Аллергической реакцией называют изменение свойства человеческого организма отвечать на воздействие окружающей среды при повторных воздействиях на него. Подобная реакция развивается как ответ на влияние веществ белковой природы. Чаще всего они попадают в организм через кожу, кровь или дыхательные органы.

Такими веществами бывают чужеродные белки, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Поскольку они способны влиять на изменения чувствительности организма, именуются аллергенами. Если вещества, вызывающие реакцию, образуются в организме при повреждении тканей, их называют аутоаллергенами, или эндоаллергенами.

Внешние вещества, попадающие в организм, именуются экзоаллергенами. Реакция проявляется к одному или нескольким аллергенам. Если имеет место последний случай, это поливалентная аллергическая реакция.

Механизм воздействия вызывающих веществ таков: при первичном попадании аллергенов организм вырабатывает антитела, или противотела, - белковые вещества, противостоящие конкретному аллергену (например, цветочной пыльце). То есть в организме вырабатывается защитная реакция.

Повторное попадание того же аллергена влечет изменение ответной реакции, что выражается либо приобретением иммунитета (пониженной чувствительности к конкретному веществу), либо повышением восприимчивости к его действию вплоть до сверхчувствительности.

Аллергическая реакция у взрослых и детей является признаком развития аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, сывороточной болезни, крапивницы и т. д.). В развитии аллергии играют роль генетические факторы, что отвечает за 50% случаев возникновения реакции, а также окружающая среда (например, загрязнение воздуха), аллергены, передающиеся через пищу и воздух.

Вредоносные агенты устраняются из организма антителами, вырабатываемыми иммунитетом. Они связывают, нейтрализуют и удаляют вирусы, аллергены, микробы, вредные вещества, попадающие в организм из воздуха или с пищей, раковые клетки, отмершие после травм и ожогов ткани.

Каждому конкретному агенту противостоит специфическое антитело, к примеру, вирус гриппа устраняют антигриппозные антитела и т. д. Благодаря налаженной работе иммунной системы из организма устраняются вредоносные вещества: он защищен от генетически чуждых компонентов.

В удалении чужеродных веществ принимают участие лимфоидные органы и клетки:

• селезенка;
• вилочковая железа;
• лимфатические узлы;
• лимфоциты периферической крови;
• лимфоциты костного мозга.

Все они составляют единый орган иммунной системы. Действующими ее группами являются В- и Т-лимфоциты, система макрофагов, благодаря действию которых обеспечиваются разнообразные иммунологические реакции. Задача макрофагов состоит в нейтрализации части аллергена и поглощении микроорганизмов, Т- и В-лимфоциты полностью устраняют антиген.

Классификация

В медицине аллергические реакции различают в зависимости от времени их возникновения, особенностей действия механизмов иммунной системы и др. Наиболее применяемой является классификация, согласно которой аллергические реакции разделены на замедленный или немедленный типы. Ее основа - время возникновения аллергии после контакта с возбудителем.

Согласно классификации реакция:

1. немедленного типа - появляется в течение 15–20 мин.;
2. замедленного типа - развивается через сутки-двое после воздействия аллергена. Недостаток такого разделения состоит в невозможности охватить разнообразные проявления заболевания. Есть случаи, когда реакция возникает через 6 или 18 часов после контакта. Руководствуясь данной классификацией, трудно отнести подобные явления к определенному типу.

Распространена классификация, в основу которой положен принцип патогенеза, то есть особенности механизмов повреждения клеток иммунной системы.

Выделяют 4 типа аллергических реакций:

1. анафилактический;
2. цитотоксический;
3. Артюса;
4. замедленная гиперчувствительность.

Аллергическая реакция І типа называется также атопической, реакцией немедленного типа, анафилактической или реагиновой. Она возникает через 15–20 мин. после взаимодействия антител-реагинов с аллергенами. В результате в организм выделяются медиаторы (биологически активные вещества), по которым можно увидеть клиническую картину реакции 1-го типа. Этими веществами бывают серотонин, гепарин, простагландин, гистамин, лейкотриены и проч.

Второй тип чаще всего связан с возникновением лекарственной аллергии, развивающейся из-за гиперчувствительности к медицинским препаратам. Результатом аллергической реакции становится соединение антител с видоизмененными клетками, что приводит к разрушению и удалению последних.

Гиперчувствительность третьего типа (прецитипиновая, или иммунокомплексная) развивается вследствие соединения иммуноглобулина и антигена, что в комплексе приводит к повреждению тканей и их воспалению. Причиной реакции являются растворимые белки, которые попадают повторно в организм в большом объеме. Такими случаями бывают вакцинации, переливание плазмы крови или сыворотки, инфицирование грибами плазмы крови или микробами. Развитию реакции способствует образование белков в организме при опухолях, гельминтозах, инфекциях и других патологических процессах.

Возникновение реакций 3-го типа может указывать на развитие артрита, сывороточной болезни, вискулита, альвеолита, феномена Артюса, узелковых периартериитов и др.

Аллергические реакции IV типа , или инфекционно-аллергические, клеточно-опосредованные, туберкулиновые, замедленные, возникают из-за взаимодействия Т-лимфоцитов и макрофагов с носителями чужеродного антигена. Эти реакции дают знать о себе во время контактного дерматита аллергической природы, ревматоидных артритов, сальмонеллеза, лепры, туберкулеза и других патологий.

Аллергию провоцируют микроорганизмы-возбудители бруцеллеза, туберкулеза, лепры, сальмонеллеза, стрептококки, пневмококки, грибы, вирусы, гельминты, опухолевые клетки, измененные собственные белки организма (амилоиды и коллагены), гаптены и др. Клинические проявления реакций бывают разными, но чаще всего инфекционно-аллергическими, в виде конъюнктивита или дерматита.

Типы аллергенов

Пока нет единого разделения веществ, приводящих к аллергии. В основном их классифицируют по пути проникновения в человеческий организм и возникновению:

• промышленные: химические вещества (красители, масла, смолы, дубильные вещества);
• бытовые (пыль, клещи);
• животного происхождения (секреты: слюна, моча, выделения желез; шерсть и перхоть преимущественно домашних животных);
• пыльцевые (пыльца трав и деревьев);
• (яды насекомых);
• грибковые (грибковые микроорганизмы, попадающие с пищей или воздушным путем);
• (полноценные или гаптены, то есть выделяющиеся в результате метаболизма лекарств в организме);
• пищевые: гаптены, гликопротеиды и полипептиды, содержащиеся в морепродуктах, коровьем молоке и прочих продуктах.

Стадии развития аллергической реакции

Существует 3 стадии:

1. иммунологическая: ее продолжительность начинается с момента попадания аллергена и заканчивается соединением антител с повторно возникшим в организме или персистирующим аллергеном;
2. патохимическая: она подразумевает образование в организме медиаторов - биологически активных веществ, возникающих в результате соединения антител с аллергенами или сенсибилизированными лимфоцитами;
3. патофизиологическая: отличается тем, что образовавшиеся медиаторы проявляют себя, оказывая патогенное действие на организм человека в целом, в особенности на клетки и органы.

Классификация по МКБ 10

База международного классификатора болезней, в которую зачисляют аллергические реакции, является системой, созданной медиками для удобства пользования и хранения данных о различных заболеваниях.

Алфавитно-цифровой код - это преобразование словесной формулировки диагноза. В МКБ аллергическая реакция значится под числом 10. Код состоит из буквенного обозначения на латинице и трех цифр, что дает возможность закодировать 100 категорий в каждой группе.

Под 10 номером в коде классифицируются следующие патологии в зависимости от симптомов протекания заболеваний:

1. ринит (J30);
2. контактный дерматит (L23);
3. крапивница (L50);
4. неуточненная аллергия (T78).

Ринит, имеющий аллергическую природу, разделяется еще на несколько подвидов:

1. вазомоторный (J30.2), возникающий вследствие вегетативного невроза;
2. сезонный (J30.2), вызванный аллергией на цветочную пыльцу;
3. поллиноз (J30.2), проявляющийся во время цветения растений;
4. (J30.3), являющийся результатом действия химических соединений или укусов насекомых;
5. неуточненной природы (J30.4), диагностирующийся в случае отсутствия окончательного ответа на пробы.

Классификация МКБ 10 вмещает группу Т78, где собраны патологии, возникающие во время действия определенных аллергенов.

Сюда относят болезни, которые проявляются аллергическими реакциями:

• анафилактический шок;
• другие болезненные проявления;
• неуточненный анафилактический шок, когда невозможно установить, какой аллерген вызвал реакцию иммунной системы;
• ангиоотек (отек Квинке);
• неуточненная аллергия, причина которой - аллерген - остается неизвестной после проведения проб;
• состояния, сопровождающиеся аллергическими реакциями с неуточненной причиной;
• другие неуточненные аллергические патологии.

Виды

К аллергическим реакциям быстрого типа, сопровождающимся тяжелым течением, принадлежит анафилактический шок. Его симптомы:

1. снижение артериального давления;
2. низкая температура тела;
3. судороги;
4. нарушение дыхательного ритма;
5. расстройство деятельности сердца;
6. потеря сознания.

Анафилактический шок наблюдается при вторичном попадании аллергена, особенно при введении лекарств или при их наружном применении: антибиотиков, сульфаниламидов, анальгина, новокаина, аспирина, йода, бутадиена, амидопирина и др. Эта острая реакция носит угрозу для жизни, поэтому требует неотложной медпомощи. До этого больному нужно обеспечить приток свежего воздуха, горизонтальное положение и тепло.

Чтобы не допустить анафилактического шока, нужно не заниматься самолечением , поскольку неконтролируемый прием медикаментов провоцирует более тяжелые аллергические реакции. Больному стоит составить список препаратов и продуктов, вызывающих реакции, и на приеме у врача сообщать о них.

Бронхиальная астма

Наиболее распространенным видом аллергии является бронхиальная астма. Ею страдают люди, проживающие в определенной местности: с повышенной влажностью или промышленной загрязненностью. Типичный признак патологии - приступы удушья, сопровождающиеся першением и царапаньем в горле, кашлем, чиханием и затрудненным выдохом.

Причинами астмы становятся аллергены, распространяющиеся в воздухе: от и до промышленных веществ; пищевые аллергены, провоцирующие понос, колики, боль в животе.

