1. Патологическая анатомия: 1) определение, 2) задачи, 3) объекты и методы исследования, 4) место в медицинской науке и практике здравоохранения, 5) уровни изучения патологических процессов.
1) Патологическая анатомия - фундаментальная медико-биологическая наука, изучающая структурные основы патологических процессов и всех болезней человека.
Патологическая анатомия изучает и разрабатывает : 1) патологию клетки 2) молекулярные основы, этиологию, патогенез, морфологию и морфогенез патологических процессов и болезней 3) патоморфоз болезней 4) патологический эмбриогенез 5)классификации болезней
2) ^ Задачи патологической анатомии :
а) обобщение фактических данных, полученных с помощью различных медико-биологических методов исследования
б) изучение типовых патологических процессов
в) разработка проблем этиологии, патогенеза, морфогенеза болезней человека
г) развитие филосовско-методологических аспектов биологии и медицины
д) формирование теории медицины вообще и учения о болезни в частности
3) Объекты и методы исследования:
| ^ Объект исследования | Метод исследования |
| живой человек | биопсия - прижизненное морфологическое исследование ^ Виды биопсии : 1)пункционная 2)эксцизионная 3)инцизионная 4)аспирационная а) диагностическая б) операционная цитобиопсия (экспресс-диагностика) |
| мертвый человек | аутопсия - вскрытие умершего человека Цели аутопсии:
|
| животные | эксперимент - фактически относится к патологической физиологии |
4) Патологическая анатомия является фундаментов всех клинических дисциплин, она разрабатывает и изучает не только морфологическую основу клинического диагноза, но и является теорией медицины в целом.
5) Уровни изучения патологических процессов: а)организменный б)органный в)тканевой г)клеточный д)ультраструктурный е) молекулярный
2. История патологической анатомии: 1) труды Морганьи, 2) теория Рокитанского, 3) теория Шлейдена и Шванна, 4) труды Вирхова, 5) их значение для развития патологической анатомии
Этапы развития патанатомии:
1. Макроскопический уровень (Дж. Морганьи, К. Рокитанский)
2. Микроскопический уровень (Р. Вирхов)
3. Электронно-микроскопический уровень
4. Молекулярно-биологический уровень
1) До Морганьи вскрытия проводились, но без анализа получаемых данных. Джованни Батисто Морганьи:
а) начал проводить систематические вскрытия с формированием представления о сущности патологического процесса
б) в 1861 г. написал первую книгу по патологической анатомии “О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомически”
в) дал понятия гепатизация, разрыв сердца и др.
2) Карл Рокитанский был последним представителем теории гуморальной патологии человека.
Создал одно из лучших в XIX в. “Руководство по патологической анатомии”, где систематизировал все болезни на основе своего огромного личного опыта (30000 вскрытий за 40 лет прозекторской деятельности)
3) Шлейден, Шванн - теория клеточного строения (1839 г.):
1. Клетка - минимальная единица живого
2. Клетки животных и растений принципиально сходны по строению
3. Размножение клеток осуществляется путем деления исходной клетки
4. Клетки в составе многоклеточных организмов интегрированы
Значение клеточной теории: вооружила медицину пониманием общих закономерностей строения живого, а изучение цитологических изменений в больном организме позволило объяснить патогенез заболеваний человека, привело к созданию патоморфологии болезней.
4) 1855 г. - Вирхов - теория клеточной патологии - переломный этап в патологической анатомии и медицине: материальный субстрат болезни - клетки.
5) Труды Морганьи, Рокитанского, Шлейдена, Шванна, Вирхова заложили фундамент современной патолологии, определили основные направления ее современного развития.
3. Школы патологоанатомов: 1) Белорусская, 2) Московская, 3) Петербургская, 4) основные направления деятельности отечественных школ патологоанатомов, 5) их роль в развитии патологической анатомии.
1) Кафедра патанатомии МГМИ возникла в 1921 году. Заведующий до 1948 г.– проф. Титов Иван Трофимович - председатель республиканского научного общества, написал учебник по патанатомии на белорусском языке.
Затем кафедрой заведовал Гулькевич Юрий Валентинович. Был заведующим центральной патолого-анатомической лабораторией. Вскрывал трупы Гитлера, Гебельса. Приехал в Минск, начал активно разрабатывать перинатальную патологию. На кафедре защищены множество диссертаций по ведению родов, черепной родовой травме, изучены листериоз, цитоплазмом. 1962 год – открыта лаборатория тератологии и медицинской генетики, началось активное изучение развития. Кафедра создала целый институт НИИ врожденной и наследственной патологии (руководитель Лазюк Геннадий Ильич – ученик Гулькевича Ю.В.). В настоящее время на кафедре три профессора:
1. Черствой Евгений Давыдович – заведующий кафедрой, заслуженный деятель науки. Множественные ВПР, рак щитовидной железы у детей
2. Кравцова Гарина Ивановна – специалист по почечной патологии, ВПР почек
3. Недведь Михаил Константинович – патология ЦНС, врожденные нарушения развития головного мозга
2) 1849 – первая кафедра патанатомии в Москве. Зав. кафедрой – проф. Полунин – зачинатель клинико-анатомического направления патанатомии. Никифоров – ряд работ, учебник по патанатомии. Абрикосов – работы в области легочного туберкулеза, патология полости рта, почек, учебник, выдержавший 9 переизданий. Скворцов – болезни детского возраста. Давыдовский – общая патология, инфекционная патология, геронтология. Струков – основоположник учения о коллагенозах.
3) 1859 г. – первая кафедра патанатомии в Петербурге – заведующий проф. Руднев, также Шор, Аничков, Глазунов, Сысоев и др.
4) Основные направления – см. в вопросах 1-2
5) Роль в развитии патанатомии: явились родоначальниками отечественной патанатомии, обусловили высокий уровень ее развития на современном этапе
4. Смерть: 1) определение, 2) классификация смерти человека, 3) характеристика клинической смерти, 4) характеристика биологической смерти, 5) признаки смерти и посмертные изменения.
1) Смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности человека.
2) Классификация смерти человека:
а) в зависимости от причин, ее вызвавших: 1) естественная (физиологическая) 2) насильственная 3) смерть от болезни (постепенная или скоропостижная)
б) в зависимости от развития обратимых или необратимых изменений жизнедеятельности: 1) клиническая 2) биологическая
3) Клиническая смерть - обратимые в течение нескольких минут изменения жизнедеятельности организма, сопровождающиеся остановкой кровообращения и дыхания.
Состояние перед клинической смертью - агония - некоординированная деятельность гомеостатических систем в терминальном периоде (аритмии, паралич сфинктеров, судороги, отек легких и т.д.)
В основе клинической смерти: гипоксия ЦНС из-за прекращения кровообращения и дыхания и расстройств их регуляции.
4) Биологическая смерть - необратимые изменения жизнедеятельности организма, начало аутолитических процессов.
Характеризуется неодновременной гибелью клеток и тканей (первой, через 5-6 мин, гибнут клетки коры головного мозга, в других органах клетки гибнут в течении нескольких суток, при этом их деструкция может быть сразу обнаружена только при ЭМ)
^ 5) Признаки смерти и посмертные изменения:
1. Охлаждение трупа (algor mortis) - постепенное снижение температуры трупа.
Причина: прекращение выработки в теле тепла.
Иногда - при отравлении стрихнином, смерти от столбняка - температура после смерти может повышаться.
2. ^ Трупное окоченение (rigor mortis) - уплотнение произвольных и непроизвольных мышц трупа.
Причина: исчезновение в мышцах после смерти АТФ и накопление в них лактата.
3. ^ Трупное высыхание : локализованное или генерализованное (мумификация).
Причина: испарения влаги с поверхности тела.
