Антифосфолипидный синдром (АФС) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой в больших количествах антител к фосфолипидам – химическим структурам, из которых построены части клетки.

Антифосфолипидный синдром встречается приблизительно у 5 % беременных женщин. В 30 % случаев АФС служит основной причиной невынашивания беременности – наиболее актуальной проблемы современного акушерства. При несоблюдении определенных мер, АФС может привести к самым неблагоприятным и опасным для жизни осложнениям во время беременности и после родов.

Причины АФС

К основным провоцирующим факторам, приводящим к развитию АФС, относят:

Генетическую предрасположенность;
- бактериальные или вирусные инфекции;
- аутоиммунные заболевания -системная красная волчанка(СКВ), узелковый периартериит;
- длительный прием лекарственных препаратов (гормональные контрацептивы, психотропные препараты);
- онкологические заболевания.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Как проявляется антифосфолипидный синдром? Клинические проявления заболевания разнообразны, но могут и вовсе отсутствовать. Последнее встречается довольно часто, когда на фоне абсолютного здоровья у здоровой женщины происходят самопроизвольные выкидыши. И если не обследоваться, то диагноз АФС заподозрить достаточно сложно. Основная причина невынашивания при АФС - это повышение активности свертывающей системы крови. По этой причине происходит тромбоз сосудов плаценты, что неминуемо ведет к прерыванию беременности.

К наиболее “безобидным” симптомам АФС относят появление подчеркнутого сосудистого рисунка на различных частях тела. Наиболее часто сосудистый рисунок бывает выражен на голенях, стопах, бедрах.

В более тяжелых случаях, АФС может проявляться в виде появления незаживающей язвы на голени, гангрены пальцев ног (за счет хронического ухудшения кровоснабжения). Повышенное тромбообразование в сосудах при АФС может привести к тромбоэмболии легочной артерии (острая закупорка сосуда тромбом), что смертельно опасно!

К менее распространенным симптомам АФС относят внезапное снижение зрения, вплоть до появления слепоты (из-за тромбоза артерий и вен сетчатки); развитие хронической почечной недостаточности, что может проявляться в виде повышения артериального давления и появления белка в моче.

Сама по себе беременность еще больше усугубляет проявления АФС, поэтому если вам уже поставили диагноз АФС- к акушер гинекологу следует обратиться еще до планируемой беременности. При наличии вышеописанных симптомов это следует сделать незамедлительно!

Обследование при АФС

Для подтверждения диагноза “Антифосфолипидный синдром” необходимо сдать анализ крови из вены на маркеры АФС- на волчаночный антикоагулянт (ВА) и на антитела к кардиолипину (аКЛ). Если анализ оказался положительным (то есть если обнаружили маркеры АФС), его следует пересдать повторно через 8-12 недель. И если повторный анализ также оказался положительным, то назначается лечение.

Для выявления степени тяжести заболевания обязательно назначают общий анализ крови (при АФС отмечается снижение уровня тромбоцитов) и коагулограмму (гемостазиорамму) - анализ крови на гемостаз (свертывающеюся систему крови). При наличии АФС коагулограмма сдается при беременности минимум один раз в 2 недели. В послеродовом периоде этот анализ сдается на третьи и пятые сутки после родов.

УЗИ и допплерометрия (исследование кровотока в системе “мать-плацента-плод”) выполняются у беременных с АФС чаще, чем у беременных без патологий. Начиная с 20 недель, данные исследования проводят каждый месяц, чтобы вовремя предвидеть и снизить риск развития плацентарной недостаточности (ухудшение кровообращения в плаценте).

Для оценки состояния плода также применяют КТГ (кардиотографию). Данное исследование выполняется в обязательном порядке, начиная с 32 недель беременности. При наличии хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности (что часто бывает при АФС) - КТГ проводят ежедневно.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Какое лечение АФС назначается при беременности? Как уже было сказано, если вы знаете о своем диагнозе и обследованы, перед планированием беременности необходимо обратиться к акушер-гинекологу.

Для предотвращения развития нарушений со стороны свертывающей системы крови, еще до беременности назначают глюкокортикоиды в малых дозах (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред). Далее, когда женщина беременеет, она продолжает принимать эти препараты до послеродового периода. Только спустя две недели после родов эти препараты постепенно отменяют.

В тех случаях, если диагноз АФС устанавливается при беременности - тактика ведения та же самая. Лечение глюкокортикоидами назначается в любом случае, если есть АФС, даже если беременность протекает абсолютно нормально!

Поскольку длительный прием глюкокортикоидов приводит к ослаблению иммунитета, то параллельно назначают в маленьких дозах иммуноглобулин.

Всего за беременность иммуноглобулин вводится 3 раза - до 12 недель, в 24 недели и непосредственно перед родами.

Обязательно для коррекции свертывающей системы крови назначают антиагреганты (Трентал, Курантил).

Лечение проводится под контролем показателей гемостазиограммы. В некоторых случаях дополнительно назначают Гепарин и Аспирин в малых дозах.

Дополнительно к основному лечению применяют плазмаферез (очищение крови за счет удаления плазмы). Это делается для улучшения реологических свойств крови, для повышения иммунитета, а также для повышения чувствительности к вводимым препаратам. При применении плазмафереза дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов можно снизить. Это особенно актуально для беременных, которые плохо переносят глюкокортикоиды.

Во время родов осуществляется тщательный контроль за состоянием свертывающей системы крови. Роды должны обязательно вестись под контролем КТГ.

При своевременной диагностике, тщательном наблюдении и лечении, беременность и роды проходят благоприятно и завершаются рождением здоровых детей. Риск послеродовых осложнений при этом будет минимальным.

