Страница 16 из 22

На основании оценки клиники начальных этапов заболевания основная часть остающихся до старости приступообразных процессов была отнесена к приступообразно-прогредиентной форме течения заболевания (159 наблюдений).
При отнесении больных к рассматриваемой группе соблюдались следующие принципы отбора: начало болезни в возрасте до 40 лет, возраст в период обследования старше 60 лет и течение заболевания на всем его протяжении в виде повторяющихся очерченных приступов. Тем не менее клинические проявления и течение заболевания оказались у отобранных по таким признакам больных весьма разнообразными. Значительные различия выявлялись, например, в степени выраженности сформировавшегося дефекта и динамики его развития, в частоте наблюдавшихся на протяжении заболевания приступов (от 2 до 40), в их распределении по возрастным периодам, а также в синдромальной характеристике и клинических типах психотических приступов. Оказалось, что все эти клинические параметры приступообразно-прогредиентного течения, каждый из которых сам по себе отражает определенную сторону активности течения болезненного процесса, далеко не всегда сочетаются между собой и коррелируют друг с другом. Это свойство приступообразно протекающей шизофрении не позволило проводить анализ закономерностей ее динамики в одной плоскости, что мы могли, например, допустить при трактовке динамики непрерывно протекающих форм в качестве цикла последовательно развивающихся и сменяющих друг друга стадий. В соответствии с наблюдавшимися клиническими фактами более адекватным оказался путь раздельного анализа перечисленных выше параметров приступообразного течения и лишь последующей попытки их интеграции и обсуждения.
Основным показателем прогредиентности шизофренического процесса является, как известно, степень выраженности и динамики формирующихся в результате болезни дефицитарных изменений. Такие изменения обнаруживались в ремиссиях достаточно отчетливо, однако они у большинства больных этой группы достигали лишь умеренной степени, несмотря на длительность заболевания и значительное число перенесенных многими больными приступов. Таким образом, при общей оценке прогредиентности заболевания, основанной на учете лишь степени выраженности дефицитарной симптоматики, шизофрению в группе больных с приступообразным течением заболевания следует расценивать как процесс со сравнительно небольшой прогредиентностью. У больных с продолжающимися в старости приступами часто наблюдались в ремиссиях довольно значительные резидуальные продуктивные расстройства, наличие которых затрудняло оценку истинного объема дефекта. В период после завершения очередного приступа у большей части больных обнаруживались достаточная в целом психическая сохранность и удовлетворительная степень адаптации к требованиям повседневной жизни. Восстанавливались прежние навыки, ранее свойственные формы поведения и существовавшие до приступа взаимоотношения с окружающими, поэтому больные могли полностью включиться в прежнюю жизнь.
Таким образом, увеличение числа приступов в позднем возрасте, как правило, не сопровождалось дальнейшим углублением негативной симптоматики.
Изменения личности у этих больных характеризовались в основном нерезко выраженным аутизмом, ригидностью психических процессов и эмоциональным снижением. У большинства из них наблюдались отсутствие стремлений к общению с другими людьми и известная отчужденность даже внутри семьи. Часть больных проживала в старости в полном одиночестве. Их поведение отличалось размеренностью, некоторым однообразием и стремлением к жесткой регламентации распорядка дня и занятий. Постоянство в соблюдении строгих ограничений, однообразие щадящего их здоровье режима, чрезмерная серьезность в отношении к мелочам при блеклости эмоциональных реакций, отсутствии непосредственности и живости придавали поведению больных черты курьезной педантичности. У большинства больных отсутствовали признаки сколь-нибудь значительного снижения психической активности, многие из них сохраняли ограниченную или даже полную трудоспособность до пенсионного возраста и позднее. У некоторых сохранялись прежние интересы (коллекционирование, посещение театров, выставок и т. п.). Сознание болезни, как правило, было сохранено. Больные с некоторым примирением вспоминали о прежних стационированиях и в то же время с удовлетворением говорили о своей настоящей жизни в старости, проявляя нередко оптимизм и строя различные планы на будущее. Наблюдавшиеся в ремиссиях, особенно в их начале и в случаях с частыми приступами, продуктивные расстройства ограничивались обычно аффективными и невротическими проявлениями. Только изредка выявлялась диффузная паранойяльность без образования стойких бредовых расстройств.
Более выраженные изменения личности в ремиссии были обнаружены лишь у 1\5 общего числа больных этой группы: выступали прежде всего отчетливые признаки снижения общей психической активности с утратой побуждений, медлительностью, известной беспомощностью, ограничением интересов, эмоциональной блеклостью и чертами психической незрелости.
Нередко отмечались и более тяжелые (эпизодические) резидуальные расстройства - паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные и рудиментарные кататонические.
В плане обсуждающегося здесь главного вопроса о закономерностях динамики приступообразно-прогредиентной шизофрении важно отметить следующее. При ретроспективном анализе длительных периодов течения приступообразно-прогредиентной шизофрении, как и в исследованиях, проведенных Bleuler (1911), G. Huber (1979), было установлено, что появление шизофренического дефекта и его углубление происходили в основном на начальных этапах заболевания. В 86% наблюдений формирование дефекта независимо от степени его выраженности завершалось после 1-3-го приступа психоза, и в дальнейшем этот дефект существовенно не нарастал. Продолжительность периода нарастания негативной симптоматики оказалась различной.
В большинстве случаев, даже при появлении негативных расстройств до возникновения первого манифестного приступа психоза и окончательного формирования шизофренического дефекта уже в первой ремиссии, длительность этого периода составляла 3-7 лет.
В других случаях, при которых дефект продолжал углубляться и после 2-го или 3-го приступа, продолжительность нарастания процессуальных дефицитарных проявлений была большей и зависела от длительности межприступных интервалов. Однако формирование шизофренического дефекта завершалось у всех наших больных преимущественно в молодом и среднем возрасте.
Примерно у 65% больных окончательное формирование шизофренического дефекта завершалось до 40 лет, в более позднем возрасте развитие негативных изменений заканчивалось у 25% больных, а в возрасте старше 50 лет их дальнейшее углубление отмечалось лишь у 8,6% больных.
В поздние возрастные периоды по сравнению с межприступными интервалами в более молодом возрасте (наряду с указанной стабилизацией негативной симптоматики) у многих больных, особенно при небольшой глубине дефекта, можно было наблюдать даже улучшение качества ремиссии. Уменьшались или исчезали наблюдавшиеся ранее астенические явления, сглаживались встречавшиеся в прежних ремиссиях резидуальные продуктивные симптомы. Если, например, в ранних ремиссиях преобладали общая вялость и спады настроения, то в поздние межприступные периоды нередко появлялись стеничность, бодрость, оптимизм, усиливались компенсаторные возможности, улучшалась социальная адаптация. Такое же улучшение качества ремиссий и компенсаторных возможностей наблюдалось также и при наступающих после затухания приступов длительных ремиссиях.
Другим показателем прогредиентности или степени активности приступообразно-прогредиентного процесса являются продолжительность приступов психоза и частота их возникновения на последовательных этапах течения заболевания.
Как мы указывали, при рекуррентной и приступообразно-прогредиентной форме заболевания продолжительность психотических приступов характеризуется относительной устойчивостью. Было показано, что независимо от общего числа возникающих на протяжении заболевания приступов или от изменения их частоты в определенные возрастные периоды (урежение в возрасте 40-49 лет, учащение после 50 лет) на всех этапах болезни явно преобладали приступы небольшой длительности (1-6 мес). На продолжительность отдельных психотических приступов не оказывали существенного влияния и наблюдающиеся в течение приступообразной шизофрении различные тенденции видоизменения продуктивной симптоматики (усложнение или упрощение психопатологической структуры приступов). Из представленных данных следует, что в случаях истинного приступообразного течения шизофрении продолжительность повторяющихся на протяжении болезни приступов является достаточно стабильной и не может рассматриваться как отражение активности развивающегося процесса. Учитывая установленный нами факт, что при переходящих в хронические психозы приступообразных формах достоверно чаще встречаются длительные и «сверхдлительные» приступы, можно предположить, что этот показатель в известной мере коррелирует с общей тенденцией развития приступообразного процесса.
Более важные для понимания закономерностей течения приступообразно-прогредиентной шизофрении данные были получены при анализе соотношений между распределением приступов по возрастным периодам и динамикой дефицитарной симптоматики. Именно при сопоставлении этих двух клинических параметров выявлялось наличие определенных дивергирующих тенденций в динамике проявлений приступообразно протекающего шизофренического процесса, которые являются, по-видимому, наиболее специфической особенностью этой формы.
Характерным для шизофрении, протекающей с очерченными психотическими приступами на всем своем протяжении, является неравномерность распределения приступов по возрастным периодам. Большая часть психотических приступов - 57,2% от общего числа приступов (1592)-наблюдалась в возрасте старше 50 лет, в то время как в возрасте до 40 лет их было 23,1%, а в возрасте до 49 лет- 19,7%. Если сопоставить эти данные с установленными закономерностями динамики негативных проявлений заболевания, то полученные результаты трудно поддаются интерпретациям в свете традиционных представлений о ступенеобразном развитии приступообразно-прогредиентной шизофрении. Как известно, развитие этой формы шизофрении связывается с такой моделью динамики расстройств, в соответствии с которой последовательное возникновение приступов-шубов неминуемо сопровождается ступенеобразным углублением дефицитарных симптомов.