Морфология: помутнение роговиц, появление на склере сухих буроватых пятен, пергаментные пятна на коже и т.д.
4. ^ Перераспределение крови в трупе - переполнение кровью вен, запустевание артерий, посмертное свертывание крови в венах и правых отделах сердца.
Морфология посмертных сгустков: гладкие, эластические, желтые или красные, лежат свободно в просвете сосуда или сердца.
Быстрая смерть - мало посмертных сгустков, смерть от асфиксии - отсутствие посмертного свертывания.
5. ^ Трупные пятна - возникновение трупных гипостазов в виде темно-фиолетовых пятен чаще всего в нижележащих частях тела, не подвергающихся сдавлению. При надавливании трупные пятна исчезают.
Причина: перераспределение крови в трупе в зависимости от его положения.
6. ^ Трупная имбибиция - поздние трупные пятна красно-розовой окраски, не исчезающих при надавливании.
Причина: пропитывание области трупных гипостазов плазмой с гемоглобином из гемолизированных эритроцитов.
^ 7. Трупное разложение с процессами
А) аутолиза - раньше всего возникает и выражен в железистых органах с ферментами (печень, поджелудочная железа), в желудке (гастромаляция), пищеводе (эзофагомаляция), при аспирации желудочного сока - в легких ("кислое" размягчение легких)
Б) гниения трупа - результат размножения гнилостных бактерий в кишечнике и последующего заселения ими тканей трупа; гниющие ткани грязно-зеленые, издают запах тухлых яиц
В) трупной эмфиземы - образование газов при гниении трупа, раздувающих кишечник и проникающих в органы и ткани; при этом ткани приобретают пенистый вид, при ощупывании слышна крепитация.
5. Дистрофии: 1) определение, 2) причины, 3) морфогенетические механизмы развития, 4) морфологическая специфика дистрофий, 5) классификация дистрофий.
1) Дистрофия – сложный патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (клеточного) метаболизма, ведущее к структурным изменениям.
2) ^ Основная причина дистрофий - нарушение основных механизмов трофики, а именно:
а) клеточных (структурная организация клетки, ауторегуляция клетки) и б) внеклеточных (транспортных: кровь, лимфа, МЦР и интегративных: нейроэндокринные, нейрогуморальные) механизмов.
3) ^ Морфогенез дистрофий:
а) инфильтрация – избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки или межклеточное вещ-во с последующим их накоплением в связи с недостаточностью ферментативных систем, метаболизирующих эти продукты [инфильтрация белком эпителия проксимальных канальцев почек при нефротическом синдроме]
б) декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого (клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в ткани (клетке) [жировая дистрофия кардиомиоцитов при дифтерийной интоксикации]
в) извращенный синтез – синтез в клетках или тканях веществ, не встречающихся в них в норме [синтез алкогольного гиалина гепатоцитами]
г) трансформация – образования продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров, углеводов [усиленная полимеризация глюкозы в гликоген]
4) Для определенной ткани характерен чаще всего определенный механизм морфогенеза дистрофии [почечные канальцы – инфильтрация, миокард - декомпозиция] - ортология дистрофий
5) ^ Классификация дистрофий.
I. В зависимости от преобладания морфологических изменений в специализированных элементах паренхимы или строме и сосудах:
а) паренхиматозные дистрофии б) стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии в) смешанные дистрофии
II. По преобладанию нарушений того или иного вида обмена:
а) белковые б) жировые в) углеводные г) минеральные
III. В зависимости от влияния генетических факторов:
а) приобретенные б) наследственные
IV. По распространенности процесса:
а) общие б) местные
6. Паренхиматозные белковые дистрофии: 1) причины 2) морфология и исходы зернистой дистрофии 3) морфология и исходы гидропической дистрофии 4) морфология и исходы гиалиново-капельной дистрофии 5) морфология и исходы роговой дистрофии.
1) Причины паренхиматозных белковых дистрофий: нарушение функции определенных ферментных систем (см. на примере определенных видов паренхиматозных белковых дистрофий)
Виды паренхиматозных белковых дистрофий : 1. роговая 2. зернистая 3. гиалиново-капельная 4. гидропическая
2) Морфология зернистой дистрофии (тусклого, мутного набухания): МаСк: органы увеличены, тусклые, дряблые на разрезе; МиСк: клетки увеличены, набухшие, с белковыми зернами.
^ Механизм развития и причина: расширение цистерн ЭПС и набухание митохондрий как результат гиперплазии в ответ на функциональное напряжение
Локализация : 1) почки 2) печень 3) сердце
Исход : 1. устраненение патологического фактора восстановление клеток 2. переход в гиалиново-капельную, гидропическую или жировую дистрофии.
3) ^ Морфология гидропической (водяночной) дистрофии : клетки увеличены; цитоплазма заполнена вакуолями с прозрачной жидкостью; ядро на периферии, пузырьковидное.
Локализация : 1) клетки кожи 2) канальцы почек 3) гематоциты 4) ганглиозные клетки НС
^ Механизм развития : увеличение проницаемости мембран клеток, активация гидролитических ферментов лизосом разрыв внутримолекулярных связей, присоединение к молекулам воды гидратация клеток.
Причины : почки - нефротический синдром; печень - токсический и вирусный гепатиты; эпидермис - оспа, отеки; ганглиозные клетки - проявление физиологической деятельности.
^ Исход : фокальный или тотальных колликвационный некроз клеток.
4) Морфология гиалиново-капельной дистрофии : гиалиноподобные белковые капли в цитоплазме с деструкцией клеточных органелл.
Локализация : 1) печень 2) почки 3) миокард (очень редко)
^ Механизм развития и причины : почки - недостаточность вакуолярно-лизосомального аппарата эпителия проксимальных канальцев нефроцитов при нефротическом синдроме; печень - синтез гиалино-подобных телец Мэллори из алкогольного гиалина при алкогольном гепатите.
^ Исход : фокальный или тотальных коагуляционных некроз клеток.
5) Роговая дистрофия (патологическое ороговение):
а) гиперкератоз - избыточное образование рогового вещества на ороговевающем эпителии
б) лейкоплакия - патологическое ороговение слизистых; раковые жемчужины при плоскоклеточном раке
^ Причины : нарушение развития кожи; хроническое воспаление; вирусные инфекции; авитаминозы
Исход : устранение патогена в начале процесса восстановление клеток; гибель клеток
7. Паренхиматозные жировые дистрофии: 1) причины 2) гистохимические методы выявления жиров 3) макро- и микроскопическая характеристика паренхиматозной дистрофии миокарда 4) макро- и микроскопическая характеристика жировой дистрофии печени 5) исходы жировой дистрофии
1) ^ Причины паренхиматозных жировых дистрофий:
а. тканевая гипоксия при анемиях, хронических болезнях легких, хроническом алкоголизме
б. инфекции и интоксикации с нарушением липидного обмена (дифтерия, сепсис, хлороформ)
в. авитаминозы, одностороннее питание без белка с дефицитом липотропных факторов.
2) ^ Гистохимические методы выявления жиров : а. судан III, шарлах - окраска в красный цвет; б. судан IV, осмиевая кислота - окраска в черный цвет в. сульфат нильского голубого - темно-синие жирные кислоты, красные нейтральные жиры.
3) ^ Морфология паренхиматозной жировой дистрофии миокарда:
МаСк: сердце не изменено или увеличено, камеры растянуты, дряблое, на разрезе глинисто-желтое; желто-белая исчерченность со стороны эндокарда ("тигровое сердце").
МиСк : пылевидное ожирение (мельчайшие жировые капли в кардиомиоцитах) мелкокапельное ожирение (замещение жировыми каплями всей цитоплазмы клеток, исчезновение поперечной исчерченности, распад митохондрий). Очаговый процесс - по ходу венозного конца капилляров ("тигровое сердце").
^ Механизм развития : энергодефицит миокарда (гипоксия, дифтеритический токсин) 1) увеличение поступления жирных кислот в клетки 2) нарушение обмена жиров в клетке 3) распад липопротеинов внутриклеточных структур.
4) ^ Морфология паренхиматозной жировой дистрофии печени:
МаСк : печень увеличена, дряблая, охряно-желтая, на лезвии ножа жир
МиСк: пылевидное ожирение мелкокапельное ожирение крупнокапельное ожирение (жировая вакуоль заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро на периферию).
^ Механизмы развития : 1. чрезмерное поступление ЖК в печень или увеличение их синтеза гепатоцитами (липопротеидемия при СД, алкоголизме, общем ожирении, гормональных расстройствах) 2. воздействие токсинов, блокирующих окисление жирных кислот и синтез липопротеидов в гепатоцитах (этанол, фосфор, хлороформ) 3. недостаточное поступление липотропных факторов (авитаминозы)
5) Исходы паренхиматозной жировой дистрофии : а. обратима при сохранении клеточных структур б. гибель клеток
8. Паренхиматозные углеводные дистрофии: 1) причины 2) гистохимические методы выявления углеводов 3) углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликогена 4) углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов 5) исходы углеводной дистрофии.
1) Углеводы : а. полисахариды (гликоген) б. гликозаминогликаны (мукополисахариды) в. гликопротеиды (муцины слизи, мукоиды тканей).
^ Причины паренхиматозных углеводных дистрофий : нарушение обмена гликогена (при СД), гликопротеидов (при воспалении).
2) Гистохимические методы выявления углеводов:
а) все углеводы - ШИК-реакция Хочкиса-Мак-Мануса (красная окраска)
б) гликоген - кармин Беста (красный)
в) гликозамины, гликопротеиды - метиленовый синий
3) ^ Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликогена:
а) приобретенные - в основном при СД:
1. снижение тканевых запасов гликогена в печени инфильтрация печени жирами включения гликогена в ядрах гепатоцитов ("дырчатые", "пустые" ядра)
2. глюкозурия гликогенная инфильтрация эпителия узкого и дистального сегментов синтез гликогена в канальцевом эпителии высокий эпителий со светлой пенистой цитоплазмой
3. гипергликемия диабетическая микроангиопатия (интеркапиллярный диабетический гломерулосклероз и т.д.)
б) врожденные - гликогенозы: недостаточность ферментов, участвующих в расщеплении депонированного гликогена.
4) ^ Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов : накопление муцинов и мукоидов в клетках и межклеточном веществе (слизистая дистрофия)
а) воспаление увеличение слизеобразования, изменение физико-химических свойств слизи десквамация секреторных клеток, обтурация выводных протоков клетками и слизью а. кисты; б. обтурация бронхов ателектазы, очаги пневмонии в. накопление псевдомуцинов (слизеподобных веществ) коллоидный зоб
б) муковисцидоз - наследственное системное заболевание, выделение эпителием желез густой вязкой плохо выводящейся слизи ретенционные кисты, склероз (кистозный фиброз) поражение всех желез организма
5) ^ Исходы углеводных дистрофий : а. на начальном этапе - восстановление клеток при устранении патогена б. атрофия, склероз слизистых, гибель клеток
9. Мезенхимальные белковые дистрофии: 1) определение и классификация 2) этиология и морфогенез мукоидного набухания 3) морфологическая картина и исходы мукоидного набухания 4) этиология и морфогенез фибриноидного набухания 5) морфологическая характеристика и исходы фибриноидного набухания
1) ^ Мезенхимальные белковые дистрофии - нарушение обмена белков в соединительной ткани стромы органов и стенки сосудов.
Классификация мезенхимальных белковых дистрофий : 1. мукоидное набухание 2. фибриноидное набухание (фибриноид) 3. гиалиноз (три последовательные стадии дезорганизации соединительной ткани) 4. амилоидоз
В основе : плазморрагия, увеличение сосудистой проницаемости накопление продуктов плазмы крови в основном веществе деструкция элементов соединительной ткани.
2) Мукоидное набухание - поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани.
Этиология мукоидного набухания : 1. гипоксия 2. стрептококковая инфекция 3. иммунопатологические реакции.
Морфогенез мукоидного набухания : накопление в соединительной ткани гидрофильных гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты) гидратация и набухание основного межуточного вещества
^ Локализация процесса : стенка артерий; клапаны сердца; эндо- и эпикард.
3) Морфологическая картина мукоидного набухания : МаСк орган или ткань не изменены, МиСк базофильное основное вещество (феномен метахромазии из-за накопления хромотропных веществ); коллагеновые волокна набухают, подвергаются фибриллярному разволокнению (окрашиваются пикрофуксином в желто-оранжевый).
Исходы : 1. полное восстановление ткани 2. переход в фибриноидное набухание
4) Фибриноидное набухание - глубокая и необратимая деструкция соединительной ткани.
Этиология фибриноидного набухания:
а) на системном (распространенном) уровне:
1. инфекционно-аллергические реакции (фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями)
2. аллергические реакции (фибриноидные изменения сосудов при ревматических болезнях)
3. аутоиммунные реакции (в капиллярах почечных клубочках при ГН)
4. ангионевротические реакции (фибриноид артериол при артериальной гипертензии)
б) на местном уровне - хроническое воспаление в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка.
^ Морфогенез фибриноидного набухания : плазморрагия + деструкция основного вещества и волокон соединительной ткани образование фибриноида (фибрин + белки + клеточные нуклеопротеиды).
5) ^ Морфология фибриноидного набухания : МаСк органы и ткани не изменены; МиСк гомогенные пучки коллагеновых волокон образуют с фибрином нерастворимые соединения, эозинофильны, желтые при окраске пикрофуксином, резко ШИК-положительны, аргирофильны.
Исход : фибриноидный некроз (полная деструкция соединительной ткани с выраженной реакцией макрофагов) замещение очага деструкции соединительной тканью (гиалиноз; склероз).
10. Гиалиноз: 1) определение, механизм развития и классификация 2) патологические процессы, в исходе которых развивается гиалиноз 3) патоморфология гиалиноза сосудов 4) патоморфология гиалиноза соединительной ткани 5) исход и функциональное значение гиалиноза.
1) Гиалиноз - образование в соединительной ткани однородных полупрозрачных плотных масс, напоминающих гиалиновый хрящ - гиалина.
Гиалин состоит из 1. фибрина и других белков плазмы крови 2. липидов 3. иммуноглобулинов. Резко ШИК-положительный, желто-красный при окраске пикрофуксином.
Механизм развития : деструкция волокнистых структур, увеличение тканево-сосудистой проницаемости преципитация белков плазмы на измененных волокнистых структурах образование гиалина.
Классификация : 1. гиалиноз сосудов а. системный б. местный 2. гиалиноз собственно соединительной ткани а. системный б. местный
2) Патологические процессы, в исходе которых развивается гиалиноз:
а) сосудов : 1. АГ, атеросклероз (простой гиалин) 2. диабетическая микроангиопатия (диабетический артериологиалиноз - липогиалин) 3. ревматические болезни (сложный гиалин) 4. местно-физиологическое явление в селезенке взрослых и пожилых ("глазурная селезенка").
б) собственно соединительной ткани : 1. ревматические болезни 2. местно в дне хронической язвы, аппендикса 3. в рубцах, фиброзных спайках полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе.
3) Патоморфология гиалиноза сосудов (поражаются преимущественно мелкие артерии и артериолы, носит системный характер, но наиболее характерен для сосудов почек, поджелудочной железы, головного мозга, сетчатки глаза):
^ МиСк : гиалин в субэндотелиальном пространстве; истонченная медиа.
МаСк : стекловидные сосуды в виде плотных трубочек с резко суженным просветом; атрофия, деформация, сморщивание органов (например, артериолосклеротический нефроцирроз).
4) ^ Патоморфология гиалиноза собственно соединительной ткани:
МиСк: набухание соединительно-тканных пучков; потеря фибриллярности, слияние в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются, подвергаются атрофии.
^ МаСк : ткань плотная, белесоватая, полупрозрачная (например, гиалиноз клапанов сердца при ревматизме).
5) Исходы гиалиноза (чаще неблагоприятный) : 1. рассасывание (в келоидах, в молочных железах в условии гиперфункции) 2. ослизнение 3. разрыв гиалинизированных сосудов при повышенном АД, кровоизлияния
Функциональное значение : распространенный гиалиноз артериол функциональная недостаточность органов (ХПН при артериолосклеротическом нефроциррозе); местный гиалиноз клапанов сердца порок сердца.
11. Амилоидоз: 1) определение и методы гистохимического выявления амилоида 2) теории патогенеза амилоидоза 3) морфо- и патогенез амилоидоза 4) классификация амилоидоза 5) периретикулярный и периколлагеновый амилоидоз.
1) ^ Амилоидоз (амилоидная дистрофия) - стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества - амилоида.
Методы выявления амилоида (в основе реакций - феномен метахромазии):
1. окраска Конго-красный - в красный
2. окраска раствором Люголя с 10% раствором серной кислоты - в синий
3. окраска метиловым фиолетовым - в красным
4. дихроизм и анизотропия в поляризационном микроскопе
2) Теории патогенеза амилоидоза:
а) иммунологическая (амилоид как результат взаимодействия АГ и АТ)
б) теория локального клеточного синтеза (амилоид продуцируется клетками мезенхимального происхождения)
в) мутационная теория (амилоид продуцируется мутантными клетками)
3) ^ Амилоид состоит из двух компонентов, обладающих антигенными свойствами :
а) Р-компонента (плазменного) - гликопротеиды плазмы
б) F-компонента (фибриллярного) - гетероген, четыре разновидности F-компонента:
1. АА-белок - неассоциирован с Ig - из сывороточного -глобулина SSA
2. AL-белок - ассоциирован с Ig - из - и -легких цепей Ig
3. FAP-белок - образуется из преальбумина
4. ASC1-белок - образуется из преальбумина
Морфогенез амилоидоза:
1. Предамилоидная стадия - превращение части клеток (фибробласты, плазматические клетки, ретикулярные клетки, кардиомиоциты, ГМК сосудов) в амилоидобласты
2. Синтез фибриллярного компонента
3. Взаимодействие фибрилл с образованием каркаса амилоида
4. Взаимодействие каркаса с плазменными компонентами и хондроитинсульфатом с образованием амилоида
Патогенез амилоидоза:
а) АА-амилоидоза : активация системы моноцитарных фагоцитов выделение ИЛ-1 стимуляция синтеза белка SSA в печени (по функции является иммуномодулятором) резкое увеличение SSA в крови усиленное разрушение SAA макрофагами до АА сборка на поверхности макрофагов-амилоидобластов фибрилл амилоида из белка АА под воздействием амилоидстимулирующего фактора, синтезируемого органами в предамилоидной стадии.
б) А L -амилоидоза : нарушение деградации легких цепей иммуноглобулинов, появление генетически измененных легких цепей синтез амилоидных фибрилл из L-цепей Ig макрофагами, плазматическими и другими клетками.
4) Классификация амилоидоза:
а) по причине (происхождению):
1. идиопатический первичный (AL-амилоидоз)
2. наследственный (генетический, семейный): а. периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) б. синдром Макла-Уэльса (а и б - AA-амилоидоз) в. семейная амилоидная полинейропатия (FAP-амилоидоз)
3. вторичный приобретенный : а. реактивный (АА-амилоидоз при хронических инфекциях, ХНЗЛ, остеомиелите, нагноениях ран, ревматоидном артрите) б. моноклоново-белковый (AL-амилоидоз при парапротеинемических лейкозах)
4. старческий системный амилоидоз (ASC1-амилоидоз) и местный
б) по специфике белка фибрилл : 1. AL- (генерализованное поражение сердца, легких, сосудов) 2. AA- (генерализованное поражение преимущественно почек) 3. FAP- (поражение периферических нервов) 4. ASC1- (преимущественно поражение сердца и сосудов)
в) по распространенности : 1. генерализованный: первичный, вторичный, системный старческий 2. локальный: формы наследственного амилоидоза, старческий местный амилоидоз, "амилоидная опухоль"
г) по клиническим проявлениями : 1. кардиопатический 2. эпинефропатический 3. нефропатический 4. нейропатический 5. APUD-амилоидоз 6. гепатопатический
5) По локализации поражения выделяют амилоидоз:
1. периретикулярный ("паренхиматозный") - выпадения амилоида по ходу ретикулярных волокон мембран сосудов и желез, ретикулярной стромы паренхимы (селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы мелких и средних сосудов)
2. периколлагеновый ("мезенхимальный") - выпадения амилоида по ходу коллагеновых волокон адвентиции средних и крупных сосудов, миокарда, поперечно-полосатых мышц, ГМК, нервов, кожи.
12. Амилоидоз: 1) клинико-морфологические формы амилоидоза и органы, поражающиеся при них 2) наиболее частые причины вторичного амилоидоза 3) макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза селезенки 4) макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза почек 5) морфология амилоидоза печени, кишечника и головного мозга.
1) КМФ амилоидоза и органы, преимущественно поражающиеся при них : 1. кардиопатический (сердце) 2. эпинефропатический (надпочечники) 3. нефропатический (почки) 4. нейропатический (нервы, головной мозг) 5. APUD-амилоидоз (APUD-система) 6. гепатопатический (печень)
2) Наиболее частые причины вторичного амилоидоза:
а. тяжелые формы хронических инфекций (туберкулеза, сифилиса)
б. ХНЗЛ (бронхоэктазы, абсцессы)
в. остеомиелит, нагноения ран
г. ревматический артрит и другие ревматические заболевания
д. миеломная болезнь
^ 3) Патоморфология амилоидоза селезенки:
а) "сальная" селезенка : МиСк равномерное отложение амилоида в пульпе, МаСк селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, сальный блеск на разрезе
б) "саговая" селезенка : МиСк отложение амилоида в лимфоидных фолликулах, имеющих на разрезе вид саговых зерен, МаСк селезенка увеличена, плотная
4) ^ Патоморфология амилоидоза почек : МиСк отложения амилоида в стенке сосудов, капиллярных петлях и мезангии сосудов, в базальных мембранах эпителия канальцев и строме, МаСк вначале плотная большая сальная ("большая белая почка"), затем амилоидно сморщенная почка (см. вопрос 126 - амилоидный нефроз)
^ 5) Патоморфология амилоидоза:
а) печени : МиСк отложение амилоида между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов, МаСк печень увеличена, плотная, сальная на разрезе
б) кишечника : отложения амилоида по ходу ретикулярной стромы слизистой и в стенках сосудов; атрофия железистого аппарата слизистой кишечника
в) головного мозга : амилоид в сенильных бляшках коры (маркерах старческого слабоумия, болезни Альцгеймера), сосудах и оболочках головного мозга.
13. Мезенхимальные жировые дистрофии: 1) определение и классификация 2) определение, причины и механизмы развития ожирения 3) морфология ожирения 4) липоматозы 5) морфология нарушений обмена холестерина
1) ^ Мезенхимальные жировые дистрофии - стромально-сосудистые дистрофии, возникающие при нарушении обмена нейтральных жиров и холестерина и сопровождающиеся либо избыточным накоплением жира и ХС, либо в уменьшении его количества, либо в накоплении в нехарактерном для него месте.
^ Классификация мезенхимальных жировых дистрофий:
1. нарушение обмена нейтральных жиров: а. общее: 1) ожирение 2) истощение б. местное
2. нарушение обмена ХС и его эфиров.
2) Ожирение (тучность) - увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющих общий характер.
Причины ожирения : 1. избыточное питание 2. гиподинамия 3. нарушение нервно-эндокринной регуляции жирового обмена 4. наследственные факторы.
Механизм развития : а. активация липопротеинлипазы и ингибирование липолитических липаз б. нарушение гормональной регуляции в пользу антилиполитических гормонов в. изменение состояния жирового обмена в печени и кишечнике
^ Классификация общего ожирения:
1. по этиологии : а. первичное б. вторичное (алиментарное, церебральное при опухоли головного мозга, эндокринное при синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, наследственное)
2. по внешним проявлениям : а. симметричный (универсальный) тип б. верхний (в области лица, шеи, плечей, молочных желез) в. средний (в подкожной клетчатке живота в виде фартука) г. нижний (в области бедер и голени)
3. по превышению массы тела : I степени (до 30%) II степени (до 50%) III степени (до 99%) IV степени (от 100% и более)
4. по числу и размеру адипозоцитов : а) гипертрофический тип (число адипозоцитов не изменено, клетки резко увеличены, злокачественное течение) б) гиперпластический тип (число адипозоцитов увеличено, метаболические изменения в клетках отсутствуют, доброкачественное течение)
^ 3) Морфология ожирения:
1. обильное отложение жиров в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке, средостении, эпикарде, а также в нехарактерных местах: строме миокарда, поджелудочной железе
2. жировая ткань разрастается под эпикардом и окутывает сердце, прорастая мышечную массу; сердце значительно увеличено; атрофия кардиомиоцитов; граница между оболочками сердца стерта, в отдельных случаях возможен разрыв сердца (особенно страдают правые отделы)
4) Липоматозы - местное увеличение количества жировой клетчатки:
а) болезнь Деркума (lipomatosis dolorosa) - болезненные узловатые отложения жира в подкожной клетчатке туловица и конечностей из-за полигландулярной эндокринопатии
б) вакантное ожирение - местное увеличение количества жировой ткани при атрофии органа (жировое замещение тимуса при его атрофии)
Время: 3 часа.
Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для усвоения других тем общего и частного курсов патологической анатомии, а также для клинико-анатомического анализа при изучении клинических дисциплин и в практической работе врача.
Общая цель обучения: изучить содержание, задачи, предмет, основные методы и уровни исследования патологической анатомии, ознакомиться с основными историческими этапами развития дисциплины. Конкретные цели занятия:
1. Уметь дать определение объекта патологической анатомии;
2. Уметь объяснить задачи патологической анатомии;
3. Уметь объяснить основные методы и уровни исследования в патологической анатомии;
4. Уметь оценить значение патологической анатомии на современном этапе.
Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить уровни исследования в морфологии, этапы изготовления микропрепаратов, гистологические окраски.
Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):
2. Задачи дисциплины;
3. Макроскопический, микроскопический, ультраструктурный уровни исследования;
4. Значение патологической анатомии в науке и практике; Терминология
Аутопсия (autopsia - видение собственными глазами) - вскрытие трупа.
Биопсия (bios - жизнь и opsis - зрение) - прижизненное взятие ткани с диагностической целью.
Морфогенез - морфологические основы механизмов развития (патогенеза).
Патоморфоз - изменчивость болезней.
Саногенез - механизмы выздоровления.
Танатогенез - механизмы смерти.
Этиология - причины возникновения.
Ятрогении (iatros - врач) - болезни, возникающие в связи с деятельностью врача.
Патологическая анатомия - составная часть патологии (от греч. pathos - болезнь), которая представляет собой обширную область биологии и медицины, изучающую различные аспекты болезни. Патологическая анатомия изучает структурные (материальные) основы болезни. Эти знания служат основой как теории медицины, так и клинической практики. Теоретическое, научное значение патологической анатомии наиболее полно раскрывается при изучении общих закономерностей развития патологии клетки, патологических процессов и болезней, т.е. общей патологии человека. Клиническое, прикладное, значение патологической анатомии состоит в изучении структурных основ всего разнообразия болезней человека, специфики каждого заболевания или клинической анатомии больного человека. Этому разделу посвящен курс частной патологической анатомии.
Изучение общей и частной патологической анатомии неразрывно связано, так как общепатологические процессы в различных их сочетаниях являются содержанием как синдромов, так и болезней человека. Изучение структурных основ синдромов и болезней проводится в тесной связи с их клиническими проявлениями. Клинико-анатомическое направление - это отличительная черта отечественной патологической анатомии.
При болезни, которую следует рассматривать как нарушение нормальных жизненных функций организма, как одну из форм жизни, структурные и функциональные изменения неразрывно связаны. Функциональных изменений, не обусловленных соответствующими структурными изменениями, не существует.
Поэтому изучение патологической анатомии основано на принципе единства и сопряжения структуры и функции.
При изучении патологических процессов и болезней патологическую анатомию интересуют причины их возникновения (этиология), механизмы развития (патогенез), морфологические основы этих механизмов (морфогенез), различные исходы болезни, т.е. выздоровление и его механизмы (саногенез), инвалидизация, осложнения, а также смерть и механизмы смерти (танатогенез). Задачей патологической анатомии является также разработка учения о диагнозе.
В последние годы патологическая анатомия уделяет особое внимание изменчивости болезней (патоморфоз) и болезням, возникающим
в связи с деятельностью врача (ятрогении). Патоморфоз - широкое понятие, отражающее, с одной стороны, изменения в структуре заболеваемости и летальности, связанные с изменениями условий жизни человека, т.е. изменения общей панорамы болезней, с другой - стойкие изменения клинико-морфологических проявлений определенного заболевания, нозологии (нозоморфоз), возникающие обычно в связи с применением медикаментозных средств (терапевтический патоморфоз).
Объекты, методы и уровни исследования в патологической анатомии. Материал для исследования в патологической анатомии получают при вскрытии трупов, хирургических операциях, проведении биопсий и в эксперименте.
При вскрытии трупов умерших находят как далеко зашедшие изменения, которые привели к смерти, так и начальные изменения, которые обнаруживают чаще лишь при микроскопическом исследовании. Это позволяет изучить стадии развития многих заболеваний. Органы и ткани, взятые на аутопсии, изучают с помощью макроскопических и микроскопических методов. При этом пользуются преимущественно светооптическим исследованием. При вскрытии подтверждается правильность клинического диагноза или выявляется диагностическая ошибка, устанавливаются причины смерти больного, особенности течения болезни, выявляется эффективность применения лечебных препаратов, диагностических манипуляций, разрабатывается статистика смертности и летальности и т.д.
Операционный материал (удаленные органы и ткани) позволяет патологоанатому изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать при этом разнообразные методы морфологического исследования.
Биопсия - прижизненное взятие ткани с диагностической целью. Материал, полученный с помощью биопсии, носит название биоптата.
Эксперимент очень важен для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней. Хотя в эксперименте трудно создать адекватную модель болезни человека, модели многих заболеваний человека созданы и создаются, они помогают глубже понять патогенез и морфогенез болезней. На моделях заболеваний человека изучают действие тех или иных лекарственных препаратов, разрабатывают методы оперативных вмешательств, прежде чем они найдут клиническое применение.
Изучение структурных основ болезни проводится на организмен- ном, системном, органном, тканевом, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.
Организменный уровень позволяет видеть болезнь целостного организма в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех органов и систем.
Системный уровень - это уровень изучения какой-либо системы органов или тканей, объединяемых общностью функций (например, системы соединительной ткани, системы крови, системы пищеварения и др.).
Органный уровень позволяет обнаруживать изменения органов, которые в одних случаях бывают хорошо видимыми невооруженным глазом, в других случаях для их обнаружения необходимо прибегать к микроскопическому исследованию.
Тканевой и клеточный уровни - это уровни изучения измененных тканей, клеток и межклеточного вещества с помощью светооптических методов.
Субклеточный уровень позволяет наблюдать с помощью электронного микроскопа изменения ультраструктур клетки и межклеточного вещества, которые в большинстве случаев являются первыми морфологическими проявлениями болезни.
Молекулярный уровень изучения болезни возможен при использовании комплексных методов исследования с привлечением электронной микроскопии, иммуногистохимии, цитохимии, радиоавтографии.
2. Объекты исследования и методы патологической анатомии
3. Краткая история развития патанатомии
4. Смерть и посмертные изменения, причины смерти, танатогенез, смерть клиническая и биологическая
5. Трупные изменения, их отличия от прижизненных патологических процессов и значение для диагностики болезни
1. Задачи паталогической анатомии
Патологическая анатомия – наука о возникновении и развитии морфологических изменений в больном организме. Она зародилась в эпоху, когда исследование болезненно измененных органов проводилось невооруженным глазом, т. е. тем же методом, каким пользуется анатомия, изучающая строение здорового организма.
Патологическая анатомия – одна из важнейших дисциплин в системе ветеринарного образования, в научной и практической деятельности врача. Она изучает структурные, т. е. материальные основы болезни. Она опирается на данные общей биологии, биохимии, анатомии, гистологии, физиологии и других наук, которые изучают общие закономерности жизни, обмен веществ, строение и функциональные отправления здорового организма человека и животных во взаимодействии его со внешней средой.
Без знания того, какие морфологические изменения в организме животного вызывает болезнь, невозможно правильное представление о ее сущности и механизме развития, диагностике и лечении.
Изучение структурных основ болезни проводится в тесной связи с клиническими ее проявлениями. Клинико-анатомическое направление – отличительная черта отечественной патанатомии.
Изучение структурных основ болезни проводится на разных уровнях:
· организменный уровень позволяет выявить болезнь целостного организма в ее проявлениях, во взаимосвязи всех его органов и систем. С этого уровня начинается изучение больного животного в клиниках, трупа – в секционном зале или скотомогильнике;
· системный уровень изучает какую-либо систему органов и тканей (пищеварительная система и т. д.);
· органный уровень позволяет определять изменения органов и тканей, видимых простым глазом или под микроскопом;
· тканевый и клеточный уровни – это уровни изучения измененных тканей, клеток и межклеточного вещества с помощью микроскопа;
· субклеточный уровень позволяет наблюдать с помощью электронного микроскопа изменения ультраструктуры клеток и межклеточного вещества, которые в большинстве случаев являлись первыми морфологическими проявлениями болезни;
· молекулярный уровень изучения болезни возможен при использовании комплексных методов исследований с привлечением электронной микроскопии, цитохимии, радиоавтографии, иммуногистохимии.
Распознавание морфологических изменений на органном и тканевом уровнях очень трудно в начале болезни, когда эти изменения бывают незначительными. Это связано с тем, что болезнь началась с изменения субклеточных структур.
Эти уровни исследования дают возможность рассматривать структурные и функциональные нарушения в их неразрывном диалектическом единстве.
2. Объекты исследования и методы патологической анатомии
Патологическая анатомия занимается изучением структурных нарушений, возникших на самых начальных стадиях болезни, в ходе ее развития, вплоть до конечных и необратимых состояний или выздоровления. Это морфогенез болезни.
Патологическая анатомия изучает отклонения от обычного течения болезни, осложнения и исходы болезни, обязательно раскрывает причины, этиологию, патогенез.
Изучение этиологии, патогенеза, клиники, морфологии болезни позволяет применить научно-обоснованные меры лечения и профилактики болезни.
Результаты наблюдений в клинике, исследований патофизиологии и патологической анатомии показали, что здоровый организм животного обладает способностью сохранять постоянство состава внутренней среды, устойчивое равновесие в ответ на внешние факторы – гомеостаз.
При болезни гомеостаз нарушается, жизнедеятельность протекает иначе, чем в здоровом организме, что и проявляется характерными для каждой болезни структурными и функциональными нарушениями. Болезнь – это жизнь организма в изменившихся условиях как внешней, так и внутренней среды.
Патологическая анатомия изучает также изменения в организме. Под влиянием лекарств они могут быть положительными и отрицательными, вызывая побочные явления. Это патология терапии.
Итак, патологическая анатомия охватывает большой круг вопросов. Она ставит перед собой задачу дать четкое представление о материальной сущности болезни.
Патологическая анатомия стремится использовать новые, более тонкие структурные уровни и наиболее полную функциональную оценку измененной структуры на равных уровнях ее организации.
Патологическая анатомия получает материал о структурных нарушениях при болезнях с помощью вскрытия трупов, хирургических операций, биопсии и экспериментов . Кроме того, в ветеринарной практике с диагностической или научной целью проводят вынужденный убой животных в разные сроки заболевания, что дает возможность изучить развитие патологических процессов и болезни на различных стадиях. Большая возможность патологоанатомического обследования многочисленных туш и органов представляется на мясокомбинатах при забое животных.
В клинической и патоморфологической практике определенное значение имеют биопсии, т. е. прижизненное взятие кусочков тканей и органов, проводимое с научной и диагностической целью.
Особенно важным для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней является воспроизведение их в эксперименте. Экспериментальный метод дает возможность создавать модели болезни для точного и детального их изучения, а также для испытания эффективности лечебных и профилактических препаратов.
Возможности патологической анатомии значительно расширились с применением многочисленных гистологических, гистохимических, авторадиографических, люминисцентных методов и т. д.
Исходя из задач, патологическая анатомия ставится в особое положение: с одной стороны, это теория ветеринарии, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, служит клинической практике; с другой – это клиническая морфология для установления диагноза, служащая теории ветеринарии.
Материал для исследования патологическая анатомия получает при вскрытии трупов, хирургических операциях, проведении биопсий и эксперимента.
При вскрытии трупов умерших – аутопсии, находят как далеко зашедшие изменения, которые привели больного к смерти, так и начальные изменения, которые обнаруживаются чаще лишь при микроскопическом исследовании. Это дало возможность изучить стадии развития многих заболеваний, при вскрытии подтверждается правильность клинического диагноза или выявляется диагностическая ошибка, устанавливаются причины смерти больного, особенности течения болезни.
Операционный материал (удаленные органы и ткани) позволяет патологоанатому изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и исследовать при этом разнообразные методы морфологического исследования.
Биопсия – прижизненное взятие ткани с диагностической целью. Посредством биопсии клиника получает объективные данные, подтверждающие диагноз, позволяющие судить о динамике процесса, характере течения болезни и прогнозе, целесообразности использованию и эффективности того или иного вида терапии, о возможном побочном действии лекарств.
Эксперимент важен для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней. На моделях заболеваний человека изучают действие тех или иных лекарственных препаратов, разрабатывают методы оперативных вмешательств.
Изучение структурных основ болезни проводится на разных уровнях: организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, субклеточном, молекулярном.
Организменный уровень позволяет видеть болезнь целостного организма в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех органов и систем.
Системный уровень – это уровень изучения какой-либо системы органов или тканей, объединяемых общность функций.
Органный уровень позволяет обнаруживать изменения органов, выявляемых при макро – микроскопическом исследовании.
Тканевой и клеточный уровни – это уровни изучения измененных тканей, клеток и межклеточного вещества с помощью светооптических методов исследования.
Субклеточный уровень позволяет наблюдать с помощью электронного микроскопа изменения ультраструктурклетки и межклеточноговещества, которые в большинстве случаев являются первыми морфологическими проявлениями болезни.
Молекулярный уровень изучение болезни возможен при использовании комплексных методов исследования с привлечением электронной микроскопии, иммуногистохимии, цитохимии, радиоавтографии.
Задачи, которые решает патологическая анатомия, ставят ее среди медицинских дисциплин в особое положение: с одной стороны – это теория медицины, которая рассматривает материальный субстрат болезни; с другой стороны – это клиническая морфология для установления диагноза, служащая практике медицины. Следует подчеркнуть, что обучение патологической анатомии основано на принципах единства и сопряженности структуры и функции, а также её клинико-анатомическом направлении.
Краткие исторические данные .
Как самостоятельная дисциплина патологическая анатомия развивалась очень медленно в связи с тем, что вскрытие тел умерших долго было запрещено.
В 1761 г. вышел в свет труд итальянского анатома Дж. Морганьи (1682-1771) "О месте нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом", основанный на результатах 700 вскрытий, часть которых была произведена автором лично. Он попытался установить связь описываемых морфологических изменений с клиническими проявлениями болезней. Благодаря труду Морганьи был сломан догматизм старых школ, появилась новая медицина, было определено место патологической анатомии среди клинических дисциплин.
Большое значение для развития патологической анатомии имели работы французских морфологов М. Биша (1771-1802), Ж. Корвизара (1755-1821) и Ж. Крювелье (1791-1874), создавшего первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.
В XIX веке патологическая анатомия уже завоевала прочное положение в медицине. Открывались кафедры патологической анатомии в Берлине, Париже, Вене, Москве, Петербурге. Представитель венской школы К.Рокитанский (1804-1878) на основании огромного личного опыта (300000 вскрытий за 40 лет прозекторской деятельности) создал одно из лучших в то время руководств по патологической анатомии.
Переломным моментом в развитии патологической анатомии и всей медицины можно считать создание в 1855г немецким ученым Р. Вирховым (1821-1902) теории клеточной патологии.
В XX веке патологическая анатомия стала бурно развиваться, привлекая к решению своих задач биохимию и биофизику, иммунологию и генетику, молекулярную биологию, электронику и информатику.
В России впервые вскрытия начали проводить с 1706г, когда по указу Петра 1 были организованы медицинские госпитальные школы. Однако первым организаторам медицинской службы в России Н.Бидлоо, П.Фушеру, П.Кондоиди надо было преодолеть упорное сопротивление духовенства, всячески препятствовавшего проведению вскрытий. Лишь после открытия в 1775г медицинского факультета в Московском университете вскрытия стали проводиться достаточно регулярно.
Первыми патологоанатомами были руководители клиник Ф.Ф.Керестури, Е.О.Мухин. А.О.Овер и др.
Особое место в московской школе патологоанатомов занимал М.Н.Никифоров (1858-1915), который" руководил кафедрой патологической анатомии Московского университета с 1897г по 1915г. Он создал один из лучших учебников и подготовил большое число учеников. Наиболее талантливым учеником М.Н. Никифорова был А.И. Абрикосов, заложивший научные и организационные основы патологической анатомии. Ему принадлежат выдающиеся исследования, посвященные начальным проявлениям легочного туберкулеза, опухолям из миобластов, патологии полости рта, патологии почек и др. Им написан учебник для студентов, выдержавший 9 изданий, создано многотомное руководство по патологической анатомии для врачей, подготовлено большое число учеников.
Яркими представителями московской школы патологоанатомов являются М.А.Скворцов (1876-3963), создавший патологическую анатомию болезней детского возраста, и И.В.Давыдовский (1887-1968), известный своими работами по вопросам общей патологии, инфекционной патологии, геронтологии и боевой травме, исследованиями по философским основам биологии и медицины.
Кафедра патологической анатомии в Петербурге была создана 1895 г. По инициативе Н.И.Пирогова здесь славу русской патологической анатомии создавали М.М. Руднев (1837- 1878), Г.В. Шор (1872-1948), Н.Н. Аничков, М.Ф. Глазунов, Ф.Ф. Сысоев, В.Г. Гаршин, В.Д. Цинзерлинг. Они подготовили большое число учеников, многие из которых возглавляли кафедры в Ленинградских медицинских институтах: А.Н. Чистович, М.А. Захарьевская, П.В. Сиповский.
Во второй половине ХІХ начале ХХ века открылись кафедры патологической анатомии в медицинских институтах Казани, Харькова, Киева, Томска, Одессы, Саратова, Перми и др. городов.
Патологоанатомы развернули научные исследования в различных разделах медицины, в частности инфекционных болезнях. В последующем они разрабатывали вопросы ранней диагностики опухолей, много внимания уделяли изучению сердечнососудистых и многих других заболеваний, вопросам географической, краевой патологии. Успешно развивалась экспериментальная патология.
В Украине создана патологоанатомическая служба. В крупных городах созданы центральные патологоанатомические лаборатории, организующие работу патологоанатомов. Все умершие в больницах или клиниках медицинских институтов подлежат патологоанатомическому вскрытию. Оно помогает установить правильность клинического диагноза, выявить дефекты в обследовании и лечении больного. Для обсуждения врачебных ошибок, выявляемых при патологоанатомическом вскрытии, и выработки мер по устранению недостатков в лечебной работе организуются клинико-анатомические конференции.
Работа патологоанатомов регламентируется положениями, приказами Министерства здравоохранения и контролируется главным патологоанатомом.
С 1935г издается журнал «Архив патологии». Первым его редактором был А.И. Абрикосов. С 1976г началось издание реферативного журнала «Общие вопросы патологической анатомии».
Для современной медицины характерен постоянный поиск наиболее объективных материальных критериев диагностики и познания сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный.
Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей работы того или иного органа и системы при различных заболеваниях.
Сфера применения морфологического анализа в клинике постоянно расширяется благодаря все возрастающей хирургической активности и успехам медицинской техники, а также в связи с совершенствованием методических возможностей морфологии. Совершенствование медицинских инструментов привело к тому, что практически не осталось таких областей организма человека, которые были бы недоступны для врача. При этом особое значение для совершенствования клинической морфологии приобретает эндоскопия, позволяющая клиницисту заниматься морфологическим изучением болезни на макроскопическом (органном) уровне. Эндоскопические исследования служат и целям биопсии, с помощью которой патологоанатом получает материал для морфологического исследования и становится полноценным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогноза заболевания.
Объкты , изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы: (рис.7)
1) трупный материал
2) субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости)
3) экспериментальный материал.
Методические основы патологической анатомии: (рис.8)
Макроскопическое исследование
Гистологическое исследование
Цитологическое исследование
Иммуногистохимическое исследование
Методы молекулярной биологии
Исследование хромосом
Электронная микроскопия
Трупный материал . Традиционно органы и ткани трупов умерших: являются предметом изучения в ходе патологоанатомических вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений, катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют судебные медики.
Вскрытие. Несмотря на то, что в последние годы во всех странах число вскрытий неуклонно снижается, патологоанатомическое исследование остается одним из главных методов научного познания болезни.Основная цель аутопсии - установление окончательного диагноза и причин смерти больного. В патологоанатомическое отделение доставляется история болезни и вся имеющаяся медицинская документация. Перед вскрытием патологоанатом обязан все это изучить, а затем пригласить на аутопсию лечащих врачей. Оцениваются правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Существуют критерии оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, а также классификация причин расхождений. Клиницисты должны удостовериться в тех находках, которые подтверждают или опровергают их представления о процессах и изменениях, произошедших в организме при жизни больного. Результаты аутопсии патологоанатом заносит в протокол вскрытия, а причины смерти больного указывает в свидетельстве о смерти, которое затем выдает родственникам умершего.
Другая цель вскрытия - взаимное обогащение научно-практического опыта клиницистов и патологоанатомов. Значение секционной работы патологоанатома состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов (контроль этот сложен и осуществляется не только патологонатомами), но и в накоплении статистических и научно-практических данных о болезнях и патологических процессах.
Если секционная работа организована высокопрофессионально и адекватно оснащена методически, то выполнение ее в полном объеме обходится очень дорого. Это и стало одной из причин значительного сокращения числа госпитальных вскрытий в ряде промышленно развитых стран.
Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопическое изучение материала, полученного с диагностической целью при жизни больного. Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. Диагностическая роль патологоанатома здесь велика, и его заключение нередко определяет формулировку клинического диагноза.
Гистологическое исследование. Этому исследованию подвергаются операционный и биопсийный материалы. От патологоанатома требуется гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. В обоих случаях важна немедленная фиксация удаленных тканей. Даже не очень долгое содержание удаленных кусочков или субстратов на воздухе, в воде или солевом растворе может привести к необратимым, искусственно вызванным изменениям в материале, которые затруднят или исключат постановку правильного гистологического диагноза.
Этапы изготовления гистологических препаратов: (рис.9)
Фиксация (10% р-р формалина, этиловый спирт)
Промывка (проточная водопроводная вода)
Обезвоживание (спирты возрастающей концентрации)
Удаление спирта (хлороформ, ксилол, толуол)
Пропитывание и заливка (парафин)
Изготовление парафиновых блоков
Изготовление парафиновых срезов на микротоме и помещение их на предметное стекло
Депарафинирование (ксилол-спирты-дистиллированная вода)
Окрашивание
Обезвоживание и просветление срезов (ксилол, толуол)
Заключение в смолы под покровное стекло (канадский бальзам) (рис.10-19)
При срочных биопсиях, проводимых нередко во время обширных хирургических вмешательств, с целью быстрого получения гистологического диагноза ткань замораживают и нарезают на криостате иле и замораживающем микротоме. Диагноз ставится через 20-30 мин.
Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозном. (рис.20)
Очень часто применяют окраску пикрофуксином по ван Гизону, элективно, т.е. избирательно, окрашивающую в красный цвет коллагеновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становится желтыми или зеленовато-желтыми. (рис.21) Существует также множество гистологических окрасок для выявления тех или иных компонентов ткани или патологических субстратов.
Цитологическое исследование . Его проводят по мазкам, сделанным из содержимого полых или трубчатых органов, а также по препаратам - отпечаткам, пунктатам и аспиратам (аспирационным пунктатам, отсасываемым шприцом). Более активным вмешательством является соскоб со стенок органов. Цитологический материал фиксируют, обычно, прямо на предметном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярна окраска азур-эозином. (рис.22,23)
Иммуногистохимическое исследование. При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани или ее происхождение (гистогенез). Между тем, такая верификацияимеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому иммуногистохимический метод. При нем на гисто- или цитологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам: опухолевым, вирусным, микробным, аутоантигенам и др. Иммунофлуоресценцию чаще всего используют при изучении срезов, приготовленных в криостате или на замораживающем микротоме, а также при исследовании цитологических препаратов. (рис.24,25) Еще более распространен иммунопероксидазный метод.. Существует несколько вариантов указанного метода. Наиболее часто используются два из них: пероксидазно-антипероксидазный (ПАП-метод), и метод авидин-биотинового комплекса (АВС-метод). (рис.26,27)
Методы молекулярной биологии. В хорошо оснащенных патологоанатомических отделениях для призненной диагностики применяют методы молекулярной биологии: проточную цитометрию и технику гибридизации in situ, т. е. на месте, на гистологическом срезе. Первый метод необходим для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухолей. Гибридизация in situ применяется в основном, в трех областях патологии: для идентификации по геному микробов или вирусов, находящихся в тканях или жидкостях; для изучения генома при его врожденных нарушениях; при диагностике опухолей, в частности, для распознавания вирусных антигенов. Чаще всего применятся основной метод гибридизации in situ- полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Исследование хромосом . Во многих современных патологоанатомических отделениях проводят хромосомный анализ, позволяющий определять отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имеющие врожденный или приобретенный характер.
Этот анализ приобретает особое значение при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровождаются вполне специфическими маркерными перестройками или аберрациями хромосом. (рис.28) Хромосомный анализ относится к экономически дорогим методам и потому применяется нечасто.
Электронная микроскопия. В ходе диагностических исследований на материале, взятом при жизни больного, нередко используется электронная микроскопия: трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимающая рельеф поверхности).(рис.29)
Экспериментальный материал. Исследуя ткани, взятые при жизни или после смерти больного человека, патологоанатом наблюдает изменения в момент изъятия ткани. Что было до того и могло быть после - остается неизвестным. Эксперимент с достаточным количеством лабораторных животных (белых мышей, белых крыс, морских свинок, кроликов, собак, обезьян и др.) позволяет моделировать и изучать болезни и патологические процессы на любом этапе их развития.
Изучение структурных основ болезни проводится на разных уровнях:
организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, субклеточном, моле-
кулярном. (рис.30)
Организменный уровень
позволяет видеть болезнь целостного организма
в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех органов и систем.
Системный уровень
- это уровень изучения какой-либо системы органов
или тканей, объединяемых общностью функций (например, системы соедини-
тельной ткани, системы крови, системы пищеварения и др.).
Органный уровень
позволяет обнаруживать изменения органов, которые
в одних случаях бывают хорошо видимыми невооруженным глазом, в других
случаях для их обнаружения необходимо прибегать к микроскопическому
исследованию.
Тканевой и клеточный уровни
- это уровни изучения измененных тканей,
клеток и межклеточного вещества с помощью светооптических методов иссле-
дования.
Субклеточный уровень
позволяет наблюдать с помощью электронного
микроскопа изменения ультраструктур клетки и межклеточного вещества, кото-
рые в большинстве случаев являются первыми морфологическими проявлениями
болезни.
Молекулярный уровень
изучения болезни возможен при использовании
комплексных методов исследования с привлечением электронной микроскопии,
иммуногистохимии, цитохимии, радиоавтографии. Как видно, углубленное мор-
фологическое исследование болезни требует всего арсенала современных мето-
дов - от макроскопического до электронно-микроскопического, гистоцитоэнзи-
матического и иммуногистохимического.
Итак, задачи, которые решает в настоящее время патологическая анатомия,
ставят ее среди медицинских дисциплин в особое положение: с одной стороны -
это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болез-
ни, служит непосредственно клинической практике; с другой - это клиническая морфология для установления диагноза, служащая теории медицины. Следует еще раз подчеркнуть, что обучение патологической анатомии основано на принципах единства и сопряженности структуры и функциикак мето-
дологической основе изучения патологии вообще, а также клинико-анатомичес-
кого направления отечественной патологической анатомии.
Первый принцип
позволяет видеть связи патологической анатомии с другими теоретическими дисциплинами и необходимость знания прежде всего анатомии, гистологии,
физиологии и биохимии для познания основ патологии. Второй принцип - кли-
нико-анатомическое направление - доказывает необходимость знания патоло-
гической анатомии для изучения других клинических дисциплин и практической
деятельности врача независимо от будущей специальности.
