Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________

Отделение: Травматология

Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
2. Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
3. Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
6. Семейное положение. Женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
8. Профессия, должность Старший бухгалтер
9. Социальное положение: материально обеспечен, работает
10. Образование Высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне

2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

3. Проблемы пациента:?????

История настоящего заболевания

1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.

2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.

3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:

4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,

5. физические факторы и т.д.)

6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления

История жизни

1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

2. Травмы, операции: Травм, операций не было.

3. Факторы риска для здоровья: Курение

4. Наследственность: Наследственность не отягощена.

5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.

6. Употребление алкоголя: Умеренное

7. Экологические факторы: Удовлетворительные.

8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.

9. Аллергический анамнез: Отсутствует.

10. Условия жизни: Удовлетворительные.

11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Физическое состояние

Сознание: Ясное

Состояние: Удовлетворительное

Положение: неактивное

Телосложение: Правильное

Состояние питания:

Рост: 182 см

Вес: 89 кг

Температура тела: 38,5

Кожа и видимые слизистые оболочки : Кожные покровы чистые, бледные

Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: тургор нормальный

Система дыхания:

Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.

Число дыханий: 20

Ритм: Правильный

Кашель: Отсутствует.

Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении

Система органов кровообращения:

Пульс: 90 в минуту, полный, ритмичный, дефицит = 0,симметричный, удовлетворительного напряжения

Артериальное давление:

На левой руке: 130/80мм рт. ст.

На правой руке: 135/85мм рт. ст.

Боль в области сердца: нет

Головная боль: нет

Сердцебиение: нет

Головокружение: нет

Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.

Пищеварительная система:

Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Зубы: съемные протезы.

Глотание: не нарушено

Аппетит: не нарушен

Рвота: нет

Стул: Понос, без примесей

Характер кала: Жидкий

Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации

Мочеполовая система :

Мочеиспускание: свободное

Дизурические расстройства: нет

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность

Ориентировка в окружающем: не нарушена

Зрение: носит очки

Слух: Нет

Координация движений:

Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/	2 день/	3 день/
Приоритетная медицинская проблема на день курации		Купирование болевого синдрома, жаропонижающие
Режим	Постельный	Постельный	Постельный
Диета	Стол № 5	Стол № 5	Стол № 5
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Необходима помощь	Необходима помощь	Необходима помощь
Кожные покровы (окраска)	Чистые	Чистые	Чистые
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	90 в минуту	85 в минуту	87 в минуту
АД	130/80	125/70	125/80
ЧДД
Температура тела	38,5	37,8	37,2
Аппетит	Снижен	Снижен	Снижен
Стул	Понос, без примесей	Понос	Нормальный
Мочеиспускание	Нормальное	Нормальное	Нормальное
Сон	Спит в кровати, нуждается в дневном отдыхе Ночной сон: плохо засыпает, часто просыпается(нуждается в снотворном)	Прерывистый	Нормальный
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются)	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).

Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич

Отделение: Травматология

Врачебный диагноз: __________

Сестринский диагноз: __________

Проблема пациента	Цели (ожидаемый результат)	Действия медицинской сестры	Периодичность, кратность	Итоговая оценка результата
Настоящие:Постоянные боли в правой ноге, нарушение сна, беспокойство. Приоритетная: Высокая температура Потенциальные:Сепсис	Краткосрочные: После введения антибиотиков, жаропонижающих и местных противомикробных препаратов, состояние пациента облегчится Долгосрочные:Пациент почувствует облегчение состояния	Независимые: Обеспечить физический и психический покой. Мониторинг АД и температуры тела. Перевязка поврежденной конечности Зависимые: По назначению врача: Cefotaximi Sol. Analgini 50% - 2,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Взаимозависимые: Рентгенография Компьютерная томография	Ежедневно 2 раза в день Однократно В/в ежедневно 2 раза в день В/м ежедневно 2 раза в день При поступлении, при выписке	Цель достигнута

Учебная история болезни

Терапевтического пациента

Выполнил студент(ка)

Гельмутдинова Л.М.

Группа 41-С

Методический руководитель

Гильмиярова А.Н.

Оценка______________________

Наименование лечебного учреждения

Кигинская ЦРБ

Сестринская история болезни № 123 (учебная)

стационарного больного

Дата и время поступления 02.05.2015 г

Дата и время выписки 14.05.2015 г

Отделение терапевтическое палата № 4

Переведен в отделение………………………………………………

Проведено койко-дней 13

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови О(I) Резус-принадлежность +

Побочное действие лекарств - отрицает

(название препарата, характер побочного действия………………..

1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна

2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4

(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес

89625295789__________________________________________________

родственников и № телефона).

5.Место работы, профессия, должность пенсионерка

________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей - название детского

учреждения, школы);

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет

(подчеркнуть)

6.Кем направлен больной поликлиникой № 1

через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН - I

· Причина обращения:

1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить

2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить

· Источник информации (подчеркнуть):

пациент , семья, медицинские документы , медперсонал и др. источники

Возможность пациента общаться: да , нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)

Зрение: нормальное, снижено , отсутствует

Слух: нормальный, снижен , отсутствует

· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.

В настоящий момент:

· История болезни:

Когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет

Как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

Как протекало – в осенне – зимний период обострялось

Проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.

Лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.

· История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные

Условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

Перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.

Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -

Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,

родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.