Между тем результаты проведенного анализа позволили сделать вывод о том, что такая считающаяся типичной для приступообразно-прогредиентной шизофрении динамика расстройств - углубление негативной симптоматики по мере повторного рецидивирования приступов психоза, наблюдается лишь на первых этапах болезни, т. е. в основном у больных в молодом и среднем возрасте. Большая же часть приступов, возникающих лишь на более поздних этапах болезни, не влечет за собой нарастания шизофренического дефекта. Иными словами, в позднем возрасте активность приступообразного шизофренического процесса продолжает проявляться и проявляется даже усиленно лишь в образовании приступов, в то время как «деструктивная тенденция» болезненного процесса остается стабильной или даже ослабевает и поддается компенсации. Из этого следует, что модель ступенеобразного течения, разработанная на основе наблюдения больных шизофренией молодого и среднего возраста или непродолжительных катамнезов, не может служить характеристикой течения на всем протяжении болезни.
Проведенный анализ длительных периодов заболевания позволил более полно представить себе закономерности развития приступообразно-прогредиентной шизофрении и выделить два основных этапа развития болезни, достаточно четко прослеживающихся у большей части больных. Первый этап, совпадающий с молодым и средним возрастом больных, - это этап истинно приступообразно-прогредиентного течения в виде характерных для этой формы приступов-шубов, т. е. приступов, знаменующих собой углубление дефицитарной симптоматики (их формирование завершалось у 65,8% из 159 больных в возрасте до 40 лет). Второй этап - этап частичной стабилизации прогредиентности процесса - наступает у большинства больных (у 2/3 больных в возрасте 40-49 лет, а у остальных - после 50 лет).
Формирование процесса у 65,8% из 159 больных завершалось до 40 лет, только у 25,6% из этих 159 больных наблюдалось завершение формирования дефекта в возрасте 40-49 лет и у 8,6% старше 50 лет. На этом этапе наиболее полно выявляются описанные выше дивергирующие тенденции динамики процессуальных проявлений: с одной стороны - усиление активности механизма приступообразования, а с другой- ослабление, стабилизация и частичная компенсация дефицитарных изменений. Динамика клинических проявлений приступообразного шизофренического процесса на поздних этапах его течения не исчерпывается описанными двумя дивергирующими тенденциями.
На этапе частичной стабилизации прогредиентности приступообразного процесса нередко наблюдается своеобразная диссоциация между усиленным приступообразованием и меняющейся тяжестью наблюдающихся во время приступов психотических расстройств.
Этому аспекту длительного течения приступообразно-прогредиентной шизофрении, т. е. вопросу о динамике продуктивных расстройств в клинической картине повторных приступов, было посвящено специальное исследование Л. О. Сударевой. Автором установлено, что зачастую клиническая картина психотических приступов значительно видоизменяется в поздние возрастные периоды. При этом выявляются на отдаленных этапах течения болезни самые различные тенденции динамики психопатологических расстройств, в том числе тенденция к их упрощению или усложнению. У 20% больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией (159 человек) заболевание протекало в виде приступов, психопатологическая структура которых была одинаковой на всем протяжении шизофренического процесса (течение по типу «клише» в виде однотипных депрессивно-галлюцинаторных, депрессивно-параноидных приступов, приступов острой парафрении и др.). У 49% больных в позднем возрасте на отдаленных этапах течения заболевания происходила постепенная редукция клинических проявлений приступов; а у 31 % клиническая картина приступов, возникающих в позднем возрасте, усложнялась.
В других же случаях усложнение картины приступов происходило за счет появления и дальнейшего нарастания расстройств другого регистра - паранойяльной или галлюцинаторно-параноидной симптоматики; при этом усложнялась и общая структура приступов. Перечисленные изменения в интенсивности развития психоза или более сложная перестройка психопатологической структуры приступов наблюдалась, как правило, только в инволюционном периоде, т. е. на фоне уже сложившегося и стабильного шизофренического дефекта.
Таким образом, как уже было отмечено, на отдаленных этапах течения приступообразно-прогредиентной шизофрении может сохраняться активность процесса в виде рецидивирования психотических приступов и без явлений нарастания дефекта. Более того, выявилась еще одна особенность течения продолжающегося до старости болезненного процесса: частое рецидивирование приступов сочеталось в большинстве случаев с упрощением их клинической картины. Иными словами, наблюдалась известная диссоциация между усиливающимся приступообразованием и преобладанием регредиентных тенденций симптомо- и синдромообразования в приступах, выражающихся в редукции клинической картины приступов до уровня аффективных расстройств.
Завершая анализ закономерностей развития, выявленных при изучении максимально длительных периодов течения приступообразно-прогредиентной шизофрении, остановимся на наиболее важных, с нашей точки зрения, положениях.
Основной вытекающий из полученных данных вывод состоит в том, что прогредиентность этой формы течения шизофрении по главному ее показателю - формированию дефекта, как и при других формах заболевания, является ограниченной и по степени своей выраженности, и по длительности периода его нарастания. Поэтому в приступообразно-прогредиентном течении шизофрении условно можно выделить отдельные этапы ее развития - этап активного нарастания процессуальных изменений и этап явного ослабления и стабилизации этих изменений. Стабилизация процессуальной динамики при продолжающемся на всем протяжении заболевания рецидивировании приступов не является, естественно, столь полной и завершенной, как при непрерывно текущих формах шизофрении. Она проявляется лишь в прекращении нарастания шизофренического дефекта и в ряде случаев также в ослаблении возникающих в период приступов психопатологических расстройств, а в соответствии с этим в трансформации первоначально возникающих приступов-шубов в чисто аффективные фазы.
Особое значение для понимания закономерностей приступообразного течения заболевания следует придавать тому факту, что на фоне стабилизировавшегося дефекта механизм приступообразования не только не прекращается или ослабевает, а, наоборот, явно усиливается. Такая сложная и в известной степени противоположная динамика клинических расстройств препятствует рассмотрению закономерностей приступообразно-прогредиентного течения шизофрении в виде единого, прямолинейно развивающегося цикла. Этот факт, свидетельствующий об известной независимости проявлений приступообразно-прогредиентной шизофрении в ее динамике, нуждается в более углубленном исследовании на биологическом уровне.
Однако он должен учитываться не только при проводящихся в настоящее время и будущих биологических исследованиях, но и при прогностической оценке приступообразно протекающих шизофренических процессов или решении ряда терапевтических и социальных вопросов.

