Злокачественная лимфопролиферативная опухоль экстранодальной локализации, исходящая из лимфоидных образований бронхолегочной системы. Клиника лимфомы легкого складывается из неспецифической симптоматики (нерезкой слабости, периодического субфебрилитета) и признаков поражения дыхательных путей (непродуктивного кашля, одышки, болей в груди и др.). Диагноз выставляется на основе рентгенологических данных (рентгенографии, КТ, МСКТ легких), подтвержденных исследованием биопсийного материала. Выбор тактики лечения лимфомы легкого (операция, лучевая терапия, полихимиотерапия) проводится с учетом степени злокачественности и распространенности поражения.

МКБ-10

C85 Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы

Общие сведения

Лимфома легкого – опухолевое поражение лимфоидного аппарата нижних отделов дыхательных путей. Может встречаться в виде болезни Ходжкина и злокачественных неходжкинских лимфом . Лимфомы легких занимают ведущее место в структуре экстранодальных поражений (т. е. поражений органов, не относящихся к лимфатической системе). При лимфопролиферативных заболеваниях заинтересованность легочной ткани обнаруживается в 0,5-40% случаев. Лимфомы легких представляют собой актуальную междисциплинарную проблему, объединяющую знания и усилия в области пульмонологии , гематологии и онкологии .

При болезни Ходжкина поражение легких обычно служит местным проявлением системного процесса; значительно реже диагностируется самостоятельная локальная форма лимфогранулематоза легкого. В большинстве случаев изолированные первичные лимфомы легких принадлежат к B-клеточным неходжкинским лимфомам - так называемым MALT-лимфомам, происходящим из лимфоидных образований слизистой оболочки. Вторичные лимфомы легких являются метастатическими образованиями, распространяющимися прямым или гематогенным путем из других очагов.

Причины лимфомы легкого

Лимфома легкого имеет общие этиологические корни с другими лимфоидными опухолями, однако, на сегодняшний день знания об их причинах нельзя считать исчерпывающими. В последние годы получены данные о вирусном происхождении некоторых злокачественных лимфом. При этом отмечена более частая ассоциация лимфоидных опухолей с вирусами Эпштейна-Барр , герпеса 8 типа, гепатита С , Т-лимфотропным вирусом человека, ВИЧ .

К другим вероятным факторам риска относятся контакт с химическими канцерогенами (удобрениями, инсектицидами, гербицидами, растворителями и пр.), аутоиммунные заболевания, длительная иммуносупрессивная терапия. Последнее обстоятельство обусловливает тот факт, что злокачественные лимфомы несколько чаще возникают у лиц, перенесших трансплантацию органов или костного мозга. Нередко у больных лимфомой выявляются различные структурные хромосомные аномалии. Вопреки распространенному мнению, курение не влияет на частоту развития лимфомы легкого.

Классификация лимфомы легкого

Среди злокачественных лимфом легкого встречаются:

1. Первичные неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы):

• В-клеточные (MALT-лимфома, мантийная лимфома и др)
• Т-клеточные

Плазмоцитарная злокачественная лимфома легких (плазмоцитома) встречается редко, преимущественно у мужчин. Обычно представляет собой солитарный узел, расположенный на фоне неизмененной легочной ткани. Локальные плазмоцитомы могут длительно существовать, изредка вызывая скудную клиническую симптоматику: кашель, боли в груди, повышение температуры тела. При удалении первичного узла может наступить излечение; при генерализации процесса происходит переход в множественную миелому (миеломную болезнь).

Диагностика

Основными методами диагностики лимфомы легких являются традиционные лучевые исследования. В первую очередь пациенту выполняется рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях. При обнаружении характерных изменений на рентгенограммах (очаговых теней, диффузной опухолевой инфильтрации, или эксплоративной торакотомии. Дифференцировать лимфому легкого приходится с бронхоальвеолярным раком, карциноматозным лимфангитом, гистиоцитозом X легких,

2038 0

Хронические лимфопролиферативные заболевания (хЛПЗ) - группа клональных неопластических заболеваний лимфопоэтической системы с клеточной пролиферацией В- ,Т- или NK-лимфоцитов на различных уровнях их дифференцировки.

Чаще всего эти заболевания поражают лиц пожилого возраста, протекают хронически с медленным прогрессированием и выраженным иммунодефицитом.

С учетом специфических клинических, морфологических, иммунофенотипических и цитогенетических данных целесообразно выделение в рамках хЛПЗ следующих подгрупп:

Неходжкинские лимфомы,
- лимфома Ходжкина - лимфогранулематоз,
- моноклональные гаммапатии.

Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта (ЛБ) - В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с наличием ряда специфических характеристик:

Отчетливая связь с инфицированием вирусом Эпштейн-Барра,
- географические особенности распространения (эндемический вариант в 80% встречается в Африке, Новой Гвинее; спорадический тип в 20% - в Европе и США),
- t (8; 14) (q24; q32) с реаранжировкой онкогена MYC,
- экспрессия антигенов CD19, CD20, CD22, CD10, CD43, CD79a при отсутствии экспрессии CD5, CD23, sIgM, BCL-2.

При эндемическом варианте лимфома поражает кости лицевого скелета с поражением зрительного и лицевого нервов. В 20% случаев поражается костный мозг (что расценивается как ОЛЛ при количестве бластов более 20%), часто вовлекаются в процесс менингеальные оболочки с развитием картины нейролейкемии.

Спорадическому типу присуще поражение лимфоузлов брюшной полости и тонкой кишки с вторичным вовлечением ретроперитонеальных структур (почки, поджелудочная железа), хотя некоторые авторы считают, что поражение почек и ретроперитонеального пространства характерно и для эндемического варианта лимфомы Беркитта.

Гистологическая картина опухоли представлена мономорфной инфильтрацией лимфоидными клетками средних размеров с круглым ядром, содержащим множественные базофильные нуклеолы, и базофильной цитоплазмой. Картина «звездного неба» обусловлена наличием макрофагов, переваривающих апоптотические клетки лимфомы.

Учитывая высокоагрессивный характер лимфомы Беркитта, необходимо проведение активной полихимиотерапии (ПХТ) с обязательной профилактикой поражения ЦНС. Рекомендуется выполнение протоколов ПХТ Hyper-CVAD, CODOX-M/IVAC. Гематологический центр РАМН рекомендует лечение ЛБ по протоколу ЛБ-М-04 продолжительностью 4 месяца (дизайн приводится ниже).

Предфаза:

Циклофосфамид 200 мг/м2 в/венно капельно 1-5 дни,
дексаметазон 10 мг/м2 в/венно капельно 1-5 дни.

Блок А:

ифосфамид 800 мг/м2 в/венно 1-5 дни,
метотрексат 1,0 г/м в/венно 1-й день, 12ч,
доксорубицин 50 мг/м2 в/венно 3-й день,
цитарабин 150 мг/м2 х 2 в день 4-5 дни,
винкристин 2 мг в/венно, 1-й день,
вепезид 120 мг/м2 в/венно, 4-5 дни,
пункция с введением трех препаратов
интратекально: цитарабин 30 мг,
метотрексат 15 мг, преднизолон 30 мг.

Блок С:

Дексаметазон 10 мг/м2 в/венно 1-5 дни,
метотрексат 1,0 г/м2 в/венно 1-й день, 12 час,
винбластин 10 мг в/венно струйно, 1-й день,
цитарабин 2,0 г/м2 в/венно х 2 в день 2-3 дни
вепезид 150 мг/м2 в/венно 3-5 дни, пункция с введением трех препаратов интратекально: цитарабин 30 мг, метотрексат 15 мг, преднизолон 30 мг.

Проводится 4 блока полихимиотерапии по схеме А-С-А-С с интервалами между блоками в 21 день, начиная от первого дня предыдущего курса. Сопроводительная терапия проводится так же, как и при ПХТ ДВККЛ (см. предыдущий протокол терапии).

Пролимфоцитарный хронический лимфолейкоз

Пролимфоцитарный лейкоз (ПЛЛ) является редким вариантом хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) . Большинство случаев ПЛЛ имеют В- фенотип (CD5- с выраженной экспрессией поверхностного Ig), но в некоторых случаях имеют Т-клеточный генез. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет.

Для пролимфоцитарного лейкоза характерно наличие спленомегалии, умеренной лимфоаденопатии, высокого лейкоцитоза. В крови и миелограмме преобладают пролимфоциты - крупные клетки с большим круглым ядром и отчетливо видимой нуклеолой. Цитогенетически нередко можно выявить аномалию 14q- при В-клеточном и часто - изменения Хр11 и гена ATM при Т-клеточном ПЛЛ.

Пролимфоцитарный лейкоз отличается агрессивным течением и недостаточным эффектом от применяемых в лечении ХЛЛ протоколов. Длительность жизни больных при ПЛЛ составляет 2-3 года.

Обычно в лечении пролимфоцитарного лейкоза применяют интенсивную полихимиотерапию, в т.ч. в сочетании с аналогами пуриновых нуклеозидов или моноклональными антителами (CHOP, R-CHOP, FMD, FCR). Применение флюдарабина и пентостатина в комплексной ПХТ позволяет достичь ремиссии у 50% больных. Возможно также выполнение спленэктомии или облучение селезенки с целью уменьшения массы опухоли.