Аллергический анамнез:

непереносимость пищи - отрицает

непереносимость лекарств - отрицает

непереносимость бытовой химии - отрицает

Особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет

Вредные привычки: нет

курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет

отношение к алкоголю (подчеркнуть)

(не употребляет , умеренно, избыточно)

Образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога

Социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,

заболевания почек, щитовидной железы).

· Физиологические данные. Объективное исследование:

(нужное подчеркнуть)

3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост 153 см

6. Вес 92 кг

7. Температура 37,5

8. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен

цвет (гиперемия, бледность , желтушность, цианоз)

дефекты, пролежни (да, нет )

отеки (да, нет )

лимфоузлы (увеличены, не увеличены )

9.Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет) без изменений

деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук

атрофия мышц (да, нет ) боли в позвоночнике

10. Дыхательная система:

число дыхательных движений: 26 в минуту

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

дыхание ритмичное (да, нет)

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки:

симметричность (да , нет) симметричное

кашель (да, нет) влажный

мокрота (да , нет) трудновыделяемая

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

запах (специфический) да, нет

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное , жесткое - симметричное

хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии

11.Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения

ЧСС 80 дефицит пульса

А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90

Отеки - отсутствуют

12. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен , повышен, отсутствует

глотание: нормальное , затрудненное

съемные зубные протезы (да, нет )

язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом

рвота: (да, нет )

характер рвотных масс

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,

гной, слизь)

живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах

метеоризм, асцит - нет

ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах

болезненность при пальпации (да, нет )

напряжен (да, нет)

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание:

свободное , затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,

цвет пива, прозрачность - прозрачная

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной клетчатки – в норме

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет

признаки акромегалии: (да, нет)

гинекомастия: (да, нет)

15. Нервная система: психика не нарушена

сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки

тремор - нормальный

нарушение походки:- походка не нарушена

парезы, параличи:- не имеются

Задача №3

В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.

Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3 х. 4 см. Кожа над ним имеет вид «лимонной корки», при надавливании из соска появляется кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером

Задания:

Предполагаемый диагноз с обоснованием.

Карта сестринского процесса к задаче №1

Карта сестринского процесса к задаче №2

Карта сестринского процесса к задаче №3

Приложение 1

Образец решения ситуационной задачи

Задача

В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.

Задания:

Назовите осложнение, возникшее у пациента

У пациента парез кишечника – метеоризм.

Заполните карту сестринского процесса.

Определите алгоритм постановки газоотводной трубки.

Объяснить пациенту цель предстоящей манипуляции;

Получить согласие пациента;

Отгородить пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате;

На постель постелить клеенку, покрыв ее пеленкой;

Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;

Надеть стерильные перчатки;

Смазать закругленный конец газоотводной трубки вазелином;

Пережать свободный конец трубки, раздвинуть ягодицы салфетками и вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см.;

Свободный конец трубки опустить в судно;

10) Через 1 час осторожно извлечь газоотводную трубку;

11)промокнуть заднепроходное отверстие туалетной бумагой.

Карта сестринского процесса к задаче

Настоящие проблемы 1. Боль в животе 2. Икота 3. Задержка стула и газов Потенциальные проблемы: Риск развития стойкой атонии кишечника

Краткосрочная цель: В течение 1 часа газы у пациента отойдут Долгосрочная цель: К моменту выписки пациента, работа кишечника нормализуется

Планирование 1. Вызвать врача для получения назначений. 2. Приподнять головной конец кровати (положение Фаулера) для облегчения дыхания. 3. Провести дыхательную гимнастику для ликвидации застойных явлений в легких. 4. Выполнить назначения врача: а) ввести назогастральным зонд в желудок и промыть его 2% раствором соды (100 мл) для удаления содержимого желудка; б) ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия; в) ввести прозерин 1 мл в/м для стимуляции кишечника; г) поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку для отхождения газов и каловых масс. 5. Вести наблюдение за назогастральным зондом, газоотводной трубкой для контроля за состоянием пациента

Реализация 1. Вызвала врача, получила назначения. 2. До прихода врача придала пациенту положение Фаулера. 3. Провела дыхательную гимнастику. 4. После осмотра врача и получения назначений: а) ввела в/в гипертонический раствор хлорида натрия; б)Ввела прозерин 1 мл в/м; в) ввела назогастральный зонд в желудок и промыла его 2% содовым раствором в количестве 100 мл.; г) поставила гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку. 5. Проводила наблюдение за назогастральным зондом; через 1 час удалила газоотводную трубку.

Оценка Через 1 час газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута.

Приложение 2

Основные проблемы хирургических пациентов

І. Физиологические проблемы

Боль в покое

Боль с указанием локализации;

Боль в области раны с указанием локализации.

Гигиена кожи

Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);

Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;

Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.

Сердечно-сосудистая система

Падение АД;

Нарушение частоты пульса;

Кровотечение с указанием вида и локализации.

Дыхание

Кровохарканье;

Мокрота с указанием характера и количества;

Ограничение подвижности грудной клетки.

Нервная система

Изменение величины зрачков;

Изменение реакции зрачков на свет;

Нарушение памяти;

Потеря сознания;

Парезы и параличи конечностей;

Потеря чувствительности;

Нарушение сна;

Тошнота, рвота центрального происхождения.

Двигательная активность

Вынужденное положение;

Ограничение передвижения.

Питание, питье

Тошнота;

Нарушение аппетита;

Снижение массы тела;

Увеличение массы тела.

Физиологические отправления

Острая задержка мочи;

Анурия (непоступление мочи в мочевой пузырь);

Дизурия (болезненность при мочеиспускании);

Никтурия (выделение большей части мочи ночью, а не днем);

Олигурия (уменьшенное выделение мочи);

Пиурия (наличие в моче гноя);

Полиурия (повышенное выделение мочи);

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание);

Странгурия (затрудненное мочеиспускание);

Изменение цвета мочи (мутная, темно-желтая, с примесью слизи, крови и т.д.);

Нарушение дефекации (задержка стула, понос);

Задержка газов (метеоризм, нарушение перистальтики кишечника);

Недержание кала;

Изменение каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови).

Сексуальность

Ограничение интимных отношений.

ІІ. Психологические проблемы

Дефицит общения;

- повышенная раздражительность;

Депрессия;

Дефицит знаний о заболевании;

Страх возникновения болей;

Страх перед операцией;

Страх перед наркозом;

Страх рецидива заболевания;

Страх смерти;

Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, культя конечности и т.д.);

Страх половой близости.

ІІІ. Социальные проблемы

Дефицит знаний о здоровом образе жизни;

Дефицит самообслуживания;

Страх потери работы;

Страх инвалидизации;

Страх одиночества;

Страх потери друзей, близких;

Нестабильное финансовое положение;

Необходимость приобретения инвалидной коляски.

Словарь медицинских терминов

Абсцесс - гнойная полость, ограниченная пиогенной мембраной.

Агглютинация - склеивание и выпадение в осадок поверхностно-активных частиц с адсор-бированными на них антигенами и антителами (например, склеивание эритроцитов).

Аденокарцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия; рак. Аденома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия.

Аденома предстательной железы - доброкачественная гиперплазия и гипертрофия проста-ты.

Ампутация - хирургическое отсечение дистальной части конечности или органа.

Анастомоз - естественное или созданное оперативным путем соустье между сосудами, по-лыми органами или полостями тела.

Анаэробы - микробы, способные существовать без кислорода.

Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль.

Анестезия - методы обезболивания хирургическихопераций и манипуляций.

Антисептика - уничтожение микробов в ране или в организме в целом.

Анурия - непоступление мочи в мочевой пузырь.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Аппендэктомия - удаление червеобразного отростка.

Асептика - предупреждение проникновения инфекции в рану.

Аспирация - попадание в дыхательные пути инородных тел.

Атерома - киста сальной железы.

Бедренная грыжа - выхождение внутренних органов из брюшной полости через бедренный канал; при этом грыжевой мешок находится под пупартовой связкой.

Биопсия - прижизненное взятие и микроскопическое диагностическое исследование ткани.

Брыжейка - складка брюшины, с помощью которой внутренние органы живота прикрепля-ются к стенкам брюшной полости.

Брюшина - серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости и выстилающая ее стенки изнутри.

Варикозное расширение вен - выпячивание стенок вен с формированием их узлов, извито-сти и функциональной недостаточности.

Варикоцеле - расширение и удлинение вен семенного канатика.

Вторичное натяжение - самостоятельное заживление раны с образованием грануляционной ткани.

Вывих - смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности.

Выпадение прямой кишки - выпадение из заднего прохода всей или части прямой кишки.

Выпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.

Вытяжение - устранение смещения костных отломков приложением силы по оси конечно-сти.

Гангрена - некроз с мумификацией или гнилостным распадом омертвевших тканей.

Гастростомия - создание наружного свища желудка для искусственного кормления боль-ных.

Гастрэктомия - удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.

Гемангиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из кро-веносных сосудов.

Гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.

Гематокрит - отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы.

Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

Гематурия - наличие крови в моче.

Гемолиз - разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду.

Гемоперикардиум - скопление крови в перикарде.

Гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости.

Геморрой - патологические изменения сосудов прямой кишки с ректальными кровотече-ниями, болями и выпадением геморроидальных узлов.

Геморроидэктомия - радикальное удаление (или перевязка) основных внутренних гемор-роидальных узлов с их наружными разветвлениями.

Гемостаз - остановка кровотечения.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.

Гемотрансфузия - переливание крови.

Гигрома - осумкованное скопление жидкости в тканях.

Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез, обычно в подмышеч-ных ямках.

Гидроцеле - водянка семенного канатика.

Гной - экссудат из белков, распадающихся лейкоцитов, погибших клеток воспалительных тканей и патогенных микроорганизмов.

Грыжа - выпячивание органа или его части через анатомические отверстия под кожу, в мы-шечные пространства или внутренние полости тела.

Дезинтоксикация - комплекс реакций организма и лечебных мер, направленный на уменьшение активности ядов (токсинов) и на нормализацию нарушенных ими структур или функций.

Дезинфекция уничтожение возбудителей инфекционных болезней в окружающей сре-де.

Демаркационная линия - линия, отделяющая некротизированные ткани от здоровых.

Десмургия - учение о методах наложения повязок.

Дивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, мочеточника, желудка), со-общающееся с его просветом.

Дизурия - нарушения мочеиспускания; болезненность, затруднения выведения мочи из мочевого пузыря.

Диссеминация - распространение патологического процесса из местного очага по всему организму.

Диурез - образование и выделение мочи.

Дренаж - устройство или приспособление для выведения жидкостей из ран и полостей тела.

