симптомов. При остром ИМ решение о первичном лечении НЕ зависит от результатов анализа крови.
• OAK, мочевина и электролиты, сывороточный холестерин и глюкоза. Помните, что сывороточный холестерин может снижаться через 24 ч и удерживаться на низком уровне несколько недель после острого ИМ.

Неотложные меры

Ваш пациент может быть напуган. При возможности разъясните ему диагноз и план дальнейших действий.

• Наладить подачу кислорода.
• Аспирин.
• Клопидогрел.
• Обеспечить внутривенный доступ.
• Морфин.
• Метоклопрамид.
• Назначить β-блокатор, например атенолол 50 мг перорально или метопролол, если нету сердечной недостаточности и гипотензии. Можно использовать внутривенные β-блокаторы, например атенолол 5-10 мг, особенно при наличии тахиаритмий или выраженной гипертензии.

Реперфузионная терапия: первичное 4KB или тромболизис.

ИМ важно дифференцировать от ряда заболеваний

Расслоение аорты может сопровождаться болью в груди. Боль обычно характеризуется внезапным началом, разрывающим характером и направлена к спине. Подъем сегмента ST, как правило, связан с вовлечением нисходящей части, в то время как вовлечение ствола ЛКА обусловливает летальный исход.

Тромболитическая терапия при остром расслоении аорты потенциально приводит к летальному исходу.

Острый перикардит может сопровождаться болью в груди. Обычно боль усиливается при вдохе и стихает в прямосидячем положении. Классические изменения на ЭКГ - вогнуто-приподнятая форма (седловидный подъем) - могут регистрироваться в нескольких отведениях, захватывая зоны кровоснабжения разных коронарных артерий (конкордантная элевация ST).

Интерпретация измерения уровня тропонина

Тропонины - сократительные белки, специфичные для миокарда. Уровень тропонина растет в течение 12 ч после повреждения, достигает пика примерно к 24 ч и остается высоким до 14 дней.

Важно понимать, что диагноз острый коронарный синдром в первую очередь клинический и первичная терапия проводится на основании клинической диагностики и ЭКГ и не зависит от результатов исследования тропонина. Тропонин может оказаться повышенным, и для пациентов с NSTEMI это один из маркеров высокого риска.

Более того, повышение уровня тропонина Т характерно не только для коронарных заболеваний. Необходимо быть внимательным при интерпретации роста сывороточного тропонина в отсутствие типичного анамнеза и/или изменений на ЭКГ, особенно если уровень повышения умеренный. Другие состояния, которые могут привести к повышению уровня тропонина:

• Миокардит.
• Перикардит.
• Легочная эмболия.
• Сепсис.
• Почечная недостаточность.

Из-за высокой специфичности измерение уровня тропонина заметно потеснило определение уровня креатинфосфокиназы, ACT и ЛДГ при ОКС.

Реперфузионная терапия при STEMI

Убедитесь, что вам хорошо знаком протокол действий при остром ИМ в вашем лечебном учреждении. Цель реперфузионной терапии - быстрое восстановление кровотока в коронарных сосудах и обеспечение перфузии миокарда. Очень важно действовать быстро: время «от двери до иглы» (для тромболизиса) должно быть < 20 мин, а время «от двери до баллона» (для 4KB) должно быть < 60 мин. В большинстве больниц есть многопрофильные команды специалистов, которые ускорят подготовку к перфузионной терапии. Промедление ведет к увеличению площади некроза миокарда, уменьшению эффективности проводимой реперфузионной терапии и росту риска смертельного исхода.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство

Первичное 4KB - это 4KB как способ первичной реперфузии. Оно позволяет достигнуть высокого уровня раскрытия сосудов, и при наличии опытных специалистов смертность по сравнению с тромболизисом снижается. Вероятность инсульта в этом случае также ниже, чем при тромболизисе.

• Безотлагательно принять меры первой помощи.
• Пациентам, направляемым на первичное 4KB, следует дать клопидогрел - для ускорения начала его действия сначала в дозе 600 мг, далее ежедневно по 75 мг.
• При первой же возможности связаться с рентген-операционной/дежурным кардиологом, лучше всего - уже при «первом врачебном контакте», и при возможности сделать это до прибытия больного в лечебное учреждение.
• В идеальном случае больной из реанимационного отделения (или со «скорой помощи») передается прямо в рентген-операционную.
• Если задержка перед 4KB окажется слишком длительной (т. е. > 60 мин «от двери до баллона»), тромболизис будет методом выбора, особенно если продолжительность симптоматики не превышает 3 ч.

В рентген-операционной

• Цель - как можно быстрее восстановить перфузию миокарда.
• Внутрикоронарная аспирация тромба хорошо зарекомендовала себя при STEMI.
• Многим пациентам внутривенно вводят абциксимаб - ингибитор рецепторов гликопротеина (ГП) llb/llla в форме болюсной инъекции и длительной инфузии в течение нескольких часов после 4KB.
• В клиническом исследовании HORIZONS-AMI показано уменьшение частоты геморрагических осложнений при использовании прямого ингибитора тромбина - бивалирудина (с предварительным приемом блокатора ГП llb/llla) по сравнению с применением комбинации гепарина с блокатором ГП llb/llla.

«Подготовленное» первичное 4KB

• 4асто перед 4KB используется тромболитическая терапия в полной или частичной дозе.
• Коэффициент раскрытия сосуда при заранее проведенном (до рентген-операционной) ингибировании рецепторов ГП llb/llla в отдаленном периоде достоверно не отличается от такового в стандартных условиях. Поэтому такая тактика не рекомендуется для рутинного использования.

Тромболизис

Как показывает анализ, в большинстве больниц тромболизис - это стандартная реперфузионная процедура. В некоторых областях тромболизис проводится бригадой скорой медицинской помощи (СМИ) до прибытия в лечебное учреждение.

Даже там, где тромболизис - самый частый вариант реперфузии, 4KB предпочтительнее для пациентов с противопоказаниями к тромболизису или для пациентов моложе 75 лет, с шоком и острым ИМ, произошедшим менее 36 ч назад.

Показатель смертности в течение 30 дней после ИМ коррелирует с ангиографически подтвержденным восстановлением кровотока в течение 90 мин после раскрытия сосуда и восстановления проходимости инфарктзависимой артерии. При тромболизисе раскрытие обеспечивается в лучшем случае только на 80% за 90 мин. Реперфузию можно определить при прекращении болевого синдрома и при уменьшении высоты подъема ST после тромболизиса > 50%.

• Исключить наличие противопоказаний и предупредить больного о существовании риска инсульта (1%") или большого кровотечения (5-10%).
• Избегать пункций артерий, множественных пункций вен и внутримышечных инъекций у пациентов с высокой вероятностью проведения тромболизиса.

Выбор тромболитика

Альтеплаза по ускоренной схеме (< 6 ч от начала проявления симптомов)

Альтернативы:

• Стрептокиназа.
• Тенектоплаза.
• Ретеплаза.

Все указанные тромболитики достоверно снижают показатель смертности. Альтеплаза, тенектеплаза и ретеплаза обладают одинаковой эффективностью, являются более мощными тромболитиками, и их использование сопровождается сокращением смертельных исходов на 10 случаев (на 1000 пациентов), но увеличением числа инсультов на 3 случая в сравнении с результатами применения стрептокиназы.

Противопоказания к тромболизису

Абсолютные

• Перенесенные внутричерепные кровоизлияния.
• Структурные повреждения внутричерепных сосудов (например, артериовенозный порок развития) в анамнезе.
• Выявленные злокачественные опухоли мозга.
• Ишемический инсульт за последние 3 месяца.
• Активное кровотечение или геморрагический диатез.
• Серьезная травма головы за последние 3 месяца.

Относительные

• Выраженная артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции.
• Травматичная или продолжительная СЛР.
• Серьезное хирургическое вмешательство за последние 3 недели.
• Пункции неприжимаемых сосудов.
• Недавно произошедшее (2-4 недели) внутреннее кровотечение.
• Беременность.
• Активная язва желудка.
• Текущее использование антикоагулянтов.
• Начало болевого синдрома > 24 ч.
• Для стрептокиназы: проведенное ранее лечение стрептокиназой (присутствие антител).

Для пациентов с противопоказаниями к тромболизису следует провести первичное 4KB.

Неуспешная реперфузия

Причиной отсутствия признаков успешной реперфузии и/или уменьшения высоты подъема сегмента ST > 50% через 60-90 мин после тромболизиса может быть сохранение преграды кровотоку в сосудах эпикарда или дистальная (микроваскулярная) окклюзия.