Т-клеточный хронический лимфолейкоз

Согласно классификации ВОЗ (2001 г.), данное заболевание является Т-клеточным ХЛЛ/Т-клеточным ПЛЛ и относится к периферическим опухолям Т-клеток. Т-клеточный фенотип встречается в 2-3% случаев хронического лимфолейкоза, обычно заболевают люди молодого возраста.

У большинства больных наблюдается спленомегалия, нередко в сочетании с гепатомегалией; лимфоаденопатия бывает относительно редко; часто имеются поражения кожи вследствие ее лейкемической инфильтрации.

В анализах периферической крови обнаруживается высокий лейкоцитоз с наличием 30-10% зрелых лимфоцитов и более 20% пролимфоцитов. Клетки опухоли имеют фенотип CD3+, CD4-, CD8-, однако при вялотекущем варианте может быть экспрессия CD8. Очень редко выявляются аномалии Хр8 и Хр14. Болезнь протекает со слабой чувствительностью к алкилирующим агентам, однако достаточно эффективно лечение по протоколам с включением аналогов пуриновых нуклеозидов.

Другим вариантом Т-ХЛЛ является ХЛЛ из больших гранулярных лимфоцитов. Его подразделяют на два подтипа: лейкоз с иммунофенотипом Т-лимфоцитов - CD8+, CD4- CD56- и лейкоз из Т-лимфоцитов с иммунофенотипом NK(CD56+). Для первого подтипа характерно медленное течение и скудная симптоматика.

Больные жалуются на быструю утомляемость и общую слабость; лимфоаденопатия и гепатомегалия встречаются крайне редко, спленомегалия выявляется не более чем у 20% больных. У некоторых больных имеет место интоксикационный синдром, довольно часто развиваются аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) , реактивные артриты. В анализах крови отмечается анемия, гранулоцитопения.

Опухолевые клетки крупнее, чем зрелые лимфоциты, содержат круглое или овальное ядро, расположенное эксцентрично. Цитоплазма обильная бледно-голубая с наличием азурофильных гранул. У большинства больных обнаруживается диффузная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга.

Второй подтип чаще встречается у лиц молодого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. При нем часто отмечается интоксикационный синдром. Типично наличие выраженной гепатоспленомегалии при отсутствии лимфоаденопатии, иногда бывает поражение желудочно-кишечного тракта.

В анализах крови отмечается высокий лейкоцитоз, умеренная гранулоцитопения. Заболевание отличается агрессивным течением и слабой реакцией на терапию. Умеренный эффект отмечен от терапии по протоколам с включением аналогов пуриновых нуклеозидов.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "лимфопролиферативное заболевание легких" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: лимфопролиферативное заболевание легких

2011-11-09 10:22:54

Спрашивает Светлана :

КТ показала лимфаденопатия узлов средостеия и бронхопульмональных лимоузлов.Единичные узелковые образованияв лёгких (КТ картина может быть обусловлена саркоидозом, лимфопролиферативным заболеванием). Была проведена 2 раза биопсия - справа и слева, в обоих случаях показало среди жировых клеток образование островков лимфоузелков и ничего больше. Следует ли делать ещё раз биопсию? Что следует делать дальше и каково лечение?

Отвечает Маетный Евгений Николаевич :

Здравствуйте, Светлана! Действительно, лимфоаденопатия внутригрудных лимфатических узлов наблюдается при различных заболеваниях, как и диссеминация неизвестного генеза (узелковые образования легких). Для адекватного лечения необходимо помимо изучения проявлений болезни и ответа Вашего организма на проводимое лечение морфологическая верификация диагноза, т.е. биопсия. Существуют различные методики выполнения биопсии легкого имеющие разную степень достоверности. Наиболее значимыми являются трансбронхиальная биопсия легочной ткани под ультразвуковым контролем и закрытая биопсия легкого. Биопсию внутригрудных лимфоузлов целесообразно выполнять торакоскопически. Полученные ранее биоптаты целесообразно показать патогистологам различных профильных учереждений (онкологических, гематологических, фтизиатрических) и определившись с причиной заболевания начинать специализированное лечение.

Задать свой вопрос

Популярные статьи на тему: лимфопролиферативное заболевание легких

Одним из распространенных и прогностически неблагоприятных интерстициальных заболеваний легких является идиопатический фиброзирующий альвеолит, который характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств.