Если вам поставили диагноз АФС, не нужно расстраиваться и лишать себя удовольствия быть матерью. Даже если произошел выкидыш, не следует настраиваться на то, что в следующий раз будет то же самое. Благодаря возможностям современной медицины, АФС не является на сегодняшний день приговором. Главное следовать предписаниям врача и быть готовым к длительному лечению и многочисленным обследованиям, которые делаются с единственной целью - обезопасить вас и еще не родившегося ребенка от крайне неприятных осложнений.

Осложнения АФС

Осложнения, перечисленные ниже, возникают у 95 из 100 больных АФС при отсутствии динамического наблюдения и лечения. К ним относят:
- невынашивание беременности (повторные выкидыши на ранних сроках беременности);
- задержка развития плода, гипоксия плода (недостаток кислорода);
- отслойка плаценты;
- развитие тяжелого гестоза (осложнение беременности, сопровождаемое повышением артериального давления, появлением выраженных отеков, белка в моче). При отсутствии лечения, гестоз может привести не только к гибели плода, но и матери;
- тромбоэмболия легочной артерии .

Профилактика антифосфолипидного синдрома

Профилактика АФС включает в себя обследование до планируемой беременности на маркеры АФС- волчаночный антикоагулянт(ВА), антитела к кардиолипину(аКЛ).

Консультация акушера-гинеколога по АФС

Вопрос: Можно ли при наличии АФС предохраняться оральными контрацептивами?
Ответ: Ни в коем случае! Прием оральных контрацептивов усугубит течение АФС.

Вопрос: Приводит ли АФС к бесплодию?
Ответ: Нет.

Вопрос: Если беременность протекает нормально, стоит ли сдавать для “перестраховки” на маркеры АФС?
Ответ: Нет, если коагулограмма нормальная.

Вопрос: Как долго принимать антиагреганты при беременности при наличии АФС ?
Ответ: Всю беременность, без перерывов.

Вопрос: Может ли появление АФС спровоцировать курение?
Ответ: Маловероятно, но если АФС уже есть, то курение еще больше его усугубляет.

Вопрос: Как долго нельзя беременеть после выкидыша из-за АФС?
Ответ: Минимум 6 месяцев. За это время необходимо полностью обследоваться и начать принимать противотромботические препараты.

Вопрос: Правда ли, что беременным с АФС нельзя делать кесарево?
Ответ: И да, и нет. Сама по себе операция увеличивает риск тромботических осложнений. Но если есть показания (плацентарная недостаточность, гипоксия плода и т.д.), то операция обязательна.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос.

АФС синдром и беременность: лечение и диагностика

Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунное тромбофилическое (со склонностью к тромбообразованию) состояние, которое обусловлено наличием в крови антител – APA.

Эти антитела распознают и атакуют протеины, связанные с мембранами клеток, повреждают собственно мембраны клеток. Проявляется АФС развитием тромбозов или осложнениями беременности. Беременность с антифосфолипидным синдромом без лечения на этапе планирования и течения беременности часто имеет катастрофические последствия.

Присутствие в крови антифосфолипидных антител без клинических симптомов – не является антифосфолипидным синдромом.

Как и у многих аутоиммунных заболеваний, этиология антифосфолипидного синдрома до конца неизвестна, но существует несколько теорий его происхождения:

1. Пассивная трансплацентарная передача во время беременности антифосфолипидных антител плоду (из кровотока беременной женщины в кровеносное русло малыша), которые провоцируют заболевание у новорожденного ребенка.
2. Генетическую природу заставляют предположить семейные случаи АФС.
3. Фосфолипиды распространены в природе человеческих клеток тканей и микроорганизмов – вирусов и бактерий. Разрушение микроорганизмов, попавших в организм, сопровождается разрушением клеток «хозяина» в нашем случае – человека. Явление носит название – «Эффект мимикрии». То есть иммунные реакции, направленные на уничтожение инфекции, приводят к запуску аутоиммунных процессов.
4. Главенствующая роль в развитии АФС отводится полиморфизму генов. В развитии антифосфолипидного синдрома при беременности больше внимания уделяется антителам 1 домена бета-2-гликопротеина. Это белок, который встраивается в клеточную мембрану и выполняет свою функцию – тромборезистентности. Находясь в плазме крови, белок связываться с антителами не может, но как только происходит его прикрепление к фосфолипидам клеток мембраны он становится доступным для атаки АФЛ антител. Образуется комплекс гликопротеина с антителами, который и запускает большинство патологических реакций, встречающихся при АФС синдроме, в том числе при беременности.

Мутация в гене, кодирующем эту молекулу бета-2-гликопротеина, приводит к тому, что молекула становится более антигенной, возникает аутосенсибилизация и появляются антитела к этому белку.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Все патологические процессы воздействия АФС на беременность сводятся к 4 основным процессам:

• запуску тромбообразования в венах и артериях;
• развитию каскада воспалительного процесса;
• активизации апоптоза (запрограммированной гибели клеток);
• воздействию на трофобласт – слой клеток эмбриона, через который происходит питание от материнского организма.

На стадии имплантации антифосфолипидные антитела нарушают свойства клеток эмбриона и строение клеток трофобласта, что продолжается весь период имплантации, приводя к снижению глубины проникновения трофобласта в эндометрий и усилению тромботических процессов.

Антифосфолипидные антитела могут быть причиной прогестероновой недостаточности, которая сама по себе может вызвать и далее синдром потери плода.

Эти процессы происходят генерализовано (во всех органах человека) и локально (местно) – в эндометрии матки. А для успешной имплантации и наступления беременности, как известно эндометрий должен быть здоровым. Поэтому частыми осложнениями беременности с антифосфолипидным синдромом бывают:

• спонтанное прерывание беременности на ранних сроках;
• неразвивающаяся беременность;
• задержка внутриутробного роста плода вплоть до его гибели во 2 и 3 триместре;
• преэклампсия.

Клинические проявления АФС при беременности и диагностика

Все симптомы и проявления АФС можно разбить на 2 группы:

1. Со стороны матери.
2. Со стороны плода.

До наступления беременности АФС проявляется , имплантационными нарушениями в естественных и . Это и есть ответ на вопрос: мешает ли антифосфолипидный синдром забеременеть. Зачатие крайне затруднено. Также до беременности повышен риск тромботических осложнений.

Во время беременности грозными осложнениями АФС синдрома являются:

• Эклапсия и преэклапсия. Риск развития преэклампсии у беременной с АФС составляет 16-21%, против 2-8%, которые наблюдаются в популяции.
• наблюдается в 10% случаев. Частота осложнения в популяции – 1%.
• Тромбоцитопения – частота осложнения 20%.
• Венозные тромбоэмболические нарушения.
• Катастрофический антифосфолипидный синдром, который в 70% случаев заканчивается летально. Его частота у беременных с АФС составляет 1%.

После родов антифосфолипидный синдром опасен венозными тромбоэмболическими нарушениями и катастрофическим антифосфолипидным синдромом.

АФС во время беременности для ребенка имеет следующие осложнения:

• . Вклад АФС в развитие потери беременности — 15%, против 1-2% в популяции.
• Преждевременные роды – 28%.
• Мертворождение или внутриутробная гибель плода – 7%.
• Задержка роста плода 24-39%.
• Фетальные тробмозы (тромбозы у плода).

После родов у новорожденного встречаются следующие осложнения:

• Тромбозы.
• Повышается риск нейроциркуляторных тромбозов – 3%. Большинство этих нарушений сопровождается аутизмом.
• Бессимптомная циркуляция антител к фосфолипидам в 20% случаев.

АФС синдром и лечение при беременности

Золотым стандартом в ведении беременности у женщин с АФС – назначение низкомолекулярных гепаринов и низких доз ацетилсалициловой кислоты.

Доказано, что низкомолекулярные гепарины могут:

• непосредственно связывать АФЛ антитела, тем самым снижается их концентрация в крови;
• ингибировать (угнетать) связывание антител с трофобластом;
• предотвращать гибель клеток трофобласта путем повышения синтеза антиапоптических белков;
• оказывают антикоугулянтное (противосвертывающее) действие – предотвращают повышение свертываемости крови и образование тромбов;
• блокируют выработку веществ, которые запускают механизмы воспалительной реакции.

Схемы лечения АФС синдрома во время беременности

• При АФС синдроме без тромботических осложнений с потерями беременности до 10 недель в прошлом используют комбинацию НМГ (низкомолекулярного гепарина) и ацетилсалициловой кислоты. Подкожно вводится Клексан по 40 мг 1 раз в 24 часа.
• При АФС у беременных без тромботических осложнений с потерей беременности после срока в анамнезе рекомендуют только НМГ – Клексан по 40 мг в сутки.
• При антифосфолипидном синдроме с тромботическими осложнениями и утратой беременности на любом сроке в анамнезе используют Клексан в дозе из расчета 1 мг на 1 кг веса каждые 12 часов.

При ухудшении показателей коагулограммы и маточного кровотока назначаются терапевтические дозы.

Принимать препараты – низко фракционированный гепарин (чаще всего используется Клексан, Эноксипарин) и ацетилсалициловую кислоту в низких дозах необходимо еще на этапе планирования беременности. При улучшении показателей крови и ее свертывающей системы (сдаются анализы – коагулограммы, гемостазиограмма), улучшении маточного кровотока (оценивается на доплерометрии) доктор «разрешает» беременность.

Введение антикоагулянтов не прекращается и продолжается до родов. На этапе планирования беременности также назначают:

• витамины – фолиевую кислоту в дозе 400 микрограмм в сутки;
• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты;
• Утрожестан.

Стандартный подход при терапии АФС с привычным невынашиванием беременности позволяет сохранить беременность в 70% случаев. У 30% беременных с АФС не удается добиться положительных результатов. В этих случаях используют плазмаферез, каскадную плазменную фильтрацию. Задача этих процедур – удалить из кровотока АФС антитела и ряд веществ, принимающих участие в каскаде воспалительных тромбообразующих процессов.

Перед плановым кесаревым сечением терапию приостанавливают, для профилактики кровотечений и возможности эпидуральной анестезии. Отмена препаратов производится за сутки. При самопроизвольных родах и экстренном кесаревом ситуация осложняется, но если НМГ вводились за 8-12 часов то эпидуральная анестезия возможна.

Учитывая такие сложности с терапией, с женщине отменяют низкомолекулярные гепарины и назначают нефракционированный гепарин, его действие более кратковременное. Прием стандартного гепарина – не является противопоказанием к эпидуральному обезболиванию родов.

При экстренном кесаревом сечении используют общую анестезию.

Антифосфолипидный синдром после родов

После родов противосвертывающая терапия антифосфолипидного синдрома возобновляется через 12 часов. При высоком риске возникновения тромботических осложнений – через 6 часов. Лечение продолжается в течение 1,5 месяца после родов.

Предыдущая запись: Назад Как отличить ложные схватки от настоящих? Симптомы и признаки ложных и настоящих схваток при беременности

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это состояние, при котором в организме вырабатываются антитела против собственных клеток. Во время беременности такая патология может стать причиной ее прерывания и других серьезных осложнений в этот период.

Причины

Антифосфолипидный синдром выявляется у 2-4% всех беременных женщин. Точные причины этой патологии до сих пор не известны. Специфические антифосфолипидные антитела встречаются при самых различных состояниях, в том числе и при некоторых инфекционных заболеваниях. Почему у одних женщин такое явление приводит к развитию осложнений беременности, тогда как у других проходит незамеченным, выяснить не удается.

