Наша жизнь полна непредсказуемых моментов. Сегодня абсолютно здоровый человек уже завтра может лечь в постель с тяжёлой болезнью. Безответственное отношение к себе - причина многих недугов, в том числе и самых опасных. Как передаётся туберкулёз, каковы его причины, формы и исход, должен знать каждый взрослый человек. Своевременное лечение может спасти жизнь.

Туберкулёз - что за болезнь?

Туберкулёз - инфекционное заболевание верхних дыхательных путей, которое вызывается палочкой Коха (бактерия, открытая немецким биологом). Микроб очень устойчив во внешней среде. Он неделями, а иногда и месяцами, сохраняется на предметах быта, книгах, в воде. Однако при воздействии прямых солнечных лучей умирает меньше чем за час.

Заболевание туберкулёз может иметь разные формы - лёгочную и внелёгочную. Лёгочный туберкулёз бывает открытым и закрытым.

Две стадии болезни

Туберкулёз чаще всего поражает лёгкие. Различают первичную и вторичную стадию заболевания.

Первичная присутствует у тех людей, которые ранее никогда не были инфицированы. Заболевание часто на начальной стадии развивается без симптомов. На рентгеновских снимках могут отмечаться небольшие уплотнения - это очаги воспаления, в которых долгое время «дремлют» микробы.

Первичный туберкулёзный комплекс - распространение инфекции по лимфатическим сосудам. В результате образуются очаги воспаления.

Когда после полного выздоровления человек заражается снова, стоит говорить о вторичной стадии заболевания. Она может быть:

• Очаговой - формируется небольшое количество очагов продуктивной формы.
• Диссеминированной - множественные очаги. Развивается постепенно. Характеризуется выраженной интоксикацией.
• Инфильтративной - слияние нескольких очагов воспаления в один.
• Кавернозной - формирование изолированной полости распада лёгочной ткани. Полость содержит микобактерии с мокротой. Кавернозная форма возникает как результат предыдущих форм.
• Туберкулема - часто не имеет ярко выраженных симптомов. В основном обнаруживается при профосмотре. Чаще всего поражает физически крепких и здоровых людей.
• Фиброзно-кавернозной - наиболее опасная.

Открытая и закрытая формы

Туберкулёзные больные, которые не получили должной терапии, умирают. Недуг может стать причиной патологии абсолютно любого органа. Однако наиболее распространённое место локализации - верхние дыхательные пути.

Каждый взрослый человек должен знать, что такое туберкулёз лёгких, как передаётся заболевание и в каких формах может развиваться.

При закрытой форме инфекция не выходит за пределы образовавшихся бугорков. Человек в таком случае не заразен. Он является только носителем. Открытая форма - более тяжёлая. Происходит распад лёгочной ткани, в результате чего инфекция выделяется вместе с мокротой. Закрытая форма туберкулёза - это первичная стадия заболевания. Открытая - вторичная.

Признаки и симптомы туберкулёза лёгких

Первичные стадии болезни зачастую не имеют симптомов и могут быть обнаружены только во время очередной флюорографии. Именно поэтому её необходимо проходить как минимум раз в год. Вторичные стадии туберкулёза характеризуются появлением таких симптомов:

• Прежде всего, это длительный кашель, который не проходит.
• Отхождение мокроты и боли в груди.
• При тяжёлых формах - кровохаркание.
• Повышенная ночная потливость, иногда сопровождающаяся лихорадкой.
• Снижение веса и аппетита.

Появление этих признаков говорит только об открытой форме.

Многих людей интересует, туберкулёз (закрытая форма) передаётся или нет. Ответ однозначный: нет. Человек является только носителем и очень в редких случаях может быть заразен для окружающих.

Закрытую форму диагностируют по следующим симптомам:

• Слабость и усталость (постоянная).
• При глубоком дыхании в груди возникают болевые ощущения.
• На рентгеновских снимках видны скопления жидкости.

Туберкулёз лёгких - как передаётся заболевание?

Симптомы туберкулёза часто напоминают обычную простуду. Самолечение может дать незначительный временный результат, и человек, имеющий открытую форму, продолжает заражать окружающих. Нередко о своём заболевании он даже не догадывается.

Открытый туберкулёз как передаётся? Им можно заразиться следующим образом:

• Воздушно-капельным путём. Это кашель, чихание, разговоры, пение. При этом больной выделяет сотни бактерий в воздух, и здоровый человек с ослабленным иммунитетом спокойно их "цепляет".
• Через предметы быта - посуда, постельное бельё.
• Внутриутробно. В очень редких случаях.
• Пищевой путь передачи - когда человек употребил заражённые продукты питания.

Зная, что такое туберкулёз лёгких, как передаётся болезнь, любой может оградить себя от этого недуга. Если были обнаружены длительный кашель и недомогание, следует немедленно обращаться в больницу для диагностики и лечения. С целью профилактики раз в год нужно делать флюорографию лёгких.

Также надо помнить, что туберкулёз (закрытая форма) передаётся очень редко, только при тесном контакте (например, в семейной паре), и то не всегда.

Терапия заболевания

В зависимости от того, какая форма недуга была обнаружена, лечение может быть разным. Так или иначе, оно проводится стационарно. Специальные тубдиспансеры имеются в каждом городе. При этом они находятся на большом расстоянии от жилых комплексов, учитывая то, как передаётся туберкулёз. Лечение длится не менее шести месяцев.

Основной вид терапии - антибиотики в сочетании с санитарно-диетическим соблюдением режима. Избавиться от туберкулёза в домашних условиях невозможно. Поэтому лечение проводится только в больнице под присмотром опытных специалистов. Слабо выраженные формы заболевания излечиваются полностью.

Самая верная диагностика туберкулёза - флюорография, на которой хорошо видны все очаги инфекции.

Лечение болезни проходит в два этапа - это интенсивная и продолжительная терапия. Когда изменения в лёгких приобретают необратимый характер, и химиотерапия не даёт результатов, возможно применение хирургических методов. Больные туберкулёзом, которые на протяжении 6-8 месяцев не получили облегчения от антибиотиков, лечатся оперативно.

Народные методы лечения

Они могут быть полезными только в сочетании с комплексной терапией. Благоприятно на организме, заражённом палочкой Коха, сказываются:

• Молочные продукты, в частности молоко (до 2 литров в день).
• Соки и ягоды винограда.
• Настои корня алтея (улучшают отхаркивание).
• Отвары растений (мать-и-мачехи, багульника, сосновых почек).
• Рыбий жир.
• Белокочанная капуста.

Для быстрого выздоровления пациентам следует соблюдать правильный образ жизни, отказаться от алкоголя и наркотических веществ. Курильщики, алкогольно-зависимые люди и наркоманы входят в группу риска.

Хорошее воздействие оказывают пешие прогулки и солнечные ванны. Особенно эффективны они при внелёгочных формах болезни (туберкулёзе кожи, костей, суставов).

Наилучшая профилактика недуга - прививка БЦЖ, которую делают младенцам ещё в роддоме. Так, последующие реакции Манту (туберкулиновые пробы) помогают обнаружить заболевание ещё на ранней стадии и немедленно начать лечение. В таком случае вопрос о том, что такое туберкулёз, открытая форма как передаётся и как лечится, возникать не будет. С заболеванием можно будет справится намного быстрее.

Внелёгочные формы туберкулёза

Коварство бактерии Коха состоит в том, что, попадая в организм, она может поразить абсолютно любой орган. Чаще всего туберкулёз атакует лёгкие, однако встречаются и внелёгочные его формы:

• Туберкулёз пищеварительной системы (тонкий кишечник, слепая кишка).
• Туберкулёз мочеполовой системы (почки, половые органы, мочевыводящие пути).
• Туберкулёз центральной нервной системы (спинной мозг, головной).
• Туберкулёз костей, суставов.
• Туберкулёз кожи, глаз.

В результате очаг инфекции образуется в каждом из поражённых органов. Заболевание вызывает в них болевые ощущения и нарушает функции.

Симптомы внелёгочных форм

Распознать заболевание можно с помощью рентгена или туберкулиновой пробы. Внелёгочные формы ведут к образованию каверн (полостей) на любом органе и распаду их тканей. При этом пациент может жаловаться на самые разные заболевания - конъюнктивит, мигрени, цистит - и даже не подозревать о развитии в организме туберкулёза.

Признаки заболевания могут быть самые разные:

• Боль, отёчность кожи.
• Повышенная температура.
• Сонливость и усталость.
• Боли в органах.
• Потливость, особенно ночная.
• Потеря веса и аппетита.

Многих больных интересует вопрос о том, как передаётся туберкулёз внелёгочный. Ответ простой: точно так, как и другие его формы. Ведь возбудителем является всё та же микобактерия.

Лечение внелёгочного туберкулёза проводится стационарно комплексом терапии, физических процедур и других необходимых мероприятий. Часто используют хирургический метод, с помощью которого удаляются поражённые участки ткани.

Туберкулёз при беременности

Вынашивание ребёнка - очень ответственный процесс для каждой будущей мамы. Организм женщины во время беременности становится, как никакой другой, уязвимым и восприимчивым к разным инфекциям и болезням. Всё из-за ослабленного иммунитета.

Зная, как передаётся туберкулёз, беременная должна с особой осторожностью посещать людные места и тем более избегать контакта с инфицированными больными. Ведь часто пациент даже не подозревает о наличии у него опасного недуга.

Однако бывают случаи, что женщина заразилась ещё задолго до своей беременности, и всё это время болезнь «спала» в организме, выжидая удобного момента.

Чаще всего туберкулёз во время беременности определяется в первом триместре, немного реже - во втором. Симптомы:

• Недомогание.
• Повышенная температура.
• Озноб и лихорадка.
• Кашель (постоянный и сухой).

Все признаки могут приниматься ошибочно за токсикоз. Болезнь прогрессирует и затягивается.

Диагностировать недуг у беременных можно с помощью туберкулиновой пробы, а также флюорографии. Её назначают в крайних случаях. Ведь облучение опасно для плода.

Лёгочные формы туберкулёза, в отличие от внелёгочных, к ребёнку не проникают и не представляют особой опасности. Однако угрозу представляет сама терапия, которая включает длительные курсы приёма антибиотиков. Роды у беременных с туберкулёзом обычно преждевременные.

Туберкулёз у детей

Заподозрить развитие инфекции у детей можно с помощью пробы Манту. Первую вакцину - прививку БЦЖ - делают малышу ещё в роддоме. Осложнения после пробы почти всегда говорят о первичном инфицировании туберкулёзом.

Симптоматика у ребёнка часто отсутствует. Однако родители могут наблюдать:

• Плохой сон.
• Капризность.
• Быструю утомляемость.
• Расстройства желудка.
• Снижение массы тела.
• Отсутствие аппетита.
• Повышенную температуру (до 39 градусов).
• Кашель может быть слабо выражен.
• Боли и отдышка отсутствуют.

Лечение болезни проводят стационарно с помощью антибиотикотерапии, которую не прекращают на протяжении шести месяцев. В комплексе также применяют лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, диетическое питание, водные и другие оздоровительные процедуры, повышающие иммунитет.

Питание при туберкулёзе

Огромное значение при заболевании туберкулёзом имеет правильное питание. Так как больной постоянно худеет, все усилия направляются на стабилизацию его веса. Режим питания должен быть как минимум 4-разовым.

Рацион пациента включает повышенное количество белков, кисломолочные продукты, мясо и морепродукты, а также овощи, фрукты и соки. Вдвое больше нужно витаминов, особенно группы В и С.

Часто больным туберкулёзом назначают лечебную диету №11, которая предполагает употребление всех привычных продуктов. Однако это при условии, что у пациента нет проблем с пищеварением.

Ограничить надо употребление очень жирного мяса и рыбы, шоколада, тортов и кремов, а также острого и солёного.

Будьте здоровы!

Двадцать первый век ознаменован развитием новых технологий, которые не обошли стороной и медицину. Но всё-таки некоторые заболевания остаются трудноизлечимыми или неизлечимыми вовсе. К таким относятся тяжёлые формы туберкулёза.

Каждый взрослый человек должен знать, что представляет собой туберкулёз, симптомы, как передаётся заболевание. Только так можно уберечь себя от серьёзного недуга. Не стоит пренебрегать здоровым образом жизни. Люди с вредными привычками более подвержены инфицированию.

Классификация туберкулеза кожи и подкожной жировой клетчатки основана на особенностях клинической картины и отражает его связь с течением общей туберкулезной инфекции:

I. Первичный туберкулез

А. Острый первичный туберкулез

• 1. Первичный туберкулезный аффект
• 2. Острый милиарный туберкулез
• 3. Скрофулодерма первичная (гематогенная)

Б. Хронически текущий первичный туберкулез

• 1. Скрофулодерма вторичная
• 2. Фунгозный туберкулез
• 3. Рассеянные формы туберкулеза кожи:
• а) уплотненная эритема;
• б) папулонекротический туберкулез (разновидности: рассеянный милиарный туберкулез лица, розацеоподобный туберкулез Левандовского);
• в) лишай золотушный

II. Вторичный туберкулез

• 1. Туберкулезная волчанка
• 2. Экзогенные формы туберкулеза кожи:
• а) бородавчатый туберкулез;
• б) милиарно-язвенный туберкулез

Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки возникает вследствие лимфогематогенного распространения туберкулезной инфекции. Попадая в кожу и подкожную жировую клетчатку, микобактерии туберкулеза вызывают различные проявления заболевания в зависимости от иммунологического состояния организма, степени его аллергизации, нейроэндокринного статуса. В основе возникновения и рецидивирования туберкулеза кожи часто лежит активация очагов скрытой туберкулезной инфекции в организме, причем особенно велика роль казеозно измененных лимфатических узлов как источника бациллемии и сенсибилизирующего фактора.

Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза как человеческого, так и бычьего (реже птичьего) типа. Инфицирование происходит чаще в детском возрасте экзогенным или эндогенным путем. Поскольку кожа является средой, неблагоприятной для роста и размножения возбудителя, экзогенное заражение возможно лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу. В таких случаях на месте проникновения микобактерии возникает банальный инфильтрат, схожий с очагом Гона, сопровождающийся регионарным лимфангитом и лимфаденитом, - так называемый первичный аффект.

Патологическая анатомия.

Первичный аффект морфологически проявляется банальным воспалительным инфильтратом, содержащим большое количество микобактерий туберкулеза и склонным к казеозному некрозу. Острый милиарный туберкулез характеризуется воспалительной инфильтрацией, носящей характер экссудативного или некротического процесса без продуктивной туберкулоидной реакции. При гематогенной склофулодерме в первые 2 мес также чаще наблюдаются неспецифические изменения, в дальнейшем же могут формироваться туберкулоидные структуры. Вторичная скрофулодерма отличается более глубоким залеганием инфильтрата, более частым наличием специфических изменений и казеозного некроза. Классическая картина колликвативного туберкулеза - ограниченный туберкулоидный инфильтрат с размягчением в центре. В размягченной зоне наблюдаются скопления полинуклеаров и лимфоцитов, а также клеточный распад (некроз). В окружности некроза располагается инфильтрат, состоящий из эпителиоидных, гигантских и лимфоидных клеток, в периферической зоне имеется множество расширенных и новообразованных кровеносных сосудов, расположенных среди фибробластов, плазматических, тучных (лаброциты) и редких эпителиоидных клеток. При фунгозном туберкулезе наблюдаются аналогичные изменения, сопровождающиеся явлениями акантоза и гиперкератоза в дерме.

Рассеянные формы возникают вследствие персистирующей микробациллемии, приводящей к сенсибилизации сосудистых стенок и формированию специфического васкулита. Вторичные формы туберкулеза кожи развиваются на фоне не полностью сформированного иммунитета у лиц, перенесших туберкулез разных локализаций: туберкулезная волчанка вследствие лимфогематогенного заноса инфекции, экзогенные формы - милиарно-язвенный и бородавчатый туберкулез- в результате аутоинокуляции микобактерий у бацилловыделителей.
Рассеянные формы - индуративный и папулонекротический туберкулез - в свежих случаях проявляются нарушением проницаемости и набуханием стенки сосудов. В дальнейшем к ним присоединяется клеточная инфильтрация из лимфоцитов и макрофагов, формируется картина продуктивного васкулита с перифаскулярной лимфогистиоцитарнй «муфтой», в ряде случаев содержащей туберкулезные гранулемы и казеоз. Некроз папул и узлов возникает первично вследствие облитерации патологически измененных сосудов. Лишай золотушных характеризуется наличием в верхней части дермы туберкулезных гранулем, вокруг которых иногда располагаются очаги казеозного некроза и неспецифической воспалительной инфильтрации. При туберкулезной волчанке в верхних слоях дермы обнаруживают типичные туберкулезные эпителиально-клеточные бугорки с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, окруженные зоной, состоящей из лимфоцитов, иногда с участками изъязвления эпидермиса. При плоской форме эти изменения выражены нерезко, не наблюдается значительных изменений сосудов, чем объясняется отсутствие наклонности бугорков к некрозу.

В элементах экссудативных форм (ранняя инфильтративная, экссудативно-некротическая) инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток с незначительным количеством бугорков и сопровождается выраженным отеком тканей. В некоторых случаях в инфильтрате обнаруживают значительное количество полинуклеаров, гистологическая картина при этом имеет вид неспецифического воспаления. Характерным признаком таких изменений является большое количество расширенных и новообразованных сосудов наряду с облитерированными и разрушенными кровеносными и лимфатическими сосудами, что приводит к размягчению, изъязвлению или отторжению тканей. Выраженные явления акантоза и гиперкератоза наблюдаются при эксфолиативных и псориазиформных разновидностях туберкулеза, папилломатоз - при веррукозной форме. Для бородавчатого туберкулеза характерны акантоз, гиперкератоз и папилломатоз в эпидермисе. Под эпидермисом имеется острый воспалительный инфильтрат из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Отмечается образование абсцессов. В средней части дермы обнаруживают типичные бугорки с умеренно выраженным казеозом. Иногда при гистологическом исследовании выявляют микобактерии туберкулеза. Патогистологическая картина милиарно-язвенного туберкулеза обычно представлена инфильтратом, располагающимся главным образом в дерме и состоящим из лимфоцитов с незначительным количеством эпителиоидных клеток и единичными гигантскими клетками. В поверхностных слоях дермы имеются мельчайшие абсцессы, образованные полинуклеарами.

Клиническая картина

Первичный туберкулезный аффект, туберкулезный шанкр - редко встречающаяся в настоящее время форма, возникающая в основном у детей. На коже появляются единичные узелки, пустулы, эрозии или язвы с уплотненным основанием и воспалительной реакцией окружающих тканей, сопровождающиеся регионарным лимфангитом и лимфаденитом. В отделяемом язв и пунктате лимфатических узлов обнаруживают микобактерии туберкулеза. При полноценном лечении наступает заживление, в случае изъязвления формируется рубец. Рецидивов обычно не бывает.

Острый милиарный туберкулез

Проявление милиарного туберкулеза на коже. Первичная скрофулодерма развивается вследствие гематогенного рассеивания микобактерий на фоне формирующегося иммунитета. При недостаточно выраженных защищенных реакциях процесс приобретает хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез), при котором в патологический процесс вовлекаются периферические лимфатические узлы, откуда инфекция по протяжению распространяется на окружающие ткани - вторичная скрофулодерма. Иногда первичную и вторичную скрофулодерму объединяют термином «колликвативный (расплавляющий) туберкулез». При переходе инфекции из свищей у больных костным туберкулезом в коже и подкожной жировой клетчатке формируется фунгозный туберкулез.

Скрофулодерма первичная

(Скрофулезные гуммы, туберкулезные гуммы, гематогенная скрофулодерма, колликвативный туберкулез) возникает преимущественно у детей, в последние годы отмечается и у пожилых, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикоидные препараты. Первоначально в глубоких слоях дермы появляется один или несколько плотноватых, безболезненных углов диаметров 1-3 см без признаков воспаления окружающих тканей. В дальнейшем узел увеличивается в диаметре, кожа над ним приобретает розовато-синюшную окраску, спаивается, в ряде случаев наступает расплавление узла по типу холодного абсцесса; он вскрывается с образованием свищей, из которых выходит кровянистое отделяемое с примесью некротических масс. Иногда образуется вялая язва, дно которой покрыто некротическими массами и вялыми, мягкими, нависающими краями. При заживлении вскрывшихся узлов образуются грубые «мостикообразные», «звездчатые» рубцы.

Скрофулодерма вторичная (колликвативный туберкулез)

Отличается от первичной локализацией, топически связанной с расположением пораженных лимфатических узлов, а также более глубокими (вследствие расплавления всего подлежащего лимфатического узла) язвами и более грубыми рубцами.

Фунгозный туберкулез

Обычно возникает в области свищей и язв у больных костным туберкулезом, проявляется образованием розовато-синюшных довольно плотных малоболезненных инфильтратов, которые вследствие присоединения вторичной инфекции и периферического роста приобретают грибовидную форму, покрываются серозно-геморрагическими и гнойными корками. Исход заболевания во многом зависит от эффективности лечения костного процесса. На месте очага формируется втянутый рубец. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.

Уплотненная эритема

Встречающаяся в двух разновидностях: узловатой Базена и язвенной Гетчинсона, в настоящее время является наиболее распространенной формой туберкулеза кожи. На сгибательных поверхностях голеней часто симметрично располагаются единичные малоболезненные узлы диаметром 1-5 см и больше правильной полушаровидной формы, плотноэластической консистенции. По мере увеличения узлов кожа над ними приобретает розовато-синюшный оттенок. В дальнейшем в ряде случаев узлы размягчаются в центре, в результате чего образуются поверхностные вялотекущие болезненные язвы с инфильтрированными плотными краями и дном, покрытым вялыми грануляциями. Заживление язв обычно начинается с центра, инфильтрат рассасывается более медленно. Разрешение узлов может происходить бесследно или с западением кожи; при язвенных формах формируется втянутый рубец. Особенностью уплотненной эритемы является выраженный фиброз, при разрешении очага приводящий к образованию плотного узелка, на месте которого впоследствии может возникнуть рецидив.

Папулонекротический туберкулез

Проявляется симметрично расположенными на коже лица, ушных раковин, грудной клетки, живота, разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц полушаровидных безболезненных плотноватых рассеянных розовато-синюшных папул диаметром 2-3 см. В центре папул часто образуются своеобразные псевдопустулы, содержащие некротические массы, подсыхающие в плотно сидящую серовато-белую корочку, после отторжения которой остается поверхностный депигментированный «штампованный» рубчик с правильными округлыми очертаниями, иногда папулы разрешаются без рубцов. Разновидностями папулонекротического туберкулеза являются диссеминированный туберкулез лица, излюбленная локализация проявлений которого - область лица и шеи, а также розацеоподобный туберкулез Левандовского, характеризующийся тем, что на фоне розацеоподобной гиперемии и телеангиэктазий располагаются розовато-бурые папулы, иногда с пустулами в центре, подсыхающими в корочку, после отторжения которой остается рубчик.

Лишай золотушный

Наблюдается в основном у детей и подростков, в настоящее время встречается нечасто. Заболевание характеризуется появлением симметрично, преимущественно перифолликулярно расположенных на коже боковых поверхностей груди и живота, верхних и нижних конечностей мелких безболезненных узелков эластической консистенции округлой, овальной или полигональной формы с чешуйкой на поверхности. Эти узелки цвета нормальной кожи или желтовато-серого, склонны к группировке, разрешаются, не оставляя следа или с образованием поверхностного рубчика.

Туберкулезная волчанка

Локализуется преимущественно на коже лица. Первичным элементом является бугорок-люпома-полушаровидной формы, буровато-розового цвета, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации. При надавливании стеклом (диаскопия) выявляется патогномоничный симптом «яблочного желе» - просвечивание на желтоватом фоне более ярких буроватых инфильтратов. При надавливании пуговчатым зондом он легко проникает в ткань люпомы, образуя вдавление (симптом Поспелова). Бугорки располагаются поверхностно, склонны к слиянию с образованием поверхностного волчаночного инфильтрата буровато-розового цвета, в ряде случаев изъязвляющегося - так называемая плоская форма. Нередко элементы возвышаются над кожей, образуя гипертрофические и опухолевидные разновидности, при наслоении чешуек - эксфолиативные и псориазиформные; наличие многочисленных разрастаний эпидермиса в виде выростов и бородавок характерно для бородавчатых форм, выраженной экссудации и некроза - для экссудативно-некротических. Ранняя инфильтративная форма, описанная Подвысоцкой, проявляется розовато-синюшным воспалительным инфильтратом с нечеткими границами и шелушением на поверхности, локализующимся в области мягких тканей носа, при этом с помощью диаскопии выявляют феномен «яблочного желе». Раньше эта форма сопровождалась отторжением мягких тканей носа, что приводило к уродствам, в настоящее время она встречается редко и протекает более доброкачественно.

Патологический процесс при туберкулезной волчанке всегда заканчивается рубцеванием, причем при плоской форме в виде поверхностной нежной рубцовой атрофии: кожа собирается в складки наподобие папиросной бумаги. Характерна способность люпом рецидивировать на рубцах. На месте очагов опухолевидной и ранней инфильтративной волчанки могут остаться грубые, уродующие рубцы. Иногда на волчаночных рубцах, чаще после применения местных раздражающих средств, возникает рак - люпус-карцинома.

Бородавчатый туберкулез кожи

Возникает в результате суперинфекции или аутоинокуляции, например у 6ацилловыделителей при постоянном соприкосновении кожи с инфицированной мокротой, хирургов, прозекторов, ветеринарных врачей при повреждении кожи рук во время работы с заразным материалом (трупный бугорок, бугорок анатомов). В настоящее время заболевание встречается очень редко. Процесс начинается с появления небольшого плотного безболезненного розовато-синюшного узелка, который увеличивается в результате периферического роста, в его центре появляются маленькие шипики или роговые чешуйки. В дальнейшем узелок превращается в плотный инфильтрат, покрытый в центре бородавчатыми разрастаниями, с трещинами и бороздками между сосочками и плотными роговыми чешуйками, окруженный широким периферическим синевато-красным валом. Эта периферическая часть бывает покрыта серыми плотными чешуйками, за ней расположена третья зона красной гладкой блестящей кожи с круговидными и полициклическими краями; при надавливании стеклом средняя зона приобретает желтоватый цвет, из-под ее края выделяются капельки гноя. Иногда вся поверхность очага покрыта чешуйками. Бородавчатый туберкулез локализуется преимущественно на конечностях, обычно в виде единичного очага, который долго сохраняется, склонен к самопроизвольному заживлению с образованием гладкого ровного рубца, не дает рецидивов.

«Бугорок анатомов»

Чаще располагается на кистях, в месте проникновения инфекции, где через 8-10 дней появляется маленький плотный безболезненный узелок красного цвета, быстро увеличивающийся и покрывающийся чешуйками, маленькими возвышающимися сосочками, на поверхности которых имеются плотно сидящие корки. В окружности инфильтрата появляется бурая кайма. В дальнейшем очаг поражения приобретает округлую или серпигинозную форму, центральная часть его западает и изъязвляется вследствие вскрытия мелких подлежащих абсцессов, в результате чего образуется небольшая язва, покрытая плотной коркой и окруженная продолжающими увеличиваться папилломатозными разрастаниями, появляется болезненность при пальпации. Довольно часто процесс осложняется лимфангитом, который в некоторых случаях сопровождается явлениями генерализации туберкулезной инфекции.

Милиарно-язвенный туберкулез

Возникает у бацилловыделителей на слизистых оболочках или в местах перехода кожи в слизистую оболочку, вокруг естественных отверстий, реже - в области операционных ран. Заболевание начинается с появления плотного узелка розового цвета диаметром около 1 мм, быстро увеличивающегося по периферии, нагнаивающегося, изъязвляющегося. Резко болезненная язва увеличивается в глубину и по периферии до 1 -1,5 см в результате слияния с соседними язвами, имеет округлую или овальную форму, мягкие подрытые края, неровное зернистое дно, отграничена от здоровых тканей воспалительным бледно-красным ободком. На дне язвы иногда определяются желтые или серовато-желтые зерна Треля, представляющие собой мельчайшие абсцессы. Иногда отмечаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Течение заболевания длительное, самопроизвольного рубцевания не отмечается.

Диагностика туберкулёза кожи

При установлении диагноза следует учитывать контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез разных локализаций; заболевания, под маской которых может протекать туберкулез (пневмония, пиелонефрит, аднексит, остеомиелит, строфулюс - «золотуха», экзема, васкулиты, микозы и т. д.). В ряде случаев помогает обнаружение активного туберкулеза, в основном внелегочного, с которым чаще сочетается туберкулез кожи, однако имеют значение также признаки перенесенного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, поэтому необходимо проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Во время осмотра больного можно обнаружить рубцы на коже, оставшиеся после перенесенного туберкулеза, учитывая возможность возникновения туберкулеза кожи у лиц, уже переболевших одной из его форм.

Туберкулинодиагностику следует начинать с выполнения градуированной накожной пробы Пирке, при отрицательном ответе ставят пробу Манту с 5 ТЕ. Проба Коха при туберкулезе кожи не показана ввиду возможности возникновения тяжелых общих реакций, поскольку в данном случае кожа является «шоковым» органом. Оценку результатов туберкулиновых проб осуществляют в соответствии с общепринятыми инструкциями, однако следует помнить, что при туберкулезе кожи максимальные проявления наблюдаются через 48 ч.

Бактериологическую диагностику проводят у больных со скрофулодермией, с язвенными формами уплотненной эритемы и волчанки. Для исследования берут гной из язв, пунктат узлов. Диагностическую биопсию целесообразно выполнять не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, так как к этому времени обычно формируются туберкулезные структуры. На ранних этапах обнаруживают в основном неспецифические изменения. В случае отсутствия достоверной информации после комплексного обследования назначают пробное лечение двумя противотуберкулезными препаратами (ГИНК и ПАСК) в течение 2-3 мес.

Дифференциальная диагностика различных форм туберкулеза кожи основана на особенностях клинической картины и информативности диагностических комплексов. Первичный аффект клинически сходен с твердым шанкром, иногда - с эпителиомой. Отрицательные результаты серологических реакций на сифилис, наличие казеоза и микобактерий туберкулеза в очагах свидетельствуют о первичном аффекте, длительное течение заболевания и отсутствие регионарного лимфаденита -об эпителиоме. При остром милиарном туберкулезе в элементах сыпи содержатся микобактерий туберкулеза, что позволяет отличить его от сифилиса детей грудного возраста, для которого характерен полиморфизм, сифилитические изменения в костях и другие проявления сифилитической инфекции. Скрофулодерму следует дифференцировать от гуммозного сифилиса, хронической вегетирующей пиодермии, глубоких микозов. Наличие кратерообразной язвы с плотными краями характерно для сифилиса, склонность к периферическому росту - для пиодермии, воскообразная плотность - для актиномикоза, множественность узлов, расположенных по ходу лимфатических сосудов, - для споротрихоза.

В дифференциальной диагностике имеют значение положительные туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерий туберкулеза и результаты гистологического исследования. При фунгозном туберкулезе сочетание с костным туберкулезом, специфическая картина, гистологическая картина, обнаружение возбудителя позволяют отличить его от сходной вегетирующей пиодермии и рака кожи. Уплотненную эритему дифференцируют от мигрирующего тромбофлебита, узловатой эритемы, узловатых аллергических васкулитов. В диагностике имеют значение все методы, так как в ряде случаев имеется не только клиническое, но и морфологическое сходство заболеваний. Папулонекротический туберкулез схож с мелкоузелковой формой саркоидоза Бека, парапсориазом и особенно с папулонекротическим типом аллергического артериолита Рюитера. Опорным диагностическим признаком является высокая чувствительность к туберкулину у больных папулонекротическим туберкулезом. Диссеминированный милиарный туберкулез лица отличается от вульгарных угрей отсутствием пустулизации и выраженных воспалительных явлений. Туберкулинодиагностику и биопсию целесообразно проводить при розацеоподобном туберкулезе Левандовского, имеющем большое клиническое сходство с розовыми угрями. Признаками, на основании которых лишай золотушных дифференцируют от лихеноидного сифилиса, себорейной экземы и фолликулярных дерматозов, являются меньшая плотность папул, их склонность к группировке, выраженность туберкулиновых реакций, наличие других проявлений туберкулеза в организме. Туберкулезная волчанка может иметь сходство с бугорковым сифилисом, в этом случае различить их помогает типичная гистологическая картина. Ввиду возможного большого не только клинического, но и морфологического сходства туберкулезной волчанки с саркоидозом для того, чтобы их дифференцировать, целесообразно использовать весь арсенал диагностических средств. Милиарно-язвенный туберкулез от воспалительно-эрозивных неспецифических процессов отличают наличие возбудителя в отделяемом язв, мокроте, моче, кале, положительные туберкулиновые пробы и специфическая картина. Дифференцировать бородавчатый туберкулез от вульгарных бородавок и неспецифических гнойных процессов позволяют наличие в очагах микобактерий туберкулеза и специфические гистологические изменения.

Лечение туберкулёза кожи

Лечение больных туберкулезом кожи должно быть длительным, комбинированным, непрерывным, и проводить его следует в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза. Обычная схема включает три препарата: стрептомицин 0,5 г 1 раз в сутки внутримышечно; фтивазид по 0,5 г 3 раза; ПАСК по 2 г 4 раза в сутки внутрь. Через 3 мес стрептомицин отменяют, фтивазид заменяют тубазидом, ПАСК в случае хорошей переносимости применяют до окончания основного курса лечения (не менее 10 мес). Противорецидивное лечение проводят в течение 2 лет по 2 мес весной и осенью двумя препаратами (ГИНК и ПАСК) с учетом их эффективности и переносимости. Специфическое лечение осуществляют в комплексе с общеукрепляющим и десенсибилизирующим. Оперативные вмешательства производят с целью удаления пораженных лимфатических узлов, обеспечения оттока гноя, иссечения грубых рубцов под прикрытием специфических препаратов. Из физиотерапевтических процедур применяют электрофорез противотуберкулезными препаратами, а в случае выраженной плотности узлов уплотненной эритемы - 10% раствором тиосульфата натрия. Местная терапия включает обкалывание единичных очагов стрептомицином (общая доза препарата при одновременном внутримышечном введении не должна превышать 1 г в сутки) и симптоматическое лечение.

Во время проведения основного курса больные находятся в УА группе диспансерного учета, противорецидивного лечения -в УБ, затем в течение 5 лет - в УВ, после чего их снимают с учета. Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в специализированных санаториях для больных туберкулезом кожи или с внелегочными формами туберкулеза, так как в случае пребывания больных туберкулезом кожи вместе с больными туберкулезом легких, среди которых могут быть бацилловыделители, не исключена возможность реинфекции или суперинфекции.

Профилактика туберкулёза кожи

Мероприятия по предотвращению туберкулеза кожи не отличаются от тех, которые проводят при общей профилактике туберкулеза, но их должны осуществлять фтизиатры совместно с дерматологами с целью более раннего выявления заболевания.

Обычно диагноз туберкулез кожи ставится запоздно. Развивается инфекция долго, как и лечится. Заболевание возникает, когда в подкожной клетчатке и в тканях кожи заселяются микробактерии. Туберкулез кожи имеет различные формы, которые сопровождаются разными симптомами. Поэтому необходимо точно знать, как выглядит туберкулез разных форм. В случае проявления хоть одного симптома, нужно сразу провести диагностику. Лечится болезнь противотуберкулезными препаратами и средствами для восстановления иммунитета.

Бактерии могут проникнуть в кожные ткани из внешней среды либо из сформированных колоний в других органах человеческого организма. Наличие микробактерий определяется путем поиска белка туберкулина. Такой туберкулез проявляется настолько медлительно, что не каждый дерматолог может выявить инфекцию раньше, чем через 5 лет после заражения. Позднее диагностирование делает лечение сложным, результаты которого не всегда сразу эффективные. Узнав все возможные симптомы , нужно как можно скорее проводить лечение.

Пути заражения туберкулезом кожи

Существует три основных способа, как микробактерии могут попасть в организм. Каждый способ заражения имеет свои особенности, поэтому профилактика должна быть разносторонней.

Наиболее редкими являются случаи попадания бактерий из внешней среды. У детей и подростков возможны нарушения защитных свойств кожи, а если организм ослаблен, возбудитель с легкостью попадает в организм. Такое инфицирование вызывает первичный или бородавчатый туберкулез.

Если очаг бактерий находится в других органах человека, они могут попасть к кожным тканям, путем выделения продуктов, содержащих инфекцию. Туберкулез легких может вывести инфекцию к подкожным тканям с выделением мокроты. Туберкулез кишечника – с калом. Такое заражение возможно при активном протекании другого туберкулеза, когда зараженные продукты организма имеют контакт с кожей.

Естественное распространение по организму. Для того, чтобы бактерии из других органов попали на кожу не обязательно должны быть выделения, которые соприкасаются с внешним слоем кожи. Заражение может происходить изнутри. Лимфоузлы, суставы, кости находятся близко к коже, таким образом, зараженные участки передают инфекцию на подкожную клетчатку. Также инфекция может распространиться кровеносными сосудами.

На развитие и распространение микробактерий сильно влияет их количество и болезнетворность, а также иммунитет человека. Кожа должна быть достаточно снабжена кислородом и естественной кислотной средой. Такие особенности создают неблагоприятные условия для развития микробов.

Факторы, влияющие на развитие инфекции

Болезнь протекает быстро и разрушительно, если организм ослаблен и имеет разные патологии. Развитию туберкулеза кожи способствует:

1. пониженный иммунитет;
2. наличие аллергических заболеваний;
3. ослабление организма после вирусных и инфекционных заболеваний;
4. сосудистые и соматические заболевания;
5. эндокринные заболевания;
6. неполноценное питание;
7. масштабные психологические травмы;
8. физические травмы;
9. ослабление организма после цитостатической или кортикостероидной терапии;
10. неблагоприятные условия внешней среды.

Клинические формы туберкулеза кожи

Форма заболевания зависит от развития патологии вслед иммунных реакций. Каждый организм имеет свою чувствительность к раздражителю. Также форма зависит от способа заражения. В зависимости от пути попадания микробов в кожные ткани, выделяют две формы туберкулеза:

• первичный;
• вторичный.

Каждая из форм имеет свои группы, которые имеют свои симптомы и способ лечения. Также форма зависит от индивидуальных и возрастных особенностей организма:

1. Дети обычно склонны к заражению волчанкой.
2. Мужчины обычно склонны к бородавчатой форме.
3. Женщины обычно склонны к эритеме Базена.

Первичный туберкулез

Такая форма встречается нечасто. Связанно это с вакцинацией при рождении. Редко болезнь можно заметить у детей до 10 лет. Заметить первичную форму легко, но только, когда она сопровождается язвами. Это происходит спустя месяц после заражения. Такая язва называется туберкулезным шанкром. Вокруг нее образуется светло-коричневая папула. В таком случае увеличиваются лимфоузлы. Заживление шанкров – длительный процесс, который сопровождается рецидивами. На месте заживленных язв образуются рубцы и шрамы. Первичная форма может вызвать диссеминированный туберкулез кожи, а также вторичную форму.

Вторичный туберкулез

К такой форму склонны люди, которые ранее заражены туберкулезной палочкой. Вторичная форма может иметь локализированный или диссеминированный вид. Последнее время все чаще встречается диссеминированная форма. Наиболее распространенным типом болезни является волчанка. То есть, вторичный туберкулез являет собой последствия непрямого заражения микробактериями, которые вызывают воспаление подкожных и кожных клеток. Поэтому лечение болезни должно проводиться разносторонне.

Обычная вульгарная волчанка

Совсем недавно самой распространенной формой кожного туберкулеза была волчанка. Сейчас более активно развиваются диссеминированные формы. Бактерии транспортируются к коже из лимфатических узлов с потоком крови и лимфы. Глубоко под кожей образуются люпомы, которые медленно поднимаются вверх и образуют выступы на коже. Люпомы имеют склонность сливаться. Их легко отличить от других воспалений, их поверхность гладкая и блестит. Вульгарная волчанка также имеет разные формы развития:

1. волчанка слизистых оболочек;
2. опухолевая волчанка;
3. плоская волчанка;
4. псориатическая волчанка;
5. чешуйчатая волчанка (эксфолиативная);
6. саркоидоподобная волчанка.

Колликвативный туберкулез

Другое название заболевания – скрофулодерма. Инфекции больше подвержены женщины. Проявление локализированное, наиболее часто образуется в области шеи. Развитие начинается с района лимфоузлов, поскольку МБТ (микробактерии туберкулеза) поступают к коже эндогенно с потоком лимфы.

Первым проявлением инфекции являются безболезненные узелки на коже. Они быстро срастаются в один крупный и твердый узел. Когда болезнь уже набрала оборотов, узел размягчается, и начинается обильное гноевыделение. Кожа в области шеи обрела синюшность. После лечения, на месте узла остается глубокий и заметный рубец. Шрам не сплошной и гладкий, а с множеством перетяжек. Кожный колликвативный туберкулез – опасное заболевание, ведь поражает тонкую кожу шеи, особенно в районе лимфоузлов, что может повредить работу органов и кровеносных путей в области.

Бородавчатый туберкулез

К такой форме более склонны дети и мужчины. Чаще всего заражение происходит при контакте и зараженными людьми или животными. Особенно, если пострадавший уже подвергся заражению инфекцией ранее. Первым признаком является бугорок, размером как горошина или даже больше. Первая локализация – кисти и пальцы, нижняя часть голени, места сгиба стоп и пальцы. Цвет может быть от сине-красного до бурого.

Бугорок распространяется медленно, наращивая массивные наслоения поврежденной кожи и мелкие бородавки. Когда туберкулез полностью развился, можно определить каждую из зон поражения:

• периферия;
• средняя зона;
• центр.

Милиарно-язвенный туберкулез

Форма является несильно распространенной, из-за особенностей появления. Возникает патология у ослабленного организма на фоне заражения кишечника, легких или почек. Инфекция попадает на кожу в биологических продуктах выделения организма: мокрота, слюна, моча, кал. В связи с этим, повреждение имеет локальный характер в местах выделения веществ.

Признаками являются небольшие красные бугорки. Они быстро соединяются и формируют целые очаги пораженных участков кожи.

Также существует . Форма является также эндогенной. Высыпи темно-красных узелков и папул могут быть как на конечностях, так и на туловище.

Лихеноидный туберкулез

Дети, организм которых ослаблен, могут подвергаться такой форме, как лихеноидный туберкулез кожи. Симметрично расположенные бугорки на туловище или конечностях, являются не грубыми, но площадь высыпи немалая.

Слой чешуйки бугорков тонкий, серо-розового цвета. Такой тип заболевания также называют золотушный лишай. Высыпь похожа на красный лишай, поэтому важно сразу обратиться к врачу. После заживления остаются небольшие рубцы с пигментацией кожи, но не всегда.

Развитие лишая имеет долгий хронический характер. Его течение является доброкачественным, из неудобств может быть только несильный зуд. Папулы и пустулы лучше не сдирать, так инфекция распространится быстрее, и увеличится шанс проявления шрамов после выздоровления.

Папулонекротический туберкулез

Патология может возникнуть у женщин с низким иммунитетом. Кожа поражается обычно в нижней части тела от ягодиц до голени. Иногда может проявляться на локтях.

Ранки появляются в виде твердых папул, размером до 2 мм. Поверхность папул сначала гладкая, ровная полушарием. Затем на вершине появляется корочка. Удалив корочку, можно наблюдать мелкие язвочки. После заживления остаются округлые углубленные шрамы.

Эритема Базена

Заболевание является довольно проблем, из-за размера отростков. На формирование и развитие значительной мерой влияют аллергические реакции организма. Чаще всего возникает у девушек подросткового и немного старше возрастов.

Твердоватые узелки расположены глубоко в коже. Размер узла может быть несколько сантиметров. Наиболее распространенным является их появление на голени. В редких случаях, из узелков могут образоваться язвочки.

Туберкулез Левандовского

Розацеоподобный туберкулез клеток кожи развивается подобно аллергическому васкулиту. Локальное действие патологии проявляется на лице. Форма является нераспространенной, из-за чего опыт лечения небольшой, но успешный.

Эритемы могут быть ширинок 5 мм. Кожа становится немного синюшной, а места повреждения красными. После заживления, вместо эритем образуются рубцы атрофического характера.

Диагностика и лечение кожного туберкулеза

Для полной диагностики необходимо пройти несколько обследований. Диагноз ставится на основании данных:

• анамнеза (данные с расспроса пациента);
• общего обследования пациента;
• анализа для определения отдельных форм болезни.

Когда у врача есть подозрения на кожный туберкулез, он проводит ряд исследований, на определение формы болезни:

• микроскопический анализ мазка с образования на коже;
• бак посев выделяемых жидкостей;
• тестирование бактерий на чувствительность к противотуберкулезным препаратам (туберкулиновый тест);
• при необходимости гистологический анализ.

Сам туберкулез кожи и его симптомы проявляются не сразу. Зараженные бактерии могут находиться в организме длительное время, не повреждая кожных тканей. Поэтому при первых признаках важно срочно обратиться к врачу. Процесс лечения поэтапный и длится много времени. Лекарства являются сильного действия, поэтому лечение разбито на этапы, чтобы не проявлялась невосприимчивость к элементам препаратов.

Курс лечения начинается с препаратов типа изониазид или рифампицин. Второй этап включает в себя прием препаратов типа таблеток этамбунол, пиразинамид или других. Также может применяться локальное лечение покраснений и язв. Для этого используются препараты наружного применения типа натриевой соли и других. Вместе с приемом медикаментов нужно проходить специальные терапии, которые восстанавливают иммунитет, физиотерапию и назначается диета.

Курс лечения может иметь длительность до 1 года в зависимости от формы и степени поражения. Но МБТ могут проявиться со временем опять, поэтому после лечения проводится еще длительный курс предотвращения рецидива болезни. Следующие 3 года после выздоровления необходимо также проходить процедуры. Примерно через 5 лет после постановления на учет в диспансере проводится окончательный анализ. Гистологические исследования подтверждают отсутствие возбудителей. В таком случае проводится снятие с учета, и человек считается здоровым.

Фото 1. Микобатерия туберкулеза (Палочка Коха), возбудитель туберкулезного заболевания в организме человека.

Туберкулезная микобактерия — возбудитель болезни, устойчивый к кислотной и спиртовой среде. Он способен выдерживать высокие и низкие температуры. Погибает лишь после нагревания от 80С в течение 5 минут. Характерные для туберкулеза кожи симптомы возникают при попадании микобактерий на кожные покровы.

В отличие от других форм заболевания, туберкулезный процесс на коже встречается редко. Инфекция развивается у тех пациентов, которые болеют другими формами туберкулеза или перенесли данное заболевание.

Основные способы заражения:

1. Проникновение возбудителя. Кожный туберкулез подобным путем возникает чаще в детском возрасте. В этот период иммунная система еще не окрепла, возможно нарушение барьерного свойства кожи. В результате образуется первичная форма.
2. Заражение через соприкосновение.
3. Распространение микобактерий в организме. Процесс переходит на близлежащие ткани. От лимфоузлов, суставов, костей возбудитель транспортируется в кожу. Заражение возникает в результате лимфогематогенного распространения инфекции из очагов во внутренних органах.

Кожная форма туберкулеза развивается под влиянием многих факторов. К ним относится:

• Наличие хронических заболеваний.
• Неполноценное питание.
• Острые инфекционные заболевания.
• Низкий уровень иммунной защиты.
• Длительный прием кортикостероидов.
• Неблагополучные условия жизни.

Влияют на развитие болезни и некоторые виды профессиональной деятельности.

Фото 2. Рукопожатие и прочие прокосновения могут стать путем передачи возбудителя туберкулеза от больного человека здоровому.

Симптомы заболевания

Клиническая картина зависит от формы туберкулеза кожи, которая бывает первичной или вторичной. Начальные проявления схожи с некоторыми другими кожными заболеваниями. Протекает скрыто или открыто. Существуют общие симптомы, объединяющие все разновидности туберкулеза:

• Появление высыпаний на кожных покровах.
• Повышение температуры, слабость, ухудшение самочувствия.
• Возникновение аллергических реакций, которые начинают проявляться чаще, чем обычно — результат снижения иммунитета.
• Положительная реакция пробы Манту.

Так проявляются первые признаки туберкулеза. Первичную форму отличает появление красно-коричневого уплотнения в месте проникновения микобактерии. Такая реакция организма возникает в период от 8 дней до нескольких недель с момента заражения. Через месяц происходит воспаление лимфатических сосудов и лимфоузлов, в результате которого формируются язвы. Бактериоскопическое исследование их содержимого обнаруживает туберкулезные микобактерии, фагоциты. Диагноз подтверждает проба Манту. В результате иммунной реакции формируются туберкулиновые узелки. Они сливаются в подкожные уплотнения, образуя гиганто-клеточную гранулему. В дальнейшем начинается казеозный некроз.

Фото 3. Оценка размеров пробы Манту для точного определения наличия туберкулезного заболевания в организме.

На выраженность симптомов заболевания влияют количество микобактерий и степень их патогенности. Кроме того, имеет значение и уровень сопротивляемости организма. Все перечисленные признаки считаются условными. Нельзя выделить комплекс симптомов, характерных для всех разновидностей такого заболевания, как туберкулез кожных покровов. Общий симптом для большинства форм - колликвация, размягчение, разжижение подкожного уплотнения. Благодаря такому очагу облегчается диагностика туберкулеза кожи. Помогает в этом проба А. И. Поспелова. При надавливании кончиком зонда на образование он проваливается, не травмируя кожный покров. При этом углубление длительное время не приобретает первоначальный вид. Другую пробу берут с использованием предметного стекла (диаскопия). Прижимая его к уплотнению до побледнения кожных покровов, в середине бугорка можно обнаружить желтоватое пятно.

Фото 4. Диаскопия — метод исследования кожных покровов в дерматологии для диагностики кожных болезней.

Особенности протекания кожного туберкулеза

Чтобы понять принцип течения кожного туберкулеза, необходимо знать о том, как проявляются различные его виды.

В таблице представлена существующая классификация туберкулеза кожи.

Волчанка туберкулезная

Встречается чаще у женщин. Вульгарная или обыкновенная волчанка характеризуется появлением узелка инфекции (люпомы) со склонностью к росту. Они сливаются в крупные очаги, блестящая поверхность начинает шелушиться. Образуются язвы, которые после рассасывания сменяются рубцовой тканью. Места локализации очагов - область лица, реже поражаются кожные покровы на других частях тела. Туберкулезная волчанка протекает долгое время и характеризуется вялым течением.

Фото 5. Системная красная волчанка — симптом туберкулеза и других заболеваний кожи инфекционной природы.

Колликвативная форма

В первую очередь страдает подкожная клетчатка. Поражение дермы начинается с появления плотного безболезненного узелка под кожей. Размеры его составляют от 2 до 4 см. Узел врастает в ткани над ним, возвышаясь над поверхностью. Эпидермис истончается, меняется окраска кожи, становясь цианотично-красной.

Через некоторое время очаг размягчается. Из отверстий, появлящихся в нем, начинает выделяться гной, образуются язвы. Заживление их происходит неравномерно, в результате чего кожа становится неровной. Ее покрывают рваные келоидные рубцы.

Фото 6. Келоидные рубцы, появляющиеся после колликвативной формы туберкулезного заболевания кожных покровов.

Бородавчатая форма

Первичные узелки чаще образуются на тыльной стороне кистей, пальцах рук. Они имеют вид горошины синюшно-красной окраски, которая трансформируется в плотную бляшку с бородавчатыми разрастаниями. При надавливании на нее появляются гнойные выделения. Заболевание свойственно тем, кто по роду деятельности контактирует с людьми и животными, больными туберкулезом.

Папулонекротический туберкулез

Возникают рассеянные по всему телу плотные папулы красно-синюшнего цвета. Они имеют полушаровидную форму и диаметр от 1 до 4 мм. В центре нароста формируется гноевидный некроз, который сменяется сухой коркой. При ее удалении открывается язвочка.Рубец на её месте напоминает штамп. Заболевание диагностируется в основном среди женщин в возрасте от 25 до 35 лет.

Индуративная форма туберкулеза (эритема Базена)

В глубоких слоях подкожной клетчатки образуются плотные узлы различных размеров. Надавливание на них вызывает боль. Они могут увеличиваться до 10 см в диаметре. Основные места локализации - голень, бедра, ягодицы. Кожные покровы приобретают красноватую окраску. Процесс развития узлов длится от нескольких недель до месяцев, сопровождается образованием язв, на месте которых остается пигментированный по периферии рубец.

Острый милиарный туберкулез

При острой милиарной форме кожного туберкулеза образуются в области лица, на других участках тела остроконечные папулы. Инфекционный процесс имеет сходство с папулонекротической формой. Отличает его лишь выраженный геморрагический характер.

Фото 7. Некроз на шее и груди пациента, вызванный острой милиарной формой кожного туберкулеза.

Милиарно-язвенная форма

Очаги поражения располагаются на слизистых оболочках естественных отверстий и окружающих их кожных покровах. Милиарно-язвенный туберкулез отличают по наличию папул величиной с булавочную головку. Они преобразуются в язвы с желтоватыми узелками на дне. Данный вид заболевания чаще появляется при туберкулезе костей и прочих органов.

Лихеноидная форма

На поверхности туловища, реже на лице, появляются мягкие милиарные папулы. В центре образования имеется небольшая чешуйка. Узелки бывают плоскими, блестящими. После выздоровления проходят без следов. Лихеноидная форма туберкулеза кожи - это не нозологическая единица и не является самостоятельным заболеванием. Она образуется на фоне поражения микобактериями других органов. Как и рассеянные формы, проявляется набуханием стенок сосудов с присоединением клеточной инфильтрации из лимфоцитов.

Методы лечения

Туберкулез кожи - дерматологическое заболевание, которое трудно поддается лечению. Терапевтическая схема включает особые препараты. Среди них популярностью у фтизиатров пользуются Изониазид, Метазид, Фтивазид, Рифампицин. При подборе лекарства учитываются индивидуальные особенности и общее состояние пациента.

Туберкулёз кожи — редкое заболевание, которое встречается на фоне возникновения проблем с эндокринной системой или в результате поражения туберкулёзом внутренних органов, и лечить его необходимо комплексно, применяя специфические антибиотики. Эффективными препаратами для борьбы с кожным туберкулёзом считаются изониазид и рифампицин.

Помимо противотуберкулезных препаратов, применяются витаминно-минеральные комплексы, общеукрепляющие и иммуностимулирующие средства. Назначаются физиотерапевтические процедуры. Эффект наблюдается от гелиотерапии. Солнечные ванны благоприятно воздействуют на больные участки кожи.

Фото 8. Лечебная терапия против туберкулеза кожи включает употребление витаминно-минеральных комплексов.

Бородавчатый, колликвативный туберкулез кожи при наличии осложнения требует хирургического вмешательства для удаления очагов. В период лечения важно создать для пациента полноценное питание.

Фото 9. При осложнениях в лечении туберкулезного заболевания кожи используется хирургическое удаление очагов инфекции.

Профилактика заболевания

Любую болезнь проще предупредить, чем лечить. Это относится к такому заболеванию, как кожный туберкулез. Основные профилактические меры направляются на улучшение жизненных условий. Проба Манту, которую делают в детских учреждениях, позволяет установить наличие антител.

Фото 10. Тщательное соблюдение личной гигиены как профилактическая мера против туберкулезного заболевания кожи.

Избежать заболевания возможно, соблюдая основные принципы:

• Соблюдение личной гигиены;
• Исключиение контактов с носителями инфекции;
• Полноценное питание, с включением в рацион кисломолочных продукты, рыбы, фруктов, овощей, меда;
• Медицинское обследование раз в год.

Такие мероприятия, как укрепление иммунитета, занятия спортом, искоренение вредных привычек помогают противостоять туберкулезу кожи.

• Патологии нервной системы;
• Нарушение обмена веществ;
• Авитаминоз;
• Болезни сосудов;

Механизм развития кожного туберкулеза до сих пор изучен недостаточно. Здоровая кожа устойчива к микобактериям туберкулеза и для того, чтобы произошло заражение, необходимы особые условия и сопутствующие факторы. Кожа выполняет защитные функции и препятствует развитию инфекционного процесса.

В большинстве случаев она остается невосприимчивой к палочке Коха даже при туберкулезных поражениях других органов. Но при ослаблении иммунной системы, снижающей сопротивляемость организма, создаются условия для развития инфекции. В числе провоцирующих факторов специалисты выделяют следующие состояния:

• Заболевания эндокринной системы, гормональные дисфункции;
• Патологии нервной системы;
• Нарушение обмена веществ;
• Авитаминоз;
• Болезни сосудов;
• Острые инфекционные заболевания;
• Плохие социально- бытовые условия;
• Иммунодефицитные состояния (СПИД, ВИЧ)
• Климатические условия, плохая экология.

В зоне риска находятся лица с низкой бытовой и санитарной культурой, ведущие асоциальный образ жизни. В некоторых случаях проявления кожного туберкулеза диагностируют у работников вредных производств и химической промышленности. Развитию заболевания часто способствует однообразное, нездоровое питание, вредные привычки, прием некоторых лекарственных средств и особенности климата, которые могут подавлять жизнедеятельность возбудителей туберкулеза, либо усиливать ее.

Все вышеперечисленные факторы ослабляют защитные силы организма и делают его восприимчивым к туберкулезным микобактериям. Определенную роль при туберкулезном поражении кожи играет возраст. Так, некоторые клинические формы туберкулеза кожи характерны для детей и молодых людей, тогда, как другие разновидности инфекции развиваются только у взрослых людей. Специалисты выделяют два основных пути передачи инфекции:

1. Экзогенный
2. Эндогенный

симптомы туберкулеза кожи следующие:

• Появление высыпаний на коже;

1. Экзогенный . В этом случае заболевание передается непосредственно через контакт с больным туберкулезом или бытовыми предметами и продуктами питания, обсемененными туберкулезной палочкой. Кроме этого, заражение может произойти при массивном инфицировании через поврежденные участки кожи.
2. Эндогенный . Этот путь заражения встречается гораздо чаще. Возбудитель проникает в кожу с током крови и по лимфатическим путям из туберкулезного очага, расположенного в другом органе. Кроме этого, микобактерии могут внедряться в кожу и подкожную клетчатку из лимфатических узлов.

Начальные проявления кожного туберкулеза могут иметь сходство со многими распространенными кожными заболеваниями, поэтому так важна своевременная дифференциальная диагностика. Общие симптомы туберкулеза кожи следующие:

• Появление высыпаний на коже;
• Ухудшение общего самочувствия (повышение температуры, слабость, озноб);
• Снижение иммунитета, учащение аллергических реакций;
• Положительная туберкулезная проба (реакция Манту).

Кроме этого, различные формы туберкулеза кожи имеют свои особенности и сопровождаются характерными клиническими симптомами.

Формы туберкулеза кожи

Туберкулез кожи может проявляться в разных клинических формах:

• Первичный кожный туберкулез встречается редко, поскольку повсеместно проводится вакцинация новорожденных от туберкулеза. В очень редких случаях болезнь развивается у детей в возрасте до 10 лет. В этом случае на коже сначала образуется красновато - коричневая папула, в центре которой появляется язва (туберкулезный шанкр). Отмечается увеличение периферических лимфоузлов. Язвы на теле долго не заживают, после излечения на их месте остаются рубцы. При ослабленном иммунитете болезнь возвращается рецидивами, что ведет к обезображиванию тела шрамами и рубцами.
• Вторичный туберкулез кожи представлен разнообразными формами (локализованными или диссеменированными) и развивается у лиц, которые ранее были инфицированы туберкулезной палочкой. Специалисты отмечают, что в последние годы диссеменированные формы туберкулеза, при которых высыпания поражают обширные участки кожи, встречаются все чаще. При этом, практически в 80 % случаев диагностируется такая форма поражения кожи, как туберкулезная волчанка.

Кожный туберкулез может проявляться в сухой и мокнущей форме. При сухой форме кожные покровы не утрачивают способность к самостоятельной регенерации, то тесть характерные высыпания (в виде узелков, пустул) подсыхают и на их месте образуется новые клетки эпидермиса. Но кожа при этом чрезмерно сухая и ее легко можно травмировать.

Это -

Кожный туберкулез может проявляться в сухой и мокнущей форме. При сухой форме кожные покровы не утрачивают способность к самостоятельной регенерации, то тесть характерные высыпания (в виде узелков, пустул) подсыхают и на их месте образуется новые клетки эпидермиса. Но кожа при этом чрезмерно сухая и ее легко можно травмировать.

При мокнущей форме туберкулеза, на коже появляются фурункулы, эрозии, которые долго не заживают. После вскрытия высыпных элементов остаются ранки, заполненные кровью или лимфой, со временем они покрываются сухой корочкой и заживают с образованием рубцов.

Это - одна из самых распространенных форм кожного туберкулеза. Болезнь протекает длительно, с периодическими обострениями. Поражению подвергаются кожа лица, шеи, кайма губ, слизистые оболочки рта и глаз. Туберкулезные высыпания выглядят как желтовато – красные бугорки, которые называют люпомами. Их размер обычно не превышает 0,5- 0,75 мм.

Сначала люпомы располагаются глубоко под кожей, затем выступают на поверхность. Для люпом характерна округлая форма и мягкая консистенция. Если на такое образование надавить зондом, элемент разрывается, что сопровождается кровотечением и болезненными ощущениями. Определить форму заболевания можно, нажав предметным стеклышком на пораженный участок, при этом он приобретает желтоватый цвет.

Это, так называемый симптом «яблочного желе», позволяющий поставить правильный диагноз. При благоприятном течении болезни образования постепенно рассасываются и замещаются тонкой кожей, напоминающей сухую папиросную бумагу.

Самая тяжелая форма туберкулезной волчанки связана с поражениями слизистой оболочки полости рта, носа и глаз. На начальном этапе на их поверхности появляются красно - желтые бляшки с зернистой поверхностью. По мере прогрессирования туберкулезный процесс поражает хрящевые ткани, с последующим отторжением мертвых тканей, что заканчивается обезображиванием лица.

Кроме этого, существуют опухолевидная, плоская, псориатическая, чешуйчатая форма туберкулезной волчанки. Рассмотреть их характерные проявления можно на фото туберкулеза кожи, представленных в интернете на сайтах, посвященных этому заболеванию.

Это вторая по частоте распространения форма заболевания. Микобактерии туберкулеза попадают в кожу по лимфатическим путям. Сначала над лимфоузлом появляются безболезненные узелки, плотно спаянные с кожей, они быстро увеличиваются в размерах и достигают 3-5 см.

Это вторая по частоте распространения форма заболевания. Микобактерии туберкулеза попадают в кожу по лимфатическим путям. Сначала над лимфоузлом появляются безболезненные узелки, плотно спаянные с кожей, они быстро увеличиваются в размерах и достигают 3-5 см.

Вскоре кожа приобретает синюшный оттенок, а узелок становится мягким (расплавляется) и вскрывается. При этом отмечается развитие «холодного» абсцесса, без признаков воспаления. Образуются свищевые ходы, из которых отделяется гной со сгустками крови и некротизированными тканями.

После отделения содержимого остается язва с мягкими краями, дно которой покрыто желтоватым налетом. После ее заживления образуются рубцы неправильной формы, покрытые сосочковыми выростами.

От этой формы заболевания чаще страдают мужчины, которые болеют туберкулезом внутренних органов. Возбудитель заболевания попадает на кожу из мокроты или прочих выделений больного (мочи, кала). Поражению подвергаются кожные покровы вокруг естественных отверстий тела (в области полового члена, ануса, носа, вокруг рта).

Туберкулезные бугорки выглядят как желтые узелки небольшого размера. Со временем они нагнаиваются и вскрываются, при этом образуются болезненные язвы, затрудняющие отправление естественных надобностей. Размер язв достигает 1,5 см, у них мягкие края и зернистое дно. Заживают они очень медленно, болезнь протекает тяжело, так как язвы часто кровоточат и отличаются сильной болезненностью. После их заживления на коже остаются атрофические рубцы.

Эта форма заболевания встречается редко и проявляется у работников боен или ветеринаров, которые по роду своей профессиональной деятельности контактируют с трупами животных, больных туберкулезом. Возбудитель попадает на кожу вместе с инфицированной мокротой и проявления болезни развиваются в области кистей или стоп.

Эта форма заболевания встречается редко и проявляется у работников боен или ветеринаров, которые по роду своей профессиональной деятельности контактируют с трупами животных, больных туберкулезом. Возбудитель попадает на кожу вместе с инфицированной мокротой и проявления болезни развиваются в области кистей или стоп.

Сначала появляются небольшие бугорки, затем они сливаются друг с другом и кожа над ними приобретает синюшный оттенок. Прогрессирование болезни ведет к образованию плотных инфильтратов, покрытых трещинами и бородавчатыми разрастаниями.

Вокруг очага поражения формируется красновато- синий валик, за которым идет область блестящей кожи. Заболевание развивается длительно и протекает на протяжении многих лет. Процесс излечения сопровождается отторжением роговых масс и формированием рубцов в месте поражения кожи.

Лихеноидный туберкулез кожи (золотушный лишай)

Заболевание чаще всего диагностируется у ослабленных детей и в редких случаях встречается у взрослых, больных туберкулезом. Высыпания в виде бугорков чаще всего появляются на коже живота и конечностей и располагаются симметрично.

Бугорки покрыты серыми или розовыми чешуйками и напоминают проявления красного лишая. После их исчезновения на коже остаются небольшие рубчики и пигментация.

Эта форма встречается в основном у людей молодого возраста. На коже в области ягодиц, живота, груди и конечностей появляются папулы, диаметром до 3 см. Кожа над ними приобретает синюшно – багровый оттенок. Со временем происходит их изъязвление, язвы покрываются серовато - белой корочкой и после заживления замещаются белесоватыми рубцами.

Индуративный туберкулез (уплотненная эритема). Заболевание поражает пациентов, страдающих от туберкулеза внутренних органов. Проявляется в двух формах:

Эритема Базена узловатая. Встречается в основном у женщин от 16 до 40 лет. На коже голеней, бедер, ягодиц и конечностей появляются синюшно- красные плотные узелки или плоские инфильтраты. Размер таких образований – от 3-х до 8 см. Уплотнения располагаются обычно симметрично, глубоко под кожей, после заживления на их месте остаются атрофические рубцы и пигментация.

Язвенная Эритема Гетчинсона . В этом случае очаги туберкулеза сливаются и образуют на коже обширные эрозии, с серыми грануляциями и изъязвлениями в центре. Болезнь протекает длительно, поражения кожи заживают медленно, отличаются болезненностью, особенно при нажатии на них. Течение болезни сопровождается дискомфортом, ощущением жжения и зуда, при пальпации эрозий под кожей могут ощущаться уплотнения (узелки). После излечения на месте эрозии остаются пигментированные западающие рубцы.

Протекает в форме аллергического васкулита. На лице появляются покраснения, мелкие расширенные сосудики и туберкулиды (плотные узелки без некротических элементов).

Пораженная кожа постепенно приобретает синюшный оттенок. По мере заживления на месте туберкулидов остаются атрофические рубчики.

При подозрении на туберкулез кожи проводят ряд лабораторных и диагностических исследований:

1. Накожная проба Пирке;
2. Проба Манту;
3. Рентген легких.

Сложность диагностики заключается в том, что при хроническом течении процесса проба Манту может быть отрицательной. Поэтому дополнительно применяют бактериологическую диагностику, забирая для исследования пунктат из высыпаний на коже или гной из язв.

При туберкулезной волчанке поставить правильный диагноз помогают двахарактерных симптома:

Лечение

Симптом «яблочного желе» - при надавливании на очаги туберкулеза предметным стеклом на желтом фоне просвечивают красноватые инфильтраты;

Симптом Поспелова - при надавливании на образование зондом появляется вдавление или разрыв, сопровождающийся кровотечением.

При появлении на коже любых подозрительных высыпаний, следует сразу обратиться к дерматологу и пройти полноценное обследование. Если диагноз подтвердится, больного направляют к фтизиатру, который выберет верную тактику лечения.

Лечение

Проявления кожного туберкулеза являются следствием инфицирования организма и туберкулезного поражения внутренних органов. Кожный туберкулез – это сложное и опасное заболевание, требующее грамотного подхода к лечению. Комплексная терапия основывается на применении медикаментозных, физиотерапевтических или хирургических методов.

Для обеспечения максимальной эффективности лечения, больной должен находиться под контролем врачей в противотуберкулезных медицинских учреждениях. Лечебные мероприятия требуют от пациента терпения и настойчивости, основной курс терапии длится 10 - 12 месяцев. В дальнейшем пациенту рекомендуют санаторное лечение.

Терапия кожного туберкулеза длительная, ее разделяют на несколько этапов, чтобы не спровоцировать привыкания к лекарственным средствам. Из медицинских препаратов наибольшую эффективность проявляют рифампицин, изониазид, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол. К препаратам умеренной активности относят тиоацетазон и ПАСК.

На первом этапе лечения назначают не менее 3-х препаратов на протяжении трех месяцев. На втором этапе используют ежедневно 2 препарата. Через три месяца комбинацию препаратов меняют, чтобы предупредить развитие устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным средствам.

Лечение обычно начинают с высокоэффективных средств (изониазид, рифампицина), применяют обкалывание очагов туберкулеза стрептомицином или назначают присыпки с ПАСК. Многие медикаменты негативно влияют на функции печени, поэтому дополнительно назначают прием гепатопротекторных препаратов.

Лечение обычно начинают с высокоэффективных средств (изониазид, рифампицина), применяют обкалывание очагов туберкулеза стрептомицином или назначают присыпки с ПАСК. Многие медикаменты негативно влияют на функции печени, поэтому дополнительно назначают прием гепатопротекторных препаратов.

Важная часть комплексного лечения – укрепление защитных сил организма. С этой целью назначают иммуномодуляторы, поливитаминные комплексы, корректируют рацион больного. Во время лечения пациент должен придерживаться калорийной диеты, включающей продукты с высоким содержанием белка (мясо, рыбу, орехи). Кроме этого, полноценный рацион должен содержать свежие овощи и фрукты, мед, молочные продукты. Усиленное питание и оптимальный питьевой режим помогут поддержать организм и привести в порядок иммунную систему.

Из физиотерапевтических процедур наибольшую эффективность дает применение электрофореза в сочетании с противотуберкулезными препаратами. Хирургические методы лечения применяют редко, только в самых тяжелых случаях. Вмешательство заключается в удалении уплотнений и пораженных лимфатических узлов.

Практически все формы кожного туберкулеза после излечения оставляют на коже рубцовые изменения. Впоследствии для устранения эстетических недостатков пациент может воспользоваться услугами косметологов и эстетической медицины.

После окончания базового курса лечения, который в среднем продолжается около 1 года, пациент находится под контролем фтизиатров еще на протяжении 5 лет. В течение трех лет рекомендуется дважды в год проходить лечебные процедуры, направленные на предупреждение рецидива болезни.

Пациента окончательно снимают с диспансерного учета через пять лет, если гистологические пробы подтверждают полное отсутствие возбудителей туберкулеза.

Профилактика

В качестве профилактических мер, направленных на предупреждение развития туберкулеза кожи, применяют вакцинацию, которую проводят детям при рождении и затем в 7 и 14 лет.

Важным моментом профилактики являются ежегодные флюорографические обследования, которые выявляют патологические изменения в легких на самых ранних этапах.

Наиболее частая форма туберкулеза кожи с медленным прогрессирующим течением и наклонностью к расплавлению тканей. Заболевание обычно начинается в детстве и тянется годами или десятками лет, иногда всю жизнь. В последнее время участились случаи туберкулезной волчанки у взрослых. По данным литературы, 5-10% больных волчанкой страдают туберкулезом легких, 5-20% — туберкулезом костей и суставов. Заражение кожи происходит преимущественно гематогенным или лимфогенным путем. Процесс нередко начинается под влиянием травм; в этом случае происходит активизация латентной инфекции.

Клиника туберкулезной волчанки

Туберкулезная или обыкновенная волчанка локализуется чаще всего на лице, особенно на носу, щеках, верхней губе, на слизистых оболочках, реже — на шее, туловище, конечностях. Заболевание начинается с появления плоских бугорков (люпом), имеющих вид заложенных в дерме образований, размером от 1 до 5-7 мм, коричнево-красного цвета с различными оттенками желто-бурого цвета, тестоватой консистенции, с гладкой, слегка блестящей поверхностью, которая впоследствии может шелушиться. Люпомы высыпают обычно группой, располагаясь сначала изолированно, а затем сливаются; по их периферии всегда наблюдается застойно-гиперемированная зона. Гибель эластической и соединительной ткани, обусловливающая мягкую тестоватую консистенцию бугорков, приводит к тому, что при надавливании на люпому пуговчатый зонд легко погружается в глубину ткани (признак Поспелова), а углубление
сохраняется некоторое время. Не менее важен для диагностики другой признак: при надавливании предметным стеклом (диаскопия) на волчаночный очаг на месте люпомы отмечаются желто-бурые пятна. Этот буроватый цвет напоминает яблочное желе, в связи с чем признак получил название феномен «яблочного желе».
Бугорки постепенно увеличиваются, сливаются, образуя бляшки и опухолевидные очаги неправильной формы. В результате деструкции инфильтрата образуются обширные язвы. При сухом разрешении волчаночного инфильтрата формируется рубцовая атрофия. Рубцы, появляющиеся на месте люпом, чаще всего плоские, нежные, белесоватые, по внешнему виду напоминающие папиросную бумагу. В местах рубцовой атрофии или на хорошо сформированных рубцах вновь могут появляться волчаночные бугорки. Это патогномоничный признак волчанки. В некоторых случаях волчаночный туберкулез может осложняться спиноцеллюлярной или базальноклеточной карциномой.
В ряде случаев деструктивные язвенные изменения захватывают глубоко подлежащие ткани (хрящи, кости, суставы) с образованием фиброзных, келоидных рубцов и разрушением (мутиляцией) носа, ушных раковин, пальцев, век, конечностей. При разрушении носовой перегородки нос укорачивается и заостряется, напоминая птичий клюв; возможны выворот век, сужение ротового отверстия, деформация ушных мочек и раковин. Все это значительно обезображивает больного.
Туберкулезная волчанка нередко осложняется рожей при локализации процесса на коже носа, губы, нижних конечностях, лимфангитами, пиогенным процессом и, что особенно опасно, развитием кожного рака на фоне атрофических волчаночных рубцов. Кожный рак возникает преимущественно на коже лица у длительно болеющих туберкулезной волчанкой.

Гистопатология туберкулезной волчанки

В дерме выявляются бугорки, образованные эпителиоидными и гигантскими клетками, окруженными зоной лимфоцитов. Гигантские клетки Лангханса располагаются в центральной части бугорка. В периферической зоне, кроме лимфоцитов, в большом количестве находятся и плазматические клетки. В бугорках не бывает казеозного некроза или он выражен очень слабо. Отмечается новообразование сосудов, а местами встречаются сосуды с изменением всей стенки вплоть до облитерации просвета. Туберкулезные микобактерии обнаруживаются с трудом и в очень небольшом количестве. Иногда выявляется диффузный лимфоидный инфильтрат с гигантскими клетками; коллагеновая и эластическая ткань в области инфильтрата отсутствует. В эпидермисе наблюдаются вторичные изменения: гиперкератоз, акантоз и папилломатоз (при веррукозной форме волчанки). Эпидермис у краев волчаночных язв находится в состоянии значительного акантоза. В области рубцов иногда сохраняется волчаночный инфильтрат, что обусловливает рецидив люпом на рубцовой ткани.

Диагностика туберкулезной волчанки

1. Клиническая картина с характерными симптомами.
2. Патоморфологическое исследование.
3. Полимеразная цепная реакция для идентификации ДНК Mycobacterium tuberculosis.
4. Туберкулиновые пробы. По принципу скарификационной реакции Пирке (1905) стали применяться внутрикожная проба Манту и накожная проба Моро.
Реакция Пирке — нанесение на скарифицированный участок кожи сгибательной поверхности предплечья разведенного (1-5-10-15%) туберкулина. Внутрикожная туберкулиновая проба Манту осуществляется введением ОД мл разведенного туберкулина (1:10000). Накожная проба Моро производится путем втирания в кожу 50% туберкулиновой мази на ланолине в течение одной минуты на участке 5 см2. 5. Диагноз кожных форм туберкулеза подтверждается также обнаружением микобактерии туберкулеза после посева фрагмента ткани патологического очага на питательные среды. Патологический материал вводится морским свинкам, обладающим высокой и специфической чувствительностью к возбудителю туберкулеза. Выявление первичного очага туберкулеза.

Дифференциальная диагностика туберкулезной волчанки

— Бугорковый сифилис
— Туберкулоидная форма лепры
— Туберкулоидная форма кожного лейшманиоза
— Актиномикоз
Дискоидная форма красной волчанки. При бугорковом сифилисе бугорки плотные, расположены в виде фокусов, без склонности к слиянию. Феномены Поспелова (проба с зондом) и «яблочного желе» при сифилисе отрицательные. В пользу сифилиса также говорят мозаичные (неровные и неравномерно пигментированные) рубцы после разрешения бугорков, относительная быстрота процесса (от нескольких недель до нескольких месяцев, а не годами), положительные серологические реакции (РИФ, РИБТ, РПГА).
При туберкулоидной форме лепры на пораженном участке кожи выявляются нарушения болевой и температурной чувствительности; высыпания полиморфные (пятнистые, папулезные и бугорковые элементы), консистенция узелков и бугорков плотноватая, они имеют буровато-ржавый оттенок. Трофические нарушения кожи имеют широкий диапазон. При микроскопическом исследовании тканевой жидкости лепром обнаруживается палочка Ганзена.
Для диагностики туберкулоидной формы кожного лейшманиоза большое значение имеет анамнез (пребывание больного в эндемической зоне). Бугорки располагаются вокруг рубца, образованного зажившей лейшманиомой, на открытых участках кожи, быстро изъязвляются с обильным гнойным отделяемым. Вокруг лейшманиомы возникают лимфангиты с четкообразными утолщениями. Выявляется возбудитель.
Бугорковые образования при актиномикозе встречаются нечасто, они очень плотные, склонны к слиянию и изъязвлению. Свищевые отверстия окружены плотным инфильтратом. В жидком гное имеются крошковатые включения желтоватого цвета — друзы актиномицетов.
Некоторые формы туберкулезной волчанки (с шелушением и гиперкератозом при расположении в области носа и щек) могут напоминать дискоидную красную волчанку. Однако при красной волчанке люпомы отсутствуют, цвет очагов поражения более яркий, отмечается фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия в центре очагов. Симптомы зонда и «яблочного желе» отрицательные. В сомнительных случаях приходится прибегать к гистологическому исследованию.

Прогноз туберкулезной волчанки

— длительно текущее заболевание. В одних случаях очаг поражения может не проявлять тенденции к прогрессированию на протяжении многих лет даже без лечения, в других — процесс медленно распространяется, охватывая все новые участки кожного покрова. Этому способствуют интеркуррентные заболевания, неблагоприятные условия жизни и другие факторы, ослабляющие защитные силы организма и снижающие его реактивность.

Скрофулодерма или колликвативный туберкулез кожи

Форма туберкулеза кожи, которая встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте. При этой подкожной форме туберкулеза затрагиваются в основном подчелюстные и шейные лимфоузлы, куда возбудитель попадает гематогенно или непосредственно из близлежащих очагов туберкулеза.

Клиника скрофулодермы

Заболевание проявляется глубокими (расположенными в глубине кожи, в подкожной жировой клетчатке), плотноватыми, овальной формы, безболезненными или малоболезненными фиолетово-красными узлами, которые в дальнейшем размягчаются, спаиваются между собой в бугристые мягкие конгломераты, которые расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы — поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями и покрыты грануляциями и творожистым распадом. При заживлении образуются характерные обезображивающие рубцы — втянутые, неровные, мостовидные, с перемычками и ворсинками. Предпочтительная локализация поражений — на боковых поверхностях шеи, в подчелюстных областях, около ушных раковин, однако они могут располагаться над и под ключицами, в подмышечных впадинах и около суставов. Скрофулодерма нередко сочетается с туберкулезным поражением костей, суставов, глаз, легких и с другими формами поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез, лишай золотушных).

Диагностика скрофулодермы

Основывается на клинической симптоматике, результатах реакции Пирке (она резко положительна у детей старшего возраста при доброкачественном течении процесса и дает разноречивые результаты у детей младшего возраста). Учитываются данные анамнеза, результаты клинико-рентгенологического и гистологического исследований.

Дифференциальная диагностика скрофулодермы

— Сифилитические гуммы
Гуммозно-узловатая форма актиномикоза
— Хроническая язвенная пиодермия.
Сифилитические гуммы — обычно соли-
тарные образован™, которые подвергаются только центральному распаду, образуют крате — рообразные язвы, окруженные валом плотного инфильтрата. Положительные серологические реакции РИФ и РИБТ подтверждают специфический процесс и регрессируют после получения противосифилисной терапии. Регресс гумм заканчивается образованием так называемых звездчатых рубцов.
При гуммозно-узловатой форме актиномикоза с локализацией на шее или в подчелюстной области образуются крупные узлы полушаровидной формы и довольно плотной консистенции. После их слияния определяется инфильтрат деревянистой плотности, в центре которого образуются зоны размягчения со свищевыми отверстиями. Из них выделяется жидкий гной с крошковатыми желтоватыми включениями (друзы). Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием на патогенные грибы и биопсией.
Хроническая язвенная пиодермия, как правило, бывает у взрослых. Поверхностные и глубокие пиодермии полиморфные, не склонны к расположению возле лимфатических узлов, имеют воспалительную реакцию с некрозом тканей в окружности язвы.

Прогноз скрофулодермы

Заболевание хроническое, длится месяцами и годами с ремиссиями. Легкие случаи успешно излечиваются современными методами. В случаях далеко зашедшего язвенного процесса прогноз менее благоприятен.

Редкая форма кожного туберкулеза развивается в результате суперинфекции при попадании микобактерий в кожу ранее инфицированных людей из экзогенного источника. У некоторых больных открытым туберкулезом легких, кишечника и т.п. бородавчатый туберкулез возникает в результате аутоинокуляции.

Клиника бородавчатого туберкулеза кожи

Заболевание наблюдается в основном у взрослых; мужчины болеют значительно чаще. Заболевают люди, профессионально контактирующие с туберкулезным материалом от людей и животных (ветеринары, патологоанатомы, мясники, работники боен и т.д.) или с людьми, страдающими активными формами туберкулеза (обслуживающий медицинский персонал). В этих случаях заболевание возникает в результате суперинфекции.
Поражение обычно локализуется на тыле кистей и пальцев рук, реже — на стопах. Процесс начинается с образования плотного, синюшно-красного бугорка (трупный бугорок) диаметром до 1 см. Развиваясь, он превращается в плоскую плотную бляшку, на поверхности которой появляются бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения. В развитом состоянии очаг бородавчатого туберкулеза кожи имеет три зоны: периферическую (фиолетово-красная каемка), среднюю (бородавчатые плотные возвышения, трещины, корки) и центральную (атрофический участок кожи с неровным, бугристым дном). При разрешении очаги рубцуются. В процесс нередко вовлекаются регионарные лимфатические сосуды и узлы. При надавливании на бородавчатые разрастания с боковых сторон из трещины появляются капельки гноя, выделяющиеся из подэпидермальных микроабсцессов. По периферии основного очага могут образовываться новые узелки и бляшки, которые постепенно сливаются между собой.
После разрешения процесса на месте бывших очагов поражения остается рубцовая атрофия; на этих участках в отличие от волчанки новых элементов не образуется. Общее состояние больных обычно вполне удовлетворительное. Туберкулиновые реакции положительные у 80-96,3% больных.
У детей бородавчатый туберкулез возникает чаще в результате аутоинокуляции на месте травмы. В этих случаях возможно нарушение общего состояния с появлением лимфангитов и лимфаденита. В период регресса очаги рубцуются, но по периферии основного очага могут образовываться новые бугорки. На месте бывших очагов остаются атрофические рубцы.

Диагностика бородавчатого туберкулеза кожи

Основывается на клинической картине (фиолетово-красная каемка по периферии очага, три зоны), локализации процесса, данных гистологического исследования, положительных результатах туберкулиновых проб и результатах прививки ткани морским свинкам.

Дифференциальная диагностика бородавчатого туберкулеза кожи

Вульгарные бородавки не имеют воспалительных изменений. — Вегетирующая пиодермия, наоборот, сопровождается выраженным воспалением, обильным гнойным отделяемым при сдавливании бляшки с краев.
Бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз проявляются мягким, сочным инфильтратом и своеобразным отделяемым. Спиноцеллюлярный рак локализуется асимметрично в области естественных отверстий и быстро подвергается язвенному распаду.

Лечение бородавчатого туберкулеза кожи

Кроме терапии, применяемой при туберкулезных поражениях кожи, проводятся выскабливание острой ложечкой, диатермокоагуляция, лазерная терапия.

Прогноз бородавчатого туберкулеза кожи

Чаще благоприятный, хотя течение заболевания длительное, хроническое.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

Редкая форма туберкулеза кожи, наблюдаемая у больных с активным туберкулезом внутренних органов (легких, гортани, кишечника, почек), которая обусловлена аутоинокуляцией.

Клиника язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек

Заболевание чаще всего локализуется у естественных отверстий, в месте перехода кожи в слизистые оболочки — в области рта, носа, ануса, головки полового члена. У этих больных микобактерии туберкулеза выделяются с мокротой, мочой и инокулируются в кожу или слизистые оболочки.
Появление мелких (диаметром 1-2 мм) желтовато-красных узелков обычно просматривают, так как они быстро превращаются в пустулы. Пустулы вскрываются и сливаются, образуя мелкие язвочки или язвы с фестончатыми, мягкими, слегка подрытыми краями бледно-красного цвета и неровным зернистым дном, имеющим вялые серые грануляции, часто кровоточащие, покрытые скудным серозно-гнойным налетом. На дне и вокруг язв вновь образуются казеозно перерожденные туберкулезные бугорки желтого цвета (зерна Треля), за счет которых происходят серпигинизирующее распространение очагов поражения. Язвы резко болезненны, что затрудняет прием пищи (при локализации процесса в полости рта) и дефекацию (при локализации в области ануса). Регионарные лимфатические узлы болезненны и увеличены. Заболевание особенно контагиозно и является неблагоприятным прогностическим признаком, хотя своевременно начатая терапия приводит к излечению.
При бактериоскопическом анализе обнаруживается большое количество микобактерий. Из-за резкого снижения иммунного ответа туберкулиновые реакции у таких больных обычно отрицательны.

Диагностика язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек

Основывается на клинической картине, резкой болезненности, активном туберкулезе внутренних органов, обнаружении зерен Трела, микобактерий и результатах бактериоскопического исследования.

Дифференциальная диагностика язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек

Эрозивные папулезные и пустулезные сифилиды. Учитывается плотная консистенция их краев и дна, обнаружение бледных трепонем в отделяемом, другие клинические симптомы вторичного периода. Положительный результат серологических реакций крови на сифилис (РИФ, РИБТ, РПГА) является доказательным признаком этого заболевания.
— Бугорки третичного периода сифилиса образуют безболезненные язвы правильной округлой формы с плотными валикообразными краями.
При изъязвленной форме туберкулезной волчанки по периферии язвенных поверхностей наблюдаются люпомы, дающие феномены зонда и «яблочного желе». Учитывается положительный результат туберкулиновых проб, хорошее общее самочувствие.
— Язвы мягкого шанкра сопровождаются острыми воспалительными явлениями, обильным гнойным отделяемым, отсевами по периферии, нередко — увеличением регионарных лимфатических узлов. При лабораторном исследовании обнаруживаются стрептобациллы Дюкрея — Уины — Петерсена. Эпителиомы имеют уплотненные края язв, перламутрово-серые «жемчужины» по периферии язвенного дефекта; лимфатические узлы при эпителиомах доскообразно твердые. Обнаружение атипичных клеток в соскобе с поверхности поражения является объективным доказательством новообразования.

Прогноз язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек

Зависит от течения туберкулеза внутренних органов. В настоящее время в связи с успехами в терапии общего туберкулеза улучшился прогноз язвенного туберкулеза кожи и слизистых оболочек, а также резко сократилась частота этого заболевания.

Лихеноидный туберкулез (лишай золотушный)

Очень редкая форма туберкулеза, обычно развивается в первичном периоде заболевания у ослабленных детей и подростков, страдающих активным туберкулезом легких, лимфатических узлов или костно-суставного аппарата.
Лишай золотушных может возникнуть при активном лечении туберкулезной волчанки в виде туберкулидов.
Кожные высыпания представлены рассеянными или сгруппированными фолликулярными, мелкими (до 3 мм), плоскими или конусовидными, безболезненными папулезными или папуло-пустулезными узелками серовато-красноватого цвета, но чаще цвета нормальной кожи. На поверхности узелков могут наблюдаться мелкие чешуйки, роговые шипы. Тесно скученные фолликулярные узелки могут напоминать себорейную экзему. Элементы сыпи располагаются преимущественно симметрично на боковых поверхностях туловища, ягодицах, лице, изредка — на слизистой оболочке губ. Они спонтанно исчезают, но через некоторое время появляются вновь. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. После лечения туберкулеза внутренних органов рецидивы на коже не наступают. На месте разрешившихся папул остается небольшая пигментация, значительно реже — мелкие точечные рубчики. Туберкулиновые пробы положительные.

Диагностика золотушного лишая

Основывается на обнаружении очагов органного туберкулеза и положительной накожной туберкулиновой реакции Моро у всех больных.

Дифференциальная диагностика золотушного лишая

Сифилитический лишай, при котором элементы сыпи сочетаются с другими проявлениями сифилитической инфекции и сопровождаются положительными серологическими реакциями РИФ, РИБТ, РПГА. Lichen ruber planus — папулы плоские и имеют фиолетовый оттенок, характерны полигональные очертания с центральным западением. Диагноз подтверждается биопсией.

Папулонекротический туберкулез кожи

В основе заболевания лежит аллергический васкулит, развившийся в процессе сенсибилизации микобактериями туберкулеза или их продуктами. Болеют в основном подростки и дети.

Клиника папулонекротического туберкулеза кожи

Высыпания появляются приступообразно, локализуются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, туловище, ушных раковинах и лице. Возникают многочисленные, более или менее скученные, плотные, буровато-фиолетовые узелки диаметром 1-3 мм. В их центре образуются темные некротические корочки, а под ними — поверхностные округлые язвы, которые заживают штампованными рубчиками. Эволюция и рубцевание отдельных очагов длятся 4-8 недель. Из-за неравномерного появления новых высыпаний можно обнаружить элементы, находящиеся в разных стадиях развития. Заболевание рецидивирует обычно ранней весной и зимой, летом не проявляется. Папулонекротический туберкулез нередко сочетается с туберкулезом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей, индуративной эритемой. Туберкулиновые пробы, как правило, положительны.

Диагностика папулонекротического туберкулеза кожи

Установлению диагноза способствует выявление штампованных рубчиков, характерная локализация элементов. Диагноз подтверждается результатами туберкулиновых проб и гистопатологических исследований.

Милиарный туберкулез или милиарная диссеминированная волчанка

Клиника милиарного туберкулеза

На лице появляются отдельно расположенные несливающиеся бугорки размером от 3 до 7 мм. Консистенция тестоватая, феномен зонда положителен. При диаскопии также выявляется симптом «яблочного желе». От элементов туберкулезной волчанки бугорки отличаются центральным очагом некроза, напоминающим пустулу, а также течением. Они быстро разрешаются, оставляя легкую пигментацию или едва заметные поверхностные атрофические рубчики. Болеют чаще молодые женщины.

Диагностика милиарного туберкулеза

Основывается на клинической характеристике высыпаний, казеозном некрозе и гистопатологической структуре бугорка.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза

Процесс дифференцируют с розацеа, папулезными сифилидами и проявлениями папулонекротического туберкулеза.
— Для папуло-пустулезной формы розацеа характерны телеангиэктазии и инфильтраты на коже лица, фолликулярные пустулы, ринофима и длительное течение.
— Милиарные папулезные сифилиды имеют выраженную плотность, сочетаются с другими специфическими симптомами и положительными данными серологических реакций.
— Папулонекротический туберкулез кожи возникает в более раннем возрасте у детей и подростков. Высыпания папулонекротического туберкулеза не столь множественны, более плотные, не дают феномен зонда и симптом «яблочного желе».

Индуративная эритема Базена

Одна из наиболее распространенных форм туберкулеза кожи. Заболевают обычно женщины 16-40 лет, нередко страдающие туберкулезом легких, лимфатических узлов, скрофулодермой, папулонекротическим туберкулезом. Проявлению заболевания способствуют сопутствующие расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах. Осенью и зимой возможны рецидивы заболевания.

Клиника эритемы Базена

Индуративная эритема проявляется плотными, медленно увеличивающимися узлами или плоскими обширными инфильтратами синюшно-красного цвета. Узлы (от 2 до 10 и более) залегают глубоко в коже и подкожной клетчатке; их пальпация слегка болезненна. Они располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на голенях, реже на бедрах, ягодицах, верхних конечностях. Изредка поражается слизистая оболочка рта и носоглотки. Достигнув максимума развития (через несколько недель или месяцев), узлы начинают регрессировать, оставляя после себя кольцевидную атрофию и пигментацию. В части случаев очаги при слиянии подвергаются центральному расплавлению с образованием безболезненных фистулезных изъязвлений с подрытыми краями, покрытыми грязно-серыми грануляциями (язвенная форма индуративной эритемы описана Гетчинсоном и называется гетчинсоновской формой). После заживления язв остаются западающие пигментированные рубцы.
Без лечения заболевание длится месяцами и даже годами, рецидивируя в холодное время года. Узлы могут осложняться лимфангитами. Индуративный туберкулез кожи развивается как гиперергическая форма воспаления при хорошо выраженном иммунитете, поэтому туберкулиновые тесты положительны приблизительно у 60-70% больных.

Диагностика эритемы Базена

Диагноз устанавливают с учетом клинико-гистологических данных.

Дифференциальная диагностика эритемы Базена

— Узловатая эритема проявляется выраженны м воспалением, лихорадочным состоянием и болезненностью. Поражения располагаются на передней поверхности голеней, не имеют склонности к распаду и изъязвлению. Очаги туберкулеза в организме не определяются, туберкулиновые пробы отрицательны. В клинически сложных случаях должна учитываться эффективность специфического лечения.
— При скрофулодерме консистенция узлов и основания изъязвленных участков мягкая, края язв лоскутообразные, выявляются свищевые ходы.
— При гуммозных сифилидах отсутствуют субъективные ощущения, отмечается своеобразная плотность, буровато-красный оттенок пораженных участков и другие симптомы сифилитической инфекции, положительные серологические реакции. Необходима биопсия.

Лечение туберкулеза кожи

Любая форма туберкулезного поражения кожи представляет собой проявление общей туберкулезной инфекции, поэтому ведущая роль в комплексном лечении туберкулеза принадлежит специфическим противотуберкулезным препаратам. По антибактериальной активности они делятся на три группы: 1 -я группа — эффективные препараты (изониазид, рифампицин, тиоацетазон); 2-я группа — препараты средней эффективности (стрептомицин, этамбутол, этионамид, максаквин, пиразинамид, канамицин, циклосерин, биомицин); 3-я группа — препараты умеренной эффективности (ПАСК, тибон). Механизм действия этих препаратов различен и связан с нарушением процессов обмена, ферментативной деятельности, роста и размножения микобактерий, поэтому действие одного препарата дополняется другим. Для достижения наилучшего терапевтического эффекта целесообразно назначение 2-3 различных препаратов. Результат лечения туберкулезного поражения кожи зависит не только от туберкулостатической активности препаратов, но и от состояния организма больного. Определенное значение в излечении больного туберкулезом кожи имеют иммунокорректоры, антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства и витамины, бессолевая диета.
Изониазид (тубазид, ГИНК) обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. Препарат назначается внутрь по 10 мг/кг на два приема независимо от приема пищи (но не натощак). В начале лечения препарат принимают дробно по 0,3 г 2-3 раза в сутки, а затем переходят на однократный прием всей суточной дозы, который более удобен и достаточно эффективен, так как максимальная концентрация в крови после приема внутрь сохраняется до 24 часов. Курс лечения составляет 3-4 месяца. Детям изониазид назначается из расчета 0,02-0,015 г/кг/сут. в 2-3 приема в течение 3-4 недель.
Аналог изониазида — метазид — также назначается внутрь по 0,5 г два раза в день, курс лечения 3-4 месяца. Изониазид и метазид более токсичны, чем фтивазид, который принимают по 0,5 г 2-3 раза в день, на курс лечения 40-60 г. Детям фтивазид назначают из расчета 0,02-0,04 г/кг/сут. в 3 приема в течение 4-6 недель. Также применяется салюзид по 0,5 г 2-3 раза в день или его растворимую соль в виде 5% раствора по 5-Ю мл внутримышечно, курс до 20 инъекций. Растворимый салюзид весьма удобен для промывания язвенных поражений, свищевых ходов, для подкожных и внутриочаговых введений при любой форме туберкулезного заболевания кожи.
Рифампицин — полусинтетический антибиотик, относится к числу активных противотуберкулезных и противолепрозных средств. Его назначают по 300 мг 2 раза в день за 30-60 минут до еды. Детям (старше 3 лет) дают из расчета 0,1-0,2 г/кг в два приема в сутки после еды. Препарат применяется в течение 1-2 месяцев у детей и до 3-4 месяцев — у взрослых. Рифампицин противопоказан беременным, при заболевании печени, почек. Рифампицин вводится по 0,25 г 2-3 раза в сутки внутримышечно, детям из расчета 10-30 мг/кг один раз в сутки.
Стрептомицина сульфат вводится взрослым внутримышечно по 0,5-1,0 г один раз в сутки в течение 2-3 месяцев. Дозы для детей зависят от их возраста: до 5 лет — по 0,01-0,02 г/(кг/сут.), с 5 до 8 лет — по 0,15-0,25 г/(кг/сут.) и с 8 до 14 лет — по 0,25-0,5 г/(кг/сут.). На курс — 15-40 г препарата. Детям дополнительно назначается пантомицин (дигидрострептомицина пантотенат), так как пантотеновая кислота уменьшает токсико-аллергические влияния стрептомицина. Стрептомицин более эффективен при туберкулезной волчанке, бородавчатом и язвенном туберкулезе кожи и противопоказан при повышенной чувствительности к нему, органических поражениях нервной системы, особенно вестибулярного аппарата, слухового нерва и остром нефрите.
Этамбутол назначается внутрь по 20-25 мг/кг в один прием (после завтрака) при отсутствии противопоказаний со стороны органа зрения. Курс лечения 1-2 месяца.
Витаминотерапия как неспецифический стимулятор широко используется в комплексном лечении всех форм туберкулеза кожи. Лучшей переносимости противотуберкулезных средств способствуют пантотенат кальция, рибофлавин, витамины А, Е и Д2 (эргокальциферол).
Для улучшения периферического кровообращения рекомендуется применение гливенола, эскузана или трентала в течение 1-2 месяцев.
Противотуберкулезное лечение проводится на фоне бессолевой диеты и повышенного содержания белка в рационе. В связи с тем, что ионы натрия и хлора увеличивают воспалительный потенциал тканей, снижение в рационе хлорида натрия не только оказывает противовоспалительное действие, но и служит профилактикой аллергических осложнений.
Для наружного лечения очагов туберкулеза кожи применяется эктерицид — препарат, полученный из рыбьего жира, оказывающий репаративное и антибактериальное действие.
При туберкулезной волчанке, бородавчатом туберкулезе отдельные очаги можно удалять хирургическим путем с использованием диатермокоагуляции или лазеротерапии.
При скрофулодерме, папулонекротическом туберкулезе, язвенном туберкулезе используется 5-10% дерматоловая мазь, стрептомицин, рифампицин, фтивазид в 70% растворе димексида.

Профилактика туберкулеза кожи

Заболеваемость туберкулезом кожи непосредственно связана с неблагоприятными воздействиями социальных факторов. Особое значение имеют противотуберкулезные диспансеры, где выявляют начальные формы туберкулеза, организуют учет, лечение больных и дальнейшее наблюдение для профилактики рецидивов. Для стойкого клинического излечения необходимо проводить профилактическую терапию. Первый профилактический курс рекомендуется назначать через 3-4 месяца после окончания основного курса, второй курс — через 9 месяцев после окончания первого. При туберкулезной волчанке профилактическое лечение проводится в течение 3 лет специфическими препаратами курсами по 2 месяца. Больным с диссеминированными формами показаны два курса профилактического лечения в течение 3-4 мес. Поскольку рецидивы у больных папулонекротическим туберкулезом и уплотненной эритемой чаще возникают в холодное время года, желательно приурочить начало лечения к этому периоду. Переболевших волчанкой и скрофулодермой необходимо систематически наблюдать в течение 5 лет после клинического излечения. Противотуберкулезные препараты разрушают никотиновую кислоту, поэтому для профилактики пеллагры рекомендуется проводить курсы лечения витамином PP.
Медицинской и трудовой реабилитации способствует санаторно-курортное лечение.

Туберкулез кожи распространен во всех уголках мира, но является достаточно редким заболеванием. В последнее время специалисты отмечают рост количества больных с этим недугом в странах Европы и в России.

Под понятием «туберкулез кожи» объединяется группа хронических заболеваний с разнообразными клиническими проявлениями, которые вызываются внедрением микобактерии туберкулеза в кожные покровы и сопровождаются образованием на них специфических очагов. Каждая из этих патологий является местным проявлением туберкулеза и одновременно следствием поражения инфекцией всего организма.

Ранее туберкулез кожи в подавляющем большинстве выявлялся у детей, а в настоящее время все чаще определяется у взрослых. Механизм развития недуга сложен и зависит от многих факторов – это заболевание вызывается подавлением инфекцией иммунитета (а именно такого его клеточного звена, как Т-лимфоциты) и проникновением микобактерий в кожные покровы. Как правило, этим заболеванием вторично болеют люди, уже переболевшие или болеющие других органов (например, легких, костей и пр.).

Заразна ли болезнь?

Больной активным туберкулезом опасен в плане заражения микобактериями.

Непосредственно заражение туберкулезом кожи через кожные покровы возможно в крайне редких случаях – только когда на них попадает большое количество возбудителя (массивное инфицирование). У человека инфицирование может происходить тремя типами микобактерий. Чаще причиной болезни становятся микобактерии человеческого типа (М. tub. Hominis), в более редких случаях (примерно в 25 %) – бычьего (M. tub. Bovis), и еще реже – птичьего (М. tub. Avium).

Пути распространения микобактерий в кожу:

• контактный (при бородавчатом туберкулезе);
• гематогенный;
• лимфогенный;
• эндогенный;
• с подлежащих органов при росте первичного очага (вторичная скрофулодерма);
• с калом, мочой или мокротой при туберкулезе кишечника и легких (бородавчатый и язвенный).

Гематогенный или лимфогенный путь заражения встречается более часто, чем контактный, эндогенный и другие пути проникновения микобактерий в кожу.

Способствуют развитию туберкулеза кожи следующие факторы:

• несоблюдение правил личной гигиены;
• неполноценное питание;
• тяжелое течение инфекционных или эндокринологических заболеваний;
• снижение иммунитета;
• склонность к аллергическим реакциям;
• длительный прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков, глюкокортикоидов);
• вредности производства;
• недостаток ультрафиолетовых лучей и др.

Больной с туберкулезом кожи может представлять опасность для окружающих в плане заражения микобактериями туберкулеза. Именно поэтому контакт с ним должен исключаться, а после выписки из стационара он должен находиться на диспансерном учете на протяжении 5 лет.

Разновидности туберкулеза кожи

Туберкулез кожи может протекать в следующих формах:

• локализованных;
• диссеминированных.

К локализованным относят следующие заболевания:

• вульгарная (или обыкновенная) волчанка;
• язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек;
• бородавчатый туберкулез кожи;
• скрофулодерма (или колликвативный туберкулез кожи).

К диссеминированным формам относят такие заболевания:

• лихеноидный туберкулез кожи (или лишай золотушных);
• папулонекротический туберкулез кожи;
• индуративная эритема Базена;
• миллиарная диссеминированная волчанка лица.

Симптомы

Локализованные формы

Вульгарная (или обыкновенная) волчанка

Туберкулезные гранулемы располагаются в глубоких слоях кожи.

Эта форма локализованного туберкулеза кожи является наиболее распространенной. Чаще высыпания появляются в области лица. Развитие болезни обычно происходит в раннем возрасте. При тяжелом течении или отсутствии своевременного лечения вульгарная волчанка может распространяться на слизистую оболочку рта или носа.

При этой форме туберкулеза липомы (туберкулезные бугорки), представляющие собой инфекционные гранулемы, могут располагаться в глубоких слоях кожи и на начальных этапах своего развития проявлять себя появлением на лице желтовато-розовых плоских пятен с достаточно четкими границами. В процессе прогрессирования заболевания, а оно обычно имеет вялое, длительное и доброкачественное течение, они становится более заметными, могут сливаться, но не выступают над поверхностью кожных покровов. Липомы могут изъязвляться. После рассасывания инфекционных гранулем на коже остаются рубцы или участки рубцовой атрофии.

Вульгарная волчанка может протекать в таких формах:

• плоская;
• язвенная;
• туберозная;
• опухолевидная;
• папилломатозная;
• веррукозная;
• мутилирующая;
• псориазиформная;
• диссеминированная.

У одного больного может наблюдаться сочетание нескольких форм обыкновенной волчанки. Обычно происходит комбинация из язвенной и плоской ее разновидности.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

Эта форма локализованного туберкулеза кожи развивается при сниженном иммунитете, вызванном тяжелым течением , гортани, мочевого пузыря, почек, кишечника или других органов. Инфицирование кожи происходит из-за аутоинокуляций микобактерий с выделениями больного (мокротой, калом, мочой и пр.).

При язвенном туберкулезе кожи у больного появляются шаровидные бугорки (1-2 мм) на слизистых оболочках возле естественных отверстий: ноздрей, рта, входа во влагалище, отверстия мочеиспускательного канала или заднего прохода.

Со временем бугорки сливаются между собой и изъязвляются. Образовавшиеся язвочки размером 1-1,5 см доставляют больному болезненные ощущения. Их мягкие края имеют вид мелкофестончатых контуров, а на поверхности дна располагаются казеозно перерожденные бугорки (или «зерна Треля»). При лабораторном исследовании содержимого этих образований выявляется большое количество микобактерий.

Бородавчатый туберкулез кожи

Эта форма локализованного туберкулеза кожи развивается как суперинфекция, т. е. при самозаражении, появляющемся у больных с открытым туберкулезом легких, костей и других органов.

Очаги поражения обычно локализируются на тыльной стороне пальцев или кистей, а в более редких случаях – на стопах. Вначале у больного появляется шаровидный синюшно-красный бугорок размером с крупную горошину, который со временем разрастается и трансформируется в плотную плоскую бляшку. На ее поверхности появляются роговые отложения и образования в виде бородавок.

После созревания очаг при бородавчатой форме туберкулеза имеет три зоны:

• периферическую – фиолетово-красная каемка;
• среднюю – бородавки;
• центральную – участок атрофированной кожи, имеющий бугристое дно.

Под очагами бородавчатого туберкулеза формируются подкожные абсцессы, из которых на поверхность кожи выделяются капельки гноя. У больного может развиваться лимфаденит или лимфангиит. Вокруг очага поражения могут образоваться новые узелки и бляшки, которые склонны к слиянию.

Как правило, у больных с бородавчатой формой туберкулеза кожи общее состояние не нарушается и остается удовлетворительным. После лечения на месте очага появляются рубцы.

Скрофулодерма (или колликвативный туберкулез кожи)

Эта форма локализованного туберкулеза кожи обычно развивается вторично – через распространение процесса на кожные покровы с туберкулезных очагов суставов, костей и лимфоузлов. Первичная разновидность скрофулодермы наблюдается реже и происходит путем переноса в кожу микобактерий, находящихся в крови или лимфе – лимфогенным или гематогенным путем. Это заболевание обычно наблюдается у детей или подростков и имеет вялое течение.

Вначале болезни под кожей появляется подвижный, не спаянный с окружающими тканями и безболезненный узел, имеющий размер грецкого ореха. Он увеличивается в размерах, спаивается с кожей и приобретает синевато-багровый оттенок. После этого в центре образования появляется зыбление. Кожа над ним истончается, вскрывается свищами, из которых выделяется тянущееся содержимое гнойно-кровянистого характера с примесями отмерших тканей.

С течением времени свищи становятся шире и на их месте появляются язвы с фистулами, которые могут сообщаться между собой. Они могут доставлять больному незначительные болезненные ощущения, имеют мягкие края, дно с гнойно-некротическим отделяемым и синюшно-розовую окраску. Такие очаги поражения кожи склонны к самозаживлению, а на их месте образуются неровные рубцы с сосочкообразными разрастаниями и неровными причудливыми выступами.

Диссеминированные формы

Лихеноидный туберкулез кожи (или лишай золотушных)

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи наблюдается редко и развивается при гематогенном распространении микобактерий в кожу при туберкулезе различных органов или вследствие гематогенно-лимфатического заноса продуктов распада при активном течении вульгарной волчанки. Развитию лихеноидной формы способствует снижение иммунитета, и ее течение часто сочетается с другими формами туберкулеза.

На теле больного появляются серовато-красноватые или телесные безболезненные узелки, на которых могут появляться шипы или небольшие чешуйки. Как правило, они располагаются симметрично на боковых поверхностях тела, ягодицах и лице. Иногда могут локализоваться на губах. При плотном расположении узелки могут напоминать себорейную .

Очаги поражения в большинстве случаев исчезают спонтанно, но через определенный промежуток времени могут появляться снова. После заживления на их месте может оставаться незначительная пигментация и, в крайне редких случаях, незначительные рубцовые изменения. После излечивания туберкулеза внутренних органов они больше не рецидивируют.

Папулонекротический туберкулез кожи

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи вызывается гематогенным заносом микобактерий из основного очага этого заболевания. Обычно недуг протекает неактивно в виде скрофулодермы и воспаления шейных лимфатических узлов.

Высыпания на коже при такой форме туберкулеза часто возникают после перенесенной кори, гриппа или других острых инфекционных болезней. На теле больного появляются бледно-красные узелки, в центре которых находится пустула. Затем на месте этого образования появляется коричневая корка, после отторжения или снятия которой образуется округлая язвочка, похожая на кратер. Диаметр элементов сыпи достигает 2-5 мм.

После заживления язв на теле остаются ровные белые рубцы. В некоторых случаях высыпания устраняются без образования рубцовых изменений.

Иногда сыпь сопровождается значительным нагноением, и тогда у больного развивается такая разновидность этой формы диссеминированного туберкулеза кожных покровов, как acne scrophulosorum (акнит). Ее проявления схожи с обычными угрями. Сыпь располагается на груди, лице, сгибательных поверхностях рук и ног, ягодицах и, в редких случаях, волосистой части головы. При изъязвлении таких угрей на теле остаются рубцы.

Индуративная эритема Базена

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи развивается на фоне туберкулеза других органов и чаще наблюдается среди женщин 16-49 лет. Предрасполагающими факторами к ее развитию становятся сопутствующие заболевания, переохлаждение или переутомление ног и нарушение кровообращения в определенных участках кожи (например, при , атеросклерозе и пр.).

Под кожей больного появляются глубокие плотные и медленно увеличивающиеся в размерах узлы или распространенные плоские инфильтраты. Их количество может достигать 2-10. Очаги поражения могут сливаться и расплавляться. Места изъязвлений имеют подрытые края и в них находятся грануляции грязно-серого цвета. В таких очагах образуются свищи.

После заживления язв на кожных покровах остаются рубцы с пигментацией. При отсутствии лечения регенерация изъязвлений может протекать долгое время – месяцами или годами.

Миллиарная диссеминированная волчанка лица

Эта форма диссеминированного туберкулеза кожи является наиболее редко встречающейся, и ряд специалистов относят ее к папулезному варианту такой локализованной формы, как папулонекротический туберкулез. Впервые миллиарная диссеминированная волчанка лица была описана в 1878 году.

Заболевание сопровождается появлением на лице безболезненных красновато- или желтовато-коричневых полушаровидных папул. Их центр напоминает пустулу и имеет мягкую консистенцию. Как правило, высыпания являются поверхностными, но иногда могут затрагивать и глубокие слои кожи. Иногда такие элементы сыпи появляются на теле или конечностях. После заживления на месте папул могут оставаться небольшие рубцы.

Диагностика

С помощью пробы Манту можно оценить чувствительность организма больного к туберкулину.

В план диагностики при подозрении на туберкулез кожи включают следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:

• бактериологический анализ отделяемого из очагов поражения кожи;
• биопсия тканей с последующим гистологическим анализом;
• исследования для выявления очагов туберкулеза внутренних органов: бактериологическое исследование мокроты, мочи или кала, рентгенография легких, УЗИ мочевого пузыря, почек и т. п.;
• пробное лечение.

Поставить точный диагноз при туберкулезе кожи можно на основании таких самых информативных для этого заболевания методов диагностики, как бактериологическое исследование отделяемого из очагов поражений кожи, и результатам гистологического исследования биопсии тканей. Данные этих методик позволяют с точностью провести дифференциальную диагностику между инфицированием кожи микобактериями и такими похожими по своим начальным клиническим проявлениям заболеваниями, как розовые угри, поражения кожных покровов при и коллагенозах, инфекционно-аллергические васкулиты, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, и .