Лимфопролиферативные заболевания- кло-нальные злокачественные заболевания, морфоло­гическим субстратом которых являются клетки лимфоидной природы. Хронические лимфоп-ролиферативные заболевания подразделяют на ходжкинские и неходжкинские лимфомы.

5.10.1. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

Неходжкинские лимфомы (НЛ) (часто для обозначения данной группы опухолей исполь­зуют термин «лимфомы») - гетерогенная груп­па злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, кли­ническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.

Эпидемиология. В связи с выраженной гетероген­ностью рассматриваемой группы заболеваний сложно получить достоверные эпидемиологические данные по каждой из нозологических форм. В целом на долю

НЛ приходится около 10-15 от всех онкогематоло-гических заболеваний, заболеваемость- 10,5 случаев на миллион жителей. НЛ составляют 1/3 среди всех злокачественных заболеваний у детей. У взрослых НЛ встречаются в любом возрасте.

Этиология Среди этиологических факторов вы­деляют: 1) ионизирующее облучение; 2) воздействие различных канцерогенов; 3) вирусные инфекции (ви­рус Эпштейна-Бронхиальная астмарра , человеческие Т-лимфогропные вирусы, герпесвирусы 6, 8 и т. Д.); 4) физиологичес­кая нестабильность генома; 5) наличие хронической иммунной стимуляции, что может быть связано с развитием иммунодефицита (у больных с инфекцией Hpylory часто развиваются MALT-лимфомы, также имеется повышенный риск развития лимфом у боль­ных хроническим гепатитом С, саркоидозом, аутоим­мунными заболеваниями; у ВИЧ-жфицированных наиболее часто развитие лимфом связано с действием вируса Эпшейна-Бронхиальная астмарра).

Патогенез. Под действием этиологических фак­торов клетки иммунной системы могут подвергать­ся злокачественной трансформации. Лнмфоидные клетки способны озлокачествляться на любом этапе

Хронические лимфопролиферативньт заболевания 375

Дифференцировки. При этом они пролиферируют и создают клон клеток с блоком дифференцировки на определенной стадии созревания.

Хромосомные транслокации характерны для гис­тологических подтипов, вовлекают в патологичес­кий процесс различные протоонкогены. Сущностью транслокаций является реципрокная рекомбинация между двумя специфическими участками хромосом. При этом протоонкоген располагается рядом с гете-рологичными регуляторными последовательностями (чаще всего это регуляторные гены-энхансеры имму-ноглобулиновых локусов - V, D, J и С-участков или локусов ТКР).

Чаще всего протоонкогены, заинтересованные в

Транслокациях (C-MYC, PAX-5,PIM-1,BCL2), регу­лируют клеточный цикл, рост и дифференцировку клеток, апоптоз. Инактивация генов-супрессоров опу­холевой прогрессии также имеет место в патогенезе лимфом, при этом чаще всего обнаруживается биал-лельная инактивация таких генов, как р53, р16, ATM.

Транслокации при лимфомах вовлекают в патоге­нез множество различных генов. Хромосомные транс-локации, выявляющиеся в случаях лимфом, могут при­водить к возникновению опухоли, по меньшей мере, реализовываясь в одном из 4 механизмов: 1) регуляция апоптоза; 2) участие в регуляции клеточного цикла; 3) активация NF-kb; 4) сигнальная трансдукция от В-клеточных рецепторов.

Утрата контроля над пролиферацией, вызванная нарушением регуляции экспрессии с-туе или други­ми аналогичными последствиями транслокаций хро­мосомного материала, открывает путь к неоплазии, но сама по себе недостаточна для злокачественной транс­формации.

Поражение костного мозга при лимфоме (лейке-мизация) приводит к развитию недостаточности кос­тномозгового кроветворения с развитием цитопении периферической крови.

Рост опухолевых узлов может нарушать функцию близлежащих органов и вызывать их дисфункцию. На­копление опухолевой массы приводит к общему исто-щнию организма - кахексии.

Классификация НЛ. Существует множество различных классификаций НЛ. Рабочая класси­фикация Выделяет лимфомы в соответствии со степенью дифференцировки клеток: 1) низкой степени злокачественности, характеризующиеся высоко дифференцированными лимфоцитами;

2) промежуточной степени злокачественности;

3) высокой степени злокачественности, характе­ризующиеся недифференцированными лимфоид-ными клетками.

Классификация ВОЗ Подразделяет НЛ на В-и Т - клеточные.

