Исследование жидкостей, добытых при помощи пробного прокола грудной и брюшной полостей, суставов, абсцессов и кист, ставит целью изучение свойств добытого пунктата. Данные этого рода исследования имеют большое диагностическое значение, во многих случаях решающее при определении характера болезненного процесса, вызвавшего скопление жидкости. Количество добытого пунктата при этом не имеет существенного значения. Оно важно лишь в прогностическом отношении. В то время как в одних случаях едва удаётся собрать лишь несколько кубических сантиметров выпота, в других - его можно удалять литрами. Вопрос о происхождении пунктата и характере заболевания в каждом отдельном случае по существу решается на основании данных исследования жидкости.

Путём пробного прокола грудной и брюшной полостей могут быть получены различного рода экссудаты, транссудаты, кровь, содержимое желудкаили кишечника, моча, содержимое различного рода кист и пузырей эхинококка.

Исследование пунктатов ставит задачей определение физических свойств жидкости, её химического состава, изучение форменных элементов, примешивающихся к выпоту, и, наконец, бактериологическое исследование.

При определении физических свойств обращают внимание на цвет выпота, его прозрачность, консистенцию, удельный вес и реакцию.

По внешнему виду различают выпоты: а) совершенно бесцветные, б) окрашенные в тот или другой цвет, в) прозрачные, г) опалесцирующие, д) мутные и е) молочно-белые.

Совершенно бесцветным и прозрачным, чистым, как вода, является содержимое пузырей эхинококка и мешётчатых опухолей - кист; к прозрачным, кроме того, относятся транссудаты и серозные экссудаты, а также моча, скопляющаяся в брюшной полости при разрыве мочевого пузыря. Цвет выпота и интенсивность его окраски при этом могут быть различными.

Серозные экссудаты и транссудаты представляют собой почти совершенно прозрачные, лишь слегка опалесцирующие жидкости, красивого лимонно-жёлтого цвета. Примесь небольшого количества красящего вещества крови придаёт им красноватый оттенок; при более резкой экстравазации жидкость становится красной и даже вишнёво-красной, по цвету не отличаясь существенно от крови.

К мутным жидкостям относятся серо-фибринозные, гнойные и ихорозные экссудаты, геморрагические экссудаты, скопляющиеся при туберкулёзных поражениях серозных оболочек, а также при злокачественных новообразованиях органов грудной и брюшной полости, содержимое желудка и кишечника и, наконец, геморрагические транссудаты, скопляющиеся в брюшной полости при тромбоэмболических коликах и некоторых формах илеуса.

Молочно-белыми являются экссудаты - хилёзные, хилусоподобные и псев-дохилёзные.

Молочно-белый цвет хилёзного экссудата, скопляющегося в брюшной полости при разрыве лимфатических сосудов полости, обусловливается примесью большого количества жира, при отстаивании скопляющегося в виде густой сметанообразной массы на её поверхности. После прибавления нескольких кубических сантиметров эфира, подщелочённого каплею едкого кали, жидкость, вследствие полного растворения жира, делается совершенно прозрачной. В обработанных Судан 111 препаратах при микроскопическом исследовании видна масса окрашенных в интенсивно красный цвет зёрнышек жира. При хроническом воспалении серозных оболочек, например, туберкулёзе, в полостях скопляются хилусоподобные экссудаты, характерная окраска которых зависит от скопления большого количества распавшихся жирно перерождённых клеток. Этого рода экссудаты содержат жира значительно меньше; после прибавления эфира жидкость, лишь несколько просветлевшая, остаётся мутной вследствие примеси большого количества взвешенных в ней эндотелиальных клеток и лейкоцитов.

Псевдохилёзные экссудаты, окраской напоминающие разбавленное молоко, содержат лишь очень небольшое количество жира. Они не просветляются после прибавления эфира и не образуют сливкоподобного слоя при отстаивании. Характерную их окраску одни объясняют присутствием лецитинсодержащих глобулинов, другие - нуклеидов и мукоидов.