Шизофрения – весьма распространенное тяжелое психическое заболевание. По статистике на каждую тысячу человек насчитывается от четырех до шести душевнобольных с подобным диагнозом. Из многочисленных разновидностей патологии часто встречается шубообразная шизофрения.

Симптоматика шизофрении сурова: бред, галлюцинации, аутизм, нарушения психомоторики, аффекты. Прогрессирующая болезнь постепенно разрушает рассудок человека, снижая адекватность и разрывая связи с реальным миром.

По типу развития выделяют три основные формы шизофрении:

1. Непрерывнотекущая: к ней относятся злокачественная, вялопротекающая и прогредиентная (прогрессирующая).
2. Рекуррентная (периодическая).
3. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).

Для непрерывно текущей формы не характерны яркая манифестация и всплески. Болезнь развивается медленно, однако ремиссии наступают редко или не наступают вообще.

Для рекуррентной разновидности психического расстройства, наоборот, свойственны хорошо очерченные всплески, а за ними – длительные глубокие ремиссии. Она не приводит к глубоким изменениям в психике индивида.

Шубообразная форма недуга совмещает и приступообразный, и непрерывный типы патологии. Сам термин «шубообразная» не имеет ничего общего с шубой (как одеждой), а происходит из немецкого «schub», что переводится как «сдвиг, ступенька, толчок».

Заболевание протекает таким образом, что даже в периоды ослабления выраженности симптомов (ремиссии) помрачение сознания душевнобольного продолжает медленно усугубляться. Прогресс недуга становится очевидным лишь при следующем остром проявлении. При этом врачом отмечается, что у пациента появились новые, не наблюдаемые ранее симптомы, т.е. патология как бы «поднялась на следующую ступень».

Первоначально такие случаи диагностировали как обострения рекуррентной разновидности психического расстройства на фоне невыраженного, но непрерывного течения болезни. Однако последующий приступ обнаруживал у многих больных нарастание симптоматики. Иногда приступ (шуб) добавлял личностный сдвиг, психический надлом в клиническую картину болезни пациента.

Таким образом, в психиатрии была выделена отдельная разновидность недуга — приступообразно-прогредиентная шизофрения (она же шубообразная или шубная).

При данном виде недуга дефект психики может быть различен: от незначительных изменений (по вялотекущему типу) до слабоумия (как при злокачественном психическом расстройстве).

Симптомы и течение болезни

В соответствии с фазой недуга для каждого этапа характерны свои проявления.

Симптомы начальной фазы и фазы ремиссии:

• нестабильность эмоционального фона: настроение меняется от бодрого и жизнерадостного до подавленного, угнетенного, при этом изменения происходят волнообразно, циклами;
• ипохондрия: человек необоснованно подозревает у себя наличие тяжелых, даже смертельных заболеваний;
• истерики, капризность, раздражительность;
• сенестопатические расстройства (патология ощущений): больной жалуется на тягостные и навязчивые ощущения непонятного происхождения – жжение, покалывание, скручивание и т.д.

Прогрессия еще более утяжеляет и перемены в настроении, и черты депрессии. Всплеск характеризуется уже появлением психотической симптоматики:

• бредовые идеи разного масштаба;
• навязчивые идеи, мании — преследования, наличия врагов вокруг, величия и т.п.;
• деперсонализация: больной перестает себя ощущать единой личностью, может воспринимать как бы со стороны свои мысли или действия, теряет способность управлять собой;
• кататонические проявления (характерные психомоторные нарушения: навязчивые движения, ступор и т.д.);
• онейроидные нарушения: галлюцинации абсолютно фантастического содержания.

Конечно, вариативность клинической картины гораздо шире, и пиковые моменты проходят с разной степенью тяжести. Постепенно, от этапа к этапу, наблюдается развитие негативных личностных изменений у душевнобольного.

Классификация форм шубообразной шизофрении

В зависимости от прогрессирующей в обострении симптоматики недуг подразделяют на множество подвидов:

• с доминирующими чертами депрессии;
• в клинической картине лидируют фобии и навязчивые сомнения (навязчивости) на фоне депрессии;
• маниакальный;
• с доминирующей деперсонализацией (чувства измененности своей личности);
• синдром Кандинского – Клерамбо: автоматизмы психотического типа на фоне непомраченного сознания;
• с большинством симптомов психопатоподобного типа: нервозность, негативизм, агрессия на фоне утраты воли;
• кататонического и кататоно-гебефренного типа: бред, галлюцинации, кататонические нарушения;
• острый паранойяльный: паранойяльная симптоматика в сочетании с бредом, аффективными состояниями.

Обострения с преобладанием кататонии наиболее продолжительно и тяжело протекают.

Также длительным течением отличаются приступы с основной симптоматикой в виде деперсонализации и психопатии.

Особую опасность представляет манифестация болезни в подростковом или юношеском возрасте, в таком случае она часто принимает злокачественный характер. Приступы, перенесенные в детстве, чаще ведут к заметным дефектам личности.

Периодичность возникновения всплесков также индивидуальна. Часто больные шубообразной формой недуга переживают всего одно обострение за весь период течения болезни, либо они возникают достаточно редко: раз в два или три года.

Шизофрения, манифестирующаяся в позднем возрасте, обычно относится к шубообразной. Для полноценной клинической картины психиатру будет важно отследить весь доманифестный период, хотя он и насчитывает, возможно, десятки лет.

Вообще течение по шубообразному типу многовариантно, поэтому психиатрия обычно затрудняется дать четкий прогноз больному человеку. В медицинской практике известны случаи устойчивого облегчения и улучшения состояния пациентов после многих лет тяжелейших кататоно-бредовых приступов. И противоположные истории, когда в клинической картине наблюдались лишь незначительные всплески, перенесенные в юношеском возрасте, затем устойчивая многолетняя ремиссия, но в итоге — сильное повторное обострение фиксируется в зрелом или пожилом возрасте пациента.

Причины развития и диагностика

Причины появления шизофрении во многом еще не изучены. Среди основных теорий возникновения патологии ученые выделяют: дисфункции головного мозга, наследственность, стрессовые факторы в жизни человека, нарушения, полученные во внутриутробном периоде развития, а также интоксикации (наркоманию, алкоголизм).

