Границы спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор и верх. выйная линия, сбоку – верх. височная линия теменной кости. Слои:

1) Кожа, в затылочном отделе толще, чем в лобном; покрыта волосами; много сальных желез.

2) Подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков (плотные фиброзные перемычки). Здесь: сосуды и нервы. Сосуды- над апоневрозом, их стенки плотно связаны с фиброзными перемычками. Лобный отдел: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - конечные ветви глазничной артерии. Артерии идут в сопровождении вен и нервов. Нервы: лобный, надглазничный, веточки лицевого (к лобной мышце и круговой мышце глаза). Теменной отдел: конечные ветви a. temporalis superficialis, одноименные вены, n. auriculotemporalis (из 3 ветви тройничного нерва). Затылочный отдел: aa. auricularis posterior occipitalis (из наружной сонной), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Лимф. сосуды впадают в регион. узлы и обр. 3 гр.: 1 – поверхностные околоушные. 2 – заушные. 3 – затылочные. На своде черепа лимф. узлов нет.

3) Мышечно – апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и широкой сухожильной пластинки (сухожильный шлем). Сухожильный шлем с кожей связан прочно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа нередко наблюдаются скальпированные раны (когда покровные ткани отслаиваются от надкостницы).

4) Слой рыхлой клетчатки отделяет мышцы и шлем от надкостницы.

5) Надкостница соед-ся с костями черепа посредством рыхлой клетчатки, а вдоль линии швов прочно сращена с ними. Кости вода черепа состоят из нар-х и внутр-х пластинок между которыми находится губчатое в-во. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой оболочки посредством венозных выпускников.

Благодаря наличию связей м/у внечерепной и внутричерепной венозными системами возможна передача инф-ции с покровов черепа на мозг. оболочки с последующим развитием менингита и др. заболев-ний.

Пункция, цистотомия, цистостомия.

Пункция. Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. Применяют иглу тонкого калибра (игла Бира). После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6-8 см. Игла- строго перпендикулярно к пов-ти тела. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодом.

Цистотомия- вскрытие мочевого пузыря. Показания. Камни, опухоли мочевого пуз., доступ к простате, ранения моч.пуз., полипы моч.пуз. Положение больного на спине, таз приподнят. Местная инфильтрационная анестезия. Техника. Моч.пуз. опрожяют катетером или пункцией. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкож.клетчатку и апоневроз белой линии. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Тупо сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Обнаженную переднюю стенку мч.пуз. прошивают ч/з мыш.слой 2-мя кетгутовыми нитками, кот. служат в кач-ве держалок. Между лигатурами скальпелем рассекают стенку продольно сверху вниз. После опер. вмеш-ва стенку зашивают кетгутовыми узлами ч/з мыш.слой. В предпузырное пр-во вводят резиновый дренаж, кот.выводят ч/з верх.угол раны. Брюшн.стенку закрывают послойно.

Цистостомия- наложение мочевого свища. Обнажение и вскрытие моч.пуз.- как при цистотомии. Во вскрытый моч.пуз. вводят дренажную трубку с кососрезанным концом и дополнительными боковыми отверстиями. Разрез стенки выше и ниже трубки сшивают кетгутовыми узловыми швами. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, ушиваемой послойно.

Николай Иванович Пирогов- основоположник топографической анатомии. Впервые применил эксперимент на трупе. Он установил законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, создал обширный атлас распилов, предложил методы поперечн, сагитал, фронтальн распилов замороженных трупов. Он исследовал анатомо -функционально: т е делал распилы в различных положениях конечн. Перед замораживанием наполнял желудок, МП водой, кишечник воздухом, уточняя тем самым топографию вн.орг. Предложил кожно–пластические ампутации голени, что послужило началом развития костно-пластических операций на конечностях. Ввел в практику эксперимент на животных. Н.И.Пирогов в совершенстве владел хир.техникой. Описал положение артерий и окружающих их слоев. Труды: «Хир.анатомия артериальных стволов и фасций», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в 3 направлениях через замороженное человеческое тело» и др.

БИЛЕТ 3

^ ПОДМЫШEЧНАЯ ОБЛАСТЬ(REGIO AXILLARIS) Область содержит мягкие ткани, расположенные м/у плечевым суставом и грудной клеткой.Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axilare).

СЛОИ. Кожа содержит большое кол-во апокриновых и сальных желез.

^ Поверхностная ФасцияСобственная Фасция (fascia axillaris)

После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Стенки подмышечной полости передняя - mm. pectoralis major и minor; задняя - mm.subscapularis,1atissimus dorsi и tеrеs mаjоr; внутренняя - латеральная часть грудной клетки (до"IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее т. coracobrachialis и короткой головкой т. biceps.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Медиальное-трехстороннее (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу m.teres major, латерально длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae.

Латеральное-четырехстороннее (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху - mm.

Subscapularis и teres minor, снизу m. teres major, медиально длинная головка m. triceps, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят n. axillaris и vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) а. axillaris c ее ветвями; 4) v. axil1aris с ее притоками; 5) plexus brachialis c отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) ПI межреберного нерва, участвующие в образовании n. intercostobrachia1is, который соединяется с n. cutaneus brachii media1is.

^ Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

1) в стенках и между стенками подмышечной полости;

2) под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

3) во влагалише сосудисто-нервного пучка.

лимфатические узлы подмышечной области составляют пять связанных между собой групп.

1. Узлы, лежащие у латеральной стенки 2. Узлы, лежащие на медиальной стенке 3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости

5. Узлы, лежащие в trigonum c1avipectora1e, вблизи v. ахillаris, - верхушечные.Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон.

^ Доступы к подмышечной артерии: в подмышечной впадине, проекционная линия- на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или же по передней линии роста волос.

^ Коллатеральное кровообращение: по анастомозам между ветвями подмышечной артерии (a. transversa coli, a. suprascapularis) и подключичной артерии (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

^ 2

ТОНКАЯ КИШКА Тощая кишка (Gejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником.

Сзади, лежат, органы которые располагаются на задн. брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично),нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин м/у толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находится матка. По бокам: тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.

^ Тонкая кишка укреплена на брыжейке ; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, эа исключением узкой полоски; где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность, тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii)имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.

^ Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Отводяшие лимФатические сосуды тощей и подвздошной кишок сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Жданову, в 4 ряда . Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением ДПК), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой.

^ Отличия от толстой кишки: 1. на толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде 3-х полос- teniae coli. 2. на толстой кишке имеются вздутия- haustra, на тонкой кишке- отсутствуют. 3. стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками- appendices epiploicae, на тонкой кишке их нет. 4. в нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато- голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло- розовый цвет.

Хир. опер. -называется механич.воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восст-ния функции орг-ма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. В большинстве хир.опер.принято различать два основных элемента – опер.доступ и опер.прием.

^ Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур.вмешательства.

^ Оперативным приемом называют основную часть хирур.вмеш-ва па пораженном органе,избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

^ Опер.состоит из последовательных элементов:

подготовки больного к опер.,обезболивания и выполнения самого хирур.вмешательства.

Хир.вмешательство включает : 1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По хар-ру и целям опер.хир. вмеш-ва можно раз- делить на 2группы: радик-ные и паллиативные .

радикальные наз-ся хир вмешaт-вa, при которых стремятся полностью устранить пат.очаг.

паллиативные наз-ся хир вмеш- ва, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов.

Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными .

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, это одномоментные операции. Двухмоментные опер. производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Если хир. вмеш-во производится неск-ко раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.

^ По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.

экстренные требуют немедленного выполнения. Например, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), Срочными считаются, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми называют хир. вмеш-ва, выполняемые после систематич-го обследования больного и проведения подготовки к операции.

Все операции по их целевой направленности разделяют на 2 группы: лечебные и диагностические.

Лечебные имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

^ К диагност . относятся биопсия, вазография, в некоторых случаях - пробная лапаротомия, торакотомия и др вмеш-ва, направленные для уточнения диагноза.

БИЛЕТ 5

Височная область . Границы. Отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой кости, от боковой обл. лица- скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа, менее прочно сращена с поверхностной фасцией. Подкожная клетчатка: неразвитые мышцы ушной раковины, a.temporalis superficialis, одноименные вены, n.auriculotemporalis, ветви n.infraorbitalis, ветви лицевого нерва, поверхностные лимф.сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные узлы. Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема. Височный апоневроз состоит из 2-х листков- пов-ого и глубокого. Между листками- 2-ой слой жировой клетчатки- межапоневротический. Височный апоневроз прочно связан с надкостницей у верхней височной линии (пат.скопления под ним→ в подвисочную ямку→ на лицо). Под глуб.листком- 3-ий слой клетчатки- подапоневротический. Непосредственно на надкостнице- височная мышца. В толще мышцы: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Глуб. лимф. сосуды впадают в nodi lymphatici parotidei profundi. Надкостница в нижнем отделе прочно сращена с костью, а в остальных отделах- рыхло. Чешуя височной кости очень тонка и легко подвергается перелому. Схема Кренлейна-Брюсовой.

Резекция тонкой кишки – Показания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия. Техника: разрез по срединной линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонкой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки, перевязав сосуды. На оба конца удаляемой части кишки накладывают по раздав. зажиму, на концы остающейся части кишки- по эластическому жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав. жому и делают культю, ушив ее просвет сквозным непрерывным швом (скорняжный шов Шмидена). После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложению бокового анастомоза. На отрезки кишки накладывают эластические кишечные жомы. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соедин. др с др рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (чистый) на расстоянии 0,5 см. Отступя 0,75 см от линии швов рассекают стенку кишки ч/з все слои параллельно линии швов, удлиняют разрез в обе стороны. Так же вскрывают просвет 2 киш. петли. Приступают к сшиванию внутренних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом (шов Жели), через все слои. Наружные губы соединяют этой же ниткой вворачивающимся швом Шмидена (2-й грязный шов). Т.о., просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (2-ой чистый шов),проколы делают отступя 0,75 см от грязного шва. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. Узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке, проверяют пальцами проходимость анастомоза, киш. петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Концевой анастомоз. Отсечение участка тонкой кишки производят по косой линии. Киш. петли прикладывают др. к др. концами и соединяют, отступя 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками. Накладывают 2-хрядный киш. шов на передние и задние губы анастомоза. Также сущ-т анастомоз «конец в бок».

^ 3

Основные хир инструменты : 1-инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и др.); 2- инструменты кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы); 3- Вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.) 4- инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля и др.)

Правила пользования хирургическими инструментами:

Пользоваться только исправными инстр-ми

Использовать по назначению (скальпель нельзя на кости);

Держать инструменты легко и уверенно, чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую его конечную часть;

Проводить манипуляции плавно, ритмично;

Внимательно относиться к живым тканям.

Скальпель – основной инструмент, остроконечные и брюшистые; держать – перо, столовый нож, смычок. Ножницы: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости(Купера),прямые остроконечные, изогнутые по оси (Рихтера). Применение: снятие швов, вскрытие абсцессов, рассечение полых органов, спаек, перемычек. Хир. иглы и иглодержатели. Иглы отличаются формой, величиной, сечением. Чаще исп-ся изогнутые с 3-хгранным поперечником, а также круглые в сечении- прямые и изогнутые. Иглодержатели: с изогнутыми ручками (Матье), иглодержатель Троянова, с прямыми кольцевыми ручками (Хегара). Пинцеты: анатомический, хирургический, лапчатый. Кровоостанавливающие зажимы: зажим с овальными губками (Пеана), зажим зубчатый (Кохера), зажим с длинными губками без зубцов (Бильрота), зажим типа «москит».

БИЛЕТ 6

Границы: верхняя- проходит по верхним краям грудины и ключицы, сзади по горизонтальной линии проведенной через остистый отросток 7 шейного позвонка, нижняя – проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам, сзади по прямой линии проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отростку12 грудного позвонка. Скелет грудной клетки состоит из груд. отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие груд. кл.- apertura thoracis inferior – закрыто диафрагмой. Верхнее отверстие- apertura thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею и от шеи + ч/з него в обл.шеи вдаются верхушки легких. Пр-во, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью. В пределах грудной полости находятся 3 серозных мешка: 2 плевральных и перикардиальный. Слои. Кожа. Подкожные вены, образуют густую сеть. Кожные нервы, в верх. отделе- ветви надключичных, на остальном протяжении- прободающие ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция, образует капсулу молочной железы. Собственная фасция покрывает мышцы: большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота. Мышцы: mm.pectoralis major et minor- спереди, m.serratus anterior-сбоку, m.latissimus dorsi- сзади, m.obliquus abdominis externus берет начало в нижнее-боковом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные мышцы. Сосуды и нервы: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Топография межреберных промежутков : заполнены межреберными мышцами, сосудами, нервами, лимф сос и узлами, кот. проходят в межмышечных щелях, м\реберных каналах. М\реберная щель ограничена сверху реберной бороздой, снаружи и внутри м\реберными мышцами, глубже наружных м\реберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки. Нижние 6 м\реберных нервов иннервируют переднее-боковую блюшную стенку воспаление плевры и легких  боли в животе. М/реберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже- слой рыхлой клетчатки, кот. отделяет фасцию от париетальной плевры (параплевриты). Слои подключичной обл.

К ПЖ можно подойти 4 путями: 1) ч\з желудочно-ободочную связку, ее рассекают, поникают в малый сальник, отодвигают желудок вверх, а поперечную ободочную вниз. 2) путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. 3) ч\з брыжейку поперечной ободочной кишки (для дренирования кист ПЖ). 4) ч/з малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки м/у нижним краем печени и малой кривизной желудка. Операция при остром панкреатите. Цели: 1)прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения железы путем создания хорошего оттока для секрета. 2) создание широкого канала для отхождения секвестровавшихся участков ПЖ. 3) ликвидация воспалительного процесса в ПЖ. Положение больного на спине. Местная анестезия или наркоз. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом, рассекают lig.gastrocolicum, проникают в сальниковую сумку, рассекают брюшину и капсулу железы вместе с пов-ым слоем в-ва железы. К разрезу железы подводят марлевые тампоны, концы кот. выводят ч/з верхний угол раны, на остальном протяжении брюшную рану закрывают послойно. Операция при большом абсцессе ПЖ. Для изоляции абсцесса от брюш.пол-ти производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кож.разреза, остальную часть брюш.раны закрывают послойно. Ч/з 2-3 дня абсцесс вскрывают ч\з подшитую стенку и дренируют полость обычным способом. Резекция. Операция при опухолях ПЖ. Включает: 1) мобилизация ДПК, головки ПЖ и дистальной части желудка по малой и большой кривизне; 2) пересечение общего желчного протока и ДПК; 3) удаление головки ПЖ, части желудка и начальной части ДПК; 4) наложение анастомоза м/у общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза.

^ 3

Разъединение тканей . Производят с помощью режущих инструментов- скальпеля и ножниц. Д.б. строго послойный разрез по ходу кровеносных сосудов и нервов. Рассечение кож.покровов- по линиям Лангера, кот. хар-т основное направление соед/тк волокон глубокого слоя кожи. Кожу фиксируют 2-мя пальцами лев.руки, кожу и п/к клетчатку рассекают 1-им движением, затем- собственную фасцию в том же направлении. Мышцы разъединяют либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо их рассечением. Электротомия- сильное нагревание прилегающей ткани и сваривание ее, кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Глубина коагуляции зав-т от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей току. Соединение тканей. Производят либо кровавым способом (наложение швов), либо некровавым (липкий пластырь или металлич. скобки). Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, материал- шолк, кетгут, капрон, полисорб и прочие. Швы: узловой, непрерывный и др. узловой состоит из отдельных стежков, нить завязывают сначала хир. узлом, а затем- простым. Наиболее прочен хир. узел. Возможно наложение одиночных швов с помощью металлических скобок Мишеля. Непрерывные швы: обычный непрерывный, скорняжный, шов Мультановского и др.

БИЛЕТ 7

Операции на почке. Показания : разрыв почки, размозжение, почечнокаменная болезнь. Положении на здоровом боку с подложенным под него валиком. Хир доступы при операциях на почке. Подразделяются на трансабдонинальные и вне брюшинный. К трансобдоменальным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия. Все вне брюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана), и косые разрезы Федорова, Бергмана – Израэля. Наиболее оптимальным является доступ по Федорову. Нефрэктомия (стандартная). Одним из внебрюшинным доступов обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы. Выделив почку из жировой капсулы со всех сторон, выводят ее в операционную рану. Последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки, мочеточник. Накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекаю его между ними на границе верхней и средней его трети. При помощи иглы Дешана подводят под каждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1см одна от другой. Сосуды разрезают, почку удаляют, подводят дренаж, который выводят через задний угол раны (убирают ч\з 5 дней). Резекция: при туберкулезе, эхинококке, закрытой травме, огнестреле. Это органосохраняющая операция. Доступом по Федорову обнажают почку, ножку почки зажимают эластическим жомом. Ножом - клиновидные насечки в пределах здоровой ткани. Нефротомия : при инородном теле, слепые проникающие ранения, камни. Почку обнажают косым брюшинным разрезом и выводят наружу. Рассекают капсулу, разводят ткани, зажимом извлекают. Нефростомия: через отверстия в почке вводят в лоханку резиновый дренаж (если затруднен отток из мочеточника). Нефропексия : показания- блуждающая или опущенная почка с резкими функц-ми нар-ми. Много способов: подшивание краев рассеченной собственной капсулы почки к глубоким слоям операционной раны, подвешивание почки на 3 ребре с помощью вырезанных из ее капсулы полосок, ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полюса и др. необходимо, чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение.

^ 2

Плечевой сустав. Образован: головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Величина суставной впадины вчетверо меньше головки плечевой кости. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, одновременно она является амортизатором. Связки: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Полость плечевого сустава расширена за счет 3-х заворотов: подмышечного (соотв-т переднее-нижнему отделу капсулы, в щели м/у подлопаточной мышцей и началом длинной головки 3-хглавой мышцы)-(нижнее-медиальные вывихи), подлопаточного (на ур-не переднее-верхнего отдела, предст-т собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы) и межбугоркового (выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде). Пути распространения восп-ого проц-са: подмышечный заворот→cavum axillare, bursa subscapularis→подлопаточное костно-фиброзное ложе, vagina synovialis intertubercularis→поддельтовидное пр-во. Вокруг сустава- 7 синовиальных сумок. Кровоснабжение: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. венозный отток- по сопровождающим венам. Лимфоотток от верхнемедиального отдела- в надключичные узлы, от задненижнего- в подмышечные. Иннервация - nn.axillaris et suprascapularis. Прокол плечевого сустава: можно проводить с передней и задней поверхности. – для того что бы сделать прокол сустава спереди прощупывают клювовидный отросток лопатки, и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см, - сзади проводят через точку расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем musc supraspinatus, иглу проводят кпереди по направлении к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

Основное направление науч.деят-ти Виктора Николаевича Шевкуненко и его последователей- создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н.Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, м.б. объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Рез-ом применения учения в клинич. практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. В.Н.Шевкуненко установил возм-ть 2-х типов ветвления крупных артериальных стволов- магистрального и рассыпного-, что имело большое практическое значение. В.Н.Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями кот. явл-ся: А.В.Мельников, П.А.Куприянов, С.С.Михайлов и др.

БИЛЕТ 8

Гнойный мастит. Локализация гнойников: под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis. Операционный прием: в зависимости от локализации. 1) Подкожные: вскрывают линейными разрезами направленными радиально по отношению к соску, вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и тампонируют с антисептиками, раны не ушиваются. 2) При глубоких абсцессах и флегмонах делают радиальные разрезы от края пигмент. пятна вокруг соска на протяжении 5-6 см, глубокие. Но лучше дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. 3) Ретромаммарные флегмоны (расположенные позади молочной железы – между ней и грудной фасцией) вскрывают таким же способом, см выше. Завершающий этап: вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, дренируют рыхлыми тампонами с раствором антисептика.

Границы: гориз-ые линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соедин-ей надмыщелки плеча (линии локт-ого сгиба). 2-мя вертик-ми линиями, проведенными ч/з оба надмыщелка, область подразделяется на переднюю локтевую область и заднюю локтевую область (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Передняя локтевая область (локтевая ямка). Углубление, называемое локтевой ямкой, ограничивают 3 мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, являющимися продолжением соответствующих борозд плеча. Линия локтевого сгиба делит область на 2 части- верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой. A. brachialis располагается у медиального края m.biceps brachii. На 1 поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место ее деления на a.radialis и a.ulnaris. кожа тонкая, ч/з нее рпосвечивают поверхностные вены. П/к клетчатка имеет пластинчатое стр-ие. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах нах-ся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v.cephalica в сопровождении n.cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v.basilica в сопровождении ветвей n.cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка нах-ся пов-ые лимф-ие узлы (м.б. аденофлегмоны). Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза (подкрепляется фасцией Пирогова- aponeurosis bicipitalis). Собственная фасция и 2 ее перегородки обр-т внутреннее и наружное фасциальные ложа. N.radialis в верхней половине области лежит м/у m.brachioradialis и m.brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава. Здесь он делится на 2 ветви: поверхностную и глубокую. Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m.pronator teres. От лучевой и локтевой артерий отходят возвратные и окольные артерии, которые анастомозируя м/у собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m.brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди. Задняя локтевая область. По обеим сторонам локтевого отростка локтевой кости расположены задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По медиальной проецируется n.ulnaris. В середине латеральной пальпируется головка лучевой кости, а несколько выше- суставная щель локтевого сустава. Кожа толстая, подвижная. В п/к слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. Фасция имеет вид апоневроза, прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.

8667 0

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей.

Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей.

При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.

Доступ к артерии под ключицей.

1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.

2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез длиной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной
мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, рану послойно ушивают.

Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожно-мышечном лоскуте.

Делают П-образный разрез, горизонтальная часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На обоих концах горизонтальной части разреза через периост перепиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспечивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещенный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез.

Перевязка артерии по Петровскому.

Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство.

1. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому.

Доступ по Джанелидзе.

При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см.

Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста.

Доступ по Петрову.

Делают разрез в виде перевернутой буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино-ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия.

Показаниями к оперативному лечению являются переломы ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфорации кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмешательствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции следует проводить поднадкостнично.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии. Сущность изобретения заключается в разрезе кожи шеи, отведении внутренней яремной вены медиально, отведении предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывании лимфатических протоков, отведении передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывании и пересечении позвоночной вены. При этом разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи. Перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа. Лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают. Использование данного изобретения позволит адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может найти применение при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии.

Первые хирургические вмешательства на позвоночной и подключичной артериях относятся к 1958 г. Операции заключались в шунтирующих вмешательствах при поражении подключичной артерии, эндартерэктомии из устья или обходного шунтирования окклюзированного I сегмента - при вовлечении в патологический процесс позвоночной артерии. Доступ к артериям осуществлялся путем торако- или стернотомии при поражении подключичной артерии и шейно-грудного разреза со стернотомией до уровня III ребра в случае вмешательств на позвоночной артерии .

Недостатком указанных операций являлась травматичность доступа, обусловливавшая высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Позднее было предложено выполнять пластику артерии с использованием аутовенозной "заплатки" при извитости или стенозе I сегмента позвоночной артерии через надключичный доступ. Доступ заключался в том, что через разрез кожи, платизмы и глубокой фасции шеи осуществляется сразу над ключицей и параллельно ей, в проекции ее медиальной части. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекались. Предлестничная жировая клетчатка отводилась латерально. Диафрагмальный нерв выделялся и оборачивался клетчаткой для предупреждения его возможного повреждения во время латеральной тракции. Мобилизовалась внутренняя яремная вена, а передняя лестничная мышца пересекалась. Визуализировались I и II порции подключичной артерии, а также щито-шейный, реберно-шейный стволы и внутренняя грудная артерия. Для мобилизации позвоночной артерии перевязывалась и пересекалась позвоночная вена, проходящая кпереди от артерии .

Недостатком доступа является высокая степень осложнений, обусловленных полным пересечением грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц.

Известен доступ к проксимальному сегменту позвоночной артерии, заключающийся в пересечении ключичного брюшка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведении грудинного брюшка медиально. Переднюю лестничную мышцы было предложено резецировать по частям: от уровня С4-позвонка до I ребра каудально с иссечением мышечных волокон, проходящих между стволов плечевого сплетения. Обращалось внимание на обязательную перевязку грудного лимфатического протока в случае его повреждения .

Недостаток этого доступа в том, что частичное пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к снижению подвижности головы (наклоны, запрокидывание, поворот в сторону) в послеоперационном периоде; пересечение передней лестничной мышцы - к возможному повреждению диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции легкого, а при одномоментном пересечении и грудино-ключично-сосцевидной мышцы - к ограничению подвижности в шейном отделе позвоночника.

Позднее доступ к I сегменту позвоночной артерии и общей сонной артерии, для наложения позвоночно-общесонного анастомоза, был усовершенствован. Было предложено не пересекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а разводить оба ее брюшка в стороны с отведением внутренней яремной вены и вагуса латерально. Нижняя щитовидная артерия пересекалась при нахождении в зоне оперативного доступа. Симпатический ствол, располагающийся позади общей сонной артерии и представленный "цепочкой" ганглиев, является ориентиром позвоночной артерии. Выделение позвоночной артерии необходимо производить с особой деликатностью, дабы не повредить симпатического ствола, что может привести к формированию синдрома Горнера в послеоперационном периоде. Позвоночная артерия мобилизуется проксимально до устья - отхождения от подключичной артерии, и дистально - до места, где сухожилие длинной мышцы шеи "перекидывается" через нее, еще до вхождения позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка С6-позвонка. В случае "перекрытия" поперечного отростка С-6 позвонка сухожилием длинной мышцы шеи его пересечение позволяет выполнить дополнительную мобилизацию I сегмента позвоночной артерии. При реконструкциях проксимального сегмента позвоночной артерии с имплантацией его во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола авторы все же частично пересекают грудино-ключично-сосцевидную и полностью переднюю лестничную мышцы для лучшей визуализации подключичной артерии .

Недостатком этого доступа является невозможность адекватной мобилизации II сегмента подключичной артерии и проведения манипуляций с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально внутренней яремной веной, и его травматичность при имплантации позвоночной артерии во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола.

Наиболее близким к предлагаемому является доступ, названный передне-латеральным. Разрез кожи и подкожной мышцы шеи осуществляется по нижне-медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 6 см, при необходимости он продлевается латерально вдоль верхнего края ключицы, т.е. "Г"-образно. "Подход" осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Предлестничная клетчатка отводится вверх и кнаружи. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, нижняя щитовидная артерия, грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде. Передняя лестничная мышца с диафрагмальным нервом отводятся латерально. Позвоночная вена перевязывается и пересекается. Осуществив вышеперечисленное, визуализируется I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Для мобилизации дистального отдела I сегмента позвоночной артерии, до ее вхождения в канал поперечного отростка С6-позвонка, необходимо рассечь апоневроз длинной мышцы шеи в продольном направлении. Однако, в ряде случаев (˜10%), позвоночная артерия входит в канал поперечных отростков выше С6-позвонка, при этом она располагается на передней ветви поперечного отростка С6-позвонка, а сверху прикрыта длинной мышцей шеи. В таких случаях при пересечении длинной мышцы шеи возможно повреждение позвоночной артерии во время выделения дистального отрезка ее I сегмента. Важно установить уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков при дооперационном обследовании. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить симпатический ствол и звездчатый ганглий, интимно прилежащие к позвоночной артерии, что может привести к формированию стойкого синдрома Горнера в послеоперационном периоде - P.215-219].

Однако этот доступ не позволяет адекватно мобилизовать II сегмент подключичной артерии и манипулировать с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально грудино-ключично-сосцевидной мышцей, например при выполнении таких операций, как реплантация позвоночной артерии в подключичную артерию или ее ветви, транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию. Кроме того, способ сравнительно травматичен.

Задачей предложенного изобретения является повышение универсальности способа доступа к позвоночной и подключичной артериям при его минимальной травматичности.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, и затем позвоночную вену перевязывают и пересекают.

Пример 1. Больная Б., 70 лет, при поступлении предъявляла жалобы на постоянное головокружение, шаткость походки, падения при ходьбе. Перенесла ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне за 9 месяцев до госпитализации. В неврологическом статусе: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез в левой руке. Пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга - покачивание, с тенденцией к падению влево при закрытых глазах. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. При МРТ-головного мозга: в задне-нижних отделах левого полушария мозжечка участок глиозно-кистозной перестройки мозговой ткани 15×18 мм. На ангиограммах - выраженный стеноз (до 80%) устья левой позвоночной артерии, петлеобразование ее I сегмента. Принято решение об операции - резекции петли I сегмента левой позвоночной артерии с ее редрессацией, наложении позвоночно-подключичного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Были рассечены симпатические волокна, окутывавшие позвоночную артерию, "перетяжка" над ней ликвидировна - компрессия артерии устранена, однако сохранялся выраженный перегиб артерии, изменяющий гемодимнамику, что потребовало выполнения резекции петли артерии, наложения позвоночно-подключичного анастомоза.

В раннем послеоперационном периоде отмечено формирование незначительно выраженного левостороннего синдрома Горнера. При контрольном осмотре, через 8 месяцев после операции, выраженность головокружений уменьшилась, походка стала устойчивой, падения не повторялись, отмечен регресс синдрома Горнера слева. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: диаметр левой позвоночной артерии 0,43 см, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 25 см/с.

Пример 2. Пациент Р., 58 лет, при поступлении предъявлял жалобы на приступы головокружений, шаткость походки. В неврологическом статусе: установочный нистагм при взгляде в стороны. В позе Ромберга - пошатывание без четкой латерализации. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией обеими руками. Местно: пульсация на лучевых артериях D>S, градиент систолического артериального давления на руках D>S=50 мм рт.ст. При ангиографическом исследовании - окклюзия I сегмента левой подключичной артерии с постоянным синдромом подключично-позвоночного обкрадывания слева. Принято решение об операции - резекции левой подключичной артерии, наложении подключично-сонного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 1,0 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 9 см латерально. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Установлено, что пульсация II сегмента подключичной артерии резко ослаблена. В сложившейся ситуации решено выполнить транспозицию подключичной в общую сонную артерию, с проведением подключичной артерии под внутренней яремной веной.

Послеоперационный период протекал гладко, градиент артериального давления на руках уменьшился до 10 мм рт.ст. (D>S). При повторной госпитализации, через 14 месяцев после операции, отмечен регресс проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. При дуплексном сканировании: поключично-общесонное соустье слева проходимо, кровоток по левой позвоночной артерии антеградного характера.

Заявляемый способ доступа был использован у 74 больных в ФГУ "3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России".

Из них: 11-ти была выполнена транспозиция подключичной в общую сонную артерию по поводу синдрома подключично-позвоночного обкрадывания, обусловленного критическим стенозом или окклюзией I сегмента подключичной артерии; 1-му выполнено сонно-подключичное протезирование в связи с окклюзией подключичной артерии во II сегменте; 40 пациентам выполнена резекция I сегмента позвоночной артерии с ее редрессацией и/или эндартерэктомия из устья позвоночной артерии с позвоночно-подключичным анастомозированием по поводу гемодинамически значимого петлеобразования I сегмента позвоночной артерии и/или стенозирования устья позвоночной артерии; 3-м больным осуществлена реплантация резецированной позвоночной артерии в: общую сонную артерию - в 2-х случаях, щито-шейный ствол - в 1; 18-ти пациентам выполнена периартериальная десимпатизация с устранением экстравазальной компрессии I сегмента позвоночной артерии, обусловленной ганглием и/или ветвями симпатического ствола, интимно прилежащих к позвоночной артерии; и в 1-м случае резецировано добавочное шейное С7-ребро, вызывавшее экстравазальную компрессию позвоночной и подключичной артерий в I сегменте. В ближайшем послеоперационном периоде не было зарегистрировано ни одного случая паралича диафрагмы, обусловленного повреждением диафрагмального нерва. Отдаленные результаты (от 2 до 44 мес.наблюдений) подтверждают отсутствие нарушений движений в шейном отделе позвоночника.

Таким образом, предложенный способ доступа к подключичной и позвоночной артериям универсален, так как позволяет адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них и является малотравматичным.

Способ доступа к позвоночной и подключичной артериям, включающий разрез кожи шеи, отведение внутренней яремной вены медиально, отведение предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывание лимфатических протоков, отведение передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывание и пересечение позвоночной вены, отличающийся тем, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают.

Подмышечная артерия есть продолжение подключичной артерии. Проекция: вертикальная линия по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Делят на 3 отрезка: в пределах ключично-грудного треугольника, грудного треугольника, подгрудного треугольника.

Синтопия: спереди и медиально вена, латерально и сзади артерия, латерально от артерии – нервное сплетение.

Ветви артерии: латеральная грудная артерия, передняя и задняя артерии, огибающая плечевую кость, подлопаточная (окружающая лопатку и грудоспинная артерия).

Вена образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы из медиальной подкожной вены и двух плечевых вен.

Подключичное спдетение в пределах грудного треугольника состоит из 3-х пучков:

1. Латеральный: лат-й грудной нерв, лат-й корешок среднего нерва, мышечно-кожный нерв (отдает латеральный кожный нерв предплечья).

2. Медиальный: мед-й грудной нерв, мед-й корешок срединного нерва, локтевой нерв, мед-й кожный нерв плеча, мед-й кожный нерв предплечья.

3. Задний: подлопаточный, грудо-спинной, лучевой, подмышечный нервы. Длинный грудной нерв от подключичной части плечевого сплетения иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Лимфоузлы: латеральные, медиальные, задние (подлопаточные), центральные.

Окольный кровоток – по анастомозам лопаточной области.

Топография плеча. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков плеча, оперативные доступы к ним. Пути окольного кровотока после перевязки плечевой артерии.

Плечо – часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем.

Границы: верхняя – линия, проведенная по нижнему краю большой грудной и широчайшей м-ц, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плеча. 2 борозды: медиальная и латеральная локтевые, доходящие до локтевой ямки, боковая борозда между возвышением плечевой мышцы и латеральной головкой трицепса.

Слои: кожа тонкая подвижная, легко собирается в складку, жировые отложения – индивидуально, лат-я подкожная вена руки и мед-я подкожная вена руки, мед-й кожный нерв плеча, верхний латеральный кожный нерв плеча, задний кожный нерв плеча и нижний латеральный кожный нерв плеча, поверхностная фасция, фасция плеча с лат-и и мед-и перегородками, мышцы плеча и плечевая кость.

Проекция плечевой артерии по медиальной плечевой борозде: начало от краев широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы, от переднего края волосистой част подмышечной ямки до середины локтевой ямки. Ветвь: глубокая артерия плеча в верхней трети плеча в плечемышечном канале между латеральной и длинной головкой трицепса. Отдает ветви: срединную и лучевую коллатерльные артерии.

Мышечно0кожный нерв иннервирует клювовидно-плечевую мышцу, плечевую и двуглавую на границе локтевой области переходит в латеральный кожный нерв предплечья.

Локтевой нерв переходит на границе верхней и средней трети в заднее мышечное ложе.

Перевязка ниже a. profunda brachii. Анастомоз к a. collateralis ulnaris superior с ветвями лучевой и локтевой артерий.

Топография области локтевого сустава. Хирургическая анатомия локтевой ямки. Доступы к плечевой артерии в области локтевой ямки.

Локтевая область - горизонтальные плоскости, проведенные на 2 поперечных пальца выше и ниже медиальных и латеральных надмыщелков плеча. Различают переднюю и заднюю локтевые области, разделенные вертикальными линиями, проведенные через надмыщелки.

Костную основу составляют плечевая, лучевая и локтевая кости, образующие локтевой сустав.

Слои: кожа, подкожножир-я клетчатка, содержит подкожную лат-ю вену руки, мед-ю подкожную вену руки, промежуточную вену предплечья.

Нервы: мед-й и лат-й кожный нерв предплечья.

Фасция плеча в верхней части истончена.

Мышцы: бицепс и плечевая, супинатор и плеелучевая, круглый пронатор и начальные части передней группы мышц предплечья.

Задняя группа: трицепс, локтевая мышца, глубокие сгибатели пальцев и локтевой сгибатель запястья.

Нервы: локтевой, задний кожный нерв плеча и предплечья.

Доступы к a. brachialis: разрез проводят в средней трети проекционной линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.