По своей консистенции добытые путём прокола выпоты являются чаще всего совершенно жидкими; сюда относятся экссудаты, транссудаты, жидкость из эхинококкового пузыря, моча и т. д.; ясно слизистую консистенцию имеет лишь содержимое кист матки. Вследствие примеси большого количества псевдомуцина, пунктаты овариальных кист показывают ясно слизистую консистенцию и могут растягиваться в длинные тонкие нити. Содержимое матки, попадающее при её разрывах в брюшную полость, представляет собой густую, вязкую, растягивающуюся также в длинные нити массу. При микроскопическом исследовании в осадке обнаруживают много лейкоцитов и эпителиальных клеток.

При определении Удельного веса Пунктата обыкновенно пользуются Пробой Детре, Которая представляет собой лишь видоизменение пробы Гаммершляга. Определение при помощи ареометра не всегда удаётся вследствие быстрого свёртывания жидкости; кроме того, оно требует большого количества (до 25 куб. см) пунктата. Чтобы задержать свёртывание, рекомендуют собирать пунктат в сосуд, погружённый в подогретую до 38° воду. Исследование следует проводить с ареометрами, установленными для температуры в 36°.

В основе метода Детре лежит разница удельного веса основного раствора и исследуемой жидкости. Если опустить каплю выпота в жидкость более лёгкого удельного веса, она быстро опускается на дно, в растворе более тяжёлом капля плавает на поверхности. При тождестве удельных весов она оказывается взвешенной в растворе, плавает в нём, не поднимаясь и не опускаясь.

В качестве основных пользуются 4 растворами поваренной соли удельного веса 1,010 (1,380%), 1,020 (2,76%), 1,030 (4,14%) и 1,040 (5,52%). Основные растворы готовят на дестиллированной воде, прибавляя указанные количества поваренной соли. Удельный вес реактива должен быть выверен точно по ареометру. Вначале определяют концентрацию пограничных растворов. С этой целью одну каплю исследуемой жидкости опускают при помощи пипетки в разлитые по пробиркам основные растворы. Если в растворе с удельным весом 1,020 капля опускается на дно, а при удельном весе 1,030 плавает на поверхности, удельный вес исследуемой жидкости лежит где-то в пределах 1,020-1,030. Приготовив затем промежуточные концентрации путём соответствующего разведения раствора с удельным весом 1,030 дестиллированной водой (9+.1,8 + + 2,7 + 3 и т. д.), производят окончательное определение.

Удельный вес транссудата колеблется в пределах от 1,005 до 1,018. Самый высокий удельный вес обнаруживают в лунктатах при пневмотораксах, когда жидкость по своим свойствам стоит между транссудатами и экссудатами.

Экссудаты отличаются большею плотностью. Их удельный вес обычно выше 1,018. Однако различия в этом отношении между экссудатами и транссудатами далеко не всегда постоянны. Во многих случаях удельный вес экссудата оказывается ниже предельного, с другой стороны, встречаются нередко транссудаты с очень высоким удельным весом.

Реакция пунктата имеет большое значение при исследовании содержимого желудка и мочевого пузыря. Выпоты при водянках и воспалениях серозных-оболочек обыкновенно щелочной реакции. Наблюдающиеся при этом колебания концентрации водородных ионов очень непостоянны и не имеют существенного значения при диференцировке транссудатов от экссудатов. Содержимое желудка резко кислой реакции с кислым запахом и нередко содержит кровь; моча при разрыве мочевого пузыря у плотоядных чаще всего нейтральной, иногда кислой, реже заметно щелочной реакции.

Определение количества белка является основным моментом исследования выпота, так как в этом отношении установлены довольно значительные различия, помогающие диференцировать экссудаты от транссудатов. Наиболее точные результаты даёт метод взвешивания сухого осадка белка. Для осаждения пользуются 1 % раствором поваренной соли, подкисленной каплей уксусной кислоты. К 100 куб. см горячего раствора NaCl прибавляют 10 куб. см исследуемой жидкости и после основательного взбалтывания фильтруют; осадок промывают водой, подкисленной уксусной кислотой, спиртом, эфиром, высушивают в эксикаторе и взвешивают. Вычтя из общего веса вес фильтра и умножив полученную разность на 10, получают процентное содержание белка в жидкости.