Дополнительная информация. Отмечено, что более щадящими формами прогредиентного типа заболевания чаще страдают женщины, а тяжелыми – мужчины. Болезни, связанные с помрачением рассудка, сильнее бьют по мужчинам: они чаще лишаются работы, имущества, им сложнее адаптироваться после перенесенного обострения. У женщин заболевание, как правило, проявляется мягче и незаметнее для окружающих. После кризиса им легче восстановить полноценную социальную активность и личную жизнь.

Сложности диагностики именно этого вида недуга на начальной стадии заключаются в сходстве ряда симптомов с различными неврозами, психозами и психопатией. Однако со временем постепенные патологические изменения в личности больного становятся более очевидны.

Лечение и профилактика

Шизофрения шубообразная (как и иные разновидности патологии) лечится сочетанием курса медицинских препаратов и сеансов психотерапии. Естественно, обострения болезни требуют обязательной госпитализации в психиатрическую клинику.

Сроки окончания стационарного лечения нельзя подгонять под желания больного либо членов его семьи. Врачам необходимо добиться стабильного результата, поэтому наивно ожидать, что пациент будет выписан через несколько дней после купирования острых признаков и незначительного улучшения.

К сожалению, иногда качественное лечение психического расстройства требует многомесячного или даже многолетнего нахождения пострадавшего в больнице. Это впоследствии неизбежно приведет к разрыву его социальных связей, потере адаптации в окружающем мире.

Шизофрения: лечение и прогноз результативности. Современные медицинские препараты, возможность терапии народными средствами и гомеопатией. Консультирует врач-психотерапевт высшей категории, кандидат медицинских наук Галущак А.

Медикаментозное лечение обязательно включает в себя:

• курс нейролептиков: эти препараты снижают негативную симптоматику, а также купируют психоз и прогресс патологии;
• антипсихотики в качестве поддерживающей терапии.

Хочется отметить важность особого отношения к человеку, который прошел психиатрическое лечение. Близкие люди могут оказать ему неоценимую услугу, окружив заботой, теплом и пониманием. Также нужно следить, чтобы больной соблюдал принципы здорового образа жизни, принимал вовремя все назначенные ему лекарства. Для стабильности психики необходимы доброжелательная атмосфера в семье и полное отсутствие стрессов.

Обратите внимание, сам душевнобольной человек обычно не осознает своего заболевания, воспринимая все происходящее с ним как норму. Убедить его обратиться к врачу должны близкие люди. Вялотекущие формы заболевания могут быть особо опасны тем, что вызывают иллюзию отсутствия проблемы, достаточно серьезной для обращения к доктору. Это чревато развитием патологии, которого можно было бы избежать.

Несмотря на сложность такого заболевания, как приступообразная шизофрения, своевременное лечение существенно снижает проявление симптомов и увеличивает время ремиссий. И хотя природа этого психического расстройства до сих пор во многом не изучена, сегодня у многих больных есть шанс на полноценную жизнь.

Прогредиентная шизофрения имеет два вида течения непрерывное и приступообразное. Дебют заболевания, как правило, возникает в возрасте после 25 лет, в редких случаях патология может развиться в более юном возрасте. Для заболевания характерно медленное развитие, но при приступообразной форме возможно острое начало течения. Симптомы возникают по нарастающей, с последующими личностными изменениями.

Общее описание клинической картины

Начало непрерывного течения прогредиентной формы характеризуется:

• навязчивыми идеями;
• бредовыми идеями;
• ипохондрией;
• психопатоподобные расстройства.

Параллельно с позитивными симптомами развиваются изменения личности такие как:

• тревога;
• ригидность;
• замкнутость;
• угрюмость;
• недоверчивость;
• отстранение от социума.

Варианты течения

Прогредиентная форма помимо непрерывного и приступообразного течения, может иметь ещё два варианта клинической картины.

Галлюцинаторный вариант в основе симптомов находятся галлюцинации. В начале заболевания наблюдаются вербальные иллюзии. Они характеризуются сказанными кем-то словами, которые не имеют отношения к больному, но он их воспринимает по-своему, как правило, в свой адрес. Так, голоса им кажутся устрашающими, угрожающими, хотя на самом деле такими не являются. То есть происходит неправильное восприятие звуков органами слуха. Происходит подмена сути сознания. Вербальные иллюзии, как правило, возникают совместно с бредовой интерпретацией, больной всё воспринимает на свой счёт.

После иллюзии сменяются галлюцинациями, чаще звуковые и монологом. Когда один голос постоянно разговаривает с больным, даёт ему советы, приказывает что-то либо ругает. Может наблюдаться и диалог, когда несколько голосов говорят между собой в подсознании пациента. Нередко галлюцинации сменяются псевдогаллюцинациями, в этом случае, возникающие образы становятся менее яркими с субъективной окраской. Такие галлюцинации не зависят от мыслей больного, они навязчивы и зачастую носят угрожающий и маниакальный характер. При прогрессе заболевания, через года количество слышимых голосов увеличивается и развивается картина галлюцинаторной парафрении.

Непрерывное течение зачастую сопровождается синдромом Кандинского-Клерамбо. Синдром характеризуется одной из разновидностью расстройств параноидно-галлюциноторного характера. Проявляется синдром навязчивыми состояниями с идеей постороннего воздействия. Больной в таком состоянии считает, что его мыслями и действиями кто-то управляет, за счёт чего возникает неестественное поведение пациента. Развитие этого состояния происходит постепенно, обостряется состояние страхами, повышенным возбуждением, тревогой. На фоне синдрома развивается отчетливый эмоциональный дефект с нарастающим нарушением мышления. Бред на фоне галлюциногенного варианта развивается также с содержанием голосов. Как правило, это бред преследования или воздействия.

Бредовый вариант шизофрении. С момента манифеста наблюдается преобладание бедовых расстройств. Дебют приходится в основном на средний возраст, болезнь развивается медленно. Течение такой трансформации болезни может иметь более благоприятную картину либо менее. В первом случае симптоматика заключается лишь в систематизированном бреде разного характера, наличие галлюцинаций и психического автоматизма — не наблюдается. Возможны кратковременные обострения, с появлением элементарных голосовых галлюцинаций, отрывочных автоматизмов, появление злобно-напряженного аффекта. В менее благоприятном варианте диагностируются переход паранойяльного синдрома в параноидный. Такая ситуация может развиваться планомерно, в результате расширения вариаций бреда, либо проявиться после короткого периода обострения.

На развёрнутой стадии чётко прослеживается бред воздействия и преследования. Видимым становится психический автоматизм, речь наполняется неологизмами, становится отрывистой и несвязной. Без достаточного количества психотропных препаратов, речь превращается в бессвязный набор слов — шизофазию. В дальнейшем могут появиться кататонические симптомы, проявляться они могут в разной форме, как в кататоническом возбуждении, та как в субступоре или ступоре. В таком состоянии, человек утрачивает общепринятые человеческие навыки, перестаёт себя обслуживать, выглядит неопрятно и пренебрегает личной гигиеной. Происходят необратимые изменения личности, наблюдается резкое отрешение от социума.

Также наблюдается неадекватность мимики, расстройство мышления и парадоксальность эмоций. Такие пациенты проводят длительное время на стационарном лечении и утрачивают свои профессиональные навыки.

Если бредовый вариант непрерывного течения патологии развился рано, в юношеском возрасте, его течение еще более злокачественное. Для этого варианта характерны ранние личностные изменения, с быстрым прогрессом шизофренического дефекта. Отчётливо видны черты ювенилизма, которые сохраняются даже в среднем и пожилом возрасте.

