Кровотечение, возникающее в первые 2-4 часа послеродового периода, наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности миометрия – гипо- и атоническим состоянием матки.

Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%.

Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия.

Атония матки – состояние, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться, полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия.

Причины:

перенесенные воспалительные заболевания матки и придатков матки

генитальный инфантилизм

нейроэндокринные синдромы с нарушением обмена веществ

перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многопло-дие, миома матки)

аномалии родовых сил (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды)

количество беременностей более 5

травматизм в родах (разрывы шейки матки, влагалища, про-межности)

ошибки при ведении родов (запоздалая амниотомия при плоском плодном пузыре, длительное необоснованное применение родостимуляции).

Клиника:

N.B. Для своевременной диагностики данной патологии сразу после рождения последа производится наружное исследование матки

Контуры

Размеры

Характерными клиническими признаками гипотонии матки являются:

большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше

расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки

периодическое волнообразное наружное кровотечение.

Атония матки как первичное явление нарушения контрактильной способности миометрия происходит редко. Сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, не реагирует на все виды раздражителей. Кровотечение – профузное, быстро развивается геморрагический шок.

При гипотонии матки снижение сократительной способности миометрия и кровопотеря нарастают волнообразно. При отсутствии адекватной акушерской помощи развивается атония матки, геморрагический шок, присоединяются нарушения системы гемостаза.

Тактика

N.B. Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий всего доступного на момент кровотечения медицинского персонала (акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога, акушерок, процедурной и операционной медицинской сестры, санитарок).

Общие принципы терапии кровотечений:

Лечение надо начинать как можно раньше;

Комплексное;

Терапия проводится с учетом причины, вызвавшей кровотечение.

Лечение акушерского кровотечения в данном случае проводится в следующих основных направлениях:

* остановка кровотечения;

* нормализация гемодинамики;

* коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотечения

введение утеротонических средств,

наружный массаж матки,

ручное или инструментальное обследование полости матки,

зашивание разрывов мягких тканей родовых путей.

Оказание помощи и лечение проводится в несколько этапов.

I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз.

Мероприятия:

1) опорожнение мочевого пузыря,

2) лечебный дозированный наружный массаж матки,

3) местная гипотермия – холод на живот,

4) в/венно-капельно – кристаллоидные растворы,

5) в/в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в/венное-капельное введение окситоцина,

6) осмотр родовых путей,

7) ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.

N.B. Ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок.

Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществляется.

Кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижает ее эффективность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения.

II этап - при кровопотере 600-1000 мл – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери.

Мероприятия:

1) продолжить в/венное-капельное введение окситоцина

2) ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения. Нормализация гемодинамики начинается с ИТТ терапии, которая осущестляется в соответствии с рядом правил.

Один из основных методов лечения гемморагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия, напрвленная на:

Восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;

Повышение кислородной емкости крови;

Нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции;

Коррекция биохимических и коллоидно-осмотических наруше-ний;

Устранение острых нарушений свертываемости крови.

Методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза

Временные методы остановки кровотечения (механические и рефлекторные) могут быть использованы как временная мера по подготовке к операции:

Сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса)

Наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосицкой

Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введен-ной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наружно расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость)

Управляемая балонная тампонада матки.

ОШИБКИ при остановке кровотечения:

попытка тампонады матки с помощью марлевых салфеток (врач дезориентируется в величине кровопотери и оперативное вмешательство может быть запоздалым).

Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств (отсутствие или слабый и кратковременный эффект после первого введения свидетельствует о повреждении нервно-мышечного аппарата матки, соответственно матка все равно не отреагирует).

При неэффективности консервативных методов остановки кровотечения переходят к оперативным методам остановки кровотечений. Сначала применяетются орагносохраняющие операции:

III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения), продолжение ИТТ, компенсация нарушений функций жизненно важных органов.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают также в следующих случаях:

разрыв матки

предлежание плаценты

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

неэффективность консервативных методов

N.B. Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией.

Показания к оперативному гемостазу:

продолжающееся кровотечение

кровопотеря составляет 30% ОЦК.

Удаление матки − это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Ампутация матки показа-на лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компо-нент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходима экстирпация матки.

Кровотечения, связанные с нарушением системы гемостаза (ДВС-синдром).

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в III периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

кровотечение в раннем послеродовом периоде

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Таблица 16

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4 абортцанга, матку смещают вниз.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Кровотечения, наблюдающиеся в последовом и в первые часы послеродового периода, обусловлены либо пониженной способностью, либо полной неспособностью маточной мускулатуры к сокращению. Кровотечения первого рода называют гипотоническими, а второго рода - атоническими.

Обычно акушеру приходится иметь дело с гипотоническим кровотечением: атоническое кровотечение встречается чрезвычайно редко (М. Л. Банщиков, Л. А. Кривский и др.). Однако еще и теперь многие акушеры-гинекологи (И. Ф. Жордания, М. В. Могилев и др.) неправильно называют гипотоническое кровотечение атоническим.

Под названием «гипотоническое кровотечение» подразумевается кровотечение из полости матки, обусловленное снижением тонуса матки, что приводит к недостаточным сокращениям мышечных волокон и пластов, и одновременно - нарушением процесса тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. В тех же случаях, когда имеется атоническое кровотечение, тонус матки снижен настолько, что ее стенка представляется вялой, растянутой, как бы парализованной, не реагирующей (или слабо реагирующей) на механические, термические и иные раздражители и медикаментозные средства. Одновременно с этим зачастую бывают нарушены свертывающие свойства крови. Несвоевременно и неправильно проведенные меры при гипотоническом и особенно при атоническом кровотечении могут быть причиной гибели женщины.

С гипотоническим кровотечением в большинстве случаев врач справляется; при истинной (полной) же атонии матки борьба за жизнь больной нередко бывает безуспешной. В таких случаях часто не выручает даже удаление матки, так как к операции прибегают обычно с запозданием, после безуспешного применения целого арсенала средств и пособий.

Поданным Е. Д. Ворожцовой (материалы Свердловского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества), гипотонические кровотечения отмечаются в 10,91%. Кровопотеря в этих случаях колеблется от 600 до 1500 мл и нередко даже в больших пределах.

Гипотоническое и атоническое состояние маточной мускулатуры противоположно состоянию тонического напряжения, которое свойственно нормально функционирующей матке и регулируется с помощью нервно-гормональных механизмов, причем основная регулирующая и направляющая роль принадлежит коре головного мозга.

Разлаженность в работе регулирующих механизмов нарушает нормальный гормональный баланс организма. В результате этого происходят сдвиги в количественных соотношениях гонадотропных (хориональный гонадотропин) и половых ( и лютеогормон) гормонов и появляются качественно новые фракции последних. Между тем установлено, что с помощью гормонов нервная система осуществляет не только свое влияние на нервно-мышечный аппарат матки, но и регулирует состояние сердечно-сосудистой и других систем организма.

Отсюда надо полагать, что с нарушением гормонального баланса меняется не только функциональное состояние матки, проявляясь в форме гипотонии или атонии последней, но и нарушается гемодинамика, что, естественно, приводит к усилению «физиологической» кровопотери в последовом периоде, известной под названием гипотонического кровотечения.

Несомненно, в развитии гипотонических и атонических кровотечений имеет значение фактор усталости, связанный с длительностью родов и имевшейся акушерской патологией, потребовавших «перенапряжения» деятельности нервной системы, особенно у женщин, переживавших в родах страх за судьбу ребенка и за себя (отрицательные эмоции) и в тех случаях, когда предшествующие роды были патологическими (следовые реакции).

Поэтому существенное значение в проявлении данной патологии имеет тип высшей нервной деятельности, присущий женщине.

Недочеты в функциональных свойствах матки в первую очередь обусловливаются особенностями ее морфологического строения, а именно: неполноценностью развития сетчато-волокнистой и мышечной ткани матки (пороки и аномалии развития, новообразования), приобретенными патологическими изменениями вследствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний или травматических повреждений (развитие в матке соединительной ткани в ущерб мышечной) и, наконец, расстройствами иннервации (нервнотрофическими процессами, связанными с изменениями свойств белка мышечной ткани).

Все эти факторы, о которых только что упоминалось, не могут не отразиться на контрактильной и ретракционной функции матки и не способствовать развитию гипотонии последней.

Несомненное значение в развитии гипотонических и атонических кровотечений имеют многоплодие, крупные размеры плода и т. п., при которых матка, чрезмерно растянутая в течение беременности, не может после рождения плода и выхождения последа быстро и полностью выявить энергетические ресурсы, свойственные функционально полноценной матке.

К факторам, предрасполагающим к гипотоническому кровотечению, относятся также сращения матки со смежными органами, возникшие в результате перенесенных операций (влагалищной или брюшностеночной фиксации матки). Сращения препятствуют сокращению матки, вследствие чего просветы сосудов остаются зияющими. Поэтому следует избегать оперативной фиксации матки у женщин, находящихся в детородном периоде. Способствуют проявлению гипотонии также имеющиеся в матке фиброматозные узлы.

Кроме того, определенное значение имеют заболевания организма в целом, сопровождающиеся нарушениями функций отдельных органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной и т. д.). Так, по данным М. Г. Юртайкина, гипотоническое кровотечение у больных малярией наблюдалось в 41%. К. П. Улезко-Строганова рассматривала гипотоническое кровотечение как следствие токсемии беременных, как особый вид гестозов.

Таким образом, этиология и патогенез гипотонических кровотечений весьма сложны, однако во всех случаях является неоспоримой основная роль нервной системы как регулирующего механизма.

Говорить о гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде можно только тогда, когда исключены все другие причины кровопотери (разрывы мягких тканей наружных половых частей влагалища и шейки, задержка плаценты или ее частей и т. д.).

Как уже говорилось, наряду с ослаблением сократительной деятельности матки, существенное значение имеет снижение свертывающих свойств крови. Об этом должен помнить каждый врач, ведущий борьбу с гипотоническими и особенно атоническими кровотечениями; в подобных случаях должны одновременно применяться меры как для усиления сократительной способности матки, так и для повышения свертывающих свойств крови.

Врач никогда не должен забывать о том, что нередко самое незначительное маточное кровотечение в послеродовом периоде при отсутствии должного внимания и своевременной помощи может перейти в угрожающее. Поэтому необходимо предпринимать своевременные меры и энергично бороться с кровотечением.

Неодинаковая реакция организма женщины на кровопотерю зависит не только от количества теряемой крови, но и от быстроты кровопотери. При быстрой и обильной кровопотере, как правило, рано нарушается функция центральной нервной системы, следствием чего являются значительные расстройства в организме, и если незамедлительно не будет произведено массивное переливание крови, то женщина погибнет от острого малокровия. В тех же случаях, когда переливание крови производится своевременно, организм женщины справляется с кровопотерей, и в дальнейшем предупреждается развитие малокровия и послеродовых инфекционных заболеваний.

Учитывая возможность возникновения тех или иных осложнений на почве бывшей кровопотери, необходимо своевременно принять все необходимые меры к максимальному ограничению количества теряемой крови в последовом периоде. В связи с этим должны проводиться лечебно-профилактические мероприятия, в первую очередь в отношении тех женщин, у которых имеется неблагоприятный гинекологический анамнез (позднее наступление первых регул, обильная кровопотеря при месячных, наличие алгоменорреи, первичное бесплодие и т. п.), особенно при наличии сопутствующих анатомических изменений со стороны матки (фибромиомы и т. д.) или акушерский анамнез (самопроизвольные, искусственные аборты, кровотечения при бывших родах на почве интимного прикрепления последа или остатков плаценты, предлежания последа и т. д.).

Равным образом должна учитываться патология при настоящих родах, а именно затяжные роды с длительным отхождением околоплодных вод, роды крупным плодом, многоплодие, многоводие и т. п., а также и психосоматическое состояние женщины (гипотония или гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и т. д.).

С профилактической целью за 6-12 ч до окончания родов может назначаться витамин К (викасол и др. препараты), который способствует увеличению количества протромбина в крови, а тем самым улучшает ее свертываемость (М. Н. Дьякова), китайский лимонник (по 40 капель на прием внутрь, два раза на протяжении родов: первый раз - при открытии зева шейки матки на три пальца, и второй раз - при полном раскрытии зева - с учетом противопоказаний).

Распознавание . При слабости сократительной деятельности матка бывает расплывчатой, растянутой до крайних пределов. Контуры ее с трудом определяются через брюшные покровы; в редких случаях прощупать матку совсем не удается. Вместимость матки возрастает; в увеличенной полости скопляется большое количество жидкой крови и сгустков. При этом наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным. Однако стоит только немного сдавить гипотоническую матку, как наружу изливается обильное количество жидкой крови и выделяются кровяные сгустки. После удаления крови матка обычно хорошо сокращается. В некоторых же случаях, несмотря на удаление скопившейся крови, матка остается расслабленной и кровотечение прогрессирует.

Распознать гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде легко. Оно весьма обильно (широкой струей) и начинается вскоре после выхождения последа. Расплывчатость и растянутость матки, трудность или даже невозможность ее контурировать через расслабленную брюшную стенку, высокое стояние дна матки (если только удается его определить) являются признаками гипотонии матки.

Гипотоническое кровотечение - кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония - полная потеря тонуса миометрия. Гипотония - это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония - пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ­ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.

Причины:

1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;

2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;

3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.

Остановка гипотонического кровотечения:

I этап:

1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);

2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

3. Холод на низ живота;

4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

II этап:

1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат­ки и она может сократиться);

2. Ручное обследование полости матки;

3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру­гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);

4. Наложение поперечных швов - на переднюю и заднюю губу шейки матки - по Лосицкой (канал остается открытым);

5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;

6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);

7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе - шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат­ки накладывают два кишечных зажима;

8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо­дится в сократившемся состоянии 1 час

9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);

10. Введение резинового баллона в полость матки;

11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.

III этап - хирургическое лечение:

1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную - на уровне внутреннего зева; яичниковую - в собственной связке яичника);

2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей­ки матки, расположения плаценты).

2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.

Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.

Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

3. Ущемление отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.

Принципы ле­чения в данном случае - спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

Вслед­ствие нарушения сократительной способности матки осложняют 3-4 % родов.

Причины. А- и гипотонические маточные кровотече­ния связаны с патологическими состояниями женщины: поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания , острые и хронические заболевания почек, печени, дыхательных путей, центральной нервной системы , нейроэндокринные заболевания, острые и хронические инфекции.

Их причиной может быть анатомическая и функцио­нальная неполноценность матки вследствие задержки час­тей последа, преждевременной отслойки нормально распо­ложенной плаценты, аномального расположения плаценты, пороков развития, плотного прикрепления плаценты, вос­палительных заболеваний миометрия, фибромиомы, мно­гоплодия, многоводия, после рождения крупного плода, деструктивных изменений в миометрии (рубцовых, вос­палительных). А- и гипотонические маточные кровотече­ния могут быть на фоне аномалии родовой деятельности (быстрое, стремительное или затяжное течение родов), несвоевременное излитие околоплодных вод, быстрое из­влечение плода во время кесарева сечения, неадекватное назначение утеротонических препаратов, чрезмерно ак­тивное ведение третьего периода родов (необоснованное применение методов Абуладзе, Креде-Лазаревича, Ген-тера при неотделившемся последе, наружный массаж матки, потягивание за пуповину). К аналогичным маточ­ным кровотечениям приводит применение лекарственных средств, понижающих тонус матки: аналгетиков, спазмо­литиков, седативных, гипотензивных, токолитических препаратов. К причинам А- и гипотонических маточных кровотечений относятся также нарушение естественного процесса родов ( кесарево сечение , извлечение плода за тазовый конец) и болевые воздействия и травмы ( разрыв матки, шейки матки, повреждение влагалища).

Клиническая картина. Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер, матка дряблая, но сокра­щается при ее наружном массаже. Если в полости матки накапливаются сгустки крови, тампонирующие внутрен­ний зев, наружного кровотечения может не быть. Отме­чается быстрое увеличение размеров матки, она становит­ся напряженной. Если своевременно не устранить причину кровотечения, развивается атония матки.

Атоническое кровотечение носит профузный харак­тер, матка не реагирует на лечебные мероприятия. Как правило, атония матки развивается вторично, вследствие нелеченной гипотонии.

Лечение. Основные направления лечения: медикамен­тозное, механическое, оперативное. Лечебные мероприя­тия проводятся быстро и четко. Нельзя тратить время на повтор неэффективных средств и манипуляций.

Необходимо вывести мочу катетером, произвести ща­дящий наружный массаж матки (через переднюю брюш­ную стенку). Внутривенно вводят лекарственные препа­раты, сокращающие матку: , метилэргометрин, эрготонина гидротартрат. Применяют местную гипотер­мию (холод на низ живота).

Если предыдущие мероприятии не дали эффекта, про­водят ручное обследование стенок полости матки. При отсутствии эффекта осуществляют массаж матки на кула­ке (очень осторожно, не разминая ткани ). Если после массажа матки на кулаке кровотечение прекратилось, то это гипотоническое кровотечение. Для закрепления эф­фекта накладывают поперечные кетгутовые швы на шей­ку матки по Ласицкой, в задний свод влагалища вводят тампон с эфиром, в шейку матки - 1 мл (5 ME) раствора окситоцина (выполняют одно из этих мероприятий на вы­бор или их сочетание).

Если после массажа матки на кулаке кровотечение не прекратилось, то это атоническое кровотечение. Необхо­димы экстренное чревосечение и остановка кровотечения хирургическим путем. Для уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и транспортировки женщины накладывают параметральные клеммы по Бакшееву.

Методы хирургической остановки кровотечения:

• перевязка маточных и собственных яичниковых ар­терий;
• ампутация матки, если причиной атонии было при­ращение плаценты;
• экстирпация (удаление) матки при наличии глубо­ких разрывов шейки матки, инфекции, развившемся син­дроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Во время операции проводят массивную инфузионную терапию, по показаниям - переливания крови.