Из более простых методов довольно точные результаты даёт способ Робертса - Стольникова (см. определение белка в моче). Так как удельный веспунктата зависит, главным образом, от количества растворённого в нём белка, его содержание в жидкости можно приблизительно вычислить по удельному весу при помощи формулы: х = аД (УД - вес - 1,000) - 2,88 для экссудатов Пх = г1я (УД - вес--1,000)-2,72 для транссудатов.

Наиболее простым и удобным методом, позволяющим определить не только общее количество белка, но и установить отношения между белковыми фракциями, является рефрактометрический способ.

Содержание белка в транссудатах, по сравнению с экссудатами, не особенно велико и обыкновенно ниже 2,5%. Только в редких случаях, как, например, при асцитах, водянках, вследствие пневмоторакса, количество его в транссудатах доходит до 3 и даже 4%. Содержание белка в экссудатах значительно выше 2,5 % и часто доходит до 4 и даже 5%. Такого рода соотношения помогают легко диференцировать воспалительные выпоты от механических. Однако нередко наблюдаются случаи, когда содержание белка в экссудате стоит несколько ниже указанной границы. Значительные услуги при оценке подобного рода выпота в таких случаях оказывает реакция Ривальта (Rivalt), а также Морица (Moritz).

Реакция Ривальта основана на выпадении особого белка, осаждаемого разведённой уксусной кислотой. Эта разновидность белковых веществ может быть установлена только в выпотах воспалительного характера. Транссудаты её совершенно не содержат. В качестве реактива применяют слабые растворы уксусной кислоты (2 капли на 100 куб. см дестиллированной воды). Техника крайне несложна. В узкий цилиндр ёмкостью 25 куб. см наливают 20 куб. см реактива. Затем при помощи пипетки наносят на его поверхность одну каплю исследуемой жидкости. В присутствии белка капля, медленно падая, оставляет облачко мути, причём на дне получается небольшой мутный осадок. Транссудаты быстро растворяются в реактиве, не давая помутнения.

Реакция Морица. К 2-3 куб. см пунктата добавляют несколько капель 5% уксусной кислоты. Экссудат даёт помутнение и осадок, транссудат - слабое помутнение.

На основании результатов этих проб, в тех случаях, когда нет резкой разницы по удельному весу и содержанию белка, можно точно диференцировать экссудат от транссудата.

Определение псевдомуцина. Содержимое овариальных кист представляющее собой желтоватую или грязно-коричневую вязкую жидкость с удельным весом от 1,005 до 1,050, отличается присутствием своеобразного белкового тел а -псевдомуцина. Псевдомуцин не осаждается ни уксусной, ни азотной кислотой, но выпадает в осадок под действием спирта. Однако эта разница не является доказательной, так как сывороточные белки - постоянная составная часть выпотов-также осаждаются алкоголем.

Для определения псевдомуцина к 25 куб. см пунктата прибавляют несколько капель спиртового раствора розоловой кислоты, подогревают до кипения и затем добавляют каплями п/10 раствора серной кислоты до слабо кислой реакции. Слегка пожелтевшую после этой обработки жидкость снова доводят до кипения и затем фильтруют. Полная прозрачность фильтрата указывает на отсутствие псевдомуцина.

Особенно большое значение при определении характера выпота и его происхождения придают микроскопическому исследованию осадка - Цитоскопии. Изучение морфологических элементов выпота не только даёт возможность отличать экссудаты от транссудатов, но вместе с тем позволяет иногда делать заключения и относительно этиологии заболевания, сопровождающегося скоплением выпота в полостях тела.