• Таким пациентам следует провести срочное («спасательное») 4KB, в случае необходимости перевести их в местный центр по 4KB.
• Если «спасательное» 4KB невозможно и развивается обширный инфаркт или есть его угроза, при этом риск кровотечения оценен как невысокий, можно рассмотреть возможность вторичного введения тромболитика, но эта тактика в клиническом исследовании REACT не показала преимущества по сравнению с консервативным лечением (стрептокиназу нельзя давать повторно).

Дополнительные методы лечения

Операция

АКШ не всегда проводится экстренно, но это может быть необходимо, к примеру, в случае неуспешного 4KB.

Если есть вероятность, что понадобится АКШ при многососудистом поражении, то допустимо экстренно стентировать инфарктзависимую артерию голометаллическим стентом (или несколькими), планируя позднее АКШ в более подходящих условиях. Голометаллический стент снижает риск периоперационного тромбоза стента, так как эндотелизация протекает быстрее.

Оценка степени риска и прогноз

Важными прогностическими показателями смертности в течение 30 дней после острого ИМ являются сердечная недостаточность и ее степень по Киллипу в модификации в соответствии с данными клинического исследования GUSTO для тромболизиса.

Степень повреждения миокарда можно оценить по уровню кардиоспецифических ферментов/тропонина и по данным эхокардиографии. Для оценки миокардиального рубца, в случае необходимости такой оценки, высокой точностью обладает МРТ сердца.

Осложнения после острого им

Осложнения острейшего периода (первые часы)

Желудочковая аритмия

Тахикардия и фибрилляция желудочков - основная причина ранней смерти при остром ИМ.

Полная поперечная блокада сердца (ПБС)

ПБС обычно возникает на фоне острого нижнего ИМ, часто бывает кратковременной и проходит после реперфузии. При нарушениях гемодинамики иногда показана временная кардиостимуляция. Разрешение полной блокады сердца может занять несколько дней, поэтому не следует торопиться с установкой постоянного электрокардиостимулятора. Полная блокада сердца на фоне переднего ИМ свидетельствует об обширном инфаркте и имеет неблагоприятный прогноз. Следует принять решение о временной электростимуляции сердца.

Инфаркт правого желудочка

Составляет 30% случаев нижнего ИМ. Прогноз неблагоприятный. Выявляется по подъему ST > 1 мм в отведении V4R. Обычно сопровождается гипотензией, при которой может потребоваться интенсивная инфузионная терапия (объемная нагрузка), чтобы увеличить сократимость правого желудочка и поддержать давление наполнения левых отделов сердца.

Кардиогенный шок

Внутривенное введение жидкостей противопоказано, если гипотензия сопровождается признаками сердечной недостаточности или выявлены серьезные нарушения функции левого желудочка. В этом случае возможна инотропная поддержка и/или внутриаортальная баллонная контрпульсация. Решение о неотложном 4KB должно быть принято в течение 36 ч после острого ИМ.

Застой в легких и отек легких

Дать кислород, морфин и петлевые диуретики, например фуросемид 40-100 мг внутривенно. Если систолическое АД > 90 мм рт. ст., вводить ТНГ 0,5-10 мг/ч внутривенно. Выполнить РГК. Ввести мочевой катетер и измерять почасовой диурез. Дать кислород и следить за насыщением НЬ02 при помощи пульсовой оксиметрии. В серьезных случаях может потребоваться СРАР или искусственная вентиляция легких. Следует заранее обсудить с врачами ОРИТ возможность обеспечения необходимым оборудованием. Провести беседу с родственниками больного.

Ранние осложнения (первые дни)

Новые шумы в сердце

Новые шумы и внезапное ухудшение гемодинамики могут свидетельствовать о разрыве (или дисфункции) сосочковых мышц. Выполнить УЗИ сердца. Обычно нарушение структуры требует реконструктивного вмешательства. Срочная консультация кардиохирурга.

Митральная регургитация

Тяжелая MP вследствие разрыва сосочковых мышц - патология, требующая немедленного хирургического вмешательства. Можно попытаться стабилизировать состояние пациента внутривенным введением диуретиков, нитратов и внутриаортальной баллонной контрпульсацией, но в любом случае это временные меры. Требуется срочное хирургическое вмешательство.

Разрыв межжелудочковой перегородки

Приобретенный ДМЖП требует срочного хирургического вмешательства. Можно добиться стабилизации состояния внутривенным введением диуретиков, нитратов и внутриаортальной баллонной контрпульсацией.

Разрыв свободной стенки миокарда

Внезапное ухудшение состояния в течение 3 дней после ИМ может указывать на разрыв миокарда.

Перикардит

Типичное осложнение ИМ. Боль плеврального характера, связана с положением тела и отличается от первоначальной боли на фоне ишемии. Перикардиты возникают в срок >12 ч после острого ИМ, терапия включает высокую (противовоспалительную) дозу аспирина, до 650 мг 4-6 раз каждый час. Имеются данные о том, что индометацин и ибупрофен могут отрицательно влиять на ремоделирование миокарда в ранние сроки ИМ. При появлении или увеличении перикардиального выпота введение антикоагулянтов следует прекратить.

Пристеночный тромбоз и системная эмболия

У пациентов с обширным передним ИМ с тромбом в полости ЛЖ или фибрилляцией предсердий, увеличивающих риск системной эмболии, необходима полнодозная терапия гепарином (а затем варфарином). Обычно продолжают прием аспирина.

Поздние осложнения (несколько недель)

Синдром Дресслера

Острое аутоиммунное воспаление, сопровождающееся лихорадкой. В эру реперфузии частота этого осложнения снизилась. Лечение - аспирин и НПВС. Перикардиальные выпоты могут накапливаться в большом количестве, приводя к нарушению гемодинамики или даже тампонаде. Выполнить эхокардиографию. Отказаться от антикоагулянтов, чтобы уменьшить риск гемоперикарда. При развитии тампонады может потребоваться дренирование перикарда.

Желудочковая тахикардия

Образование рубцов после инфаркта миокарда обусловливает предрасположенность к желудочковой тахикардии.

Аневризма левого желудочка

Некротизированный миокард может истончаться и терять сократимость. Аневризмы гемодинамически несостоятельны, предрасполагают к формированию пристеночных тромбов, они могут быть причиной стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

Ведение пациентов, перенесших инфаркт

При отсутствии осложнений или стойкой ишемии пациентам разрешается ходить через сутки.

Выписывать можно через 72 ч после успешного первичного 4KB и при отсутствии осложнений.

После успешного тромболизиса, согласно рекомендациям, лучшая стратегия - диагностическая ангиография в условиях стационара (за 24 ч). (В российских рекомендациях ангиография рутинно не показана) За 5-7 дней до выписки выполнить тест с субмаксимальной нагрузкой, что является более консервативной стратегией. Если тест положительный и толерантность к нагрузке низкая, сохраняется высокий риск возникновения сердечно-сосудистого события и перед выпиской показана ангиография. Отрицательный результат определяет группу малого риска и способствует восстановлению у пациента уверенности в своих силах.

Предупредите пациента, что ему не следует садиться за руль в течение месяца и что ему необходимо известить об этом организации, выдающие водительские права, и свою страховую компанию.

Пользуясь случаем, проведите беседу о вторичной профилактике: отказе от курения и диете (с малым содержанием насыщенных жиров и соли; предложите диету средиземноморского типа). Возможно включение больного в программу реабилитации.

Лекарства, назначаемые при выписке

• Аспирин.
• Клопидогрел.
• β-блокатор.
• Ингибитор АПФ.
• Статин.
• Антагонисты альдостерона.
• Добавки, содержащие ± омега-3 жирные кислоты.

Лекарства для длительного приема

• Для большинства пациентов аспирин в дозе 75 мг ежедневно на неопределенный срок.
• Оптимальный срок приема клопидогрела не выяснен. На практике он определяется природой имплантированного стента. Больным со стентом с лекарственным покрытием следует назначать двойную антитромбоцитарную, антиагрегантную терапию минимум на 12 месяцев. Больным с голометаллическим стентом назначают такую терапию на срок 4-6 недель.
• После STEMI β-блокаторы обычно назначают на неопределенно долгий срок, однако данные имеются только по первым двум годам после ИМ.
• Больным с атеросклерозом следует назначать прием ингибиторов АПФ (как вторичную профилактику). Наибольший эффект наблюдается в группе с дисфункцией ЛЖ. Таким больным следует увеличивать дозу амбулаторно.
• Снижение ЛНП на фоне приема статинов - важное звено вторичной профилактики.

Нестабильная стенокардия и им без подъема сегмента ST

При отсутствии стойкого подъема сегмента ST ангинозный приступ с нарастающей интенсивностью или возникающий в покое классифицируют как «нестабильную стенокардию» (НС) или ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI). Различия - в наличии (NSTEMI) или отсутствии (НС) повышения уровня тропонина. При этом патология, лежащая в основе заболевания (разрыв или эрозия бляшек в коронарных артериях с неокклюзирующим или периодически окклюзирующим тромбом), и тактика лечения в обоих случаях одинаковые. Сперва нужно уменьшить боль и не допустить развития острого ИМ.

Симптомы

• Сходные с симптомами при STEMI.
• Загрудинная боль различной интенсивности.
• В анамнезе может быть стабильная стенокардия. Боли иногда сопутствуют «вегетативные» симптомы: потливость, тошнота и рвота.

Признаки

• Физикальные признаки патологии могут отсутствовать.
• Боль или недомогание.
• Влажная липкая кожа (в результате повышенной потливости и сужения подкожных сосудов).
• В некоторых случаях сопровождается отеком легких, вероятность зависит от выраженности ишемии и степени нарушения функции ЛЖ.

Исследования

При проявлении симптомов диагноз ставится на основании клинических признаков.

• ЭКГ может быть в норме.
• Изменения на ЭКГ представлены депрессией сегмента ST и инверсией Т-волны, они могут быть «динамическими» - появляться и исчезать вместе с симптомами.
• Исключить устойчивый подъем сегмента ST.
• Если ЭКГ в норме, а боль продолжается, записать серию ЭКГ.

Анализы крови

• Выполнить OAK (чтобы исключить анемию).
• Тропонин при появлении симптомов.

Экстренные мероприятия

Выделяют четыре компонента терапии:

• Препараты для уменьшения ишемии.
• Антитромбоцитарные средства.
• Анти коагулянты.
  4KB.

Ниже приведена общая схема, но конкретное решение должно определяться в конкретном случае: проводить ли «раннее консервативное» лечение или придерживаться «ранней инвазивной» стратегии (т. е. ангиография ± 4KB).

• Аспирин разжевать для быстрого всасывания в полости рта.
• Клопидогрел перорально в нагрузочной дозе, затем 75 мг ежедневно.
• Антикоагулянты: низкомолекулярный гепарин или ингибиторы фактора Xa.
• Нитроглицерин сублингвально или внутривенно.
• Морфин для обезболивания.
• Метоклопрамид по мере необходимости (одновременно с опиатами, если это показано).
• β-блокатор, например атенолол, или метопролол.
• Дилтиазем в таблетках, если β-блокаторы противопоказаны (и нет признаков сердечной недостаточности, предсердно-желудочковой блокады или гипотензии).
• ± Реваскуляризация для некоторых пациентов в зависимости от степени риска.

Раннее инвазивное лечение

• Проведение реваскуляризации (4KB или АКШ).
• Клиническими показаниями для раннего инвазивного лечения являются стойкие симптомы ишемии, нарушения гемодинамики и недавно проведенное (например, в последние 6 месяцев) 4KB.
• Повышенный уровень тропонина также дает основание предполагать высокую степень риска.
• Шкала TIMI Risk score - надежная и простая для подсчета степени риска.

Антикоагуляция

Антикоагулянтные препараты назначают для уменьшения тромбообразования тромбин-опосредованным путем, в дополнение к антитромбоцитарным препаратам.

При остром коронарном синдроме используется как нефракционированный, так и низкомолекулярный гепарин. При раннем консервативном лечении можно назначить низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс.

Тиенопиридины

Пациентам с ранним инвазивным лечением следует назначать его в нагрузочной дозе 600 мг, что приводит к более быстрому подавлению активности тромбоцитов, однако такая стратегия еще не исследована в крупных клинических испытаниях.

Ингибирование гликопротеина llb/llla

Ингибиторы гликопротеина llb/llla - сильные антитромбоцитарные препараты, которые блокируют основной механизм агрегации тромбоцитов. Введение абциксимаба показано перед 4KB, а у больных с «повышенным риском», признаками продолжающейся ишемии будет эффективен эптифибратид или тирофибан (но не абциксимаб), даже если 4KB в ближайшее время не запланировано проводить. При принятии решения о приеме ингибиторов гликопротеина llb/llla должен учитываться риск кровотечения.

Препараты, назначаемые при выписке и для долговременного приема

Аналогично STEMI

• Аспирин.
• Клопидогрел.
• β-блокатор.
• Ингибитор АПФ.
• Статин.

Шкала подсчета риска TIMI (TIMI - Thrombolysis in myocardial infarction (clinical trials) - тромболизис при инфаркте миокарда (клинические исследования).) Risk score для нестабильной стенокардии и NSTEMI (1 балл за каждый пункт)

• Возраст > 65 лет.
• > трех факторов риска ИБС.
• Прием аспирина в течение 7 дней.
• Повышение кардиоспецифических ферментов.
• Смещение сегмента ST.
• Доказанное при ангиографии поражение коронарных сосудов.
• Более двух приступов стенокардии за 24 ч.

Подсчет определяется простым суммированием числа факторов риска из перечисленных выше. Для пациентов, у которых показатель TIMI 0-1, общий риск смерти, инфаркта и рецидивов тяжелой острой ишемии, требующих реваскуляризации, составляет около 5%, а при показателе TIMI 6-7 этот риск равен 41%. Показатель TIMI > 3 часто используется как маркер высокого риска, служит показанием для раннего инвазивного лечения.

Пациенты после чрескожного коронарного вмешательства

Следует помнить о риске тромбоза стента, в частности, в ранние сроки после имплантации, особенно если есть сомнения относительно приверженности к лечению или если антитромбоцитарная терапия была недавно прекращена.

В ситуациях, когда возникает подозрение на тромбоз стента, показана немедленная ангиография. Смертность от тромбоза стента без лечения высока.

Имплантация голометаллического стента во время 4KB повышает риск острого и под-острого тромбоза стента. Поэтому 4KB предваряют назначением таких антитромбоцитарных агентов, как аспирин и клопидогрел. Гепарин (± абциксимаб) пациент получает в рентген-операционной. Риск тромбоза стента резко снижается в течение первых суток после 4KB.

При использовании стандартных голометаллических стентов обычно назначают аспирин в комбинации с клопидогрелом в течение как минимум месяца после 4KB для того, чтобы снизить риск подострой окклюзии стента. При использовании покрытых (с покрытием, постепенно высвобождающим лекарственные препараты) стентов существует риск замедления процесса эндотелизации стента, тогда назначение аспирина/клопидогрела продлевают до 12 месяцев.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРЫ

САМОПОМОЩИ И ВЗАИМОПОМОЩИ ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРЫХ

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СОСТОЯНИЙ)

Памятка для пациента

В нашей стране до 80% смертей происходит вне медицинских организаций - дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть их происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Однако при владении несложными приемами оказания первой доврачебной помощи со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии, а также знание каждого о мерах первой самопомощи может в большинстве случаев спасти жизнь больного. Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что отдаляет и снижает вероятность спасения.

Настоящая памятка адресована практически всем людям, но особенно больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с высоким и очень высоким риском их развития и осложнений и их родственникам и близким, так как известно, что нередко жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым симптомом этих заболеваний.

Памятка направлена на предупреждение и снижение вероятности фатальных исходов при жизнеугрожающих состояниях, в ней описываются клинические симптомы, в отношении которых следует проявлять особую настороженность, приводятся рациональные приемы доврачебной помощи в период ожидания приезда врача скорой медицинской помощи.

I. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОМ ПРИСТУПЕ

характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда)

Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающиеся более 5 минут;

Аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота;

Нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто возникают вместе иногда следуют за или предшествуют дискомфорту/болям в грудной клетке;

Не редко указанные проявления болезни развиваются на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, но чаще с некоторым интервалом после них.

нехарактерные признаки, которые часто путают с сердечным приступом:

Колющие, режущие, пульсирующие, сверлящие, постоянные ноющие в течение многих часов и не меняющие своей интенсивности боли в области сердца или в конкретной четко очерченной области грудной клетки

Алгоритм неотложных действий:

Если у Вас или кого-либо внезапно появились вышеуказанные характерные признаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые держатся более 5 мин. - не задумывайтесь, сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Не выжидайте более 10 минут - в такой ситуации это опасно для жизни.

Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую помощь, то попросите кого-нибудь довезти Вас до больницы - это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.