В-клеточные лимфомы: 1) В-кле-точные лимфомы/лейкемии из клеток-пред­шественников; 2) зрелоклеточные (перифе­рические) В-НЛ (лимфомы маргинальной

Зоны) - MALT-лимфома, возникающая из лимфоидных клеток слизистой ЖКТ; нодаль-ные лимфомы маргинальной зоны; селезеноч­ные маргинальные лимфомы; 3) фолликуляр­ные лимфомы; 4) лимфомы мантийной зоны;

5) диффузные крупноклеточные В-лимфомы;

6) лимфома Беркита.

Т-клеточные лимфомы: 1)Т-клеточ-ные лимфомы из клеток-предшествеников;

2) зрелоклеточные (периферические) Т-кле-точные НЛ - Т-пролимфоцитарная лимфома; Т-лимфоцитарная лимфома; агрессивная лим-фома из NK-клеток (натуральных киллеров);

3) лимфомы кожи (грибовидный микоз, болезнь Сезари) и другие.

Клиническая картина лимфом полиморфна. В отличие от острых лейкозов злокачественная пролиферация начинается не в костном моз­ге, а в экстрамедуллярной лимфоидной ткани. Наиболее часто - в лимфоузлах, однако необходимо помнить о возможности первично­го поражения любого органа, где имеет место лимфоидная ткань (кожа, слизистая желудка и кишечника, головной мозг, молочная железа и т. Д.). Лимфому следует заподозрить, когда где-либо появляется плотная опухоль, не при­носящая больному беспокойства. Иногда лим-фоме сопутствуют признаки интоксикации, аутоиммунной гемолитической анемии, ауто­иммунной тромбоцитопении, васкулита с пора­жением кожи. Клинические проявления зави­сят от локализации опухолевой массы: при НЛ с поражением медиастинальных лимфоузлов может развиваться синдром сдавления верхней полой вены, при поражении желудка - тошно­та, рвота, боли в эпигастрии и т. Д.

Достаточно патогномонична, но не обязатель­на для лимфопролиферативной опухоли триада признаков: проливные поты, особенно в ночные часы, потеря веса, кожный зуд. Довольно час­то имеет место повышение температуры тела без признаков инфекции.

Иммунологическая недостаточность у боль­ных с лимфомами провоцирует присоединение бронхиальная астмактериальных и вирусных инфекций. Бронхиальная астмактери­альные агенты чаще всего вызывают развитие ос­трой пневмонии или инфекции мочевыводящих путей. Среди вирусных инфекций на первом мес­те стоят герпетические инфекции.

В зависимости от распространения опухоле­вой массы выделяют 4 стадии в соответствии со шкалой Энн-Арбор: 1 стадия - увеличение од­ной группы лимфатических узлов; 2 стадия - увеличение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону отдиафрагмы; Зстадия -

Увеличение двух и более групп лимфатических уз­лов по обе стороны от диафрагмы; 4 стадия - поражение паренхиматозных органов, в том чис­ле костного мозга.

Лейкемизация костного мозга опухолевыми клетками будет неизбежно приводить к сокра­щению «плацдарма» для нормального гемопоэза. Следствием недостаточности костномозгового кроветворения является развитие цитопении пе­риферической крови.

Диагностика НЛ основывается на гистологи­ческом исследовании субстрата опухоли (лим­фоузла, слизистой и т. Д.) С использованием иммуногистофенотипирования. Для диагнос­тики необходимо использовать именно гисто­логический материал, данные цитологической (аспирационной) биопсии непригодны для диа­гностики.

Для определения стадии НЛ используют паль-паторное исследование периферических лимфо­узлов, КТ органов грудной, брюшной полости, малого таза, биопсию костного мозга. Для выяв­ления факторов риска - |32-микроглобулин.

Таким образом, современная диагностика лимфом представляет собой комплексный про­цесс, сочетающий сразу несколько методов иссле­дования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, являющегося ос­новой выбора максимально эффективного лече­ния для больного.

Периферическая кровь не изменена, если нет поражения костного мозга. Лейкемизация характеризуется лейкоцитозом за счет опухо­левых лимфоидных клеток, в случае лимфоци-тарных лимфом - за счет зрелых лимфоцитов, при лимфобластных лимфомах - за счет лим-фобластов.

Дифференциальная диагностика:

1.С реактивными лимфоаденопатиями на фоне регионального бронхиальная астманального лимфаденита, инфекционного мононуклеоза, краснухи, адено­вирусных инфекций, болезни кошачьих царапин, туберкулеза, бруцеллеза, туляремии и т. Д. (в не­ясных случаях назначают антибиотикотерапию с контрольным посешением через 2-4 нед. В слу­чае исчезновения увеличенных лимфоузлов ста­вят диагноз реактивной лимфоаденопатии. При сохранении увеличения лимфоузла - показана биопсия).

2. С болезнью Ходжкина (лимфогранулемато­зом) - на основании гистологии.

