Боль защищает наше тело от разрушения и является главным индикатором опасности. Но не имеет такого смысла. Она сложно поддается лечению и может существовать годами. Что может предложить современная медицина в решении этой проблемы?

Чем невропатическая боль отличается от обычной боли

Боль, которая появляется в ответ на удар или порез, например, заставляет нас реагировать на прямое повреждение тела, и быстро принимать меры. Это самый сильный рефлекс, который связан с инстинктом самосохранения.

Невропатическая боль не связана с непосредственным повреждением тканей, она отражает только реакцию центральной нервной системе. Именно поэтому с ней так сложно бороться.

Наиболее часто нейропатическая боль встречается при осложнениях , после герпетического воспаления по ходу нервных волокон (опоясывающий лишай), после инсульта, после ампутации.

Вам будет интересно:

Причина нейропатической боли – чрезмерная активация ноцицепторов, болевых рецепторов, в результате чего активизируются и спящие ноцицепторы. При этом стимуляция нейронов спинного мозга, который воспринимают болевой сигнал, очень сильная, возбуждение может переходить на соседние нейроны, и сильная боль возникает от незначительного раздражителя, или без видимой причины.

Невропатическая боль может годами беспокоить человека, периодически усиливаясь или ослабевая, но не прекращаясь ни на минуту. В конце концов к этому можно привыкнуть, но перестать чувствовать боль нельзя.

Как лечат невропатическую боль сегодня

В зависимости от причины и продолжительности боли, врач подберет наиболее подходящий препарат.

Местные применяют при поверхностных болевых ощущениях, недавно возникшей боли, или необходимости ежедневно применять анальгетик. Такое лечение с одной стороны самое доступное, с другой – лекарство не накапливается в организме и не приводит к системным побочным реакциям.

Это удобно для людей с продолжительным заболеванием, так как местные анальгетики не взаимодействуют с основным лекарством и не влияют на его эффект. Но местное обезболивание не решает проблему боли кардинально.

При диабетической полинейропатии и после успешно применяют гели или мази с лидокаином.

Неожиданным и эффективным средством лечения невропатической боли являются антиконвульсанты и антидепрессанты. Такая терапия называется адьювантная. То есть изначально эти лекарства не были предназначены для лечения боли, но их способность были найдены эмпирическим путем.

Вам будет интересно:

Сейчас антиконвульсанты – это препараты выбора для лечения невропатических болей. Принцип их действия заключается в блокировании натриевых каналов и активации защитного торможения. В таких условиях болевой импульс не может передаваться. При правильно подобранном препарате и дозе лечение не имеет побочных эффектов и может проводиться длительно.

Усиливают эффект торможения в нервной системе, и таким образом уменьшают проявление боли. Более эффективными в этой группе считаются трициклические антидепрессанты, но также успешно применяются и ингибиторы обратного захвата серотонина.

В крайних случаях для лечения невропатической боли применяются опиаты, наркотические анальгетики. Как правило, это возможно у пожилых пациентов, в случае паллиативной помощи. Проблема этих препаратов – от них быстро развивается . Наркотические анальгетики действуют на центральную нервную систему, поэтому быстро и эффективно купируют любую боль. К сожалению, на данный момент более сильного обезболивающего нет.

Боли и их причины по алфавиту:

боль нейропатическая

Нейропатическая боль - это вид боли, который в отличии от обычной боли возникает не вследствие реакции на физическое повреждения, а в результате паталогического возбуждения нейронов в перефирической или центральной нервной системе, отвечающих за реакцию на физическое повреждение организма (обычную боль).

При каких заболеваниях возникает боль нейропатическая:

Многие люди, имеющие нейропатическую боль, часто не описывают свои ощущения как боль. Напротив, они могут рассказывать о том, что ощущают «множество иголок, заноз», «мурашки», покалывание, онемение, чувствуют «прохождение электрического тока». Очень часто боль может быть вызвана чем-то, что в обычных условиях не вызывает боли: прикосновением одеждой, простыней, одеялом и т.д. Иногда боль может быть спонтанной и очень сильной. Но проблема в том, что она «невидима». В отличие от травмы или артрита Вы не видите ее причину, и трудно понять - с чем она связана.

Характерные ощущения при нейропатической боли:
- Онемение
- Стреляющие боли
- Жжение
- Прохождение электрического тока
- Покалывание
- «Ползание мурашек»

Наиболее частые варианты нейропатической боли:

1. Нейропатическая боль, обусловленная диабетическим поражением нервов
Поражение нервов при диабете называют диабетической полиневропатией. Особенно часто она развивается при высоком содержании глюкозы в крови. Почти у половины больных с диабетической полиневропатией бывают нейропатические боли, которые включают:
- покалывание в стопах, пальцах стоп;
- жжение в стопах, усиливающееся ночью;
- боль при ношении обуви и/или стоянии и ходьбе.

2. Нейропатическая боль, обусловленная герпесной инфекцией
Боль, возникающая после опоясывающего герпеса, называется постгерпетической невралгией. Она развивается чаще у пожилых лиц после исчезновения характерной сыпи. Может длиться 3 и более месяцев и характеризуется:
- жгучими болями в зоне, где были высыпания;
- болями при прикосновении одежды, постельного белья;
- длительным течением, нарушением сна.

3. Нейропатическая боль после травмы спинного мозга
После травмы спинного мозга пациентов могут беспокоить сильные боли. Часто они связаны с повреждением нервов, проходящих в спинном мозге, и относятся к нейропатическому типу боли. Это жгучие, колющие, стреляющие болевые ощущения в руках, ногах, туловище, иногда очень сильные.

4. Нейропатическая боль после инсульта
Примерно у 8% больных, перенесших мозговой инсульт, через некоторое время (от 1 месяца до 2 лет) на больной стороне, или в руке и/или ноге, могут появиться неприятные ощущения в виде покалывания, жжения, боли при контакте с холодными предметами, «рука мерзнет». Поэтому, чтобы уменьшить боль некоторые пациенты носят варежку. Этот тип нейропатической боли называется постинсультная центральная боль. Ее причиной является поражение нервов в области головного мозга.

5. Нейропатическая боль после хирургических операций
После хирургических операций некоторых больных длительное время беспокоят боли и неприятные ощущения жжения, покалывания, «мурашек» в зоне постоперационного шва. Это связано с частичным повреждением периферических нервов в области хирургического вмешательства. Такие нейропатические боли нередко возникают после операций по удалению молочной железы (мастэктомии) и др.

6. Нейропатическая боль в спине
У каждого из нас, так или иначе, иногда болит спина. Чаще это связано с напряжением мышц, изменениями в суставах позвонков. Но если происходит сдавление выходящих из позвоночника нервных корешков (например, грыжей межпозвоночного диска), то может возникнуть нейропатическая боль: острые простреливающие боли от поясницы до пальцев стопы, в сочетании с ощущением жжения, покалывания и онемения в ноге. Иногда эти боли быстро проходят, но у некоторых больных могут сохраняться длительное время и не поддаются обычным методам обезболивания.

7. Нейропатическая боль в лице
Нейропатическая боль может возникать в виде приступов. Например, у некоторых людей старшего и пожилого возраста во время разговора, принятия пищи или при прикосновении к лицу возникают приступы сильнейших болей в половине лица. Это связано со сдавлением тройничного нерва, который отвечает за чувствительность в области лица. Причиной сдавления чаще всего является расположенный рядом кровеносный сосуд. Это заболевание называют невралгией тройничного нерва. Приступы боли очень мучительны, могут продолжаться годами, нарушают работоспособность человека.