В наиболее оптимальном варианте при возникновении сердечного приступа необходимо следовать инструкции, полученной от лечащего врача, если такой инструкции нет, то необходимо действовать согласно следующему алгоритму:

Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Сесть (лучше в кресло с подлокотниками) или лечь в постель с приподнятым изголовьем, принять 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (таблетку разжевать, проглотить) и 0,5 мг нитроглицерина (таблетку/капсулу положить под язык, капсулу предварительно раскусить, не глотать); освободить шею и обеспечить поступление свежего воздуха (открыть форточки или окно).

Если через 5-7 мин. после приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и нитроглицерина боли сохраняются, необходимо второй раз принять нитроглицерин.

Если через 10 мин. после приема второй дозы нитроглицерина боли сохраняются, необходимо в третий раз принять нитроглицерин.

Если после первого или последующих приемов нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, необходимо лечь, поднять ноги (на валик и т.п.), выпить 1 стакан воды и далее, как и при сильной головной боли, нитроглицерин не принимать.

Если больной ранее принимал лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови, из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувоастатин) дайте больному его обычную дневную дозу и возьмите препарат с собой в больницу.

Внимание! Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача;

нельзя принимать аспирин (ацетилсалициловую кислоту) при непереносимости его (аллергические реакции), а также при явном и обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

II. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)

Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения:

Онемение, слабость "непослушность" или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне;

Речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);

Нарушения или потеря зрения, "двоение" в глазах, затруднена фокусировка зрения;

Нарушение равновесия и координации движений (ощущения "покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения", неустойчивая походка вплоть до падения);

Необычная сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);

Спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.

При внезапном появлении любого из этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут

Алгоритм неотложных действий

1. Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут

2. До прибытия бригады скорой медицинской помощи:

Если больной без сознания, положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.

Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.

Измерьте артериальное давление, если его верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.

Измерьте температуру тела. Если t 38° или более, дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить) (при отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!).

Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.

Если больной ранее принимал лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови, из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин), дайте больному обычную дневную дозу.

Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.

Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что, хотя пострадавший и не может говорить, он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг.

Помните!

Что только вызванная в первые 10 мин. от начала сердечного приступа или ОНМК скорая медицинская помощь позволяет в полном объеме использовать современные высоко эффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний.

Что ацетилсалициловая кислота (аспирин) и нитроглицерин, принятые в первые минуты, могут предотвратить развитие инфаркта миокарда и значительно уменьшают риск смерти от него.

Что состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения - около 30% лиц, внезапно умерших на дому, находились в состоянии алкогольного опьянения.

Что закрытый массаж сердца, проведенный в первые 60-120 секунд после внезапной остановки сердца позволяет вернуть к жизни до 50% больных.

III. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

Гипертонический криз (Гк) - это состояние, проявляющееся высоким артериальным давлением (систолическое "верхнее" АД, как правило, более 180 мм рт. ст.; диастолическое "нижнее" АД - более 120 мм рт. ст.) и следующими симптомами:

Головной болью, чаще в затылочной области, или тяжестью и шумом в голове;

Мельканием "мушек", пеленой или сеткой перед глазами;

Тошнотой, чувством разбитости, переутомления, внутреннего напряжения;

Одышкой, слабостью, постоянными монотонными ноющими болями/дискомфортом в области сердца;

Появлением или нарастанием пастозности/отечности кожи лица, рук, ног.

Мероприятия первой помощи

При появлении симптомов гипертонического криза необходимо:

Убрать яркий свет, обеспечить покой, доступ свежего воздуха (расстегнуть ворот рубашки, проветрить помещение и т.п.);

Измерить артериальное давление (методику измерения АД смотрите в конце данного раздела) и, если его "верхний" уровень выше или равен 160 мм рт. ст., необходимо принять гипотензивный препарат, ранее рекомендованный врачом. При отсутствии рекомендованного врачом гипотензивного препарата или при регистрации уровня АД выше 200 мм рт. ст. необходимо срочно вызвать скорую помощь.

До прибытия скорой медицинской помощи необходимо, по возможности, сесть в кресло с подлокотниками и принять горячую ножную ванну (опустить ноги в емкость с горячей водой).

Внимание! Больному с гипертоническим кризом запрещаются любые резкие движения (резко вставать, садится, ложиться, наклоняться, тужиться) и любые физические нагрузки.

Через 40-60 мин. после приема лекарства, рекомендованного врачом, необходимо повторно измерить АД и если его уровень не снизился на 20-30 мм рт. ст. от исходного и/или состояние не улучшилось - срочно вызывайте скорую помощь.

При улучшении самочувствия и снижении АД необходимо отдохнуть (лечь в постель с приподнятым изголовьем) и после этого обратиться к участковому (семейному) врачу.

При беседе с врачом необходимо уточнить, какие препараты Вам необходимо принимать при развитии гипертонического криза, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни Вам необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь.

Всем больным с гипертонической болезнью необходимо сформировать индивидуальную миниаптечку первой помощи при гипертоническом кризе и постоянно носить ее с собой, так как гипертонический криз может развиться в любое время и в любом месте.

Измерение артериального давления

Для диагностики гипертонического криза необходимо измерение артериального давления, которое производится ручным методом, с использованием стетоскопа (стетофонендоскопа) и специальной надувной манжетки, оснащенной насосом-грушей и сфигмаманометром (Рис. 1), а также автоматическим (полуавтоматическим) методом с использованием различных моделей тонометров, специально разработанных для этих целей (Рис. 2)

┌───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

Рис. 1. Стетофонендоскоп (слева) Рис. 2. Тонометр

И надувная манжетка, оснащенная для автоматического измерения

Насосом-грушей и сфигмоманометром артериального давления

(не приводится)

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики и степени выраженности гипертонического криза зависят от соблюдения правил по его измерению.

Измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5-минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать. Измерение АД в особых случаях можно проводить лежа или стоя.

Манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно.

Столбик ртути или стрелка сфигмоманометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке и перед глазами исследователя. (Рис. 3)

Рис. 3. Иллюстрация правил измерения артериального давления

Техника измерения АД:

Установить головку фонендоскопа в локтевую ямку над проходящей по ней плечевой артерии (Рис. 3);

Быстро накачать воздух в манжету до величины давления, на 20-30 мм рт. ст. превышающего обычный для данного человека уровень "верхнего" систолического АД (если измерение производится впервые, то уровень давления в манжете обычно поднимают до 160 мм рт. ст.). Если при этом уровне давления пульсация сосуда в локтевой ямке сохраняется, то давление в манжете продолжают повышать до уровня, на 20 мм рт. ст. превышающего уровень давления, при котором исчезла пульсация артерии в локтевой ямке);

Открыть кран сброса воздуха из манжеты, расположенный рядом с грушей-насосом и проводить снижение давления в манжете со скоростью примерно 2-3 мм рт. ст. в секунду;

В процессе выпуска воздуха из манжеты одновременно контролируют два параметра:

1) уровень давления по шкале манометра и

2) появление звуков пульсации (называемых тонами Короткова) артерии в локтевой ямке. Уровень давления в момент появления тонов пульсации соответствует уровню

"верхнего" систолическою АД, а уровень давления в момент полного исчезновения тонов пульсации артерии - соответствует

"нижнему" диастолическому АД (у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых тоны пульсации артерии не исчезают, тогда следует определять "нижнее" диастолическое АД по моменту значительного ослабления тонов).

Если тоны пульсации артерии в локтевой ямке очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

При измерении АД самому себе, головку фонендоскопа фиксируют над локтевой ямкой с помощью манжеты.

Для достоверной оценки величины АД необходимо выполнить не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом не менее минуты (в паузах между измерениями необходимо полностью ослабить манжету); при выявлении разницы уровня давлений более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

IV. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.

Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

Тяжелое, частое (более 24 в мин.) шумное дыхание - одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного;

Часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем, в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего с появлением пены у рта больного;

Характерная сидячая поза больного, упирающегося прямыми руками в колени.

Острая сердечная недостаточность может развивается очень быстро и в течение 30-60 мин привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи абсолютное большинство больных с ОСН погибает.

Мероприятия первой помощи

При появлении у больных гипертонической болезнью, или болезнью сердца (но не легких или бронхов), вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

Вызвать скорую медицинскую помощь

Придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и включать межреберные мышцы в акт дыхания

Обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух, путем проветривания помещения

Ноги опустить в большую емкость (таз, бак, ведро и др.) с горячей водой

В крайне тяжелых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты, передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу

При наличии опыта у больного или у лица, оказывающего первую помощь по применению нитроглицерина его назначают в дозе 0,4 (0,5) мг (ингаляцию в полость рта производят под корень языка, таблетку/капсулу кладут под язык, капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать). При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 мин. до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.

Внимание! Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача; нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм рт. ст. при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.

V. ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Чаще всего внезапная смерть происходит вследствие внезапного прекращения сердечной деятельности.

Основные признаки (симптомы) внезапной смерти:

Внезапная потеря сознания, часто сопровождающаяся агональными движениями (стоящий или сидящий человек падает, нередко наблюдаются судорожное напряжение мышц, непроизвольное мочеиспускание и дефекация; лежащий человек иногда предпринимает судорожную попытку сесть или повернуться на бок)

Внезапное полное прекращение дыхания, часто после короткого периода (5-10 секунд) агонального псевдодыхания: больной издает хрипящие и/или булькающие звуки, иногда похожие на судорожную попытку что-то сказать.

Последовательность неотложных действий .

Если человек внезапно потерял сознание - сразу же вызывайте бригаду скорой медицинской помощи (при наличии рядом других людей - они вызывают скорую помощь). Далее встряхните пациента за плечо и громко спросите "Что с Вами?". При отсутствии ответа проводится активное похлопывание по щекам больного, при отсутствии какой-либо реакции сразу же приступайте к закрытому массажу сердца.

Больного укладывают на жесткую ровную поверхность (пол, земля, ровная твердая площадка и тому подобные места, но не на диван, кровать, матрац и прочие мягкие поверхности), освобождают от одежды переднюю часть грудной клетки. Определяют местоположение рук на грудной клетке больного, как указано на рисунке. Одна ладонь устанавливается в указанное на рисунке место, а ладонь второй руки располагается сверху на первой в точном соответствии с изображением рук на рисунке.

Прямыми руками (не согнутыми в локтях) производится энергичное ритмичное сдавливание грудной клетки пострадавшего на глубину 5 см с частотой 100 надавливаний на грудную клетку в минуту (методика закрытого массажа сердца схематично представлена на рисунке 5).

При появлении признаков жизни (любые реакции, мимика, движения или звуки, издаваемые больным), массаж сердца необходимо прекратить. При исчезновении указанных признаков жизни массаж сердца необходимо возобновить. Остановки массажа сердца должны быть минимальными - не более 5-10 секунд. При возобновлении признаков жизни массаж сердца прекращается, больному обеспечивается тепло и покой. При отсутствии признаков жизни массаж сердца продолжается до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

Если человек, оказывающий первую помощь, имеет специальную подготовку и опыт по проведению сердечно-легочной реанимации, он может параллельно с закрытым массажем сердца проводить и искусственную вентиляцию легких. При отсутствии специальной подготовки проводить больному искусственную вентиляцию легких и определение пульса на сонной артерии не следует, так как специальные научные исследования показали, что такие процедуры в неопытных руках ведут к недопустимой потере времени и резко уменьшают частоту оживления больных с внезапной остановкой сердца.

Рис. 5. Иллюстрация методики проведения закрытого массажа сердца

Жизнь иногда преподносит сюрпризы, и не всегда они приятные. Мы попадаем в сложные ситуации или становимся их свидетелями. И зачастую речь идет о жизни и здоровье близких или даже случайных людей. Как действовать в сложившейся ситуации? Ведь быстрые действия, правильное оказание экстренной помощи может спасти человеку жизнь. Что такое неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, мы рассмотрим далее. А также выясним, какой должна быть помощь при неотложных состояниях, таких как остановка дыхания, инфаркт и прочие.

Виды медицинской помощи

Оказываемую медицинскую помощь можно разделить на следующие виды:

• Экстренная. Оказывается в том случае, если существует угроза жизни пациента. Это может быть при обострении каких-либо хронических заболеваниях или при внезапных острых состояниях.
• Неотложная. Необходима в период обострившейся хронической патологии или при несчастном случае, но при этом не существует угрозы жизни больного.

• Плановая. Это проведение профилактических и запланированных мероприятий. При этом никакой угрозы для жизни пациента не существует даже при отсрочке оказания такого вида помощи.

Экстренная помощь и неотложная помощь

Экстренная и неотложная медицинская помощь очень тесно связаны друг с другом. Рассмотрим немного поближе эти два понятия.

При неотложных состояниях необходимо оказание медицинской помощи. В зависимости от того, где процесс происходит, при неотложном состоянии оказывается помощь:

• Внешние процессы, которые возникают под действием внешних факторов и прямым образом влияют на жизнь человека.
• Внутренние процессы. Результат патологических процессов в организме.

Неотложная помощь - это один из видов первичной медико-санитарной помощи, оказывается при обострении хронических заболеваний, при острых состояниях, которые не угрожают жизни пациента. Оказываться может как на дневном стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Экстренная помощь должна оказываться при травмах, отравлениях, при острых состояниях и заболеваниях, а так же при несчастных случаях и в ситуациях, оказание помощи когда является жизненно важным.

Экстренную помощь обязаны оказывать в любом медицинском учреждении.

Очень важна доврачебная помощь при неотложных состояниях.

Основные неотложные состояния

Неотложные состояния можно разделить на несколько групп:

1. Травмы. К ним относятся:

• Ожоги и обморожения.
• Переломы.
• Повреждение жизненно-важных органов.
• Повреждение сосудов с последующим кровотечением.
• Удар электрическим током.

2. Отравления. Повреждения происходит внутри организма, в отличие от травм, это результат внешнего воздействия. Нарушение работы внутренних органов при несвоевременной неотложной помощи может привести к летальному исходу.

Яд может попасть в организм:

• Через органы дыхания и рот.
• Через кожу.
• Через вены.
• Через слизистые и через поврежденные кожные покровы.

Неотложные состояния в терапии включают:

1. Острые состояния внутренних органов:

• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Отек легких.
• Острая печеночная и почечная недостаточность.
• Перитонит.

2. Анафилактический шок.

3. Гипертонические кризы.

4. Приступы удушья.

5. Гипергликемия при сахарном диабете.

Неотложные состояния в педиатрии

Каждый врач педиатр должен уметь оказывать неотложную помощь ребенку. Она может потребоваться при тяжелом заболевании, при несчастном случае. В детском возрасте угрожающая жизни ситуация может прогрессировать очень быстро, так как организм ребенка еще только развивается и все процессы несовершенны.

Неотложные состояния в педиатрии, при которых необходима медицинская помощь:

• Судорожный синдром.
• Обморок у ребенка.
• Коматозное состояние у ребенка.
• Коллапс у ребенка.
• Отек легких.
• Состояние шока у ребенка.
• Инфекционная лихорадка.
• Астматические приступы.
• Синдром крупа.
• Непрекращающаяся рвота.
• Обезвоживание организма.
• Неотложные состояния при сахарном диабете.

В этих случаях вызывается служба экстренной медицинской помощи.

Особенности оказания неотложной помощи ребенку

Действия врача должны быть последовательны. Необходимо помнить о том, что у ребенка нарушение работы отдельных органов или всего организма происходит гораздо быстрее, чем у взрослого человека. Поэтому неотложные состояния и экстренная медицинская помощь в педиатрии требуют быстрой реакции и слаженных действий.

Взрослые должны обеспечить спокойное состояние ребенка и оказать полное содействие в сборе информации о состоянии пациента.

Врач должен задать следующие вопросы:

• Почему обратились за экстренной помощью?
• Как была получена травма? Если это травма.
• Когда заболел ребенок?
• Как развивалось заболевание. Как протекало?
• Какие препараты и средства использовали до прибытия врача?

Необходимо ребенка раздеть для осмотра. В помещении должна быть нормальная комнатная температура. При этом обязательно должны быть соблюдены правила асептики при осмотре ребенка. Если это новорожденный, должен быть надет чистый халат.

Стоит учитывать, что в 50% случаев, когда пациентом является ребенок, диагноз врачом ставится, исходя из собранных сведений, и только в 30% - как результат осмотра.

На первом этапе врач должен:

• Оценить степень нарушения работы органов дыхания и работы сердечнососудистой системы. Определить степень необходимости проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показателям.
• Необходимо проверить уровень сознания, дыхания, наличие судорог и общемозговую симптоматику и необходимость проведения неотложных мероприятий.

Необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• Как ведет себя ребенок.
• Вялый или гиперактивный.
• Какой аппетит.
• Состояние кожных покровов.
• Характер боли, если она есть.

Неотложные состояния в терапии и оказание помощи

Медицинский работник должен уметь быстро оценивать неотложные состояния, и экстренная медицинская помощь должна быть оказана своевременно. Правильно и быстро поставленный диагноз является залогом быстрого выздоровления.

К неотложным состояниям в терапии относят:

1. Обмороки. Симптоматика: бледность кожных покровов, влажность кожи, мышечный тонус снижен, сухожильные и кожные рефлексы сохранены. Артериальное давление низкое. Может при этом быть тахикардия или брадикардия. Обморочные состояния могут быть вызваны следующими причинами:

• Сбой работы органов сердечнососудистой системы.
• Астма, различные виды стеноза.
• Болезни мозга.
• Эпилепсия. Сахарный диабет и другие заболевания.

Оказание помощи следующее:

• Пострадавшего кладут на ровную поверхность.
• Расстегивают одежду, обеспечивают хороший доступ воздуха.
• На лицо и грудь можно побрызгать водой.
• Дать понюхать нашатырный спирт.
• Вводят подкожно кофеина бензоат 10% 1мл.

2. Инфаркт миокарда. Симптоматика: боль жгучая, сжимающая, похожа на приступ стенокардии. Болевые приступы волнообразные, снижаются, но не прекращаются полностью. Боль с каждой волной становится сильнее. Может при этом отдавать в плечо, предплечье, левую лопатку или кисть. Также появляется чувство страха, упадок сил.

Оказание помощи заключается в следующем:

• Первый этап - купирование боли. Используется «Нитроглицерин» или вводят внутривенно «Морфин» или «Дроперидол» с «Фентанилом».
• Рекомендуется разжевать 250-325 мг «Ацетилсалициловой кислоты».
• Необходимо измерить артериальное давление.
• Затем надо восстановить коронарный кровоток.
• Назначают блокаторы бета-адренорецепторов. В течение первых 4 часов.
• Проводят тромболитическую терапию в первые 6 часов.

Задача врача - ограничить размеры некроза и предупредить возникновение ранних осложнений.

Необходимо срочно госпитализировать пациента в центр экстренной медицины.

3. Гипертонический криз. Симптомы: головная боль, тошнота, рвота, чувство «мурашек» по телу, онемение языка, губ, рук. Двоение в глазах, слабость, вялость, повышенное артериальное давление.

Неотложная помощь заключается в следующем:

• Необходимо обеспечить больному покой и хороший доступ воздуха.
• При кризе 1 типа «Нифедипин» или «Клофелин» под язык.
• При высоком давлении внутривенно «Клофелин» или «Пентамин» до 50 мг.
• Если тахикардия сохраняется, - «Пропранолол» 20-40 мг.
• При кризе 2 типа «Фуросемид» внутривенно.
• При судорогах вводят «Диазепам» внутривенно или «Магния сульфат».

Задача врача - это снижение давления на 25% от начального в течение первых 2 часов. При осложненном кризе необходима срочная госпитализация.

4. Кома. Может быть разных видов.

Гипергликемическая. Развивается медленно, начинается со слабости, сонливости, головной боли. Затем появляется тошнота, рвота, усиливается чувство жажды, кожный зуд. Затем потеря сознания.

Неотложная помощь:

• Устранить дегидратацию, гиповолемию. Внутривенно вводят раствор «Натрия хлорида».
• Внутривенно вводят «Инсулин».
• При сильной гипотонии раствор 10% «Кофеина» подкожно.
• Проводят оксигенотерапию.

Гипогликемическая. Начинается остро. Влажность кожных покровов повышена, зрачки расширены, артериальное давление снижено, пульс учащен или в норме.

Неотложная помощь подразумевает:

• Обеспечение полного покоя.
• Внутривенное введение глюкозы.
• Коррекция артериального давления.
• Срочная госпитализация.

5. Острые аллергические заболевания. К тяжелым заболеваниям можно отнести: бронхиальную астму и ангионевротический отек. Анафилактический шок. Симптомы: появление кожного зуда, наблюдается возбудимость, повышение артериального давления, чувство жара. Затем возможны потеря сознания и остановка дыхания, сбой сердечного ритма.

Неотложная помощь следующая:

• Пациента уложить так, чтобы голова была ниже уровня ног.
• Обеспечить доступ воздуха.
• Освободить дыхательные пути, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть.
• Ввести "Адреналин", допускается повторное введение через 15 минут.
• «Преднизолон» в/в.
• Антигистаминные препараты.
• При бронхоспазме вводят раствор «Эуфиллина».
• Срочная госпитализация.

6. Отек легких. Симптомы: хорошо выражена отдышка. Кашель с мокротой белого или желтого цвета. Пульс учащен. Возможны судороги. Дыхание клокочущее. Прослушиваются влажные хрипы, а в тяжелом состоянии «немые легкие»

Оказываем неотложную помощь.

• Больной должен находиться в сидячем или полусидящем положении, ноги опущены.
• Проводят оксигенотерапию с пеногасителями.
• Вводят в/в «Лазикс» на физрастворе.
• Стероидные гормоны, такие как «Преднизолон» или «Дексаметазон» на физрастворе.
• «Нитроглицерин» 1% внутривенно.

Обратим внимание на неотложные состояния в гинекологии:

1. Внематочная беременность нарушенная.
2. Перекрут ножки опухоли яичника.
3. Апоплексия яичника.

Рассмотрим оказание неотложной помощи при апоплексии яичника:

• Больная должна находиться в положении лежа, с приподнятой головой.
• Внутривенно вводят глюкозу и «Натрия хлорид».

Необходимо контролировать показатели:

• Артериального давления.
• Частоту сердечных сокращений.
• Температуру тела.
• Частоту дыхательных движений.
• Пульс.

Прикладывается холод на низ живота и показана срочная госпитализация.

Как диагностируются неотложные состояния

Стоит отметить, что диагностика неотложных состояний должна проводиться очень быстро и занимать буквально секунды или пару минут. Доктор должен при этом использовать все свои знания и за этот короткий промежуток времени поставить диагноз.

Используют шкалу Глазго, когда необходимо определить нарушение сознания. При этом оценивают:

• Открывание глаз.
• Речь.
• Двигательные реакции на болевое раздражение.

При определении глубины комы очень важно движение глазных яблок.

При острой дыхательной недостаточности важно обратить внимание на:

• Цвет кожи.
• Цвет слизистых оболочек.
• Частоту дыхания.
• Движение при дыхании мышц шеи и верхнего плечевого пояса.
• Втяжение межреберных промежутков.

Шок может быть кардиогенный, анафилактический или посттравматический. Одним из критериев может быть резкое снижение артериального давления. При травматическом шоке в первую очередь определяют:

• Повреждение жизненно важных органов.
• Величину кровопотери.
• Холодные конечности.
• Симптом «белого пятна».
• Уменьшение выделяемой мочи.
• Снижение АД.
• Нарушение кислотно-щелочного баланса.

Организация экстренной медицинской помощи заключается, прежде всего, в поддержании дыхания и восстановлении кровообращения, а также в доставке пациента в лечебное учреждение без причинения дополнительного вреда.

Алгоритм неотложной помощи

Для каждого пациента методы лечения индивидуальны, но алгоритм действий при неотложных состояниях должен выполняться для каждого пациента.

Принцип действий следующий:

• Восстановление нормального дыхания и кровообращения.
• Оказывается помощь при кровотечении.
• Необходимо купировать судороги психомоторного возбуждения.
• Обезболивание.
• Устранение нарушений, способствующих сбою сердечного ритма и его проводимости.
• Проведение инфузионной терапии для устранения обезвоживания организма.
• Снижение температуры тела или ее повышение.
• Проведение антидотной терапии при остром отравлении.
• Усиление естественной детоксикации.
• Если необходимо, то проводится энтеросорбция.
• Фиксирование поврежденной части тела.
• Правильная транспортировка.
• Постоянное медицинское наблюдение.

Что делать до приезда врача

Доврачебная помощь при неотложных состояниях состоит из выполнения действий, которые направлены на спасение человеческой жизни. Они же помогут предупредить развитие возможных осложнений. Первая помощь при неотложных состояниях должна оказываться до приезда врача и доставки пациента в медицинское учреждение.

Алгоритм действий:

1. Устранить фактор, угрожающий здоровью и жизни пациента. Провести оценку его состояния.
2. Принять срочные меры по восстановлению жизненно важных функций: восстановление дыхания, проведение искусственного дыхания, массаж сердца, остановка кровотечения, накладывание повязки и так далее.
3. Поддерживание жизненно важных функций до приезда скорой помощи.
4. Транспортировка в ближайшее медицинское учреждение.

1. Острая дыхательная недостаточность. Необходимо провести искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос». Запрокидываем голову назад, нижнюю челюсть нужно сместить. Закрываем пальцами нос и делаем глубокий вдох в рот пострадавшего. Необходимо сделать 10-12 вдохов.

2. Массаж сердца. Пострадавший находится в лежачем положении на спине. Становимся сбоку и кладем ладонь на ладонь сверху на грудь на расстоянии 2-3 пальца выше нижнего края грудной клетки. Затем выполняем надавливания так, чтобы грудная клетка смещалась на 4-5 см. В течение минуты необходимо сделать 60-80 надавливаний.

Рассмотрим необходимую неотложную помощь при отравлениях и травмах. Наши действия при отравлении газами:

• Прежде всего, необходимо вынести человека из загазованной территории.
• Ослабить стесняющую одежду.
• Провести оценку состояния больного. Проверить пульс, дыхание. Если пострадавший без сознания, протереть виски и дать понюхать нашатырный спирт. Если началась рвота, то необходимо повернуть голову пострадавшего набок.
• После того как пострадавшего привели в чувства, необходимо провести ингаляцию чистым кислородом, чтобы не возникло осложнений.
• Далее можно дать попить горячего чаю, молока или слабощелочной воды.

Помощь при кровотечении:

• Капиллярное кровотечение останавливается при помощи накладывания тугой повязки, при этом она не должна сдавливать конечность.
• Артериальное кровотечение останавливаем при помощи наложения жгута или пережатия артерии пальцем.

Необходимо обработать рану антисептиком и обратиться в ближайшее медучреждение.

Оказание первой помощи при переломах и вывихах.

• При открытом переломе необходимо остановить кровотечение и наложить шину.
• Категорически запрещается самим исправлять положение костей или устранять отломки из раны.
• Зафиксировав место травмы, пострадавшего необходимо доставить в больницу.
• Вывих также не допускается исправлять самостоятельно, нельзя накладывать согревающий компресс.
• Необходимо приложить холод или мокрое полотенце.
• Обеспечить покой травмированной части тела.

Оказание первой помощи при переломах должно происходить после того, как остановлено кровотечение и нормализовано дыхание.

Что должно быть в медицинской аптечке

Для того чтобы неотложная помощь была оказана эффективно, необходимо использовать аптечку. В ней должны находиться составляющие, которые могут понадобиться в любую минуту.

Аптечка экстренной медицинской помощи должна соответствовать следующим требованиям:

• Все лекарственные препараты медицинские инструменты, а также перевязочный материал должны находиться в одном специальном кейсе или коробке, которую легко переносить и транспортировать.
• Аптечка должна иметь много отделов.
• Храниться в легкодоступном месте для взрослых и недоступном для детей. О ее местонахождении должны знать все члены семьи.
• Регулярно нужно проверять сроки годности препаратов и восполнять использованные медикаменты и средства.

Что должно находиться в аптечке:

1. Препараты для обработки ран, антисептики:

• Раствор бриллиантового зеленого.
• Борная кислота в жидком виде или в порошке.
• Перекись водорода.
• Этиловый спирт.
• Спиртовой йодный раствор.
• Бинт, жгут, лейкопластырь, перевязочный пакет.

2. Стерильная или простая марлевая маска.

3. Стерильные и нестерильные резиновые перчатки.

4. Анальгетики и жаропонижающие препараты: «Анальгин», «Аспирин», «Парацетамол».

5. Противомикробные препараты: «Левомицетин», «Ампициллин».

6. Спазмолитики: «Дротаверин», «Спазмалгон».

7. Сердечные препараты: «Корвалол», «Валидол», «Нитроглицерин».

8. Адсорбирующие средства: «Атоксил», «Энтеросгель».

9. Антигистаминные препараты: «Супрастин», «Димедрол».

10. Нашатырный спирт.

11. Медицинские инструменты:

• Зажим.
• Ножницы.
• Охлаждающий пакет.
• Одноразовый стерильный шприц.
• Пинцет.

12. Противошоковые препараты: «Адреналин», «Эуфиллин».

13. Антидоты.

Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь всегда сугубо индивидуальны и зависят от человека и конкретных условий. Каждый взрослый должен иметь представление об оказании неотложной помощи, чтобы в критической ситуации суметь оказать помощь своему близкому.

Неотложная помощь – комплекс медицинских мер, направленных на лечение состояний, угрожающих жизни.

Основные методы и этапы оказания неотложной медицинской помощи

На самом деле неотложную медицинскую помощь под силу оказать каждому подготовленному человеку, начиная от врачей разных специальностей и заканчивая сотрудниками внутренних дел и служб спасения. К ним же приравнены специально обученные волонтеры и парамедики.

Оказание взаимо- и самопомощи также может включать общий этап. Однако оно официально считается медицинской помощью только для военных.

Начало оказания неотложной помощи может быть где-угодно. Основным критерием является, помимо самого пострадавшего, наличие одного специально подготовленного человека.

Во время оказания неотложной медицинской помощи принято выделять несколько уровней. Для катастроф и чрезвычайных ситуаций они рассматриваются как этапы, а именно:

• 1. Первая помощь. Проводится не медицинскими сотрудниками, но подготовленными для этого: полиция, пожарные, специально обученные волонтеры, аварийно-спасательные службы.
• 2. Первая доврачебная помощь. Ее оказывает средний и младший медицинский персонал. Причем к ним приравниваются парамедики.
• 3. Первая врачебная помощь. Участие в ней принимают врачи широких специальностей. Как правило, это реаниматологи и врачи скорой помощи.
• 4. Специализированная врачебная помощь – узкие специализации врачей.

Законодательство и правовые документы

В России, как собственно и в других странах мира, неотложную помощью принято оказывать на бесплатных основаниях.

На начальных этапах (с конца 19 века) эта прерогатива была в ведомости общественных и частных организаций таких, как общество девиц милосердия, красный крест и т.д. Первые государственные структуры появились только на заре прошлого века, зародились первые госструктуры по оказанию неотложной помощи. Ими являлись кареты скорой помощи. В самом начале они имели санитара и фельдшера, после чего уже врачебный персонал.

В Советской России после Первой Мировой войны и Революции были учреждены первые хорошо укомплектованные подразделения скорой помощи. А опыт Второй Мировой войны вылился в создание поэтапного оказания неотложной медицинской помощи. Однако до 1990 года не было ни одного документа, регулирующего неотложную помощь.

Создание федерального закона о неотложной медицинской помощи, где-то в 39-й главе о «…Неотложной медицинской помощи» были начертаны правовые нормы, которые и послужили для основы будущих законопроектов.

Основные неотложные состояния

Основной критерий неотложного состояния – время до наступления летального исхода. Не оказание помощи при неотложных состояниях может стать причиной смерти человека в ближайшие несколько дней или часов.

К главным неотложным состояниям относят:

• отравления;
• серьезные заболевания жизненно важных органов;
• травмы важных для организма отделов;

Не оказание медицинской помощи

В нашей стране отказ от неотложной медицинской помощи лицами, обязанными это сделать является уголовным нарушением.

Есть только два случая, когда эти лица могут не оказывают неотложную помощь:

терминальные состояния, вызванные не совместимыми с жизнью травмами и тяжелыми заболеваниям. Это термальное состояние встречается у онкологических больных людей с четвертой клинической группой. Первые относятся к катастрофам и чрезвычайным ситуациям, когда есть большое количество пострадавших на единицу сотрудников, оказывающих неотложную помощь, превышающих ее функциональные возможности. Такая мера принята для эффективной работы медперсонала в очаге катастрофы;

человек не в состоянии в следствии независимых от него причинам справиться со своими обязанностями. Например, травмы «спасателя» или другое состояние, не позволяющее ему выполнить свои обязанности.

Неотложные состояния

Неотложные состояния представляют собой совокупность клинических признаков (симптомов), требующих оказания срочной медицинской помощи, первой помощи или госпитализации пациента, или пострадавшего. Далеко не все перечисленные ниже состояния непосредственно угрожают жизни, но тем не менее в целях предотвращения долгосрочного и значительного воздействия на психическое или физическое здоровье они требуют оказания неотложной медицинской помощи.

Служба скорой помощи является одной из ключевых звеньев системы оказания своевременной медицинской помощи населению. Неотложная помощь представляет вершину врачебного искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из разных областей медицины, объединенные практическим опытом.

Неотложная медицинская помощь требуется при следующих состояниях:

Неотложная хирургия

Раны:

• колотая;
• резаная;
• рубленая;
• колото-резаная;
• укушенная;
• рваная;
• огнестрельная;
• скальпированная;
• раневая инфекция;
• отравленная рана;
• ушиблено-рваная;
• размозженная.

Травмы и повреждения:

• повреждения груди;
• повреждения опорно-двигательного аппарата;
• повреждения живота;
• острая кишечная непроходимость;
• ущемленные грыжи;
• пробная язва;
• повреждения мужских и женских половых органов;
• множественные повреждения;
• острая непроходимость магистральных артерий;
• синдром длительного сдавливания.

Кровотечения:

• острые желудочно-кишечные кровотечения.

Помимо всего вышеперечисленного, неотложной медицинской помощи в хирургии требуют ожоги, шок и отморожения.

Ожоговый шок является разновидностью травматического, но между ними намного больше различий, чем сходства. Возникновение ожогового шока является результатом поражения кожи разными термическими агентами (горячие жидкости, пламя, тепловое излучение, электрический ток, раскаленные предметы и т.д.) и образованием обширной зоны болевой импульсации. Что касается химических ожогов, то они не являются результатом высокой температуры, но все же похожи по своему течению с термическими поражениями.

Неотложные состояния глазных болезней

Заболеванием глаз тоже могут выступать поводом для вызова бригады скорой помощи. Если не оказать своевременную помощь при травме глаза, человек рискует расплатиться за это полной или частичной слепотой.

• контуризация глаза;
• ранение глаза;
• ожог глаза;
• инородное тело;
• острый иридоциклит;
• кретоконъюнктивит.

Неотложные состояния в клинике болезней горла, носа и уха:

• травма носа;
• кровотечение из носа;
• кровотечение из уха;
• кровотечение из гортани;
• кровотечение из пищевода;
• травмы носа;
• травмы уха;
• травма пазух носа;
• травмы трахеи и гортани;
• инородное тело уха, пищевода, носа.
• инородное тело трахеи, гортани и бронхов.

Неотложные состояния в урологии:

• травмы половых органов;
• анурия;
• гематурия;
• почечная колика;
• повреждение мочевыводящих путей;
• острая задержка мочи.

Неотложные состояния в клиники внутренних болезней

Кардиология:

• инфаркт миокарда;
• ишемическая болезнь сердца;
• нарушения сердечного ритма;
• гипертонический кризис;
• блокада сердца.

Пульмонология:

• пневмоторакс;
• острая пневмония;
• астматический статус;
• тромбоэмбология легочной артерии.

Острые аллергические реакции:

• отек Квинке.

Состояние комы, не связанной с первичным поражением ЦНС

• гиперкальциемический криз;
• аддисонический кризис;
• гипогликемическая;
• тиреотоксический кризис;
• миксердематозная кома;
• диабетическая кома.

Неотложные состояния в клинике инфекционных заболеваний:

• гиповолемический шок (пищевые токсикоинфекции, холера);
• инфекционно-токсический шок;
• острая дыхательная недостаточность (ларингоспазм и обструкция: вирусный круп, дифтерия; ларингоспазм: столбняк, бешенство; паралич дыхательных мышц: полиомиелит, ботулизм);
• дифтерия;
• малярия;
• осложненный и тяжелый грипп;
• острая почечная недостаточность (септические формы инфекции, лептоспироз, геморрагическая лихорадка);
• острая печеночная недостаточность (цирроз печени, хронические и острые гепатиты).

Неотложные состояния в токсикологии

Отравление:

• метанолом;
• этанолом;
• метгемоглобинообразователями;
• суррогатами алкоголя;
• фосфорными соединениями;
• угарным газом;

Неотложные состояния в гинекологии и акушерстве:

• акушерские кровотечения;
• острый живот;
• кровотечения в гинекологической практике;
• поздний токсикоз;
• акушерское пособие (до госпитальный этап).

Неотложные нейрохирургические и неврологические состояния

Острые нарушения мозгового кровообращения:

• инсульт;
• острые нарушения кровообращения в мозге;
• ишемический инсульт;
• внутримозговое кровоизлияние;
• геморрагический инсульт;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• эпилептический статус;
• тромбоз венозных сосудов;
• черепно-мозговая травма;
• судорожные состояния;
• дисклокация мозга;
• опухоль ЦНС;
• повреждения позвоночника спины и столба;
• синдром Гийена-Барре;
• нейроинтоксикация.

Инфекционные заболевания:

Неотложные состояния в психиатрии:

• делирий;
• острые психозы;
• депрессивно-параноидное возбуждение;
• галлюцинаторно-бредовое;
• психопатическое;
• меланхолическое;
• эпилептиформное;
• маниакальное;
• кататоническое.

Неотложные состояния в клинике детских заболеваний:

• кишечный токсикоз;
• нейротоксикоз;
• острая дыхательная недостаточность.

Тема: Острые неотложные состояния в терапии.

г. Екатеринбург 2007г.

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь дифференцировать неотложное состояние и оказать необходимую неотложную доврачебную медицинскую помощь.

Лекция предназначена для среднего медицинского персонала.

Введение

Ежедневно острые заболевания отрывают сотни людей от их обязанностей на производстве, в быту, в школах. Только при своевременной и правильной помощи пострадавшим появляется надежда на положительный результат дальнейшего лечения. В этих условиях большое значение приобретает оказание первой помощи на догоспитальном этапе. Ведущим определяющим звеном в системе догоспитальной помощи являются фельдшер и медицинская сестра. Как правило, они первыми вступают в контакт с пострадавшими и больными, находящимися в критическом состоянии, когда счет времени идет на минуты и от среднего медработника зависит все: эффективность дальнейшего лечения, и не редко жизнь или смерть. При этом следует учитывать условия, в которых приходиться оказывать скорую и неотложную помощь – на улице, производстве, транспорт, дома. Данная ситуация диктует особые требования к среднему медицинскому персоналу. В вопросах диагностики и оказания неотложной помощи при критических состояниях средний медицинский работник должен быть специалистом высокой квалификации. Он должен уметь быстро оценить состояние больного в кротчайшие сроки поставить предварительный диагноз, действовать последовательно и энергично, в любых ситуациях сохранять спокойствие и самообладание. Первая помощь на догоспитальном этапе часто оказывается не на должном уровне. Необходимость оказания первой помощи часто недооценивается, отсутствуют единые меры, часто применяются устаревшие методы, поэтому занятия по вопросам оказания неотложной доврачебной помощи проводятся несколькими преподавателями, выработан единый подход к изучаемым темам.

Неотложные состояния в терапии

Синкопальное состояние

Синкопальное состояние - обморок, внезапное кратковременное нарушение сознания, вызванное гипоксией мозга, сопровождающееся ослаблением сердечной деятельности и дыхания и быстрым их восстановлением.

2000 дорожных происшествий происходит по причине синкопальных состояний из них 38% приходится на эпилепсию.

Этиология. В зависимости от причин выделяют следующие группы синкопальных состояний.

1.Нарушение регуляции сердечно сосудистой системы:

ортостатическая гипотония (различают гиперадренергическую ортостатическую гипотонию вследствие уменьшения венозного возврата к сердцу – варикозное расширение вен нижних конечностей; гиповолемии; ослабение постуральных рефлексов и гипоадренергические ортостатические гипотонии сахарный диабет, онко заболевания)

ситуационные обмороки (одна и таже ситуация - вид крови)

рефлекторные обмороки (влияние парасимпатической нервной системы – синусовая брадикардия, с заболевания глотки и гортани, синдром гиперчувствительности каротидного синуса, при повороте головы, переразгибании шеи, во время еды)

гипервентиляционный синдром (увеличение частоты и глубины дыхания – чувство нехватки воздуха, дисплазия соединительной ткани)

2.Механическое препятствие кровотоку на уровне сердца и крупных сосудов (бронхиальная астма, ХОБЛ, митральный стеноз, аортальный стеноз, стеноз легочной артерии).

3.Нарушение сердечного ритма и проводимости (полная а-v блокада, тахи аритмические - пароксизмальные тахикардии.

4.Сосудистые поражения мозга (чаще атеросклерозом мозговых сосудов, при снижении А/Д)

5.Заболевания мозга (доброкачесвенные и злокачественные опухоли мозга).

6.Потеря сознания при других заболеваниях (эпилепсия, сахарный диабет).

Распознать причину синкопального состояния помогает правильно собранный анамнез.

Методы обследования с синкопальными состояниями:

• ЭКГ в 12 отведениях;

  ЭХО графия;

  ФЛГ шейного отдела позвоночника;

  Холтеровское мониторирование.

Вопросы уточняющие картину бессознательного состояния: падение, цвет кожных покровов- бледность, цианоз, покраснение, продолжительность потери сознания, прикус языка.

Клиническая картина.