3. С метастазами соллидной опухоли - на ос­новании гистологии.

Лечение. Современная терапия лимфом ос­новывается на точной верификации подварианта

Опухоли. Упрощенная диагностика лимфом, не позволяющая поставить точный диагноз и фор­мирующая лишь «групповой» диагноз (например, «лимфома высокой степени злокачественности), существенно ухудшает возможность оказания по­мощи больному.

II. Эндемический и спорадический зоб (йоддефицитные заболевания).

III. БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ, НЕ ОТНОСЯЩИХСЯ К ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, И ОБЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома
Острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома являются заболеваниями, между которыми провести четкое разделение довольно сложно.

Острый лимфобластный лейкоз является наиболее распространенной опухолью кроветворной ткани у детей, составляя 30% от всех злокачественных опухолей детского возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 3-4 года, затем частота его снижается. Второй подъем, хотя и не очень существенный, регистрируется в возрасте 50-60 лет.

Лимфобластные лимфомы также в основном встречаются у детей, причем гораздо чаще других лимфом, а у взрослых на их долю приходится менее 5% лимфом. Пик заболеваемости приходится на 20-40 лет, болеют чаще мужчины.

Клинические признаки острого лимфобластного лейкоза разнообразны. До установления диагноза болезнь месяцами может протекать с незначительными проявлениями. Однако дебют может быть острым и бурным. К наиболее частым симптомам заболевания относят слабость, сонливость, повышение температуры тела, не связанные с инфекцией, боли в костях, боли в суставах. Иногда единственной жалобой, особенно у детей, являются боли в костях и позвоночнике. В ряде случаев отмечается увеличение лимфатических лимфоузлов, возможно увеличение печени и селезенки.

У 1% пациентов отмечается головная боль, тошнота, рвота. Помимо этого часто имеют место бледность кожных покровов, многочисленные синяки, кровоточивость десен.

По своим проявлениям острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома довольно схожи и различия меду ними иногда можно выявить только при изучении пунктата костного мозга, так как процентное содержание опухолевых клеток в костном мозге у них отличаются. При лимфобластных лимфомах – лимфоидная ткань является первичным очагом опухолевого роста; в половине случаев ведущей клинической симптоматикой является увеличением шейных, надключичных или подмышечных лимфоузлов; у 50-70% больных обнаруживают объемное образование в средостении. При остром лимфобластном лейкозе поражение лимфоузлов, селезенки, печени вторично.

Для верификации диагноза необходимо проведение ряда лабораторных и функциональных исследований, таких как общий анализ крови, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, биопсия костного мозга и исследование полученного материала с помощью различных методов (иммунофенотипирование, морфологическое, гистохимическое и молекулярно-биологическое исследования) и т.д.

В клиническом анализе крови выявляется увеличенное количество лейкоцитов, снижение тромбоцитов. Возможно также уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов за счет подавления нормального кроветворения лейкемическим клоном.

При рентгенографическом исследовании грудной клетки в 5-10% случаев регистрируется увеличение средостения или внутригрудных лимфатических узлов.

В пунктате костного мозга отмечается увеличение молодых кроветворных клеток – бластов.

При проведении диагностических мероприятий очень большое внимание уделяется методу иммунофенотипирования клеток опухолевого клона с целью верификации заболевания на Т-клеточный лейкоз/лимфому или В-клеточный лейкоз/лимфому, так как прогноз заболевания и тактика терапии значительно различаются (в зависимости от принадлежности Т-клеточной или В-клеточной линии). Клиническая картина у опухолях с различным фенотипом также может отличаться. Например, при высоком уровне лейкоцитов (выше 50 х 109/л) и значительном увеличении лимфатических узлов и селезенки в большинстве случаев опухоль имеет Т-клеточный иммунофенотип.

Вообще Т-клеточная принадлежность опухоли относится к менее благоприятным прогностическим факторам, однако с внедрением более интенсивных схем полихимиотерапии результаты лечения больных Т- и В- клеточными вариантами острых лимфобластных лейкозов постепенно сравниваются.

Учет прогностических факторов дает возможность провести дифференцированное лечение. При неблагоприятном прогнозе и наличии подходящего донора проводят высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

Различия между острыми лимфобластными лейкозами и лимфобластными лимфомами заключаются только в процентном содержании опухолевых клеток в костном мозге, поэтому лечат их одинаково.

Лечение впервые острого лимфобластного лейкоза/лимфомы проводится посредством химиотерапии и состоит из двух фаз – индукции и консолидации. Цель первой фазы – уничтожение массы опухоли, цель второй – уничтожение остаточной массы и предотвращение рецидива. При этих опухолях центральной нервной системы, что нередко бывает при рецидивах лекоза/лимфомы, проводят облучение головы.