Шубообразное течение

Помимо непрерывно текущего течения, прогредиентная шизофрения имеет второй вариант — шубообразный либо приступообразный. Эта форма по своим клиническим проявлениям, теоретически занимает промежуточный этап между рекуррентной и непрерывно текущей формой.

Приступообразной шизофрении свойственны синдромы, которые проявляются при непрерывном течении, например, параноидные, неврозоподобные и паранойяльные. Сочетаются такие синдромы с кататоническими и эффективно-бредовыми проявлениями.

Как правило, дебют при этой форме болезни припадает на детский возраст, но зачастую симптомы довольно стёртые и могут приняться за возрастные кризы, до момента наступления манифестного периода.

Клиническая картина выражена в таких проявлениях:

• мания;
• депрессия;
• кататонические расстройства (возбуждение или, наоборот, ступор);
• параноидальный синдром;
• состояние навязчивости с появлением фобий;
• галлюцинации.

Протекать патология может на фоне депрессивного, маниакального, навязчивого или психопатоподобного приступа. До 25 лет характерно течение деперсонализационных и психопатоподобных приступов. После окончания подросткового возраста начинает развиваться обратная картина, психопатоподобные нарушения постепенно исчезают, а на первый план выходит такая симптоматика, как:

• пассивность;
• психический инфантилизм;
• эмоциональное обеднение.

По сравнению с непрерывно текущим видом, при шубообразном течении больные легче адаптируются в социуме и не теряют полностью свою трудоспособность. Развёрнутые приступы, как правило, возникают редко, в некоторых случаях такой эпизод может наблюдаться один за жизнь.

Частота и качество ремиссии зависит от многих факторов, например, непрерывно текущая шизофрения имеет худший прогноз и весьма поверхностные ремиссии, которые достигаются лишь при помощи терапевтического эффекта. В случае с приступообразным течением, ремиссии наблюдаются более глубокие и длительные. В любом случае требуется правильно подобранный курс лечения специалистом, с применением ноотропных, психотропных препаратов, а также проведение психотерапевтических сеансов.

Чтение укрепляет нейронные связи:

Приступообразно-прогредиентная шизофрения представляет собой комбинацию непрерывного и приступообразного течения или приступообразное течение заболевания с разнообразием остро и подостро развивающихся психотических состояний, различной степенью прогредиентности и соответствующей ей разной выраженностью психического дефекта и изменений личности. Первоначально случаи, относимые сейчас к приступообразно-прогредиентной шизофрении, рассматривались как выражение сочетания вялого непрерывного течения и приступов рекуррентной шизофрении. Однако дальнейшие исследования показали, что диапазон расстройств, отражающих как непрерывный характер болезненного процесса, так и приступов, выходит за рамки таких представлений. Было установлено, что, хотя в ряде случаев заболевание носит исключительно приступообразный характер, степень прогредиентности болезненного процесса при этой форме течения достаточно выражена и колеблется в широких пределах, приводя у одних больных к быстрому нарастанию дефекта от приступа к приступу, а у других — к относительно нерезко выраженным изменениям личности. Эту форму течения шизофрении нередко называют также шубообразной (от нем. schub — сдвиг). Имеется в виду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг, «надлом» личности. Однако далеко не каждый приступ в этом смысле может быть квалифицирован как шуб, ибо после некоторых приступов грубых искажений личности не развивается. В зависимости от особенностей клинической картины и степени прогредиентности заболевания приступообразно-прогредиентную шизофрению подразделяют на несколько вариантов. Один из них сходен с юношеской шизофренией со злокачественным течением, другой — с параноидной шизофренией, третий — с вялотекущей; кроме того, выделяется шизоаффективная приступообразно-прогредиентная шизофрения. Приведенное деление подтверждает промежуточность положения приступообразно-прогредиентной шизофрении между непрерывнотекущей и рекуррентной. Злокачественная приступообразно-прогредиентная шизофрения близка по своим клиническим проявлениям к юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении и складывается из признаков непрерывного течения и развивающихся на его фоне приступов. Как и при юношеской злокачественной шизофрении, заболевание начинается исподволь — с падения энергетического потенциала, проявляющегося снижением успеваемости, бездеятельностью и утратой прежних интересов, а также нарастающей эмоциональной дефицитарностью и развитием рудиментарных деперсонализационных, дисморфобических, кататонических нарушений. Уже в инициальном периоде болезни появляются аффективные расстройства, отличающиеся атипией и «тусклостью» аффекта. Речь идет обычно о гипоманиакальных и субдепрессивных состояниях. В этот период выявляются психопатоподобные расстройства. По мере развития болезни гипоманиакальные состояния все больше теряют присущие гипоманиям черты: веселость сменяется эйфорией с дурашливостью, отсутствует стремление к деятельности, появляются расторможенность влечений, немотивированное чувство неприязни к близким, отдельные идеи отношения. В субдепрессиях обращают на себя внимание вялость, чувство отвращения к любому виду деятельности, раздражительность, грубость, склонность к злоупотреблению алкоголем, импульсивные суицидальные попытки. Как в состоянии гипомании, так и субдепрессии у больных эпизодически возникают рудиментарные кататонические расстройства в виде стереотипии, гримасничания, застывания в однообразных позах. Нередко аффективные расстройства приобретают характер континуальных с непрерывной сменой гипоманиакальных и субдепрессивных состояний. Манифестация заболевания возникает обычно в возрасте 12—14 лет, через 2—2,5 года после начала описанного инициального периода, т. е. на его фоне. Манифестные психозы часто напоминают психозы, развивающиеся при непрерывнотекущей юношеской шизофрении. В этом случае они характеризуются крайним полиморфизмом и неразвернутостью симптоматики: атипичные аффективные расстройства сочетаются с отрывочными бредовыми идеями отношения, преследования, галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными расстройствами, признаками психического автоматизма, кататоническими проявлениями в виде субступорозных эпизодов, сменяющихся возбуждением с импульсивностью или дурашливостью. Возможно развитие и кататонических психозов с заторможенностью, переходящей в стойкий субступор с рудиментарными идеями отношения, отдельными галлюцинациями, псевдо галлюцинациями. После манифестного, т. е. первого приступа заболевания обнаруживаются выраженные признаки шизофренических изменений личности. Ремиссии отличаются непродолжительностью, нестойкостью и наличием рудиментарной симптоматики бредового и кататонического регистров. После 2—3 приступов заболевания выявляются социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект. В отличие от юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении больные при этой форме заболевания могут быть адаптированы к несложным видам трудовой деятельности. У них отмечается сознание собственной измененности. Характерна также избирательная привязанность к близким. Иногда приходится наблюдать достаточно стойкие и продолжительные ремиссии с различной степенью изменений личности. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к параноидной, отличается достаточно выраженным полиморфизмом приступов. Клинические проявления заболевания различны. В одних случаях речь идет о развитии на фоне непрерывного течения с паранойяльными расстройствами или интерпретативным бредом приступов с преобладанием в их картине бредовых и галлюцинаторных расстройств, в других — заболевание проявляется исключительно в виде приступов (при этом возможны и острые состояния с паранойяльным или интерпретативным бредом). Началу болезни, т. е. возникновению первого приступа болезни, могут предшествовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после стертых приступов болезни, или медленно нарастающие изменения личности в виде сглаживания присущих больному особенностей характера или, напротив, появления несвойственных характерологических черт. Отмечаются падение психической активности, сужение круга интересов, нивелирование эмоциональных реакций. Возможно развитие нерезко выраженных аффективных расстройств: гипоманий и субдепрессий с преобладанием в картине психопатоподобных проявлений, за которыми не всегда можно распознать аффективные нарушения. Непосредственно манифестному приступу болезни предшествует развитие паранойяльных расстройств или интерпретативного бреда с различной степенью систематизации и, как правило, с нерезко выраженными изменениями личности. Приступы в картине описываемого варианта приступообразно-прогредиентной шизофрении характеризуются остро развивающимися интерпретативным (паранойяльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинского—Клерамбо, парафренией. Острые приступы с интерпретативным бредом характеризуются постепенным или достаточно острым развитием более или менее систематизированного бреда, возникающего на фоне беспричинной внутренней напряженности, неопределенной тревоги, беспокойства, бредового настроения. Формирующийся моно- или политематический бред имеет впоследствии тенденцию к расширению и развитию эпизодов чувственного бреда в виде явлений инсценировки. Возникновению чувственного бреда обычно предшествует появление тревоги, страха; разрешение острого состояния сопровождается развитием сниженного фона настроения с неполной критикой не только периода чувственного бреда, но и бреда интерпретативного. Приступы острого галлюциноза развиваются на фоне сниженного настроения с тревогой, настороженностью, отдельными идеями отношения и преследования. Вначале возникают оклики: больной слышит сказанные в его адрес бранные слова. Далее развертывается галлюциноз с комментирующим и императивным содержанием, иногда трансформирующимся в псевдогаллюциноз. Галлюциноз может развиться на высоте приступа и с явлениями острого параноида: состояние отличается значительной калейдоскопичностью, изменчивостью, на первый план в картине синдрома выступают то чувственный бред, то галлюцинаторные расстройства. Приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского—Клерамбо развиваются обычно на фоне аффективных расстройств маниакального или депрессивного характера. Преобладают явления психического автоматизма — отдельных идеаторных расстройств до тотального синдрома овладения или псевдогаллюцинаторные расстройства с возможностью развития в дальнейшем псевдогаллюцинаторного бреда. Нередко явления психического автоматизма тесно переплетаются с интерпретативным бредом. Иногда развитие психических автоматизмов в картине интерпретативного бреда сопровождается изменением фабулы последнего. Приступ с картиной острой парафрении характеризуется наличием антагонистического (фантастического) бреда с идеями величия и картины псевдогаллюцинаторной парафрении. Возникновение приступов различной психопатологической структуры, их видоизменение происходят в соответствии с общими закономерностями смены синдромов, характерными для параноидной шизофрении, т. е. вслед за приступом с интерпретативным бредом развивается приступ с галлюцинозом или синдромом Кандинского—Клерамбо и далее приступ с картиной острой парафрении. Качество ремиссий после указанных приступов различно. Оно определяется выраженностью изменений личности и наличием остаточных психотических расстройств. Характер изменений личности варьирует от нерезко выраженных до значительных с падением психической активности и социальной дезадаптацией. В периоды ремиссий нередко бывают рудиментарные психопатологические расстройства бредового и галлюцинаторного регистра и часто отсутствует полная критика к перенесенному психозу. К сожалению, нет определенных данных о прогностической значимости приступов различной психопатологической структуры. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к вялотекущей , представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения, отражающие непрерывный характер процесса, характеризуются навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами. Манифестному приступу могут предшествовать циклотимоподобные колебания, нередко континуального характера, являющиеся как бы прообразом развивающихся впоследствии развернутых аффективных приступов. Приступы, возникающие на этом фоне, как правило, аффективные — чаще депрессии и реже мании. При значительной выраженности аффективных нарушений в период приступа расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, не занимают основного места в состоянии больного, а в случаях развития приступов с нерезко выраженными аффективными нарушениями интенсивность таких расстройств более выражена: наблюдается «охваченность» больных навязчивостями, сенестоипохондрическими и другими переживаниями. Иногда развиваются сдвоенные аффективные приступы (депрессия-мания, мания-депрессия). Наряду со случаями, когда приступы приобретают характер клише, при этом варианте течения шизофрении возможно усложнение их структуры с развитием чувственного бреда. После перенесенных одного или нескольких приступов картина заболевания стабилизируется и складывается из остаточной неврозоподобной симптоматики и изменений личности, что дает основание квалифицировать этот этап болезни как резидуальную шизофрению. Представленное разделение приступообразно-прогредиентной шизофрении не является абсолютным. Это касается в первую очередь взаимосвязи между расстройствами, отражающими непрерывный характер процесса, и возникающими на их фоне приступами. Известно, что на фоне дефицитарной симптоматики, напоминающей «симплекс-синдром», могут развиваться не только сходные с психозами, наблюдаемыми при юношеской непрерывнотекущей злокачественной шизофрении, приступы, но и аффективные, и аффективно-бредовые. То же самое можно наблюдать и в случаях, когда расстройства представляют собой интерпретативный или паранойяльный бред. На фоне неврозоподобной симптоматики развиваются приступы, клиническая картина которых характеризуется галлюцинозом или острой парафренией. Иными словами, описанный тропизм определенных видов приступов к различным вариантам непрерывного течения не является обязательным. Анализ различных по своей психопатологической картине приступов показывает, что они имеют и существенные общие особенности. В первую очередь речь идет о неоднородности структуры приступов, что касается, в частности, диссоциации между острой картиной чувственного бреда и внешне упорядоченным поведением больного, а также своего рода несоответствия расстройств друг другу. Имеется в виду, что экспансивная парафрения с приподнятым фоном настроения может сочетаться у больного с ипохондрическим бредом или мучительными сенестопатиями. Обращает на себя внимание и отсутствие критического отношения к пережитому приступу, несмотря на достаточную сохранность больного — отсутствие выраженных изменений личности, редукции энергетического потенциала. Следует также отметить прогностическую значимость различных видов приступов. К сожалению, еще нет критериев, которые со значительной степенью вероятности позволили бы на основании психопатологической структуры приступа высказывать прогностические соображения, и тем не менее характер приступов, наблюдаемых при приступообразно-прогредиентной шизофрении, позволяет обобщить соответствующие клинические наблюдения. Перенесенный больным манифестный приступ онейроидной кататонии далеко не во всех случаях свидетельствует о рекуррентном течении шизофрении. Нередко после такого приступа прогностически, на первый взгляд, достаточно благоприятного, могут развиваться несвойственные рекуррентному течению выраженные изменения личности, что дает право обозначить соответствующий приступ как шуб, т. е. сдвиг в психическом состоянии больного. Вместе с этим и при приступообразно-прогредиентном течении развитие приступа онейроидной кататонии может не влиять на дальнейшее течение заболевания, что исключает квалификацию этого состояния как шуба. В ряде случаев наблюдавшиеся в начале болезни расстройства, напоминающие картину «симплекс-синдрома» или вялого течения после одного из перенесенных приступов, могут трансформироваться в состояние с интерпретативным или паранойяльным бредом. И, наоборот, изменения характера расстройств, характеризующих непрерывное течение заболевания, не всегда сопровождаются изменением характера приступов. Таким образом, клинические проявления приступообразно-прогредиентной шизофрении крайне разнообразны. Наряду со случаями, которые несомненно сближаются с вариантами непрерывнотекущей и рекуррентной шизофрении, когда наблюдается «тропизм» приступов определенной психопатологической структуры к различным типам непрерывного течения, существует большое число наблюдений, где эта взаимосвязь отсутствует. Возникает вопрос: какие же случаи приступообразно-прогредиентной шизофрении являются для нее наиболее характерными — близкие к непрерывной и рекуррентной шизофрении или те, при которых определенные закономерности в развитии болезни отсутствуют и логическую последовательность в возникновении приступов уловить невозможно. С определенностью можно говорить о том, что речь идет о континууме, где на одном полюсе находятся случаи, подчиняющиеся определенным закономерностям развития болезни, а на другом — случаи, в которых подобная закономерность отсутствует; пространство между ними занимают клинические наблюдения, тяготеющие к различным полюсам. Вопросы о прогностической значимости приступов и особенностей течения приступообразно-прогредиентной шизофрении в целом наиболее отчетливо встают в случаях течения болезни с так называемыми фебрильными приступами, или фебрильной шизофрении (см. раздел « Особые формы шизофрении»).

Единственный ее вариант - это параноидная или параноидальная шизофрения. Заболевание характеризуют:

непрерывно прогрессирующее течение. В ходе болезни могут возникать периоды как обострения (экзацербации), так и относительного смягчения имеющейся симптоматики, которые, однако, не являются ни приступами и рецидивами, ни ремиссиями, так как болезненная структура существенным образом не меняется;

начало активного периода, т. е. появление манифестных и типичных проявлений болезни, чаще относится к возрасту 30–35 лет;

активному периоду болезни обычно предшествует длительный инициальный период, длящийся до 10 лет и более, при этом наблюдаются личностные расстройства и психопатоподобное поведение, навязчивые явления, расстройства самовосприятия, сенестоипохондрические нарушения, отрывочные обманы восприятия, нестойкие бредовые идеи, чаще в виде бреда отношения;

из продуктивных нарушений в активном периоде преобладают бред и галлюцинации. Его окончанию может предшествовать появление симптомов вторичной кататонии;

в зависимости от преобладания бредовых или галлюцинаторных нарушений принято разграничивать бредовый и галлюцинаторный варианты параноидной шизофрении. Бредовый вариант параноидной шизофрении в типичных случаях протекает в несколько этапов: паранойяльный этап со свойственным ему систематизированным бредом толкования различного содержания; параноидный этап, когда на первый план выходят бредовые идеи воздействия на пациента и/или воздействия пациента на окружающих; парафренный этап с экспансивными или депрессивными бредовыми идеями фантастического содержания. Длительность каждого этапа является достаточно неопределенной, каждый из них может длиться годами, до 10 и более лет.

По-видимому, несколько менее благоприятным является галлюцинаторный вариант параноидной шизофрении. Он также протекает в три этапа: галлюцинаторный с преобладанием явлений вербального галлюциноза; параноидный с доминированием в клинической структуре псевдогаллюцинаций, преимущественно вербальных; и парафренный, когда содержание псевдогаллюцинаций приобретает фантастический характер. Галлюцинации и псевдогаллюцинации сопровождаются бредом соответствующего содержания. Длительность каждого этапа может достигать ряда лет, в целом же смена этапов происходит скорее, нежели при параноидном варианте;

дефицитарные нарушения, заметные уже в инициальный период, в активной стадии болезни нарастают. Степень их выраженности, однако, у разных больных может быть различной, от умеренных до весьма выраженных. Если дефицитарные симптомы относительно сглажены, а длительность любого из этапов активного периода достаточно велика, то каждый из этапов бредовой и галлюцинаторной форм прогредиентой шизофрении мог бы претендовать на выделение в качестве самостоятельной болезненной формы. Особенно это касается бредового варианта параноидной шизофрении. Ранее, как известно, в качестве самостоятельных болезней некоторыми исследователями рассматривались паранойя и парафрения; в МКБ-10 выделяются «хронические бредовые расстройства»;

в резидуальной стадии параноидной шизофрении основными симптомами являются разорванность мышления и шизофазия. В относительно связных фрагментах речи могут звучать актуальные в прошлом бредовые и галлюцинаторные расстройства.

Параноидная шизофрения с бредовым расстройством в МКБ-10 кодируется шифром G20.00 + G22.0; параноидная шизофрения с хроническим бредовым расстройством - G20.00 + G22; параноидная шизофрения, галлюцинаторный вариант - G20.00 + G28; конечное состояние - G20.54, а также G20.5 (адаптированный вариант МКБ-10).

При лечении прогредиентной шизофрении используются в основном нейролептики с антипсихотическим действием в высоких дозах (мажептил, галоперидол, стелазин, азалептин, рисполепт, зипрекс) и нередко в разных комбинациях, нейролептики пролонгированного действия (галоперидол-деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо, флуанксол-депо). Если назначенный курс теpaпии не приводит к улучшению в течение полутора месяцев, его следует сменить другим.

В случаях резистентности к терапии анализы показывают очень низкую концентрацию препаратов в плазме. Для преодоления резистентности к лечению помимо смены препаратов могут быть использованы препараты лития, анаприлин, бензодиазепины, карбамазепин, электрошоки, инсулиновые шоки, сульфозинотерапия, а также иммуномодуляторы, в частности левомизол (150 мг в два приема в течение полутора месяцев). «Терапией отчаяния» является чреватая осложнениями мегадоза нейролептиков (в 9–10 раз превышающая обычные суточные дозы) с последующим обрывом лечения («метод зигзагов»). Обязательно назначение ноотропов и корректоров нейролепсии. В случаях тяжелой нейролепсии применяют методы гемосорбции и плазмаферез. После достижения терапевтической ремиссии следует переходить к поддерживающей и противорецидивной терапии; наиболее эффективно при этом использование препаратов длительного действия. Очень важным является раннее выявление и начало терапии. Психотерапевтические методы ощутимого эффекта не дают.

Приступообразно−прогредиентная (шубообразная) шизофрения

Различают три ее формы: злокачественную, параноидную или прогредиентную и шизоаффективную.

1.Злокачественная шубообразная шизофрения. По клинической структуре граничит с проявлениями злокачественной юношеской шизофрении. Провести это разграничение в некоторых случаях достаточно сложно. Проявляется приступами с тяжелой симптоматикой и длительностью до года и более, а также относительно короткими межприступными интервалами, в которых выявляется быстрое накопление дефицитарной симптоматики и сохраняются весьма серьезные продуктивные симптомы, хотя и в рудиментарной форме.

В инициальном периоде на фоне атипичных гипоманиакальных и субдепрессивных состояний с психопатоподобной симптоматикой наблюдаются неразвернутые продуктивные расстройства практически всего спектра, включая кататонические. Обнаруживаются также значительные дефицитарные нарушения, в первую очередь обеднение эмоций и снижение активности. Длительность этого периода составляет 2–2,5 года.

Активный период болезни характеризуют манифестные приступы с крайне полиморфной (от сенестопатии до кататонии), изменчивой и обычно неразвернутой продуктивной симптоматикой, возможно, однако, стойкое доминирование кататонии, обычно субступора. Активный период образуют несколько приступов (до 3–4), первый из которых обычно возникает в возрасте 12–14 лет.

В резидуальном периоде болезни выявляется грубый шизофренический дефект. Тем не менее пациенты сохраняют способность выполнять несложные трудовые операции и при помощи извне адаптироваться к жизни в социуме. Не всегда последствия болезни столь фатальны. А.С.Тиганов свидетельствует о том, что случаются «стойкие и длительные ремиссии с различной степенью изменений личности».

В МКБ-10 кодируется шифрами: 20.21 + 20.11 (преобладает кататоническая и гебефренная симптоматика); 20.01 (преобладает параноидная симптоматика); 20.31 (наблюдается полиморфная или «недифференцированная» симптоматика).

2.Шубообразная параноидная шизофрени я или параноидный вариант шубообразной шизофрении. Отличается разнообразием приступов, в которых преобладают, однако, бред и галлюцинации, а также широкой вариабельностью качества ремиссий после приступов и тяжестью резидуальных расстройств в целом, длительность приступов колеблется от нескольких недель до ряда месяцев и даже лет; в последнем случае картина болезни приближается к параноидной шизофрении, и только наличие отчетливых аффективных расстройств может прояснить существо дела.

В инициальном периоде болезни наблюдаются медленно нарастающие изменения личности (от нивелировки индивидуальных качеств до актуализации скрытых ранее особенностей личности), эмоциональное оскудение, снижение активности, на этом фоне могут возникать атипические аффективные сдвиги с психопатоподобным поведением, а также паранойяльные структуры с разной степенью их систематизации. Иными словами, уже в начальном периоде возможно появление стертых аффективно-бредовых расстройств. Это обстоятельство осложняет определение длительности инициального периода и времени перехода последнего в активную стадию болезни.

Активный период болезни в типичных случаях характеризуют острые психотические приступы с интерпретативным бредом и эпизодами чувственного бреда (бредовый вариант болезни) или вербальным галлюцинозом (галлюцинаторный вариант болезни), приступы с бредовым и галлюцинаторным вариантами синдрома Кандинского-Клерамбо, а также бредовый и галлюцинаторный варианты острой парафрении. Последовательность развития приступов, если иметь в виду их клиническую структуру, идентична сценарию динамики параноидной шизофрении: в первом приступе доминируют паранойяльный синдром или синдром вербального галлюциноза, во втором - синдром психического автоматизма, в третьем - парафренный синдром. Таким образом, всего приступов должно быть только три.

Реальность, однако, не всегда подчиняется данной теории. Что касается аффективных расстройств, то в первом приступе на фоне несколько сниженного настроения преобладает бредовое настроение; во втором приступе отчетливо представлены депрессивные или маниакальные нарушения, в третьем, парафренном, преобладает повышенный фон настроения. Наличие аффективного радикала у данной формы болезни ставит трудную задачу разграничения ее с шизоаффективным расстройством (существующим пока что в гипотезе) и шизоаффективной шизофренией, обозначенной в действующей отечественной номенклатуре. А.С.Тиганов в «Руководстве по психиатрии» (1999) ограничивается лишь указанием на то, что шизоаффективная шизофрения проявляется приступами с депрессивнобредовой, депрессивно-кататонической, а также с маниакально-бредовой и маниакально-кататонической симптоматикой, завершаясь в итоге «нажитой» циклотимией.

В резидуальном периоде данной формы болезни наблюдается неполная ремиссия или стабильный дефект разной степени выраженности с дефицитарными и, по-видимому, некоторыми остаточными продуктивными нарушениями.

Помимо близкой к параноидной существует, как указывает А.С.Тиганов, и шубообразная шизофрения, «близкая к вялотекущей», в этом случае нарушения, связанные с непрерывным течением процесса, представлены патологией самовосприятия, ипохондрией, сенестопатиями, истерической симптоматикой. Манифесту болезни могут предшествовать циклотимоподобные расстройства. Сами приступы, как правило, аффективные - чаще это депрессии, нежели мании.

При этом нарушения, которые были до приступа, отступают как бы на второй план. Если аффективный радикал в приступах выражен в стертой форме, на авансцену выступают обострившиеся межприступные расстройства. Иногда развиваются сдвоенные аффективные приступы (депрессия, а затем сразу мания или мания и тотчас вслед за ней депрессия). Случаются приступы по типу клише, но возможно и их усложнение с развитием чувственного бреда. Манифестный приступ может быть один, чаще бывает несколько приступов, длительность которых составляет месяцы и реже - годы. После окончания приступов наступает резидуальный период со стойкими изменениями личности и остаточными неврозоподобными симптомами.

К проблемам отграничения шубообразной шизофрении от смежных болезненных форм (шубообразная параноидная и шизоаффективная шизофрения, шизоаффективное расстройство) добавляется и ряд других, не менее важных. Это касается, например, характера шубов. Так, у больных могут возникать приступы онейроидной кататонии, которые шубообразной шизофрении будто бы не свойственны. Если такие приступы не ведут к дальнейшей регрессии личности, они не являются собственно шубами и, следовательно, указывают на тенденцию к переходу шубообразной шизофрении в рекуррентную, во всяком случае, требуют какой-то осмысленной оценки. Здесь, кстати, видна и другая проблема - проблема взаимосвязи клинической структуры приступов и межприступных интервалов.

Опираясь на данные о последних, невозможно, оказывается, предсказать, будет ли очередной приступ, когда он может быть и какими нарушениями будет представлен. Точно так же по характеру самого приступа очень сложно прогнозировать, как долго он может продолжаться, к каким последствиям приведет, окажется очередным или финальным эпизодом. Много неожиданностей таит и сама картина приступов, в которой могут сочетаться исключающие друг друга расстройства, например приподнятое настроение с бредом величия сосуществуют с мучительными сенестопатиями и ипохондрическим бредом. В одном пациенте при этом как бы уживаются две больные личности или даже три, если больной внешне ведет себя вполне упорядоченно и не теряет связи с реальностью.

Обозначение такого приступа парафренным является явно односторонним и в этом смысле не совсем точным. Не очень ясно, какие приступы наиболее характерны для шубообразной шизофрении: те, которые стоят ближе к непрерывной шизофрении, или те, которые указывают на сходство с рекуррентной шизофренией? Определенно можно говорить пока только о континууме с двумя полюсами, заполненном разного рода переходными структурами. Наконец, при шубообразной шизофрении могут возникать и фебрильные приступы, предсказать время наступления которых невозможно, как невозможно и предвидеть, что ждет такого пациента впереди.

Дополнительные сложности возникают и при кодировании шубообразной шизофрении по МКБ-10, где заболевание в общем виде определяется как шизофрения, течение эпизодическое с нарастающим дефектом (G20.х1), но по кодам представляется то как категорическая, гебефреническая, параноидная шизофрения, другие острые психотические расстройства, недифференцированная шизофрения, то как другие острые бредовые психотические расстройства. Если добавить к этому возможные ошибки кодирования, то статистика окажется фактически фикцией, какой, впрочем, и без того она бывает достаточно часто.

Многообразие клинической структуры приступов и межприступных интервалов требует тщательного, продуманного, индивидуализированного подхода к лечению больных. Ограничимся здесь лишь тем, что при лечении возникают различные задачи: купирование острых состояний, воздействие на психотическую симптоматику, устранение аффективных нарушений, воздействие на неврозоподобную симптоматику, редуцирование негативных нарушений, профилактика очередных приступов, социальная реабилитация в межприступных интервалах и в резидуальный период болезни. Используется, таким образом, весьма широкий спектр психотропных препаратов в различных комбинациях и с постоянной коррекцией лечебных мероприятий. Большое значение приобретает и психотерапия, особенно в межприступных интервалах и в резидуальный период болезни.