Причиной болезни становится также чувствительность к грибкам, микробам или вирусам. О ее начале сигнализирует простуда, которая постепенно развивается в бронхит, что, в свою очередь, вызывает затруднение дыхания. Причиной патологии становятся также инфекционные очаги: кариес, синусит, отит.

Процесс формирования аллергической реакции сложен: микроорганизмы, длительное время действующие на человека, явно не ухудшают здоровье, но незаметно формируют аллергическое заболевание, в том числе предастматическое состояние.

Профилактика патологии включает в себя принятие не только индивидуальных мер, но и общественных. Первые - это закаливание, проводимое систематически, отказ от курения, занятия спортом, регулярная гигиена жилища (проветривание, влажные уборки и т. д.). Среди общественных мер выделяют увеличение количества зеленых насаждений, в том числе парковых зон, разделение промышленных и жилых городских районов.

Если предастматическое состояние дало знать о себе, необходимо сразу начать лечение и ни в коем случае не заниматься самолечением.

После бронхиальной астмы наиболее распространенной является крапивница - высыпание на любом участке тела, напоминающее последствия контакта с крапивой в виде зудящих небольших волдырей. Такие проявления сопровождаются повышением температуры до 39 градусов и общим недомоганием.

Длительность заболевания - от нескольких часов до нескольких суток. Аллергическая реакция повреждает сосуды, повышает проницаемость капилляров, вследствие чего из-за отека появляются волдыри.

Жжение и зуд настолько сильны, что больные могут до крови расчесывать кожу, занося инфекцию. К образованию волдырей приводит воздействие на организм тепла и холода (соответственно различают тепловую и холодовую крапивницу), физических предметов (одежда и др., от чего возникает физическая крапивница), а также нарушение функционирования желудочно-кишечного тракта (энзимопатическая крапивница).

В сочетании с крапивницей возникает ангиоотек, или отек Квинке - аллергическая реакция быстрого типа, для которой характерна локализация в области головы и шеи, в частности на лице, внезапное появление и быстрое развитие.

Отек представляет собой утолщение кожи; его размеры варьируются от горошины до яблока; при этом зуд отсутствует. Болезнь длится 1 час – несколько дней. Возможно ее повторное появление в том же месте.

Отек Квинке также возникает в желудке, пищеводе, поджелудочной железе или в печени, сопровождается выделениями, болями в области ложечки. Наиболее опасными местами проявления ангиоотека являются головной мозг, гортань, корень языка. У больного затрудняется дыхание, а кожа становится синюшной. Возможно постепенное нарастание признаков.

Дерматит

Одним из видов аллергической реакции является дерматит - патология, имеющая схожесть с экземой и возникающая при контакте кожи с веществами, провоцирующими аллергию замедленного типа.

Сильными аллергенами являются:

• динитрохлорбензол;
• синтетические полимеры;
• формальдегидные смолы;
• скипидар;
• полихлорвиниловые и эпоксидные смолы;
• урсолы;
• хром;
• формалин;
• никель.

Все эти вещества распространены как на производстве, так и в быту. Чаще они вызывают аллергические реакции у представителей профессий, предполагающих контакт с химическими веществами. Профилактика включает в себя организацию чистоты и порядка на производстве, использование усовершенствованных технологий, минимализирующих вред химикатов при контакте с человеком, гигиену и проч.

Аллергические реакции у детей

У детей аллергические реакции возникают по тем же причинам и с теми же характерными признаками, что и у взрослых. С раннего возраста обнаруживаются симптомы пищевой аллергии - они возникают с первых месяцев жизни.

Повышенная чувствительность наблюдается к продуктам животного происхождения ( , ракообразным), растительного происхождения (орехам всех видов, пшенице, арахису, сое, цитрусовым, землянике, клубнике), а также меду, шоколаду, какао, икре, злакам и т. д.

В раннем возрасте влияет на формирование более тяжелых реакций в старшем возрасте. Поскольку пищевые белки являются потенциальными аллергенами, больше всего появлению реакции способствуют продукты с их содержанием, особенно коровье молоко.

Аллергические реакции у детей, возникшие в пищу , отличаются многообразностью, поскольку в патологическом процессе могут быть задействованы разные органы и системы. Клиническим проявлением, возникающим наиболее часто, бывает атопический дерматит - кожная сыпь на щеках, сопровождающаяся сильным зудом. Симптомы проявляются на 2–3 мес. Сыпь распространяется на туловище, локти и колени.

Характерной бывает также острая крапивница - различные по форме и размерам зудящие волдыри. Вместе с ней проявляется ангиоотек, локализирующийся на губах, веках и ушах. Бывают также поражения пищеварительных органов, сопровождающиеся диареей, тошнотой, рвотой, болями в животе. Дыхательная система у ребенка поражается не изолированно, а в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта и встречается реже в виде аллергического ринита и бронхиальной астмы. Причиной реакции становится повышенная чувствительность к аллергенам яиц или рыбы.

Таким образом, аллергические реакции у взрослых и детей отличаются разнообразием. Исходя из этого, медики предлагают множество классификаций, где за основу взяты время протекания реакции, принцип патогенеза и др. Наиболее распространенными заболеваниями аллергической природы являются анафилактический шок, крапивница, дерматит или бронхиальная астма.

Института аллергологии и клинической иммунологии в г. Москве Татьяна Петровна Гусева

Что из последних открытий в области аллергологии можно назвать действительно значимым - и для врачей, и для пациентов?

Самым главным достижением последнего времени можно считать то, что мы узнали практически все о механизме возникновения аллергических реакций. Аллергия перестала быть загадочной болезнью. Точнее говоря, это не одна болезнь, а целая группа состояний. К аллергическим заболеваниям относятся бронхиальная астма, аллергический ринит, кожные проблемы - острая и хроническая крапивница, атопический дерматит.

В основе всех этих проблем лежит одна и та же реакция. И сегодня она до конца расшифрована. Суть аллергии в том, что иммунная система начинает чрезмерно реагировать на относительно безвредные для организма вещества. Сегодня мы знаем все о механизмах, запускающих неадекватную иммунную реакцию. И можем воздействовать на аллергию на любой стадии.

- Как же происходит эта реакция?

Возьмем для примера аллергический ринит. В организм попадает аллерген - допустим, пыльца растения. В ответ на это в крови повышается уровень особого белка - иммуноглобулина класса E. Вырабатывается он только у генетически предрасположенных к аллергии людей. Иммуноглобулин Е соединяется с аллергеном на поверхности тучной клетки. Последние находятся в разных тканях и органах. Так, довольно много их в составе слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей, а также конъюнктивы глаз.

Тучные клетки - это "хранилища" гистамина. Само по себе это вещество необходимо организму для осуществления многих важных функций. Но в случае с аллергической реакцией именно гистамин отвечает за развитие неприятных симптомов. Когда тучная клетка активизируется, гистамин выбрасывается в кровь. Он и провоцирует усиленное выделение слизи и заложенность носа. Одновременно гистамин воздействует и на другие структуры, и мы начинаем чихать, кашлять, возникает зуд.

- Наука шагает вперед, а аллергиков с каждым годом становится все больше и больше. Как быть?

Аллергия сегодня действительно очень распространена. По статистике, ею страдает каждый пятый житель Земли. Причем хуже всего приходится жителям развитых стран. Такое распространение проблемы связывают с ухудшением экологии, чрезмерным увлечением людей антибиотиками. Вносят свою лепту стрессы, неправильное питание, обилие синтетических материалов вокруг нас.

Но все же основную роль в запуске аллергической реакции играет наследственность. Сама аллергия не передается от поколения к поколению. Но можно унаследовать предрасположенность. И большое значение имеет образ жизни, причем с самого нежного возраста. Доказано, например, что дети, находившиеся на грудном вскармливании хотя бы до полугода, гораздо реже страдают аллергией. Сегодня грудью детей кормят реже, да и растут они не в самых благоприятных условиях.

Тут есть и еще одна проблема. До сих пор в обществе существует стереотип о том, что аллергия - это "несерьезная" болезнь. Многие самостоятельно прописывают себе препараты, применяют какие-то народные рецепты. Между тем, если запустить аллергию, она может перейти в более тяжелые формы. Например, аллергический ринит без лечения может привести к развитию бронхиальной астмы. Вывод прост: чем раньше вы получите профессиональную помощь, тем быстрее сможете справиться со своей проблемой.

- С чего начинается лечение аллергических проблем?

С обращения к врачу и проведения диагностики. Важно знать, что именно вызывает аллергию. Для этого сегодня существует очень широкий спектр методов. Это различные кожные пробы, расширенные анализы крови.

Далее нужно по возможности исключить контакт с аллергеном. Если речь идет о пище - назначается гипоаллергенная диета. При аллергии к домашней пыли, пыльце растений или шерсти домашних животных придется обзавестись . Современные модели этих приборов задерживают частицы размером до одной десятой микрона.

Сейчас ученые пытаются подойти к этой проблеме с другой стороны - "научить" организм не реагировать на иммуноглобулин Е. В Германии проводят клинические испытания новейшего препарата, который позволяет это сделать. Это революционный подход к лечению аллергии.

- В последнее время широко обсуждается еще один метод профилактики - аллергенспецифическая терапия.

Это уже хорошо изученная и эффективная методика. Суть ее в том, что в организм по определенной схеме вводят низкие дозы аллергена. Постепенно дозу наращивают. В результате чувствительность организма к данному веществу снижается. И вместо "неправильного" иммуноглобулина Е в организме начинают вырабатываться защитные антитела. Это лечение требует времени: в среднем курс длится от 3 до 5 лет.

Раньше этот метод был связан с большим количеством осложнений. Но в последнее время этот метод стал намного более безопасным. Дело в том, что лечебные аллергены сегодня проходят тщательную очистку. Они практически не дают осложнений и при этом обладают мощным иммуностимулирующим действием. Еще одно их достоинство - пролонгированный эффект.

Недавно в этом направлении был сделан еще один шаг вперед. В Австрии лечебные аллергены стали создавать при помощи генной инженерии. Сейчас они проходят клинические испытания во Франции. Эти препараты позволят свести на нет вероятность побочных эффектов. Они также делают лечение более быстрым.

