ТТГ – гормон, вырабатывающийся передней частью гипофиза. Основная его задача – регуляция функции щитовидной железы у человека. Гормон ТТГ способствует стимуляции воспроизведения Т4 и Т3 клетками щитовидки и выбросу их в кровь. Повышенное его содержание в плазме свидетельствует о недостаточной репродукции гормонов органа, то есть о гипотиреозе.

На первых стадиях некоторых заболеваний, уровень Т4 и Т3 может оставаться еще в норме. Поэтому для пациентов с различными патологиями щитовидной железы, так важно контролировать именно показатели ТТГ в плазме, для своевременной диагностики и назначения соответствующей терапии.

Основные показания к проведению тестирования

Уровень гормона в крови при анализе в основном определяется в единицах на общее количество – мкЕд/мл либо мЕд/л.

Обследование может назначить врач общей практики или эндокринолог при следующих показаниях:

• при подозрениях на зоб или гипертиреоз;
• при женском и мужском бесплодии, проблемах с эрекцией (либидо);
• если больному назначено гормонозаместительное лечение;
• при заболеваниях сердца, депрессиях или облысении;
• при поражении мышечной ткани (миопатии);
• низкой температуре, аменореи;
• задержке умственного, полового созревания у детей.

Щитовидка связана с множеством различных систем организма человека, поэтому нарушение работоспособности одной из них оказывает влияние на синтез ТТГ.

Норма гормона по возрасту

Показатели ТТГ различны у малышей, детей старшего возраста, подростков и взрослых, ниже представлены норма ттг у детей:

• у новорожденных – 1,1-17;
• у малышей до года – 1,3-8,5;
• от года и до 6 лет – 0,8-6;
• от 7 лет до подросткового возраста (14 лет), показатель колеблется – от 0,28 до 4,3;
• после 14 лет – 0,27-3,8.

На уровень содержания ТТГ в плазме оказывает влияние множество факторов. Так, например, показатели могут меняться в зависимости от времени дня. Максимального значения он достигает в ночное время, с 2-х до 4-х часов и утром с 6-8 часов, минимального – с 17:00 до 19:00 вечера. Если человек ночью не спит, то процесс выработки ТТГ нарушается. Помимо этого, пониженный показатель наблюдается во время вынашивания ребенка, кормления грудью, что нарушением не считается, так как это норма ттг в крови у женщин, в различных физиологических состояниях. Некоторые медикаменты также могут сказаться на выработке ТТГ.

Как правильно сдать анализ?

Прежде чем проводить тестирование крови ТТГ, нужно предварительно подготовиться к этой процедуре:

• За несколько часов до анализа следует отказаться от курения, спиртных напитков, эмоциональных, чрезмерных физических нагрузок, а также исключить перегрев или переохлаждение организма.
• Желательно не принимать медикаменты, если это возможно (стоит проконсультироваться с лечащим терапевтом). Прежде всего, это относится к гормональным лекарственным средствам, поливитаминным комплексам, а также препаратам йода.
• Проводить тестирование нужно натощак (через 12 часов после приема пищи). Перед анализом можно выпить немного простой воды.

Как осуществляется тестирование на гормоны?

При заборе крови на ТТГ проводится простая процедура, как и при биохимическом анализе (плазму берут из вены). Тестирование проводится утром. Методика определения уровня гормонов называется иммуноанализом на микрочастицах. Объект изучения – сыворотка плазмы.

Если у пациента до этого уже были выявлены проблемы со щитовидной железой, уровень ТТГ рекомендуется проверять несколько раз в год. Причем делать это лучше в одной и той же клинике через одинаковый интервал времени, так как методика исследования в отдельно взятом медучреждении может радикально отличаться.

Норма Т4 и Т3: расшифровка тестирования

Показатели тироксина и трийодтиронина устанавливаются вместе с анализом ТТГ, и они тесно связаны между собой, поэтому необходимо знать значение всех гормонов. Существует так же норма ттг по возрастам. Приемлемый уровень Т3 у взрослого пациента колеблется в пределах – 1,08-3,14 нМоль/литр. Относительно Т4 данный показатель составляет – 59-135- это норма ттг в кров для мужчин, для представительниц слабого пола он немного завышен – 71-142 нМоль/литр.

Отклонения от данных цифр говорят о наличии определенного заболевания у пациента. При повышенном гормоне Т3 основные причины нарушений следующие:

• аденома щитовидки;
• гипертиреоз;
• синдром Пендреда;
• хронические заболевания печени;
• нефротические отклонения;
• хориокарцинома.

Трийодтиронин повышается при наличии таких патологий, как:

• гипотиреоз;
• недостаток йода;
• повышенные физические нагрузки;
• нарушение функций надпочечников;
• снижение веса.
• Отклонения от приемлемых показателей Т4 могут возникнуть в результате:
• увеличение: нефротические нарушения, тиреотоксическая аденома, понижение тироксинсвязывающего глобулина;
• уменьшение содержания Т4 связано, с заболеваниями щитовидки.

На результатах тестирования может сказаться прием гормональных медикаментов, а также сильная продолжительная депрессия.

Норма ТТГ: расшифровка анализа при завышенных показателях

Повышенное содержание гормона в плазме указывает, прежде всего, на наличие таких патологий, как:

• нарушения соматического, а также психического характера;
• заболевания гипофиза;
• гипотиреоз разного происхождения;
• нерегулируемая выработка гормона;
• резистентность к тироидам;
• недостаточность надпочечников;
• воспаление щитовидки;
• злокачественные образования молочных желез, легких;
• преэклампсия – осложнение во время вынашивания малыша.

Повышенное содержание ТТГ зачастую наблюдается после хирургического вмешательства на желчном пузыре и других операциях, при гемодиализе, после физических чрезмерных нагрузок, контакта со свинцом и применении определенной группы препаратов.

Норма гормона: низкий уровень ТТГ

Если результаты тестирования показали заниженное содержание гормона в крови, это говорит о наличии некоторых проблем, среди которых врачи выделяют:

• психические расстройства, постоянные стрессы;
• тиреотоксикоз различного происхождения;
• некроз гипофиза, травма.

Уровень гормона значительно снижается в результате голодания, диет и использования некоторых медикаментов (цитостатики, анаболики, кортикостероиды).

Основная симптоматика при пониженном или завышенном ТТГ

При высоком показателе гормона, часто наблюдаются следующие признаки:

• у пациента растет зоб;
• присутствует слабость, быстрая утомляемость, а также низкая активность;
• заторможенность психики, апатия ко всему, невнимательность, раздражительность, отсутствие памяти;
• нарушение нормального сна: днем – присутствует постоянная сонливость, ночью пациент заснуть не может;
• отеки, бледность кожного покрова;
• ожирение, практически не поддающееся лечению;
• низкая температура;
• запоры, сильная тошнота, отсутствие аппетита.

При завышенных показателях присутствует такая симптоматика, как:

• высокая температура;
• тахикардия;
• мигрень, давление;
• тремор пальцев рук, дрожь во всем теле, психическая неуравновешенность;
• чрезмерный аппетит;
• постоянные расстройства стула, боли.

Гормональную терапию при наличии перечисленной выше симптоматики назначать себе самостоятельно нельзя. Если у пациента появились подобные признаки, и тестирование подтвердило отклонение от нормы ТТГ, вылечиться рецептами народной медицины не получиться. Здесь требуется жесткий контроль специалистов и серьезные медикаменты.

ТТГ выше или ниже нормы: терапия

Если гормон завышен, и находиться в пределах – 7,1-75 мкМЕ/мл, это говорит о наличии гипертиреоза. Лечение в этом случае врачи осуществляют при помощи искусственного тироксина. До недавнего времени специалисты практиковали высушенную растолченную щитовидную железу различных животных, сейчас она применяется достаточно редко и больного переводят на синтетический медикамент. Терапия начинается с небольшой дозировки Т4, затем количество препарата постепенно повышают, до тех пор пока в плазме норма ТТГ не достигнет нормальных показателей. Так как активность природного гормона у каждого пациента различна, лечащий врач определяет его посредством диагностики и назначает соответствующее лекарственное средство.

ТТГ может стать причиной раковых опухолей щитовидки. Поэтому во время терапии дозировку медикамента могут увеличивать, до тех пока не наступит значительное улучшение в состоянии здоровья пациента, а показатели гормонов не придут в полную норму. Обычно врачи рекомендуют профилактические осмотры пациентам, имеющим проблемы со щитовидной железой, в целях контроля показателей гормонов в крови. Низкий уровень гормона – 0,01 мкМЕ/мл. Для его повышения требуется постоянное наблюдение эндокринолога, чтобы предотвратить возможные рецидивы.

Сроки и стоимость тестирования

Исследование крови на ТТГ осуществляется в специализированной клинике в течение суток. Цена на услуги профильных лабораторий разниться в зависимости от уровня медучреждения и региона. Средняя стоимость колеблется около 400 – 600 рублей.

Тестирование крови на ТТГ нужно осуществлять при диагностике различных заболеваний щитовидки, которая сильно подвержена отрицательному воздействию. Патологии этого органа достаточно опасны, так как на протяжении многих лет не дают о себе знать.

Чтобы сохранить свое здоровье, красоту важно при первых признаках нарушений работоспособности щитовидной железы обратиться к эндокринологу. Анализ ТТГ дает возможность выявить заболевания на ранней стадии его развития.

Гипертиреоз:симптомы и диагностика

Гипертиреоз – это синдром, который появляется тогда, когда щитовидная железа продуцирует избыточное количество гормонов. Иное название нарушения – тиреотоксикоз.

Каким образом проявляется тиреотоксикоз?

Среди симптомов тиреотоксикоза можно выделить следующие:

• Постоянные перепады настроения, излишняя раздражительность и чрезмерная, несвойственная ранее эмоциональность;
• Жар и учащенное сердцебиение;
• Повышенное потоотделение;
• Снижение веса.

Если у человека налицо перечисленные симптомы, ему необходимо срочно записаться к врачу и сдать анализы, которые определят уровень гормонов щитовидной железы.

Симптомы и диагностика гипертиреоза

Кроме того, имеется ряд дополнительных симптомов, которые могут свидетельствовать о развитии у человека тиреотоксикоза:

• Повышение кровяного давления;
• Диарея и слабость;
• Сбои менструального цикла;
• Слабое половое влечение и нарушения эрекции у мужчин;
• Интенсивное выпадение волос.

Инфильтративная офтальмопатия является еще одним характерным симптомом. Она представляет собой нарушения зрения, такие как снижение его остроты, ощущение песка в глазах, светобоязнь и слезотечение.

Как диагностировать тиреотоксикоз?

Если человек обнаруживает у себя перечисленные выше симптомы, ему необходимо срочно проконсультироваться с врачом и сдать соответствующие анализы. Диагностика гипертиреоза обычно проходит в несколько этапов:

1. Проведение анализа крови на гормоны: ТТГ, Т3 и Т4 свободный.

Это исследование является определяющим, так как оно доказывает тот факт, что тиреотоксикоз действительно имеется. ТТГ – это гипофизарный гормон, уменьшающий производство гормонов щитовидной железы. Если человек болен тиреотоксикозом, концентрация данного гормона в крови будет значительно ниже нормы. А вот гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4 свободный) будут повышены в сравнении с нормой.

2. Следующим этапом становится определение антител, которое станет доказательством того, что заболевание носит аутоиммунную природу.

Во-первых, нужно определить антитела к рецепторам ТТГ (увеличение свидетельствует о развитии болезни). Далее исследуются антитела к ТПО, которые будут избыточны при аутоиммунном тиреоидите.

3. Ультразвуковое обследование щитовидной железы. Если человек болен тиреотоксикозом, размер щитовидной железы у женщины будет превышать 18 кубических сантиметров, а у мужчины – 25 кубических сантиметров.

Кроме этого, в щитовидной железе можно будет заметить ускоренный кровоток. Если кровоток уменьшен, можно говорить о деструктивных процессах.

4. Иногда по показаниям врача нужно будет пройти сцинтиграфию органа. Данное исследование призвано определить способность органа захватывать йод и технеций. Более того, при помощи этого обследования можно выявить причину, которая вызвала тиреотоксикоз.
5. Если налицо эндокринная офтальмопатия, будет необходимо проведение МРТ области глазниц и их ультразвуковое исследование.

Пониженный уровень ТТГ

В медицинской практике пониженный уровень ТТГ встречается значительно реже, чем повышенный. К этому могут привести различные состояния щитовидной железы. Диагностировать проблему сразу становится сложнее, так как данное состояние может случиться при усиленной деятельности щитовидной железы, а также при ее недостаточной работе. Это также может быть вполне обыкновенным вариантом, если рассматривать, что ТТГ пониженный при беременности, норма ттг при беременности должна соответствовать сроку гестации, так как в это время происходит естественное снижение уровня гормона. Существует норма ттг у беременных, соответствующая триместрам беременности:

Пониженный ТТГ: симптомы

Сбой уровня гормона можно отследить не только анализу крови, но и по косвенным факторам, которые наблюдаются при таких расстройствах. Симптомы различаются по тому, что именно стало причиной болезни. Если проблема кроется в пониженном ТТГ щитовидной железы, то проявления могут быть следующими:

• Постоянное чувство жара вокруг;
• Повышенная потливость, которой ранее не было;
• Увеличенное сердцебиение;
• Часта одышка даже при небольших нагрузках;
• Резкое похудение, которое продолжается вне зависимости от образа жизни;
• Высокая частота пульса;
• Повышенное артериальное давление;
• Ощущение песка в области глаз;
• Суетливость, тревожность и раздражительность.

Если причина кроется в работе гипоталамуса и гипофиза, то симптомы будут следующие:

• Зябкость;
• Пониженная частота пульса;
• Низкое артериальное давление;
• Резкий набор веса;
• Появление отека конечностей;
• Выпадение волос;
• Сухая кожа;
• Высокая раздражительность;
• Возникновение депрессии;
• Сонливость;
• Общая слабость;
• Осиплый голос.

ТТГ понижен: причины

Многим людям кажется странной ситуация, когда функция железы повышена, а гормон ТТГ понижен, что это значит могут объяснить специалисты. Дело в том, что он вырабатывается гипофизом, поэтому, зависимости прямой не наблюдается. Но он занимается регулировкой деятельности щитовидной железы, понижая и увеличивая интенсивность, в зависимости от необходимости. Регулировка происходит в зависимости от анализа содержания гормонов Т3 и Т4 внутри организма. Если их меньше нужного уровня, ТТГ провоцирует увеличение работы щитовидной железы, тем самым повышая свой уровень. Если Т3 и Т4 возрастают, как это происходит при тиреотоксикозе, то ТТГ производится в меньшем количестве. Это уберегает щитовидную железу от дополнительной стимуляции.

Рассматривая случая, когда ТТГ ниже нормы и что это значит, можно обнаружить отрицательную обратную связь гормонов щитовидной железы и гипофиза. Это все актуально при сохранении связи данных органов, так как в некоторых случаях она может быть нарушена и тогда возникают совсем странные показатели, которые нужно рассматривать в контексте конкретных болезней.

Понижение уровня при тиреотоксикозе является достаточно частым явлением. Практически все формы данной болезни, которые могут вызываться различными болезнями, приводят к такому гормональному сдвигу. Возникновение диффузного зоба, определенные фазы тиреоидита, подострый тиреоидит и прочие варианты приводят к гормональным сбоям. Для каждого из случаев нужно дополнительное обследование, чтобы более точно определить, что поможет в решении данной проблемы.

Удаление щитовидной железы также может привести к данным последствиям. Когда проходит операция, то организму требуется восполнить ТТГ и прочие гормоны. Чтобы это прошло как можно скорее и не повлекло за собой никаких последствий, прописывают синтетические аналоги недостающих веществ, в том числе и ТТГ. Здесь нужно смотреть данные анализа по всем гормонам, чтобы восстановиться полностью.

Уровень гормона может понизиться также при вторичном гипотиреозе. Это связано с поражение гипоталамуса и гипофиза. Таким образом, органы ответственные за регулировку выработки ТТГ попросту не выполняют свою функцию. Из-за пораженных клеток, ответственных за секрецию гормона, он попросту не вырабатывается. При этом щитовидная железа остается здоровой. Из-за всей этой ситуации и появляется вторичный гипотиреоз.

Если анализ ТТГ понижен, что это значит у женщин, может сказать только врач, основываясь на уровне повышения и других анализах. Существует также ряд заболеваний головного мозга, которые ведут к понижению ТТГ. Так же существует понятие норма ттг при гипотиреозе, при котором уровень сывороточного тиреотропного гормона повышен в 10-12 раз, реже фиксируют немного меньшие показатели. Среди них отмечаются следующие:

• Операции, которые проводились на мозге, в зонах близких к ответственным за выработку гормона;
• Гематомы и прочие травмы черепа, особенно в зоне соответствующих областей;
• Опухоль гипоталамуса;
• Опухоль гипофиза;
• Опухоли в соседних областях, которые могут оказывать влияние и давление на них;
• Краниофарингиома;
• Инфекционные поражения мозга;
• Аутоимунное поражение гипофиза;
• Синдром турецкого седла.

Во время синдрома эутиреоидной патологии, который может возникнуть при соматических заболеваниях. Это также может быть вызвано состояниями, которые не связаны со щитовидной железой. В таком случае гипофиз понижает выработку ТТГ во время стрессовых ситуаций. К причинам еще можно отнести инфаркт миокарда, так как тогда часто снижается уровень данного гормона, тогда как Т3 и Т4 остаются в норме.

ТТГ понижен: лечение

Чтобы избавиться от пониженного уровня гормона, требуется точно знать, что именно к этому привело. После постановки точного диагноза можно начинать лечение тем методом, который к этому больше всего подходит. Если понижены Т3 и Т4, гормоны щитовидной железы, и ТТГ понижен, то выбирают метод терапии замещения, когда в организм поступают искусственно синтезированные гормоны в различных препаратах. Это может быть Эутироком или Тироксин. Если Т3 и Т4 понижены, то следует принимать лекарства, которые подавляли бы деятельность щитовидной железы. Таким образом, они смогут повысить уровень содержания ТТГ вполне естественным путем. Главное здесь добиться того, чтобы после окончания курса приема препаратов все сохранилось на том этапе, которого удалось достичь.

Многие интересуются методами альтернативной медицины. К примеру, ищут народные средства, которые бы помогли в данной проблеме. Средств, которые напрямую влияют на содержание данного гормона, не существует, так что специалисты всегда настаивают на приеме медикаментов. Также нет продуктов питания, применение которых смогло бы увеличить содержание ТТГ в организме.

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) - симптомы и лечение

Что такое тиреотоксикоз (гипертиреоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., эндокринолога со стажем в 26 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) - гиперметаболический процесс, вызванный избытком тиреоидных гормонов в организме и их токсическим воздействием на различные органы и ткани. Клинически характеризуется увеличением щитовидной железы и поражением других систем и органов.

Первые описания этой патологии были найдены в работах персидского врача Джурджани, созданных в 1100 году.

Данный синдром встречается как у женщин (до 2%), так и у мужчин (до 0,2%). Чаще он возникает у людей в возрасте 20-45 лет.

Причин возникновения тиреотоксикоза множество. К основным относятся:

• повышение продукции гормонов щитовидной железой вследствие различных заболеваний ( , и другие);
• избыточный приём препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы (нарушение назначенной схемы лечения).

Провоцирующим фактором синдрома является дополнительное количество йода, поступающее в организм при самостоятельном использовании йодных добавок.

Состояние тиреотоксикоза при диффузно-токсическом зобе является аутоиммунным заболеванием. Обычно оно развивается в результате избыточной выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), производимого гипофизом.

Возникновение тиреотоксического состояния возможно при возникновении функциональной автономии уже существующего узла щитовидной железы - одно- и многоузлового зоба. Это заболевание развивается достаточно долго, в основном у людей, старше 45 лет. Так, в отсутствие воздействия ТТГ - основного физиологического стимулятора - узлы синтезируют количество тиреогормонов, превышающее потребность организма.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тиреотоксикоза (гипертиреоза)

При опросе пациентов с подозрением на повышенную функцию щитовидной железы выявляются:

• непредсказуемая возбудимость, эмоциональная неустойчивость, беспричинная плаксивость;
• беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в обществе;
• ежедневное нарушение сна;
• суетливость при выполнении любой работы;
• слабость во время ходьбы;
• повышенная потливость диффузного характера, не зависящая от физического или эмоционального напряжения, ощущение «жара»;
• периодические сердцебиения;
• дрожь в теле и нарастающая потеря веса (наблюдаются редко).

Эмоциональные расстройства сочетаются с двигательно-волевыми: появляется необходимость в постоянном движении и хореоподобные подёргивания. Причём тремор конечностей и тела - типичный симптом тиреотоксикоза.

Повышенное количество тиреогормонов влияет на сердечную деятельность

Эффекты тиреоидных гормонов			Изменение сердечной деятельности
инотропный		+	амплитуда сердечных сокращений	усиление
хронотропный		+	частота сердечных сокращений	учащение
дромотропный		+	проведение возбуждения в сердце	улучшение
батмотропный		+	возбудимость сердечной мышцы	повышение

Среди характерных изменений, которые выявляются у людей с тиреотоксикозом во время осмотра у офтальмолога, выделяют поражение мягких тканей орбиты. Такая патология возникает у 40-50% пациентов с вовлечением зрительного нерва и заболеванием вспомогательного аппарата глаза (век, конъюнктивы и слёзной железы). При этом не исключается развитие нейропатии зрительного нерва и поражений роговицы с формированием бельма.

К основным синдромам тиреотоксикоза при диффузно-токсическом зобе относятся:

1. совокупность симптомов центральной нервной системы: астено-невротический и тревожно-депрессивный синдромы;
2. одно из сердечно-сосудистых проявлений: постоянная синусовая тахикардия, пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, отсутствие тахикардии, тиреотоксическая миокардиодистрофия;
3. желудочно-кишечные синдромы: усиленная перистальтика и ускоренная эвакуация, недостаточное переваривание пищи, периодические боли в животе до симуляции "острого живота", токсическое воздействие на гепатоциты;
4. нарушения, связанные с железами внутренней секреции: тиреогенная надпочечниковая недостаточность, у женщин, гинекомастия у мужчин, нарушение толерантности к углеводам, развитие остеопороза.

Патогенез тиреотоксикоза (гипертиреоза)

Щитовидная железа - орган, продуцирующий такие тиреоидные гормоны, как трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Стимулирующее влияние на них оказывает ТТГ - гормон гипофиза.

При диффузно-токсическом зобе образуются тиреоидстимулирующие антитела (G), конкурирующие с ТТГ - естественным стимулятором вилочковой железы (важным органом иммунной системы).

С возникновением дефицита ТТГ начинает прогрессировать иммунный процесс. Тиреоидстимулирующие антитела стимулируют С-клетки щитовидной железы, активируя секрецию тиреокальцитонина (ТКТ), который воздействует на усиление иммуногенеза и тиреотоксикоза и приводит к прогрессированию аутоиммунного процесса. Такое влияние антител способствует снижению кальция в крови и усилению возбуждения тиреоцитов (клеток щитовидной железы). Снижение ТТГ сопровождается повышением тиролиберина и увеличением пролактина.

Значительное влияние на прогрессирование тиреотоксикоза оказывает эмоциональный стресс и "психотравмы" вследствие активного выделения гормонов адаптации (адреналина и норадреналина), которые увеличивают синтез и секрецию Т3 и Т4. Это приводит к атрофии вилочковой железы, снижению концентрации интерферона и росту предрасположенности к инфекционным заболеваниям и раку.

Отдельная роль в патогенезе тиреотоксикоза отводится влиянию различных вирусов (триггеров аутоиммунной реакции) через тиреоциты.

Классификация и стадии развития тиреотоксикоза (гипертиреоза)

Согласно МКБ 10, существует следующая классификация синдрома:

• Е05.0 - тиреотоксикоз с диффузным зобом;
• Е05.1 - тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом;
• Е05.2 - тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом;
• Е05.3 - тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани;
• Е05.4 - тиреотоксикоз искусственный;
• Е05.5 - тиреоидный криз или кома;
• Е05.6 - другие формы тиреотоксикоза;
• Е05.7 - тиреотоксикоз неуточнённый.

В зависимости от влияния ТТГ выделяют три основных типа тиреотоксикоза:

Критерии оценки степени тяжести тиреотоксикоза

Критерии тяжести	Степени тяжести
	лёгкая	средняя	тяжёлая
Частота сердечных сокращений (уд/мин)	80-100	100-120	свыше 120
Потеря массы тела (от исходной)	до 10-15%	до 15-30%	более 30%
Наличие осложнений	нет	⠀ преходящие нарушения ⠀⠀ритма ⠀ нарушения углеводного ⠀⠀обмена ⠀ желудочно-кишечные ⠀⠀расстройства	⠀ преходящие нарушения ⠀⠀ритма ⠀ нарушения углеводного ⠀⠀обмена ⠀ желудочно-кишечные ⠀⠀расстройства ⠀ остеопороз ⠀ вторичная надпочечниковая ⠀⠀недостаточность

Классификация тиреотоксикоза, предложенная профессорами В.В. Фадеевым и Г.А. Мельниченко, предполагает разделение синдрома на три типа:

Параметры	Манифестный тип синдрома	Субклинический тип синдрома
Уровень ТТГ	низкий	низкий
Уровень Т3 и Т4	повышен или Т3, или Т4	в норме
Клинические проявления	характерная клиника и сдвиги в уровне тиреоидных гормонов	отсутствую

Субклинический тип тиреотоксикоза может возникнуть в результате формирования функциональной автономии узла щитовидной железы, передозировки тиреогормонов при раке щитовидной железы или гипотиреозе, безболевого тиреоидита.

Осложнения тиреотоксикоза (гипертиреоза)

Длительное течение заболевания сказывается на формировании костей: происходит снижение костной плотности и повышается риск переломов костей (в первую очередь трубчатых) при неловких ситуациях. У женщин с повышенной функцией щитовидной железы при менопаузе риск таких осложнений возрастает.

Также серьёзную опасность представляют сердечно-сосудистые нарушения: может возникнуть фибрилляция предсердий пароксизмального характера, переходящая в постоянную форму с риском тромбоэмболических осложнений.

При нарастании неблагоприятных факторов среды обитания (например, стрессовые ситуации, различные заболевания, оперативные вмешательства и другое) возможно возникновение тиреотоксического криза. Его характерными признаками являются:

• внезапная возбудимость;
• повышение температуры тела до 40°С;
• увеличение частоты сердечных сокращений до 200 уд/мин;
• мерцательная аритмия (не всегда);
• усиление тошноты, (возможно, до рвоты) и диареи;
• повышенная жажда;
• увеличение пульсового артериального давления;
• появление признаков надпочечниковой недостаточности (возникает позднее).

Ухудшение состояния наступает спустя несколько часов, поэтому тиреотоксический криз требует экстренной медпомощи.

Диагностика тиреотоксикоза (гипертиреоза)

Проведение диагностики синдрома предполагает опрос пациента, выявление клинических признаков и лабораторные исследования.

При сборе анамнеза у пациентов с тиреотоксикозом учитывается

Лабораторное исследование показано всем пациентам с тиреоидной патологией (особенно тем, у которых имеются выраженные клинические проявления пониженной или повышенной функции щитовидной железы), а также при проведении консервативного лечения для контроля адекватности терапии и при наличии сопутствующей патологии. Определение общего Т3 важно при токсикозе, особенно в случаях Т3-токсикоза. Показатели лабораторной диагностики при тиреотоксикозе - высокий уровень свободного Т3 и Т4, а также низкий уровень ТТГ в крови.

В связи с тем, что большая часть Т3 и Т4 связаны с белками крови, проводится исследование свободных фракций этих гормонов в комплексе с определением уровня ТТГ. При этом свободная фракция обусловливает биологическое действие тиреоидных гормонов.

⠀Нормальная концентрация тиреоидных гормонов и ТТГ⠀
общий Т3⠀ свободный Т3⠀ общий Т4⠀ свободный Т4⠀ ТТГ⠀	⠀1,2 - 2,08 нмоль/л ⠀2,5 - 5,8 пг/мл ⠀64 - 146 нмоль/л ⠀11-25 пг/мл ⠀0,24-3,4 мЕg/мл

Так как на содержание Т3 и Т4 влияет ряд факторов (например, низкокалорийная диета, болезни печени, длительный приём лекарств), целесообразнее проводить исследования именно свободных фракций тиреоидных гормонов в комплексе с ТТГ.

Основное внимание уровню ТТГ следует уделять в следующих случаях:

• острых психических заболеваниях, требующих госпитализации;
• заболеваниях гипофиза или гипоталамуса;
• быстрых изменениях тиреоидного статуса.

В этих случаях данное исследование может привести к ошибочному диагнозу.

При подозрении нарушения функции щитовидной железы у тяжёлых пациентов с интактной ("невовлечённой") гипоталамо-гипофизарной функцией следует использовать "панельный" подход - одновременное определение ТТГ и свободного Т4.

При гипертиреозе синтез и секреция ТТГ подавлены, поэтому определение очень низких концентраций ТТГ имеет принципиально важное значение в диагностике его различных форм. Исключение составляют редкие случаи ТТГ-обусловленного тиреотоксикоза (когда секреция ТТГ повышена), к которым относят ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза и синдром неадекватной секреции ТТГ, обусловленный резистентностью этого гормона гипофиза к воздействию Т3 и Т4.

Дополнительные методы диагностики:

Размеры щитовидной железы по результатам пальпации определяются согласно классификации ВОЗ 1994 года.

Степень увеличения щитовидной железы	Описание щитовидной железы
	Размеры каждой доли	Состояние при пальпации
Зоба нет	меньше дистальной фаланги (кончика) большого пальца пациента	не пальпируется
I	больше дистальной фаланги	пальпируется, но не видна глазу
II	больше дистальной фаланги	пальпируется и видна глазу

В том случае, когда у пациента пальпаторно выявлено увеличение размеров или подозрение на узловое образование в щитовидной железе, проводится ультразвуковая диагностика (УЗИ) с расчётом объёма щитовидной железы – формула (I. Brunn, 1986):

Объём = [(WxDxL) справа + (WxDxL) слева] х 0,479;

W, D, L – ширина, толщина и длина щитовидной железы, а 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидную форму органа.

УЗИ щитовидной железы обычно проводится с использованием высокочастотного датчика с частотой 7,5 Мгц. Использование цветного доплеровского картирования позволяет визуализировать мелкие сосуды в исследуемом органе и даёт информацию о направлении и средней скорости потока.

В отдельных случаях может быть проведена сцинтиграфия щитовидной железы, которая показывает способность органа захватывать йод и другие вещества (технеций).

Дифференциальная диагностика проводится:

Лечение тиреотоксикоза (гипертиреоза)

При лечении тиреотоксикоза обычно используются основные методы:

Борьба с синдромом предполагает устранение клинических проявлений тиреотоксикоза с нормализацией значений Т3, Т4 и ТТГ и достижением стойкой ремиссии заболевания.

Консервативная терапия

При консервативном лечении диффузно-токсического зоба у пациентов с умеренно увеличенной щитовидной железой (до 40 мл) назначается приём пропилтиоурацила (ПТУ) или тиамазола («Тирозол» или «Мерказолил»). Это способствует достижению нормального функицонирования поражённого органа. При диагностированных случаях диффузно-токсического зоба в первом триместре беременности и возникновении побочных эффектов на фоне приёма тиамазола назначается ПТУ. В результате лечения через 4-6 недель отмечается улучшение - уровень свободного Т4 нормализуется. Дополнительно по показаниям назначают бета-адреноблокаторы (например, 2,5-5 мг «Конкора» в день).

При тяжёлом течении процесса рекомендуется приём глюкокортикоидов - до 10-15 мг преднизолона в день. Затем в течение 2-3 недель доза тиреостатика снижается до поддерживающей (не более 10 мг в день). Параллельно пациенту обычно назначают приём 50 мкг левотироксина в день. Такая схема лечения получила название "Блокируй и замещай". Стабильное поддержание уровня свободного Т4 и ТТГ в норме будет свидетельствовать об адекватности назначенной терапии.

При наличии стойких побочных эффектов назначенного лечения отменяют тиреостатические средства, назначают терапию радиоактивным йодом или оперативное вмешательство. В случае рецидива тиреотоксикоза встаёт вопрос о необходимости радиойодтерапии или тиреоидэктомии - полного или частичного удаления щитовидной железы.

Лечение радиоактивным йодом

Радиойодтерапия при диффузно-токсическом зобе проводится в случае стойкого рецидива тиреотоксикоза по окончании правильно проведённой консервативной терапии (в течение 12-18 месяцев) и сложностей приёма тиреостатических средств (снижение количества лейкоцитов в крови или возникновение аллергических реакций).

Лечение радиоактивным йодом проводится в специализированных центрах с радиационной и экологической безопасностью для людей и природы. Единственные противопоказания данной терапии - беременность и кормление грудью.

Целью радиойодтерапии при разрушении гиперфункционирующей ткани щитовидной железы является достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство при диффузно-токсическом зобе необходимо в случае расположении зоба за грудиной, при диффузных и узловых формах зоба с компрессией и отказе пациента от других методов терапии. Тотальная и субтотальная тиреоидэктомия являются методом выбора. При наличии узлового образования в щитовидной железе необходимо проводить пункционную биопсию и диагностическое цитологическое исследование. Осложнить течение и прогноз заболевания, особенно в отношении трудоспособности и состояния здоровья в целом, может развитие при тиреотоксикозе фибрилляции предсердий и выраженных проявлений сердечной недостаточности.

При наступлении благоприятного исхода заболевания пациентам с тиреотоксикозом необходимо проводить профилактические мероприятия против возникновения рецидива в виде:

• соблюдения щадящего режима образа жизни в течение 3-6 месяцев;
• ограничения физических нагрузок;
• создания со стороны родных психологического покоя, а на работе - сокращения часов интенсивных нагрузок, в т.ч. ночных смен (если они есть).

Такая профилактика рецидива заболевания крайне важна, ведь щитовидная железа - хрупкий и одновременно сильный орган, со своим "характером".

Длительная стабильная ремиссия тиреотоксикоза - показание для проведения санаторно-курортной терапии в условиях небольшой высоты над уровнем моря и периодического загородного отдыха в комфортной обстановке. При этом нежелательно пребывать на открытом солнце, на море нужно использовать солнцезащитные средства.

К лечебно-профилактическим мероприятиям относятся бальнеопроцедуры с использованием нативных радоновых вод. Их эффективность и положительное влияние на организм доказаны многолетними исследованиями, проводимыми на курортах с минеральными водами.

Так, при лечении пациентов с тиреотоксикозом на курорте Белокуриха была подтверждена эффективность радоновых процедур совместно с медикаментозной терапией (мерказолил, микройод и резерпин). Азотные ванны, не содержащие радон, оказывают профилактическое воздействие при помощи термального и механического раздражения пузырьками азота нервных рецепторов.

Тиреотоксикоз

Спрашивает: евгения

Пол: Женский

Возраст: 53

Хронические заболевания: Токсический диффузный зоб, климакс, депрессия

Здравствуйте! Мне 53 года, 6 лет назад поставили диагноз: диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз. Все эти годы пила тирозол (5-ку), полгода назад анализы и узи были в норме, таблетки отменили. Сейчас у меня при ТТГ 0,18мкМЕ/мл и увеличенной щитовидной железе +два узла по 5мм (может появились потому что принимаю фемостон 1/5 от климакса?) Т3 и Т4свободный в норме. Возможно такое? Насколько необходима операция? С уважением, Евгения

20 ответов

Не забывайте оценивать ответы врачей, помогите нам улучшить их, задавая дополнительные вопросы по теме этого вопроса .
Также не забывайте благодарить врачей.

Здравствуйте, Евгения.

Да, подобное вполне возможно, такая ситуация называется "субклинический тиреотоксикоз". Строго следуя букве протокола лечения, рекомендованного нам министерством здравоохранения, при подобном рецидиве тиреотоксикоза мы должны сразу направлять пациентов на хирургическое лечение либо лечение радиоактивным йодом. На практике мы всё же пробуем повторно начать лечение Тирозолом. Вам необходимо обсудить это в индивидуальном порядке со своим лечащим врачом. Дополнительно я рекомендовала бы Вам обязательно проконтролировать уровень антител к рецепторам ТТГ -- они показывают вероятность рецидива тиреотоксикоза в будущем и определяют прогноз заболевания.

Что касается узловых образований в щитовидной железе, то я для начала хотела бы увидеть полное описание УЗИ. Прикрепите фото протокола УЗИ к сообщению.

евгения 2016-06-03 07:55

Надежда Сергеевна, спасибо огромное за ответ. Я сейчас временно нахожусь в киргизии и, к сожалению, на узи снимков не делают, а только описание: размеры щитов. Железы увеличены, в правой доле гипоэхогенные узлы размером 4мм и 5мм. А/т к ТГ 38 (норма 0-100). Здесь мне предлагают самой определиться между хир. Лечением и лечением радиоакт. Йодом. Что надо учитывать при выборе лечения?

Выбор тактики лечения -- всегда задача врача , а не пациента. У Вас есть возможность проконсультироваться у другого специалиста в очной форме, получить альтернативное мнение?
Говорю потому, что лично я начала бы с повторного назначения Тирозола, особенно учитывая нормальный титр антител к рецепторам ТТГ.

Если выбирать между хирургическим лечением и лечением радиоактивным йодом, то я бы склонялась в пользу лечения радиоактивным йодом -- так нет вероятности повредить паращитовидные железы, возвратный нерв и ряд других образований, поскольку вмешательство менее инвазивное.

С уважением, Надежда Сергеевна.

евгения 2016-06-07 07:12

Надежда Сергеевна, спасибо Вам за подробные консультации. Опыт неудачной операции на желудок, вернее ее последствий, у меня был, поэтому я очень обрадовалась возможности пролечиться таблетками. Могу я самостоятельно начать принимать Тирозол (была в поликлинике-врач в отпуске) по обычной схеме-1 нед. -6 табл., 2 нед. -5-ть и т. д. или достаточно 5-ки Тирозола?
С уважением и огромной благодарностью, Евгения.

Евгения, с сожалению какой-либо "обычной" схемы медикаментозного лечения тиреотоксикоза не существует; Тирозол подбирается в каждом случае индивидуально.
Вам обязательно необходимо проконсультироваться по данному поводу у врач-эндокринолога в очной форме. У Вас есть возможность посетить другого врача? Когда выходит из отпуска Ваш доктор?
С уважением, Надежда Сергеевна.

Здравствуйте, Надежда Сергеевна! Спасибо за Ваше внимание. Врач будет только в июле, другого нет. И она все равно не предложила лечиться таблетками. У меня пульс в спокойном состоянии 90 и очень тяжело переношу жару, поэтому все таки хотела не затягивать лечение. На основе имеющихся анализов и узи можно сделать назначение? Пока принимаю атенолол 5-ку. С уважением, Евгения.

Лечить тиреотоксикоз не видя пациента -- идея, откровенно говоря, не из лучших. Но давайте попробуем что-то придумать, чтобы не терять целый месяц лечения до выхода из отпуска Вашего доктора.

Для начала напишите мне чётко результаты последних анализов на ТТГ, Т3 и Т4 с датами сдачи, единицами измерения и нормами в Вашей лаборатории.

Выше Вы писали "А/т к ТГ 38 (норма 0-100). " -- это всё же антитела к тиреоглобулину либо антитела к рецепторам ТТГ ? Это крайне важный момент.

Также мне необходимо видеть свежий клинический анализ крови (интересуют лейкоциты и гемоглобин) и биохимический анализ крови (интересуют печёночные и почечные пробы).

Вы сейчас принимаете какие-либо медикаменты помимо Атенолола? Я верно понимаю, что Тирозол Вы отменили полгода назад?

С уважением, Надежда Сергеевна.

евгения 2016-06-10 12:36

Надежда Сергеевна, здравствуйте! Я вчера досдала необходимые анализы, они в пределах нормы. На гормоны сдавала 30 мая. ТТГ 0,18 мкМЕмл (0,30-3,60), Т4 свобод. -1,37 (0,65-1,74), Т3-1,41 (0,68-1,89), Ат к ТГ (антитела к тиреоглобулину) 36,54 (0-100). тирозол перестала принимать с ноября 2015г.
Пью от климакса по полтабл. Фемостона1/5. У меня сейчас симптомы депрессии, очень тяжелое состояние утром (в течение 7-ти лет принимала несколько раз по 1-2мес. Амитриптилин по 1 табл.) сейчас пытаюсь обойтись без лекарств. Я очень плохо сплю, сон не крепкий и по неск. Часов всего, но при этом и днем не хочу спать. С уважением и надеждой на Вашу помощь, Евгения.

Доброй ночи, Евгения.
Отлично, что Вы прошли необходимо обследование так оперативно. В таком случае, план действий следующий:

1. Начинаете приём Тирозола (как вариант -- Мерказолил, Эспа-карб) в дозировке 5 мг утром.
2. В ближайшее время сдаёте анализ крови на антитела к рецепторам ТТГ (не путать с АТ-ТГ, антителами к тиреоглобулину). Результаты сразу пишете мне.
3. Через 10-14 дней повторно контролируете уровень лейкоцитов в крови (обязательно; сейчас он приближается к нижней границе нормы, на фоне приёма препарата ситуация может усугубиться).
4. Через 1-1,5 месяца повторно контролируете анализ крови на ТТГ и Т4 свободный.

Дополнительно:

1. Продолжаете приём Фемостона 1/5.
2. Продолжаете приём Атенолола в дозировке 5 мг либо заменяете его на Конкор в аналогичной дозировке.
3. Для улучшения настроения и смягчения другой сопутствующей симптоматики -- попробуйте принимать Флуксен в дозировке 20 мг 1 раз в сутки, в первой половине дня. Препарат принимают независимо от приёма пищи.
4. Обязательно консультируетесь у врача-терапевта по поводу уровня гемоглобина и эритроцитов, а также уровня билирубина.

С уважением, Надежда Сергеевна.

Сегодня сдала анализы, ттг прежний 0,18 (0,30-3,6), т4св. -2,36 (0,65-1,74). Врач в лаб. Сказал, что такое незначительное изменение не может так ухудшить самочувствие. А я не знаю на что еще можно подумать мне ужасно плохо. Нужно ли увеличить дозу тирозола? Извините, что так часто Вас беспокою

Евгения 2016-06-14 13:28

Надежда Сергеевна! Извините, что сразу не ответила. У меня резко ухудшилось самочувствие: давление 160/100, потоотделение не прекращается, состояние как при высокой температуре, постоянно липкое тело, слабость такая, что я эти дни не могу ходить на работу. Резко "ушел" живот.

Скажем так, врач в лаборатории должен выполнять свои функциональные обязанности -- выполнять лабораторные исследования, а не давать советы по лечению.
Повышение уровня Т4 свободного как раз могло привести к ухудшению Вашего состояния, особенно учитывая то, что раньше результат этого анализа был нормален.

Евгения, такой к Вам вопрос -- Вы сдавали анализы оба раза в одной и той же лаборатории? Нет повода сомневаться в качестве выполнения исследований?
Тирозол в дозировке 5 мг Вы уже начали принимать, верно?

С уважением, Надежда Сергеевна.

Да, Надежда Сергеевна, анализы сдаю в одной лабосатории все 6 лет. Была возможность перепроверить в россии-результаты совпали. Тирозол до сдачи анализов последний раз принимала только 2 дня. ВАМ ОГРОМНОЕ СПАСИБО, ЧТО НЕ ОСТАВЛЯЕТЕ БЕЗ ОТВЕТОВ НИ ОДНО ОБРАЩЕНИЕ

Всегда пожалуйста, Евгения, главное, чтобы результат был хорошим.
В таком случае я несколько изменю данные выше рекомендации:

1. Повышайте дозировку Тирозола до 10 мг утром + 5 мг в обед + 5 мг вечером. Далее снижайте по 2,5 мг (половина таблетки 5 мг) каждые 7 дней. При этом начала снижайте утреннюю дозировку (до 5 мг), после этого убирайте таблетку в обед.
2. ТТГ и Т4 свободный необходимо будет повторно проконтролировать через 4 недели.
3. Покажитесь в очной форме хотя бы врачу-терапевту. Наличие тиреотоксикоза не отменяет того, что могло развиться какое-либо сопутствующее заболевание, лучше перестраховаться. Тем более, что Вам всё равно необходимо проконсультироваться у врача-терапевта по поводу анализов крови.

Все остальные рекомендации -- без изменений.

Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза

Г.А. Мельниченко,С.В. Лесникова

Кафедра эндокринологии (зав. - акад. РАМН И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова

URL

Синдром тиреотоксикоза

Синдром тиреотоксикоза - клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов.
Синдром тиреотоксикоза бывает:
I. обусловлен повышенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой:
ТТГ-независимый

• диффузный токсический зоб (ДТЗ)- болезнь Грейвса - Базедова
• тиреотоксическая аденома
• много(узловой) токсический зоб
• йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов)
• высокодифференцированный рак щитовидной железы
• гестационный тиреотоксикоз
• хорионкарцинома, пузырный занос
• аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз

ТТГ-зависимый

• тиреотропинома
• синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

II. не связанный с повышенной продукцией тиреоидных гормонов:

• тиреотоксическая фаза аутоиммунного (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов
• артифициальный
• индуцированный приемом амиодарона
• ятрогенный

III. обусловлен продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.

• struma ovarii
• функционально активные метастазы щитовидной железы

В связи с наиболее частой встречаемостью ДТЗ (90% всех случаев тиреотоксикоза) среди всех нозоформ диагностика и лечение синдрома тиреотоксикоза будут рассмотрены на примере данного заболевания с уточнением особенностей течения и терапии остальных. ДТЗ - это наследственно обусловленное органо-специфическое аутоиммунное заболевание (в основе патогенеза лежит выработка специфических тиреоидстимулирующих антител), характеризующееся длительной избыточной продукцией щитовидной железой тиреоидных гормонов, клинически проявляющееся синдромом тиреотоксикоза и сочетающееся не менее чем у 50% больных с эндокринной инфильтративной офтальмопатией.
Клинические критерии

• повышенная возбудимость, общая слабость, быстрая утомляемость, плаксивость;
• одышка при незначительной физической нагрузке;
• тремор тела и конечностей, повышенная потливость;
• похудание на фоне повышенного аппетита (но может встречаться и fat-Базедов-вариант, т.е. вариант заболевания с увеличением массы тела);
• субфебрилитет;
• ломкость и выпадение волос;
• гипердефекация;
• нарушения сердечного ритма: постоянная синусовая тахикардия, пароксизмы и постоянная мерцательная тахиаритмия, пароксизмы на фоне нормального синусового ритма;
• отмечается повышение систолического при снижении диастолического давления;
• при осмотре - глазные симптомы тиреотоксикоза, связанные с нарушением вегетативной иннервации глазодвигательных мышц. Не менее чем в 50% случаев встречается эндокринная инфильтративная офтальмопатия;
• при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы (что не является обязательным критерием - могут быть и нормальные размеры железы); "жужжащая" (в связи с обильной васкуляризацией железы).

Для оценки размеров щитовидной железы рекомендуется классификация ВОЗ 1994 г. Данная международная классификация упрощена, доступна врачам всех специальностей и позволяет сравнивать данные различных стран.

Степень 0- зоба нет.
Степень 1- зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.
Степень 2- зоб пальпируется и виден на глаз.

• поражение других органов внутренней секреции:

1. развитие тиреогенной надпочечниковой недостаточности;
2. дисфункция яичников с нарушением менструальной функции вплоть до аменореи, невынашивание беременности;
3. фиброзно-кистозная мастопатия у женщин, гинекомастия у мужчин;
4. нарушение толерантности к углеводам, развитие сахарного диабета;

при ДТЗ часто возникают ассоциированные иммунопатии , наиболее изученными являются эндокринная инфильтративная офтальмопатия, претибиальная микседема, которые будут описаны ниже.

Отдаленные результаты (5 лет и более) лечения болезни Грейвса-Базедова :

Исходы консервативной тиреостатической терапии тиамазолом(n=80)	Функции щитовидной железы	Исходы хирургического лечения(n=52)
34,69%(n=34)	Эутиреоз	28,85%(n=16)
2,04%(n=2)	Гипотиреоз	34,54%(n=18)
63,27%(n=62)	Рецидив	34,62%(n=19)

Лабораторно-инструментальная диагностика в качестве исследования первого порядка включает в себя:

• гормональное исследование крови: снижение ТТГ, определяемого высокочувствительным методом (при ТТГ-зависимом тиреотоксикозе ТТГ повышен); повышение уровней Т3, Т4 (при беременности исследуются только свободные фракции Т4, Т3). Обычно бывает достаточно определения уровней ТТГ и свободного Т4;
• УЗИ щитовидной железы с определением объема и положения железы (нормальное, частично загрудинное); отмечается увеличение щитовидной железы, снижение эхогенности паренхимы.

При УЗИ по международным нормативам у взрослых (старше 18 лет) зоб диагностируется при объеме щитовидной железы у женщин более 18 мл, у мужчин более 25 мл при нижней границе нормы 9 мл;
В редких случаях в качестве дифференциальной диагностики проводятся следующие исследования:

• определение уровня антител к ткани щитовидной железы:
  а) "классических"- отмечается повышение антител к тиреоглобулину (ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТПО) (при АИТ, ДТЗ);
  б) "неклассических" - отмечается повышение антител к рецептору ТТГ- тиреостимулирующих (при ДТЗ) и блокирующих связывание ТТГ (при АИТ);
• сцинтиграфия щитовидной железы (при загрудинном положении железы, (много)узловом токсическом зобе для выяснения существования функциональной автономии, либо наличия множественных узлов, накапливающих РФП, либо наличия "холодных" узлов на фоне повышенного функционирования вокруг расположенной ткани).

Принципы лечения
В настоящее время существуют три основных подхода к лечению синдрома тиреотоксикоза (на примере ДТЗ):
1. консервативная терапия;
2. оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы);
3. радиологический метод- терапия радиоактивным йодом - (131I).
При впервые выявленном ДТЗ в России избирается тактика длительной консервативной терапии тиреостатиками; при наличии определенных показаний, которые будут описаны далее, рекомендуется хирургическое лечение. В последнее время больше внимания уделяют радиологическому лечению.
Следует отметить, что ДТЗ абсолютно излечим по синдрому тиреотоксикоза. Средствами патогенетической терапии в данном случае являются производные тиомочевины, к которым относятся меркаптоимидазол и пропилтиоурацил.
Схема консервативной терапии

• Начальная доза тиамазола составляет 20-40 мг/сут, пропицила 200-400 мг/сут до достижения эутиреоза (в среднем данный этап занимает 3-8 нед).
• Постепенное снижение дозы тиамазола на 5 мг (пропицила на 50 мг) в течение 5-7 дней до поддерживающей дозы 5-10 мг тиамазола (пропицила 50-100 мг).
• На стадии эутиреоза - добавление к терапии левотироксина 50-100 мкг (схема "блокируй и замещай") для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и струмогенного эффекта тиреостатиков.
• Продолжительность лечения составляет 12-18 мес (если нет показаний к оперативному лечению и тиреостатики не применяются в качестве предоперационной подготовки).

Среди побочных эффектов особое внимание следует уделять состоянию костно-мозгового кроветворения в связи с возможностью развития лейкопенических реакций вплоть до агранулоцитоза (в 1% случаев), симптомами которого являются появление лихорадки, болей в горле, поноса. У 1-5% бывают аллергические реакции в виде кожной сыпи, сопровождающейся зудом, тошнота.
В качестве симптоматической терапии назначают b -адреноблокаторы до нормализации ЧСС, после чего дозу постепенно снижают вплоть до отмены. Кроме того, b -блокаторы устраняют тремор, потливость, тревожность.
Мониторинг больных в процессе лечения должен проводиться следующим образом:

• контроль уровня Т4 1 раз в мес;
• контроль ТТГ, определяемого высокочувствительным методом 1 раз в 3 мес;
• УЗИ щитовидной железы для оценки динамики объема железы 1 раз в 6 мес;
• определение лейкоцитов и тромбоцитов в крови:

• 1 раз в неделю в 1-й месяц тиреостатической терапии;
• 1 раз в месяц при переходе на поддерживающие дозы.

Типичными ошибками, встречающимися при лечении тиреотоксикоза, являются:
а) прерывистые курсы;
б) неадекватный контроль лечения;
в) повторное назначение длительной тиреостатической терапии при рецидиве тиреотоксикоза после проведенного полноценного курса в течение 12-18 мес.
В настоящее время остаются нерешенными проблемы отсутствия "идеального" и этиотропного лечения, стандартных рекомендаций по мониторингу, преемственности стационарного и амбулаторного лечения, минимально эффективных поддерживающих доз.
Вопрос о необходимости хирургического лечения при ДТЗ возникает при следующих ситуациях:
1. возникновение или обнаружение узлов на фоне ДТЗ;

2. большой объем железы (более 45 мл);
3. объективные признаки сдавления окружающих органов;
4. загрудинный зоб;
5. рецидив ДТЗ после полноценного курса тиреостатической терапии;
6. непереносимость тиреостатиков, развитие агранулоцитоза.
Оперативное лечение проводится по достижении эутиреоза тиреостатиками, чаще применяется субтотальная резекция щитовидной железы.
В настоящее время расширяются показания и возрастные рамки для проведения терапии радиоактивным йодом , учитывая сравнительную безопасность и эффективность этого метода. По данным D. Glinoer, 1987 г. и B. Solomon, 1990 г. (анкета европейской тиреоидологической ассоциации), при впервые выявленной неосложненной болезни Грейвса - Базедова у 40-летней женщины, имеющей детей и не планирующей беременность, в Европе и Японии была бы избрана тактика начального назначения терапии 131I в 20%, в США - в 70% аналогичных случаев. В России получили бы лечение 131I менее 1% пациентов.
При радиойодтерапии частота гипотиреоза достигает около 80%, рецидив наблюдается в менее 5% случаев.
Среди ассоциированных иммунопатий наиболее изученными и часто встречающимися являются эндокринная инфильтративная офтальмопатия и претибиальная микседема.
При эндокринной инфильтративной офтальмопатии (ЭОП) происходит поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, проявляющееся клинически нарушениями глазодвигательных мышц, трофическими расстройствами и нередко экзофтальмом. Диагностическими критериями являются:
-клинически: слезотечение, ощущение "песка", сухости и болезненности в глазах, двоение при взгляде вверх, в стороны, ограничение подвижности глазных яблок, изменения роговицы, экзофтальм, нередко вторичная глаукома;
-инструментально: протрузия, признаки утолщения ретробульбарных мышц по данным УЗИ, КТ, МР орбит.
Лечение эндокринной офтальмопатии представляет значительные трудности. Необходимым фактором является коррекция тиреоидного статуса. При наличии двоения при взгляде вверх и в стороны, утолщения ретробульбарных мышц и тканей орбиты назначают глюкокортикоиды, существуют различные схемы терапии. Перспективным направлением в лечении является применение октреотида, человеческого иммуноглобулина, схемы лечения которыми в настоящее время разрабатываются. При выраженных симптомах офтальмопатии, отсутствии эффекта от стероидной терапии и наличия фиброза тканей орбиты с угрозой утраты зрения проводится хирургическая коррекция. Кроме того, необходимо помнить о таком важном провоцирующем факторе прогрессирования ЭОП, как курение .
Претибиальная микседема встречается у 1-4% больных ДТЗ. Кожа передней поверхности голени утолщается, становится отечной, гиперемированной, нарушения сопровождаются зудом. Для лечения используют повязки с диметилсульфоксидом в сочетании со стероидной терапией, также на фоне коррекции тиреоидного статуса.
Вторая по частоте причина тиреотоксикоза- токсическая аденома щитовидной железы. Отмечается наличие подобной ДТЗ клинической симптоматики с более выраженными симптомами поражения сердечно-сосудистой системы и миопатии, отсутствует эндокринная офтальмопатия. При пальпации, при УЗИ определяется узловое образование (при УЗИ - с четко выраженной капсулой и обычно повышенной эхогенности). При сцинтиграфии - это "горячий" узел с повышенным накоплением радиофармпрепарата (РФП) и со снижением накопления в окружающей ткани. Лечение хирургическое или радиойодтерапия.
В случае развития тиреотоксической фазы аутоиммунного и послеродового тиреоидитов возможна симптоматическая терапия b -блокаторами, тиреостатики не применяют.
При подостром вирусном тиреоидите, чаще после перенесенной вирусной инфекции, появляются жалобы на выраженные боли в области передней поверхности шеи, в основном односторонние, иррадиирующие в ухо, повышение температуры тела до 390С. Проводят лечение преднизолоном по схеме.
При йодиндуцированном тиреотоксикозе рекомендуется прекращение приема йодсодержащих препаратов.
Оперативное лечение проводят при многоузловом токсическом зобе, токсической аденоме, тиреотропиноме.
При обнаружении высокодифференцированных форм рака щитовидной железы проводят предоперационную подготовку тиреостатиками до достижения эутиреоза с последующим хирургическим лечением чаще в сочетании с лучевой терапией в условиях онкологического стационара.
При аутосомно-доминантном неиммуногенном тиреотоксикозе необходима экстирпация щитовидной железы с последующей заместительной терапией левотироксином.
При синдроме неадекватной продукции ТТГ ряд авторов предложили использовать для лечения TRIAK, однако единого мнения по данному вопросу пока не сложилось, а в нашей стране опыта применения препарата нет.

Синдром гипотиреоза

Синдром гипотиреоза - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-1%, субклинического первичного гипотиреоза - 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин.
По уровню поражения гипотиреоз бывает :

• первичный тиреогенный
• вторичный гипофизарный
• третичный гипоталамический
• тканевой транспортный периферический

По степени тяжести выделяют:

1. Субклинический (латентный)

2. Манифестный

• компенсированный
• декомпенсированный

3. Тяжелого течения (осложненный) - с развитием сердечной недостаточности, кретинизма, выпота в серозных полостях, вторичной аденомой гипофиза.
Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз , причинами которого являются:
врожденные формы

• аномалии развития щитовидной железы (дисгенез, эктопия)
• врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов

приобретенные формы

• аутоиммунный тиреоидит (АИТ), в том числе в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома чаще II типа (синдром Шмидта), реже I типа.
• операции на щитовидной железе
• тиреостатическая терапия (радиоактивным йодом, тиреостатики, препараты лития)
• подострый вирусный, послеродовый
• тиреоидиты (гипотиреоидная фаза)
• эндемический зоб

Причинами вторичного гипотиреоза являются:

• врожденный и приобретенный пангипопитуитаризм (синдром Шиена - Симмондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза, лимфоцитарный гипофизит)
• изолированный дефицит ТТГ
• в рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма

Третичный гипотиреоз:

• нарушение синтеза и секреции тиролиберина

Периферический гипотиреоз:

• синдромы тиреоидной резистентности
• гипотиреоз при нефротическои синдроме

Клинические критерии

Ранние симптомы гипотиреоза малоспецифичны, поэтому начальные стадии болезни, как правило, не распознаются и больные безуспешно лечатся у различных специалистов.
У пациентов появляются жалобы на чувство зябкости, немотивированное нарастание массы тела на фоне сниженного аппетита, заторможенность, депрессии, сонливость днем, сухость кожи, желтушность кожи, вызванную гиперкаротинемией, отечность, гипотермию, склонность к брадикардии, запорам, прогрессирующее снижение памяти, выпадение волос на голове, бровях.
У женщин отмечается нарушение менструальной функции- от менометроррагии до аменореи; в связи с гиперпродукцией тиротропин-рилизинг-гормона гипоталамусом на фоне гипотироксинемии возможно развитие гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе, что проявляется аменореей, галактореей и вторичным поликистозом яичников.
Лабораторная диагностика первичного гипотиреоза включает в себя:
Гормональное исследование крови- определение уровня ТТГ. Повышение уровня ТТГ - весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, в связи с чем уровень ТТГ является важнейшим диагностическим критерием гипотиреоза:

• при субклинической форме- повышение ТТГ (в пределах 4,01< ТТГ < 10 mU/L) при нормальном уровне Т4 и отсутствии клинической симптоматики;
• при манифестной форме- повышение ТТГ, снижение Т4;
• следует иметь в виду, что повышение уровня ТТГ может встречаться при некомпенсированной надпочечниковой недостаточности, приеме метоклопрамида, сульпирида, являющихся антагонистами дофамина; снижение ТТГ- при приеме допамина.

Дифференциальная диагностика

При наличии АИТ как наиболее частой причины первичного гипотиреоза могут определяться характерные маркеры:

• "классические" антитела- к ТГ и ТПО;
• "неклассические" антитела к рецептору ТТГ- блокирующие связывание ТТГ. Но для постановки диагноза АИТ необходимо дополнительно проведение:
• УЗИ щитовидной железы (наличие линейных гиперэхогенных (фиброзных) прослоек, уплотнение капсулы, неоднородность эхоструктуры с выраженными гипо- и гиперэхогенными включениями);

• пункционной биопсии (по показаниям).

При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ в норме или снижен, Т4 снижен. При проведении пробы с тиролиберином уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения препарата. При первичном- ТТГ возрастает более 25 мМе/л, при вторичном- остается на прежнем уровне.
Принципы лечения
Независимо от уровня поражения и причины, вызвавшей синдром гипотиреоза, назначают заместительную терапию левотироксином (в последнее время значительно реже используют комбинированные препараты Т3 и Т4).
Принципы терапии:

• Начальная доза тем меньше, чем старше больной и чем длительность течения гипотиреоза дольше. У пожилых и при тяжелой сопутствующей патологии начинают с 6,25-12,5 мкг с постепенным повышением дозы до постоянной поддерживающей. У молодых возможно назначение полной заместительной дозы сразу.
• Постоянная поддерживающая доза назначается из расчета 1,6 мкг препарата на 1 кг массы тела (75-100 мкг для женщин, 100-150 мкг для мужчин);
• -при тяжелой сопутствующей патологии при манифестной форме - 0,9 мкг/кг;
• -при выраженном ожирении расчет идет на 1 кг "идеальной" массы тела.
• Повышение дозы у молодых пациентов происходит в течение 1 мес, у пожилых- медленнее, за 2-3 мес, при наличии сердечной патологии - за 4-6 мес.
• После нормализации уровня ТТГ (что происходит в течение нескольких месяцев) контроль ТТГ проводят 1 раз в 6 мес.
• При вторичном гипотиреозе в сочетании с вторичным гипокортицизмом левотироксин назначают только на фоне терапии кортикостероидами. Оценку адекватности лечения вторичного гипотиреоза проводят только на основании уровня Т4 в динамике.
• При лечении гипотиреоидной комы - крайне грозного, но, к счастью, редко встречающегося в настоящее время осложнения - применяют сочетание водорастворимых препаратов тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов.

Беременность и синдром тиреотоксикоза

Частота встречаемости ДТЗ - 2 случая на 1000 беременностей. При постановке диагноза основываются на снижении уровня ТТГ, повышении свободных фракций Т3, Т4, определении повышенного уровня "классических" и "неклассических" антител. ДТЗ повышает риск угрозы прерывания беременности на ранних сроках, рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов, развития преэклампсии, рождения ребенка с малой массой тела. Вследствие действия беременности как фактора иммуносупрессии ко II-III триместру возможна ремиссия ДТЗ, что позволяет иногда временно отменить тиреостатическую терапию. Возможен переход тиреостимулирующих антител (TSH Ab) от матери к плоду, что прогностически неблагоприятно в связи с возможностью развития у ребенка в дальнейшем краниостеноза, гидроцефалии, синдрома тяжелого неонатального тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз плода можно заподозрить в сроке более 22 нед беременности, когда частота сердечных сокращений плода превышает 160 уд/мин.
Для лечения ДТЗ во время беременности применяют небольшие дозы пропилтиоурацила (200 мг/сут). При беременности используется только схема "блокируй" (назначение тиреостатиков без подключения левотироксина) и целью лечения является достижение и поддержание уровня свТ4 на верхней границе нормы.
Терапия радиоактивным йодом противопоказана во время беременности, а хирургическое лечение показано в исключительных случаях при невозможности медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе, сочетании со злокачественным процессом в щитовидной железе или необходимости использования больших доз тионамидов для поддержки эутиреоза. Наиболее безопасным сроком для выполнения субтотальной резекции щитовидной железы является II триместр беременности.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику ДТЗ с гестационным тиреотоксикозом. Понятие "гестационный тиреотоксикоз (ГТТ)" было введено D. Glinoer, по данным которого ГТТ отмечается у 2-3% беременных женщин и связан с повышенной продукцией хорионического гонадотропина (ХГ), имеющего структурное сходство с ТТГ и стимулирующего щитовидную железу. Клинически это состояние сопровождается выраженным токсикозом первой половины беременности (тошнотой, иногда неукротимой рвотой - hyperemesis gra vidarum). ГТТ чаще развивается при многоплодной беременности.
При лабораторном исследовании во время нормальной беременности на ранних сроках отмечается снижение уровня ТТГ, иногда ниже нормативных значений, при нормальном уровне свободного Т4. Для дифференциальной диагностики с ДТЗ в пользу ГТТ будет свидетельствовать снижение уровня ТТГ в сочетании с повышением свободного Т4 на ранних сроках беременности; уровень ХГЧ более 100 000 ед/л; отсутствие тиреостимулирующих антител; отсутствие в анамнезе ДТЗ, эндокринной офтальмопатии. Признаки ГТТ спонтанно регрессируют в течение 2 мес, лечения тиреостатиками не требуется; не ухудшается прогноз беременности и в послеродовом периоде не развивается ДТЗ.
Уровень ХГ может повышаться также при хориокарциноме и пузырном заносе. По данным Poertl и соавт. (1998), из 85 беременных снижение ТТГ имеют 28%, а тиреотоксикоз возникает лишь у 1%, что можно объяснить либо повышенным уровнем тироксинсвязывающего глобулина, либо повышенной экскрецией йода. В то же время при снижении уровня ТТГ при пузырном заносе (47% случаев) и хориокарциноме (67% случаев) тиреотоксикоз развивается в 1/3 случаев.

Гипотиреоз и беременность

При нелеченном гипотиреозе наступление беременности маловероятно.
В то же время, если беременность наступила и до 6-8-й недели к плоду поступает хотя бы в достаточном количестве трийодтиронин, то в дальнейшем щитовидная железа плода уже начинает функционировать самостоятельно.
Разумеется, если имеется дефицит йода и не проводится коррекция, то велика вероятность развития в последующем грубых нарушений в интеллектуальной сфере будущего ребенка.
В США субклинический гипотиреоз (ТТГ в пределах 4,01< ТТГ < 10,0 mU/l) регистрируется у 2% беременных. Это состояние встречается и в регионах с йоддефицитом, и в регионах с достаточным поступлением йода, где это, вероятно, связано с аутоиммунным процессом.
Серьезными осложнениями декомпенсированного первичного гипотиреоза являются артериальная гипертензия у матери, пороки развития плода, преждевременные роды, невынашивание.
За последние 15 лет введен массовый скрининг новорожденных на неонатальный гипотиреоз, который включает в себя определение ТТГ плазмы (из пятки) не ранее 4-5-го дня жизни (у недоношенных на 7-14-е сутки): нормой принято считать уровень ТТГ ниже 20 мкЕд/мл.
Лечение гипотиреоза проводят левотироксином, дозу которого рассчитывают, исходя из повышенной потребности в препарате во время беременности до 1,9-2,3 мкг/кг под обязательным контролем ТТГ 1 раз в месяц. При субклинических формах гипотиреоза во время беременности левотироксин также назначается.
Кроме того, в йод-дефицитных регионах беременным рекомендуют назначение йода в виде калия йодида 200 мкг или в составе особых поливитаминных препаратов даже при наличии с аутоиммунным тиреоидитом, что не приводит к усугублению АИТ во время беременности, но компенсирует дефицит йода, у плода. Крайне опасно у беременных использовать в той или иной форме какие-либо препараты йода, превышающие 500 мкг/сут, поскольку такие дозы по эффекту Вольффа-Чайкова вызывают блокаду щитовидной железы у плода.

Литература:
1. Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения.- Тироид Россия.- Сборник лекций. М. 1997; 6-12.
2. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Рус. мед. журн., 1999; 7, 7(89 ).
3. Michaud P. Consensus proposal on the use of 131I in the treatment of thyrotoxicosis. Sociedad Chilena de Endocrinologia y Metabolismo, Hospital Dr Sotero del Rio, Santiago, Chile. Rev Med Chil. 1998 Jul; 126(7): 855-65.
4. Glinoer D., Kinthaert J., Lemone M. Risk/benefit of thyroid hormone supplementation during pregnancy. Merck European Thyroid Symposium "The Thyroid and Tissues".- Strasburg. 1994; 194-8.
5. Kimura et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Japa Clin. Endocr. 1993; 38: 345-50.

Тиреотоксикоз - обобщенный термин, применяемый при наличии повышенных уровней трииодтиронина (T 3) и/или тироксина (T 4) вследствие разных причин. При этом необязательно, что у пациента должна отмечаться яркая клиническая симптоматика. Гипертиреоз относится к причинам тиреотосикоза, при котором щитовидная железа продуцирует гормоны в избыточном количестве. Тиреоидная автономия означает спонтанный синтез и высвобождение тиреоидных гормонов независимо от тиротропного гормона (ТТГ).

2. Что такое субклинический тиреотоксикоз?
Субклинический тиреотосикоз означает, что подъем уровней T 3 и/или T 4 происходит в пределах нормальных колебаний, который тем не менее приводит к подавлению секреции ТТГ гипофизом до субнормальных значений. Клинические признаки и симптомы часто отсутствуют или неспецифичны.

3. Каковы длительные последствия субклинического тиреотоксикоза?
Некоторые исследования показали связь субклинического тиреотоксикоза с ускоренными потерями костной ткани у женщин в постменопаузе и повышенной частотой предсердных аритмий, включая трепетание предсердий.

4. Перечислите три основные причины гипертиреоза.
1. Болезнь Грэйвса - аутоиммунная патология, при которой вырабатываются антитела, направленные против рецептора ТТГ, что ведет к постоянной стимуляции щитовидной железы к секреции тиреоидных гормонов. Часто сочетается с такой экстратиреоидной патологией, как офтальмопатия, претибиальная микседема и ти-реоидная акропахия.
2. Токсический многоузловой зоб (ТМУЗ) обычно возникает при наличии длительного многоузлового зоба, когда отдельные узлы начинают автономно функционировать. У пациентов с мягким или явным ТМУЗ также повышен риск развития йод-индуцированного тиреотосикоза (йод-Базедов эффект) после внутривенного введения контраста или лечения йод-содержащими препаратами, например, амиодароном.
3. Токсическая аденома или автономно функционирующие тиреоидные узлы (АФТУ) - доброкачественные опухоли, ведущие к избыточной активации ТТГ-рецептора или его аппарата сигнал-трансдукции. Эти опухоли часто приводят к субклиническому тиреотосикозу и имеют склонность к спонтанным кровоизлияниям. АФТУ должны быть более 3 см в диаметре, чтобы достигнуть достаточной секреторной способности для достижения явного гипертиреоза.

5. Назовите другие более редкие причины гипертиреоза?
К более редким причинам гипертиреоза относятся ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза; стимуляция ТТГ-рецептора человеческим хорионическим гонадотропи-ном (ХГч) в крайне высоких концентрациях, наблюдаемых в случае хориокарцином у женщин или опухоли из зародышевых клеток у мужчин; struma ovarii (эктопическая продукция тиреоидных гормонов тератомами, содержащими ткань щитовидной железы); резистентность тиреоидных гормонов к ТТГ. Тиреоидит и введение избыточного количества экзогенных тиреоидных гормонов (ятрогенное, неумышленное или тайное) - причины тиреотосикоза, но не гипертиреоза (см. вопрос 1).

6. Какова клиническая картина тиреотосикоза?
Основные симптомы включают сердцебиение, дрожь, бессонницу, трудности в концентрации внимания, раздражительность или эмоциональную лабильность, потерю веса, непереносимость жары, одышку при нагрузке, усталость, частый стул, укорочение продолжительности менструаций, ломкость волос. В редких случаях пациенты наоборот набирают вес, преимущественно, вследствие полифагии, необходимой для покрытия ускоренного метаболизма.

7. Что такое апатичный (в русскоязычной литературе - марантическая форма тиреотосикоза - Прим. ред.) гипертиреоз?
У пациентов пожилого возраста могут отсутствовать типичные адренергические черты, и, наоборот, возникать депрессия и апатия, потеря веса, мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность.

8. Опишите признаки тиреотосикоза при физикальном обследовании?
У пациентов с гипертиреозом можно отметить тремор, тахикардию, шумы сердца, теплую влажную кожу, гиперрефлексию с быстрой фазой релаксации и зоб (при болезни Грэйвса). Клинические симптомы со стороны глаз обсуждаются в вопросе 9.

9. Какое влияние оказывает гиперпаратиреоз на глаза?
Ретракция век и "гневный" взгляд отмечается при разных причинах тиреотосикоза вследствие повышенного адренергического тонуса. Истинная офтальмопатия характерна только для болезни Грэйвса и возникает в ответ на перекрестное реагирование тиреоидных антител с антигенами на фибробластах, адипоцитах и миоцитах ретро-бульбарных отделов глаза. К наиболее частым проявлениям офтальмопатии относятся проптоз, диплопия и воспалительные изменения, такие, как конъюнктивальная инъекция и периорбитальный отек.

10. Какие лабораторные тесты подтверждают диагноз тиреотоксикоза?
Определение ТТГ при помощи методов второй или третьей генерации- наиболее чувствительный тест для выявления тиреотосикоза. Так как низкий ТТГ может также отмечаться при вторичном гипотиреозе, необходимо проводить определение свободного T 4 . При нормальном уровне T 4 необходимо определение уровня T 3 для исключения Т 3 -тиреотосикоза. Прочие ассоциированные лабораторные изменения могут включать мягкую лейкопению, нормоцитарную анемию, увеличение печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, мягкую гиперкальциемию и низкие показатели альбумина и холестерина.

11. В каких случаях для диагностики гипертиреоза проводят определение антитиреоидных антител?
Причина гипертиреоза обычно может быть выявлена при сборе анамнеза, физикаль-ном обследовании и радионуклидных исследованиях. Определение антител к рецептору ТТГ целесообразно проводить беременным с болезнью Грэйвса для выявления риска неонатальной тиреоидной дисфункции вследствие трансплацентарного переноса стимулирующих или блокирующих антител. Это также может быть рекомендовано эутиреоидным пациентам с подозрением на наличие эутиреоидной офталь-мопатии и пациентам с переменными периодами гипер- и гипотиреоза в связи с колебаниями уровней блокирующих и стимулирующих рецептор ТТГ антител.

12. В чем заключается разница между сцинтиграфией щитовидной железы и определением захвата йода?
Определение захвата йода с изотопами I-131 или 1-123 применяется для количественной оценки функционального состояния щитовидной железы. Перорально назначаются малые дозы радиоактивного йода с последующей оценкой распределения в щитовидной железе через 6-24 часа. Высокий захват подтверждает гипертиреоз. Сцинтиграфия- двухмерное изображение распределения активности в щитовидной железе. Равномерное распределение у пациентов с гипертиреозом подтверждает болезнь Грэйвса, пятнистое распределение характерно для ТМУЗ, и однофокусное распределение активности, соответствующее положению узла, свидетельствует о токсической аденоме.

13. Как лечить гипертиреоз?
Три главных варианта лечения включают антитиреоидные препараты (АТП), как метимазол и пропилтиоурацил; радиоактивный йод (I-131); оперативное вмешательство. При отсутствии противопоказаний большинство пациентов должно получать бета-блокаторы для контроля числа сердечных сокращений и симптоматической терапии. Большинство тироидологов предпочитают назначение I-131 операции или длительному лечению АТП (В России отдают предпочтение консервативному лечению, при его неэффективности или тенденции к рецидивам заболевания - хирургическое лечение, и на третьем месте - лечение радиоактивным йодом. - Прим. ред.). Пациенткам, получающим лечение I-131, следует избегать беременности, а также они должны быть предупреждены, что пероральные контрацептивы могут не обеспечивать надежной защиты при гипертиреозе, в связи с повышенными уровнями половой гормон-связывающего глобулина и ускоренным выведением контрацептивов.

14. В каких случаях при гипертиреозе показано оперативное вмешательство?
Операция редко является методом выбора при гипертиреозе. Наиболее часто она проводится при наличии "холодного" узла на фоне болезни Грэйвса, при противопоказании к лечению I-131, как в случае беременности, или пациентам с очень большими размерами зоба. Перед проведением оперативного вмешательства пациенты должны достичь эутиреойдного состояния для того, чтобы снизить риск аритмий при вводном наркозе и-риск послеоперационного тиреотосического криза.

15. Применяются ли другие виды воздействия для снижения уровней тирео-идных гормонов?
Да. Неорганический йод быстро снижает синтез и высвобождение T 4 и T 3 - Подавление синтеза тиреоидных гормонов йодом известно, как эффект Wolff-Chaikoff. Однако поскольку через 10-14 дней обычно возникает "ускользание" от этого эффекта, препарат применяется только для быстрой подготовки к оперативному вмешательству или как дополнительная мера при лечении тиреотосического криза. Обычные дозы раствора Люголя составляют 3-5 капель 3 раза в день или разведенного раствора йодида калия по 1 капле 3 раза в день. Было показано, что иподат, пероральное радиографическое контрастное вещество, ингибирует T 4 -5"-деиодиназную активность, тем самым снижая уровни T 3 и T 4 . Обычные дозы иподата составляют 1 г в день. К другим препаратам, редко применяемым для лечения гипертиреоза, относятся литий, уменьшающий высвобождение тиреоидных гормонов и перхлорат калия, ин-гибирующий захват йода щитовидной железой.

16. Какие препараты блокируют конверсию Т 4 в T 3 ?
Пропилтиоурацил, пропранолол, глюкокортикоиды, иподат и амиодарон ингибиру-ют периферическую конверсию T 4 в T 3

17. Насколько эффективны АТП?
Девяносто процентов пациентов, получающих АТП, достигают эутиреойдного состояния без значительных побочных эффектов. Около половины пациентов достигают ремиссии после полного курса лечения в течение 12-18 месяцев. Однако только у 30% поддерживается длительная ремиссия; как показывает опыт, рецидив возникает обычно в первые два года после отмены препаратов. Обычные стартовые дозы ме-тимазола составляют 30 мг/день или пропилтиоурацила 100 мг 3 раза в день.

18. Какие побочные эффекты отмечаются при лечении АТП?
1. Агранулоцитоз - редкое, но угрожающее жизни осложнение АТП-терапии, встречается приблизительно в одном случае на 200-500 человек. Пациенты должны быть предупреждены о немедленном обращении в случае лихорадки, язвах во рту и мелких инфекциях, не проходящих в скором времени.
2. Гепатотоксичное действие, ведущее к фульминантному гепатиту с некрозом, при терапии пропилтиоурацилом и холестатическая желтуха при терапии метима-золом. Пациенты должы сообщать о появлении болей в правом подреберье, отсутствии аппетита, тошноте и зуде.
3. Кожная сыпь, от ограниченной эритемы до эксфолиативного дерматита. Реакция на один препарат не устраняется при смене на другой, хотя перекрестная чувствительность встречается приблизительно в 50% случаев.

19. Какие лабораторные показатели необходимо контролировать у пациентов, получающих АТП?
Необходимо исследовать уровни тиреоидных гормонов, когда следует снижать начальные высокие дозы АТП до поддерживающих (как правило, 25-50% начальной). ТТГ может оставаться подавленным в течение нескольких месяцев; в э^ой ситуации большее значение для оценки тиреоидного статуса имеет определение свободного T 4 . Контроль печеночных ферментов и общий анализ крови с формулой должны проводиться каждые 1-3 месяца. Так как повышение содержания трансами-наз и мягкая гранулоцитопения встречаются и при нелеченной болезни Грэйвса, важно проверять эти параметры до начала терапии АТП. Многие случаи агрануло-цитоза возникают без предшествующей гранулоцитопении; таким образом, высокий риск существует, даже если недавние анализы были нормальными. (В России на начальных этапах лечения при дозе метизола 20-30 мг общий анализ крови с формулой контролируют каждые 10 дней. - Прим. ред.)

20. Как действует радиоактивный йод?
Клетки щитовидной железы захватывают и концентрируют йод и используют его для синтеза тиреоидных гормонов. Органификация I-131 происходит таким же образом, что и природного йода. Так как I-131 образует местно деструктивные бета-частицы, повреждение и гибель клеток отмечаются в течение нескольких месяцев после лечения. Дозы I-131 должны быть достаточно высокими, вызывающими перманентный гипотиреоз для снижения частоты рецидивов. Обычные дозы при болезни Грэйвса составляют 8-15 мКи; при ТМУЗ применяются более высокие дозы- 25-30 мКи. Такие дозы являются эффективными у 90-95% пациентов.

21. В каких случаях показано назначение АТП перед лечением I-131?
У пожилых пациентов и пациентов с системными заболеваниями часто проводится подготовка АТП в целях снижения синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой, тем самым снижая риск I-131-индуцированного тиреотосического криза. Подготовка АТП также применяется при выраженном тиреотосикозе, невозможности постоянного лечения или риске беременности. Подготовка может снижать показатель успешности лечения радиоактивным йодом, ингибируя органификацию I-131. При использовании для подготовки АТП, они должны быть отменены за 4-7 дней до применения I-131.

22. Как долго после лечения I-131 следует избегать беременности или кормления грудью?
Беременности следует избегать, по меньшей мере, в течение 6 месяцев после лечения I-131. К тому же, необходимо достигнуть стабильных доз заместительной терапии тиреоидными гормонами и отсутствия активной офтальмопатии. Радиоактивность грудного молока, как было определено в одном исследовании после применения терапевтической дозы I-131 8,3 мКи, оставалась высокой в течение 45 дней. Если в диагностических целях используется 99т технеций, кормление может быть возобновлено через 2-3 дня.

23. Может ли I-131 вызывать или обострять офтальмопатию при болезни Грэйвса?
Это область дискуссий. При естественном течении заболевания у 15-20% пациентов развивается явная офтальмопатия. В большинстве случаев она возникает в период от 18 месяцев до начала клинической манифестации до 18 месяцев от начала тире-отосикоза. Таким образом, можно ожидать, что новые случаи совпадут по времени с лечением I-131. Некоторые исследования, однако, показали, что при лечении I-131 вероятнее ухудшение течения офтальмопатии, чем после оперативного вмешательства или лечения АТП. В результате, пациентам с активной средней тяжести или тяжелой офтальмопатией рекомендовано избегать лечения I-131.

24. Как вести тиреотосикоз при беременности?
Необходимо с осторожностью интерпретировать результаты лабораторных исследований в течение беременности, так как для первого триместра не характерны низкие значения ТТГ, а показатель общего T 4 повышен в связи с увеличением уровня тироксин-связывающего глобулина (ТСГ). Наилучшим показателем функции щитовидной железы в течение беременности является свободный T 4 . Ядерные тесты, как определение захвата йода или сцинтиграфия противопоказаны при беременности в связи с действием изотопов на плод. Так как применение I-131 также противопоказано при беременности, выбор лечения ограничен АТП или оперативным вмешательством во втором триместре. Пропилтиоурацил обычно предпочтителен, так как в меньшей мере, чем метимазол проходит через плацентарный барьер. Беременные с болезнью Грэйвса нуждаются в тщательном наблюдении для достижения адекватного контроля и профилактики гипотиреоза, так как течение заболевания часто улучшается во время беременности. Необходимо определять антитела к рецептору ТТГ, способные проникать в плаценту после 26 недели, в третьем триместре для оценки риска неонатальной тиреоидной дисфункции.