Для микроскопического исследования пользуются осадком, полученным путём центрифугирования. Чтобы удалить сгустки фибрина, которые значительно затрудняют исследование, жидкость лучше дефибринировать. С этой целью выпот помещают в толстостенную бутылку со стеклянными бусами и взбалтывают в течение 30-60 минут. Дефибринированную таким образом жидкость сливают в конические пробирки и центрифугируют до тех пор, пока пробная капля, взятая с поверхности, не будет больше содержать форменных элементов. Слив прозрачную жидкость, осадок осторожно размешивают при помощи стеклянной палочки. Полученную эмульсию используют для приготовления мазков и свежих препаратов.

Окрашивание свежих препаратов производят чаще всего 1 % водным раствором метиленовой синьки, одну каплю которого смешивают с каплей взятой эмульсии. Размешав осторожно смесь стеклянной палочкой, покрывают её покровным стеклом, удаляют фильтровальной бумажкой избыток жидкости, выступившей за край стёклышка, и немедленно исследуют. Под микроскопом легко различить крупные, рыхлые эндотелиальные клетки, компактные, с характерным ядром, белые кровяные тельца, безъядерные эритроциты, клетки различных новообразований и разнообразную микробную флору.

Свежие препараты приготовляют лишь для исследования ex tempore; они быстро портятся, сохранить их удаётся лишь при помощи особого рода консервирующих составов.

Гораздо удобнее в этом отношении сухие препараты, которые приготовляют, размазывая каплю эмульсии по поверхности предметного стекла.

После высушивания мазок фиксируется метиловым алкоголем и окрашивается по Гимза.

При оценке полученных результатов следует помнить, что реакция серозных оболочек на механические раздражения (транссудаты) выражается обильной десквамацией эндотелия; на пиогенные инфекции серозные оболочки отвечают нейтрофилией, для туберкулёза характерен лимфоцитоз.

В выпотах при сердечных и почечных заболеваниях поэтому обнаруживают громадное количество крупных эндотелиальных клеток, группирующихся в кучки по 5-10 клеток. Эти скопления иногда настолько обильны, что сплошь покрывают всё поле зрения. Их легко отличить от лейкоцитов по крупному, сильно вакуолизированному ядру, окрашивающемуся в фиолетовый цвет, и нежной розовой протоплазме, окружающей ядро толстым слоем. Кроме эндотелиальных клеток, в транссудатах обнаруживают большое количество эритроцитов, лимфоцитов и отдельные нейтрофилы.

При серозных плевритах и перитонитах, обусловленных действием пиогенных микробов, в экссудатах находят скопление большого количества сегмен-тоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, а также эритроцитов. Эндотелиальные клетки и лимфоциты представлены скудно.

При туберкулёзных плевритах поле зрения покрыто массой мелких лимфоцитов, среди них встречаются отдельные клетки средней и крупной величины. К ним иногда в большом количестве примешиваются красные кровяные тельца. Нейтрофилы и эозинофилы представлены скудно. По Видалю, их количество не должно быть больше 10% общей массы лейкоцитов.

При злокачественных новообразованиях обнаруживают громадных размеров клетки с сильно вакуолизированной, часто перерождённой протоплазмой и крупным почковидным или овальным ядром, в котором можно заметить несколько (2-3) ядрышек. Этого рода клетки считаются специфичными для злокачественных новообразований.

Определение физико-химических свойств

Определение физико-химических свойств плеврального выпота начинают с оценки внешнего вида полученного материала и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха. По этим признакам можно выделить несколько разновидностей плев­рального выпота:

Транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления (правожелудочковая или бивентрикулярная сердечная недостаточность) или снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови (нефротический синдром при гломерулонефрите, амилоидозе почек и липоидном нефрозе, при циррозах печени с нарушением ее белково-синтетической функ­ции и др.). По внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.

Экссудаты - плевральный выпот воспалительного происхождения (инфекционного и неинфекционного генеза). Все экссудаты отличаются высоким содержанием белка, в частности фибриногена, и большой относительной плотностью. Внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов.