- Аллергенспецифическая терапия дает эффект при всех видах аллергии?

Чаще всего этот метод применяется при бронхиальной астме и аллергическом рините. Наилучшие результаты он дает при аллергии на пыльцу растений и клеща домашней пыли. Но его начали успешно применять и у пациентов с эпидермальной и клещевой аллергией.

Эту терапию проводят только в период ремиссии и за несколько месяцев до начала цветения растений-аллергенов. Важно, что этот метод лечения предупреждает развитие бронхиальной астмы у пациентов с аллергическим ринитом.

- Какие еще методы помогают бороться с аллергией?

Очень важная составляющая программы лечения - базисная терапия. Ее цель - укрепление мембраны тучной клетки. Это нужно для того, чтобы предотвратить выброс гистамина в кровь. Сегодня существует несколько препаратов, которые обладают таким эффектом. Это, например, задитен, зиртек или интал. Для достижения хорошего эффекта их следует принимать несколько месяцев или даже лет. С каждым разом аллергическая реакция будет проходить мягче, снизится чувствительность к аллергенам.

- Что делать, если реакция уже произошла?

Назначаются антигистаминные препараты. Так, при аллергическом рините сегодня используют назальные спреи. При конъюнктивите - противоаллергические глазные капли. При кожных реакциях применяют местные гормонсодержащие препараты.

Кстати, в лечении кожных аллергических реакций произошел настоящий прорыв. Сегодня появилось целое поколение высококлассных космецевтиков. Их применяют для ухода за пораженной кожей после купирования обострения. Они позволяют увеличить период ремиссии, хорошо питают и увлажняют кожу. В период обострения аллергического заболевания наряду с местным лечением необходим прием антигистаминных лекарств.

В последние годы появились препараты с улучшенными свойствами: телфаст, эриус. Они практически не имеют побочных эффектов, действуют быстро и эффективно. Сегодня в аптеках существует огромный выбор таких средств. Но подбирать для конкретного пациента должен только врач.

Как видите, сегодня справиться с аллергической реакцией можно практически на любом этапе. Настройтесь на то, что лечение займет определенный период. Но результат обязательно будет.

Ольга Демина

Этим термином обозначают группу аллергических ре­акций, которые развиваются у сенсибилизированных животных и людей через 24-48 ч после контакта с аллергеном. Типичным примером такой реакции является положительная кожная реакция на туберкулин у сенси­билизированных к антигенам туберкулезных микобактерий.
Установлено, что в меха­низме их возникновения основная роль принадлежит дей­ствию сенсибилизированных лимфоцитов на аллерген .

Синонимы:

• Ги­перчувствительность замедленного типа (ГЗТ);
• Кле­точная гиперчувствительность - роль антител выполняют так называемые сенсибилизированные лимфоциты;
• Клеточно-опосредованная аллергия;
• Туберкулиновый тип - этот синоним не вполне адекватен, так как пред­ставляет только один из видов аллергических реакций замедленного типа;
• Бактериальная гиперчувствитель­ность - синоним принципиально неверный, так как в ос­нове бактериальной гиперчувствительностии, могут ле­жать все 4 типа аллергических механизмов поврежде­ния.

Механизмы аллергической реакции замедленного типа принципиально сходны с механизмами клеточного имму­нитета, и различия между ними выявляются на конечном этапе их включения.
Если включение этого механизма не приводит к повреждению тканей, говорят о клеточном иммунитете.
Если развивается повреждение тканей, то этот же механизм обозначают как аллергическую реак­цию замедленного типа.

Общий механизм аллергической реакции замедлен­ного типа.

В ответ на попадание в организм аллергена образуются так называемые сенсибилизиро­ванные лимфоциты.
Они относятся к Т-популяции лим­фоцитов, и в их клеточной мембране есть структуры, выполняющие роль антител, способных соединяться с соответствующим антигеном. При повторном попадании в организм аллергена он соединяется с сенсибилизированными лимфоцитами. Это ведет к ряду морфологи­ческих, биохимических и функциональных изменений в лимфоцитах. Они проявляются в виде бластной транс­формации и пролиферации, усиления синтеза ДНК, РНК и белков и секреции различных медиаторов, называемых лимфокинами.

Особый вид лимфокинов оказывает цитотоксическое и угнетающее активность клеток действие. Сенсибилизиро­ванные лимфоциты оказывают и прямое цитотокси­ческое действие на клетки-мишени. Накопление клеток и клеточная инфильтрация области, где произошло сое­динение лимфоцита с соответствующим аллергеном, развиваются на протяжении многих часов и достигают максимума через 1-3 сут. В этой области идет раз­рушение клеток-мишеней, их фагоцитоз, повышение про­ницаемости сосудов. Все это проявляется в виде вос­палительной реакции продуктивного типа, которая обыч­но происходит после элиминации аллергена.

Если не происходит элиминации аллергена или иммунного комп­лекса, то вокруг них начинают образовываться гранулемы, с помощью которых идет отграничение аллер­гена от окружающих тканей. В состав гранулем могут входить различные мезенхимальные клетки-макрофаги, эпителиоидные клетки, фибробласты, лимфоциты. Обычно в центре гранулемы развивается некроз с последующим образованием соединительной ткани и склерозированием.

Иммунологическая стадия.

В этой стадии идет акти­вация тимусзависимой системы иммунитета. Клеточный механизм иммунитета активируется обычно в случаях недостаточной эффективности гуморальных механизмов, например при внутриклеточном расположении антигена (микобактерии, бруцеллы, листерии, гистоплазма и др.) или когда антигеном являются сами клетки. Ими могут быть микробы, простейшие, грибы и их споры, попа­дающие в организм извне. Клетки собственных тка­ней также могут приобрести аутоантигенные свойства

Этот же механизм может включаться в ответ на образование комплексных аллергенов, например при контактном дерма­тите, возникающем при контакте кожи с различными лекарственными, промышленными и другими аллергена­ми.

Патохимическая стадия.

Основными медиаторами IV типа аллергических реакций являются лимфокины, которые представляют собой макромолекулярные вещест­ва полипептидной, белковой или гликопротеидной при­роды, генерируемые в процессе взаимодействия Т- и В-лимфоцитов с аллергенами. Впервые они были обнаруже­ны в опытах in vitro.

Выделение лимфокинов зависит от генотипа лим­фоцитов, вида и концентрации антигена и других ус­ловий. Тестирование надосадочной жидкости проводят на клетках-мишенях. Выде­ление некоторых лимфокинов соответствует степени вы­раженности аллергической реакции замедленного типа.

Установлена возможность регуляции образования лимфокинов. Так, цитолитическая актив­ность лимфоцитов может угнетаться веществами, стиму­лирующими 6-адренергические рецепторы.
Холинергические вещества и инсулин усиливают эту активность у крысиных лимфоцитов.
Глюкокортикоиды, очевидно, уг­нетают образование ИЛ-2 и действие лимфокинов.
Простагландины группы Е изменяют активацию лимфоцитов, снижая образование митогенного и угнетающего миграцию макрофагов факторов. Возможна нейтрализация лимфокинов антисыворотками.

Существуют различные классификации лимфокинов.
Наиболее изученными лимфокинами являются следующие.

Фактор, угнетающий миграцию мак­рофагов , - МИФ или MIF (Migration inhibitory fac­tor) - способствует накоплению макрофагов в области аллергической альтерации и, возможно, усиливает их ак­тивность и фагоцитоз. Участвует также в образовании гранулем при инфекционно-аллергических заболеваниях и усиливает способность макрофагов разрушать опреде­ленные виды бактерий.

Интерлейкины (ИЛ).
ИЛ-1 образуется сти­мулированными макрофагами и действует на Т-хелперы (Тх). Из них Тх-1 под его влиянием продуцируют ИЛ-2. Этот фактор (фактор роста Т-клеток) активирует и поддерживает пролиферацию антигенстимулированных Т-клеток, регулирует биосинтез интерферона Т-клетками.
ИЛ-3 образуется Т-лимфоцитами и вызывает пролифе­рацию и дифференциацию незрелых лимфоцитов и неко­торых других клеток. Тх-2 продуцируют ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-4 усиливает образование IgE и экспрессию низко­аффинных рецепторов для IgE, а ИЛ-5 - продукцию IgA и рост эозинофилов.

Хемотаксические факторы.
Выделено несколько видов этих факторов, каждый из которых вы­зывает хемотаксис соответствующих лейкоцитов - макро­фагов, нейтрофильных, эозинофильных и базофильных гранулоцитов. Последний лимфокин принимает участие в развитии кожной базофильной гиперчувствительности.

Лимфотоксины вызывают повреждение или разрушение различных клеток-мишеней.
В организме они могут повреждать клетки, находящиеся в месте образования лимфотоксинов. В этом заключается неспе­цифичность данного механизма повреждений. Из обога­щенной культуры Т-лимфоцитов периферической крови людей выделено несколько типов лимфотоксинов. В высо­ких концентрациях они вызывают повреждение самых различных клеток-мишеней, а в малых их активность зависит от вида клеток.

Интерферон выделяется лимфоцитами под влия­нием специфического аллергена (так называемый иммун­ный или у-интерферон) и неспецифических митогенов (ФГА). Обладает видоспецифичностью. Оказывает моду­лирующее влияние на клеточные и гуморальные меха­низмы иммунной реакции.

Фактор переноса выделен из диализата лим­фоцитов сенсибилизированных морских свинок и челове­ка. При введении интактным свинкам или человеку пе­редает «иммунологическую память» о сенсибилизирую­щем антигене и сенсибилизирует организм к данному антигену.

Кроме лимфокинов, в повреждающем действии участ­вуют Лизосомальные ферменты, освобождаемые во время фагоцитоза и разрушения клеток. Отмечаются и некото­рая степень активации Калликреин-кининовой системы, и участие кининов в повреждении.

Патофизиологическая стадия.

При аллергической ре­акции замедленного типа повреждающее действие может развиваться несколькими путями. Основными являются следующие.

1. Прямое цитотоксическое действие сенсибилизиро­ванных Т-лимфоцитов на клетки-мишени, которые вслед­ствие разных причин приобрели аутоаллергенные свой­ства.
Цитотоксическое действие проходит несколько стадий.

• В первой стадии - распознавания - сенсибили­зированный лимфоцит обнаруживает на клетке соответ­ствующий аллерген. Через него и антигены гистосовместимости клетки-мишени устанавливается контакт лим­фоцита с клеткой.
• Во второй стадии - стадии летального удара - происходит индукция цитотоксического эффекта, во время которого сенсибилизированный лимфоцит осу­ществляет повреждающее действие на клетку-мишень;
• Третья стадия - лизис клетки-мишени. В этой стадии развивается пузыр­чатое разбухание мембран и образование неподвижного каркаса с последующим его распадом. Одноврменно наб­людается набухание митохондрий, пикноз ядра.

2. Цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, опосредо­ванное через лимфотоксин.
Действие лимфотоксинов неспецифично, и повреждаться могут не только те клетки, которые вызвали его образование, но и интактные клетки в зоне его образования. Разрушение клетки начина­ется с повреждения лимфотоксином их мембран.

3. Выделение в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих тканевые структуры. Эти ферменты выделяются в первую очередь макрофагами.

Составной частью аллергических реакций замедлен­ного типа является воспаление, которое подключается к иммунной реакции действием медиаторов патохимической стадии. Как и при иммунокомплексном типе ал­лергических реакций, оно подключается в качестве защитного механизма, способствующего фиксации, раз­рушению и элиминации аллергена. Однако воспаление является одновременно фактором повреждения и нару­шения функции тех органов, где оно развивается, и ему принадлежит важнейшая патогенетическая роль в развитии инфекционно-аллергических (аутоиммунных) и некоторых других заболеваний.

При IV типе реакций в отличие от воспаления при III типе среди клеток очага преобладают главным образом макрофаги, лим­фоциты и лишь небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов.

Аллергические реакции замедленного типа лежат в основе развития некоторых клинико-патогенетических вариантов инфекционно-аллергической формы бронхи­альной астмы, ринита, аутоаллергических заболеваний (демиелинизирующие заболевания нервной системы, не­которые виды бронхиальной астмы, поражения желез внутренней секреции и др.). Они играют ведущую роль в развитии инфекционно-аллергических заболеваний (ту­беркулеза, лепры, бруцеллеза, сифилиса и др.), оттор­жения трансплантата.

Включение того или иного типа аллергической реакции определяется двумя основными факторами: свойства антигена и реактивность организма.
Среди свойств антигена важную роль играет его хи­мическая природа, физическое состояние и количество. Слабые антигены, находящиеся в окружающей среде в небольших количествах (пыльца растений, домашняя пыль, перхоть и шерсть животных), чаще дают атопический тип аллергических реакций. Нерас­творимые антигены (бактерии, споры грибов и др.) чаще приводят к аллергической реакции замедленного типа. Растворимые аллергены, особенно в больших коли­чествах (антитоксические сыворотки, гамма-глобулины, продукты лизиса бактерий и др.), обычно вызывают аллергическую реакцию иммунокомплексного типа.

Типы аллергических реакций:

• Иммунокомплексный тип аллергии(III тип).
• Аллергия замедленного типа (IV тип).

Механизм развития аллергии.

Различают три агента аллергической реакции: собственно аллерген, антитела, вырабатываемые в ответ, и клетки, связывающие их.

Антитела - основные факторы иммунитета, направленные против чужеродных субстанций, попадающие в организм. Продуцируются антитела в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах. Большую роль играет вилочковая железа. Главное место в реакциях иммунитета занимают лимфоциты. Из лимфоцитарных стволовых клеток часть становится клетками, продуцирующими иммуноглобулины - защитные белковые образования, циркулирующие в сыворотке крови. Такие лимфоциты называются В - лимфоцитами, а циркулирующие в крови иммуноглобулины - гуморальными антителами. Различают 5 классов иммуноглобулинов: IgA, IgG, IgM, IgE и IgD.

В сыворотке крови здоровых людей больше всего содержится IgG и IgA - они защищают организм при инфекциях, таким же образом действует IgM. Содержание IgE в крови здоровых людей низкое. Концентрация в крови иммуноглобулинов этого класса значительно повышается при аллергических заболеваниях. Её повышение может помогать в диагностике аллергии. Повышение содержания IgE наблюдается при глистной инвазии. IgE играет важную роль в осуществлении аллергических реакций немедленного типа. Однако в развитии аллергических реакций могут участвовать и другие классы иммуноглобулинов.

Часть лимфоидных стволовых клеток поступает в вилочковую железу (тимус), в ней эти клетки созревают и, выходя из нее, называются тимус - зависимыми, или Т-лимфоцитами. Эти Т-лимфоциты являются клеточными антителами. Они также играют большую роль в реакциях защиты организма против инфекций и в развитии аллергических реакций замедленного типа. Различают несколько субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперы (помощники), Т-супрессоры (подавляющие), Т-киллеры (убийцы). Субпопуляции Т-клеток взаимодействуют друг с другом и регулируют продукцию В-лимфоцитами всех классов иммуноглобулинов

Аллергены - это антигены, способные вызывать сенсибилизацию организма и участвовать в развитии реакций гиперчувствительности I типа. Аллергены могут попадать в организм различными путями - с пищей, через рот, дыхательные пути, через кожу, а иногда и при инъекциях.

Аллергенами могут быть самые различные вещества: пищевые продукты животного и растительного происхождения, пыльца растений, лекарства, домашняя пыль, перо подушек, шерсть и перхоть домашних животных, корм для рыбок, различные бактерии и вирусы, а также химические вещества.

Выделяют следующие большие группы аллергенов:

1)Аллергены, поступающие в организм извне (экзогенные), к которым относятся:

а) бытовые и эпидермальные (домашняя пыль, шерсть и перхоть домашних животных, пух и перья птиц, корм для рыбок и прочие);

б) пищевые (яичный желток и белок, шоколад, какао, рыба, клубника, орехи, икра, коровье молоко, апельсины, мед, пшеничная мука, томаты и прочие);

в) пыльцевые (пыльца различных растений, деревьев, кустарников, луговых трав, цветов березы, ольхи, тополя, ржи, овсяницы, тимофеевки, амброзии и другие);

г) лекарственные аллергены;

д) химические и промышленные аллергены;

е) бактериальные, грибковые и вирусные аллергены.

2) Аллергены собственного организма (эндогенные). Иногда, когда ткани организма подвергаются каким-либо вредным воздействиям (химические вещества, радиация, воспалительный процесс, вызванный микробами или вирусами), иммунная система перестает распознавать эти ткани (их называют аутоаллергенами) как собственные, и на них вырабатываются антитела (их называют аутоантителами). Такой процесс называют аутоаллергическим. Аутоаллергические процессы играют большую роль в развитии таких заболеваний, как ревматизм, красная волчанка, нефрит и некоторые другие.

Фазы аллергических реакций.

Попадая в организм, аллергены соединяются с поверхностью клеток различных органов (в зависимости от того, каким путем попал в организм аллерген). Иногда аллергены проникают внутрь клеток.

После попадания аллергена в организм против него начинает вырабатываться антитела. Эти антитела отличаются от обычных защитных. Называют их агрессивными антителами или реагинами. Они относятся к IgE. Реагины соединяются с аллергенами на поверхности клеток. Этот период, эту фазу аллергических реакций академик Адо называет фазой иммунологической.

Соединение аллергена с антителом на клетках приводит к нарушению функции этих клеток и даже к их разрушению. При этом из поврежденных клеток высвобождается ряд биологически активных веществ. Эта фаза аллергической реакции называется патохимической. Эти биологически активные вещества называются также медиаторами. Каждое из них обладает способностью вызывать в организме ряд изменений: расширять капилляры, снижать артериальное давление, вызывать спазм гладких мышц, нарушать проницаемость капилляров, в результате развиваются нарушения деятельности того органа, в котором произошла встреча поступившего аллергена с антителом. Эту фазу аллергической реакции Адо назвал патофизиологической - эта фаза бывает уже видна и больному, и врачу, потому что развивается клиническая картина.

Аллергические реакции могут развиваться быстро - в течение 20 мин-1 часа после встречи с аллергенами, в этом случае реакции называются немедленного типа или же реакцией атопической, или реакцией первого типа.

Однако возможно развитие аллергии через много часов после воздействия аллергена. Это - замедленная аллергическая реакция. Клеточные антитела связаны с клеточными элементами крови (лимфоцитами), которые достигают места поступления аллергена, взаимодействуют с аллергенами значительно позже (через много часов) и вызывают аллергию замедленного типа.

Особое значение для развития аллергии имеют аллергические антитела - иммуноглобулины класса Е - реагины. Они обнаруживаются у лиц с аллергией в очень больших количествах. Реагины прочно соединяются с клетками, больше всего с тучными клетками, имеющимся в большем количестве в подкожной клетчатке, под слизистыми оболочками, в носу, бронхах, кишечнике. Другими своими окончаниями реагины соединяются с аллергеном (2 молекулы реагина с 1 молекулой аллергена).

Медиаторы аллергических реакций.

При взаимодействии реагина с аллергеном происходит освобождение из тучных клеток ряда веществ, которые до этого взаимодействия содержались в клетке, но в неактивном состоянии. Это так называемые медиаторы - биологически активные вещества. К ним относятся: гистамин, лейкотриены, простагландины. В результате действия этих веществ в органах, в которых произошли поступления аллергена и встреча его с реагинами, повышается проницаемость сосудистой стенки, развивается отек, спазм сосудов, сокращение мышц и падает артериальное давление. Клиническая картина зависит от того, в каком органе развилась аллергическая реакция. Такой орган принято называть шоковым.

К такому "шоковому" органу под действием выделяемых факторов устремляются эозинофилы. Их можно обнаружить у больных в больших количествах в крови, в слизи носа и бронхов. Вырабатывается также фактор, активизирующий тромбоциты.

Важнейшим из медиаторов является гистамин - биогенный амин, образующийся из гистидина. Будучи введен под кожу, он вызывает образование характерного волдыря, похожего на возникающий при ожоге крапивой, а при введении в вену животным вызывает картину анафилактического шока. Вдыхание раствора гистамина вызывает спазм бронхов. Гистамин у здоровых людей содержится в небольших количествах, и, кроме того, в крови здоровых людей содержатся вещества, способные связывать гистамин. При аллергических заболеваниях немедленного типа в крови обнаруживается гистамин в больших количествах, а способность связывать гистамин у таких больных снижена.

Медленно действующие вещества анафилаксии (МРСА) способны резко повышать проницаемость стенок сосудов и вызывать спазм гладкой мускулатуры. Это сокращение происходит медленнее, чем при воздействии гистамина. МРСА представляет собой смесь лейкотриенов - производных арахидоновой кислоты. В инактивации МРСА участвует арилсульфатаза, в больших количествах содержащаяся в эозинофилах. Особенно сильное действие МРСА на периферические дыхательные пути (бронхиолы). МРСА возникают в ходе аллергической реакции. Максимальное количество наблюдается через 15 минут после воздействия аллергена, затем происходит медленный спад.

При аллергических реакциях выделяется также эозинофильный хемотаксический фактор, благодаря которому в шоковом органе скапливаются эозинофилы, участвующие в аллергической реакции.

Выделяется также фактор хемотаксиса нейтрофилов, фактор, активирующий тромбоциты. Вследствие действия этих веществ к месту аллергической реакции привлекаются нейтрофилы, тромбоциты, также участвующие в аллергической реакции.

Простагландины - также продукты превращения арахидоновой кислоты, часть из них способна вызывать спазм гладких мышц, и в частности спазм бронхов.

Под аллергией понимают приобретенную способность организма специфически реагировать на различные чужеродные вещества из внешней среды или на собственные измененные высокомолекулярные вещества или клетки.

В принципе, аллергическая реакция несет в себе элементы защитного механизма, поскольку она обусловливает локализацию бактериальных аллергенов, попавших в организм. При сывороточной болезни образование иммунных комплексов способствует удалению Аг из крови. Но в любом случае аллергические реакции влекут за собой повреждение собственных тканей, что может приводить к развитию аллергических заболеваний. Вопрос о том, какая реакция (иммунная или аллергическая) разовьется у индивидуума, зависит от ряда условий и обстоятельств. Обычно слабые Аг в больших количествах или многократно попадающие в ослабленный организм чаще вызывают аллергические реакции.

В основе аллергических реакций лежит соединение Аг (аллергена) с АТ или сенсибилизированными лимфоцитами. В их развертывании принимают участие, кроме IgE, IgM и IgG, антителозависимые и естественные киллеры, Т-киллеры, нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, ЦИК, различные медиаторы и биологически активные вещества (простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и др.).

Наиболее важным компонентом развертывания аллергических реакций немедленного типа является гистамин. Главные источники его - мастоциты и базофилы крови.

Гистамин действует на два типа рецепторов клеток -Н1 и Н2. Через Н1 он вызывает сокращение гладких мышц сосудов, бронхиол, бронхов, желудочно-кишечного тракта, увеличивает проницаемость сосудов, обусловливает кожный зуд, расширение сосудов кожи. Через Н2 повышает проницаемость стенок сосудов, продукцию слизи в бронхах, расширяет бронхиолы.

5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

Аллерген - это Аг или гаптен, вызывающий аллергию, обычно не повреждает тканей здорового человека с отсутствием аллергии.

Существует несколько классификаций аллергенов.

Экзоаллергены обитают в окружающей среде человека и разделяются на следующие: рис. 4 и 5.

Рис. 4. Экологическая классификация аллергенов (Б.Н. Райскис и соавт.)

Рис. 5. Классификация аллергенов по происхождению (Б.Н. Райскис и соавт.)

5.2. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Старые названия аллергических реакций немедленного и замедленного типов (ГНТ и ГЗТ) не отражают биологической сути феномена, хотя продолжают удерживаться. Кожные ГНТ (ПЧНТ) возникают при вторичном внутрикожном введении Аг через 10-15 мин, при ГЗТ

(ПЧЗТ) - через 10-21-48-72 ч.

Согласно классификации Кумбса и Джелла аллергические реакции делят на 4 типа.

Тип 1. Обусловлен образованием цитотропных АТ в первую очередь класса IgE (реагинов), которые фиксируются на тучных клетках, базофилах, связываются с аллергенами, циркулирующими в крови. Возникает иммунный комплекс реагин-аллерген. Образование такого комплекса на клеточной мембране вызывает дегрануляцию тучных клеток, обусловленную изменением их мембран и выделением гранул, содержащих гистамин, серотонин, ацетилхолин, «медленно реагирующую субстанцию аллергии». Эти вещества провоцируют спазм гладкой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров и другие эффекты.

Реакции 1 типа делятся на ранние и поздние. Наиболее важными являются поздние. Они обычно развиваются через 3 ч и длятся до 12-24ч. Нередко у больных бронхиальной астмой в ответ на введение аллергена домашней пыли индуцируются двойные (ранние и поздние) реакции. Поздний ответ усиливает повышенную чувствительность к неаллергическим (неспецифическим) раздражителям - холоду, стрессам.

Тип II. Цитотоксическая гиперчувствительность. Реакция возникает при взаимодействии АТ с Аг или гаптеном, который связан с поверхностью клетки и может оказаться лекарственным препаратом. В реакции принимают участие комплемент, клетки-киллеры (К-клетки). В качестве АТ могут быть IgM, IgG. Для индукции реакции II типа необходимо, чтобы клетка приобрела аутоаллергенные свойства, например, при повреждении ее лекарствами, бактериальными энзимами, вирусами. Образующиеся АТ активизируют комплемент. В реакции принимают участие некоторые клетки, например, Т-лимфоциты, несущие Fс-фрагмент. Различают три механизма лизиса клеток мишеней: а) обусловленный комплементом, происходящий при участии активизированного комплемента, что вызывает прободение мембран и выход наружу белков и других клеточных веществ; б) внутриклеточный цитолиз опсонизированного Аг внутри макрофага под влиянием лизосомальных ферментов; в) АТ-зави-

симая клеточная цитотоксичность, обусловленная К-клетками при участии IgG.

Цитотоксический тип реакции играет важную роль в иммунитете при защите организма человека от бактерий, вирусов, опухолевых клеток. Если здоровые клетки человека, под влиянием внешних неблагоприятных факторов, становятся Аг, реакция из защитной переходит в повреждающую - аллергическую. Примером патологии, протекающей по данному типу реакции, может быть гемолитическая анемия, лимфоцитопения, тромбоцитарная пурпура и т.д.

Тип III. Получил название реакции повреждения иммунными комплексами, а также феномен Артюса. В крови больных отмечается большой избыток комплексов Аг-АТ, которые фиксируют и активизируют С3- компонент комплемента. Реакция развивается по схеме: IgG - иммунные комплексы - комплемент. Обычно реакция индуцируется через 2-4 ч после встречи с Аг, достигает максимума через 6-8 ч, может продолжаться несколько суток. Важное значение имеет отрицательный заряд иммунных комплексов; положительно заряженные иммунные комплексы быстро откладываются, например, в почечных клубочках, а нейтральные очень медленно в них проникают, т.к. клубочки имеют отрицательный заряд. Патологическое повреждение клеток чаще возникает там, где задерживаются иммунные комплексы - в почках (гломерулонефрит), легких (альвеолиты), коже (дерматиты). По III типу аллергических реакций развиваются также сывороточная болезнь, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная и пищевая аллергия, многоформная экссудативная эритема, аутоаллергические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), гломерулонефрит, узелковый периартериит. При выраженной активации комплемента могут наблюдаться даже некоторые клиникопатогенетические варианты анафилактического шока.

Тип IV - замедленная гиперчувствительность (ГЗТ) или клеточноопосредованные иммунные реакции. Аг при данном типе аллергии могут быть микробы, простейшие, грибы и их споры, лекарства, химические вещества. Попадание Аг в организм вызывает сенсибилизацию Т-лимфоцитов. Они при повторном контакте с Аг выделяют более 30 различных медиаторов, действующих на различные клетки крови и ткани через соответствующие рецепторы.

По типу аллергических клеточных реакций IV типа протекает ряд заболеваний - инфекционная аллергия (бронхиальная астма и аллергический ринит), микозы, некоторые вирусные инфекции (корь,

паротит). Классическим примером реакции IV типа может служить контактный аллергический дерматит (Аг - химическое вещество) и реакция на туберкулин у пациентов с соответствующей инфекцией. Сюда же относятся дерматит (экзема), вызванная гаптенами, реакция отторжения пересаженных тканей и органов.

Для типов аллергических реакций решающее значение имеет образование АТ, поэтому их объединили под названием гуморальные аллергические реакции (старое название - ГНТ). IV тип - это чисто клеточный феномен (ГЗТ). В действительности часто происходит одновременное развитие реакции нескольких типов. Например, в анафилаксии участвуют механизмы I и III типов, при аутоиммунных заболеваниях - II и IV, при лекарственной аллергии - все четыре.

Выделены также иммунные реакции V типа. Они обусловливаются IgG, направленными против рецепторов клеток, вызывают либо стимуляцию их функции, например, тиреоглобулина, либо блокировку образования инсулина и т.д.

5.3. АТОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Термин «атопия» был введен в 1923 г., чтобы подчеркнуть отличие атопической болезни и феномена анафилаксии. К группе классических атопических болезней относят круглогодичный атопический ринит, поллиноз, атопическую форму бронхиальной астмы и атопический дерматит. Тесно связаны с этой группой заболеваний определенные острые аллергические реакции на лекарства и пищу.

Важнейшим признаком атопии является наследственная предрасположенность. Если атопией страдает один родитель, патология передается детям в 50%, если оба - в 75%.

Атопия сопровождается определенными иммунными нарушениями.

1. Повышенная способность иммунной системы отвечать образованием IgE на слабые антигенные стимулы, на которые люди, не страдающие атопией, либо совсем не отвечают, либо образуют АТ других классов иммунных глобулинов. В крови при атопии резко увеличена концентрация общего и специфического IgE.

2. Отмечаются нарушения функции лимфоцитов в виде снижения количества CD3 + , CD8 + , пролиферативного ответа на Аг и ФГА, супрессорной активности НК, кожных реакций на контактные аллергены, на внутрикожное введение туберкулина, кандидина, продукции ИЛ-2. Одновременно происходит увеличение содержания CD4 + клеток, гиперреактивности В-лимфоцитов на Аг и

В-митогены, связывание гистамина В-лимфоцитами в периоде обострения болезни.

3. Ингибируется хемотаксис моноцитов и нейтрофилов, что снижает эффективность фагоцитоза, тормозит моноцит-лимфоцитарную кооперацию и антителозависимую моноцит-опосредованную цитотоксичность.

Кроме перечисленных иммунных нарушений, атопия характеризуется включением ряда неспецифических патогенетических механизмов:

1. Нарушение равновесия симпатической и парасимпатической иннервации систем организма

При всех трех классических атопических заболеваниях увеличена холинергическая α-адренореактивность со снижением β-2-адренер- гической реактивности.

2. Отмечается повышенная способность тучных клеток и базофилов освобождать медиаторы как спонтанно, так и в ответ на неиммунные стимулы.

3. Атопические заболевания сопровождаются различной степенью эозинофилии и инфильтрацией слизистых и секретов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, в реализации атопических реакций принимают участие иммунные и неиммунные механизмы, соответственно этому В.И. Пыцкий (1997) выделяет три варианта:

С преобладанием специфических механизмов;

Среднюю разновидность, где выражены специфические и неспецифические реакции;

С преобладанием неспецифических механизмов - псевдоаллергический вариант атопической болезни.

Таким образом, понятие атопии не равноценно понятию аллергии. Атопия - это более широкий феномен, чем аллергия. Атопия может протекать с аллергией, когда включаются иммунные механизмы, и без нее, когда нет иммунных механизмов или они минимальны и не играют ведущей роли.

Аллергические реакции делят на истинные и псевдоаллергические. В основе первых лежат три механизма. Первый - иммунный, обусловленный взаимодействием АТ (сенсибилизированных клеток) с аллергеном. Второй - патохимический, при котором происходит выброс соответствующих медиаторов. Третий - феноменологический, для которого характерно проявление симптома заболевания.

Пр и псевдоаллергических реакциях (ПАР) иммунологическая стадия отсутствует, тогда как остальные стадии проявляются, но симптомы болезни развиваются ускоренным путем.

Причинами развития ПАР являются следующие.

1. Поступление в организм избытка гистамина с пищевыми продуктами (сыр, шоколад, картофель).

2. Появление в организме либераторов собственного гистамина из соответствующих клеток (рыба).

3. Нарушения инактивации гистамина в организме (окисление диаминооксидазой, моноаминооксидазой, метилированием азота в кольце, метилирование и ацетилирование аминогруппы боковой цепи, связывание гликопротеидами).

4. Заболевания кишечника, приводящие к расстройствам процессов всасывания, создающим условия для всасывания крупномолекулярных соединений, обладающих свойствами аллергенов и способностью вызывать неспецифические реакции клеток-мишеней аллергии. Иногда такими факторами являются мукопротеиды, которые связывают гистамин, предохраняя его от разрушения.

5. Недостаточность гепато-билиарной системы - нарушение деградации гистамина при циррозах печени, холециститах, холангитах.

6. Дисбактериозы, при которых возможно избыточное образование гистаминоподобных веществ и повышенное их всасывание.

7. Активация системы комплемента, приводящая к образованию промежуточных продуктов (С3а, С2в, С4а, С5а и др.), которые способны вызывать либерацию медиаторов из тучных клеток, базофилов, нейтрофилов и тромбоцитов.

Часто ПАР возникают после введения медикаментов и приема пищевых продуктов.

Особенно тяжелые реакции возникают при парентеральном введении медикаментов, введении местных анестетиков при экстракции зубов, при проведении рентгеноконтрастных исследований, инструментальном обследовании (бронхоскопия), проведении физиотерапевтических процедур (ингаляций, электрофорез).

Клинические проявления ПАР отличаются разнообразием: от местных (контактный дерматит) до системных (анафилактический шок). По степени серьезности ПАР могут быть легкими и тяжелыми, вплоть до летальных исходов.

ПАР возникают чаще у женщин старше 40 лет, имеющих сопутствующие заболевания ЖКТ, печени, нейроэндокринной системы.

Часто наблюдается одновременная непереносимость нескольких лекарственных препаратов из разных химических групп.

Как правило, ПАР сопровождаются снижением показателей фагоцитоза, понижением уровня или дисбалансом отдельных субпопуляций лимфоцитов, что способствует хронизации сопутствующих очагов инфекции, нарушению физиологических процессов в ЖКТ, печени и т.д.

5.4. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В процессе диагностики необходимо определить, является ли заболевание аллергическим, и установить природу действующего аллергена и механизм развившейся реакции. Поэтому на первом этапе, по существу, приходится дифференцировать экзогенную аллергию от аутоиммунных и инфекционных заболеваний, в основе которых могут лежать также гиперэргические механизмы. На втором этапе, когда установлен аллергический характер заболевания, выясняется его связь с определенным аллергеном и тип аллергии. Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями.

Диагностика аллергических заболеваний, как правило, осуществляется комплексно в определенной последовательности, когда одни методы анализа следуют за другими (см. рис. 6).

Аллергологический анамнез

При сборе анамнеза у больного выявляются наследственная расположенность и перенесенные ранее аллергические заболевания, атипичные реакции на пищевые продукты, медикаменты, укусы насекомых и т.п.; связь патологии с климатом, временем года, суток, физическими факторами (охлаждение, перегревание); место развития приступа болезни и пр.; влияние бытовых факторов; связь обострений с другими заболеваниями, послеродовым периодом, с прививками; влияние условий работы (наличие профессиональных вредностей); зависимость заболевания от приема медикаментов, пищевых продуктов; возможность улучшения состояния при элиминации аллергенов во время отпуска, командировки.

Рис. 6. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний

Клинико-лабораторные анализы

- Непрямая дегрануляция базофилов (тест Шелли)

В основе реакции лежит способность комплекса Аг-АТ вызывать дегрануляцию базофилов. Положительный тест выявляет гиперчувствительность к аллергену, отрицательный результат не исключает ее. - Реакция дегрануляции тучных клеток Трактовка реакции такая же, как в предыдущем случае.

- Реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ)

Ее суть заключается в способности сенсибилизированных лимфоцитов вступать в реакцию бласттрансформации в присутствии причинного аллергена.

- Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) Сенсибилизированные лейкоциты при контакте с причинным

аллергеном тормозят свою подвижность.

- Показатель повреждения нейтрофилов (ППН)

Аллерген вызывает повреждение соответствующих клеток при наличии аллергизации к нему.

Кожные пробы

Специфические тесты с аллергенами являются объективным методом диагностики аллергических состояний. Морфология положительной кожной пробы позволяет судить о типе аллергии. Немедленные реакции характеризуются появлением розового или бледного волдыря с периферической зоной гиперемии. Для реакций III и IV типов характерны покраснение, припухлость, инфильтрация очага воспаления. Положительные кожные пробы указывают на наличие сенсибилизации к данному аллергену, что, однако, не говорит о клиническом ее проявлении.

Используют несколько вариантов кожных проб: капельные, накожные, скарификационные, методом укола, внутрикожные. Реализуются на внутренней поверхности предплечья, реже - на спине или бедре.

Провокационные пробы

- Тромбопенический тест

Определяется снижение количества тромбоцитов после контакта с аллергеном более, чем на 20%.

- Лейкопенический тест

Определяется аналогичное снижение числа лейкоцитов.

- Назальный провокационный тест

Появление в ноздре после закапывания аллергена заложенности, а также чихание, насморк.

- Конъюнктивный провокационный тест

Появление в конъюнктиве глаза после введения аллергена зуда, отека, покраснения век.

- Тест торможения естественной миграции лейкоцитов Выявляет уменьшение числа лейкоцитов в жидкости после полоскания рта в присутствии аллергенов.

- Подъязычный тест

Считается положительным после помещения под язык 1/8 таблетки лекарственного средства или части терапевтической дозы жидкого препарата.

- Желудочно-кишечный провокационный тест

Провокация соответствующих расстройств после употребления причинного пищевого аллергена.

5.5. П РИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Традиционно сложились 6 основных принципов лечения аллергических заболеваний:

Устранение аллергена из организма больного;

Использование средств, неспецифически подавляющих аллергические реакции без учета характеристики аллергена;

Нелекарственные методы лечения аллергий;

Иммуносупрессорная терапия;

Специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммунотерапия;

Адресная иммунокоррекция.

На практике редко используется какой-либо один принцип лечения, применяются их сочетания. Реализуется также терапия с использованием симптоматических средств, выбор которых зависит от клинического проявления заболевания и состояния пациента. Например, при бронхоспазме применяются препараты, расширяющие бронхи.

Тактика лечения больных существенно зависит от стадии болезни. Так, в периоде обострения терапия направлена прежде всего на ликвидацию острых клинических проявлений аллергической реакции, на предотвращение ее прогрессирования. В периоде ремиссии основной задачей является предупреждение рецидива за счет изменения реактивности организма.

Элиминация аллергенов

При пищевой аллергии из рациона исключают продукты, обусловливающие патологические реакции, при медикаментозной - лекарственные препараты, при бытовой удаляют мягкую мебель, подушки, меховые изделия, домашних животных. Проводят влажную уборку помещений, осуществляют борьбу с насекомыми (тараканы), рекомендуется отъезд из места цветения растений, пребывание в кондиционированных палатах.

В тех случаях, когда у больных уже сформировалась аллергическая реакция на необходимый лекарственный препарат, медикамент вводится дробно в малых концентрациях до достижения необходимой терапевтической дозы.

Средства неспецифической терапии аллергии

Для лечения аллергических заболеваний используют способы, угнетающие иммунную, патохимическую и патофизиологическую (феноменологическую) стадии реакций. Многие из них одновремен-

но действуют на несколько механизмов развертывания аллергических реакций.

Антимедиаторные препараты. В настоящее время в мире выпускается около 150 препаратов антимедиаторного действия. Общий механизм их функционирования связан с большим сродством указанных медикаментов к гистаминовым рецепторам клеток в различных органах. В основном они блокируют Н1-рецепторы гистамина в «шоковом» органе, в результате формируется нечувствительность клеток к медиаторам аллергического воспаления. Другими способами достижения антимедиаторного действия являются блокирование гистамина за счет угнетения гистидиндекарбоксилазы, иммунизации больного гистамином или гистаглобулином для индукции антигистаминных АТ, или введение готовых моноклональных АТ.

Методика введения антигистаминных препаратов зависит от тяжести течения и фазы заболевания. Лекарства обычно вводят орально, подкожно, внутривенно или местно в виде растворов, порошков, мазей. Все они проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому обусловливают седативный эффект благодаря связыванию Н1-рецепторов мозга. Назначают их, как правило, 2-3 раза в день, продолжительность лечения не должна превышать 15 дней, через каждую неделю приема рекомендуется менять препараты.

Различают 6 групп антигистаминных соединений, блокирующих Н1-рецепторы:

- Этилендиамины. Хлоропирамин.

- Этаноламины. Дифенгидрамин.

- Алкиламины. Диметинден (фенистил).

- Производные фенотиазина. Дипразин.

- Производные пиперазина, циннаризин.

- Антигистаминные препараты различного происхождения, клемастин, хифенадин, бикарфен, ципрогептадин, мебгидролин, кетотифен (задитен). Все большее распространение получают Н1 - противогистаминные препараты 2-го поколения, к которым относятся лоратадин, кларитин, гисманал, зиртек, семпрекс и др.

В 1982 г. был создан неседативный терфенадин, блокатор Н1-гис- таминовых рецепторов. Однако в редких случаях он способствовал развитию серьезных сердечных аритмий. Его активный метаболит - фексофенадин гидрохлорид (фексофенадин) является высокоактивным и высокоизбирательным блокатором Н1-гистаминных рецепторов, не оказывает кардиотоксического эффекта, не проходит через гемато-

энцеф алический барьер, не проявляет седативный эффект вне зависимости от дозы.

К блокаторам Н2-рецепторов относится циметидин.

Существуют общие правила применения антигистаминных средств.

При заболеваниях кожи исключить местное применение препаратов в связи с возможностью высвобождения гистамина из клеток.

Не назначать при фотодерматозах и гипотензии препараты фенотиазиновой группы.

Кормящим матерям назначать только небольшие дозы препаратов, чтобы не вызвать сонливость у ребенка.

Не применять средства с сильными седативными свойствами больным с астенодепрессивным состоянием.

Для определения эффективных препаратов рекомендуется индивидуальный их выбор.

При длительном использовании необходима замена одного препарата другим через каждые 10-14 дней, чтобы избежать привыкания и осложнений.

При неэффективности Н1-блокаторов следует их сочетать с антигистаминными средствами, направленными против Н2- рецепторов, и другими антимедиаторными препаратами.

Фармакологические и побочные эффекты антигистаминных средств

Седативное и снотворное действие.

Угнетение функции эндокринной системы, увеличение вязкости секретов.

Местноанестезирующее и спазмолитическое действие.

Усиление эффектов катехоламинов и депрессантов (анестетиков, аналгетиков).

Поскольку в развертывании аллергических реакций принимают участие многие медиаторы, возможности неспецифического лечения расширяются путем воздействия на них ряда препаратов:

Антисеротониновых средств - циннаризина, сандостена, перитола, дезерила.

Ингибиторов кининовой системы (за счет блокады образования вазоактивных полипептидов) - контрикала, трасилола, ε-аминокапроновой кислоты.

Ингибиторы калликреин-кининовой системы условно разделяются на три группы:

1. Препараты с антибрадикининовым действием - ангинин, продектин, пармидин, гливенол.

2. Антиферментные препараты, тормозящие активность протеаз крови, - трипсин, контрикал, трасилол, тзалол, гордокс.

3. Препараты, влияющие на калликреин-кининовую систему через систему свертывания и фибринолизиса - ε-аминокапроновая кислота (ЭАКК).

Ингибиторы системы комплемента - гепарин, сурамин, хлорпромазины (аминазин).

Гепарин оказывает противовоспалительное, антикоагулянтное, иммуносупрессорное, противокомплементарное, антимедиаторное действие через влияние на XII фактор (Хагемана) свертывающей системы крови. Активно реализует действие на различные звенья иммунитета.

Сурамин на 76% вызывает подавление системы комплемента. Хлорпромазин ингибирует и тормозит образование С2 и С4 компонентов комплемента.

Медикаменты, наделенные холинолитической активностью - ипратропия бромид.

Антагонисты медленнореагирующей системы - диэтилкарбамазин.

Гистамин применяется для «тренировки» и раздражения Н2-рецеп- торов. Обычно препарат вводят подкожно, начиная с дозы 0,1 мл разведения 10 -7 М, прибавляя с каждой инъекцией по 0,1 мл.

Группа кромоглициевой кислоты является стабилизатором мембран, предотвращает процесс высвобождения гистамина и медленнореагирующей субстанции, препятствует расширению кальциевых каналов клеток-мишеней, попаданию в них кальция и спазму гладкой мускулатуры.

Широко используется при лечении аллергических заболеваний гистаглобулин, состоящий из гистамина и γ-глобулина. При его введении в организме образуются антигистаминные АТ, связывающие свободный циркулирующий в крови гистамин. Эффект наступает уже через 15-20 мин после введения.

Достаточно активен антимедиаторный препарат - гистосератоглобулин, действующий на многие медиаторы немедленной аллергической реакции.

Антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, верапамил) уменьшают выделение слизи и понижают гиперреактивность бронхов.

В случае лизиса клеток крови и формирования гранулоцитопении (аллергия II типа) показаны кверцетин, токоферола ацетат, лития карбонат, стимуляторы фагоцитарного звена иммунитета (нуклеинат натрия,

лев а мизол, тимусные препараты, диуцифон, в какой-то мере - пиримидиновые производные). Средства, усиливающие детоксицирующие возможности печени (катерген), успешно применяют больным с образованием патологических иммунных комплексов (аллергия III типа).

Назначение иммуномодуляторов - нуклеината натрия, миелопида, левамизола и других средств этого ряда достаточно эффективно. Они повышают количество и функцию СD8 + -клеток, которые подавляют образование и функцию СD4 + -лимфоцитов и Т-киллеров, как известно, запускающих проявление аллергии всех типов.

Препараты кальция не потеряли своего значения при лечении аллергических заболеваний (сывороточная болезнь, крапивница, ангионевротический отек, сенная лихорадка), а также в ситуациях формирования лекарственной аллергии, хотя механизм этого воздействия окончательно не выяснен. Обычно используют хлорид кальция и глюконат кальция.

Нелекарственные методы неспецифического лечения аллергий

Гемосорбция и иммуносорбция является методом выбора терапии тяжелых форм аллергозов с полисенсибилизацией, когда невозможно проведение специфического лечения. Противопоказаниями для гемосорбции являются: беременность, хронические очаги инфекции в стадии обострения, тяжелые заболевания внутренних органов с нарушением их функции, заболевания крови и склонность к тромбообразованию, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, астматический статус с гипертонией.

Плазмаферез и лимфоцитоферез основаны на использовании гравитационной хирургии крови. Плазмаферез основан на удалении из организма после предварительной сепарации плазмы патологических белков и других элементов.

Экстракорпоральная иммуносорбция является новым направлением экстракорпоральной терапии. Вещества, способные взаимодействовать с патогенным компонентом плазмы, закрепляются на сорбенте. Сорбенты разделяются на селективные, способные удалять неиммунохимическим путем вредные продукты (гепарин-агарозный сорбент), и специфические, которые действуют по типу реакции Аг - АТ. Селективный плазмаферез позволяет удалять циркулирующие из крови больных.

Иммунодепрессорная терапия

Этот метод лечения включает в первую очередь применение глюкокортикостероидов. Информация о препаратах данного ряда уже

приводилась ранее. Напомним, что их способность подавлять местную воспалительную реакцию, уменьшать экссудацию и пролиферацию, снижать проницаемость капилляров, серозных оболочек, угнетать пролиферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов приводит к подавлению различных фаз иммунных и аллергических реакций с высоким терапевтическим эффектом.

При неэффективности использования препаратов этой группы теоретически обосновано применение цитостатиков, особенно при формировании у пациентов аллергии IV типа. Иногда цитостатики комбинируются с гормонами для снижения терапевтических доз последних. Скорость наступления клинического эффекта быстрая при использовании глюкокортикостероидов и более замедленная при применении цитостатиков. Побочные эффекты подобных воздействий многочисленны, поэтому их назначение иногда называют терапией отчаяния. И это не удивительно, поскольку после приема даже небольших доз циклофосфамида расстройства иммунной системы сохраняются в течение нескольких лет.

Специфическая гипосенсибилизация (специфическая иммунотерапия, СИТ)

Этот вид лечения обычно проводится в тех случаях, когда традиционные (неспецифические) методы лечения оказались неэффективными. Суть такого подхода заключается в том, что больным для выработки АТ вводят причинный аллерген, начиная с малых, затем средних и больших доз, блокирующих процесс связывания аллергенов с реагинами и супрессирующих образование последних. В качестве иммунизирующих агентов используют водно-солевые экстракты аллергенов и аллергоиды - аллергены, химически модифицированные формальдегидом или глутаровым альдегидом.

Введение аллергенов при специфической иммунотерапии включает подкожный, оральный, интраназальный, ингаляционный и др. пути. Различают предсезонную, круглогодичную, внутрисезонную СИТ. Применяют классический метод введения аллергенов, при котором инъекции аллергенов производят 1-3 раза в нед, и ускоренный, при котором производят 2-3 инъекции в сут. В последнем случае за 10- 14 сут больной получает курсовую дозу аллергена. Для уменьшения риска осложнений пациентам необходимо дополнительно вводить антигистаминные средства. Одновременно это снижает эффективность иммунного ответа организма.

Вариантом СИТ является аутосеротерапия. Суть метода заключается в том, что пациенту вводят внутрикожно сыворотку, полученную на

пике о бострения заболевания. Полагают, что при таком воздействии создаются условия для формирования антиидиотипического ответа.

Близким к этому оказалось и лечение больных аутолимфолизатом. Д.К. Новиков (1991) полагает, что в стадии обострения аллергического заболевания увеличивается количество сенсибилизированных лимфоцитов и аутоиммунизация ими пациентов вызывает образование аутоантител, угнетающих гиперчувствительность, и обусловливает десенсибилизацию.

Принята следующая оценка эффективности СИТ:

4 балла - после лечения исчезают все проявления заболевания.

3 балла - обострения патологического процесса становятся редкими, легкими и без усилий купируются медикаментами.

2 балла - достижение удовлетворительного результата, т.е. симптомы заболевания остаются, но выраженность их сокращается, количество необходимых лекарственных средств уменьшается примерно вдвое.

1 балл - неудовлетворительный результат, при котором улучшение клинического состояния у больных не наступило.

Специфическое лечение производится после установления первоначальной дозы причинного аллергена с помощью аллергометрического титрования. Для этого пациентам вводят 0,1 мл аллергена в разведении от 10 -7 до 10 -5 , с последующим учетом кожной реакции. Одновременно пациенту инъецируется раствор, в котором разводится аллерген, и 0,01% раствор гистамина (контроли). За лечебную дозу аллергенов принимают максимальное разведение, дающее отрицательную кожную реакцию.

Противопоказаниями для специфической гипосенсибилизации являются:

Период острого обострения основного заболевания и выраженные изменения шокового органа - эмфизема, бронхоэктазы;

Наличие активного туберкулезного процесса;

Заболевания печени, почек, коллагенозы и другие аутоиммунные процессы;

Проведение профилактических прививок.

Правила проведения специфической иммунотерапии

Инъекции, как правило, не делают в период менструации, они не сочетаются с другими методами лечения, осложняющими или уменьшающими эффективность СИТ. После введения аллергена пациенты в течение 15-20 мин находятся под наблюдением врача или медсест-

ры. В процедурном кабинете должен быть противошоковый набор, т.к. возможны анафилактические реакции. В случае появления местной реакции (покраснение, зуд, отек кожи) делают однодневный перерыв и повторяют инъекцию той дозы, которая предшествовала формированию аллергической реакции. Аналогично поступают и в случаях развития общих реакций (появление зуда, першения в горле, бронхоспазма, хрипов в легких). При необходимости прекращают введение аллергена на 1-3 дня и назначают антигистаминные и другие препараты (симпатомиметики, эуфиллин). Для высокосенсибилизированных больных можно применять ингаляции кромоглициевой кислоты (интала) или вводить его растворы в нос. Лечение прерывают при появлении значительных аллергических реакций, острых неаллергических заболеваний или хронических обострений. После перерыва в 7-10 дней специфическую иммунотерапию обычно проводят сначала.

Осложнения СИТ

Обычно при инъекциях аллергенов местные реакции встречаются в 12-75, общие - в 9-50% случаев. Их появление указывает или на превышение дозы вводимого аллергена, или на неправильную схему его введения.

Наиболее серьезным проявлением аллергических реакций является анафилактический шок, требующий неотложной и интенсивной терапии. Поэтому мы более подробно остановимся на этом вопросе.

Адресная иммунокоррекция

Поскольку аллергические реакции практически всегда развиваются при угнетении Т-супрессорного звена иммунитета, следует назначать препараты, увеличивающие количество или потенцирующие активность соответствующей субпопуляции Т-лимфоцитов (декарис, тимусные препараты, нуклеинат натрия, ликопид).

5.6. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИИ

Анафилактический шок

Это острая генерализованная неспецифическая реакция на различные химические, биологические вещества и физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной гиперчувствительности, вызывающие характерную клиническую симптоматику. Различают несколько вариантов анафилактического шока.

Гемодинамический - преобладание симптомов нарушения сердечно-сосудистой системы.

Анафилактический - при котором ведущей является острая дыхательная недостаточность.

Церебральный - когда превалируют изменения со стороны центральной нервной системы (потеря сознания, психомоторное возбуждение).

Абдоминальный - характеризующийся картиной «острого живота» с болями и симптомами раздражения брюшины, с возможными перфорациями и кишечной непроходимостью.

Кардиогенный - при котором происходит имитация острого инфаркта миокарда с болями в сердце и острой коронарной недостаточностью.

Лечебные мероприятия включают следующее:

1. Прекращение поступления в организм аллергена, для этой цели обкалывают место внедрения аллергена 0,3-1 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина).

2. Вводят внутримышечно или подкожно, или сублингвально 0,2- 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина в общей дозе до 2 мл через каждые 10-15 мин до достижения терапевтического эффекта.

3. Одновременно внутривенно-струйно, затем капельно вливают глюкокортикостероиды до 60-90 мг с суточной дозой до 160-1200 мг на физиологическом растворе или на 5% растворе глюкозы.

4. При отсутствии эффекта в тяжелом состоянии практикуется введение внутривенно-капельно 0,2-1,0 мл 0,2% норэпинефрина (норадреналина) или 0,5-2 мл 1% фенилэфрина (мезатона) в 400 мл 5% раствора глюкозы на изотоническом растворе хлорида натрия.

5. При бронхоспазме можно вводить внутривенно до 10 мл 2,4% аминофиллина на физиологическом растворе.

6. Внутримышечно можно вливать антигистаминные препараты двух разных групп - 1-2 мл 2% супрастина, 2-4 мл 0,1% клемастина, до 5 мл 1% дифенгидрамина.

7. При развитии острой левожелудочковой недостаточности применяется 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина-К на физиологическом растворе, а также 20-40 мг фуросемида.

8. Показаны дыхательные аналептики - никетамид - 2 мл, кофеин 10% - 2 мл, этимизол 1,5% 2-3 мл подкожно, внутримышечно по 2-4 мл диазепама или 2-4 мл реланиума.

9. При остановке сердца вводят внутривенно-струйно 0,5 мг 0,1%

эпинефрина в 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, внутрисердечно (в IV межреберье на 2 см кнаружи от левого края грудины - 0,5 мл 0,1% эпинефрина, 10 мл 10% глюконата кальция).

Лекарственная аллергия

Лекарственная непереносимость является одной из важнейших проблем современной медицины. Это состояние обнаруживается у 3,9% обследованных на аллергические заболевания. В понятие лекарственной непереносимости входят специфические (истинно аллергические) и неспецифические (псевдоаллергические) реакции на медикаменты, а также осложнения лекарственной терапии. К последним относятся интоксикации с развитием токсикодермии, абсолютная и относительная передозировка, кумуляция лекарственных препаратов, побочное действие, индивидуальная непереносимость, вторичное действие, полипрагмазия.

Нежелательные аллергические реакции на медикаменты составляют от 15 до 60% всех случаев вызова врача на дом. Лекарственная аллергия - это повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими и местными клиническими проявлениями. Наиболее частой причиной возникающих осложнений являются антибиотики (26%), а среди них пенициллин (59,7%), вакцины и сыворотки (22,8%), анальгетики, сульфаниламиды и салицилаты (10%).

Пути введения лекарств влияют на степень их аллергенности. Пенициллин, например, наиболее аллергенен при аппликационном (5-12%), накожном и ингаляционном (15%) введениях, наименее - при парентеральном. Применение одновременно многих препаратов создает условия для взаимодействия не только исходных веществ, но и их метаболитов, в процессе которого могут возникнуть высокоаллергенные комплексы и конъюгаты. Часто медикаменты обусловливают перекрестно-аллергические реакции.

В принципе, любой лекарственный препарат может вызвать аллергические или псевдоаллергические реакции.

Лекарственный анафилактический шок может быть индуцирован различными медикаментозными средствами, чаще всего антибиотиками.

Синдром Стивенсона-Джонсона - злокачественная экссудативная эритема, острый слизисто-кожно-глазной синдром, индуцируется сульфаниламидами, жаропонижающими средствами, антибиотиками. Характерно бурное начало, высокая лихорадка, боли в горле,

суставах, герпетические высыпания (эритематозные, папулезные и везикуло-буллезные). Быстро формируются эрозии на слизистых. Отмечаются стоматиты, увеиты, вульвовагиниты, конъюнктивы глаз.

Синдром Лайелла - токсический эпидермальный некроз (синдром обожженной кожи). Летальность достигает 30-50%. Страдают люди всех возрастов. Заболевание начинается через 10-21 день с момента приема лекарства (антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов, барбитуратов и др.). Начало внезапное - озноб, рвота, понос, лихорадка, болезненное жжение кожи, сыпь в виде эритематозных отечных болезненных пятен, образование тонкостенных пузырей, эрозий. Полость рта и язык представляют собой сплошную раневую поверхность. Появляются симптомы менингоэнцефалита, гломерулонефрита, гепатита, формируются абсцессы мозга, селезенки, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность.

Встречаются локализованные формы лекарственной аллергии, которые бывают в виде кожных сыпей (мелкопятнистой, розеолезной, пятнисто-папулезной). Могут формироваться эритемы в виде крупных гиперемированных пятен. Иногда образуются многоформные экссудативные эритемы в виде острого поражения кожи с образованием пятен, узелков, пузырей. Аллергические риниты чаще наблюдаются у работников аптек, фармацевтической промышленности. Аллергические фарингиты, ларингиты, трахеиты, как правило, появляются при контакте пациента с аэрозолями. Возможны поражения печени при использовании сульфаниламидов, эритромицина, индометацина, салицилатов, нитрофуранов, пенициллина. Гломерулонефриты часто индуцируются антибиотиками, солями золота, новокаином, сульфаниламидами и т.д.

Лечение лекарственной аллергии

Лечение начинается с отмены всех ранее применявшихся лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых.

Очень часто у пациентов одновременно с лекарственной наблюдается и пищевая аллергия. Поэтому им необходимо назначение гипоаллергической диеты с ограничением углеводов, исключением продуктов с крайними вкусовыми ощущениями (соленое, кислое, специи и т.д.).

При легких проявлениях аллергии бывает достаточным отменить медикаменты и назначить парентеральное введение антигистаминных или каких-либо других антимедиаторных средств. При отсутствии положительного эффекта лечения применяются кортикостероиды в дозах (в пересчете на преднизолон) от 60 до 120 мг.

При средней тяжести аллергического поражения гормоны используются повторно в течение суток, но не реже, чем через 6 ч. При достижении стойкого эффекта они отменяются. В других случаях дозу этих препаратов приходится увеличивать.

При формировании различных осложнений со стороны внутренних органов показана синдромная терапия.