К каким врачам обращаться, если возникает боль нейропатическая:

Вы испытываете нейропатическую боль? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас нейропатические боли? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь симптомы болезней и виды боли или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам , мы обязательно постараемся Вам помочь.

International neurological journal 2(12) 2007

Неврогенная (невропатическая) боль

Authors: М.Л. КУКУШКИН, д.м.н., профессор Лаборатория патофизиологии боли ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

Этиология и эпидемиология неврогенной боли

Эксперты Международной ассоциации по изучению боли выделяют неврогенные / невропатические болевые синдромы (neurogenic / neuropathic pain syndromes) в отдельную самостоятельную группу и дают им следующее определение: неврогенная / невропатическая боль - это боль, возникающая вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы (Merskey, Bogduk, 1994). Неврогенные болевые синдромы часто рассматривают как один из клинических парадоксов. У пациентов с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС, часто отмечаются неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения в парализованной конечности. Как правило, подобное состояние возникает при вовлечении в патологический процесс образований, участвующих в проведении и восприятии болевых и температурных сигналов. Одним из доказательств этого положения являются клинические наблюдения, свидетельствующие об ухудшении болевой и/или температурной чувствительности у пациентов с неврогенными болевыми синдромами. Так, у пациентов с моноили полиневропатиями в области постоянной болезненности помимо парестезии и дизестезии отмечаются повышение порогов на укол и ноцицептивный электрический стимул. У больных сирингомиелией выраженные боли появляются при распространении патологического процесса на дорсальные рога спинного мозга, при этом происходит снижение температурной и болевой чувствительности. У пациентов с рассеянным склерозом приступы болевых пароксизмов возникают при вовлечении в патологический процесс ноцицептивных афферентов тригеминального комплекса или афферентов спиноталамического тракта. Пациенты с «таламическими болями», возникающими после ишемических или геморрагических инсультов, отмечают снижение температурной и болевой чувствительности. В клинической практике термин «таламическая боль» часто используется как синоним центральной боли. Вместе с тем такие современные методы диагностики, как магнитно-резонансная томография, выявляют очаги повреждений при «таламическом синдроме» не только в ядрах таламуса, но и в структурах ствола мозга, среднего мозга, подкорковом белом веществе и церебральной коре. При этом наибольшая вероятность возникновения болевого синдрома отмечается у пациентов с повреждением структур соматосенсорной системы - латеральной части продолговатого мозга (синдром Валленберга - Захарченко), вентробазального комплекса таламуса, заднего бедра внутренней капсулы, постцентральной извилины коры больших полушарий и инсулярной коры.

Причинами повреждения периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое сдавление. Клинические примеры неврогенных болевых синдромов при повреждении периферических нервов представлены в табл. 1.

Наиболее частыми причинами возникновения неврогенных болевых синдромов при повреждении структур ЦНС (в отечественной литературе такие болевые синдромы также называют центральными болями) считают травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др.

По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости хронических болевых синдромов в США,

странах Западной Европы и России колеблется от 40 до 80 %, и эти показатели продолжают увеличиваться в связи с ростом травматизма. Среди хронических болевых синдромов наибольшее распространение получили головные боли, боли в спине, артриты, невропатические боли. Так, по данным G.J. Bennett (1998), полученным на популяции в 270 млн человек, болевая диабетическая полиневропатия наблюдается у 600 тыс. пациентов, постгерпетическая невралгия диагностируется в 500 тыс. случаев, боли при повреждении спинного мозга - у 120 тыс. пациентов, комплексный регионарный болевой синдром - у 100 тыс. пациентов, боли у пациентов с рассеянным склерозом - в 50 тыс. случаев, фантомно-болевой синдром - у 50 тыс. человек, постинсультная боль - в 30 тыс. случаев, тригеминальная невралгия - у 15 тыс. пациентов. Не менее чем в 75 % случаев неврогенные боли возникают у пациентов с сирингомиелией (Bouvie, 2005), у 5 % пациентов с травматическим повреждением нервов (Hansson, 2005). Болевые полиневропатии также наблюдаются у 25 % больных с узелковым периартериитом, у 10 % пациентов с ревматоидным артритом, в 5 % случаев при системной красной волчанке (Д.Р. Штульман и др., 2001). Кроме этого, 2–3 % больных, страдающих эпилепсией, испытывают боли во время ауры или при парциальных судорогах.

Клинические проявления неврогенной боли

Для диагностики неврогенной боли необходимо неврологическое обследование с оценкой состояния соматосенсорной чувствительности, моторной сферы и вегетативной иннервации. Независимо от этиологических факторов и уровня повреждения нервной системы клинические проявления неврогенной боли во многом схожи и характеризуются наличием спонтанной боли. Боль, описываемую пациентом в виде собственных жалоб, также называют стимулонезависимой болью. Стимулонезависимая боль может быть постоянной или пароксизмальной - в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях обширного или полного повреждения нервных проводников боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер - в виде онемения, жжения, ломоты. Частыми симптомами у пациентов с неврогенными болевыми синдромами являются парестезии в виде спонтанно возникающих ощущений покалывания, онемения или «ползания мурашек» в зоне повреждения. Неврологическое обследование позволяет в зоне болезненности у пациентов с неврогенными болевыми синдромами обнаружить и изменения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде дизестезии, гиперпатии, аллодинии, которые также называют стимулозависимой болью. Извращение восприятия раздражений, когда тактильные или тепловые стимулы ощущаются пациентом как болевые или холодовые, называется дизестезией. Усиленное восприятие обычных стимулов, характеризующееся долго длящимися неприятными болезненными ощущениями после прекращения раздражения, относят к гиперпатии. Появление болевых ощущений в ответ на легкое механическое раздражение кисточкой кожных участков определяется как аллодиния.

В клинической картине неврогенных болевых синдромов могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи.

Развитие неврогенных болей может быть отсроченным и возникать не только в момент повреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой. Это обусловлено происходящими структурнофункциональными изменениями в системе регуляции болевой чувствительности.

Патофизиология неврогенной боли

Патофизиологической основой неврогенных болевых синдромов являются нарушения, связанные с генерацией и проведением ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также процессы контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга.

Изменения в периферической нервной системе. Нарушение генерации импульсов в периферических нервах проявляется в виде эктопической активности (потенциалов действия чрезвычайно высокой амплитуды). Эти разряды возникают вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон. Методом полимеразной цепной реакции установлено, что повреждение нервов сопровождается изменениями в регуляции экспрессии генов, кодирующих различные типы натриевых каналов, происходит снижение экспрессии мРНК для натриевых каналов типа Nav1.3 и увеличение мРНК для натриевых каналов типа NaN в нейронах дорсальных ганглиев при невропатической боли (J.A. Black et al., 2001). Как правило, изменение структуры и количества натриевых каналов на мембране нервных волокон регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды, возникающие в этих зонах, могут активировать соседние волокна, создавая перекрестное возбуждение и усиливая афферентный ноцицептивный поток. Подобное перекрестное возбуждение волокон наблюдается только в условиях патологии и может служить основой для дизестезии и гиперпатии.