Различают несколько основных видов экссудатов:

Серозный экссудат - прозрачную желтоватую жидкость, без запаха, по внешнему виду очень напоминающую транссудат. У больных с плевральными выпотами различной этиологии серозный экссудат встречается в 70% случаев (Н.С. Тюхтин). Наиболее частой причиной серозного экссудата являются туберкулез, пневмонии и опухоли.

Гнойный экссудат - мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зеленовато­го или серовато-белого цвета, густой, сливкообразной консистенции, обычно без за­паха. Гнойный экссудат обычно выявляется при плевритах, вызванных бактериаль­ной флорой. При гангрене или абсцессе легкого, осложненном гнилостным плев­ральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах, что обу­словлено распадом белка под действием анаэробных бактерий.

Геморрагический экссудат. В зависимости от примеси крови и длительности ее пре­бывания в полости плевры имеет кровянистую окраску различной интенсивности - от розового прозрачного до темно-красного и бурого цвета, мутной жидкости и со­держит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов. При их гемолизе экссудат приобретает своеобразный лаковый вид. Геморрагический экссу­дат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связанных с опухолевым процес­сом в плевре и легком (первичная опухоль плевры - мезотелиома, метастазы опухо­ли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе. Реже различные вариан­ты геморрагического выпота, в том числе серозно-геморрагического, выявляются при пневмониях и других заболеваниях.

Хилезные и хилусоподобные экссудаты - это мутная беловатая жидкость, напоминающая по виду молоко вследствие большого содержания жира. Хилезные экссуда­ты образуются при затруднении оттока лимфы через грудной лимфатический про­ток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при разрыве протока (травма, опухоль). Хилусоподобные экссудаты также со­держат большое количество жира, по не за счет примеси лимфы (хилуса), а благода­ря обильному распаду клеток, претерпевающих жировое перерождение, что чаще на­блюдается при хроническом воспалении серозных оболочек.

Холестериновые экссудаты представляют собой густую жидкость с темно-желтова­тым или коричневатым оттенком и встречаются обычно при хронических осумкованных выпотах давностью несколько лет.

Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны, имеют характерную слегка желто­ватую окраску. Гнойные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные и холестериновые экссуда­ты в большинстве случаев мутные и по цвету отличаются от транссудатов и серозных экссудатов.

В таблице 6.2 представлены некоторые важные диагностические признаки, которые можно выявить при макроскопическом исследовании плеврального содержимого.

Таблица 2 .

Диагностическое значение некоторых макроскопических признаков плеврального выпота

Лабораторное исследование физико-химических свойств плевральных выпотов в большинстве случаев дает возможность дифференцировать транссудат и экссудат.

Относительная плотность транссудатов колеблется от 1,002 до 1,015, а экссудатов - выше 1,018.

Белок. Транссудаты содержат не более 5-25 г/л белка, экссудаты - от 30 г/л и более. Особенно большой концентрацией белка отличаются гнойные экссудаты (до 70 г/л). Час­то определяют отношение белка плеврального выпота к белку сыворотки крови (белкового коэффициента). Для транссудатов характерен относительно низкий белковый коэффици­ент (ниже 0,5). Экссудаты отличаются более высоким отношением (>0,5).

Пробу Ривальта используют для ориентировочного отличия экссудатов от транссудатов. Она основана на том, что при добавлении капли экссудата с относительно высокой концентрацией белка в раствор уксусной кислоты он мутнеет (рис. 32). В цилиндр емкостью 100 мл наливают дистиллированную воду и подкисляют ее 2-3 каплями ледя­ной уксусной кислоты. Затем в цилиндр добавляют по каплям исследуемую жидкость. Если при этом появляется своеобразное помутнение раствора в виде белого облачка, опускающегося па дно цилиндра (рис. 32, а), пробу считают положительной, что характерно для экссудата. Если падающие капли быстро и бесследно растворяются (рис. 32, б), пробу расценивают как отрицательную (транссудат).