По данным ряда исследований, современные схемы химиотерапии увеличили частоту полных ремиссий с 50 до 85%. Т-лимфобластные лимфомы и В-лимфобластные лимфомы у взрослых поддаются лечению несколько хуже, чем у детей.

Хронический лимфолейкоз - «болезнь пожилых», чаще всего развивается у лиц, старше 50 лет и протекает очень длительно.

Это онкологическое заболевание лимфатической ткани, при котором опухолевые лимфоциты накапливаются в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезенки. В отличие от острых лейкозов, опухоль растет достаточно медленно, вследствие чего нарушения кроветворения развиваются лишь в поздних стадиях развития заболевания.

Чаще всего первым симптомом хронического лимфолейкоза является увеличение размеров лимфатических узлов. В следствие сильного увеличения селезенки (до нескольких кг), возможно возникновение ощущения тяжести в животе. Нередко больные испытывают значительную общую слабость, теряют вес, у них повышена частота развития инфекционных заболеваний. Симптомы развиваются постепенно, в течение длительного времени. Примерно в 25% случаев заболевание обнаруживают случайно при анализе крови, назначенном по другому поводу (диспансеризация, обследование по поводу негематологического заболевания).

Существует несколько подходов к определению стадий хронического лимфолейкоза - системы Rai, Binet и Международной рабочей группы по хроническому лимфолейкозу. Все они учитывают то факт, что продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом зависит от степени распространенности опухоли (числа пораженных групп лимфатических узлов) и степени нарушения кроветворения в костном мозге. Нарушение костномозгового кроветворения, вызванное опухолевым ростом в костном мозге, ведет к развитию анемии (снижению числа эритроцитов в крови) и тромбоцитопении (снижению числа тромбоцитов). Определение стадии хронического лимфолейкоза позволяет принять решение о необходимости начать лечение и выбрать наиболее приемлемый для данного больного режим терапии.

В соответствии с современной системой стадирования хронического лимфолейкоза, предложенной Международной рабочей группой по хроническому лимфолейкозу, выделяют три стадии:

Стадия А - лимфоцитоз при поражении не более 2-х групп лимфатических узлов (или в отсутствие их поражения); тромбоцитопения и анемия отсутствуют.

Стадия В - поражены 3 и более группы лимфатических узлов; тромбоцитопения и анемия отсутствуют.

Стадия С - наличие тромбоцитопении или анемии независимо от числа пораженных групп лимфатических узлов.

В зависимости от наличия тех или иных симптомов, к буквенному обозначению стадии хронического лимфолейкоза могут быть добавлены римские цифры:

I - при наличии лимфаденопатии

II - при увеличении селезенки (спленомегалии)

III - при наличии анемии

IV - при наличии тромбоцитопении

В отличие от других форм лейкозов, считают, что при хроническом лимфолейкозе нецелесообразно проведение терапии в ранних стадиях заболевания. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов в начальных стадиях хронического лимфолейкоза заболевание носит "тлеющий" характер, и больные могут долгое время обходиться без лечения, нормально себя чувствуя и сохраняя привычный образ жизни. Лечение необходимо начинать лишь при появлении признаков прогрессирования заболевания, к которым относят:

· Быстрое нарастание числа лимфоцитов в крови

· Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов

· Значительное увеличение селезенки

· Нарастание анемии и тромбоцитопении

· Появление симптомов опухолевой интоксикации - лихорадки, ночных потов, потери веса, выраженной слабости

Существует несколько подходов к лечению хронического лимфолейкоза :

· Химиотерапия

· К эффективным методам лечения хронического лимфолейкоза относят биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.

· При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

· Лучевая терапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы.

· Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном ее увеличении

61. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ (множественная миелома, плазмоцитома) - заболевание кроветворных органов, характеризующееся наличием злокачественных опухолей системы В-лимфо-цитов, плазматических клеток, продуцирующих парапротеины.

Миеломные клетки, представляющие собой патологический клон, пролиферируют в костном мозге. Как при любой злокачественной опухоли, миеломные клетки могут расселяться по всем органам и тканям, но прежде всего поражают кости.

В зависимости от характера секретируемых иммуноглобулинов выделяют 5 основных форм миеломной болезни: G, А. D, Е и Бенс-Джонса. К редким формам относятся М-миелома и несекретирующая миелома.

Согласно клинико-анатомической классификации, различают солитарную (костную и внекостную) и генерализован-ную формы. Генерализованная форма делится на множественно-опухолевую, диффузно-узловатую и диффузную формы. Иногда эти формы являются фазами развития заболевания.