Вторая причина, которая лежит в основе болевых феноменов при повреждении периферических нервов

волокон, это появление механочувствительности. В норме аксоны периферических нервов нечувствительны к механическим раздражениям. В условиях повреждения в ноцицепторах (периферических сенсорных нейронах с аксонами и дендритами, активируемых повреждающими стимулами) происходит синтез новых, нетипичных для них нейропептидов - галанина, вазоактивного интестинального полипептида, нейропептида Y, холецистокинина, которые существенно изменяют функциональные свойства нервных волокон. Это приводит к тому, что легкое растяжение нерва при движении или толчки от пульсирующей артерии способны активировать нервное волокно и стать причиной болевых пароксизмов.

Возникшая в результате повреждения нервных волокон длительная активность в ноцицепторах становится самостоятельным патогенным фактором. Активированные С-волокна секретируют из своих периферических окончаний в ткани нейрокинины (субстанция Р, нейрокинин А), которые способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов медиаторов воспаления - ПГЕ2 , цитокинов и биогенных аминов. В результате в области болей развивается «нейрогенное воспаление», медиаторы которого (простагландины, брадикинин) еще больше повышают возбудимость ноцицептивных волокон, сенситизируя их и способствуя развитию гиперальгезии.

Изменения в центральной нервной системе. Повреждение периферических нервов или ноцицептивных структур спинного или головного мозга приводит к нарушению в центральной нервной системе механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов и изменяет характер взаимодействия ноцицептивных структур между собой. Развитие неврогенного болевого синдрома сопровождается увеличением возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга, в таламических ядрах, в соматосенсорной коре больших полушарий. Одновременно с повышением возбудимости нейронов повреждение периферических нервов приводит к гибели части ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель глутамата и нейрокининов, обладающих цитотоксическим действием. Развивающаяся вследствие этого транссинаптическая дегенерация наблюдается не только в дорсальных рогах спинного мозга, но и в ядрах таламуса и соматосенсорной коре больших полушарий. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии способствует возникновению устойчивой деполяризации нейронов и повышению их возбудимости.

Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицин- и ГАМКергического торможения, в результате чего происходит растормаживание нейронов и формируется длительная самоподдерживающаяся активность (рис. 1).

Дегенерация первичных терминалей и транссинаптическая гибель нейронов структур ЦНС инициирует пластические процессы, приводящие к новым межнейронным взаимодействиям. В условиях повышенной возбудимости нейронов и снижения торможения возникают агрегаты гиперактивных нейронов. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами. В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация «молчащих» ранее неактивных синапсов и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Такая реорганизация приводит к появлению стимулонезависимой боли. Дисрегуляционные процессы затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и распространяются на высшие структуры системы болевой чувствительности. Контроль за проведением ноцицептивных импульсов со стороны супраспинальных антиноцицептивных структур при неврогенных болевых синдромах становится неэффективным. Поэтому для лечения данной патологии необходимы средства, обеспечивающие подавление патологической активности в периферических ноцицепторах и гипервозбудимых нейронах ЦНС.

Патогенетические принципы лечения неврогенной боли

Лечение неврогенных болевых синдромов представляет существенную трудность и должно быть комплексным, включающим в себя медикаментозные средства, методы психотерапии и рефлексотерапии. Лечебный алгоритм должен учитывать клиническую характеристику неврогенной боли, быть простым, безопасным и эффективным. Лекарственные средства назначаются на длительный срок, принимаются строго по расписанию в индивидуальной дозировке. Среди препаратов, обеспечивающих не симптоматическую, а патогенетическую коррекцию неврогенных болевых синдромов, на первый план выдвигаются антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики.

Механизм действия антиконвульсантов представлен в табл. 2.

Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из вышеназванных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран, в конечном счете обеспечивая торможение гиперактивированных нейронов.

Анальгетический эффект антиконвульсантов, осуществляющих преимущественно блокаду потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, карбамазепин), достигается торможением эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве, и снижением возбудимости центральных нейронов. При этом предотвращение спонтанной генерации эктопических импульсов достигается концентрацией в 2–3 раза меньшей, чем необходимо для блокирования нормальных импульсов в неповрежденном нерве. Эффективность карбамазепина доказана у пациентов с тригеминальной невралгией, диабетической невропатией, фантомноболевым синдромом, но не у пациентов с постгерпетической невралгией (М.С. Rowbotham, 2002). Дифенин (фенитоин) также устраняет болевые проявления у пациентов с невралгией тройничного нерва или с диабетической невропатией, однако он менее эффективен, чем карбамазепин, и в большей степени вызывает сонливость и двигательные расстройства (T.S. Jensen, 2002).

Ламотриджин, блокируя потенциалзависимые натриевые каналы, ограничивает выделение возбуждающих аминокислот из центральных терминалей ноцицепторов и тем самым снижает сенситизацию ноцицептивных нейронов. Его терапевтическая эффективность продемонстрирована у пациентов с невралгией тройничного нерва, диабетической невропатией, центральными болевыми синдромами.

Среди антиконвульсантов, усиливающих ГАМКергическое торможение, в клинике при лечении неврогенных болевых синдромов используют клоназепам и феназепам. Бензодиазепины (клоназепам, феназепам) увеличивают аффинитет ГАМК к своим рецепторам и тем самым усиливают торможение сенситизированных нейронов. Эффективность клоназепама и феназепама продемонстрирована у пациентов с невропатическими и центральными болевыми синдромами.

Около 10 лет в клинической практике применяется новый антиконвульсант - габапентин, который создавался как структурный аналог ГАМК. Точный механизм подавляющего действия габапентина на возбудимость нейронов до настоящего времени не установлен. Вместе с тем показано, что габапентин взаимодействует с

α2δ -субъединицами потенциалзависимых Са2+ -каналов и тормозит вход ионов Са2+ , тем самым снижая выброс глутамата из пресинаптических центральных терминалей, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга (рис. 2). Одновременно препарат модулирует активность NMDA-

рецепторов и снижает активность Na+ -каналов. Важным является также тот факт, что габапентин не взаимодействует с ГАМК-α- и ГАМК-β-рецепторами, рецепторами к глицину, норадренергическими и холинергическими рецепторами, что позволяет его использовать в сочетании с другими лекарственными препаратами.

Высокая терапевтическая эффективность габапентина была продемонстрирована в широкомасштабных плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациентов с болевой диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, центральными болевыми синдромами (при травматическом повреждении спинного мозга и у пациентов с рассеянным склерозом). Положительный терапевтический результат габапентина был также показан у пациентов с посттравматической невропатией, тригеминальной невралгией, SUNCT-синдромом и комплексным регионарным болевым синдромом. Габапентин может быть также с успехом использован для профилактики и лечения мигрени, кластерной головной боли. Препарат обычно хорошо переносится и имеет мягкий профиль побочных эффектов (могут возникать сонливость и головокружение).

Пиковая концентрация габапентина в плазме достигается через 2–3 ч после приема. Период полувыведения составляет 5–7 ч, поэтому интервал между приемами препарата не должен превышать 12 ч. Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина. В случае необходимости приема антацидов габапентин желательно принимать не ранее чем через 2 часа после их употребления. Габапентин не метаболизируется в печени, не связывается с плазменными белками, экскретируется почками, легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Его биодоступность составляет не менее 60 %. При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.

Среди имеющихся препаратов заслуживает внимания Тебантин - габапентин компании «Гедеон Рихтер А.О.». Тебантин обладает высокой эффективностью и оптимальным соотношением качество / стоимость.