Рис. 32. Положительная (а) и отрицательная (б) проба Ривальта.

Глюкоза. Определение содержания глюкозы в плевральном выпоте проводят одновременно с изучением концентрации глюкозы в крови. Уменьшение отношения уровней глюкозы в плевральной жидкости и крови ниже 0,5 характерно для экссудатов, что часто указывает па блокирование переноса глюкозы в плевральный выпот. Кроме того, в очаге воспаления под влиянием полиморфно-ядерных лейкоцитов и бактерий происходит акти­вация анаэробного метаболизма глюкозы, что сопровождается снижением концентрации глюкозы в плевральной полости, образованием молочной кислоты и двуокиси углерода. Снижение содержания глюкозы ниже 3,3 ммоль/л встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот), разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острого волчаночного плеврита. Наиболее выраженное снижение концентрации глюкозы наблюдается при развитии гнойного плеврита (эмпиемы плевры).

Уменьшение рН плевральной жидкости ниже 7,3 выявляют при тех же патологических состояниях. Значение рН плеврального выпота обычно хорошо коррелирует с пониженным уровнем глюкозы. Снижение рН плевральной жидкости при гнойно-воспалительных и неинфекционных плевритах обусловлено усилением анаэробного метаболизма глюкозы, в результате которого повышается содержание молочной кислоты и СО 2 и развивается ацидоз.

Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) позволяет ориентировочно оцепить интенсивность воспалительного процесса в плевре. Для экссудатов в целом характерен высо­кий уровень ЛДГ (более 1,6 ммоль/л х ч, а для транссудатов - низкий (менее 1,6 ммоль/л х ч). Иногда определяют так называемый ферментный коэффициент - отношение содержания ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови, который в экссудатах превышает 0,6, а в транссудатах - меньше 0,6.

Таким образом, определение физико-химических свойств плеврального выпота в большинстве случаев (хотя не всегда) позволяет дифференцировать транссудат и экссудат, наиболее характерные отличия которых представлены в таблице 6.3.

Запомните: Для транссудатов характерны низкая относительная плотность (1,002-1,015), небольшое содержание белка (до 25 г/л), низкая активность ЛДГ (3,3 г/л), отрицательная проба Ривальта, снижение белкового (

Экссудаты отличаются более высокими значениями относительной плотности (> 1,018) и содержа­ния белка (30 г/л и выше), высокой активностью ЛДГ (> 1,6 ммоль/л х ч), снижением концентрации глюкозы (0,5) и ферментного (> 0,6) коэффициентов.

Следует добавить, что высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для выпотов, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы - острым или обострением хронического панкреатита. Кроме того, повышение амилазы в плевральной жидкости встречается при разрывах пищевода и (очень редко) при аденокарциноме легкого. Характерно, что в этих случаях уровень амилазы в плевральном выпоте более высокий, чем в сыворотке крови.

Иммунологические исследования плеврального содержимого позволяют обнаружить возбудителя заболевания и/или антитела к нему. С этой целью как правило используют высокоинформативные иммуноферментный анализ и полимеразно-цепную реакцию (ПЦР).

Таблица 3.

Основные отличия транссудата и экссудата

Выход жидкой части крови в интерстиций очага воспаления – собственно экссудация происходит вследствие резкого повышения проницаемости гистогематического барьера и как следствие усиления процесса фильтрации и микровезикулярного транспорта. Выход жидкости и растворенных в ней веществ осуществляется в местах соприкосновения эндотелиальных клеток. Щели между ними могут увеличиваться при расширении сосудов, при сокращении контрактильных структур и округлении эндотелиальных клеток. Кроме того, клетки эндотелия способны “заглатывать” мельчайшие капельки жидкости (микропиноцитоз), переправлять их на противоположную сторону и выбрасывать в близлежащую среду (экструзия).

Транспорт жидкости в ткани зависит от физико-химических изменений, происходящих по обе стороны сосудистой стенки. В связи с выходом белка из сосудистого русла, его количество вне сосудов увеличивается, что способствует повышению онкотического давления в тканях. При этом в очаге В. происходит под влиянием лизосомальных гидролаз расширение белковых и других крупных молекул на более мелкие. Гиперонкия и гиперосмия в очаге альтерации создают приток жидкости в воспаленную ткань. Этому способствует и повышение внутрисосудистого гидростатического давления в связи с изменениями кровообращения в очаге В.

Результатом экссудации является заполнение интерстициальных пространств и очага В. экссудатом. Экссудат отличается от трансудата тем, что содержит большее количество белков (не менее 30 г/л), протеолитических ферментов, иммуноглобулинов. Если проницаемость стенки сосудов нарушена незначительно, то в экссудат, как правило, проникают альбумины и глобулины. При сильном нарушении проницаемости из плазмы в ткань поступает белок с большей молекулярной массой (фибриноген). При первичной, а затем и вторичной альтерации проницаемость сосудистой стенки увеличивается на столько, что через нее начинают проникать не только белки, но и клетки. При венозной гиперемии этому способствует расположение лейкоцитов вдоль внутренней оболочки мелких сосудов и более или менее прочное их прикрепление к эндотелию (феномен краевого стояния лейкоцитов).

Раннюю транзиторную реакцию роста проницаемости сосудов обуславливает действие гистамина, ПГЕ, лейкотриена Е 4 , серотонина, брадикинина. Ранняя транзиторная реакция в основном затрагивает венулы с диаметром не более, чем 100 мкм. Проницаемость капилляров при этом не меняется. Действие экзогенных этиологических факторов механической (травма, ранение), термической или химической природы, вызывая первичную альтерацию, приводит к длительной реакции роста проницаемости. В результате действия этиологического фактора происходит некроз эндотелиалльных клеток на уровне артериол небольшого диаметра, капилляров и венул, что ведет к стойкому возрастанию их проницаемости. Отсроченная и стойкая реакция роста проницаемости микрососудов развивается в очаге В. через часы или сутки от его начала. Она характерна для В. , вызванного ожогами, излучением и аллергическими реакциями отсроченного (замедленного) типа. Одним из ведущих медиаторов этой реакции является медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРСА), которая есть не что иное как лейкотриены и полиненасыщенные жидкие кислоты, которые образуются их арахидоновой кислоты и фактора активации тромбоцитов (ФАТ). МРСА в очаге В. образуют и высвобождают лаброциты. Стойкий рост проницаемости микрососудов в очаге В. МРСА обуславливает, вызывая протеолиз базальных мембран микрососудов.

Биологический смысл экссудации как компонента В. состоит в отграничении очага В. через сдавление кровеностных и лимфатических микрососудов вследствие интерстиналльного отека, а также в разведении флогогенов и факторов цитолиза в очаге В. для предотвращения избыточной вторичной альтерации.

Виды экссудатов: серозный, гнойный, геморрагический, фиброзный, смешанный экссудат

Отличие экссудата от транссудата.

Транссудат - отечная жидкость, скапливающаяся в полостях тела и тканевых щелях. Транссудат обычно бесцветен или бледно-желтого цвета, прозрачный, реже мутноват из-за примеси единичных клеток спущенного эпителия, лимфоцитов, жира. Содержание белков в транссудате обычно не превышает 3%; ими являются сывороточные альбумины и глобулины. В отличие от экссудата в транссудате отсутствуют ферменты, свойственные плазме. Иногда качественные различия между транссудатом и экссудатом исчезают: транссудат становится мутноватым, количество белка в нем возрастает до 4-5%. В таких случаях важное значение для дифференциации жидкостей имеет изучение всего комплекса клинических, анатомических и бактериологических изменений (наличие у больного боли, повышенной температуры тела, воспалительной гиперемии, кровоизлияний, обнаружение в жидкости микроорганизмов). Для отличия транссудата от экссудата применяют пробу Ривальты, основанную на разном содержании в них белка.

Экссудат

Экссудат (exsudatum; лат. exsudare – выходить наружу, выделяться) – жидкость, богатая белком и содержащая форменные элементы крови; образуется при воспалении. Процесс перемещения экссудата в окружающие ткани и полости организма называется экссудацией, или выпотеванием. Последняя возникает вслед за повреждением клеток и тканей в ответ на выделение медиаторов.

В зависимости от количественного содержания белка и вида эмигрировавших клеток различают серозный, гнойный, геморрагический, фибринозный экссудат. Встречаются также смешанные формы экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморрагический. Серозный экссудат состоит преимущественно из плазмы и небольшого числа форменных элементов крови. Гнойный экссудат содержит распавшиеся полиморфно-ядерные лейкоциты, клетки пораженной ткани и микроорганизмы. Для геморрагического экссудата характерно наличие значительной примеси эритроцитов, а для фибринозного – большое содержание фибрина. Экссудат может рассасываться или подвергаться организации.

Транссудат

Транссудат (лат. trans – через, сквозь + sudare – сочиться, просачиваться) – невоспалительный выпот, отечная жидкость, скапливающаяся в полостях тела и тканевых щелях. Транссудат обычно бесцветен или бледно-желтого цвета, прозрачный, реже мутноват из-за примеси единичных клеток спущенного эпителия, лимфоцитов, жира. Содержание белков в транссудате обычно не превышает 3%; ими являются сывороточные альбумины и глобулины. В отличие от экссудата в транссудате отсутствуют ферменты, свойственные плазме. Относительная плотность транссудата 1,006–1,012, а экссудата – 1,018–1,020. Иногда качественные различия между транссудатом и экссудатом исчезают: транссудат становится мутноватым, количество белка в нем возрастает до 4–5%). В таких случаях важное значение для дифференциации жидкостей имеет изучение всего комплекса клинических, анатомических и бактериологических изменений (наличие у больного боли, повышенной температуры тела, воспалительной гиперемии, кровоизлияний, обнаружение в жидкости микроорганизмов). Для отличия транссудата от экссудата применяют пробу Ривальты, основанную на разном содержании в них белка.

Образование транссудата чаще всего обусловлено сердечной недостаточностью, портальной гипертензией, застоем лимфы, тромбозом вен, почечной недостаточностью. Механизм возникновения транссудата сложен и определяется рядом факторов: увеличенным гидростатическим давлением крови и сниженным коллоидно-осмотическим давлением ее плазмы, повышенной проницаемостью капиллярной стенки, задержкой в тканях электролитов, преимущественно натрия и воды. Скопление транссудата в полости перикарда называют гидроперикардом, в брюшной полости – асцитом, в плевральной – гидротораксом, в полости оболочек яичка – гидроцеле, в подкожной клетчатке – анасаркой. Транссудат легко инфицируется, превращаясь в экссудат. Так, инфицирование асцита приводит к возникновению перитонита (асцит-перитонит). При длительном скоплении в тканях отечной жидкости развиваются дистрофия и атрофия паренхиматозных клеток, склероз. При благоприятном течении процесса транссудат может рассосаться.

Асцит

Асцит – накопление жидкости в брюшной полости. Небольшое ее количество может не давать симптомов, но увеличение жидкости ведет к растяжению брюшной полости и появлению дискомфорта, анорексии, тошноты, изжоги, болей в боку, респираторных расстройств.

Ценную информацию дает диагностический парацентез (50–100 мл); используют иглу 22 размера; выполняют пункцию по белой линии на 2 см ниже пупка или со смещением кожи в левом или правом нижнем квадранте живота. Обычное обследование включает осмотр, определение содержания в жидкости общего белка, альбумина, глюкозы, число клеточных элементов, цитологическое исследование, посев на культуру; иногда исследуют амилазу, ЛДГ, триглицериды, проводят посев на микобактерию туберкулеза. Изредка требуется лапароскопия или даже диагностическая лапаротомия. Асцит при ЗСН (констриктивный перикардит) может потребовать диагностической катетеризации правого сердца.