Клиника. Миеломная болезнь чаще возникает у людей старше 50 лет. Первым симптомом ее является боль в костях (в позвоночнике, ребрах, тазовых костях и др.), обусловленная деструктивными изменениями, возникающими в связи с разрастанием в них миеломных опухолевых образований. Иногда боль в костях, увеличение СОЭ и необъяснимая протеинурия отмечаются задолго до развития полной клинической картины. Вследствие этого больные долгое время, не имея точного диагноза, получают симптоматическую терапию. В дальнейшем появляются слабость, частые инфекционные процессы, иногда - спонтанные переломы костей.

При осмотре больных можно обнаружить деформации костей, опухолевидные образования в мягких тканях. Миеломные узлы могут прорастать в легкие, плевру, ретробульбарную клетчатку глаза, спинной и головной мозг, вызывая соответствующую симптоматику, в том числе параплегии с нарушени-ем функций тазовых органов. Часто присоединяющиеся различные инфекционные процессы обусловлены нарушением продукции нормальных иммуноглобулинов, антителообразования, а также гранулоцитопенией. В связи с инфильтрацией костного мозга миеломными клетками нарушается эритропоэз, появляется нормохромная анемия, количество лейкоцитов и тромбоцитов также снижается, а в начале заболевания оно может быть нормальным.

Характерным и ранним симптомом заболевания служит увеличение СОЭ, что объясняется нарушением белкового обмена. СОЭ может быть нормальной лишь при миеломе Бенс-Джонса и формах миеломной болезни с низкой секрецией сывороточного патологического иммуноглобулина.

Белковая патология заключается в увеличении содержания общего белка в крови, гиперглобулинемии, снижении аль-бумино-глобулинового коэффициента до 0,6-0,2. На электро-фореграмме патологические белки (парапротеины) образуют полосу (М-градиент).

Одно из наиболее частых и тяжелых проявлений парапротеинемии - миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз), при которой наблюдается протеинурия, цилиндрурия, наличие белка Бенс-Джонса в моче (при соответствующей форме миеломы). Постепенно развивается почечная недостаточность, в основе которой лежит нефросклероз. Возможен некронефроз. У 15-20 % больных миеломной болезнью обнаруживается парамиелоидоз с поражением сердца, суставов, легких, кожи. На рентгенограммах костей (особенно черепа, таза, позвоночника, ребер) отмечаются деструктивные изменения, дефекты округлой формы соответственно расположению миеломатозных узлов.

При диффузной форме миеломной болезни дефекты в костях могут отсутствовать или проявиться по типу остеопороза. При миеломной болезни наблюдаются повышенная вязкость крови и в связи с этим нарушение микроциркуляции, ретинолатия, расширение вен сетчатки, кровоточивость слизистых оболочек, парестезии.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Решающее значение при диагностике миеломной болезни имеют следующие симптомы: костная патология (боль в костях, патологические переломы костей, деструктивные изменения в них при рентгенологическом исследовании); костномозговой синдром (наличие в пунктате более 10-15% миеломных клеток, анемия, высокая СОЭ); синдром белковой патологии (гиперпро-теинемия, гиперглобулинемия, парапротеинемия); почечный синдром (протеинурия, почечная недостаточность).

В начальной стадии миеломной болезни диагноз поставить трудно. Следует обращать внимание на боль в костях, высокую СОЭ, длительную, ничем не объяснимую протеинурию. Эти симптомы должны побудить врача проконсультировать больного у гематолога.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями почек (нефритом, амилоидозом), метастазами опухоли в кости. Кроме клинических симптомов, характерных для вышеуказанных заболеваний, ведущую роль играет исследование костномозгового пунктата (обнаружение миеломных клеток при миеломной болезни и опухолевых - при метастазах опухоли в костный мозг).

Лечение. Назначают сарколизин (мельфалан) внутрь по 10 мг через день (на курс 200-300 мг) или циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 200 мг ежедневно или по 400 мг через день или по 600 мг с интервалом в 3 дня (на курс 8-10 г) в сочетании с кортикостероидными гормонами (преднизолон по 20-30 мг в сутки) и анаболическими гормонами (нераболом, метандростенолоном, ретаболилом и др.), эргокальциферол по 20000-100000 ME в сутки.

Первые 3-4 курса химиотерапии повторяют каждые 1,5- 2 мес, затем при стабилизации процесса интервалы удлиняют до 3-4 мес. При корешковой боли возможно введение циклофосфана интратекально по 400 мг 1 раз в 1-2 нед.