Терапевтическая суточная доза Тебантина при всех формах неврогенной боли составляет 1800–3600 мг/сут. и достигается в течение 4 недель в соответствии с желаемым обезболиванием и возможными побочными эффектами. Препарат принимают 3 раза в сутки по следующей схеме: 1-я неделя - 900 мг/сут., 2-я неделя - 1800 мг/сут., 3-я неделя - 2400 мг/сут., 4-я неделя - 3600 мг/сут.

Вторую группу препаратов, рекомендуемых для лечения неврогенной боли, составляют антидепрессанты. Среди них наибольшей анальгетической эффективностью при лечении неврогенных болевых синдромов обладают трициклические антидепрессанты. Доказано превосходство амитриптилина над зимеледином (селективный блокатор обратного захвата серотонина) или мапротилином (селективный блокатор обратного захвата норадреналина) у пациентов с болевой диабетической невропатией.

Механизмы, опосредующие анальгетические эффекты антидепрессантов при терапии неврогенных болевых синдромов, включают не только активацию нисходящих супраспинальных серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем. Экспериментально установлено, что амитриптилин

способен также блокировать каналы для ионов Na+ как в периферических нервных волокнах, так и на мембране нейронов. Данное свойство амитриптилина обеспечивает торможение эктопической активности, которая является причиной не только стимулозависимых болезненных ощущений (гиперпатия, дизестезия), но и стимулонезависимых болевых пароксизмов у пациентов с болевыми невропатиями. В связи с этим устоявшееся мнение об использовании амитриптилина у пациентов с неврогенными болевыми синдромами для лечения жгучих болей в настоящее время пересматривается, и амитриптилин также может быть рекомендован для купирования острых пароксизмальных болей.

Положительный результат при лечении невропатических болевых синдромов достигается и при локальном

(местном) использовании местных анестетиков, которые, блокируя Na+ -каналы, подавляют эктопическую импульсацию в поврежденных периферических нервах и устраняют болевую симптоматику. Местные анестетики могут быть использованы не только в инъекционных формах, но и в виде геля или пластырей, наносимых на кожу в области зоны болезненности. В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях высокая терапевтическая эффективность местных анестетиков (лидокаина) была доказана при постгерпетической невралгии, болевой диабетической полиневропатии, комплексном регионарном болевом синдроме, при постторакотомических и постмастэктомических болях у пациентов с радикулопатиями. Показан также положительный терапевтический эффект при внутривенном введении лидокаина для купирования

центральных болей вследствие повреждения структур спинного и головного мозга.

Многие клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о резистентности неврогенных болевых синдромов к терапии опиоидами. Возможной причиной этой устойчивости считают уменьшение количества опиоидных рецепторов в дорсальных рогах спинного мозга. Кроме того, неврогенные болевые синдромы требуют проведения длительной курсовой терапии, и, следовательно, назначение высоких доз опиоидов существенно повышает риск развития толерантности, зависимости и нейротоксичности, проявляющейся миоклональными судорогами, гипералгезией и галлюцинациями. Исключением среди анальгетиков центрального действия является трамадол. Клиническая эффективность трамадола в купировании боли и аллодинии проверялась в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с болевыми полиневропатиями различного генеза.

Заключение

Неврогенные болевые синдромы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся между собой как по причине возникновения, так и по клиническим проявлениям. Среди основных причин неврогенных болевых синдромов выделяют: травмы периферических и центральных отделов нервной системы, вирусные инфекции, туннельные синдромы, метаболические нарушения, инсульты. Разнообразие причин развития неврогенных болевых синдромов и клинических проявлений создает значительные проблемы при лечении данной патологии. При лечении неврогенных болевых синдромов должен быть использован индивидуальный подход, основанный на понимании патофизиологических механизмов, отражающих особенности клинической симптоматики.

Для цитирования: Новиков А.В., Яхно Н.Н. Невропатическая боль. Патофизиологические механизмы и принципы терапии // РМЖ. 2001. №7. С. 318

ММА имени И.М. Сеченова

Н европатическая боль продолжает оставаться достаточно сложной для лечения неврологической проблемой. Наиболее часто встречающимися видами невропатической боли являются диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром и центральная постинсультная боль. Прогресс в лечении невропатических болей, наметившийся в последнее время, обусловлен расширением представлений о патофизиологических механизмах, лежащих в их основе. Боль, которая связана с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления, называется ноцицептивной или острой болью. Вместе с тем, боль может сохраняться или появляться после заживления, не неся в этом случае защитной функции и становясь причиной страдания. Такие боли обычно развиваются при поражении периферической или центральной нервной системы и носят название невропатические боли . Периферические невропатические боли могут быть связаны с поражением периферического нерва, корешка или ганглия. Если поврежден непосредственно периферический нерв, ниже узла заднего корешка, то центральная нервная система продолжает получать афферентную импульсацию из самого периферического нерва, выше места повреждения и из эктопических источников ее генерации. В этом случае всегда возникает патологическая сенсорная афферентация с развитием периферических невропатических болей. Если нерв поврежден выше узла заднего корешка или имеется повреждение проводников болевой чувствительности на уровне спинного или головного мозга, то развивается сенсорная деафферентация, с развитием центральной (деафферентационной) невропатической боли.

Невропатическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.

Спонтанная боль . Спонтанная боль делится на два вида: симпатически независимую боль и симпатически поддерживаемую боль. Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, как правило, носит стреляющий, ланцинирующий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. Симпатически поддерживаемая боль, как правило, носит жгучий характер, может сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышение мышечного тонуса, дистония, усиление физиологического тремора), трофическими изменениями кожи и ее придатков, подкожных тканей, мышц и костей и регрессирует после проведения симпатической блокады .

Гипералгезия . Вторым компонентом невропатической боли является гипералгезия. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения. Вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, выходя далеко за границы тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва. В зависимости от вида вызвавшего стимула гипералгезия может быть тепловой, холодовой, механической и химической. Первичная и вторичная гипералгезия являются неоднородными. Первичная гипералгезия представлена тремя типами - тепловая, механическая и химическая, а вторичная гипералгезия двумя - механической и холодовой. Тепловая гипералгезия является ведущим симптомом боли, связанной с воспалением. Этот симптом наблюдается также при невропатии, но всегда только в зоне тканевого повреждения (первичной гипералгезии). Механическую гипералгезию принято разделять на два типа - динамическая, связанная с динамическим раздражением, и статическая, связанная со статическим раздражением. Динамическая гипералгезия может быть вызвана легким скользящим прикосновением и, в зависимости от способа вызывания, подразделяется на два подвида. Первый - аллодиния или гипералгезия, связанная с раздражением кисточкой (“кисточковая гипералгезия”), легким прикосновением конским волосом, комочком ваты и т.п. Второй подвид - это гипералгезия на укол иглой. Статическая гипералгезия может быть вызвана легким тупым надавливанием и поколачиванием. Динамическая гипералгезия наблюдается в зоне первичной и вторичной гипералгезии. Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. Обычно клинически исследуются такие виды вторичной гипералгезии, как аллодиния, гипералгезия на укол иглой и холодовая гипералгезия .

Патофизиологические механизмы спонтанной боли

В основе развития спонтанной (стимулонезависимой) боли лежит активация первичных ноцицепторов (афферентных С-волокон). В зависимости от морфологических (наличие миелина) и физиологических (скорость проведения) характеристик нервные волокна делятся на три группы: А, В и С. С-волокна являются немиелинизированными медленнопроводящими волокнами и относятся к путям болевой чувствительности. Потенциал действия на мембране нейронов развивается в результате действия ионного насоса, осуществляющего транспорт ионов натрия - натриевых каналов. В мембранах чувствительных нейронов обнаружено два типа натриевых каналов. Первый тип каналов отвечает за генерирование потенциала действия и расположен во всех чувствительных нейронах. Второй тип каналов находится только на специфических ноцицептивных нейронах, эти каналы гораздо медленнее активируются и инактивируются, по сравнению с каналами первого типа, и также медленно вовлекаются в развитие патологического болевого состояния. Повышение плотности натриевых каналов ведет к развитию очагов эктопического возбуждения, как в аксоне, так и в самой клетке, которые начинают генерировать усиленные разряды потенциалов действия. Кроме того, после поражения нерва и поврежденные, и интактные афферентные волокна приобретают способность генерировать эктопические разряды за счет активации натриевых каналов, что и ведет к развитию патологической импульсации из аксонов и тел нейронов. В ряде случаев стимулонезависимая боль является симпатически обусловленной. Развитие симпатически обусловленной боли связано с двумя механизмами. Во-первых, после повреждения периферического нерва на мембранах поврежденных и неповрежденных аксонов С-волокон начинают появляться a-адренорецепторы, которых в норме на этих волокнах нет, чувствительные к циркулирующим катехоламинам, выделяющимся из терминалей постганглионарных симпатических волокон. Во-вторых, повреждение нерва также вызывает прорастание симпатических волокон в узел заднего корешка, где они оплетают в виде “корзинок” тела чувствительных нейронов и таким образом активация симпатических терминалей провоцирует активацию чувствительных волокон .

Патофизиологические механизмы гипералгезии

Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает, в основном, в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов. Ноцицепторы становятся чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. Этими веществами являются: серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды (вещество Р и кальцитонин-ген-связанный пептид), кинины, брадикинин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины. В процесс вовлекается также категория ноцицепторов, называемых “спящими”, которые в норме не активны, но активируются вслед за тканевым повреждением. Вследствие такой активации увеличивается афферентная стимуляция нейронов заднего рога спинного мозга, что и является основой развития вторичной гипералгезии. Увеличенная афферентная стимуляция, поступающая от сенсибилизированных и активированных “спящих” ноцицепторов, превышает болевой порог и за счет высвобождения возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата) повышает возбудимость чувствительных нейронов заднего рога. Вследствие увеличения возбудимости чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, происходит сенсибилизация близлежащих интактных нейронов с расширением рецептивной зоны. В связи с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, которые иннервируют окружающие зону повреждения здоровые ткани, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью - вторичной гипералгезией . Сенсибилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии, то есть появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное). Аллодиния возникает в ответ на афферентную импульсацию, проводящуюся по Аb-волокнам от низкопороговых механорецепторов (в норме активация низкопороговых механорецепторов не связана с болевыми ощущениями). Аb-волокна относятся к группе миелинизированных быстропроводящих волокон, которые подразделяются на Аa, Аb, Аg и Аd, соответственно убыванию толщины миелинового слоя и скорости проведения импульса. Изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гипералгезии и аллодинии, описываются термином центральная сенситизация . Центральная сенситизация характеризуется тремя признаками: появлением зоны вторичной гипералгезии; усилением возбудимости чувствительных нейронов на надпороговые раздражения и их возбуждение на подпороговое раздражение. Эти изменения клинически выражаются появлением гипералгезии на болевые стимулы, распространяющейся гораздо шире зоны повреждения, и включают появление гипералгезии на неболевую стимуляцию .

Клиническое обследование, направленное на определение характера боли и выявление различных видов гипералгезии, может позволить не только диагностировать наличие синдрома болевой невропатии, но и на основе анализа этих данных идентифицировать патофизиологические механизмы развития боли и гипералгезии. Знание механизмов, лежащих в основе развития симптомов невропатической боли, позволяет вырабатывать патофизиологически обоснованную стратегию лечения. Только тогда, когда будут установлены механизмы развития синдрома невропатической боли в каждом конкретном случае, можно ожидать положительных результатов лечения. Точная диагностика патофизиологических механизмов позволяет проводить адекватную и специфическую терапию.

Лечение невропатической боли

Лечение синдрома невропатической боли подразумевает воздействие на этиологические факторы , являющиеся причиной заболевания, сопровождающегося развитием боли и лечение собственно болевого синдрома. Однако в настоящее время показано, что лечение должно быть направлено не столько на этиологические факторы, вызывающие какое-либо заболевание, сопровождающееся невропатической болью, сколько на ее патофизиологические механизмы . Лекарственные препараты для лечения невропатических болей подразделяются на 3 класса:

1) местные анальгетики;

2) адьювантные анальгетики;

3) анальгетики из группы опиатов.

Местные аналгетики: Следует различать истинные “местные аналгетики” от “трансдермальных анальгетиков”, так как существует значительное различие между местными и трансдермальными препаратами. Препараты именно местного действия обладают следующими характеристиками:

Эффективно проникают через кожные покровы;

Оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях, например, периферические ноцицепторы в коже;

Их концентрация в крови не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;

Не имеют системных побочных эффектов;

Не вступают в реакции лекарственного взаимодействия.

Препараты лидокаина . Клинический опыт применения показывает эффективность препаратов лидокаина при таких невропатических болях, как диабетическая полиневропатия, опоясывающий герпес, постмастэктомические боли, комплексный регионарный болевой синдром. Используются гели с 2,5% и 5% содержанием лидокаина. Препараты наносятся местно на кожу в области боли и гипералгезии. Из острых побочных эффектов может наблюдаться раздражение кожи в области нанесения, которое чаще всего незначительное и быстро проходит. Хронических побочных эффектов не отмечено, привыкание не развивается .

Препараты капсаицина . Капсаицин - активное вещество, содержащееся в красном жгучем перце (чили), которое истощает запасы субстанции Р в терминалях сенсорных волокон. Контролируемые исследования применения местных капсаицинсодержащих препаратов (содержание капсаицина 0,075%) при лечении хронических невропатических болей, таких как постгерпетическая невралгия и диабетическая полиневропатия дали неоднозначные результаты. Часть исследований дали положительные результаты, в других эффективность препаратов капсаицина не подтверждается. В настоящее время местное применение капсаицина не рекомендуется для большинства пациентов с невропатическими болями .

Адьювантные аналгетики . Адьювантными аналгетиками называют препараты, которые изначально рекомендованы не для лечения боли, а для терапии других состояний. Основными адъювантными аналгетиками являются антиконвульсанты и антидепрессанты.

Антиконвульсанты . Применение антиконвульсантов для лечения невропатических болей имеет долгую историю - с того самого момента, как они стали применяться для лечения тригеминальной невралгии. Фактически и сейчас антиконвульсанты - это препараты выбора для лечения невропатической боли . Основными механизмами действия антиконвульсантов являются: блокирование натриевых каналов, генерирующих патологическую импульсацию; стимуляция ГАМК-ергической активности; действие как антагонистов глутамата. Для лечения невропатических болей используют следующие препараты: карбамазепин в дозе 400-600 мг/сут, фенитоин - 300 мг/сут, клоназепам 4-6 мг/сут, вальпроевая кислота 1500-2000 мг/сут, ламотриджин 25-100 мг/сут, габапентин 1200-3600 мг/сут . Средние дозы препаратов в каждом случае подбираются индивидуально. Исследование эффективности карбамазепина и фенитоина при синдроме невропатической боли было проведено в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова у больных с комплексным регионарным болевым синдромом. В ходе исследования проводилась терапия карбамазепином в дозе 400-600 мг/сут или фенитоином в дозе 300 мг/сут.

Применявшиеся дозы препаратов хорошо переносились пациентами и показали достаточно высокую эффективность. Оценка эффективности терапии проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). В результате оценки влияния проведенного лечения на динамику болевого синдрома положительный эффект был отмечен в 90% наблюдений: в 62,5% наблюдений болевой синдром купировался полностью и в 27,5% наблюдений - на 50-70% от исходного уровня по ВАШ . В настоящее время эффективность карбамазепина и фенитоина для купирования невропатических болей подтверждена контролируемыми клиническими испытаниями, проведенными в других клиниках . Клоназепам и препараты вальпроевой кислоты не изучались в контролируемых исследованиях, но большая серия неконтролируемых клинических испытаний демонстрирует их эффективность в купировании невропатических болей. В двух больших контролируемых клинических испытаниях показано, что габапентин эффективно купирует болевой синдром при постгерпетической невралгии и диабетической невропатии . Клинические эксперименты свидетельствуют о его эффективности при комплексном регионарном болевом синдроме и других невропатических болях . Габапентин достаточно хорошо переносится пациентами, также не отмечено его взаимодействия с другими препаратами. Таким образом, габапентин может стать препаратом выбора при невропатических болях. Клинической проблемой применения габапентина является очень широкий диапазон терапевтической дозы. Так, у одних пациентов анальгетический эффект достигается при дозе 1200-3600 мг/сут, другим пациентам достаточно приема 100 мг/сут и у части пациентов доза может достигать 6000 мг/сут .

Антидепрессанты . Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина, усиливают нисходящие (серотонинергические) тормозные влияния на 5НТ рецепторы на уровне заднего рога спинного мозга. Назначают амитриптилин до 75 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут. Исследование эффективности антидепрессантов у больных с центральной постинсультной болью (ЦПИБ) было проведено в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. Исследование показало, что назначение неселективного трициклического антидепрессанта амитриптилина в средней суточной дозе 50 мг сопровождалось выраженным антиноцицептивным эффектом у 60% больных (отмечено снижение интенсивности боли по ВАШ на 20-40%). Сочетанное использование амитриптилина (50 мг/сут) и антиконвульсантов типа клоназепама (4-6 мг/сут) или карбамазепина (400-600 мг/сут) позволяло добиться более высокого антиноцицептивного эффекта в случаях недостаточной эффективности монотерапии амитриптилином. У 16% больных с отсутствием клинически значимого антиноцицептивного действия амитриптилина применялся селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин в средней суточной дозе 40 мг. У всех больных отмечался положительный эффект (снижение интенсивности боли по ВАШ на 25-30%) . Доказано, что трициклические антидепрессанты могут снижать выраженность болевого синдрома или устранять его независимо от их антидепрессивного эффекта. Большинство контролируемых исследований показали, что антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина малоэффективны в лечении невропатических болей. Однако несколько малых исследований показали, что пароксетин купирует боли при диабетической полиневропатии так же хорошо, как трициклические антидепрессанты .

Другие адьювантные анальгетики . К ним относятся блокаторы NMDA-рецепторов: кетамин до 500 мг/сут, декстраметорфан 30-90 мг/сут, амантадин 50-150 мг/сут. Для профилактики побочных эффектов на фоне терапии антагонистами NMDA-рецепторов (психотические реакции, гиперсаливация) назначают бензодиазепиновые препараты и холинолитики. К адьювантным анальгетикам также относят: глюкокортикоиды (преднизолон), агонист a 2 -адренорецепторов тизанидин, a-адреноблокаторы (фентоламин, гуанетидин, празозин), агонисты ГАМК-ергических рецепторов (баклофен),. блокаторы дофаминовых рецепторов (тиаприд).

Опиаты . Проблема назначения опиатов при невропатических болях до настоящего времени остается достаточно дискуссионной. У части пациентов с невропатической болью применение опиатов может обеспечить оптимальное соотношение между анальгетической активностью и побочными эффектами терапии. К примеру, опиаты в ряде случаев могут быть предпочтительнее и мягче переноситься пожилыми пациентами, чем многие другие адьювантные аналгетики, такие как трициклические антидепрессанты и многие антиконвульсанты. Однако в настоящее время опиаты не могут считаться препаратами выбора при лечении невропатических болей. Из препаратов этой группы можно рекомендовать трамадол, который эффективен при многих хронических болевых синдромах .

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Тиаприд -

Тиаприд (торговое название)

(ICN Pharmaceuticals)

Вальпроевая кислота -

Конвульсофин (торговое название)

(AWD)

Карбамазепин -

Финлепсин (торговое название)

(AWD)

Прогресс в лечении невропатических болей, наметившийся в последнее время, обусловлен расширением представлений о патофизиологических механизмах, лежащих в их основе. Боль, которая связана с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления, называется ноцицептивной или острой болью. Вместе с тем, боль может сохраняться или появляться после заживления, не неся в этом случае защитной функции и становясь причиной страдания. Такие боли обычно развиваются при поражении периферической или центральной нервной системы и носят название невропатические боли. Периферические невропатические боли могут быть связаны с поражением периферического нерва, корешка или ганглия. Если поврежден непосредственно периферический нерв, ниже узла заднего корешка, то центральная нервная система продолжает получать афферентную импульсацию из самого периферического нерва, выше места повреждения и из эктопических источников ее генерации. В этом случае всегда возникает патологическая сенсорная афферентация с развитием периферических невропатических болей. Если нерв поврежден выше узла заднего корешка или имеется повреждение проводников болевой чувствительности на уровне спинного или головного мозга, то развивается сенсорная деафферентация, с развитием центральной (деафферентационной) невропатической боли.

Невропатическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.

Спонтанная боль. Спонтанная боль делится на два вида: симпатически независимую боль и симпатически поддерживаемую боль. Симпатически независимая боль развивается в результате повреждения периферического нерва, как правило, носит стреляющий, ланцинирующий характер и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. Симпатически поддерживаемая боль, как правило, носит жгучий характер, может сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами (повышение мышечного тонуса, дистония, усиление физиологического тремора), трофическими изменениями кожи и ее придатков, подкожных тканей, мышц и костей и регрессирует после проведения симпатической блокады .

Гипералгезия. Вторым компонентом невропатической боли является гипералгезия. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения. Вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, выходя далеко за границы тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва. В зависимости от вида вызвавшего стимула гипералгезия может быть тепловой, холодовой, механической и химической. Первичная и вторичная гипералгезия являются неоднородными. Первичная гипералгезия представлена тремя типами тепловая, механическая и химическая, а вторичная гипералгезия двумя механической и холодовой. Тепловая гипералгезия является ведущим симптомом боли, связанной с воспалением. Этот симптом наблюдается также при невропатии, но всегда только в зоне тканевого повреждения (первичной гипералгезии). Механическую гипералгезию принято разделять на два типа динамическая, связанная с динамическим раздражением, и статическая, связанная со статическим раздражением. Динамическая гипералгезия может быть вызвана легким скользящим прикосновением и, в зависимости от способа вызывания, подразделяется на два подвида. Первый аллодиния или гипералгезия, связанная с раздражением кисточкой (кисточковая гипералгезия), легким прикосновением конским волосом, комочком ваты и т.п. Второй подвид это гипералгезия на укол иглой. Статическая гипералгезия может быть вызвана легким тупым надавливанием и поколачиванием. Динамическая гипералгезия наблюдается в зоне первичной и вторичной гипералгезии. Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. Обычно клинически исследуются такие виды вторичной гипералгезии, как аллодиния, гипералгезия на укол иглой и холодовая гипералгезия .

Патофизиологические механизмы спонтанной боли

В основе развития спонтанной (стимулонезависимой) боли лежит активация первичных ноцицепторов (афферентных С-волокон). В зависимости от морфологических (наличие миелина) и физиологических (скорость проведения) характеристик нервные волокна делятся на три группы: А, В и С. С-волокна являются немиелинизированными медленнопроводящими волокнами и относятся к путям болевой чувствительности. Потенциал действия на мембране нейрон ов развивается в результате действия ионного насоса, осуществляющего транспорт ионов натрия натриевых каналов. В мембранах чувствительных нейрон ов обнаружено два типа натриевых каналов. Первый тип каналов отвечает за генерирование потенциал а действия и расположен во всех чувствительных нейрон ах. Второй тип каналов находится только на специфических ноцицептивных нейрон ах, эти каналы гораздо медленнее активируются и инактивируются, по сравнению с каналами первого типа, и также медленно вовлекаются в развитие патологического болевого состояния. Повышение плотности натриевых каналов ведет к развитию очагов эктопического возбуждения, как в аксон е, так и в самой клетке, которые начинают генерировать усиленные разряды потенциал ов действия. Кроме того, после поражения нерва и поврежденные, и интактные афферентные волокна приобретают способность генерировать эктопические разряды за счет активации натриевых каналов, что и ведет к развитию патологической импульсации из аксон ов и тел нейрон ов. В ряде случаев стимулонезависимая боль является симпатически обусловленной. Развитие симпатически обусловленной боли связано с двумя механизмами. Во-первых, после повреждения периферического нерва на мембранах поврежденных и неповрежденных аксон ов С-волокон начинают появляться a-адренорецептор ы, которых в норме на этих волокнах нет, чувствительные к циркулирующим катехоламинам, выделяющимся из терминалей постганглионарных симпатических волокон. Во-вторых, повреждение нерва также вызывает прорастание симпатических волокон в узел заднего корешка, где они оплетают в виде корзинок тела чувствительных нейрон ов и таким образом активация симпатических терминалей провоцирует активацию чувствительных волокон .

Патофизиологические механизмы гипералгезии

Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и возникает, в основном, в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов. Ноцицепторы становятся чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. Этими веществами являются: серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды (вещество Р и кальцитонин-ген-связанный пептид), кинины, брадикинин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины. В процесс вовлекается также категория ноцицепторов, называемых спящими, которые в норме не активны, но активируются вслед за тканевым повреждением. Вследствие такой активации увеличивается афферентная стимуляция нейрон ов заднего рога спинного мозга, что и является основой развития вторичной гипералгезии. Увеличенная афферентная стимуляция, поступающая от сенсибилизированных и активированных спящих ноцицепторов, превышает болевой порог и за счет высвобождения возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата) повышает возбудимость чувствительных нейрон ов заднего рога. Вследствие увеличения возбудимости чувствительных нейрон ов задних рогов спинного мозга, связанных с зоной иннервации поврежденного нерва, происходит сенсибилизация близлежащих интактных нейрон ов с расширением рецептивной зоны. В связи с этим раздражение неповрежденных сенсорных волокон, которые иннервируют окружающие зону повреждения здоровые ткани, вызывает активацию вторично сенсибилизированных нейрон ов, что проявляется болью вторичной гипералгезией. Сенсибилизация нейрон ов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии, то есть появлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное). Аллодиния возникает в ответ на афферентную импульсацию, проводящуюся по Аb-волокнам от низкопороговых механорецептор ов (в норме активация низкопороговых механорецептор ов не связана с болевыми ощущениями). Аb-волокна относятся к группе миелинизированных быстропроводящих волокон, которые подразделяются на Аa, Аb, Аg и Аd, соответственно убыванию толщины миелинового слоя и скорости проведения импульса. Изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гипералгезии и аллодинии, описываются термином центральная сенситизация. Центральная сенситизация характеризуется тремя признаками: появлением зоны вторичной гипералгезии; усилением возбудимости чувствительных нейрон ов на надпороговые раздражения и их возбуждение на подпороговое раздражение. Эти изменения клинически выражаются появлением гипералгезии на болевые стимулы, распространяющейся гораздо шире зоны повреждения, и включают появление гипералгезии на неболевую стимуляцию .

Клиническое обследование, направленное на определение характера боли и выявление различных видов гипералгезии, может позволить не только диагностировать наличие синдрома болевой невропатии, но и на основе анализа этих данных идентифи цировать патофизиологические механизмы развития боли и гипералгезии. Знание механизмов, лежащих в основе развития симптомов невропатической боли, позволяет вырабатывать патофизиологически обоснованную стратегию лечения. Только тогда, когда будут установлены механизмы развития синдрома невропатической боли в каждом конкретном случае, можно ожидать положительных результатов лечения. Точная диагностика патофизиологических механизмов позволяет проводить адекватн ую и специфическую терапию.

Лечение невропатической боли

Лечение синдрома невропатической боли подразумевает воздействие на этиологи ческие факторы, являющиеся причиной заболевания, сопровождающегося развитием боли и лечение собственно болевого синдрома. Однако в настоящее время показано, что лечение должно быть направлено не столько на этиологи ческие факторы, вызывающие какое-либо заболевание, сопровождающееся невропатической болью, сколько на ее патофизиологические механизмы . Лекарственные препараты для лечения невропатических болей подразделяются на 3 класса:

1) местные анальгетики;

2) адьювантные анальгетики;

3) анальгетики из группы опиатов.

Местные аналгетики: Следует различать истинные местные аналгетики от трансдермальных анальгетиков, так как существует значительное различие между местными и трансдермальными препаратами. Препараты именно местного действия обладают следующими характеристиками:

эффективно проникают через кожные покровы;

оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях, например, периферические ноцицепторы в коже;

их концентрация в крови не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;

не имеют системных побочных эффектов;

не вступают в реакции лекарственного взаимодействия.

Препараты лидокаина. Клинический опыт применения показывает эффективность препаратов лидокаина при таких невропатических болях, как диабетическая полиневропатия, опоясывающий герпес, постмастэктомические боли, комплексный регионарный болевой синдром. Используются гели с 2,5% и 5% содержанием лидокаина. Препараты наносятся местно на кожу в области боли и гипералгезии. Из острых побочных эффектов может наблюдаться раздражение кожи в области нанесения, которое чаще всего незначительное и быстро проходит. Хронических побочных эффектов не отмечено, привыкание не развивается .

Препараты капсаицина. Капсаицин активное вещество, содержащееся в красном жгучем перце (чили), которое истощает запасы субстанции Р в терминалях сенсорных волокон. Контролируемые исследования применения местных капсаицинсодержащих препаратов (содержание капсаицина 0,075%) при лечении хронических невропатических болей, таких как постгерпетическая невралгия и диабетическая полиневропатия дали неоднозначные результаты. Часть исследований дали положительные результаты, в других эффективность препаратов капсаицина не подтверждается. В настоящее время местное применение капсаицина не рекомендуется для большинства пациентов с невропатическими болями .

Адьювантные аналгетики. Адьювантными аналгетиками называют препараты, которые изначально рекомендованы не для лечения боли, а для терапии других состояний. Основными адъювантными аналгетиками являются антиконвульсанты и антидепрессанты.

Антиконвульсанты. Применение антиконвульсантов для лечения невропатических болей имеет долгую историю с того самого момента, как они стали применяться для лечения тригеминальной невралгии. Фактически и сейчас антиконвульсанты это препараты выбора для лечения невропатической боли . Основными механизмами действия антиконвульсантов являются: блокирование натриевых каналов, генерирующих патологическую импульсацию; стимуляция ГАМК-ергической активности; действие как антагонистов глутамата. Для лечения невропатических болей используют следующие препараты: карбамазепин в дозе 400-600 мг/сут, фенитоин 300 мг/сут, клоназепам 4-6 мг/сут, вальпроевая кислота 1500-2000 мг/сут, ламотриджин 25-100 мг/сут, габапентин 1200-3600 мг/сут . Средние дозы препаратов в каждом случае подбираются индивидуально. Исследование эффективности карбамазепина и фенитоина при синдроме невропатической боли было проведено в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова у больных с комплексным регионарным болевым синдромом. В ходе исследования проводилась терапия карбамазепином в дозе 400-600 мг/сут или фенитоином в дозе 300 мг/сут.

Применявшиеся дозы препаратов хорошо переносились пациентами и показали достаточно высокую эффективность. Оценка эффективности терапии проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). В результате оценки влияния проведенного лечения на динамику болевого синдрома положительный эффект был отмечен в 90% наблюдений: в 62,5% наблюдений болевой синдром купировался полностью и в 27,5% наблюдений на 50-70% от исходного уровня по ВАШ . В настоящее время эффективность карбамазепина и фенитоина для купирования невропатических болей подтверждена контролируемыми клиническими испытаниями, проведенными в других клиниках . Клоназепам и препараты вальпроевой кислоты не изучались в контролируемых исследованиях, но большая серия неконтролируемых клинических испытаний демонстрирует их эффективность в купировании невропатических болей. В двух больших контролируемых клинических испытаниях показано, что габапентин эффективно купирует болевой синдром при постгерпетической невралгии и диабетической невропатии . Клинические эксперименты свидетельствуют о его эффективности при комплексном регионарном болевом синдроме и других невропатических болях . Габапентин достаточно хорошо переносится пациентами, также не отмечено его взаимодействия с другими препаратами. Таким образом, габапентин может стать препаратом выбора при невропатических болях. Клинической проблемой применения габапентина является очень широкий диапазон терапевтической дозы. Так, у одних пациентов анальгетический эффект достигается при дозе 1200-3600 мг/сут, другим пациентам достаточно приема 100 мг/сут и у части пациентов доза может достигать 6000 мг/сут .

Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты ингибиторы обратного захвата серотонина, усиливают нисходящие (серотонинергические) тормозные влияния на 5НТ рецептор ы на уровне заднего рога спинного мозга. Назначают амитриптилин до 75 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут. Исследование эффективности антидепрессантов у больных с центральной постинсультной болью (ЦПИБ) было проведено в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. Исследование показало, что назначение неселективного трициклического антидепрессанта амитриптилина в средней суточной дозе 50 мг сопровождалось выраженным антиноцицептивным эффектом у 60% больных (отмечено снижение интенсивности боли по ВАШ на 20-40%). Сочетанное использование амитриптилина (50 мг/сут) и антиконвульсантов типа клоназепама (4-6 мг/сут) или карбамазепина (400-600 мг/сут) позволяло добиться более высокого антиноцицептивного эффекта в случаях недостаточной эффективности монотерапии амитриптилином. У 16% больных с отсутствием клинически значим ого антиноцицептивного действия амитриптилина применялся селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин в средней суточной дозе 40 мг. У всех больных отмечался положительный эффект (снижение интенсивности боли по ВАШ на 25-30%) . Доказано, что трициклические антидепрессанты могут снижать выраженность болевого синдрома или устранять его независимо от их антидепрессивного эффекта. Большинство контролируемых исследований показали, что антидепрессанты ингибиторы обратного захвата серотонина малоэффективны в лечении невропатических болей. Однако несколько малых исследований показали, что пароксетин купирует боли при диабетической полиневропатии так же хорошо, как трициклические антидепрессанты .

Другие адьювантные анальгетики. К ним относятся блокаторы NMDA-рецептор ов: кетамин до 500 мг/сут, декстраметорфан 30-90 мг/сут, амантадин 50-150 мг/сут. Для профилактики побочных эффектов на фоне терапии антагонистами NMDA-рецептор ов (психотические реакции, гиперсаливация) назначают бензодиазепиновые препараты и холинолитики. К адьювантным анальгетикам также относят: глюкокортикоиды (преднизолон), агонист a2-адренорецептор ов тизанидин, a-адреноблокаторы (фентоламин, гуанетидин, празозин), агонисты ГАМК-ергических рецептор ов (баклофен),. блокаторы дофаминовых рецептор ов (тиаприд).

Опиаты. Проблема назначения опиатов при невропатических болях до настоящего времени остается достаточно дискуссионной. У части пациентов с невропатической болью применение опиатов может обеспечить оптимальное соотношение между анальгетической активностью и побочными эффектами терапии. К примеру, опиаты в ряде случаев могут быть предпочтительнее и мягче переноситься пожилыми пациентами, чем многие другие адьювантные аналгетики, такие как трициклические антидепрессанты и многие антиконвульсанты. Однако в настоящее время опиаты не могут считаться препаратами выбора при лечении невропатических болей. Из препаратов этой группы можно рекомендовать трамадол, который эффективен при многих хронических болевых синдромах .

Литература:

1. Новиков А.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. Комплексный регионарный болевой синдром при поражении периферических нервов. Клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. // Неврологический журнал. -1999. - Том 4. №5. С. 7-11.

2. Новиков А.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль: Обозрение по материалам журнала The Lancet. // Неврологический журнал. - 2000. Том 5. № 1. с 56- 61.

3. Woolf C., Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. The Lancet.- 1999.- June 5.- Vol. 353. - P. 1959-64.

4. Argoff C. Postgerpetic Neuralgia. In Management of Neuropathic Pain Syndromes. A supplement to Neurology Reviews. March 2000. P. 15-24.

5. Galer В. The Clinical Handbook of Neuropathic Pain. Education Program Syllabus. American Academy of Neurology 52 Annual Meeting. April 29-May 6, 2000. USA.

6. Hewitt D. Painful Diabetic Periferal Neuropathy. In Management of Neuropathic Pain Syndromes. A supplement to Neurology Reviews. March 2000. P. 8-14.

7. Pappagallo M. Complex Regional Pain Syndromes. In Management of Neuropathic Pain Syndromes. A supplement to Neurology Reviews. March 2000. P. 25-29.

8. Яхно Н.Н. Применение противосудорожных препаратов для лечения хронических неврогенных болевых синдромов. В книге: Антиконвульсанты в психи атрической и неврологической практике. СП.б., МИА -1994. С. 317-325.

9. Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н. Центральная постинсультная боль. Клинические, психологические и терапевтические аспекты. // Неврологический журнал. -1998. - Том 3. №2. С. 13-17.