Желчно - каменная болезнь - формирование камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Иммобилизация - создание неподвижности тела или частей тела при повреждениях и некоторых заболеваниях.

Имплантация - общее название пластических операций пересадки органов и тканей.

Инвагинация - вид острой кишечной непроходимости с внедрением одного отрезка кишки в другой.

Иноперабельноеть - состояние больного, при котором возможность оперативного вмешательства исключена.

Инфильтрат - скопление в тканях несвойственных им клеток, жидкостей, химических ве-ществ.

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с заполнением ее контрастной (бариевой) взвесью.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - контролируемая механическая вентиляция с определенным ритмом и минутным объемом, независимо от дыхательных попыток больного или в соответствии с его дыханием.

Ишурия - скопление мочи в мочевом пузыре при невозможности или затруднении самостоятельного мочеиспускания.

Каллезная язва - язва с омозолелыми краями.

Карбункул - острое гнойное некротическое воспаление группы сальных желез и волосяных фолликулов, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку.

Карциноматоз - обширное поражение органа (или органов) метастазами рака.

Келоид (син.келоидный рубец) - плотное разрастание соединительной ткани кожи.

Кетгут - рассасывающийся хирургический шовный материал, изготавливаемый из стенки тонкой кишки мелкого рогатого скота.

Киста - патологическая полость с фибринозной стенкой, заполненная жидким содержимым. Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки.

Комбустия - ожог.

Контрактура - стойкое ограничение движений в суставах.

Крепитация - ощущение похрустывания или потрескивания при пальпации или аускультации.

Крипторхизм - отсутствие в мошонке одного или обоих яичек из-за задержки их опущения.

Кровопотеря - утрата части крови в результате кровотечения или кровопускания. Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда.

Кровохарканье - выделение крови или кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. Культя - часть конечности или органа, оставшаяся после ампутации.

Лапароскопические операции - операции, выполняемые без больших наружных разрезов, а с помощью проколов и введения в них оптических приборов и инструментов.

Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.

Лапароцентез - прокол брюшной стенки троакаром для извлечения патологического содержимого (жидкости) из брюшной полости.

Лейкоцитоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови, чаще всего признак воспалительного процесса.

Лигатура - нить для перевязки сосудов.

Липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани.

Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани. Литиаз - процесс образования камней в организме.

Локальный - местный, ограниченный определенным участком.

Малигнизация - приобретение нормальными клетка-ми злокачественных свойств клеток, т.е. способности к безудержному росту и диссеминации.

Маммография - бесконтрастная рентгенография молочной железы.

Маска Гиппократа - безучастное выражение, втянутые щеки, за-павшие глаза, потная бледно-серая кожа у тяжело больных при обезвоживании организма.

Мастит - воспаление молочной железы.

Мастопатия - очаговое уплотнение ткани молочной железы,.

Мастэктомия - удаление молочной железы.

Мелена - выделение темного липкого кала.

Метастаз - очаг опухолевого или воспалительного процесса вдали от основного очага, воз-никший в результате переноса патологического материала из первичного очага по кровенос-ным или лимфатическим сосудам.

Миома - доброкачественная опухоль мышечной ткани.

Миосаркома - злокачественная опухоль мышечной ткани.

Мумификация - высыхание омертвевших тканей при сухой гангрене.

Некрэктомия - иссечение омертвевших тканей.

Нефрэктомия - удаление почки.

Низведение яичка - перемещение в мошонку яичка при крипторхизме.

Никтурия - выделение большей части мочи ночью, а не днем.

Облитерирующий эндартериит - воспаление внутренних обо-лочек артерий с их разрастанием и с нарушением кровообращения вплоть до некроза соот-ветствующих участков тела.

Обтурация - закрытие просвета полого органа, например, кровеносного сосуда, с нарушени-ем его проходимости.

Обходной анастомоз - искусственно созданное соустье полых органов (сосудов, кишок) в обход зоны непроходимости.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) - суммарный объем крови, находящийся в функцио-нирующих кровеносных сосудах.

Олигурия - уменьшенное выделение мочи.

Онкология - область медицины и биологии, изучающая опухоли и разрабатывающая мето-ды их диагностики, лечения и профилактики.

Операционное поле - участок поверхности тела, через который осуществляется оператив-ный доступ.

Операция - лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тка-ней или органов.

Остеосаркома - злокачественная опухоль кости.

Остеосинтез - соединение костных отломков и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений (спица, гвоздь и т.п.). Остеотомия - рассечение кости.

Острый живот - клинический термин, объединяющий ряд острых заболеваний брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства.

Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода.

Паллиативный - метод лечения или лекарственное средство, ослабляющее проявления болезни, но не устраняющие ее причину.

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца, чаще в области концевых фаланг. Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.

Папиллома - доброкачественная опухоль из плоского или переходного эпителия, высту-пающая над его поверхностью в виде сосочка.

Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки.

Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки и заднего прохода.

Парафимоз - ущемление головки полового члена суженой переходной складкой крайней плоти.

Паронихия - воспаление околоногтевых тканей.

Паротит - воспаление околоушной железы.

Пенетрация (язвы) - распространение инфильтративно-деструктивного процесса (из язвы желудка или кишки) в толщу соседнего органа.

Первичное натяжение - сближение краев чистой раны швами: первичное закрытие раны.

Перелом - повреждение кости с нарушением ее целостности.

Перитонит - воспаление брюшины.

Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

Пиурия - наличие в моче гноя.

Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости в результате травмы, па-тологического процесса или созданное искусственно с лечебной целью.

Полиурия - повышенное выделение мочи.

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 6 раз в сутки).

Премедикация - лекарственная подготовка к наркозу с целью повышения эффективности и для профилактики осложнений.

Пролиферация - размножение клеток.

Простатит - воспаление предстательной железы.

Простатэктомия - удаление предстательной железы.

Рак (син. Карцинома, Сапсег) - злокачественная эпителиальная опухоль.

Рана - нарушение целости кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей и органов, вызванное местным механическим воздействием.

Ранение - механическое воздействие на ткани и органы с нарушением их целости и с обра-зованием раны (кроме операционных ран).

Регенерация - восстановление организмом утраченных или поврежденных клеток, тканей.

Резекция - удаление части органа или анатомического образования.

Реинфузия крови - переливание оперируемому пациенту его собственной крови, из-лившейся в серозные полости,

Ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью ректоскопа.

Репозиция - устранение смещения и сопоставление костных отломков при переломах.

Саливация - слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.

Санация раны - комплекс консервативных и хирургических мер для лечения и заживления раны.

Саркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы.

Свищ - патологический или искусственно созданный ход, соединяющий по-лости тела или полые органы между собой или с внешней средой.

Сепсис - постоянное или периодическое поступление в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, вызывающее тяжелый клинический синдром.

Скальпирование - снятие больших участков кожи.

Стеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия. Стома - искусственно созданный наружный свищ полого органа.

Странгурия - затрудненное мочеиспускание.

Торакотомия - операция вскрытия плевральной полости через грудную клетку.

Травма - нарушение целостности функции тканей (органов) при внешнем воздействии.

Трахеотомия - вскрытие трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки.

Туалет раны - очистка раны антисептиками без применения режущих инструментов. Тумор - опухоль.

Урография - рентгенография почек и мочевых путей при введении в организм контрастных веществ, выводимых с мочой.

Ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целости.

Фантомная боль - боль, ощущаемая больным в утраченной конечности.

Фиброаденома - доброкачественная опухоль из железистой и соединительной ткани.

Фиброма - доброкачественная опухоль из соединительной ткани.

Фибромиома - доброкачественная опухоль из соединительной и мышечной ткани.

Фибросаркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани.

Фимоз - патологическое сужение отверстия крайней плоти, затрудняющее обнажение го-ловки полового члена.

Флебит - воспаление вены.

Флегмона - острое неограниченное гнойное воспаление клетчатки.

Флюктуация - колебание в полости, наполненной жидкостью (например, гноем).

Фуникулоцеле - водянка семенного канатика.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.

Холецистит - воспаление желчного пузыря.

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Цистит - воспаление мочевого пузыря.

Цистография - рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря.

Чаши Клойбера - чашеподобные тени в брюшной полости при рентгенографии, в положении больного стоя.

Шина - приспособление для иммобилизации конечностей.

Эвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект в брюшной стенки или через рану.

Энзимотерапия - лечение ферментами.

Энурез - ночное недержание мочи.

Эпителиома - рак кожи.

Эпицистостомия - наложение надлобкового мочепузырного свища.

Язва - дефект кожи или слизистой оболочки при нарушении или замедлении процесса за-живления.

Примерный перечень тем рефератов по дисциплине

«Сестринское дело в хирургии»

Характеристика современных антисептиков.

Роль медицинской сестры в подготовке к операциям.

Роль медицинской сестры в профилактике ранних послеоперационных осложнений.

Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы.

Анализ заболеваемости раком легких у курящих и не курящих пациентов.

Хосписы. Принципы паллиативной помощи.

Травмы опорно-двигательного аппарата.

Особенности транспортировки пострадавших с различными видами травм.

Особенности организации ухода за больным с челюстно-лицевой травмой.

Виды стом. Общие принципы ухода за стомами.

Реабилитация стомированных пациентов: колостома.

Реабилитация стомированных пациентов: трахеостома.

Реабилитация стомированных пациентов: гастростома.

Роль медицинской сестры в уходе за больными с дренажами.

Роль медицинской сестры в уходе за ожоговыми больными.

Роль медицинской сестры в уходе за больными с переломами позвоночника и костей таза.

Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП.

Роль медицинской сестры в уходе за урологическими больными в послеоперационном периоде.

Примерная структура реферата

Титульный лист.

Введение (формулируется суть исследуемой проблемы, обосновывается выбор темы, определяются ее значимость и актуальность, указываются цели и задачи, дается характеристика используемой литературы).

Основная часть (каждый ее раздел логически является продолжением предыдущего; в основной части могут быть представлены таблицы, графики, схемы).

Заключение (подводятся итоги или дается обобщенный вывод по теме реферата, предлагаются рекомендации).

Список литературы

Требования к оформлению реферата

Объем реферата может колебаться в пределах 10-15 печатных страниц. Используется шрифт размер 12, с полуторным интервалом; все приложения к работе не входят в ее объем. Допускается оформление реферата в рукописном виде разборчивым подчерком. В данном случае объем может колебаться в пределах 20-25 страниц.

Реферат должен быть выполнен грамотно, с соблюдением культуры изложения.

Должна быть соблюдена последовательность написания библиографического аппарата.

Список литературы

Андреев Д.А. Уход за больными в хирургическом стационаре: учебное пособие / Д.А.Андреев, Е.Л. Найман. – М.: медицинское информационное агентство, 2004.

Барыкина Н.В. Хирургия. - Ростов-на-Дону «Феникс» 2007.

Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии - Ростов-на-Дону «Феникс», 2003.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия – М., «Медицина», 1998.

Вязьмитина А.В., Барыкина Н.В. Практические навыки и умения медсестры хирургического профиля. – Ростов-на-Дону «Феникс» 2002.

Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина,2002.

Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев С.Н. Основы ухода за хирургическими больными. Учебное пособие. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

Грицук И.Р., Ванькович И.К . Сестринское дело в хирургии. – Минск «Вышэйшая школа» 2000.

Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.А. Хирургия с основами реаниматологии. С-Петербург «Паритет». 2001.

Дьячков Г.Г. Алгоритмы в хирургии. Кудымкар, 1995.

Жигалкин Г.В., Шулутко Л.М., Васильев Е.В., Кузнецов Н.А. Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. М.-Пермь, 1991.

Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Вышэйшая школа, 1994.

Земан М.А. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.

Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно-методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999.

МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85.

Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992.

Мирошникова Б.И. Экстренная абдоминальная хирургия.- СПб., 1994.

Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985.

Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.

Пособие по онкологии для медицинских сестер /Под ред. Проф. В.М.Горбуновой. М., 2000.

Ролько В.Т. Разработка и внедрение карт сестринского наблюдения в лечебных отделениях стационара /В.Т. Ролько //Медицинская сестра – 2003.-№1.

Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. – Минск, 1998.

Стандарты клинической сестринской практики. Американская ассоциация медсестер. М., 1991.

Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям. М.: Медицина, 1996.

Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ» 1999.

Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. М., 1989.

Сыромятникова А.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. М., 1987.

Тимофеев Н.С. Асептика и антисептика. М., 1989.

Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. М.: Медицина. 1992.

Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.

хирург Конкурс

Лаборатория микробиологии анестезиста в кабинете сестринское дело в хирургии Рис. 11 Рабочее место химика-аналитика в Рис... высоких показателей в развитии обучения и воспитания. Рабочие тетради , используемые для самостоятельной работы сту­дентов...

В карте сестринского ухода и наблюдения отмечаются параметры, необходимые для оценки состояния пациентов, а также информация об обучении и реабилитационных мероприятиях. Для облегчения сестринского ухода в карте имеется памятка.

Контроль состояния пациентов и оценка рисков

Контроль состояния пациентов и оценка рисков в обязательном порядке отображаются в карте сестринского ухода. Основными проблемами пациентов неврологического отделения являются нарушение движения и риск падения, которые влекут за собой ряд других проблем, например нарушение способности к самообслуживанию, когда пациент не может самостоятельно встать, одеться, умыться, поесть, даже сходить в туалет.

↯ Больше статей в журнале

Также вследствие нарушения мозгового кровообращения и мышечной атрофии у больных могут возникнуть нарушения функции тазовых органов - запоры, недержание мочи, а далее и пролежни. Универсальными медицинскими сестрами осуществляется регулярный контроль участков кожи, подвергающихся риску образования пролежней.

Карта сестринского ухода (ОБРАЗЕЦ)

наименование медицинского учреждения

наименование подразделения

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА №

Дата и время начала курации:

Номер палаты:

Дата выписки:

В какое отделение переведен:

Вид транспортировки пациента: ходит самостоятельно, на каталке, на кресле (подчеркнуть вариант).

Наблюдаются побочные действия на следующие препараты: _________________________________________________________________

1. ФИО пациента:

2. Возраст и дата рождения: __________________ Пол: _________________

3. Место жительства, контактный телефон и данные родственников:

4. Поставлен диагноз:

5. Может ли пациент общаться с другими людьми: да, нет (отметить нужное).

6. Речь: внятная, невнятная, нормальная, отсутствует (отметить нужное).

7. Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть нужное).

ВЫПОЛНЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СЕСТРИНСКОМУ УХОДУ

Мероприятия / Дата 1. Гигиенические процедуры больного 2. Обработка ротовой полости (для больных с трахеостомой и зондом) Проверка функций глотания (с нарушением/без нарушений) Постановка зонда (указать дату) 3. Питание пациента С назогастральным зондом Количество смесей для питания Количество жидкости, введенной больному Тренировка глотательного рефлекса Полученная динамика (объем пищи через рот) Тренировка «кашлевого рефлекса» 4. Осуществление ухода за пациентом с трахеостомой: промывание и чистка трахеостомы оксигенотерапия Тренировка дыхательных навыков Полученная динамика (сколько пациент дышал сам по времени) проведение вибрационного массажа проведение позиционного дренажа 5. Наблюдение за состоянием больного: измерение пульса; измерение АД, ЧДД; измерение температуры 5.1. Контроль диуреза (объем выделенной мочи): самостоятельное или несамостоятельное мочеиспускание); установка мочевого катетера; отслеживание динамики; обучение пациента навыкам самоухода (медицинское судно, пересаживаться самостоятельно в туалет и др.). 5.2. Контроль за функцией кишечника: качество стула (нет стула); постановка клизмы по указанию врача. 6. Мероприятия по профилактике пролежней (медсестра осуществляет поворот пациента в постели каждые 2-3 часа); Подпись дежурной медицинской сестры

РАБОТА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ В РАМКАХ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Карта оценки пролежней (рисунок): Медицинская сестра должна отметить на рисунке штриховкой место образования пролежней, используя штриховку в зависимости от его стадии.

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И УСТРАНЕНИЮ ПРОЛЕЖНЕЙ

1. Повороты пациента в постели: днем ________ (указать периодичность)

ночью ________ (указать периодичность).

2. Последовательность перемены положения больного в кровати:

положение Фаулера (30о, 45о и 90о);

положение Симса (на правый бок, на левый бок);

на животе.

При использовании другой последовательности действий, укажите:

3. Использование при перемещении больного скользящих простыней:

4. Ежедневная гигиеническая обработка тела пациента:

в постели (описать):

в душе (описать):

в ванне (описать):

5. Сколько жидкости необходимо пациенту (в расчете 30 мл на килограмм массы тела пациента): ______________________________________________.

6. Лечебные и профилактические мероприятия:

7. Дополнительная информация: (например, особенности питания или развития заболевания)

Периодическая или итоговая (при выписке) оценка развития пролежней:

Начало реализации плана сестринского ухода (указать время и дату):

Окончание реализации плана сестринского ухода (указать время и дату):

КАРТА РЕАЛИЗОВАННЫХ ЗА ДЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УХОДУ

1. Утром по шкале Валерлоу ___________ баллов.

2. Изменение положения больного в постели (указать): 8-10 часов – 10-12 часов – 12-14 часов – 14-16 часов – 16-18 часов – 18-20 часов – 20-22 часа – 22-24 часа – 0-2 часа – 2-4 часа – 4-6 часов – 6-8 часов -

3. Проведенные (отметить): ванна обтирание или обмывание

4. Результаты обучения больного методам самоухода, реабилитационные мероприятия указать

5. Результаты обучения родных пациента навыкам ухода за ним

6. Количество съеденной пищи от количества предложенной (в %): Завтрак - обед - полдник - ужин -

7. Количество полученного белка:

8. Сколько получено жидкости (в миллилитрах): 9-13 часов - 13-18 часов - 18-22 часов -

9. Используются ли поролоновые прокладки:

10. Пациенту проведен массаж (около каких участков и сколько раз):

11. Какие средства использовались для поддержания оптимальной влажности:

12. Дополнительные комментарии медицинской сестры по уходу за пациентом:

Подписи и фамилии медицинских сестер, которые осуществляли сестринский уход за указанным пациентом и реабилитационные мероприятия:

Памятка к карте сестринского ухода

Порядок плана сестринского ухода дополняет следующая памятка:

Санация ротовой полости

Санация ротовой полости (для пациентов с зондом и трахеостомой производится каждые 2 ч с использованием растворов для гигиены ротовой полости (фурацилин, «лесной бальзам» и т. д.); утренний туалет ротовой полости обязателен для всех пациентов независимо от наличия проблем с дыханием и глотанием.

При нарушении функции глотания тренировка акта глотания

По мерным ложкам, начиная с ½ ч. л., - 3 раза однородной пищей консистенции густого повидла, пюре, постепенно прибавляя объем съеденной пищи через рот. В 08:30-09:30, 12:30-13:30, 17:30-18:30.

Тренировка кашлевого рефлекса

Производится 3 раза в день до приема пищи или через 2 ч после него.

Скрининг тестирования функции глотания

Производится при поступлении пациента в отделение.

Дайте первую ложку воды: без нарушений; кормить как обычно; с нарушением (поперхивание, вытекание воды изо рта, влажный голос) - ничего не вводить через рот, сообщить врачу.

Уход за больным с трахеостомой

Приготовить «болтушку»: р-р диоксидина - 20 мл, р-р эуфиллина - 10 мл, р-р новокаина 0,5% - 5 мл, р-р преднизолона - 60 мг, р-р натрия хлорида - 100 мл. Санация трахеостомы - каждые 2 ч. Аспирационные катетеры менять ежедневно так же, как и физраствор для их хранения.

Профилактика пролежней

Повороты каждые 2 ч. Гигиеническая обработка кожных покровов с использованием гигиенических средств для ухода.

Мочевой катетер

Устанавливается на 3–5 сутки.

После истечения этого срока производится замена катетера. Закрепляйте мочеприемник ниже уровня мочевого пузыря, чтобы избежать обратного затекания мочи и распространения уроинфекции. Необходим ежедневный туалет наружных половых органов для поддержания гигиены наружных отделов уретры.

Гигиенические процедуры

Проведение утреннего туалета полости рта, носа, глаз, обработка кожных покровов тела, подмывание. Смена нательного белья. Смена постельного белья.

Периферический катетер

Устанавливается на срок 48–120 ч, затем производится удаление или замена на новый катетер.

Подключичный катетер

Устанавливается на 5–10 дней.

После каждого через катетер его обязательно нужно промыть смесью раствора гепарина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:100 мл.

Расчет энергетических потребностей для поддержания массы тела

Расчет ведется исходя из параметров 30–35 ккал/кг.

Суточная потребность в жидкости

Определяется из расчета 30 мл/кг веса 10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37 °С).

Кормление пациента

Только с приподнятым на 45 градусов изголовьем!

Не поднимайте пациента за правую руку, это может привести к серьезному повреждению плечевого сустава!

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Учебно-исследоват ельская работа студентов

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Выполнила: Воеводина В.И.,

студентка 5 группы 2 курса лечебного ф-та

Проверил: ассистент, Ткаченко Н.М.

Иваново, 2015

1. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа

Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница

Общие сведения:

Отделение: терапевтическое.

Кем направлен: СМП.

Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)

Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.

Паспортные данные:

ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)

Домашний адрес: (с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)

сестринский обследование хендерсон самообслуживание

2 . Обследование пациента

1. Жалобы при поступлении:

На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.

2. История развития настоящего заболевания.

Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.

Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1

3. Врачебный диагноз (краткий):

Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония

4. История жизни.

Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.

Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.

Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.

Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.

Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды - 2, абортов - 0. Наследственность не отягощена.

5. Сопутствующие заболевания:

Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

6. Сестринское физикальное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.

Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.

Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра - места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2° , вечером 36,8° .

Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.

Дыхательная система : Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.

Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.

Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.

Эндокринная система: без видимых патологий.

Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Проводимое лечение:

1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр

2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап

3 . П остановка сестринского диагноза

(определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел)

Проблемы пациента: развитие воспалительного процесса в легком, сильный продуктивный кашель, повышение АД, температуры; (потребность в общении, потребность в занятии хобби).

Оценка способности самообсулживания: пациент не нуждается в посторонней помощи в самообслуживании.

Приоритетные физиологические проблемы: осложнение течения воспалительного процесса

в доле легкого (возможность абсцесса).

Психологические проблемы: оторванность от семьи.

Социальные проблемы: страх потерять родственников.

Возможные неотложные состояния: острая дыхательная недостаточность, плевриты (гнойные) , нагноительные процессы в легких (абсцессы), инсульт, стенокардия.

4 . План сестринских вмешательств и путей его реализации

Проблемы пациента	План решения проблем пациента (зависимые и независимые сестринские манипуляции)
Развитие воспалительного процесса в легком. Цель - предотвратить развитие осложнений.	1. Обеспечить физический и эмоциональный покой. 2. Обеспечить измерение температуры тела 2 раза в день с регистрацией в температурном листе. 4. Контролировать потребление пациентом жидкости.
Повышение АД.	1. Обеспечить эмоциональный и физический покой. 2. Обеспечить полноценный дневной и ночной сон. 3.Регулярно проводить мониторинг АД и ЧСС. 4. Обеспечить регулярное проветривание палаты, контроль передач от родственников. 5. Обеспечить контроль диуреза. 6. Обеспечить подготовку пациента к лабораторно-инструментальным исследованиям (ЭКГ, б/х анализ крови, ОАК, ОАМ) 7. Организовать диетическое питание с ограничением количества потребляемой соли, жидкости и жирной пищи по назначению врача.
Выявление неотложных состояний. Цель: предотвратить возникновение риска для жизни пациента.	1. Регулярно контролировать сознание, пульс, АД, дыхание пациентки. 2. Проводить ежедневную термометрию.
Сильный продуктивный кашель.	1. Обеспечить регулярный прием разжижающих и отхаркивающих средств. 2. Обеспечить регулярный прием лекарств.

5. Выполнение плана ухода

А. Подготовка к рентгенографии.

1) Объяснила необходимость и суть выполняемой процедуры.

2) Получила согласие пациентки на данную процедуру.

3) Обеспечила подготовку пациентки к процедуре, предупредив о том, что необходимо снять металлические украшения.

4) Проводила пациентку до кабинета, взяв с собой ее историю болезни.

5) Дождалась выполнения процедуры. 6) Проводила пациентку до палаты.

Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты.

Цель: обеспечение качественное подготовки к исследованию, информирование и обучение, обеспечить хранение и доставку материала на исследование.

Показания: заболевание органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Оснащение: чистая стеклянная широкоголовая банка из прозрачного стекла, дезраствор 5%-ный раствор хлорамина, 2%-ный раствор бикарбоната натрия.

Подготовка к процедуре:

1. Установить доверительные отношения с пациентом.

2. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры.

3. Провести инструктаж: почистить зубы за 2 часа до сбора мокроты (лучше вообще не чистить), прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.

Выполнение процедуры:

1. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее 3-5 мл.

Окончание процедуры:

1. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.

курсовая работа , добавлен 16.08.2015


Этиология, клинические проявления, основные принципы лечения, возможные осложнения, профилактика переломов шейного отдела позвоночника. Возможные настоящие и потенциальные проблемы пациента, методы обследования. Программа сестринских вмешательств.

дипломная работа , добавлен 13.06.2017


Организация работы, требования к оборудованию, оснащение и инструменты терапевтического стоматологического кабинета. Обследование пациента, определение диагноза. Правила заполнения клинической документации амбулаторной карты и истории болезни пациента.

реферат , добавлен 28.04.2011


Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.

курсовая работа , добавлен 13.06.2014


Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.

презентация , добавлен 04.12.2016


Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.

контрольная работа , добавлен 11.12.2003


Факторы, провоцирующие хронический гастрит. Нарушение регенерации железистого эпителия. Клиническая картина при хроническом гастрите с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка. Диагностика и лечение, сестринская оценка проблем пациента.

контрольная работа , добавлен 23.08.2009


Исследование рекомендаций медицинской сестре по перемещению пациента. Оценка состояния пациента и окружающей обстановки. Удерживание пациента при поднятии и поддерживание при ходьбе. Поднимание головы и плеч. Перемещение пациента к изголовью кровати.

презентация , добавлен 15.03.2016


Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

история болезни , добавлен 01.03.2009


Анализ познавательной, эмоциональной и социально-психологической сфер обучения. Виды учения и способы обучения. Этапы процесса обучения. Оценка потребностей пациента и его семьи в обучении. Интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний.