Психосоматические расстройства при заболеваниях мочевыводящей системы

В специализированной медицинской литературе данная проблема зачастую рассматривается весьма условно, хотя мочевыделительная система является такой же функциональной системой, как, например, дыхательная или сердечно-сосудистая, и, естественно, в такой же степени подвержена психогенным функциональным расстройствам. Расстройства в этой сфере под влиянием психогенного воздействия встречаются нередко. По данным некоторых авторов, около 15% всех «воспалений» мочевого пузыря психогенно обусловлены, а у 25% всех женщин с симптомами цистита не обнаруживается никаких признаков инфекции. Отмечено, что под влиянием психотравмирующих переживаний может наступить сдвиг кислотно-основного равновесия в моче в щелочную сторону и возникновение фосфатурии. Моча даже может приобретать молочный оттенок из-за наличия в ней нерастворимых фосфатных солей. В годы Второй мировой войны у летчиков, возвращающихся после боевого вылета, иногда обнаруживали «эмоциональную альбуминурию» в моче.

Дизурия

Чаще всего психогенная дисфункция мочевого пузыря проявляется в виде нарушения процессов сокращения и расслабления детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Данный тип расстройств может наблюдаться в структуре астенических состояний, истеро-конверсионного синдрома, при «урологическом» типе соматизированной депрессии. Подобные расстройства иначе еще называются локальным органоневротическим синдромом.
Больные с проявлениями истеро-конверсионного синдрома к урологу обращаются либо с задержкой мочи, длящейся подчас месяцами, вызываемой спазмом сфинктеров или потерей позывов на мочеиспускание, либо с недержанием мочи. Здесь речь идет о моносимптоматике истеро-невротического характера. Истеро-конверсионный синдром - это функциональные расстройства чувствительно-двигательной сферы и деятельности внутренних органов, не обнаруживающие органической основы.

Клиническая картина

Важное диагностическое значение имеет наличие гротескно-искаженных истерических черт характера. Могут присутствовать другие истерические «стигмы» (ощущение комка в горле, астазия-абазия). Наиболее характерными свойствами истеро-конверсионного синдрома являются чрезмерность, нетипичность, интенсивность клинических проявлений, особая динамика (изменчивость, подвижность, непредсказуемость) симптомов, усиление симптоматики в присутствии других лиц, сочетаемость симптомов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании. В целом характерно обилие жалоб и демонстрируемых симптомов со стремлением получить их медицинское толкование. Нередко приступы заболевания напрямую связаны с появлением какого-либо психотравмирующего момента. Так, у одной больной развились частые позывы на мочеиспускание, причем она могла мочиться только дома и никуда не выходила. Особенностью ситуации, породившей это нарушение, являлось то, что пребывание дома из-за болезни приобрело для нее характер «условной желательности».

Лечение

Расстройства мочевыводящей сферы, протекающие по типу истерических моносимптомов, как правило, легко устраняются путем гипнотического внушения. Данная категория больных часто весьма гипнабельна, однако в дальнейшем у больных не исключено появление «нового» расстройства, но уже в другой сфере. Назначение транквилизаторов и спазмолитиков (папаверин, но-шпа) может сгладить болезненные проявления при задержке мочи. При недержании мочи психогенного характера можно с успехом использовать мелипрамин, амитриптилин в средних терапевтических дозировках.
Основным методом все-таки является психотерапия, направленная на изменение отношения больного к психотравмирующей ситуации, побуждающая больного занять активную позицию в решении той или иной проблемы.

Лечение при астенических состояниях
При астенических состояниях уролог может принять за признак урологического заболевания частые позывы на мочеиспускание (поллакиурия) или, напротив, психогенную задержку («мочевое заикание»).
В результате проводимых диагностических мероприятий возможно выявление функциональных расстройств. Однако за всей этой симптоматикой стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе. Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. В числе жалоб соматического характера отмечаются изменчивые и многообразные головные боли.
Симптомы астении и соматические расстройства усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня.
Характерно общее плохое самочувствие, упадок физических и умственных сил, непереносимость обычных нагрузок, затруднения при умственной работе, ее непродуктивность, отвлекаемость, колебания эмоционального фона, нарушения сна, аппетита. Нередко астеническая симптоматика сочетается с депрессивными проявлениями.
Лечение этой категории больных должно включать общеукрепляющую терапию. При гипостеническом варианте целесообразно назначение психостимулирующих препаратов (настойка аралии, экстракт элеутерококка), ноотропов (пирацетам, пиридитол) и препаратов других групп, обладающих психостимулирующим компонентом психотропной активности (эглонил, мелипрамин, грандаксин). Необходимо заметить, что мелипрамин, амитриптилин, некоторые нейролептические средства способны вызвать задержку мочи, поэтому не следует назначать эти препараты при «мочевом заикании».

Лечение при гиперстенических состояниях
При гиперстенической форме показано назначение мягких транквилизаторов и седативных фитопрепаратов в дневное время и препаратов с более выраженным седативным компонентом (феназепам) в вечерние часы. В комплексе терапевтических мероприятий целесообразно назначение бальнео- и курортотерапии в сочетании с групповой психотерапией.

Дизурия - патологический процесс, который обусловлен нарушением процесса мочеиспускания. Нарушение такого характера может быть обусловлено гинекологическим заболеванием у женщин и, соответственно, урологическим - у мужчин. Не исключается дизурия у детей и у взрослых на фоне заболеваний мочеполовой системы, неправильного питания, недостаточного употребления жидкости. Психосоматический фактор имеет место, особенно у малышей.

Клиническая картина патологического процесса однозначно будет дополняться специфическими симптомами, характер которых зависит от первопричинного фактора.

Определение причины проявления такого симптома осуществляется посредством целого комплекса диагностических мероприятий. Тактика лечения будет направлена на устранение и симптома, и заболевания, которым дизурия была вызвана. В некоторых случаях больному может понадобиться срочная медицинская помощь - вводится катетер для опорожнения мочевого пузыря.

Однозначного прогноза нет: все будет зависеть от первопричинного фактора, своевременности начала терапевтических мероприятий и общих показателей здоровья пациента.

Этиология

Дизурия может быть обусловлена как патологическими, так и физиологическими причинами. К патологическим этиологическим факторам следует отнести:

• инфекционные и воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• доброкачественные или злокачественные образования;
• у женщин - климактерический синдром;
• прием диуретиков и других препаратов, которые обладают мочегонным действием.

Что касается физиологических причин, следует выделить такую этиологию:

• беременность;
• длительное переохлаждение;
• состояние алкогольного опьянения.

Привести к дизурии могут заболевания центральной нервной системы, аномалии развития мочеполовой системы, травмы паховой области. При пиелонефрите проявление такого симптома специфическое.

Классификация

По характеру течения патологического процесса выделяют такие виды дизурий:

• - учащенное мочеиспускание, хотя видимых причин для этого нет;
• неудержание мочи - больной не может удерживать мочеиспускание сразу после позыва;
• недержание мочи - происходит бесконтрольное выделение мочи без позыва;
• странгурия - выделение мочи затруднительно, сопровождается болью;
• ишурия - невозможность опорожнить мочевой пузырь самостоятельно.

Определить форму патологического процесса можно только путем проведения диагностических мероприятий и сопоставления текущей клинической картины.

Симптоматика

Характер течения клинической картины будет зависеть от первопричинного фактора. Симптомы дизурии следующие:

• непроизвольное выделение мочи;
• учащенное мочеиспускание;
• задержка мочи или затрудненное мочеиспускание;
• боль, жжение во время опорожнения мочевого пузыря;
• примеси крови и желчи в урине.

Могут присутствовать симптомы общего характера:

• повышение температуры тела;
• общее ухудшение самочувствия;
• слабость, недомогание;
• тянущая боль внизу живота, которая может распространяться на паховую область;
• патологические выделения из половых органов.

Дизурия у мужчин может сопровождаться ухудшением потенции, снижением полового влечения или его полным отсутствием.

Если выделение мочи отсутствует более суток, больному нужна срочная медицинская помощь, так как есть высокий риск развития осложнений.

Диагностика

Диагностическая программа заключается в следующем:

• анализ личного и семейного анамнеза;
• изучение истории болезни пациента;
• гинекологическое исследование;
• общий анализ мочи и крови;
• развернутый биохимический анализ крови;
• посев мочи на микрофлору;
• бактериологический посев отделяемого из половых путей;
• микроскопический анализ мазка из влагалища или уретры;
• цистоскопия;
• комплексное уродинамическое исследование;
• УЗИ мочеполовой системы.

Если подразумевается психогенная дизурия, дополнительно может понадобиться консультация психотерапевта.

По результатам диагностических мероприятий врач может установить причину дизурии и определить дальнейшие терапевтические мероприятия.

Лечение

Лечение дизурии подразумевает только комплексное: медикаментозная терапия сочетается с диетой, физиотерапевтическими мероприятиями. В отдельных случаях требуется хирургическое вмешательство.

Если у пациента отсутствует опорожнение мочевого пузыря, требуется срочная медицинская помощь: вводится специальный катетер для вывода жидкости из мочевого пузыря.

Фармакологическая группа медикаментов, длительность их приема и дозировка определяются строго лечащим врачом. Превышать дозировку, менять схему приема или самовольно прекращать лечение настоятельно не рекомендуется.

Если не начать лечение своевременно, возможно развитие серьезных осложнений: инфекционно-воспалительных заболеваний, повышение в крови токсических веществ. Последнее может привести к летальному исходу.

Что касается профилактики, нет специфических методов, так как речь идет о синдроме, а не о самостоятельном патологическом процессе. Чтобы предотвратить дизурию, следует проводить мероприятия по предупреждению тех патологических процессов, которые входят в этиологический перечень. Самолечение недопустимо - при плохом самочувствии нужно обращаться к врачу.

Под дизурией понимают состояние, когда выделение мочи нарушено. При этом речь может идти о различных патологиях: проблемах с накоплением урины в мочевом пузыре, болезненных мочеиспусканиях, недержании, неполном опорожнении мочевого пузыря и т.д. Есть факторы, которые влияют на развитие недуга как у женщин, так и у мужчин. Чтобы избавиться от этой проблемы, нужно вовремя провести диагностические мероприятия и придерживаться схемы лечения.

Признаки наличия расстройства

Чтобы определить, имеет ли место быть дизурия или связанные с ней расстройства, нужно иметь представление о нормальном мочеиспускании. В норме:

• мочевой пузырь наполняется за промежуток времени от 2 до 5 часов;
• позывы в туалет возникают в основном днем, до 7 раз в сутки;
• на процесс необходимо не более 20 секунд;
• скорость выхода урины у женщин – до 25 мл в секунду, у мужчин – чуть меньше.

Но нужно понимать, что каждый человеческий организм индивидуален, поэтому незначительные отклонения от приведенных выше цифр при отсутствии жалоб также являются нормой. Когда человек обращается к врачу с жалобами, уролог или гинеколог будет сравнивать измерения перечисленных показателей с нормой.

К мышечному аппарату, который ответственен за функционирование мочевого пузыря, а также за силу, с которой из него выталкивается урина, относят детрузор и кольца сфинктеров, расположенные на шейке пузыря. Их два – одно снаружи, другое внутри. В норме детрузор находится в состоянии низкого тонуса, а замыкательный аппарат – в состоянии высокого тонуса. При наполненности пузыря происходит напряжение его мышц, за счет чего шейка отводится, а просвет, по которому проходит моча, перекрывается. Во время этого процесса повышается давление внутри уретры.

В норме мочевой пузырь может наполняться до 350 мл, и лишь затем человек чувствует неудержимый, или императивный, позыв сходить в туалет. Врач должен проверить регуляторные механизмы больного, чтобы определить, какой объем является максимальным в том или ином случае. За счет этого отверстие уретры закрывается. Во всех случаях, когда на одном из описанных этапов происходит сбой, врачи говорят о дизурии.

При нормальном акте мочеиспускания происходит полное опорожнение пузыря, а, когда урина перестает изливаться в уретру, начинается сокращение наружного сфинктера и расслабление детрузора.

Симптоматика

Есть ряд симптомов, которые можно назвать общими для всех дизуритических расстройств. Они таковы:

• слишком частое мочевыделение;
• бесконтрольное выделение мочи;
• болезненные ощущения при походах в туалет;
• отсутствие позывов в туалет в течение более 24 часов;
• трудности с выделением урины, в том числе задержка мочеиспускания;
• ощущение зуда в области уретры и всей промежности;
• болезненность живота;
• нехарактерные выделения из влагалища – у женщин;
• кровь в урине, мутность урины;
• постоянные позывы в туалет ночью;
• резь при походах в туалет;
• недержание.

Все эти признаки говорят о том, что имеется затрудненное мочеиспускание и требуется консультация врача. Однако дизурия – проблема общая, видов этой патологии известно очень много. Среди них:

1. патологии процесса мочеиспускания;
2. патологии, связанные с накоплением мочи;
3. комбинированные патологии.

С каждой из патологий нужно работать отдельно.

Классификация патологий

Чаще всего врачи имеют дело со следующими патологиями – ишурия, гипоактивность детрузора, странгурия, учащенные позывы в туалет, недержание. На каждой из них необходимо остановиться отдельно, поскольку они имеют разные проявления, диагностируются и лечатся по-разному.

Особенности ишурии

Суть заболевания – в задержке выделения урины. При этом моча накапливается в пузыре, иногда ее количество там составляет литр и даже более. Состояние может быть острым или хроническим. При этом больной не может сходить в туалет самостоятельно, а если форма острая, то состояние осложняется резкими позывами и болями, локализующимися чуть выше лобковой кости. Острая задержка мочеиспускания может доставлять дискомфорт пациенту.

Когда болезнь в хронической стадии, больной может опорожнять пузырь самостоятельно, однако остаточное количество мочи все равно задерживается. Больные жалуются на неполное опорожнение при походе в туалет. Иногда ишурия приобретает форму парадоксальной – при этом пузырь сверхполный и из уретры постоянно по каплям выделяется моча.

В основе болезни лежит атония сфинктера у уретры и детрузора. Ишурия проявляется в те моменты, когда повышается сопротивление потоку мочи или снижается сократительная способность детрузора.

Хроническую или острую фазу недуга вызывают следующие состояния:

• появление препятствия механического характера в области уретрального канала или мочевого пузыря;
• у мужчин – сдавливание предстательной железы гиперплазией, различными опухолевыми процессами, фимозом;
• появление рубцовых изменений, склерозирования, спаек или камней – как у мужчин, так и у женщин;
• претерпевание изменений в стенках мочевого пузыря вследствие хронических циститов, а также дисфункции уретры;
• атония детрузора и повышение тонуса сфинктеров из-за нейрогенных расстройств.

Такого вида дизурия возникает, когда имеют место быть органические и функциональные изменения в мочеполовой системе. К ним можно отнести различные опухоли, воспалительные процессы, травмирование и даже инсульты. Чаще встречаются функциональные изменения, такие как шоковое состояние, боли, осложнения после анестезии, тяжелый послеоперационный период, алкоголизм, истерия, необходимость соблюдения постельного режима (вследствие чего позиция для мочеиспускания неудобно больному) и негативное воздействие ганглиоблокаторов и других медикаментов.

Гипоактивность детрузора

Дизурия, проявляющаяся в нарушениях опорожнения пузыря, может развиться из-за снижения сократительной способности мышцы, именуемой детрузором. То есть речь идет о гипоактивности детрузора. Именно из-за нее, когда наступает фаза опорожнения, урина не выходит полностью.

Врачи отмечают, что больные с этой патологией имеют низкую чувствительность нервных окончаний. Поэтому они чувствуют, что должны сходить в туалет, позже, чем люди с нормальной чувствительностью. Поскольку есть трудности с мочевыделением, пациент неосознанно подключает мышцы живота. Эта патология также характерна для некоторых неврологических заболеваний.

Странгурия

Если для того, чтобы помочиться, человек вынужден прикладывать повышенные усилия из-за затрудненного выхода урины, говорят о странгурии. При этом недуге урина может выделяться из мочевого пузыря полностью, но это происходит каплями и очень медленно. Часто в начале процесса присутствуют задержки, длящиеся до минуты. Нередко при странгурии пациенты жалуются на боль, жжение и непреодолимые, резко возникающие позывы сходить в туалет.

Чаще всего причина этого явления – затрудненная проходимость мочеиспускательного канала. Причин у нее может быть много – спайки, перенесенные в прошлом травмы, у мужчин – болезни, поражающие предстательную железу (такие, как онкология, аденома и простатит). Если на мочевом пузыре, в области его шейки, развивается опухоль, то она также часто сопровождается странгурией. Недуг характерен и для людей, страдающих от камней в мочевом пузыре.

Учащенные позывы в туалет

Эту патологию врачи называют поллакиурией. О ней говорят, когда человек ходит в туалет для мочеиспускания чаще, чем семь раз в день. Нередко патология развивается на фоне полиурии – состояния, когда моча выделяется усиленно, в количествах, превышающих нормальные показатели. При этом суточная порция мочи бывает больше полутора литров.

Очень часто болезнь связывают с циститом, туберкулезом и простатитом (у мужчин), но она может быть осложнением мочекаменной болезни и других нарушений в работе мочевого пузыря.

К поллакиурии относится и никтурия, или, как ее еще называют медики, ноктурия, – состояние, когда больной ходит в туалет в основном по ночам. Если речь идет о мужчине, нужно проверить его на наличие заболеваний, затрагивающих предстательную железу.

Недержание

Эта разновидность дизурии также делится на несколько форм, имеющих различные симптомы, – уретральная и внеуртетральная, или ложная.

При так называемой «ложной» дизурии вытекание мочи происходит не из уретры, как это должно быть. Это обычно сопровождается разными аномалиями в развитии путей. Например, у девочек мочевой пузырь может быть соединен с влагалищем. Также такая дизурия наблюдается у тех, кто пережил травмы и повреждения, а также имеет свищи в области между половыми органами, прямой кишкой и мочевым пузырем.

Иногда такое недержание может сочетаться с нормальным мочеиспусканием. В некоторых случаях недержание переходит в полное.

С уретральным недержанием все сложнее. Оно может быть пяти типов:

1. ургентное – при резких внезапных позывах;
2. стрессовое – при кашле и других ситуациях, в которых повышается внутрибрюшное давление;
3. сопряженное с атонией, или релаксацией уретры;
4. связанное с недостаточностью сфинктера уретры, расположенного снаружи;
5. энурез – недержание в ночное время суток.

Иногда патология может быть смешанного типа. Обычно речь идет о комбинации двух форм: стрессовой и ургентной. В этом случае проблемы, связанные с мочеиспусканием, могут иметь размытые симптомы.

Врачи также выделяют транзиторное недержание, которое бывает кратковременным (например, при алкогольном опьянении или запоре) и проходит, как только исчезает фактор, его вызвавший.

Диагностика состояния

Поскольку дизурия доставляет больному много неудобств и переживаний, важно как можно скорее провести диагностические мероприятия и выяснить, чем она была вызвана. Это поможет провести грамотное таргетированное лечение.

При диагностировании проводят комплекс мероприятий, на начальном этапе он включает в себя консультацию у уролога или гинеколога. В некоторых ситуациях может потребоваться также посещение невролога. Затем врач назначает такие процедуры, как взятие крови и мочи на анализ. При анализе мочи проводится микроскопия осадка. Может проводиться анализ методом Нечипоренко. Если будет выявлена бактериурия, потребуется бакпосев.

Чтобы быть уверенным в диагнозе, врач может прибегнуть к цистоскопии, изотопной урофлоруметрии и внутривенной пиелографии. Но для направления на эти обследования нужны показания. В некоторых случаях достаточно осмотра доктором больного и взятия общих анализов. Только после этого он будет уверен в причинах и виде дизурии и сможет поставить верный диагноз.

Лечение патологии

Методика лечения целиком зависит от того, о какой именно патологии идет речь. Кроме того, необходимо учитывать причину, ее вызвавшую, и ликвидировать ее. Отдельные формы нуждаются в изменении образа жизни. Так, может потребоваться специальная гимнастика, изменение рациона питания, а главное – изменение режима питья. Скорее всего, медики порекомендуют придерживаться графика посещения туалета, чтобы мочевой пузырь привык к новому режиму.

При выявлении воспалительных явлений будет показан прием антибактериальных средств, противогрибковых препаратов и лекарств от вирусов. Если дизурия связана с более серьезными заболеваниями, такими как туберкулез или инфекции, передающиеся при половых контактах, потребуется специфическая дополнительная терапия.

В случае если патология мочеиспускания развилась на фоне механических повреждений, а также свищей или спаек, придется прибегнуть к оперативному лечению. Если имеется опухоль, медики могут принять решение лечить ее консервативно, применяя химиотерапевтические препараты и лучевую терапию. Чтобы обезболить и снять спазмы, возможно использование ректальных свечей, содержащих папаверин или экстракт красавки.

Возможные осложнения

Как и при любых других патологиях, при дизурии и даже после ее лечения могут возникнуть осложнения. Они могут быть сравнительно несерьезными, например, может остаться раздражение на коже промежности и потертости в этой же области. Могут участиться воспалительные заболевания, такие, как цистит, вульвовагинит и другие. При задержке мочи в крови повышается содержание токсичных продуктов жизнедеятельности, что также может быть опасно для здоровья.

Методы профилактики

С помощью простых профилактических мер можно предупредить развитие дизурических расстройств. Прежде всего, следует контролировать свой рацион и массу тела. Не следует поднимать тяжести, в то время как нужно ввести в список ежедневных дел выполнение упражнений, с помощью которых укрепляются мышцы промежности.

При возникновении опухолей или инфекционных, воспалительных заболеваний их нужно вовремя пролечивать. Принимать медикаменты необходимо только те, что выписал врач, заниматься самолечением может быть опасно. Женщины должны регулярно посещать своего гинеколога, чтобы не допустить дизурические явления.

Дизурические расстройства поддаются лечению, однако лучше профилактировать их. Для этого нужно знать про термин дизурия: что это такое и когда дизурические расстройства возникают.

… вместе с тем диагноз того или иного соматоформного расстройства должен ставиться только после углубленного соматического обследования, поскольку оно отнюдь не исключает наличия у больного органической патологии .

ВВЕДЕНИЕ

«F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система )…
…

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки :
a . симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
b . дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;
c . озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;
d . отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.
…

F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов
Включаются:
психогенное повышение частоты мочеиспускания;
психогенная дизурия».

При соматизированном расстройстве наряду с полиморфизмом патологических телесных ощущений и алгопатическими феноменами часто наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.).

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов - органные неврозы. В настоящее время термин «органный невроз» используется с известной условностью, так как, естественно, не предполагается, что «невротизируется» тот или иной орган, а нарушается психика в целом. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазию (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной» или «возбудимой» толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря и пр.

Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания. При этом коморбидные связи во многом определяются «выбором органа». Так, невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особая, хотябы в силу своей очевидности, роль психики в реализации функции мочеотделения никогда ни кем не оспаривалась. Однако на практике не всегда учитывается возможность дисфункции мочеиспускания психогенной природы. У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством.

Нередко непроизвольное истечение мочи обуславливается преимущественно или даже чисто психогенными причинами. Возможность стрессового недержания мочи по типу острой спастической реакции на высоте аффекта общеизвестна, и не случайно «мокрые штаны» испокон веков обыгрываются в народном творчестве как наиболее очевидное свидетельство крайних степеней страха.

Чисто психогенный характер может иметь и рефлекторное недержание мочи . Подобные нарушения встречаются в повседневной практике не только при грубых расстройствах сознания или старческом маразме, но и в клинике аффективной патологии. В основе психогенного недержания мочи может лежать тот же механизм, что и развивающийся в детстве патологии, описываемой как снижение чувствительности мочевого пузыря.

Резко учащенное мочеиспускание издавна рассматривается как один из важнейших клинических признаков «раздраженного мочевого пузыря » в клинике невротических расстройств. Конкретной причиной этой дисфункции оказывается «нестабильный детрузор», создающий между актами мочеиспускания повышенное давление в мочевом пузыре в ответ на любые (даже очень слабые) раздражители, что выражается клинически поллакиурией, никтурией и недержанием мочи.

Патологическое самонаблюдение и ипохондрические представления по поводу, например, предполагаемого сахарного диабета могут привести к учащению мочеиспускания до 20-50 раз в день, но без увеличения суточного объема мочи.

При невротических расстройствах развивается преимущественно (как и при камнях мочевого пузыря) дневная поллакиурия, хотя конкрементов в мочевыводящих путях у этих больных не обнаруживают.

Чисто психогенный характер (вне всякой связи с аденомой предстательной железы) может иметь также учащенное (до 5-10 раз) мочеиспускание по ночам (ощущение императивных позывов вследствие все тех же специфических забот и тревог, не оставляющих больного ни в бодрствовании, ни во сне) при нормальном суточном объеме мочи.

Истинная задержка мочи в клинике невротических состояний вызывает, как правило, законные сомнения у клиницистов. Так называемая истерическая анурия рассматривается даже как «фикция, симуляция мифоманов, которая исчезает, как только субъект оказывается под наблюдением».

Тем не менее, спастическая задержка мочи (до 24-36 часов) может возникнуть после истерического припадка или «нервного потрясения» на фоне выраженной астенизации больного и очень часто сочетается при этом со страхами, ипохондрическими идеями и сомнениями. Психогенная полиурия характерна для вегетативных кризов.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза в первую очередь необходимо исключить соматические причины, которые могут вызвать данные жалобы, и лишь потом ставить вопрос о наличии соматоформного расстройства. Если больной предъявляет множество нечетких жалоб, которые не находят инструментального и лабораторного подтверждения, в анамнезе многочисленные обследования и консультации, результатами которых он остается неудовлетворен, то можно предположить, что он страдает соматоформным расстройством.

В основе дифференциально-диагностических тестов, применяемых для установления генеза полиурии, лежит положение, согласно которому больной, способный концентрировать мочу так, что плотность ее превышает 1,009, не страдает несахарным диабетом.

Отечественные клиницисты рекомендуют в таких случаях «лишение воды » - пробу с сухоедением или «опыт с жаждой», когда больной в течение 6-8 часов не потребляет никакой жидкости. Пациенты с психогенной полидипсией данную пробу переносят сравнительно легко; объем выделяемой мочи при этом сокращается, а плотность ее возрастает до 1,012 и выше.

На сегодняшний день не существует прямых методов исследования , с помощью которых можно было бы непосредственно оценить состояние нервных приборов мочевого пузыря и прямой кишки. Однако разработаны и достаточно широко используются некоторые урологические методики, которые, хоть и косвенным образом, позволяют определить тип нарушений и уровень поражения нервной системы, а также подтвердить или исключить урологическую патологию:

микциоурометрия – количественный метод, при котором применяют специальные приборы – урофлуометры – для оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря, контролируемой парасимпатической нервной системой.

цистометрия – количественный метод, оценивающий моторную и сенсорную функции мочевого пузыря. На основании взаимоотношений внутрипузырного давления им объема мочевого пузыря можно определить уровень поражения: выше спинальных центров, преганглионарные парасимпатические волокна, постганглионарные нервы.

уретральная прессорная профилометрия – метод оценки состояния мочеиспускательного канала по построенному графику – профилю давления на всем его протяжении при эвакуации мочи. Используется для исключения патологии нижних мочевыводящих путей.

цистоуретрография – контрастный метод для выявления диссинергии внутреннего и наружного сфинктеров.

ультразвуковая сонография – современный неинвазивный метод исследования функций мочевого пузыря, позволяющий оценить все этапы мочеиспускания и наполнения.

электромиография наружного анального сфинктера – метод, применяемый для диагностики диссинергии наружного сфинктера мочевого пузыря, который функционирует по аналогии с анальным наружным сфинктером.

Труднее всего отдифференцировать соматоформное расстройство от некоторых соматических заболеваний, таких как, рассеянный склероз, системная красная волчанка, др., начинающихся с неспецифических, транзиторных проявлений. Здесь врачу необходимо выделить из множества клинических симптомов те, которые характерны для перечисленных заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные почти никогда не способны принять мысль о психической природе мучительных соматических ощущений. Поэтому программа лечения должна быть строго индивидуализирована с оптимальным сочетанием фармакотерапии, психотерапии, поведенческих методов, социальной поддержки и проводиться в содружестве с психиатром и психотерапевтом преимущественно в амбулаторных условиях.

Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода.

Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится не только интернистом, но нередко требует участия психиатра и психотерапевта. Хотя чаще всего случается так, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Основным недостатком этого лечения является игнорирование психогенной природы психосоматоза, основное внимание уделяется лишь соматическому аспекту патологии, что приводит к хронификации.

Важным методом лечебного воздействия является психотерапия , включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения.

Изолированное использование только психотерапии для лечения психосоматических расстройств возможно лишь при высочайшей квалификации психотерапевта и доступности психотерапевтической помощи. Поэтому значительное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Хотя нельзя забывать о широком арсенале лекарственных растительных сборов, гомеопатических средств, методов ароматерапии, сведения о применении которых можно найти в соответствующих изданиях. Все эти методы могут быть высокоэффективны при психосоматозах при условии высокой квалификации специалиста, их применяющего.

Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. Кроме того, необходимо сочетать медикаментозные и другие (лечебную гимнастику, физиопроцедуры) виды терапии.

При определении метода терапии, группы применяемых препаратов учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий.

Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов . Транквилизаторы показаны при широком спектре психосоматических расстройств, так как обладают положительными соматотропными эффектами. Так же транквилизаторы применяются и в случае остро возникших расстройств.

При значительной выраженности вегетативных явлений начать психофармакотерапию следует с тофизопама (грандаксина), отличающегося наименьшей поведенческой токсичностью при достаточно эффективном вегетостабилизирующем действии. Суточные дозы грандаксина составляют 25-100 мг в 2-3 приема.

При ургентных состояниях, часто сопровождающихся витальным страхом, тревогой, паническими атаками используется хорошо известный диазепам (реланиум, сибазон) по 2-4 мл внутримышечно или внутривенно медленно. В последнее время в экстренных случаях шире стал применяться анксиолитик гидроксизин (атаракс), не относящийся к бензодиазепиновой группе. Для купирования тревоги, возбуждения применяется 2 мл на 100 мг раствора только внутримышечно, 25-100 мг в таблетках в сутки в 2-3 приема.

При значительной выраженности депрессивных расстройств возможно применение ксанакса , сочетающего в себе качества как транквилизатора, так и антидепрессанта, причем в зависимости от дозы ксанакс может обладать как стимулирующим, так и мягким седативным действием. Диапазон суточных доз варьирует от 0,25 мг в сутки до 5 мг в сутки.

Однако при назначении бензодиазепинов следует помнить о быстром возникновении привыкания, причем перекрестного, т.е. сразу ко всей этой многочисленной фармакологической группе (бензодиазепинов).

Основными препаратами при лечении длительно протекающих хронических психосоматических расстройств являются антидепрессанты . Это обусловлено тем, что ведущим патогенетическим моментом психосоматозов является «соматизация» депрессии.

Как правило применяются антидепрессанты последних генераций. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил); селективные стимуляторы обратного захвата серотонина: тианептин (коаксил); некоторые представители селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина: миансерин (леривон); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: венлафаксин, дулоксетин, милнаципран; обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): пиразидол, моклобемид (аурорикс).

Антидепрессанты, в отличие от ранее применявшихся трициклических антидепрессантов, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, принадлежат к препаратам, рекомендуемым к применению при психосоматической патологии.

Как проявляется дизурия и что это такое? Так называют расстройство процесса выведения мочи, сопровождающееся появлением таких признаков, как болезненные ощущения во время мочеиспускания, преждевременный или самопроизвольный выброс урины из мочевого пузыря, недостаточное его опорожнение. У женщин этот патологический процесс сопровождает воспаления, доброкачественные и злокачественные опухоли органов малого таза, эндометриоз, опущение матки и стенок влагалища.

Клиническая картина заболевания

Дизурические расстройства всех типов имеют общие симптомы: частые позывы к мочевыведению, недержание, боли во время выделения мочи. Возможны длительные задержки жидкости и сложности при ее выведении. Дизурический синдром может сопровождаться дополнительными признаками:

• зудом и жжением в области половых органов;
• повышением температуры;
• болями внизу живота;
• выделениями из уретры;
• помутнением мочи.

Существуют следующие виды дизурии: поллакиурия – частое мочевыведение; неудержание мочи – неконтролируемое выделение жидкости, которому предшествует резкий спонтанный позыв; недержание – самопроизвольный выход урины при отсутствии позыва к мочеиспусканию; странгурия – капельное истечение мочи, сопровождающееся болевыми ощущениями; ишурия – длительная задержка жидкости в мочевом пузыре, требующая экстренной медицинской помощи.

Дизурические явления могут вызываться множеством причин. В первую очередь это воспалительные процессы в мочеполовой системе, стрессы, переохлаждение организма, беременность. Недержание мочи может наблюдаться при нахождении человека в состоянии сильного опьянения. Беспокоит данная проблема и многих женщин в период менопаузы. возникает при приеме диуретиков. При наличии доброкачественных и злокачественных новообразований тазовых костей, кишечника, матки и брюшины они сдавливают мочевой пузырь, способствуя перебоям в его работе. Дизурические расстройства характерны для патологических состояний, когда ослаблены мышцы тазового дна. Задержке урины может способствовать наличие конкрементов в мочевом пузыре и мочеточниках.

Эндометриоз – патология, характеризующаяся распространением слизистой оболочки матки за пределами органа.

Эпителий разрастается, ежемесячно изменяется, из-за чего формируются крупные очаги поражения, представляющие собой полости с жидким содержимым. Они сдавливают окружающие органы, нарушая их работу. Развитию дизурии могут способствовать врожденные пороки (недоразвитие почек и мочевого пузыря, неправильная их локализация), травмы, послеоперационные осложнения (свищи, рубцы). Нередко расстройства мочеиспускания оказываются связанными с нарушением функций нервной системы.

Диагностика дизурических расстройств

Обследование пациента начинается с осмотра и опроса, в ходе которых врач выясняет время появления симптомов, степень их выраженности, наличие сопутствующих патологий и провоцирующих факторов. Для женщин обязательным является посещение гинеколога. Специалист ищет причину в перенесенных ранее гинекологических патологиях, травмах и операциях. Необходимо проведение анализа крови на наличие инфекции, передаваемой половым путем.

Гинеколог проводит осмотр бимануальным методом: врач двумя руками ощупывает внутренние половые органы, определяет размеры матки, ее шейки, яичников. УЗИ помогает выявить наличие врожденных пороков, оценить состояние мышечных тканей.

Общее обследование позволяет обнаружить предположительные причины расстройства мочеиспускания. Врач измеряет рост, вес и артериальное давление пациента, определяет тип его телосложения, прослушивает грудную клетку.

Дополнительно могут проводиться исследование дыхательных функций, осмотр кожи, пальпация лимфатических узлов и брюшной полости.

Общий анализ мочи отражает изменения в состоянии выделительной системы. Бакпосев проводится при наличии признаков инфекции: он позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Гинеколог должен взять мазок из влагалища, чтобы исследовать его на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. УЗИ органов выделительной системы помогает диагностировать , травмы почек и мочевого пузыря, врожденные аномалия развития.

Цистоскопия – исследование слизистых оболочек мочевого пузыря посредством эндоскопа (гибкая трубка, оснащенная камерой). При помощи такого оборудования врач выводит изображение на монитор и изучает структуру тканей.

Комплексное уродинамическое исследование – длительный мониторинг функций выделительной системы, позволяющий выявить причину развития патологии.

Информацию собирают посредством датчиков, фиксирующихся в области промежности. Дополнительно рекомендуется посетить невролога.

Способы терапии болезни

Лечение дизурических расстройств подразумевает комплексный подход. Проще всего терапии поддаются формы заболевания, вызванные воспалительными процессами в мочевом пузыре. В таких случаях применяются антибактериальные препараты. Лечение недержания мочи у женщин пожилого возраста начинают с восстановления нормального гормонального фона организма.

При , вагините и вульвите применяются антибактериальные и противогрибковые средства общего и местного действия. Необходимо прижигание или удаление остроконечных кондилом. Врожденные пороки развития половых органов и свищи необходимо устранять хирургическим путем. Операция показана и при наличии доброкачественных опухолей в малом тазу.

Лечение онкологических заболеваний подразумевает радикальное хирургическое вмешательство, облучение и химиотерапию.

Реконструктивные операции назначаются при опущении матки, мочевого пузыря или стенок влагалища. При экстрагенитальном эндометриозе применяются гормональные препараты. Патогенетическая терапия направлена на восстановление иннервации уретры, мочевого пузыря и мочеточников. При нейрогенных формах дизурии применяются антидепрессанты, психотерапевтические методики, седативные препараты.