АФС считается наследственным заболеванием. Известно, что у женщин, страдающих этой патологией, гораздо чаще выявляются некоторые специфические гены HLA системы. Именно эти гены приводят к тому, что в иммунной системе происходит сбой. В результате в организме начинают вырабатываться агрессивные антитела, разрушающие собственные клетки.

Специфические антитела воздействуют непосредственно на фосфолипиды – компоненты клеточных мембран. Больше всего страдает эндотелий (внутренняя оболочка) сосудов. Развивающаяся эндотелиальная дисфункция приводит к нарушению различных процессов в системе гемостаза. Повышается свертываемость крови, увеличивается риск тромбозов. Тромбообразование в сосудах плаценты может привести к выкидышу, отслойке плаценты и другим серьезным осложнениям беременности.

Факторы риска развития АФС:

• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена и другие);
• инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра);
• онкологические процессы (опухоли яичников, рак крови);
• прием некоторых лекарственных препаратов (гормональные средства и другие).

Симптомы

Распознать антифосфолипидный синдром во время беременности не так-то просто. Заболевание не имеет специфических симптомов, позволяющих врачу выставить диагноз после первого же осмотра пациентки. При развитии АФС у женщины возникает целый ряд патологических признаков, связанных с образованием тромбов. Проявления болезни будут зависеть от локализации процесса.

Вероятные симптомы АФС:

• отеки голеней;
• длительно незаживающие язвы на нижних конечностях;
• онемение конечностей;
• чувство ползания мурашек;
• головные боли;
• одышка;
• чувство нехватки воздуха;
• интенсивная боль в груди;
• нарушения зрения;
• снижение памяти и внимания;
• повышение артериального давления.

Все эти признаки говорят лишь о возможном развитии тромбозов той или иной локализации. Тромбообразование встречается при самых различных патологиях, и антифосфолипидный синдром – лишь одно из заболеваний в этом длинном списке. Для выяснения причины повышенной свертываемости крови необходимо пройти обследование у специалиста.

Предполагать наличие АФС следует у всех женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Образование агрессивных антител приводит к тому, что зародыш не может полноценно прикрепиться к стенке матки. Нарушается его имплантация, что в конечном итоге приводит к выкидышу. У части женщин развивается бесплодие на фоне АФС.

Подозрение на АФС у женщин появляется в следующих ситуациях:

• бесплодие;
• регрессирующая беременность;
• 2 и более самопроизвольных выкидыша на ранних сроках (если исключены другие причины прерывания беременности);
• самопроизвольный выкидыш на сроке после 10 недель;
• внутриутробная гибель плода (при преждевременных родах, тяжелом гестозе или плацентарной недостаточности);
• мертворождение;
• случаи тромбоза у женщины до 45 лет (инфаркт, инсульт, нарушения мозгового кровообращения, тромбозы сетчатки).

Во всех этих ситуациях необходимо обязательно пройти полное обследование у специалиста, чтобы исключить или подтвердить антифосфолипидный синдром.

Осложнения беременности

Антифосфолипидный синдром может стать причиной следующих осложнений во время беременности:

Самопроизвольный выкидыш

Прерывание беременности при АФС происходит либо на самых ранних стадиях, либо на сроке после 10 недель. В первом случае идет нарушение имплантации эмбриона, что приводит к его отторжению и гибели. Выкидыш случается в первые 2-3 недели беременности, нередко еще до задержки менструации. Женщина может даже не знать о том, что была беременна. При долгих и безуспешных попытках зачать ребенка необходимо обязательно пройти обследование на АФС.

Выкидыш на сроке после 10 недель связан с нарушением кровотока в формирующейся плаценте. Образование тромбов в системе мать-плацента-плод приводит к отслойке хориона, кровотечению и выкидышу. Прерывание беременности во II триместре также может быть связано с антифосфолипидным синдромом.

Преждевременные роды

Прерывание беременности на сроке 22-36 недель носит название преждевременные роды. Антифосфолипидный синдром является одной из частых причин этой патологии. О запуске родов раньше срока говорит появление следующих симптомов:

• боль внизу живота;
• болезненные ощущения в пояснице;
• раскрытие и укорочение шейки матки;
• отхождение слизистой пробки;
• излитие вод.

Преждевременные роды приводят к появлению на свет недоношенного новорожденного. Чем меньше срок беременности, тем тяжелее будет малышу приспособиться к существованию вне материнской утробы. Выхаживание недоношенных детей происходит в специализированном отделении. Некоторое время новорожденный находится в кювезе – специальном устройстве, поддерживающем жизнедеятельность ребенка. Выписка домой возможна только после полной адаптации малыша к новым условиям жизни.

Плацентарная недостаточность

Повышение свертываемости крови неизбежно приводит к образованию многочисленных тромбов в плаценте. В результате нарушается кровоток в системе мать-плацента-плод. Развивается плацентарная недостаточность – состояние, при котором малыш достаточно сильно страдает. В кровь плода не поступает достаточное количество питательных веществ, что приводит к задержке его развития. Значительно отставание малыша в развитии может спровоцировать появление серьезных проблем со здоровьем после рождения.

Плацентарная недостаточность неизбежно ведет за собой другое осложнение беременности – хроническую гипоксию плода. При этой патологии малыш не получает достаточного объема кислорода, необходимого для его полноценного развития. От гипоксии в первую очередь страдает нервная система плода. Длительная гипоксия может стать причиной детского церебрального паралича и других заболеваний нервной системы.

Гестоз

Гестоз – это специфическая патология, встречающаяся только во время беременности. Предполагается, что основной причиной развития гестоза при АФС является эндотелиальная дисфункция и закономерное нарушение адаптации организма женщины к наступившей беременности. Повышенное тромбобразование приводит к резкому подъему артериального давления вплоть до развития эклампсии. Тяжелое течение гестоза является одной из причин преждевременных родов и антенатальной гибели плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

ПОНРП – это крайне тяжелое осложнение беременности. Образование тромбов и нарушение кровотока в плаценте после 20 недель может привести к ее отслойке от стенки матки и массивному кровотечению. Такое состояние опасно для жизни женщины и ее малыша. При выраженной кровопотере проводится экстренное кесарево сечение независимо от срока беременности.

HELLP-синдром

Редкая и крайне опасная патология в акушерстве, при которой очень высока вероятность гибели женщины и плода. HELLP-синдром возникает в III триместре, чаще всего на сроке после 34 недель. При этой патологии происходит сгущение крови, образование тромбов с последующим кровотечением. HELLP-синдром считается крайней степенью полиорганной недостаточности, возникающей при нарушении адаптации организма к беременности.

Признаки HELLP-синдрома:

• тошнота и рвота;
• боль в подложечной области;
• боль в правом бодреберье;
• отеки;
• головные боли;
• желтуха;
• рвота с кровью;
• кровоизлияния в местах инъекций.

Симптомы достаточно неспецифичны и могут встречаться при самых различных заболеваниях. При прогрессировании патологии развивается тяжелая печеночная недостаточность, судороги и кома. HELLP-синдром – прямое показание к экстренному кесареву сечению и проведению интенсивной терапии.

Диагностика

Подтвердить АФС позволяет обнаружение в крови таких элементов:

• волчаночный антикоагулянт;
• антикардиолипиновые антитела;
• антитела к фосфолипидам.

Об антифосфолипидном синдроме говорят в том случае, если в крови женщины были обнаружены указанные вещества два и более раз подряд. Исследования проводятся с интервалом в 6-8 недель. Однократное выявление антител не показательно. Подобные вещества могут встречаться транзиторно, то есть в течение некоторого непродолжительного времени. Транзиторное присутствие антител не приводит к бесплодию и развитию осложнений беременности.

Показания для проведения тестирования:

• обследование при бесплодии;
• подготовка к беременности после выкидыша или регресса;
• подозрение на АФС при беременности;
• случаи тромбозов в прошлом (инфаркты, инсульты, нарушения мозгового кровообращения);
• отягощенная наследственность (тромбозы у ближайших родственников в возрасте до 45 лет).

Кровь на определение антител берется из вены утром натощак. Накануне исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение 8-12 часов. Перед сдачей крови можно пить чистую воду.

Принципы лечения

При выявлении АФС беременная женщина должна находиться под наблюдением гинеколога, терапевта и гематолога. При необходимости подключаются сосудистый хирург и кардиолог. На протяжении всей беременности будущей маме следует регулярно посещать врача и проходить все обследования в положенные сроки. При ухудшении состояния или развитии осложнений проводится медикаментозная терапия.

Показания для госпитализации в стационар:

• ухудшение состояния женщины и плода на фоне терапии;
• гестоз средней и тяжелой степени;
• выраженное нарушение кровотока в плаценте;
• кровотечение;
• тромбозы любой локализации.

Для лечения последствий антифосфолипидного синдрома применяются две группы препаратов:

• антиагреганты;
• антикоагулянты.

Антиагреганты способствуют снижению агрегации тромбоцитов и тем самым уменьшают свертываемость крови. Назначаются внутрь курсом на 3 недели. Дозировка определяется врачом.

Антикоагулянты угнетают активность свертывающей системы крови и препятствуют формированию тромбов. Назначаются подкожно курсом на 10 и более дней. Дозировка антикоагулянтов подбирается индивидуально.

Во время терапии обязательно проводится оценка состояния плода. Допплерометрия выполняется каждые 3-4 недели. Этот метод позволяет оценить состояние кровотока и вовремя заметить различные его нарушения. При необходимости проводится коррекция плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Самостоятельные роды на сроке доношенной беременности возможны при удовлетворительном состоянии женщины и плода. При развитии осложнений АФС не исключено кесарево сечение. Выбор метода и срока родоразрешения зависит от срока беременности и выраженности проявлений антифосфолипидного синдрома.

Специфической профилактики АФС не существует. Снизить риск развития осложнений поможет заблаговременное обследование перед планированием беременности. При выявлении антифосфолипидных антител рекомендуется наблюдение у врача и длительный прием лекарственных препаратов, снижающих вязкость крови. Такой подход позволяет уменьшить вероятность неблагоприятного исхода при беременности на фоне АФС.

Если женщина имела подряд несколько неудачных беременностей, медики могут заподозрить у нее синдром Хьюза, или антифосфолипидный синдром. Это серьезное заболевание имеет крайне негативное влияние на процесс зачатия и вынашивания ребенка, но при своевременном выявлении и корректной терапии вероятность родить здоровое дитя достаточно высока.

Что это такое

Антифосфолипидный синдром, или синдром Хьюза, - это аутоиммунное заболевание. То есть оно возникает по причине сбоев в работе всей иммунной системы или ее частей. При синдроме Хьюза в организме вырабатываются антитела к фосфолипидам (вещество, из которого состоят структуры клеток) и белкам, которые их связывают. Антитела взаимодействуют с фосфолипидами и повреждают оболочки клеток. Возникают проблемы в системе свертывания крови. Это, в свою очередь, может иметь такие неприятные последствия, как тромбоз (закупорка) вен и артерий, невынашивание беременности и появление иных акушерских патологий, понижение уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). По статистике, около 5% жителей Земли страдают от этого недуга. Среди заболевших женщин больше, чем мужчин.

Сложно сказать точно, почему происходят такие сбои в работе иммунной системы, запускающие антифосфолипидный синдром. Медицинская наука называет возможные провоцирующие факторы. Среди них генетическая предрасположенность, перенесенные бактериальные или вирусные заболевания, а также онкологические недуги, длительный прием сильнодействующих лекарств (психотропных, гормональных). Синдром Хьюза часто является предвестником системной красной волчанки (тяжелого аутоиммунного заболевания) или может развиваться одновременно с ней.

Антифосфолипидный синдром (АФС) может протекать бессимптомно или проявляться характерными признаками. Наиболее частый признак АФС - это тромбоз вен. Часто страдают глубокие вены на ногах, это состояние может сопровождаться отеками конечностей и повышением температуры. Иногда на ногах появляются незаживающие язвы.

Нередко при АФС страдают поверхностные вены и сосуды печени и прочих органов. В таком случае может развиться серьезное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии. Ее признаками являются отдышка, сильный кашель, отхаркивание крови, резкие боли в груди. Вследствие развития синдрома может пострадать сердце. Редко, но бывает, что АФС проявляется ухудшением зрения (по причине поражения сосудов сетчатки), развитием почечной недостаточности.

При синдроме Хьюза на коже разных частей тела часто можно увидеть «сосудистую сеточку», чаще всего - на нижней части ног, стопах, бедрах.

Антифосфолипидный синдром и зачатие

У женщин с данной патологией бывают сложности с зачатием, а осложнения беременности случаются в 80% случаев. Это могут быть самопроизвольные аборты, преждевременные роды, нарушения развития плода, гестозы (сопровождающиеся повышением артериального давления, белком в моче, отеками), кислородное голодание плода (гипоксия), отслойка плаценты и так далее. 30 процентов случаев невыношенных беременностей случаются по причине АФС. Поэтому так важно знать об этом диагнозе еще до зачатия, чтобы принять меры и подготовиться. Хотя часто бывает наоборот: именно привычное невынашивание (три и более выкидышей) наталкивает на мысль о наличии у женщины этой патологии.

При планировании беременности необходимо пройти полное обследование, сдать анализы, по данным которых врач определит наличие синдрома. После этого необходимо пройти курс лечения еще до зачатия.

Признаки антифосфолипидного синдрома во время беременности

Беременность усугубляет течение АФС. У женщины могут проявляться вышеописанные симптомы. Это покраснение нижней части ног, отеки, «сосудистая сетка» на ногах, появление язв; отдышка, боли в груди; головные боли и повышение артериального давления ; ухудшение зрения, памяти, нарушение координации; угроза прерывания беременности; гестоз; преждевременные роды (на сроках до 34 недель). Часто наличие синдрома Хьюза приводит к внутриутробной гибели плода и замершей беременности .

Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности

На этапе формирования сосудов плаценты у беременной могут образовываться тромбы. Вследствие этого развитие плода может происходить с задержками, или же он может погибнуть. АФС - одна из наиболее частых причин самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 12 недель. Выкидыши могут повторяться, если женщина не проходит адекватную терапию. Такое явление называют привычным невынашиванием беременности. Поэтому так важна своевременная диагностика болезни.

Анализы

Прежде всего, компетентный доктор расспросит женщину о ее симптомах и жалобах на состояние здоровья, а также о истории болезней в ее семье (были ли случаи инфарктов миокарда, ишемических инсультов, тромбозов). Кроме того, доктор изучит гинекологическую историю женщины: были ли беременности, как они протекали и чем завершились.

Беременная с подозрением на АФС должна будет также сдать анализы. А именно: общий анализ крови, коагулограмму (тестирование свертывания крови), иммуноферментный анализ для выявления антифосфолипидных антител в крови, анализ на выявление в крови волчаночного антикоагулянта. Если анализы показывают наличие АФС, то их повторно сдают через некоторое время для подтверждения диагноза. Возможно, понадобятся дополнительные консультации терапевта и врача-гематолога.

Кроме того, анализируют и состояние плода. Во время ультразвукового исследования специалист определяет, соответствуют ли размеры и показатели плода нормам. Проводят также кардиотокографию (оценку состояния плода по синхронным данным его двигательной активности, сердечных сокращений, а также сокращений матки).

Антифосфолипидный синдром у беременных: лечение

После постановки диагноза проводят лечение, направленное на минимизацию осложнений со стороны системы свертывания крови. Назначают глюкокортикоиды (гормональные препараты с иммунорегулирующим действием), антиагреганты (средства, препятствующие «склеиванию» красных клеток крови). В небольших дозах может быть прописан иммуноглобулин. Обычно его вводят трижды в течении беременности: в первом триместре, в 24 недели и перед родами.

Иногда в небольших дозах назначают Гепарин (предупреждает свертывание крови) и Аспирин .

При необходимости применяются медикаменты, предупреждающие возникновение плацентарной недостаточности.

Кроме того, в течении всего срока вынашивания ребенка должен осуществляться тщательный контроль над состоянием здоровья женщины и ее ребенка. Регулярно нужно сдавать общий анализ крови, коагулограмму, следить за работой печени и почек женщины. Ежемесячно с помощью УЗИ контролируется состояние ребенка, соответствие нормам его показателей.

Ну и, конечно же, беременной женщине нужно полноценно питаться, много отдыхать и принимать витамины.

Лечение народными средствами

Обычно лечение антифосфолипидного синдрома осуществляется медикаментозными средствами. Различные рецепты народной медицины для предупреждения образования тромбов можно применять лишь как дополнение к лекарственной терапии и то - только после одобрения лечащего врача, поскольку не все травы и лекарственные растения можно использовать при беременности.

Народная медицина рекомендует для разжижения крови и предупреждения тромбозов использовать клюкву. Ее можно смешивать с медом и употреблять по несколько чайных ложек утром и вечером. Это также хорошее средство профилактики простудных заболеваний (клюква богата витамином С). Полезным для профилактики тромбобразования будет и настой из мяты : несколько чайных ложек мяты нужно залить кипятком, дать настояться и процедить. Его следует пить в течении нескольких месяцев утром по полстакана. Очень важно не переборщить с народными средствами. Лучше всего будет, если их подберет специалист народной медицины.

Специально для - Ксения Бойко

Антифосфолипидный синдром (АФС) - одна из частых приобретенных причин гиперкоагуляции. Каждый второй больной с антифосфолипидным синдромом страдает системной красной волчанкой. Антифосфолипидный синдром имеет два основных проявле­ния: тромбоз (венозный или артериальный) и спонтанное прерывание беремен­ности. Тромбоцитопения, обнаруживаемая в 20% случаев, может стать ключом к диагнозу.

Распространенность

Частота обнаружения антифосфолипидного синдрома в общей популяции составляет 1-6%. Установленный относительный риск венозной тромбоэмболии при наличии анти­тел к кардиолипину составляет 2, при наличии волчаночного антикоагулянта - 10. Антифосфолипиды (АФЛ) также увеличивают риск инфаркта миокарда, инсульта, повторного инсульта и смерти. Приблизительно 30% больных с глубоким венозным тромбо­зом и 46% пациентов с инсультом в возрасте до 50 лет имеют антифосфолипидный синдром.

Если АФС развивается у пациента, не страдающего волчанкой или другими заболеваниями соединительной ткани, его считают первичным. Приблизительно у 8% пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом в дальнейшем разовьется системная красная волчанка. Около 30% больных системной красной волчанкой имеют антитела к кардиолипину, 25% - волчаночный антикоагу­лянт. Термин вторичный антифосфолипидный синдром применяют в отношении больных СКВ, имеющих АФС и тромбозы или спонтанное прерывание беременности в анамнезе. Риск венозного тромбоза у больных системной красной волчанкой при наличии волчаночного антикоагулянта составляет 50% через 20 лет после установления диагноза.

Патогенез

Патогенез АФС сложен и многофакториален. Это отражает тот факт, что антифосфолипиды связываются с белками плазмы и эндотелиальными клетками, участвующими в различных этапах свертывания крови. Антифосфолипиды взаимодействуют с активированным комплексом протеина С, а также связываются с тромбоцитами и эндотелиальны­ми клетками. Взаимодействие с последними в итоге повышает количество цитокинов и тканевого фактора.

Исследование прерывания беременности у экспериментальных мышей с антифосфолипидным синдромом показало, что антифосфолипиды вызывают активацию комплемента. Дефицит комплемента или ингибирование его активации защищало мышей от прерывания беременно­сти и тромбоза. Более того, препараты гепарина у таких животных оказыва­лись эффективными за счет противовоспалительного, а не антикоагуляционного действия.

Симптомы

Наиболее частое кожное проявление антифосфолипидного синдрома - сетчатое livedo, фиолетовая сет­чатая сыпь с преимущественной локализацией на конечностях. Другие кожные изменения включают кровоизлияния у основания ногтей, поверхностный тром­бофлебит, некрозы кожи, гангрену пальцев и язвы на нижних конечностях.

Венозный тромбоз при АФС чаще всего проявляется в форме тромбоза глу­боких вен нижних конечностей. Другие варианты поражения, связанного с венозным тромбозом, включают тромбоэмболию легочной артерии, синдром Бадда-Киари и тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Самая частая локализация тромбоза артерий - головной мозг, Несмотря на то, что инсульты могут развиваться в результате локального тромбообразования, приблизительно у трети пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом обнару­живают утолщение клапанив или вегетации на них, что может стать причиной эмболии. В редких случаях выявляют деструктивный вальвулит, приводящий к необходимости протезирования. Артериальный тромбоз также может поражать артерии миокарда, сетчатки, почечную артерию, капилляры клубочков, вызы­вать гангрену пальцев. Самопроизвольное прерывание беременности на фоне антифосфолипидного синдрома происходит в 1 триместре или приводит к гибели плода на поздних сроках. Иногда АФС вызывает тяжелую плацентарную недо­статочность. Были также описаны случаи HELLP-синдрома (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, тромбоцигопения) в сочетании с АФС, одна­ко точно взаимосвязь синдромов не установлена.

Некоторые нетромботические неврологические проявления АФС включают хорею и поперечный миелит. Приблизительно 20% больных с АФС имеют тром­боцитопению (обычно в пределах 50-140х109/л). Тромбоз при АФС может раз­виваться даже на фоне тромбоцитопении. В редких случаях тяжелый АФС про­является множественными тромбами в различных органах. Провоцирующие факторы тяжелого АФС включают инфекции, оперативные вмешательства, беременность, введение эстрогенов и отмену антикоагулянтов. При обследовании больного с АФС необходимо исключить возможные наследственные и приоб­ретенные причины гиперкоагуляции. Наследственные причины включают мутацию G20210A протромбина, дефицит антитромбина D1, про­теина С или S и гипергомоцистеинемию.

Классификационные критерии

Классификаиионные критерии АФС многократно пересматривали, последний раз - в 2006 г.. Они включают клинические критерии (тромбоз или патология беременности) и персистенцию (положительный результат, получен­ный 2 раза с интервалом более 3 месяца) волчаночного антикоагулянта, средний или высокий титр IgG /IgM антикардиолипина или среднее или высокое содержание IgG/IgM антител к?-гликопротеину I.

Лабораторные признаки

Волчаночный антикоагулянт

«Волчаночный антикоагулянт» - термин дважды ошибочный, поскольку только 50% пациентов, имеющих волчаночный антикоагулянт, страдают волчанкой. Более того, волчаночный антикоагулянт in vivo ведет себя как прокоагулянт. Для подтверждения его наличия необходимы три критерия.

Чувствительный скрининг-тест должен показать удлинение времени тромбообразования. Скрининг рекомендуют проводить по активированному частичному тромбопластиновому времени или тесту с ядом гадюки Расселла. Ни один скрининговый тест не может выявить все компоненты волчаночного антикоагулянта. Удлинение времени тромбообразования должно быть обусловлено ингиби­торным действием (а не дефицитом факторов свертывания). Подтверждением служит отсутствие изменения времени тромбообразования при разведении нормальной плазмой в соотношении 1:1 или 4:1.

Должна быть доказана фосфолипидная зависимость результатов коагулограммы. Этого достигают различными способами, в том числе нейтрализа­цией тромбоцитов.

Антитела к кардиолипину

Антитела к кардиолипину направлены против отрицательно заряженных фос­фолипидов, связанных с Р2-гликопротеином I. Только средний или высокий титр IgG или IgM считают классификационным критерием.

Антитела к гликопротеину I

Международных стандартов по определению антител к гликопротеину I пока нет. Однако применяют ряд коммерческих наборов. Для больных антифосфолипидным синдромом отсутствие и волчаночного антикоагулянта, и антител к кардиолипину нехарактерно. Таким образом, необходимость в определении антител к гликопритеину I для подтверждения диагноза АФС возникает редко.

Тромботические явления при АФС обычно нетяжелые, поэтому при отсутствии сопутствующих заболеваний признаков васкулита обычно нет.

Осложнения

Осложнения антифосфолипидного синдрома развиваются у меньшей части пациентов. Некоторые показатели увеличивают риск тромбоза: волчаночный антикоагулянт (в соче­тании с антикардиолипином), высокие титры антикардиолипина, персистенция антифосфолипидов более 6 месяцев, сопутствующие факторы, такие как гиперэстрогения, прием талидомида, нефротический синдром, постельный режим, оперативные вмеша­тельства, беременность и послеродовой период.

Беременность при антифосфолипидном синдроме

Предпочтительный режим для предотвращения прерывания беременности - сочетание профилактических доз нефракционированного или низкомолекуляр­ного гепарина и низких доз ацетилсалициловой кислоты. Такая схема снижает материнскую заболеваемость (сахарным диабетом, катарактой) и часто­ту патологии беременности ( , преждевременных родов) эффектив­нее, чем ранее применявшаяся схема из преднизона и ацетилсалициловой кисло­ты. К сожалению, сочетание препаратов гепарина и ацетилсалициловой кислоты эффективно лишь в 75% случаев. При отсутствии эффекта добавляют внутривен­ное введение во время последующих беременностей.

Лечение

Ведение заболевания

Пациенты с антифосфолипидным синдромом при отсутствии тромбозов и самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе должны избегать приема препаратов, вызывающих гиперкоагуляцию, в том числе пероральных контрацептивов и гормональных препаратов. Другие факторы риска гиперкоагуляции необходимо свести к мини­муму. С профилактической целью назначают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (однако эффективность клиническими исследованиями не доказана).

К низким дозам ацетилсалициловой кислоты в случаях системной красной волчанки с профилакти­ческой целью добавляют гидроксихлорохин. Его эффективность была подтверждена в экспе­риментах на животных, а также в некоторых когортных исследованиях больных системной красной волчанкой.

Лечение острых тромботических событий (например, тромболизис и/или гепаринотерапия) не зависит от наличия у больного антифосфолипидов. Учитывая высокий риск повторных тромбозов, после первого тромботического события этим больным назначают пожизненную антикоагуляционную терапию. При прекращении такого лечения через 6 месяцев частота рецидивов достигает 20% и более. Несмотря на то, что недавно проведенный ретроспективный анализ показал, что международное нормализованное отношение должно быть высоким (3,0-4,0), два последующих рандомизированных клинических исследования доказали, что нормальная антикоагуляционная активность (МНО ~ 2,0-3,0) является достаточной и более безопасной в долгосрочном плане.

Больные с антифосфолипидным синдромом и тромбозом на фоне тромбоцитопении нуждаются в осо­бом внимании. Тромбоцитопения не защищает пациента с АФС от тромбоза. Тромбоцитопения обычно бывает легкой, в пределах 90-140х109/л. Глубокая тромбоцитопения, тем не менее, значительно увеличивает риск кровотечения при антикоагуляционной терапии: перед началом длительного антикоагулянтного лечения количество тромбоцитов необходимо стабилизировать на уровне 50×109/л и выше, а целевое значение международного нормализованного отно­шения в таких случаях составляет 2,0.

В одном клиническом испытании не было получено различий в исходах при инсультах у больных с антифосфолипидным синдромом, получавших ацетилсалициловую кислоту или варфарин. У пациентов с инсультами титр антифосфолипидов определяли при начальном обследо­вании, анализ не был постоянно положительным (что необходимо для подтверж­дения диагноза АФС).

Многие ученые считают, что больные с АФС при артериальном тромбозе должны получать как низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, так и варфарин, поскольку тромбоциты принимают участие в патогенезе артериального тромбо­образования. Тем не менее, добавление ацетилсалициловой кислоты увеличивает риск кровотечения.

Катастрофический антифосфолипидный синдром

По данным анализа большого числа наблюдений, лечение катастрофического АФС включает препараты гепарина, плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина и высоких доз метилпреднизолона (последний, вероятно, сни­жает активность цитокинов, вырабатываемых активированными эндотелиальны­ми клетками). Циклофосфамид не рекомендован в качестве стартовой терапии в связи с высоким риском инфекции. Смертность от тяжелого АФС даже при интенсивном лечении в специализированных центрах остается в пределах 50%.

Экспериментальное лечение

В экспериментах на животных эффективными при антифосфолипидном синдроме оказались статины, снижающие частоту тромбозов в клинических исследованиях среди пациентов без АФС. Тем не менее их нельзя применять во время беременности, а контроли­руемые исследования их действия при АФС не проводились.

Ритуксимаб снижает количество В-клеток, в том числе вырабатывающих АФЛ. Однако период уменьшения числа В-клеток вариабелен, и длительно живущие плазматические клетки, синтезирующие АФЛ, выживают. Для рекомендаций по применению при системной красной волчанке необходимы дальнейшие исследования.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург